Archive

Revista PAM: 468

Número 468, Noviembre 2023

Nuevos medicamentos huérfanos

Los medicamentos huérfanos son aquéllos que sirven para diagnosticar, prevenir o tratar enfermedades raras de carácter muy grave o con riesgo para la vida. En la Unión Europea, la calificación de enfermedad rara se aplica a todas aquellas que no afectan a más de 5 de cada 10.000 personas. La designación de un medicamento como huérfano no garantiza su uso en la condición designada y no implica necesariamente que el producto satisfaga los criterios de eficacia, seguridad y calidad necesarios para la concesión de la autorización de comercialización. Como para cualquier medicamento, estos criterios solo pueden ser evaluados una vez que la solicitud de autorización de comercialización haya sido presentada.

Instituciones y redes españolas

  • Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación):
    • Instituto de Investigación en Enfermedades Raras:
      https://www.isciii.es/QuienesSomos/CentrosPropios/IIER/Paginas/default.aspx
      CIBERER (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras): https://www.ciberer.es/
  • Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO, Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030):
    http://www.imserso.es/imserso_01/index.htm
  • Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER): www.enfermedades-raras.org
  • Asociaciones de pacientes en España: https://enfermedades-raras.org/index.php/asociaciones/nuestros-socios

Instituciones y redes europeas

  • Agencia Europea de Medicamentos (EMA; Europea Medicines Agency). Apartado de Medicamentos Huérfanos (inglés):
    https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/orphan-designation-overview
    https://www.ema.europa.eu/en/committees/committee-orphan-medicinal-products-comp
  • Comisión Europea: web oficial de la Comisión Europea sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos (español).
    http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_es.htm
  • Orphanet: Portal de información oficial de la Unión Europea sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos (español).
    http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=ES
  • Eurordis: Federación Europea de Asociaciones de Pacientes con Enfermedades Raras (español). http://www.eurordis.org/es

Otras instituciones y redes internacionales

  • Food & Drug Administration (FDA, Estados Unidos). Apartado de Medicamentos Huérfanos (inglés):
    http://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm
  • Pharmaceuticals & Medical Devices Agency. Agencia de Medicamentos y Dispositivos Médicos, de Japón (inglés):
    http://www.pmda.go.jp/english/index.html

La FDA actualiza información de Ozempic® (semaglutida): incluye advertencia sobre obstrucción intestinal y riesgo de hipoglucemias

La autoridad reguladora de medicamentos de EE.UU. (Administración de Alimentos y Medicamentos, FDA, por sus siglas en inglés), ha informado que el medicamento semaglutida para la diabetes (▼Ozempic®, ▼Rybelsus®) y el tratamiento farmacológico para bajar de peso (▼Wegovy®) aún no comercializado en España, ambos de la compañía danesa Novo Nordisk, podrían provocar pensamientos suicidas en las personas que los utilizan.

En EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha informado de la situación generada por los casos notificados de reacciones adversas de tipo de obstrucción intestinal o íleo.

El uso de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) para la diabetes y el control de la pérdida de peso, incluida la semaglutida (▼Ozempic®/▼Rybelsus®/▼Wegovy®), se ha relacionado anteriormente con eventos gastrointestinales adversos como dolor abdominal y estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos. Después de recibir notificaciones de reacciones adversas (RAM) posteriores a la comercialización, sobre pacientes que desarrollaron íleo, durante el tratamiento con Ozempic®, la FDA ha optado por revisar la información del medicamento para alertar a los prescriptores sobre este riesgo potencial.

Sin embargo, la FDA señaló que “debido a que estas reacciones se reportan voluntariamente en una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de manera fiable su frecuencia o establecer una relación causal con la exposición a los medicamentos sospechosos de su relación”.

Además del riesgo de íleo, la FDA también advirtió contra el uso concomitante de Ozempic® con insulina o con un secretagogo de insulina, como las sulfonilureas (antidiabéticos orales que aumentan la liberación de insulina de las células beta del páncreas), debido al riesgo de hipoglucemia. La FDA describe que “Ozempic® estimula la liberación de insulina en presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los pacientes que reciben dicho medicamento en combinación con un secretagogo de insulina (por ejemplo, sulfonilurea) o insulina pueden tener un mayor riesgo de hipoglucemia, incluida hipoglucemia grave” (FDA, 2023).

Estos cambios en la información (labelling) de los medicamentos, se producen poco después de que una demanda por lesiones personales alegara que los fabricantes de Ozempic® y Mounjaro® (tirzepatida, aún no comercializado en España) habían “minimizado la gravedad” de los eventos gastrointestinales en la información de prescripción y habían omitido los riesgos de gastroparesias o gastroenteritis.

En España ya no se dispone de las sulfonilureas de primea generación, como acetohexamida, clorpropamida, tolbutamida y tolazamida, pero sí se dispone de las de segunda generación, como glibenclamida (Glucolon®), gliclazida (Diamicron® y EFG), glimepirida (Amaryl®, Roname® y EFG), glipizida (Minodiab®) y glisentida (Staticum®). Se recuerda que se pueden consultar todas las marcas comerciales de los medicamentos con estos principios activos actualmente comercializados en el Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA; https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html).

Revisando los resultados de los estudios, se han encontrado mayores riesgos de eventos adversos gastrointestinales (enfermedad biliar, pancreatitis, obstrucción intestinal y gastroparesia) en pacientes con diabetes. Debido a que estos pacientes tienen un mayor riesgo inicial de eventos adversos gastrointestinales, el riesgo en pacientes que toman estos medicamentos para otras indicaciones puede ser diferente. Los ensayos aleatorios que examinaron la eficacia de los agonistas de GLP-1 para la pérdida de peso no fueron diseñados para capturar estos eventos, debido al pequeño tamaño de las muestras y al corto seguimiento. En un estudio reciente se ha examinado la incidencia de eventos adversos gastrointestinales asociados con los agonistas de GLP-1 utilizados para perder peso en un entorno clínico; se encontró que el uso de agonistas de GLP-1 para bajar de peso, en comparación con el uso de bupropión-naltrexona, se asocia con un mayor riesgo de pancreatitis, gastroparesia y obstrucción intestinal, pero no con enfermedad biliar (Sodhi et al., 2023).

Recomendaciones

Dado el amplio uso de estos medicamentos, estos eventos adversos, como gastroparesia y obstrucción intestinal, aunque raros, deben ser considerados por los pacientes que están valorando usarlos para bajar de peso, porque el balance de riesgos-beneficios para este grupo puede diferir del de aquellos que los usan para la diabetes. Las limitaciones de la FDA incluyen que, aunque todos los usuarios de agonistas de GLP-1 tenían antecedentes de obesidad sin diabetes, no se sabe si todos los agonistas de GLP-1 se usaron para perder peso.

En la información de la ficha técnica de Ozempic® en España y en la Unión Europea solo se describe la potencial interacción con insulina y secretagogos como las sulfonilureas, con resultados posibles de cuadros de hipoglucemia.

Fluoroquinolonas de administración sistémica o inhalada: recordatorio sobre las restricciones de uso en línea con el PRAN

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha recordado las decisiones europeas sobre el uso de fluoroquinolonas:

  • Las fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas se asocian a reacciones adversas que, aunque se presentan muy raramente, son graves, incapacitantes, de duración prolongada y potencialmente irreversibles.
  • Estos medicamentos solo deben prescribirse para las indicaciones autorizadas y tras realizar una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos en cada paciente.
  • Algunos datos de estudios recientes sugieren que las fluoroquinolonas se podrían seguir prescribiendo fuera de las indicaciones autorizadas.
  • La AEMPS ha llevado a cabo una encuesta para evaluar el conocimiento en relación con las restricciones de uso de fluoroquinolonas de administración sistémica o inhalada entre profesionales sanitarios cuyos resultados muestran, sin embargo, un alto grado de conocimiento.

_____________________________________________________________________________________

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una Nota informativa el pasado 23 de octubre de 2023 (AEMPS, 2023) con la intención de recordar las decisiones reguladoras tomadas en la Unión Europea con el uso de las fluoroquinolonas de administración sistémica o inhalada.

Las fluoroquinolonas son antibióticos sintéticos utilizados para el tratamiento de un amplio espectro de infecciones bacterianas entre las que se incluyen infecciones de las vías respiratorias y urinarias, de los aparatos gastrointestinal y genital, así como infecciones cutáneas, articulares y óseas. En España, están disponibles las siguientes fluoroquinolonas: ciprofloxacino, delafloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino y ofloxacino. Pueden consultarse todas las marcas comerciales de los medicamentos con estos principios activos actualmente comercializados en el Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA; https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html).

La seguridad de este tipo de antibióticos ha sido objeto de evaluación en varias ocasiones a lo largo de los últimos años, habiéndose restringido sus indicaciones terapéuticas (ver nota informativa MUH (FV), 14/2018) (AEMPS, 2018).

Este año 2023 se han dado a conocer los resultados de un estudio (EUPAS37856) realizado entre 2016 y 2021 en seis bases de datos europeas (España, Bélgica, Francia, Alemania, Países Bajos y Reino Unido), que sugieren que estos medicamentos podrían seguir prescribiéndose fuera de las indicaciones autorizadas, a pesar de que su uso se ha reducido en el último período. No obstante, dadas las limitaciones del estudio, los resultados no son concluyentes (ENCePP, 2023).

Recientemente, por este motivo, la AEMPS, en colaboración con el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), ha realizado una encuesta para evaluar el grado de conocimiento y la comprensión de los mensajes clave de seguridad en relación con las restricciones de uso de fluoroquinolonas de administración sistémica o inhalada entre profesionales sanitarios que prescriben, dispensan o administran este grupo de antibióticos. Los resultados de la encuesta muestran una elevada tasa de respuestas respondidas satisfactoriamente por la gran mayoría de los profesionales sanitarios.

Por otra parte, los datos de consumo de fluoroquinolonas reflejan una reducción de un 27% en el ámbito comunitario y del 35% en el ámbito hospitalario entre 2018 y 2022. En el año 2022, el consumo expresado en DHD (dosis diaria definida por cada 1 000 habitantes y día) fue de 1,99 DHD en el sector comunitario y 0,18 DHD en el sector hospitalario (PRAN, 2023).

Sin embargo, es importante recordar que la resistencia a los antibióticos representa un grave problema de salud pública, siendo el consumo de antibióticos un factor clave en el desarrollo y la propagación de estas. Los datos de consumo de 2022 indican que, a pesar de la disminución observada en los últimos años, el grupo de las fluoroquinolonas es una de las familias de antibióticos más utilizadas, con un 9,5% de las DHD del total de antibióticos (9,16% de las DHD del total de antibióticos en el sector comunitario y 11,34% de las DHD del total de antibióticos en el sector hospitalario).

Recomendaciones para los profesionales sanitarios

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, la AEMPS considera necesario recordar las siguientes recomendaciones de uso:

  1. Las fluoroquinolonas de uso sistémico o inhalado no deben prescribirse:
    • A pacientes que hayan sufrido previamente reacciones adversas (RAM) graves tras la administración de un antibiótico del grupo de las quinolonas.
    • Para el tratamiento de infecciones leves o autolimitadas (como faringitis, amigdalitis y bronquitis aguda).
    • Para infecciones de leves a moderadas (como cistitis no complicada, exacerbación aguda de bronquitis crónica y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), rinosinusitis bacteriana aguda y otitis media aguda), a menos que no se puedan utilizar otros antibióticos que se recomiendan habitualmente para estas infecciones.
    • Para infecciones no bacterianas (por ejemplo, prostatitis no bacteriana o crónica).
    • Para la profilaxis de la diarrea del viajero o de las infecciones recurrentes de las vías urinarias bajas.
  2. Como las fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas se asocian a RAM muy raras, graves, incapacitantes, de duración prolongada y potencialmente irreversibles, estos medicamentos solo deben prescribirse para las indicaciones autorizadas y tras realizar una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos en cada paciente.
  3. Se deben prescribir estos medicamentos con especial precaución a personas de edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal, pacientes que hayan recibido un trasplante de órgano sólido o pacientes tratados concomitantemente con corticosteroides, ya que, en estos grupos, el riesgo de sufrir tendinitis y rotura tendinosa puede verse aumentado.
  4. Se debe indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento y acudan al médico ante la aparición de los primeros signos/síntomas sugestivos de una RAM grave, como, por ejemplo: tendinitis, rotura tendinosa, mialgia, debilidad muscular, dolor y/o tumefacción articular, neuropatía periférica y efectos sobre el sistema nervioso central.

