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Información asimétrica en hospitales: evidencia de falta de conciencia del coste en personal clínico

La economía de mercado ajusta la oferta y la demanda en función de los intereses de los usuarios, compradores y vendedores, siendo uno de los preceptos fundamentales que rigen su actividad, la simetría de la información, es decir, que compradores y vendedores tengan la misma información. La falta de esta simetría es lo que se conoce como información asimétrica, en la que uno de los usuarios del mercado tiene más información que el otro.

La información asimétrica aparece de forma habitual en el sector sanitario y es uno de los factores que legitiman la intervención del sector público en el mismo. La persona que prescribe un determinado tratamiento tiene más formación e información que la persona que lo recibe, por lo que es preciso que un tercero, el regulador compense de alguna manera esta diferencia. El papel de esta tercera parte es garantizar que los recursos del sistema se utilicen racionalmente para garantizar que todas las personas pueden recibir los tratamientos necesarios, evitando que estos recursos se concentren en un número determinado de casos y no lleguen a otros.
El estudio que aquí se reseña ha analizado la conciencia que tienen las personas con responsabilidad clínica, es decir, las que prescriben tratamientos, sobre el coste de sus decisiones. En este trabajo se ha realizado una encuesta con personal hospitalario al que se le realizaban preguntas como esta: “dé su mejor aproximación de los costes que conllevan las siguientes pruebas asistenciales, episodios o eventos”, y que incluía elementos como hemograma completo, radiografía de tórax o electrocardiograma. El estudio incluyó cuatro cohortes: estudiantes de medicina, residentes en sus dos primeros años, residentes en sus dos años finales y facultativos adjuntos en seis hospitales del Reino Unido, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y España, entre junio de 2020 y febrero de 2021.

Para estimar la conciencia de coste del personal médico, se calculó el porcentaje de desviación entre el coste propuesto y el coste real aportado por los departamentos financieros de cada centro hospitalario u obtenidos de publicaciones nacionales. Se consideró que una desviación del ±25% era significativa y se cuantificó el número de personas que caían fuera de ese rango. Se analizó también la posible existencia de variables personales que podrían tener influencia en esas desviaciones.

La encuesta fue contestada por 705 personas, de las que 120 (17%) pertenecían a centros españoles. En general, el 13% de las estimaciones estaban dentro del 25% del coste real. Las estimaciones presentaron una desviación hacia la sobreestimación de costes en 15 de los 17 costes solicitados. Además, se notificó también una tendencia hacia una excesiva sobreestimación; por ejemplo, mientras que la media de coste estimado de un hemograma completo fue el doble que el real, algunas de las estimaciones superaban 200 veces a los costes reales. La mayor sobreestimación media observada fue para cefuroxima intravenosa, (hasta 12,2 veces más), y únicamente se infraestimaron la angiografía coronaria y el concentrado de glóbulos rojos, siendo el ítem estimado con mayor precisión la consulta general externa. Los países con mayor precisión en la estimación fueron Australia y Nueva Zelanda. En España las estimaciones más próximas al coste real fueron las relacionadas con la tomografía craneal y la radiografía de tórax; por el contrario, las de menor precisión fueron el hemograma completo y la cefuroxima intravenosa. Curiosamente, el poseer cierta formación en costes o el tener acceso a datos de costes no proporcionaba apenas ventajas para la estimación de costes.

Los autores argumentan finalmente que la situación financiera actual hace que sea necesaria una concienciación sobre los costes y el uso adecuado de los escasos recursos sanitarios. Gran parte del enfoque de la investigación en economía de la salud se centra en soluciones innovadoras en tecnologías de alto coste, pero no se hacen esfuerzos en herramientas rutinarias relacionadas con el sobretratamiento y el sobrediagnóstico, que podrían reducirse con una mayor educación sobre los costes asociados o con una mayor instauración de protocolos. Dado el papel relevante de los médicos en el sistema de salud, con repercusión tanto en pacientes como en proveedores, parece necesario trabajar en la eliminación de las asimetrías de información y en la mejora de la conciencia de los costes por parte de estos prescriptores.

Comentario

En este estudio se pone de manifiesto un problema clásico de la economía de la salud. El usuario final no toma las decisiones sobre su consumo y el agente que finalmente toma la decisión no se ve afectado por el coste de esta decisión. Por ello, es necesario que un regulador intervenga en este “juego” para garantizar el correcto funcionamiento del sistema, es decir, para que intervenga en la asignación adecuada de los recursos que permita atender el máximo de necesidades de la población. Una de las herramientas para favorecer el circuito de toma de decisiones sería concienciar a los prescriptores sobre el coste de oportunidad que tienen sus decisiones y que, con ello, se racionalice el gasto sanitario, lo que no quiere decir que se gaste menos, sino que se gaste mejor, es decir, de forma más eficiente.