Recomendaciones para los pacientes

Los medicamentos que contienen ciprofloxacino, delafloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino u ofloxacino se han asociado a reacciones adversas (RAM) que se presentan muy raramente, pero que pueden ser graves. Además, algunas de ellas pueden ser de larga duración (persistentes durante meses o años), incapacitantes o potencialmente irreversibles.

  • Estas RAM incluyen dolor en los tendones, los músculos y las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores, dificultad para caminar, sensaciones anómalas en las extremidades tales como pinchazos, hormigueo, cosquilleo, entumecimiento o quemazón, trastornos sensitivos tales como disminución de la visión, del gusto, del olfato y de la audición, depresión, disminución de la memoria, fatiga intensa y trastornos graves del sueño.
  • Si experimenta cualquiera de estas RAM después de tomar un medicamento que contenga alguno de los principios activos anteriormente mencionados, póngase en contacto con su médico inmediatamente, antes de continuar con el tratamiento.
  • No debe tomar medicamentos antibacterianos que contengan alguno de los principios activos anteriormente mencionados si ha experimentado alguna reacción adversa (RAM) grave con anterioridad al tomar una quinolona.

Nueva información de seguridad para los ésteres etílicos del ácido Omega-3: fibrilación auricular

El Comité de Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha decidido agregar la fibrilación auricular (contracción rápida e irregular del corazón) como un efecto secundario común a la información de la ficha técnica de los medicamentos que contienen ésteres etílicos de ácidos omega-3 (Omacor® y EFG).

Recientemente, durante el procedimiento de evaluación única de actualización periódica de seguridad (PSUSA, Periodic Safety Update report Single Assessment), realizado en el Comité europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés) de la EMA, en su sesión de los días 25 a 28 de septiembre de 2023, se han considerado revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorios que resaltaron un mayor riesgo –dependiente de la dosis– de casos de fibrilación auricular en pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas o factores de riesgo cardiovascular tratados con medicamentos con ésteres etílicos de ácidos omega-3 (▼Omacor® y EFG), en comparación con placebo. El riesgo observado es mayor con una dosis de 4 g/día. Si se desarrolla fibrilación auricular, se debe suspender el tratamiento de forma permanente.

Recomendaciones

El PRAC acordó recomendar una actualización de la información de las fichas técnicas de estos medicamentos para informar a los profesionales sanitarios y a los pacientes sobre el riesgo de fibrilación auricular. En breve se enviará una comunicación directa a los profesionales de atención médica (DHPC) para brindarles a los médicos más detalles.

Una vez adoptado el texto, este DHPC será remitido al Grupo de Coordinación de Reconocimiento Mutuo y Procedimientos Descentralizados–Humanos (CMDh, por sus siglas en inglés). Tras el dictamen del CMDh, el laboratorio titular de la autorización de comercialización de estos medicamentos difundirá el DHPC entre los profesionales sanitarios, de acuerdo con un plan de comunicación acordado, y se publicará en la página de comunicaciones directas a profesionales sanitarios (DHPC) y en los registros nacionales de las autoridades reguladoras de los Estados miembros de la UE.

Información importante

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 152 países.

¿Qué notificar? Se deben notificar las sospechas de RAM:

  • Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS.
  • Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento
  • Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica);
    ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea
  • Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente;
  • Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

En Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.farmaceuticos.com y https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/directorio-de-centros-autonomicos-del-sistema-espanol-de-medicamentos-de-uso-humano-sefv-h/.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es, seleccionando ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT PLUS.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Formulación magistral en la lactancia

Resumen

La lactancia materna es considerada por la Organización Mundial de la Salud como la mejor fuente de alimentación para lactantes menores y mayores, comenzando idealmente en la primera hora tras el nacimiento y continuando como único alimento hasta los 6 primeros meses de vida.

Sin embargo, la administración de medicamentos a la madre puede implicar la necesidad de tomar determinadas precauciones durante la lactancia, teniendo en cuenta que muchos fármacos son secretados con la leche materna. Por su parte, en caso de necesidad de administrar algún medicamento al bebé, las opciones terapéuticas en ocasiones no pueden ser cubiertas por los medicamentos estandarizados.

Además, el periodo de lactancia se asocia a determinadas condiciones de salud o bienestar, tanto para la madre como para el bebé –como grietas en el pezón, costra láctea o dermatitis del pañal–.

En este contexto, la versatilidad que aporta la formulación magistral permite atender necesidades terapéuticas que no sería posible abordar con los medicamentos estandarizados.

Introducción

En la lactancia natural el recién nacido puede sufrir los efectos de los medicamentos con los que se trata a la madre debido a su eliminación a través de la leche materna. Por ello han de tomarse precauciones especiales como prescribir los fármacos a dosis mínimas y durante el menor tiempo posible.

La madre posee unas barreras, los acinos de las glándulas mamarias, que protegen al lactante de sustancias nocivas. Pese a ello, un gran número de fármacos son secretados con la leche. Y, aunque la proporción de medicamento que se secreta es habitualmente baja, se debe tener en cuenta la inmadurez del sistema de eliminación del bebé.

Por otro lado, la administración de medicamentos al lactante requiere unos conocimientos específicos tanto de las formas farmacéuticas como de su forma de administración. Y en muchas ocasiones las necesidades terapéuticas de la población pediátrica no pueden ser cubiertas por los medicamentos estandarizados.

Gracias a la formulación magistral es posible diseñar un medicamento específico tanto para la madre lactante como para el bebé.

Algunas necesidades terapéuticas durante el periodo de lactancia son: grietas en el pezón, costra láctea y dermatitis del pañal.

Grietas del pezón

Son fisuras que aparecen en la superficie del pezón o areola cuando se amamanta. Pueden llegar a ser muy dolorosas y comprometer la continuidad de la lactancia.

Las razones por las que pueden producirse son:

  • Humedad continua.
  • Reblandecimiento de la piel del pezón.
  • Mala posición del lactante al mamar.
  • Es importante recomendar a la madre:
  • Comenzar los cuidados del pecho durante el embarazo.
  • Seguir las pautas para un correcto agarre del bebé.
  • Usar un sujetador de talla adecuada.

La aparición de grietas se puede evitar y aliviar mediante el uso de estas fórmulas:

Fórmula 1. Solución fortalecedora de pezones con ácido tánico.

Composición:

Ácido tánico……………………………………………………………………………………………………………………………..5%
Alcohol 96º…………………………………………………………………………………………………………………………50 ml
Glicerina…………………………………………………………………………………………………………………………….50 ml

Modus operandi:

  • Colocar el ácido tánico en un vaso de precipitados.
  • Añadir el alcohol 96º y mezclar mediante agitación magnética hasta disolución.
  • Filtrar si es necesario.
  • Adicionar la glicerina y volver a mezclar.
  • Envasar en frasco topacio de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Modo de empleo: se recomienda aplicar después de amamantar y lavarse bien con agua antes de la siguiente toma. Es importante un buen lavado ya que el sabor del ácido tánico es muy intenso y si quedara algún residuo el bebé podrá rechazar el pecho.

Fórmula 2. Crema antiinflamatoria, cicatrizante e hidratante de caléndula y centella asiática.

Composición:

Ácido tánico………………………………………………………………………………………………………………………….5%
Extracto glicólico de centella asiática………………………………………………………………………………….5%
Aceite de caléndula……………………………………………………………………………………………………………….5%
Cera Lanette N®………………………………………………………………………………………………………………….14%
Aceite de almendras dulces…………………………………………………………………………………………………..7%
Vaselina líquida……………………………………………………………………………………………………………………..7%
Phenonip XB®…………………………………………………………………………………………………………………0,65%
Glicerina………………………………………………………………………………………………………………………………..5%
EDTA disódico………………………………………………………………………………………………………………….0,35%
Agua purificada………………………………………………………………………………………………………..c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el agua, el EDTA disódico y la glicerina en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner la cera Lanette N®, el aceite de caléndula, el aceite de almendras dulces, la vaselina líquida y el Phenonip XB® (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Añadir el extracto glicólico de centella asiática a la emulsión y agitar hasta homogeneidad.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

*No agregar fragancias.

Modo de empleo: aplicar sobre la piel seca después de cada toma. Lavarse bien antes de amamantar.

Fórmula 3. Pomada de lanolina pura.

La lanolina es una cera natural que destaca porque es absorbida fácilmente por la piel y actúa como humectante.

Composición:

Lanolina pura 100%, envasar en un tubo de plástico.

Modus operandi:

  • Para que la lanolina se pueda manipular y envasar mejor, es conveniente fundirla previamente.

No necesita conservantes, antioxidantes o antienranciantes, aunque si se cree necesario se le puede añadir vitamina E acetato líquida al 0,5%.

Modo de empleo: aplicar abundantemente en el pezón y no dejar secar al aire. Es importante retirar el producto antes de amamantar al bebé.

Fórmula 4. Crema regenerante y astringente de aceite de pepita de uva.

Composición:

Ácido tánico………………………………………………………………………………………………………………………5%
Aceite de pepita de uva…………………………………………………………………………………………………….30%
Lanolina…………………………………………………………………………………………………………………………..40%
Vaselina……………………………………………………………………………………………………………………………..5%
Alcohol estearílico…………………………………………………………………………………………………………….10%
Agua conservans……………………………………………………………………………………………………..c.s.p. 100g

Modus operandi:

  • Colocar en un vaso de precipitados el aceite de pepita de uva, la lanolina, la vaselina y el alcohol estearílico (fase grasa) y poner a calentar al baño María (70º).
  • En otro vaso poner el agua conservans (fase acuosa) y calentar en el mismo baño.
  • Cuando ambas fases hayan alcanzado la temperatura deseada verter la fase acuosa sobre la grasa, agitando hasta homogeneidad.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Modo de empleo: aplicar sobre la piel seca después de cada toma. Lavarse bien antes de amamantar.

Fórmula 5. Aceite cicatrizante, regenerante, antiséptico, astringénte, emoliente y antiinflamatorio de hipérico, caléndula, rosa mosqueta y oliva.

Composición:

Aceite de hipérico………………………………………………………………………………………………………50%
Aceite de caléndula…………………………………………………………………………………………………….20%
Aceite de rosa mosqueta…………………………………………………………………………………………….20%
Aceite de oliva………………………………………………………………………………………………….c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Pesar los aceites de hipérico, caléndula, rosa mosqueta y oliva y colocarlos en un vaso de precipitados.
  • Remover energéticamente con ayuda de una varilla para que todos los aceites se mezclen bien.
  • Envasar en frasco topacio de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Modo de empleo: aplicar 2-3 veces al día sobre la zona afectada. Lavarse bien antes de cada toma.

*Se recomienda comenzar la aplicación de estas fórmulas al menos 3 meses antes del parto.

Fórmula 6. Crema antiinflamatoria, anestésica, cicatrizante y calmante de alantoína, benzocaína y aceites de rosa mosqueta y caléndula.

Composición:

Alantoína……………………………………………………………………………………………………..2%
Aceite de rosa mosqueta…………………………………………………………………………….10%
Aceite de caléndula………………………………………………………………………………………5%
Benzocaína…………………………………………………………………………………………………..1%
Montanov 68®……………………………………………………………………………………………2%
Triglicéridos de cadena media…………………………………………………………………3,2%
Vaselina líquida………………………………………………………………………………………..3,2%
Propilenglicol……………………………………………………………………………………………..c.s.
Phenonip XB®…………………………………………………………………………………………0,2%
Aceite de oliva…………………………………………………………………………………c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • En un vaso de precipitados colocar el Montanov 68®, el Phenonip XB®, la vaselina líquida, el aceite de caléndula, el aceite de rosa mosqueta y los triglicéridos de cadena media (fase grasa) y poner a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner la alantoína y el agua purificada (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Una vez alcanzada la temperatura en ambos vasos, añadir la fase acuosa sobre la grasa agitando hasta homogeneidad.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Pulverizar la benzocaína en un mortero y formar una fina pasta con la mínima cantidad de propilenglicol.
  • Añadir poco a poco esta pasta a la emulsión y mezclar hasta homogeneidad.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Modo de empleo: aplicar sobre la piel seca después de cada toma. Lavarse bien antes de amamantar.

Costra láctea

Se trata de una erupción que se caracteriza por la presencia de manchas rojas de borde definido cubiertas por unas escamas de color blanco o amarillo de aspecto grasiento.

Es considerada por algunos profesionales como una dermatitis seborreica del lactante, aunque hay otros que las consideran afecciones diferentes. Aunque no se conoce la causa exacta, parece debida a una producción excesiva de sebo por las glándulas sebáceas del bebé.

Afecta al cuero cabelludo principalmente, aunque puede localizarse también en cejas, pestañas, área del pañal y/o axilas.

Como tratamiento:

  • Bañar al niño diariamente con champú y jabón suaves, aclarando bien, hasta que las escamas remitan.
  • Peinar con un cepillo limpio y suave después de cada lavado, sin apretar, para favorecer el desprendimiento de las costras.
  • Aplicar una crema o solución específica.

Las fórmulas que se proponen para tratar esta afección son:

Fórmula 1. Pasta Lassar (FN/2003/PO/018).

Composición:

Óxido de Zinc……………………………………………………………………………………..25g
Almidón de arroz……………………………………………………………………………….25g
Vaselina filante……………………………………………………………………….c.s.p. 100g

Modus operandi:

  • Fundir la vaselina filante en un baño de agua (50-55ºC).
  • Calentar el mortero llenándolo de agua caliente y secándolo posteriormente.
  • Pulverizar en el mortero caliente el óxido de zinc y el almidón de arroz.
  • Incorporar muy poco a poco la vaselina filante fundida sobre la mezcla anterior, trabajando con el pistilo hasta que se enfríe y se obtenga una pasta homogénea.
  • Envasar en tarro.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 2. Aceite salicilado sin alcohol (FN/2003/PO/004).

Composición:

Ácido salicílico……………………………………………………………………….2%
Aceite de ricino virgen………………………………………………………….50%
Aceite de oliva…………………………………………………………..c.s.p. 100ml

Modus operandi:

  • Triturar el ácido salicílico si es necesario.
  • Calentar el aceite de ricino al baño María (50ºC) y añadir el ácido salicílico, agitando hasta disolución.
  • Una vez solubilizado, adicionar el aceite de oliva y homogeneizar mediante agitación.
  • Dejar enfriar.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Modo de empleo: impregnar un algodón con la solución oleosa y aplicar sobre el cuero cabelludo una vez al día 5 minutos antes del baño.

Fórmula 3. Champú de ácido salicílico, aceite de caléndula, aceite de aguacate y dex-pantenol.

Composición:

Ácido salicílico……………………………………………………………………..1%
Aceite de caléndula………………………………………………………………5%
Aceite de aguacate……………………………………………………………….5%
Dexpantenol………………………………………………………………………..2%
Base N champú………………………………………………………..c.s.p. 100g

Modus operandi:

  • Poner el ácido salicílico en un mortero y añadir el aceite de aguacate y el aceite de caléndula poco a poco mediante agitación continua.
  • Por otro lado, poner en un vaso de precipitados la base N champú e incorporar el dexpantenol agitando hasta disolución.
  • Añadir esta mezcla al mortero y mezclar suavemente para no introducir mucho aire.
  • Envasar en frasco de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Dermatitis del pañal

Es un proceso cutáneo irritativo que afecta a la zona cubierta por el pañal: la porción inferior del abdomen, genitales, nalgas y porción superior de los muslos.

Los síntomas más comunes son:

  • Escozor y enrojecimiento.
  • Inflamación.
  • Dolor.
  • Sobreinfección de la zona afectada.

Las causas principales son:

  • Humedad: debido a las condiciones en el interior del pañal es habitual la proliferación de hongos que son causa frecuente de este tipo de dermatitis.
  • Orina y heces: se producen sustancias irritantes como ácidos presentes en las heces y amoniaco presente en la orina.
  • Fricción: entre el pañal y la piel que contribuye a una mayor irritación de la piel.

Como prevención se recomienda:

  • Cambiar el pañal frecuentemente, de inmediato en cuanto esté mojado.
  • Mantener la zona del pañal limpia y seca: lavar meticulosamente con un jabón neutro, aclarar con agua tibia y secar antes de poner un pañal nuevo.
  • Aplicar una crema emoliente y protectora tras cada cambio de pañal.

Para el tratamiento de la dermatitis del pañal la formulación magistral permite adaptar el preparado a la fase en la que ésta se encuentra (Tabla 1).

Además, pueden incluirse en las fórmulas varios principios activos que ayuden a acelerar el proceso de recuperación de la piel y/o que disminuyan los posibles efectos secundarios de otros activos (Tabla 2).

Las fórmulas magistrales que pueden ser utilizadas en esta patología son:

FASE AGUDA CON EXUDACIÓN


Fórmula 1. Agua de Burow.

Composición:

Solución de acetato de aluminio (solución de Burow)…………………………….5-10%
Agua purificada…………………………………………………………………………………..c.s.p. 100g

Modus operandi:

  • Elaborar previamente la solución de Burow (FN/2003/FMT/001):

Sulfato de aluminio (18·H2O)…………………………………………………………………..22.5 g
Ácido acético glacial………………………………………………………………………………..8,5 ml
Carbonato de calcio…………………………………………………………………………………….10 g
Agua purificada………………………………………………………………………………………..75 ml
Ácido tartárico………………………………………………………………………………………….4,5 g

-Disolver el sulfato de aluminio en 4/5 partes del agua purificada en un vaso de precipitados con la ayuda de un agitador magnético1.
-Añadir el ácido acético glacial.
-Mezclar el carbonato cálcico con el agua restante en otro vaso de precipitados e incorporar esta mezcla sobre la anterior lentamente y con cuidado, ya que produce efervescencia. Esperar hasta que no haya efervescencia y a continuación tapar y dejar reposar durante 2 días.
-Una vez transcurrido este tiempo, filtrar mediante filtro de lienzo las veces que sean necesarias hasta conseguir una solución transparente.
-Añadir el ácido tartárico necesario y mezclar.
-Envasar en frasco de vidrio.

Conservación: a temperatura inferior a 30ºC.

Caducidad: 3 meses.

Una vez elaborada la solución de Burow, preparar el agua de Burow:

  • Incorporar la solución de Burow necesaria en un vaso de precipitados.
  • Añadir el 90% de agua y con ayuda de una varilla de vidrio mezclar hasta su completa disolución.
  • Enrasar con el resto de agua en una probeta.
  • Envasar en frasco de vidrio.

Conservación: a temperatura inferior a 30ºC.

Caducidad: 3 meses.

FASE AGUDA CON EXUDACIÓN E INFECCIÓN


Fórmula 2. Agua de los tres sulfatos.

Composición:

Sulfato de zinc……………………………………………………………………………… 0,1%
Sulfato de cobre……………………………………………………………………………..0,1%
Sulfato alumínico potásico (alumbre)…………………………………………..0,3%
Agua purificada………………………………………………………………….c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Pesar los tres sulfatos y colocarlos en un vaso de precipitados.
  • Incorporar el 90% de agua purificada necesaria y mediante agitación magnética mezclarlos hasta su completa disolución.
  • Enrasar en una probeta con el resto de agua.
  • Envasar en frasco PET topacio con tapón dosificador.

Conservación: a temperatura ambiente.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 3. Solución acuosa de clorhexidina.

Composición:

Clorhexidina digluconato2…………………………………………………………….0,5-1%
Agua purificada………………………………………………………………………c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Colocar la clorhexidina digluconato en un vaso de precipitados y disolverla en el agua purificada.
  • Envasar en frasco de vidrio topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 4. Solución acuosa de eosina (FN/2006/PO/038).

Composición:

Eosina………………………………………………………………………………………….2%
Agua purificada…………………………………………………………….c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Pesar la eosina y colocarla en un vaso de precipitados.
  • Disolver en el agua correspondiente mediante agitación.
  • Envasar en un frasco PET topacio.

Conservación: a temperatura inferior a 30ºC y protegido de la luz.

Caducidad: 7 días.

FASE SUBAGUDA CON REMISIÓN PARCIAL DEL EXUDADO


Fórmula 5. Fusidato sódico, clotrimazol y aceite de rosa mosqueta en base de beeler).

Composición:

Fusidato sódico………………………………………………………………………….2%
Clotrimazol…………………………………………………………………………………1%
Aceite de rosa mosqueta……………………………………………………………10%
Alcohol 96º…………………………………………………………………………………c.p.
Alcohol cetílico…………………………………………………………………………..15%
Cera blanca de abejas…………………………………………………………………..1%
Propilenglicol……………………………………………………………………………..10%
Lauril sulfato sódico…………………………………………………………………….2%
Agua purificada……………………………………………………………….c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Colocar el alcohol cetílico, el aceite de rosa mosqueta y la cera blanca (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el lauril sulfato sódico, el propilenglicol, el fusidato sódico y el agua purificada (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño agitando hasta su disolución.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa mediante agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Disolver el clotrimazol en la mínima cantidad de alcohol y añadirlo a la emulsión.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 6. Crema de triamcinolona acetónido, pantenol y gemtamicina sulfato.

Composición:

Triamcinolona acetónido………………………………………………………0,1%
Gentamicina sulfato………………………………………………………………0,1%
Pantenol…………………………………………………………………………………0,5%
Alcohol…………………………………………………………………………………96º c.s.
Cetobase®3……………………………………………………………………c.s.p. 100g

Modus operandi:

  • Colocar la gentamicina sulfato y la triamcinolona acetónido en un mortero y dispersarlos en la mínima cantidad de alcohol.
  • Añadir la Cetobase® y mezclar hasta conseguir que la emulsión sea completamente homogénea.
  • Incorporar el pantenol poco a poco a la emulsión.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz

Caducidad: 6 meses.

FASE SUBAGUDA CON REMISIÓN TOTAL DEL EXUDADO


Fórmula 7. Nistatina e hidrocortisona en linimento oleocalcáreo.

Composición:

Nistatina……………………………………………………………..10 000 000 UI/g
Hidrocortisona base………………………………………………………………….1%
Alcohol 96º……………………………………………………………………………….c.s.
Vaselina líquida…………………………………………………………………………c.s.
Linimento oleo-calcáreo………………………………………………c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Se debe calcular el peso de la nistatina a partir de la potencia microbiológica indicada en la etiqueta del producto a utilizar.
  • Colocar en un mortero la nistatina y pulverizar bien con el pistilo.
  • Incorporar la vaselina líquida y mezclar hasta obtener una pasta homogénea (A).
  • Por otro lado, disolver la hidrocortisona en el alcohol (B).
  • Añadir la solución B sobre la pasta A y mezclar.
  • Añadir el linimento óleo-calcáreo en varios pasos y mezclar vigorosamente.
  • Envasar en frasco.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 8. Pasta al agua de nistatina.