Esta labor de concienciación podría ser mal interpretada en los responsables clínicos como una delegación de funciones del ámbito de la gestión, ya que es una creencia bastante extendida que la responsabilidad de los prescriptores, en base a su código deontológico, es exclusivamente garantizar la salud de sus pacientes y no controlar el coste asociado a sus decisiones. Entendemos, según nuestro punto de vista, que favorecer la concienciación sobre el coste y las consecuencias de las decisiones realizadas por el personal clínico podría conllevar una mejora de los sistemas sociosanitarios públicos. Por todo ello, esfuerzos como el presentado en este artículo son de destacar y ponen de manifiesto la necesidad de considerar las consecuencias clínicas y económicas de todas las decisiones, en base a garantizar la sostenibilidad y solvencia del sistema.

Carga mundial, regional y nacional de enfermedades en adultos de al menos 70 años: análisis sistemático del GBD 2019

Por primera vez en la Historia, la mayoría de las personas que nacen presentan una esperanza de vida superior a los 70 años (a nivel global en todo el mundo). Ello ha provocado que los segmentos de población que más crecen en los países occidentales sean los mayores de 70 años y los mayores de 90 años. En estos tramos de edad, la mortalidad ha disminuido como consecuencia del control de las enfermedades crónicas, lo que supone un desafío para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Las enfermedades más frecuentes en estos tramos de edad y que más pueden afectar a la funcionalidad son las de tipo musculoesquelético y las relacionados con el dolor. Por todo ello, conocer la carga asociada a la enfermedad es trascendental para lograr una adecuada gestión de los recursos sanitarios.

Los firmantes de un reciente trabajo han empleado datos del estudio Global Burden of Disease (GBD) 2019, que proporciona anualmente datos actualizados de población mundial, regional y nacional sobre mortalidad, de 369 enfermedades y lesiones, y de 87 factores de riesgo, en 204 países. Por tanto, ofrece una excelente oportunidad para el desarrollo global y regional del análisis sistemático de las causas de muerte, pérdida de salud y factores de riesgo en adultos mayores. Los resultados calculados en este estudio fueron la esperanza de vida a la edad de 70 años (LE-70), la probabilidad de muerte entre edades 70 y 90 años (20q70), la esperanza de vida sana en la edad de 70 años (HALE-70), y la proporción de los restantes años en mala salud a los 70 años (PYIH-70), también se evaluaron el Índice Sociodemográfico (SDI) que indica el nivel de desarrollo de un país y el Índice de Acceso a servicios de Salud y calidad o cuestionario de capacidad funcional (HAQ).

Lo primero que llama la atención es que desde 1990 a 2019, el tamaño de la población mundial mayor de 70 años aumentó sensiblemente. Así, el número de personas de 70 a 79 años creció un 115,4%, el de personas de 80 a 94 años aumentó un 164,7% y la población de al menos 95 años creció un 363,7%.

Globalmente y tomando como referencia basal el año 1990, la esperanza de vida a los 70 años, en 2019, aumentó para los hombres en 12,88 años y para las mujeres en 15,21 años. Del mismo modo, la esperanza de vida sana en una persona de 70 años aumentó hasta 9,35 años en varones y hasta 10,69 años en mujeres. Un mayor nivel de desarrollo del país y un mejor nivel de acceso a servicios sanitarios se relacionaron con mayores valores de esperanza de vida y de esperanza de vida saludable.

Casi todas las regiones registraron descensos en la probabilidad de muerte entre los 70 y los 90 años, con las únicas excepciones de Asia Central y el sur del África subsahariana. Los mayores descensos se debieron principalmente a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias crónicas. Los descensos hubieran sido mayores si no fuera por los aumentos en la mortalidad atribuida a neoplasias, diabetes, enfermedades renales y trastornos neurológicos.

En 2019, las causas más destacadas de carga de enfermedad fueron las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias y las enfermedades crónicas respiratorias, mientras que las de menor carga fueron las causada por enfermedades infecciosas y por lesiones accidentales. Las causas de muerte más frecuentes en personas de al menos 70 años en 2019 fueron: cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia tipo Alzheimer y otras demencias e infecciones de las vías respiratorias inferiores.

A nivel mundial, las principales causas de años vividos con discapacidad en personas de al menos 70 años fueron: hipoacusia, diabetes, lumbalgia, ceguera y pérdida de visión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estas principales causas de discapacidad en las personas mayores fueron, en gran medida, consistentes a través de las distintas regiones geográficas.

Los autores concluyen que la esperanza de vida a los 70 años ha seguido aumentando a nivel mundial, principalmente debido a la disminución de enfermedades crónicas. Los adultos de al menos 70 años que viven en países con ingresos altos y regiones con mejor acceso a la atención médica presentaron una mayor esperanza de vida y mayor esperanza de vida saludable. La carga de la discapacidad, sin embargo, se mantuvo constante, lo que sugiere la necesidad de mejorar la salud pública y la necesidad de presentar programas de intervención para mejorar el bienestar de las personas mayores.

Comentario

Es importante tener en cuenta que este artículo refleja el estado de la población mundial mayor de 70 años justo antes de la pandemia de COVID-19. La realidad que refleja es un mundo en crecimiento económico global, que se materializa en una mayor esperanza de vida de la población más vulnerable, tanto de años de vida ganados “en bruto”, como de años con buena calidad de vida. Esta población es la que ha sentido con más fuerza el golpe de la COVID-19 y, por ello, será interesante comparar estos resultados con los del siguiente análisis del GBD.

Por otro lado, y ciñéndonos al presente estudio, queda demostrado que la población de mayor edad, que es demandante de un mayor número de recursos sanitarios, se ha incrementado notablemente y presenta una tendencia a un crecimiento cada vez mayor. Por ello, los análisis encaminados a los cuidados de esta población no deben ir dirigidos exclusivamente a la provisión de medicamentos, sino a intentar que estas personas lleguen, o lleguemos, en las mejores condiciones físicas posibles, para así paliar el efecto de las enfermedades que causan una mayor mortalidad o discapacidad. Los profesionales sanitarios tienen el deber inexcusable de velar por los pacientes y ofrecerles todas las herramientas a su alcance para mejorar su salud. Esto obliga a estar actualizado en materias relacionadas con los medicamentos, pero también con la promoción de la salud y el conjunto de programas que los diferentes departamentos de Salud Pública implementen en la sociedad.

Impacto económico y ahorro de costes de unidades de teledermatología en comparación con monitorización convencional

Las consultas dermatológicas suponen aproximadamente el 30% de todas las consultas en atención primaria y las enfermedades dermatológicas son la cuarta causa más común de enfermedad. Un grupo de patologías tan frecuente necesariamente lleva asociado un consumo de recursos elevado, no solo a nivel sanitario sino también a nivel de tiempo consumido por el paciente en la atención sanitaria. En este estudio se analiza el ahorro de costes que se podría obtener a través de la teledermatología (TD) en un modelo llamado store and forward que supone que el paciente envía una imagen de su lesión al médico de familia y este lo remite al especialista. Posteriormente, el especialista puede prescribir un tratamiento o programar visitas de seguimiento.

Se realizó un estudio para estimar los ahorros asociados a la TD en el Hospital de Poniente de Almería desde el 1 de abril de 2019 hasta el 30 de marzo de 2020, es decir, prácticamente el año anterior al inicio de la pandemia de COVID-19 y al confinamiento en España. El proceso analizado era el siguiente: el paciente acudía a uno de los 11 Centros de Salud con servicio de TD, allí realizaba una consulta presencial con su médico de atención primaria y, posteriormente, se remitía la imagen de la lesión al centro de TD, donde se recepcionaba por personal de enfermería adscrito a TD, se editaban las imágenes según el protocolo y las tecnologías incluidas en el sistema de TD y se hacían llegar a la consulta de especialista, donde se decidía si el paciente debía acudir a visita presencial, si se pautaba un tratamiento y visitas a médico de atención primaria o seguimiento en el centro de salud.

El estudio incorporó una doble perspectiva: la del Servicio Andaluz de Salud y la del paciente. Así, los costes incluidos en el estudio relacionados con el Servicio Andaluz de Salud fueron los derivados de la visita médica y enfermería y los materiales incluidos en el proceso. Por otra parte, los costes asociados al paciente fueron los derivados del desplazamiento (0,19 €/km) y la pérdida de ingresos, por no trabajar en el tiempo invertido en la consulta (7,43 €/hora).