Composición:

Talco…………………………………………………………………………..25g
Óxido de zinc………………………………………………………………25g
Glicerina……………………………………………………………………..25g
Agua purificada…………………………………………………………..25g
Nistatina………………………………………………………….300 000 UI

Modus operandi:

  • Colocar en un mortero la cantidad de nistatina necesaria previamente calculada, el óxido de zinc y el talco y mezclar.
  • Por otro lado, disolver la glicerina en el agua en un vaso de precipitados.
  • Añadir la solución poco a poco sobre la mezcla y batir hasta conseguir una pasta homogénea.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

*Etiquetar con la leyenda “Agitar antes de usar”.

FASE CRÓNICA


Fórmula 9. Triamcinolona acetónido, miconazol y alantoína en ungüento hidrófilo.

Composición:

Triamcinolona acetónido………………………………………………………..0,1%
Miconazol nitrato……………………………………………………………………….2%
Alantoína……………………………………………………………………………………..1%
Alcohol 96º …………………………………………………………………………………c.s.
Alcohol estearílico……………………………………………………………………..25%
Lauril sulfato sódico…………………………………………………………………….1%
Propilenglicol……………………………………………………………………………..12%
Vaselina filante……………………………………………………………………………25%
Agua purificada………………………………………………………………..c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el alcohol estearilíco y la vaselina filante (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70-75ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el lauril sulfato sódico, el propilenglicol, la alantoína y el agua purificada y colocarlo en el mismo baño (fase acuosa).
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70-75ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Disolver la triamcinolona acetónido y el miconazol en la mínima cantidad de alcohol y añadir poco a poco a la emulsión agitando hasta homogeneidad.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 10. Fusidato sódico, betametasona dipropionato, aceite de caléndula y extracto de centella asiática en emulsión W/O.

Composición:

Fusidato sódico…………………………………………………………………………..2%
Betametasona dipropionato…………………………………………………….0,1%
Aceite de caléndula…………………………………………………………………….10%
Extracto de centella asiática………………………………………………………..5%
Alcohol 96º…………………………………………………………………………………..c.s.
Neo PCL W/O………………………………………………………………………………35%
Propilenglicol……………………………………………………………………………….5%
Agua purificada………………………………………………………………..c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Poner en un vaso de precipitados el aceite de caléndula y la Neo PCL W/O (fase grasa) y ponerlo a calentar en baño María (70ºC)
  • En otro vaso de precipitados poner el propilenglicol, el fusidato sódico y el agua purificada (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño agitando hasta disolución.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa mediante agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Disolver la betametasona dipropionato en la mínima cantidad de alcohol y junto con el extracto de centella asiática añadir poco a poco a la emulsión.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

¿Qué hay de nuevo respecto a la vacuna frente al virus del papiloma humano?

Una de las preguntas que más nos hacen a los vacunólogos es… ¿y para cuándo una vacuna contra el cáncer? Recién aterrizada de las XX Jornadas Internacionales de Actualización en Vacunas Balmis 2023 (Almería), vengo impresionada con los avances que se están produciendo a la velocidad del rayo en este campo. Vacunas terapéuticas personalizadas para tratar distintos tipos de cánceres, algunos de ellos de muy mal pronóstico como es el de páncreas, y con excelentes resultados. En futuros números de la revista prometo escribir sobre ello, porque es esperanzador y emocionante y se debe en gran parte al desarrollo de las plataformas de ARNm que utilizamos para salir de la pandemia. Pero al final de su ponencia, el doctor Gómez Rial lanza al público la pregunta: ¿Os imagináis una vacuna que en vez de tratar el cáncer, fuera capaz de prevenirlo? Eso sería ya la bomba, ¿no? Pues esa vacuna existe, está más que estudiada e implementada y es una magnífica vacuna, se llama vacuna frente al Virus del Papiloma Humano (VPH).

Y de eso vamos a hablar en este número, de esa poderosa herramienta de prevención de la que disponemos, de los resultados que arroja en cuanto a protección a largo plazo en los últimos estudios publicados y de otras publicaciones recientes muy interesantes también. Para ampliar información en este campo, dispones de otras referencias en nuestros números 410, 424 y 448.

Además resulta de especial interés actualizarnos con la vacuna frente al VPH por la reciente recomendación del Ministerio de la vacunación a niños de forma sistemática.

Epidemiología y carga de la enfermedad

La infección genital por VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Se estima que el 91% de los hombres y el 85% de las mujeres que tienen relaciones sexuales tendrán al menos una infección por VPH a lo largo de su vida. La gran mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas y se eliminan espontáneamente. Sin embargo, las infecciones por genotipos oncogénicos que persisten en el tiempo están asociadas con el desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer. La infección persistente por VPH es la causa necesaria, pero no suficiente, del cáncer de cérvix (aproximadamente el 95% de los cánceres de cérvix son atribuibles al VPH), pero también se ha establecido su relación causal con otros cánceres anogenitales (ano 82,6%, vagina 71%, pene 27,7%, vulva 24,6%) y del área de cabeza y cuello (orofaringe 22,4%, cavidad oral 4,4% y laringe 3,5%).

En un estudio llevado a cabo en 2020 por el Global Cancer Observatory se analizó la incidencia y mortalidad del cáncer cervical en 185 países y territorios. En él, se estimó un total de 604 127 casos de cánceres y 341 831 muertes, lo que se traduce en una incidencia estandarizada de 13,3/100 000 de la enfermedad y en una mortalidad de 7,2/100 000, pero con un factor importante a tener en cuenta, que existen diferencias en carga de enfermedad en diferentes países en función del nivel de desarrollo: en los países con bajo índice de desarrollo, la incidencia del cáncer se multiplica por tres, y la de mortalidad, por seis. Además, en los países de alta renta económica se observa un descenso de la incidencia desde 2005, mientras que en algunos países del este de África y del este de Europa la incidencia ha aumentado. Los autores concluyen que la carga de cáncer cervical permanece alta en muchas partes del mundo con incidencia y mortalidad por encima de los umbrales fijados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su eliminación.

En un estudio canadiense publicado este mismo año 2023, se estudió la prevalencia del VPH en embarazadas, si se transmite al neonato y si persiste en el bebé, tema del que no existe apenas bibliografía y que es fundamental, ya que nos habla de si existe la posibilidad de que ese bebé pudiera tener genotipos persistentes desde el nacimiento, antes del debut de las relaciones sexuales, lo cual mermaría la eficacia de la vacuna como herramienta protectora y la posibilidad de erradicar la enfermedad.

Se reclutaron 1050 embarazadas de más de 18 años entre noviembre de 2010 y octubre de 2016 que tuvieran menos de 14 semanas de gestación en 3 hospitales universitarios de Montreal. El análisis terminó en noviembre de 2022. Las participantes se tomaron muestras vaginales ellas mismas para una prueba de detección de tipos de VPH mediante ADN durante el primer trimestre. Aquellas que dieron positivo, volvieron a repetir en el tercer trimestre. Tras el parto se realizaron biopsias de la placenta y se tomaron muestras de distintas zonas mucosales del bebé (conjuntiva, boca, genitales y faringe). Los resultados fueron que el 40,3% de las embarazadas fueron positivas en VPH, de ellas, el 66,4% tuvieron algún genotipo de alto riesgo, mientras que el 45% estaban contagiadas de múltiples genotipos. Sin embargo, el 10,7% de sus placentas fueron VPH positivas, y sólo el 3,9% daba resultado positivo cuando se analizaba a través de biopsia el lado fetal de la placenta. De sus recién nacidos, el 7,2% resultaron positivos, dándose la mayor incidencia en la mucosa conjuntiva (3,2%) pero todos los bebés positivos aclararon los genotipos antes de cumplir 6 meses. A este respecto los autores concluyen que la transmisión perinatal es poco frecuente y que los bebés infectados no suelen tener persistencia de los genotipos a los 6 meses del nacimiento. Aquí me permito una reflexión, y es que, aunque poco frecuente, sí que debe existir cierta transmisión vertical, de otro modo no podría explicarse la papilomatosis respiratoria que veremos cuando hablemos en el siguiente apartado de la vacuna de 9 genotipos.

Como conclusión, la vacunación profiláctica contra el VPH es el pilar fundamental de la estrategia mundial de la OMS para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública. Se estima que la implementación de esta estrategia podría prevenir 60 millones de casos de cáncer de cuello uterino y 45 millones de muertes en los próximos 100 años.

Vacunas comercializadas y financiación en España

La primera vacuna frente al VPH se aprobó por la FDA (Food and Drug Administration) en 2006 (Gardasil®, que contenía 4 genotipos) y un año más tarde apareció Cervarix®. Ambas con datos de eficacia protectora frente a lesiones de cérvix de alto grado en mujeres adultas (16 a 45 años para Gardasil® y 15 a 25 años para Cervarix®) y datos de inmunogenicidad en niñas y adolescentes de 9 a 14-15 años. La vacuna Gardasil 9® se ha autorizado con posterioridad (2015) en base a ensayos clínicos utilizando Gardasil como comparador.

Actualmente hay dos vacunas comercializadas en España frente a VPH: Gardasil 9® y Cervarix®. Son vacunas de proteínas obtenidas por ingeniería genética, adyuvadas, preparadas a partir de partículas similares al virus (VLPs) altamente purificadas formadas por la proteína L1 del virión de los diferentes tipos del VPH contenidos en cada vacuna.

Ambas están indicadas para individuos a partir de 9 años de edad. La pauta posológica depende de la edad del individuo cuando se va a administrar la primera dosis: si tiene menos de 15 años, son dos dosis y la segunda dosis debe administrarse entre los 5 y los 13 meses tras la administración de la primera. Si el individuo se comienza a vacunar con 15 o más años, hay que administrar tres dosis siguiendo una pauta de 0, 2 y 6 meses en el caso de Gardasil®, y 0, 1 y 6 meses en el caso de Cervarix®.

Gardasil 9® contiene los genotipos 6, 11 (los aislados más frecuentemente en las verrugas genitales), 16, 18 (los de alto riesgo), 31, 33, 45, 52 y 58 (resto de genotipos más frecuentemente aislados), y el adyuvante hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo. La vacuna está indicada para la prevención de lesiones precancerosas y cánceres que afectan al cuello de útero, vulva, vagina y ano causados por los tipos del VPH antes citados y verrugas genitales (condiloma acuminado) causados por tipos contenidos en el preparado.

Recientemente se ha aprobado una nueva indicación para esta vacuna nonavalente, la prevención de la papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil (JoRRP). La JoRRP está causada por la infección de las vías respiratorias superiores, principalmente por los tipos de VPH 6 y 11, que se adquiere por vía vertical (de madre a hijo) durante el parto. El tratamiento es quirúrgico. Estudios observacionales realizados en EEUU y en Australia han demostrado que la incorporación de la vacuna nonavalente desde 2006 ha provocado un descenso a nivel de población en la incidencia de JoRRP. Por otra parte, se diseña un meta-análisis del uso terapéutico de la vacuna como adyuvante de la cirugía recogiendo información entre noviembre y diciembre de 2021 para analizar sus efectos en cuanto a carga de la enfermedad. Los autores concluyen que la vacunación frente al VPH ejerce beneficios al administrarla junto a la cirugía tradicional. Los efectos pueden ser debidos al adyuvante de la vacuna y a la estimulación de las respuestas inmunes innatas y adaptativas por la producción continuada de virus vivos en la JoRRP.

Cervarix® contiene los tipos 16 y 18 y el adyuvante que utiliza es AS04, una molécula lipídica adsorbida en hidróxido de aluminio hidratado. Está indicada para la prevención de lesiones ano-genitales premalignas (cervicales, vulvares, vaginales y anales) y cáncer de cérvix y ano causados por determinados tipos oncogénicos del VPH.