Tras un año de estudio se realizaron 7.030 consultas de TD. De estos, solo 2.629 (38%) requirieron una consulta presencial en hospital. El resto fueron solucionadas por TD después de examinar las imágenes y el informe clínico, excepto 108 (1,54%) casos que requirieron aclaración por personal del centro de salud y dos casos (0,03%) que fueron descartados debido a un error de software. Durante el periodo de estudio, 2.679/7.030 (38%) pacientes fueron remitidos para consulta dermatológica convencional en el Hospital de Poniente, lo cual se interpretó como un ahorro por las unidades de TD del 62% de las visitas al hospital.

El coste estimado de las visitas de TD fue de 104.533 €, de los que 80.839 € se atribuían al Servicio Andaluz de Salud y 23.694 € al paciente. El personal de atención primaria supuso un coste de 46.492 € y el hospitalario, de 27.819 €. Las visitas evitadas fueron 4.349, siendo el coste por visita evitada de 24,04 €. Con respecto a la monitorización convencional, el coste total fue de 207.849 €, de los cuales 118.330 € correspondieron al Servicio Andaluz de Salud. Un total de 63.657 € fueron imputables a personal de atención primaria, 54.673 € a personal de hospital, y 89.519 € al tiempo del paciente. En este caso, el coste por visita evitada fue de 47,79 €.

La diferencia de costes global fue de 103.316 € entre una alternativa y otra, lo que equivale a una reducción del coste del 49,7%. La mayor reducción en coste estuvo relacionada con el tiempo del paciente, hasta 65.825 € (un 73,5% inferior), mientras que el Sistema Andaluz de Salud presentaba una reducción de 37.491 € (reducción del 31,75%). Los autores consideraron esta reducción como muy significativa, afirmando que la implantación de las unidades de TD producían una disminución de costes frente a la monitorización convencional.

Comentario

Uno de los aspectos relevante de este artículo es que analiza el impacto económico de los servicios de telemedicina antes del confinamiento por COVID-19, tiempo en el que se implementaron servicios de atención al paciente a distancia de forma urgente. Es por ello que no debe confundirse un servicio como el que aquí se presenta, es decir, bien planificado, organizado y con dotación de medios y procesos con la atención telefónica que hubo que implantar por necesidad a partir de marzo de 2020, en un entorno de saturación del personal sanitario y que, a medio y largo plazo, no han conseguido unos niveles adecuados de satisfacción del usuario.

La tecnología asociada a este proyecto de TD es mucho más que una foto hecha con un teléfono móvil y enviada al especialista. En el artículo se plantea realizar una panorámica independiente de cada lesión con un dermatoscopio, a menos de un metro distancia de la zona anatómica, con empleo de luz polarizada y una medida de escala para determinar el tamaño de la lesión. El estudio establece que, con la aplicación de este sistema, que requiere inversión y planificación, se reducirían los costes de personal asociado al proceso y, sobre todo, el tiempo del paciente, que al fin y al cabo es el financiador del sistema mediante el pago de sus impuestos.

Otra lectura a las conclusiones del artículo hace pensar en las barreras existentes para su aplicación. A pesar de la potencial reducción de costes, los Servicios de Salud no disminuirán de forma considerable sus gastos, ya que, cuando el análisis se realiza desde la perspectiva de los sistemas públicos de salud, el tiempo ahorrado por el paciente no se incluye. Ello nos hace pensar que las decisiones económicas sobre salud no deben considerarse exclusivamente bajo un único punto de vista, sino que, además, deben incorporar la perspectiva social, incluyendo todo tipo de costes directos sanitarios, no sanitarios e indirectos (estos dos últimos relacionados con los pacientes y sus cuidadores) y considerar la satisfacción y preferencias de los pacientes.

Bicarbonato

Resumen

El bicarbonato ha sido un medicamento tan ampliamente usado a lo largo de los tiempos que adquirió fama de curalotodo, empleándose sin tasa en los domicilios particulares. Un medicamento que no hizo ricos a los boticarios porque su precio era muy ajustado, ni tampoco curó las múltiples enfermedades cuya mejoría se atribuía a su uso, pero en cuya venta se afanaron todos en una mezcla de ciencia y comercio, en la cual, en este caso, salió la publicidad muy favorecida. En la actualidad se emplean medicamentos con bicarbonato, por lo general en forma de sal sódica, en distintos trastornos gastrointestinales o en situaciones de acidosis orgánica.

Dada su larga tradición de uso, han quedado para la posteridad multitud de envases usados en su comercialización y dispensación. El presente artículo revisa e ilustra algunos curiosos ejemplos, desde recipientes de petaca o cilíndricos hasta cajas de distintas formas y materiales.

Introducción: nota del autor

Quiero presentar la colección de anuncios de medicamentos, mía y de mi esposa, en la Real Academia de la Historia. Sobre todo, estos articulillos que no se encuentran entre lo más citado ni fundamental de mi obra científica, pero con los que tengo una especial relación de afecto.

Con este motivo, me preguntaba si pueden considerarse dentro de la Historia o de la Literatura. Quién sabe…

Guillermo Summers publicó un libro1 acerca de Los anuncios que marcaron nuestra vida, cuyo título ahora se consideraría políticamente incorrecto, pues se llama Yo soy aquel negrito, en referencia a la melodía anunciadora del Cola-Cao en nuestros años infantiles: [Yo soy aquel negrito, del África tropical, que cultivando cantaba la canción del Cola-Cao…]. Es decir, aprobación, al menos inconsciente, del colonialismo; denominación racial por el color y en diminutivo, probablemente rea de patriarcalismo y todo el bagaje intelectual pseudo foucaultiano adjunto.

Pese a tamañas trabas, nos lo bebíamos sin más, como ahora se lo siguen pimplando los niños, sin tomar en consideración la situación de la empresa preparadora, la cual, según las lenguas no sé si certeras o de doble filo, está dirigida por una familia formidablemente xenófoba, supremacista y separatista.

A los chavales nos interesaba y les interesa el producto.

Nuestro genial compañero Raúl Guerra Garrido ha empleado varias veces los anuncios en sus cuentos y novelas, pero no los farmacéuticos, sino los generales y los denominados grafitis, con el objeto de dar mayor vivacidad e impresionismo a sus siempre ágiles escritos.

Raúl fue Premio Nacional de las Letras, entre otras muchas cosas.

Un Premio Nobel, Camilo José Cela, sí era muy partidario de emplear los eslóganes propagandísticos farmacéuticos en su literatura, para explicar mejor el tiempo en donde transcurren sus relatos o memorias2: La pomada Cenarro cura las hemorroides y los caramelos pectorales Cenarro curan la tos; el Thermogéne es la huata que engendra el calor y cura los resfriados, dolores y traumatismos…

En estos últimos años el único autor, antes desconocido para mí, que ha ganado el Premio literario por excelencia ha sido Orhan Pamuk. La Universidad Complutense, que tantas razones nos da para sentirnos descontentos de sus dirigentes, en esta ocasión le hizo Doctor Honoris Causa, lo cual es un extraordinario honor para cuantos formamos parte de su claustro. Pamuk es un autor genial.

Gracias a él, los occidentales podemos entender mejor el imperio otomano, su desarrollo y los fracasados intentos de occidentalización, a consta, claro está, de tener constantes roces con los actuales dirigentes. Acaba de publicarse una novela –Las noches de la peste3– de lectura muy recomendable, y más por los españoles. Trata de una isla inexistente en donde se dan todos los elementos para la creación de un nuevo estado, consolidado por las medidas antipestíferas, en donde químicos, boticarios y anuncios farmacológicos son muy importantes. Incluso un reclamo publicitario pasa a convertirse en la flamante bandera de la nueva nación.

Les advierto, eso sí, de la absoluta falta de profesionalidad de los traductores, con constantes erratas, catalanismos, faltas de todo tipo, inaceptables en una editorial de ese prestigio y en un autor de esa magnitud –si en algún caso son tolerables–; la editorial debería devolver el dinero a todos quienes la hemos comprado, aunque no consiguen hacer desaparecer la maestría del autor debajo de tanta barbaridad filológica.

Con estos antecedentes podría encuadrar estos artículos en lo literario, pero también en lo histórico, si bien no tienen el rigor metodológico preciso para considerarlos investigaciones científicas, pues son el fruto de una colección y, por tanto, escritos al albur de las capturas –ya numerosísimas– sin consultar otras fuentes de información. Un trabajo científico sobre el tema se podría realizar a través de los anuncios publicados durante un periodo de tiempo en algún periódico nacional. Ese trabajo ya estuvo iniciado y jamás se finalizó. Por otra parte, no creo sea mucho más representativo de la realidad que estos aportes bimensuales, si bien una cierta apariencia cientifista tranquiliza mucho a nuestros historiadores, quienes olvidan el carácter de género literario compartido por la Historia y su pertenencia a las ciencias humanas. Los ingleses lo afrontan de otra manera, nosotros nos deslumbramos con la imitación de la ciencia, pero los lectores españoles prefieren a los hispanistas ingleses o americanos.