En España, el 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomendó e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11 a 14 años de edad por cada Comunidad Autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística dentro de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010; 3 comunidades la iniciaron a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. Este programa se revisó en 2013 y 2016, y en el año 2018, hubo una nueva revisión en el contexto de la vacunación en adultos, incluyéndose en el mismo la captación y vacunación de las mujeres que no se habían vacunado previamente (hasta los 18 años) y la vacunación de personas con las siguientes condiciones de riesgo: síndrome WHIM, mujeres con trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos hasta los 26 años, hombres y mujeres con infección por el VIH hasta los 26 años (de 9 a 26 años), hombres que tienen sexo con hombres (HSH) hasta los 26 años (de 9 a 26 años), personas en situación de prostitución hasta los 26 años y mujeres con tratamiento escisional de cérvix. Finalmente, la ponencia de vacunas emite un documento en 2022 donde recomienda incluir la vacunación sistemática de los varones adolescentes en el programa de vacunación sistemática frente a VPH con una pauta de 2 dosis a los niños y niñas de 12 años con un intervalo mínimo de 6 meses (0, 6), y sugiere que se implante en todas las Comunidades Autónomas antes de finales de 2024.

Como profesionales sanitarios, uno de los aspectos claves que tenemos que tener en cuenta en la comunicación con los pacientes respecto a la vacuna frente al VPH es la vacunación temprana. Para sacar el máximo rendimiento a la herramienta, como ya hemos comentado, es fundamental que la vacuna se administre antes del debut de las relaciones sexuales. Este es el motivo por el cual adelantamos la edad de vacunación de los 14 años a los 12 años y es crucial transmitir a los padres y adolescentes que han de vacunarse a esa edad, resolviendo dudas, eliminando mitos y evitando así que se posponga el acto vacunal.

Relativos a esta recomendación veremos dos estudios de reciente publicación que vienen a sumarse a los que ya encontramos en la literatura a este respecto.

El primer ensayo se llevó a cabo en varias ciudades canadienses midiendo la incidencia y persistencia a doce meses de 4 genotipos de VPH en mucosa anal entre varones GBM (Gays, Bisexuales y HSH). Participaron 248 varones, de los cuales el 44% se vacunaron al inicio del estudio, y de ellos el 62% con tres dosis. En el grupo de no vacunados, la incidencia acumulada (IA) de VPH fue de 0,56, mientras que la persistencia fue de 0,53. Dentro del grupo de vacunados, la IA fue de 0,23 mientras que la persistencia de 0,08 en aquellos que habían recibido la vacuna antes de cumplir los 23 años, pero la IA fue de 0,15 y persistencia de 0,12 en aquellos que llevaban al menos 5 años sexualmente activos antes de la vacunación, lo que demuestra una vez más que la vacuna es altamente eficaz si se administra en edades precoces o justo después del debut de las relaciones sexuales.

En el segundo, se analizó si adelantar de nuevo la vacunación a los 9-10 años mejoraría las coberturas vacunales con respecto a las recomendaciones actuales. Se trata de un estudio retrospectivo, usando los datos de la encuesta nacional de inmunización en adolescentes americana desde 2017 a 2020, a través de una cohorte de 19 575 jóvenes de 15 a 17 años que iniciaron la vacunación contra el VPH entre los 9 y los 12 años de edad. Los criterios de valoración de la trayectoria temporal fueron la finalización de la serie a los 13 y 15 años de edad. Los iniciadores tempranos tenían mayor probabilidad de completar a los 13 años (74,0% frente a 31,1%; p < 0,001) y a los 15 años (91,7% frente a 82,7%; p < 0,001) años, y la asociación entre el inicio temprano y la finalización se mantuvo en los análisis multivariables para los criterios de valoración de la vía temporal. Los autores concluyen que el rebajar la edad de vacunación frente al papilomavirus humano a los nueve o diez años puede mejorar la cobertura de vacunación.

Resultados de seguimiento a 10 años

Como con cualquier vacuna de reciente comercialización, obtener resultados de impacto y efectividad en el mundo real ha requerido el transcurso de años, pero ya existen estudios de seguimiento que están arrojando datos sobre la capacidad protectora frente a cáncer. Vemos algunos de ellos:

En una revisión sistemática publicada en 2022 se analizó la efectividad e impacto en vida real de la vacuna frente al VPH cuadrivalente. A través de las bases de datos Medline, Embase y Google Scholar, se analizaron 138 publicaciones. Debían ser estudios observacionales que analizaran el seguimiento de la vacunación a 14 años. Las conclusiones fueron que la expansión de la vacunación frente al VPH ha disminuido la infección genital y la incidencia de patologías relacionadas con el VPH.

En otro estudio llevado a cabo por Restrepo y colaboradores en 2023, se analizó la inmunogenicidad, efectividad y seguridad de la vacuna frente al VPH nonavalente (9vVPH) a diez años en 301 niños y 971 niñas que se vacunaron con tres dosis (0-2-6 meses) cuando tenían entre 9 y 15 años de edad. Durante el estudio, cada 6 meses se recogieron muestras genitales para evaluar el ADN del VPH y se realizaron exámenes genitales. También se recogió suero hasta el mes 126 para detectar anticuerpos. Los principales resultados fueron que los anticuerpos se mantenían elevados a los 10 años después de la tercera dosis, tanto en niños como en niñas. El pico máximo se obtenía en el mes 7 y luego disminuían progresivamente hasta los 126 meses. Con respecto a la evaluación de la incidencia de infección persistente y enfermedad relacionada con los tipos de VPH incluidos en la vacuna, en niñas no hubo casos de enfermedad de alto grado relacionada con los tipos de VPH de la vacuna: neoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinoma in situ, neoplasia intraepitelial vulvar, neoplasia intraepitelial vaginal, ciertos tipos de cáncer (cervical, vulvar, vaginal) o verrugas genitales externas. En los niños no hubo casos de enfermedad por el VPH de los tipos incluidos en la vacuna, ciertos tipos de cánceres estudiados (pene, perineal, perianal) ni verrugas genitales externas.

No se comunicaron eventos adversos graves relacionados con 9vVPH ni fallecimientos durante el seguimiento a largo plazo. La conclusión a la que llega el equipo es que la vacuna nonavalente ha demostrado una inmunogenicidad y efectividad sostenida durante aproximadamente 10 años después de tres dosis de vacunación en niños y niñas de 9 a 15 años y no ha habido casos de enfermedades relacionadas con los genotipos incluidos en la vacuna en el grupo de niños vacunados. Además, ha demostrado un buen perfil de seguridad.

Ahondando en la seguridad de esta vacuna, desde que se autorizó y comenzó a administrar en el mundo no ha estado exenta de controversia. Vamos a ver a continuación un par de publicaciones que nos hablan de la seguridad de la vacuna.

  • Análisis de casos de insuficiencia ovárica primaria (IOP) tras la vacunación de papiloma. Desde 2012 se han notificado casos de IOP asociados temporalmente con la vacuna frente al VPH. La Vaccine Safety Datalink no encontró un incremento de IOP tras la vacunación, pero un estudio revisó VAERS (vaccine adverse event reporting system) para analizar las notificaciones de IOP. De las 19 IOP notificadas, 16 se recibieron entre 2013 y 2017. 4 de los casos cumplieron con los criterios diagnósticos, mientras que 11 documentaron anomalías menstruales de duración superior a los 3 meses. Los autores concluyen que los reportes de insuficiencia ovárica al VAERS son muy infrecuentes y que en la mayoría, la información diagnóstica no es muy completa y, además, se notificaron tras la publicación de casos asociados a la recepción de la vacuna VPH. En cualquier caso, concluyen, que la revisión no sugiere un motivo de preocupación.

Aunque las reacciones adversas de la vacuna 9vVPH tanto frecuentes como menos habituales están descritas desde la comercialización de la vacuna, como con cualquier medicamento, para detectar reacciones adversas graves y muy raras hay que dejar pasar el tiempo y estudiar las notificaciones en población real. En el estudio observacional de cohortes se indaga acerca de 3 reacciones adversas raras y serias: síndrome de Guillain-Barré (GBS), polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) e ictus. Se incluyeron notificaciones de pacientes americanos de entre 9 y 26 años que se vacunaron entre octubre de 2015 y enero de 2021 usando la base de datos Vaccine Safety Datalink. Se comparó con los que reportaron estos efectos secundarios tras la vacunación con otras vacunas típicas de los calendarios a esa edad: difteria-tétanos, difteria-tétanos-tosferina, meningococo ACWY, hepatitis A y varicela. Tras la evaluación con 1,8 millones de dosis de vacuna en un periodo de cinco años, los autores no identificaron un aumento significativo de riesgos asociados a la recepción de la vacuna para ninguna de las tres reacciones adversas. Los datos apuntalan la gran base de datos ya existente sobre la seguridad de la vacuna de nueve genotipos.

¿Vamos hacia la pauta de una dosis?

Algunos países (Australia, Irlanda, el Reino Unido) han empezado a recomendar e implantar la pauta de una dosis antes de los 14 años. La OMS, en un Position paper (diciembre de 2022), contempla la posibilidad de elegir entre una estrategia de una o dos dosis en las niñas y los niños de 9 años a los adolescentes de 20 años. De esta forma, el programa será más eficiente desde el punto de vista de la salud pública (disminución de dosis, menos recursos necesarios e implementación más fácil de la vacunación).

Por una parte, una única dosis libera fondos y recursos, simplifica el calendario de vacunas, mejora la adherencia y es mejor aceptado por la población, con lo que es muy posible que mejorase coberturas. Pero por otro lado, hay menos oportunidades de captar a aquellos adolescentes que se nos escapen cuando llegue el momento de vacunar, por lo que deberíamos doblegar esfuerzos por captarlos con el fin de evitar desigualdades.

En la India se llevó a cabo un estudio para determinar si administrando una única dosis de vacuna tetravalente, en mujeres de 10 a 18 años de edad, se mantenía una respuesta inmune frente a los tipos vacunales a los diez años desde su aplicación. Las muestras serológicas se obtuvieron en diferentes momentos de esos 10 años en los dos grupos, vacunadas y no vacunadas. La evolución de la respuesta (anticuerpos neutralizantes y de unión) se determinó en función del número de dosis recibidas: se comparó su persistencia a los 10 años en las vacunadas con una dosis con respecto a las vacunadas con tres dosis y las no vacunadas. Aunque los anticuerpos de unión o neutralizantes en las vacunadas con una dosis fueron significativamente inferiores a los obtenidos después de recibir tres dosis de vacuna, los resultados observados correlacionan bien con la eficacia vacunal frente a las infecciones por VPH 16/18 reportada después de haber transcurrido diez años desde la aplicación de una única dosis y por tanto, los autores concluyen que se demuestra una alta y duradera respuesta inmune a diez años en las vacunadas con una dosis única de vacuna tetravalente. En otro estudio más reciente se reclutaron 201 niñas y niños de nueve a once años en dos centros de los Estados Unidos para que recibieran una dosis vacunal, una dosis a los 24 meses y una tercera, opcional, a los treinta meses. Se analizaron las respuestas de anticuerpos basalmente y a los 6, 12, 18, 24 y 30 meses, siendo el objetivo primario las respuestas a los oncotipos 16 y 18. Al igual que en el estudio anterior, la media geométrica de los títulos de anticuerpos para ambos aumentó hasta los seis meses, descendió entre los seis y doce meses y permanecieron estables y elevados (hasta 20 y 10 veces superiores respecto al nivel basal, respectivamente) a lo largo de las extracciones de los 12, 18 y 24 meses. Los autores concluyen que una dosis única induce respuestas persistentes y estables hasta los 24 meses para ambos oncotipos pero que debemos continuar acumulando datos de la estabilidad de los anticuerpos en el largo plazo.

En conclusión, y en línea con lo que apunta la OMS, los datos apuntan a que una sola dosis de vacuna es suficiente para provocar una respuesta inmunitaria que ofrezca una protección análoga a la de una pauta de varias dosis frente a las infecciones iniciales y persistentes por VPH. La seropositividad de las personas que reciben una sola dosis no es inferior a la observada después de 2 o más dosis, y aunque los títulos de anticuerpos son más bajos entre quienes reciben una dosis que entre quienes reciben 2 o 3 dosis, la avidez de los anticuerpos no muestra diferencias en relación con el número de dosis recibidas y la seroprotección se mantiene al menos 10 años tras la vacunación con una dosis.