Los antiguos naturalistas llevaban dos escopeteros delante de ellos. Mataban cuanto se ponía en su punto de mira y luego lo disecaban, estudiaban y donaban a un museo. Nosotros no matamos nada, al contrario, salvamos lo efímero de su definitiva destrucción, pero nuestros cazaderos son los comerciantes de papel antiguo, el Rastro y diversas ferias en distintos lugares de España y Europa. Las fuentes de aprovisionamiento de las mismas también son erráticas y discontinuas. Desgraciadamente, los grandes botines se producen cuando fallece algún médico coleccionista, los herederos tiran todo a la basura y los traperos vocacionales o profesionales lo ponen a la venta en el Rastro. Al igual que en todas las colecciones hay algo de obsesivo tipo síndrome de Diógenes y algo de pútrido y mortecino, intentado revivir en estas páginas con una mezcla de método histórico, literario y sentido del humor.

Como el último artículo fue sobre la Farmacia de El Globo, me pareció adecuado emplear este en un medicamento tan usado a lo largo de los tiempos como el bicarbonato de sosa del cual había un precioso modelo entre las figuras publicadas.

Este fármaco tiene al menos un poema, dedicado por el periodista Francisco del Campo Aguilar4, hijo de un mancebo de botica. Dice así: Caprichos, Bicarbonato, cemento/ para las paredes frágiles,/ vigilante nocturno comprensivo./ Curalotodo. Silencioso/ y escandaloso. Rodrigón./ Cocinero. Quitamanchas./ Juguetón/ con el limón. También, que yo sepa, Álvaro de Campos, uno de los múltiples heterónimos de Fernando Pessoa, publicó una composición poética dedicada al bicarbonato de soda, muy alejado del alegre jugueteo del autor jienense afincado en Albacete y sumido en la desesperación tan característica del portugués: finaliza con estos dos versos ¡Qué verano tan agradable el de los otros!/ ¡Denme de beber, que no tengo sed!

Como el bicarbonato tenía esa fama de curalotodo y se empleaba sin tasa en los domicilios particulares, han quedado multitud de envases, de los cuales varios están entre nuestros acogidos.

Recipientes de petaca

Vimos en la farmacia del Globo, algunos envases de petaca. Empecemos por ellos.

De un tamaño aproximado de 7,5×6,5 cm y 3 cm de ancho, tenemos el del Doctor Greus, quien lo recomendaba para las enfermedades gotosas, el reumatismo y las litiasis, fueran arenillas o cálculos y las acedias del estómago. También para disolver en agua, en sustitución a las acreditadas de Vichy, Vals, Ems, Karlsbad o Marmolejo. Además, como dentífrico y auxiliar culinario en el cocimiento de legumbres. Había ganado una medalla de oro en la exposición nacional y regional de Valencia de 1910 y lo comercializaba Dionisio García Guzmán, quien seguía en la farmacia que perteneció al Dr. Domingo Greus Martínez, en la plaza de Santa Catalina, número 4, de Valencia. Era su mancebo y se la vendió su viuda el año 19085.

La caja, como tantas otras, tiene la ausencia de aristas y la decoración regular y vegetal propia del modernismo.
De formas mucho menos armónicas y sin la apariencia propia de los objetos modernistas es el recipiente metálico (8×8 cm con 1,5 cm de ancho) con tapa encima, vendido por Ricardo Company6 en su farmacia de la Puerta del Sol, nº 15, de Madrid.

Junto a ella tenemos una marrón, en donde aparece, grabada en oro, Bicarbonato de sosa químicamente puro, sin ninguna otra indicación.

Muy probablemente un recipiente, elegante y discreto, comercializado para que hicieran uso del mismo todos aquellos farmacéuticos necesitados de un buen envase, pero sin querer afrontar el gasto de encargarlo de manera individual. Muchos otros boticarios lo comercializaban en bolsas de papel blanco con sus señas impresas, pero esos recipientes, tan efímeros, son de muy difícil localización.
Quienes no querían o no podían utilizar ese envase, disponían de otro (6,5×6, cm y 2,5 cm de ancho) de cartón forrado con papel blanco en donde se imprime el nombre del medicamento (Figura 1).