¿Vacuna contra el VPH en forma de colirio?

Las vacunas en mucosas tienen la ventaja de la facilidad de administración y además inducen una fuerte inmunidad mucosa además de una respuesta inmune sistémica. Recientemente, se ha demostrado mediante estudios en ratones que la mucosa ocular es una vía de vacunación alternativa eficaz y segura contra la gripe, la infección por Toxoplasma gondii y el síndrome urémico hemolítico. En un estudio publicado en este mismo año 2023, demostramos que la vacuna Cervarix® indujo reacciones inmunes significativas en términos de producción de inmunoglobulina G específica del antígeno anti-VPH y de anticuerpos IgA cuando se aplicó en forma de gotas oculares en ratones. Las vacunas no provocaron signos de inflamación dentro de las 24 h, como lo indican los niveles de ARNm de citocinas inflamatorias y la infiltración de células mononucleares en los sitios de inoculación. Además, la morfología de la córnea y la retina y la presión intraocular de los ratones no cambió después de la instilación de la vacuna. También funcionaron con normalidad las células fotorreceptoras, incluidas las células de bastones y conos. Sin embargo, aunque Gardasil® por sí solo no logró inducir anticuerpos específicos en muestras de suero, la coadministración con un adyuvante sí que logró la producción de anticuerpos tanto en muestras de suero como de mucosas. En conclusión, parece que las vacunas frente al VPH administradas en ratones en forma de colirio demuestran ser eficaces y seguras. Estos resultados sugieren que la vacuna estudiada podría ser una vacuna mucosa potente, segura y eficaz contra los cánceres asociados al VPH.

La FDA aprueba la primera vacuna con los 5 serogrupos de meningococo más frecuentes en España

Se llama Penbraya® y contiene los serogrupos A, B, C, W e Y. La vacuna es una combinación de la antimeningocócica B Trumenba® y la antimeningocócica ACYW Nimenrix®. La indicación es para personas de entre 10 y 25 años en un esquema de vacunación de dos dosis separadas seis meses. El 20 de octubre Pfizer anunció que la FDA había aprobado su comercialización.

La decisión de la FDA se basa en los resultados positivos de los ensayos de fase 2 y fase 3, incluyendo un ensayo aleatorizado que evalúa la seguridad, tolerabilidad e inmunogenicidad del candidato a vacuna pentavalente en comparación con las vacunas meningocócicas autorizadas actualmente por Estados Unidos, con el objetivo de determinar la no inferioridad inmunológica. En el ensayo fase 3 se evaluaron a más de 2400 pacientes de Estados Unidos y Europa.

Nuevo calendario de inmunizaciones en Galicia

Galicia ha incorporado una nueva actualización a su Calendario de inmunizaciones a lo largo de la vida, pasando a ser uno de los calendarios (si no el más) completo de todos los autonómicos. En el mes de octubre ha incluido las siguientes novedades:

  • La incorporación de la vacunación sistemática frente al herpes zóster en dos franjas de edad: personas según vayan cumpliendo 65 y 80 años.
  • Sustitución de la vacuna neumocócica conjugada 13-valente por la 20-valente a los 65 años, eliminando así la pauta secuencial en esta franja de edad.
  • Cambio de la vacuna meningocócica conjugada C por la vacuna meningocócica tetravalente (ACWY) a los 4 meses de edad. (Este cambio es muy llamativo, ya que no respeta la pauta indicada para esa edad según ficha técnica).
  • Se introduce la vacunación frente al rotavirus a los 2 y 4 meses.
  • Se introduce la inmunización con anticuerpo monoclonal frente al virus respiratorio sincitial a los lactantes antes de su primer contacto con el virus.

Uso de antimicrobianos y emergencia de resistencias en animales productores de alimentos: un enfoque desde “Una salud”

Resumen

Los antimicrobianos no solo son fármacos indispensables para el control de enfermedades de origen bacteriano en salud humana, sino que son asimismo herramientas indispensables en salud y producción animal. Es importante comprender que estos últimos son fármacos sumamente necesarios en producción animal, ya que son utilizados en animales productores de alimentos con diferentes fines: promover la salud de los animales, mejorar la eficiencia productiva (incrementando la producción en sí mediante una mejora en la sanidad y minimizando las pérdidas productivas originadas por las enfermedades bacterianas) así como controlar infecciones bacterianas que pueden pasar de animales a los humanos (denominadas zoonosis).

El uso de antimicrobianos en producción animal no solo se justifica por cuestiones de sanidad, bienestar animal o eficiencia productiva, sino por razones de salud pública, ya que muchas enfermedades bacterianas en animales pueden transmitirse mediante el consumo de alimentos de origen animal a poblaciones humanas. Uno de los principales problemas que surge del uso masivo e indiscriminado de antimicrobianos es el desarrollo de resistencias. Se sabe que uno de los principales factores determinantes en la aparición y diseminación de resistencias a los antimicrobianos es el mal uso y abuso de los mismos. La mecánica de diseminación de genes de resistencia es compleja, e incluye numerosos ámbitos, como las poblaciones humanas y su contexto, las poblaciones animales (tanto de producción como de compañía) y los sistemas de producción animal, así como el medio ambiente. Hasta el momento, la respuesta más eficaz para el control de la emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos es la reducción de su utilización y el uso prudente de los mismos. Numerosas agencias gubernamentales a nivel europeo y mundial se encuentran desde hace años monitorizando la emergencia de resistencia a los antimicrobianos en poblaciones animales y humanas y generando legislación tendente a una reducción en el consumo de estos compuestos y promoviendo su uso racional y prudente.

En este artículo se desarrollará la problemática del uso de antimicrobianos en animales productores de alimentos y su relación con la emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos en animales, sus consecuencias sobre la salud animal y los aspectos económicos relacionados con la producción de alimentos, así como también el riesgo de transferencia de genes de resistencia a poblaciones humanas y el medio ambiente.

Introducción

Desde la aparición de los primeros grupos de antimicrobianos en la década de 1940, estos fármacos han reportado enormes beneficios a la sociedad. No solo son indispensables para el control de enfermedades de origen bacteriano en salud humana, sino que son herramientas indispensables en salud y producción animal. Los antimicrobianos son utilizados en animales productores de alimentos con diferentes fines: promover la salud de los animales, mejorar la eficiencia productiva (incrementando la producción en si mediante una mejora en la sanidad y minimizando las pérdidas productivas originadas por las enfermedades bacterianas) así como controlar infecciones bacterianas que pueden pasar de animales a los humanos (denominadas zoonosis). Durante mucho tiempo los antimicrobianos fueron también utilizados como promotores de crecimiento (mejorando la eficiencia de conversión de alimento a producto animal), pero esta práctica ya ha sido prohibida desde hace unos años.

De esta manera, los antimicrobianos en producción animal no solo son útiles con fines sanitarios, sino que permiten mantener una eficiencia productiva de alimentos de origen animal a un precio accesible para la sociedad. En este contexto, los antimicrobianos pueden utilizarse en animales de producción con un fin preventivo (metafiláctico) o bien terapéutico. El primero tiene por objetivo prevenir infecciones bacterianas en determinadas subpoblaciones de animales en riesgo y se lleva a cabo generalmente administrando el antimicrobiano a un gran número de animales al mismo tiempo (por ejemplo, a toda una categoría productiva) frecuentemente mediante el alimento o el agua de bebida. Por otra parte, el segundo tiene por objetivo tratar enfermedades bacterianas en animales enfermos (Economou et al., 2015).

Uno de los principales problemas que surge del uso masivo e indiscriminado de antimicrobianos es el desarrollo de resistencias. La resistencia a los antimicrobianos puede definirse como la falta de eficacia de un fármaco antimicrobiano en un microorganismo que inicialmente era sensible al mismo y es producto de la adaptación de las poblaciones bacterianas mediante mutación genética y selección natural. De esta manera, la exposición de una población bacteriana a un antimicrobiano es una presión de selección muy fuerte, que lleva a seleccionar y amplificar una subpoblación que presenta una adaptación mediante mutación genética. La aparición de genes de resistencia a los antimicrobianos ha surgido mucho antes que estos fármacos fueran descubiertos por la humanidad, ya que la mayoría de los grupos conocidos proviene de compuestos naturales producidos generalmente por hongos, como herramienta para competir por nichos biológicos con las bacterias y estas recurrieron a mecanismos de adaptación como respuesta.

La resistencia puede originarse mediante mutaciones en el cromosoma bacteriano (lo cual permite a la bacteria transmitir la resistencia a las generaciones subsiguientes, o también pueden transmitirse mediante transmisión horizontal (principalmente plásmidos, integrones o transposones). El primer mecanismo se asocia a una diseminación más lenta de la resistencia en la población bacteriana, mientras que el segundo se caracteriza por producir una rápida diseminación de la misma, incluso entre poblaciones bacterianas de diferente especie, género o familia dentro del ecosistema microbiano (Vidovic et al., 2020)

Se sabe que uno de los principales factores determinantes en la aparición y diseminación de resistencias a los antimicrobianos es el mal uso y abuso de los mismos, así como también la exposición de los microorganismos a concentraciones sub-terapéuticas de antimicrobianos, lo que genera una gran presión de selección a una gran población de bacterias, promoviendo la amplificación de subpoblaciones resistentes tanto en animales como en humanos y en el medio ambiente (Dadgostar, 2019; Palma et al., 2020).

La mecánica de diseminación de genes de resistencia es compleja e incluye numerosos ámbitos, como las poblaciones humanas y su contexto, las poblaciones animales (tanto de producción como de compañía) y los sistemas de producción animal, así como el medio ambiente. Es importante comprender que las poblaciones bacterianas presentes en los ámbitos anteriormente citados no se encuentran aisladas de las demás, sino que estas subpoblaciones forman parte de una gran población bacteriana a nivel global, que interacciona e intercambia información genética en forma constante, principalmente mediante mecanismos de intercambio genético como plásmidos, integrones o transposones, de manera tal que existe un flujo constante de genes entre diferentes poblaciones bacterianas, generando muchos reservorios de genes de resistencia. A modo de simplificación, las poblaciones de animales domésticos (tanto productores de alimentos como de compañía), las poblaciones humanas y el medio ambiente, son los grandes reservorios de genes de resistencia y existe una interacción continua entre ellos, como se muestra en la Figura 1 (Thanner et al., 2016).

Ante esta situación, numerosos organismos y agencias gubernamentales a nivel mundial como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Mundial de la Salud Animal (OMSA), la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), Agencia Europea del Medicamento (EMA), Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) estadounidense, entre otros, han identificado desde hace unos años este grave problema y han alertado sobre la necesidad de controlar la emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos de manera urgente, ya que de lo contrario corremos el riesgo de perder todos los beneficios que estos compuestos le aportan a la sociedad, ingresando a lo que se denomina “era post-antibiótica”, con un impacto directo en la salud humana y animal, así como también a nivel económico. Se estima que los costos originados por el incremento de la resistencia a los antimicrobianos debido a hospitalizaciones más costosas y prolongadas como consecuencia de infecciones bacterianas graves serán de varios billones de dólares, sumado a un incremento en el costo de la producción de alimentos debido a pérdidas productivas y a una disminución en la inocuidad de los mismos. Por otra parte, se ha calculado un incremento en la mortalidad asociada a infecciones bacterianas graves. Según proyecciones, se espera que para el año 2050 el número de decesos debidos a infecciones bacterianas resistentes rebase los 10 000 000 anuales, superando así la tasa de mortalidad debida a cáncer, accidentes automovilísticos o diabetes (Dadgostar, 2019).

Historia del uso de antimicrobianos en animales productores de alimentos

Tras la aparición de los antimicrobianos en la década de 1940, rápidamente se descubrió que el uso de antimicrobianos (frecuentemente a dosis sub-terapéuticas) producía un efecto promotor del crecimiento en vacas, cerdos y pollos mediante una mejora en la eficiencia de conversión de alimento en producto animal, así como también mediante la reducción de la mortalidad asociada a infecciones bacterianas. Esto supuso un incremento en la producción de alimentos de origen animal a un menor costo, lo cual los hizo más accesibles para la sociedad en un contexto de posguerra, en donde el mundo en general se encontraba sumido en una profunda crisis económica. En 1951 Estados Unidos aprobó el uso de antimicrobianos como promotores de crecimiento en animales de producción. En la década de 1960 la Comisión Swann de Gran Bretaña encontró una asociación entre la emergencia de bacterias multirresistentes y el uso de antimicrobianos como promotores de crecimiento, por lo que recomendó que se prohibiera su uso con tal finalidad. En 1999 la Unión Europea prohibió el uso de cuatro grupos de antimicrobianos como promotores de crecimiento, para finalmente prohibir todos los grupos, salvo los ionóforos, en el año 2006. Estudios posteriores a la prohibición del uso de antimicrobianos como promotores de crecimiento mostraron que, si bien el uso de antimicrobianos con fines terapéuticos se incrementó, la eficiencia y los costos de producción de alimentos no se vieron seriamente afectados.

De todas maneras, es importante comprender que los antimicrobianos son fármacos sumamente necesarios en producción animal, ya que permiten tratar enfermedades bacterianas muy comunes en producciones intensivas, donde las cargas o presiones sobre el animal es elevada, y esto incrementa la tasa de transmisión de infecciones bacterianas entre los animales. El uso de antimicrobianos en producción animal no solo se justifica por cuestiones de sanidad, bienestar animal o eficiencia productiva, sino por razones de salud pública, ya que muchas enfermedades bacterianas en animales pueden transmitirse mediante el consumo de alimentos de origen animal a poblaciones humanas (zoonosis) (Economou et al., 2015; Ma et al., 2021).

Dinámica de transferencia de genes de resistencia en producción animal

La dinámica de la selección y transferencia de genes de resistencia asociada al consumo de antimicrobianos en animales de producción de alimentos es compleja. Como se muestra en la Figura 1, el consumo de antimicrobianos en animales de producción promueve la selección y amplificación de genes de resistencia a los antimicrobianos (GRA) en las poblaciones animales, siendo estas un reservorio de los mismos.

Existe evidencia de que el tracto gastrointestinal es un gran reservorio de GRA, ya que representa un enorme ecosistema bacteriano con miles de millones de microorganismos que proporciona las condiciones de temperatura, humedad y nutrientes ideal para que los procesos de intercambio de información genética (principalmente mediante elementos genéticos móviles como plásmidos, transposones o integrones) pueda tener lugar de manera muy eficiente. Estos genes pueden pasar al medio ambiente mediante su eliminación por materia fecal, llegando a los sistemas microbianos del suelo y el agua. Un caso particularmente importante de potencial transferencia de genes de resistencia a ecosistemas acuáticos es la piscicultura.

Por otra parte, los GRA presentes en animales podrían transmitirse a las poblaciones humanas mediante contacto directo (con personas que trabajan en sistemas productivos, mataderos, plantas de procesamiento de alimentos o sistemas de distribución) o bien a través de los alimentos que finalmente son consumidos por las poblaciones humanas. Es importante recalcar que también existe evidencia de transmisión de genes de resistencia de reservorios en poblaciones humanas hacia animales, por lo que es importante comprender que la dinámica de transmisión de GRA es bidireccional entre los tres reservorios más importantes: los animales, las poblaciones humanas y el medio ambiente (Thanner et al., 2016).

Estado actual del consumo de antimicrobianos en poblaciones animales

Si bien existen algunas diferencias relacionadas con el tipo de producción animal (producciones bovinas, porcinas, caprinas, ovinas, avícolas o piscicultura) los principales grupos de antimicrobianos actualmente utilizados reportados por la EMA y FDA se resumen en la Tabla 1. La forma en que los antimicrobianos son utilizados en producción animal depende en gran medida del objetivo propuesto y de la practicidad de las formas de administración a los animales. Aunque el uso de antimicrobianos como promotores de crecimiento está prohibido en la mayoría de los países y concretamente en Europa, por lo que no es una práctica utilizada en la actualidad, hay situaciones de los sistemas productivos que hacen necesario el uso de estos fármacos para controlar infecciones bacterianas. Los cambios de categoría productiva, como por ejemplo la transición de categoría “lactantes” a “destetados”, suele producir estrés en los animales, lo cual induce una disminución en el estado inmunológico y por ende un mayor riesgo de infecciones bacterianas (principalmente diarreas o neumonías). En este contexto, los antimicrobianos pueden ser utilizados de manera metafiláctica (el antimicrobiano se administra a toda la categoría cuando existen signos clínicos de enfermedad en algunos animales, en general durante cortos periodos de tiempo), o terapéutica, cuando las medidas de manejo e higiene no han sido suficientes para controlar la enfermedad. En este caso, muchos antimicrobianos suelen administrarse por vías parenterales (principalmente intramuscular o subcutánea) de forma individual con fines terapéuticos para animales con signos clínicos de enfermedad ya que la administración oral podría no ser adecuada, dado que los animales afectados podrían comer o beber menos (Chantziaras et al., 2014; Economou et al., 2015; Ma et al., 2021).

Se estima que el consumo mundial de antimicrobianos aumentará un 67% entre 2010 y 2030, de 63 151 ± 1560 toneladas a 105 596 ± 3605 toneladas (Van Boeckel et al., 2015). Actualmente se utilizan antimicrobianos en 8927 toneladas de animales en la Unión Europea. En los Estados Unidos las dosis subterapéuticas de antimicrobianos utilizadas en animales destinados al consumo alcanzaron aproximadamente 14 600 toneladas en 2012. China, el mayor productor y consumidor de antimicrobianos del mundo, consumió 29 774,09 toneladas de antimicrobianos para su cría de animales en el año 2018, y el 53,2% de este consumo se utilizó para promover el crecimiento animal (Ma et al., 2021).

En la Unión Europea, la EMA, la Comisión Europea (CE) el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) y la EFSA, publicaron un informe sobre el consumo de antimicrobianos y la resistencia frente a diferentes bacterias patógenas en salud animal y humana (JIACRA, 2021). Este informe es parte de un esfuerzo conjunto de estas instituciones para instaurar programas de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en salud humana y animal, dirigidos por el ECDC, entre los que se incluyen la red European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) y el Sistema Epidemiológico de Vigilancia (The European Surveillance System, TESSy). España por su parte, se encuentra integrada en estos sistemas de vigilancia mediante el Plan Nacional frente a las Resistencia a los Antibióticos (PRAN), dependiente de la AEMPS.

El informe JIACRA del año 2021 muestra que el consumo general de antimicrobianos en el año 2017 expresado en miligramos por kilogramo de biomasa estimada, fue de 130,0 mg/kg en humanos (rango 52,8-212,6 mg/kg; mediana 122,8 mg/kg) y 108,3 mg/kg (rango 3,1–423,1 mg/kg; mediana 61,9 mg/kg) en animales productores de alimentos. Como puede apreciarse en la Figura 2, la tendencia del consumo de antimicrobianos en humanos se mantuvo relativamente constante entre el año 2014 y 2017, mientras que en animales se redujo significativamente un 32%, principalmente debido a una disminución en el consumo de los dos grupos de antimicrobianos más utilizados en animales: tetraciclinas y penicilinas.

De todas maneras, el consumo de antimicrobianos en humanos y animales varía entre países de la UE, como puede observarse en la Figuras 3 y 4 (A y B). En este caso, países como España presentaron un consumo de antimicrobianos en animales mayor que en humanos. Con respecto a los grupos de antimicrobianos utilizados con mayor frecuencia en animales y humanos, la tendencia fue similar a la observada a nivel mundial, con las tetraciclinas y penicilinas como los grupos químicos más utilizados, seguido por sulfamidas-trimetoprim, macrólidos, lincosamidas y aminoglucósidos.

Tanto en el informe JIACRA (2021) como en otros estudios publicados, se ha identificado una asociación entre el consumo de antimicrobianos en humanos y animales productores de alimentos y la prevalencia de bacterias resistentes en estas poblaciones. Con respecto a los principales grupos de antimicrobianos, la asociación entre consumo y emergencia de resistencia bacteriana elevada en animales (mayor al 40% en algunos casos) se observó para: tetraciclinas, penicilinas (incluyendo aminopenicilinas) y sulfamidas. Por otra parte, se reportó una relación entre el consumo y una prevalencia de resistencia moderada o baja en anfenicoles, aminoglucósidos, polimixinas, cefalosporinas de tercera y cuarta generación y fluoroquinolonas. Con respecto a estas últimas, se ha reportado una incidencia elevada en pollos (Chantziaras et al., 2014).

Medidas para controlar la emergencia de resistencia a los antimicrobianos

Hasta el momento, la respuesta más eficaz para el control de la emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos es la reducción de su utilización y el uso prudente de los mismos. Un uso prudente implica maximizar la eficacia terapéutica, minimizando la toxicidad y la selección de resistencias.

En Europa, organismos como la EMA y el ECDC están encargados de monitorizar la prevalencia de bacterias resistentes principalmente mediante microorganismos indicadores (Escherichia coli y Enterococcus spp.) y de interés patógeno (Salmonella spp. y Campylobacter jejuni). Particularmente, la EMA en el año 2020 publicó para la Unión Europea un sistema de categorización de los grupos de antimicrobianos basados en su importancia en salud animal (EMA, 2020) similar al existente en salud humana y animal publicado por la OMS (2019) y OMSA (2019) (Figura 5). Este sistema se basa en 4 categorías (A-D), siendo la categoría A grupos de antimicrobianos prohibidos para su uso en animales productores de alimentos, pudiendo utilizarse ocasionalmente para animales de compañía bajo circunstancias excepcionales; la categoría B presenta antimicrobianos de importancia crítica en la medicina humana y su uso en animales debe restringirse para mitigar el riesgo para la salud pública; la categoría C incluye antibióticos para los cuales generalmente existen alternativas en medicina humana en la UE, pero solo unas pocas alternativas están disponibles para determinadas indicaciones veterinarias. Por último, en la categoría D se listan antibióticos que deben usarse como tratamientos de primera línea, siempre que sea posible. Estos antibióticos se pueden utilizar en animales de forma prudente. Esto significa que se debe evitar el uso innecesario y los periodos de tratamiento prolongados, y el tratamiento en grupo debe restringirse a situaciones en las que el tratamiento individual no sea factible. Concretamente, en el Reglamento de Ejecución (UE) 2022/1255 de la Comisión de 19 de julio de 2022, se designan antimicrobianos o grupos de antimicrobianos reservados para el tratamiento de determinadas infecciones en las personas, de conformidad con el Reglamento (UE) 2019/6 del Parlamento Europeo y del Consejo.

En este sentido y para completar o promover el uso prudente de medicamentos, y concretamente de antimicrobianos, el Real Decreto 666/2023, de 18 de julio, establece que «La norma está orientada a garantizar un uso prudente y responsable de los medicamentos veterinarios a lo largo de la cadena de distribución, teniendo como principal objetivo la lucha contra las resistencias antimicrobianas y la reducción de la necesidad de uso de los medicamentos antimicrobianos, en línea con la Comunicación de la Estrategia «de la granja a la mesa» para un sistema alimentario justo, saludable y respetuoso con el medio ambiente, según la cual, entre otras cosas, se aboga por la reducción de las ventas de antimicrobianos en un 50% como objetivo a alcanzar en 2030. Como medida adicional de refuerzo a los programas REDUCE, destinados a la reducción voluntaria del consumo de antibióticos en diferentes especies, se ha incluido en el nuevo PRAN 2022-24, en la línea 2: control de las resistencias a los antibióticos, la aprobación del Real Decreto 992/2022, de 29 de noviembre, por el que se establece el marco de actuación para un uso sostenible de antibióticos en especies de interés ganadero, con entrada en vigor el 2 de enero de 2023 y aplicable a partir de la publicación del Real Decreto 364/2023, de 16 de mayo, por el que se establecen las bases de desarrollo de la normativa de la Unión Europea de sanidad animal, en lo relativo a las obligaciones de vigilancia del titular de la explotación y al plan sanitario integral de las explotaciones ganaderas, y por el que se modifican varias normas de ordenación ganaderas».