Muy similar, en amarillo, es el de S. Monllor, sucesor de F. Alfonsó en Alcoy (Valencia), quien también lo comercializaba en grandes cajas rectangulares 14×10 cm y 9 cm de alto7.

Felipe Salvador Serra Abril, fabricó la ANISOSA, bicarbonato de sosa anisado. Lo hizo en la farmacia de su suegro, Manuel Benedicto Paricio, sita en la calle San Bernardo, número 41 de Madrid8 y lo comercializó en una caja de lata en petaca de características muy similares a las descritas con anterioridad.

Por el contrario, la Farmacia Aznar de Alcañiz (Teruel) empleó un recipiente más pequeño (5,5×7 cm y 3 cm de ancho) de cartón forrado de papel blanco sobre el que iba impresa la información sucinta del medicamento y del establecimiento en donde se dispensaba.

En la botica de la viuda de N. Loras, llamada Farmacia la Morera, sita en Valencia, se vendían unas petaquitas (4,5×3,5 cm y 1,5 cm de ancho), preciosas para llevar encima y con la utilidad de una toma o, a lo máximo, dos9 (Figura 2).

Cajas de diversas formas y materiales

En primer lugar, las de Torres-Muñoz, quien se iba a convertir en el más vendido hasta la actualidad, cuando todavía se puede adquirir para su uso cotidiano. Aunque no era su forma habitual, tenemos una rectangular de cartón (8×5,5 cm y 2 cm de ancho), con los colores habituales y la firma del fabricante: Guillermo Torres Muñoz. Se había elaborado en la calle Góngora, nº 3, de Madrid, en una fecha posterior al 31 de octubre de 1923, pues fue registrado con el número 3720 ese día.

Se ha solido confundir a su preparador con Ramón Torres Muñoz de Luna (1822-1890) primer y afamado catedrático de Química Orgánica en la Universidad Central, con quien no tiene ningún parentesco10.

Guillermo Torres Muñoz (1848-1931) se estableció en la calle San Bartolomé de la capital y allí empezó a preparar una variante del bicarbonato preparado por un científico alemán. Su hijo y nieto continuaron con el laboratorio, aunque hasta 1954 no declararon su fundación, con el nombre Torres-Muñoz S.L. De su primitiva localización en la calle San Bartolomé, esquina a San Marcos, en 1963 pasaron a la calle Góngora, por tanto, a esa fecha o próxima a la misma corresponde la caja de cartón mencionada. En 1985 se vendieron a CIBA-GEIGY y en la actualidad la comercializa Novartis11. También comercializaban o regalaban unos estuches de metal cromado para llevarlos encima, parecidos a los empleados por los practicantes para transportar inyecciones, aunque más pequeños, de tamaño pastillero; primero absolutamente lisos y luego con algún adorno en la parte posterior.

De cartón tenemos el bicarbonato de sosa, de la farmacia Miret, en la calle San Gregorio, 21, de Villanueva y Geltrú (sic) (Barcelona), fundada en 1751. Probablemente hace referencia a Vicente Miret Marcé, hijo de Raimundo Miret Montserrat, quien se trasladó allí en el año 1864 o a su hijo Martín Miret Socias12.

La caja 9,5×5,5 cm y 1,5 cm de ancho, fabricada en el laboratorio Fernanpolo de Cádiz13, animada con colores blancos y rojos (Figura 3).


Con el mismo juego de colores, pero de menor tamaño es la caja de “pastillas comprimidas de bicarbonato de sosa” vendidas por F. Gayoso en su farmacia de la calle Arenal, 2, de Madrid14, y preparadas en el laboratorio de la misma, sito en la calle López de Hoyos, 114. Se registró en la Inspección General de Sanidad el 4 de mayo de 1928.

De metal tenemos tres cajas: una decorada en amarillo con los laterales cuarteados 5×7,5 cm y 4 cm de alto, preparada en la Barcelona por el Doctor Vellvé. Del mismo sabemos que en 1935 acudió al homenaje de la Facultad de Farmacia de Barcelona a José Casares Gil, en representación del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona y del Colegio de licenciados y doctores15. Se trata de Joaquín Vellvé Cuidó, quien estaba establecido en la calle Fernando VII de Barcelona y poseía un laboratorio anejo para la preparación de fármacos16.