Con respecto al consumo de antimicrobianos en animales en España entre el año 2010-2021, el informe ESVAC (2021), mostró una reducción significativa del consumo de antimicrobianos en general (aproximadamente un 40%), cefalosporinas de tercera y cuarta generación (49%), fluoroquinolonas (61%) y polimixinas (99%). Junto con la reducción en el uso de antimicrobianos, España prohibió el uso profiláctico y limitó la utilización metafiláctica de antimicrobianos, la cual deberá realizarse exclusivamente luego de un diagnóstico certero de enfermedad infecciosa bacteriana realizada por un veterinario, el cual deberá prescribir el antimicrobiano durante el periodo de riesgo exclusivamente.

La problemática del consumo de antimicrobianos y la emergencia de resistencia bacteriana es similar en otras regiones desarrolladas del mundo, como por ejemplo en América del Norte (principalmente Estados Unidos y Canadá), donde las medidas tendentes a la reducción del consumo de antimicrobianos en animales son similares a las europeas.

De todas maneras, en otras regiones del planeta la situación es preocupante. Existen reportes de prevalencia de resistencias en Asia (donde China es el mayor consumidor mundial de antimicrobianos en animales de producción). En un estudio de revisión de la prevalencia de resistencia en el sudeste asiático, la mediana de prevalencia de resistencia entre los aislados de Escherichia coli fue > 70% para ampicilina y tetraciclinas; 50%-70% para sulfametoxazol, amoxicilina, cotrimoxazol y ácido nalidíxico; 20%-50% para trimetoprima, anfenicoles, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, colistina y cefalosporinas de primera generación; 1%-10% para amoxicilina/ácido clavulánico, ceftiofur y cefotaxima; y del 0,1%-1% para ceftriaxona y ceftazidima (Nhung et al., 2016).

En Sudamérica la situación es similar, existiendo reportes de resistencia en aislamientos de Escherichia coli en Brasil frente a amoxicilina/ácido clavulánico (80%), sulfonamidas (94,6%), tetraciclinas (91,9%) y anfenicoles (83,3%); del 50% al 70% de los aislados fueron reportados como resistentes al ácido nalidíxico (66,1%), sulfametoxazol-trimetoprima (59,6%) y estreptomicina (52,6%). Se detectaron frecuencias de resistencia inferiores al 25% a ciprofloxacina (22,5%), espectinomicina (11,2%) y gentamicina (2,6%) (Rabello et al., 2020). En Argentina, se evaluó la prevalencia de resistencia a diferentes grupos de antimicrobianos de importancia crítica y elevada en salud humana y animal en aislamientos de Escherichia coli proveniente de materia fecal de cerdos, siendo los resultados los siguientes: tetraciclinas (91,3%), ampicilina (90,8%), anfenicoles (90%), sulfonamidas (75,2%), fluoroquinolonas (57,0%), trimetoprim (44,7%), gentamicina (15,1%), ceftriaxona (12,5%), colistina (4,8%) y meropenem (1,4%) (Litterio, 2023; comunicación personal).

Por lo expuesto, existe evidencia de que las medidas tomadas en la Unión Europea con respecto a restringir el uso de antimicrobianos en animales productores de alimentos y promover su uso prudente están dando sus frutos en lo referente a la selección y amplificación de mutantes resistentes. Si bien estas medidas son efectivas, es necesario abordar esta problemática de manera integral, teniendo en cuenta la mejora en los aspectos sanitarios, nutricionales y de manejo de los sistemas productivos, a los fines de disminuir la incidencia de infecciones bacterianas. Por otra parte, será necesario también llevar a cabo investigaciones relacionadas con la optimización de los esquemas posológicos de antimicrobianos utilizados en animales cuando sea necesario (principalmente los antimicrobianos de las categorías D y C). Para ello, la modelización PK/PD es una herramienta fundamental para determinar esquemas de dosificación eficaces, seguros para los animales y la salud pública, y que permitan minimizar la amplificación de subpoblaciones bacterianas resistentes.

El cribado del cáncer de mama: ¿etario o basado en el riesgo?

El cáncer es una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo. El cáncer de mama es uno de los tumores más comunes entre las mujeres, con más de 2,2 millones de nuevos casos y 68 000 muertes en todo el mundo. Por ello, una de las preocupaciones de los sistemas de salud es la necesidad de reducir su mortalidad, mediante programas de cribado y detección precoz.

En España, se realizan varios programas de detección poblacional para el cáncer de mama, colorrectal y de cérvix que han demostrado buenos resultados en el diagnóstico precoz. Sin embargo, en ocasiones, generan resultados de sobrediagnóstico, falsos negativos o falsos positivos, lo que ocasiona experiencias negativas en los pacientes y supone un problema económico para los sistemas sanitarios.

Otro de los inconvenientes de los programas de cribado actuales es que se basan exclusivamente en la edad como única condición para definir la población objetivo. Esto puede generar que ciertas poblaciones, con riesgo de padecer la enfermedad, no sean detectadas de forma precoz. De hecho, la mayoría de los cribados de cáncer de mama actuales se centran en la población de mujeres entre los 50 y 69 años, con la realización de mamografías cada 2 años, siendo el cribado oportunista en poblaciones menores de 50 años más frecuente en las consultas privadas. Por ello, se han propuesto otros programas de cribado basados en el riesgo, considerando otros factores diferentes a la edad, como la densidad mamaria, los antecedentes familiares de cáncer de mama, las lesiones benignas previas y la información genética. Gracias a estos nuevos programas basados en el riesgo, en las mujeres menores de 50 años que presenten bajo riesgo de cáncer de mama, no sería necesario un seguimiento tan exhaustivo, por lo que el número de revisiones serían menores que en aquellas que sí tienen un mayor riesgo de padecerlo.

Aún no se dispone de evidencia sobre la eficacia de los cribados basados en el riesgo en ensayos clínicos. Sin embargo, una revisión sistemática ha demostrado que el empleo del cribado personalizado es más coste-efectivo que los cribados etarios actuales, ya que se ha observado una mayor ganancia en años de vida ajustados por calidad (AVACs) con un menor coste. En este sentido, aunque los cribados basados en el riesgo parecen prometedores, la fase de implementación puede generar cuestiones complejas y rechazo por parte de la población objetivo. El éxito de la implantación de estos programas se debe basar en la aplicación de decisiones participativas que cuenten tanto con la evidencia clínica y experiencia de los profesionales, como con la experiencia de las pacientes.

Por ello, en el año 2019 se realizó una investigación cualitativa a través de cuatro grupos de discusión formado por 29 profesionales sanitarios expertos en cáncer de mama, con el objetivo de conocer las posibles barreras y oportunidades para la implementación de un programa de detección del cáncer de mama basado en el riesgo, en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Este estudio, forma parte del proyecto DECIDO, cuyo objetivo principal es evaluar la posible viabilidad y aceptabilidad del cribado personalizado del cáncer de mama y su integración en la práctica clínica habitual.

Cada grupo de discusión estuvo formado por entre 7 a 10 profesionales de distinto perfil que fueron seleccionados de acuerdo con una estrategia de muestreo teórica, destinada a garantizar la heterogeneidad y capturar su potencial diversidad discursiva, con el fin de reproducir la situación que se daría ante la implantación del cribado. Los criterios de selección fueron: área de trabajo en relación con el cáncer de mama (diagnóstico precoz, tratamiento del cáncer y atención primaria), área de especialización (enfermera, matrona, médico de atención primaria -AP-, especialista o gestor sanitario) y área sanitaria geográfica (Lleida, Hospital de Bellvitge / Institut Català d’Oncologia, Parc de Salut Mar y Hospital Vall d’Hebron).

Se realizaron cuatro grupos de debate, que fueron dirigidos por un moderador mediante una lista de preguntas abiertas previamente seleccionadas mediante una revisión de la literatura. El debate estaba compuesto por una parte introductoria en la que se presentó el objetivo y se expusieron los conceptos de cribado personalizado y toma de decisiones compartidas, además de un breve resumen del estudio; y una parte de discusión, que se iniciaba con las preguntas abiertas a través de la discusión guiada por el moderador, con una duración aproximada de 90 minutos y que fueron grabadas para su análisis posterior.

Las transcripciones de las reuniones fueron evaluadas por dos investigadores que realizaron un análisis temático descriptivo-interpretativo, en el que se leyeron las transcripciones, se codificaron los textos y se categorizaron con el apoyo del software Atlas-ti versión 8.4. Todo el equipo de investigación participó en una sesión para interpretar los resultados.

Los grupos de discusión se centraron en 4 bloques, cada uno de ellos con sus barreras y oportunidades (Tabla 1) relacionadas con las mujeres, los profesionales de la salud, el programa de detección basado en riesgos y el sistema de salud.

Los autores destacan que la formación de los profesionales de la salud es fundamental para que la implementación del programa tenga éxito, ya que es muy importante la forma de comunicarse con las pacientes. Por ello, los autores han sugerido implementar programas formativos que aborden la falta de conocimiento para cada mujer y categoría de riesgo. Además, destacaron la complejidad de estos programas, ya que se debe implementar en el área de AP, donde existe una gran diversidad de entornos (urbanos vs. rurales) y una gran movilidad de los profesionales de la salud.

Además, todos los grupos de discusión consideraron fundamental que las Autoridades Sanitarias incorporen el programa de cribado personalizado en un objetivo de política sanitaria, con una adecuada asignación de recursos humanos y económicos. Solo así se podrá garantizar el éxito de la implantación del programa de cribado personalizado.

En resumen, este estudio exploró, utilizando un enfoque cualitativo, las barreras y oportunidades para la implementación de un programa de detección de cáncer de mama basado en el riesgo, así como algunas propuestas organizativas para su implementación, desde el punto de vista de los profesionales de la salud del SNS.

Comentario

Los programas de cribado, como los que se realizan actualmente para el cáncer de mama, han demostrado ser coste-efectivos al permitir una detección precoz de la enfermedad. Sin embargo, debido a que la realización de estos programas supone un alto impacto para los sistemas de salud, a menudo se orientan a una determinada población.

En los últimos años se ha detectado un incremento de la incidencia del cáncer en poblaciones más jóvenes, que actualmente se encuentran excluidas de los programas de cribado. En este sentido, la implementación de un cribado personalizado basado en los riesgos podría ayudar a disminuir la morbimortalidad del cáncer de mama, ya que se incidiría en un seguimiento mayor solamente en aquellas mujeres, independientemente del perfil etario, que presentan un mayor riesgo. Sin embargo, la introducción de un nuevo programa puede generar incertidumbres y presentar ciertas barreras, tanto entre los profesionales de la salud como en las pacientes. Por un lado, puede surgir rechazo ante la disminución de mamografías en aquellas mujeres que presentan bajo riesgo. Por otro lado, este nuevo cribado plantearía un gran desafío para el SNS, fundamentalmente por la necesidad de realizar cambios organizativos sustanciales en el modelo de atención actual.

En este sentido, para favorecer la colaboración entre los diferentes agentes, se deberían favorecer los modelos de toma de decisiones compartidas. De esta forma, se podría establecer una relación equilibrada entre los riesgos y beneficios, a la vez que se favorece la adherencia al programa. Además, sería fundamental la colaboración y coordinación entre los profesionales de los niveles de atención primaria y especializada.