Como Gayoso en Madrid, en Valencia preparaba comprimidos de bicarbonato el Dr. Torrens, con farmacia en la calle Mercado, nº 73.
Los vendía en unas cajitas de 6×4 cm con una altura de 1 cm, medidas que la convertían en algo similar a un pastillero, muy fácil de transportar; con la misma decoración vendía comprimidos de cloro-boro sódicos al mentol y cocaína; otros solo al mentol; ruibarbo de 0,25 g y sublimado de 1 g. Debían ser muy populares porque se encuentran con relativa facilidad en el mercado. Su farmacia se abrió en 1888 con bastantes problemas17.

En Sevilla lo preparaba en cajas 5,5X5,5 cm y 1,5 cm de alto el laboratorio QUER, dirigido por el farmacéutico A. Queraltó Rosal. Pertenecían a la familia Queraltó y estaban establecidos en la ciudad desde 189818 (Figura 4).

Recipientes cilíndricos

También en primer lugar, los de Torres-Muñoz, de varios tamaños, materiales y colores. Entre los últimos predominan las diversas tonalidades del azul en el gran bote de 21 cm de alto con una base de 10 cm de diámetro, preparada en la farmacia madrileña de la calle de San Marcos, 11, esquina a la de San Bartolomé. Allí también acondicionaban otras cajitas metálicas de 5 cm de alto y 5,5 cm de diámetro, al precio de 0,75 pesetas, y otras de cartón, seguramente posteriores, de 6,5 cm de alto por 5,5 cm de diámetro, vendidas a 2,60 pesetas. Fabricada en la calle Góngora, 3, fue la caja de un azul menos elegante, más claro, de 7 cm de alto por 6 cm de diámetro de la base, dotada ya de un dispensador, y con un precio de 14,95 pesetas. También tenemos cajas de pastillas comprimidas de bicarbonato, de 1 g de sustancia por pastilla y precio total de 1 peseta; la caja de 6 cm de alto por 4,5 de diámetro de la base, en vez de color azul, mezcla el amarillo con el marrón y fue registrada el 31 de octubre de 1923. Para que no falte de nada, también poseemos una crema bicarbonatada Torres-Muñoz, preparada en la primitiva farmacia, recomendada para mejorar las dolencias producidas por el ácido úrico (Figura 5).



El color azul en la caja lo utilizaba también el Doctor Grau, en unos recipientes siempre hermosísimos, uno de cartón 7 cm de altura por 6,5 de diámetro de la base y otro metálico (5,5 cm de alto y 5 cm de diámetro de la base) (Figura 6).


La Farmacia de la Victoria, sita en la calle Victoria, 6 y 8, de Madrid, vendía unas cajas de bicarbonato de sosa, químicamente puro y otras de bicarbonato de sosa carminativo, ambas de muy parecidas proporciones (5 cm de alto, 5,5 cm de diámetro de la base). La segunda, además del bicarbonato, llevaba anís, condurango y bismona; se consideraba más eficaz para solucionar las afecciones gástricas19 (Figura 7).


De un azul marino intenso con adornos en rojo y amarillo era la caja (5,5 cm de alto y 5,5 cm de diámetro de la circunferencia de su base) de los laboratorios CELTA establecidos en Lugo, de Manuel Figueroa Barros, dueño de ese centro y de la Farmacia y Droguería Central de esa ciudad gallega20.

En azul sobre fondo amarillo está la caja del Bicarbonato de sosa, químicamente puro, triunfal, vendido en una caja de medidas exactamente iguales a la anteriormente descrita, con la fórmula química dibujada en la misma y fabricada por las Industrias Andaluzas S.A., en la avenida de Miraflores, nº 2, de Sevilla, creada en 193721 (Figura 8).



Con las mismas medidas tenemos otra caja con fondo azulado amarillento, sin ninguna inscripción de propiedad, seguramente adquiridas por varias farmacias para vender en ellas su bicarbonato de manera elegante y sin que el precio del recipiente les resultara oneroso.

La misma situación de da en otra caja de fondo amarillento o marrón claro, con las mismas medidas y sin firma del fabricante o la farmacia, con la curiosidad de que el nombre del producto viene en inglés, pero las instrucciones de la tapa en español. En ellas hacen apología de la pureza de ese bicarbonato, probablemente preferido por anglófilos y amantes de lo exótico.

También sin el nombre del fabricante o de la farmacia, tenemos un cilindro (7 cm por 3 cm de diámetro de la base) de cartón y forrado en rojo. Mediante el mismo se venderían en diversas farmacias comprimidos de bicarbonato de sosa (Figura 9).



Entre rojiza, negra y rosa, es la caja (5 cm de altura por 5 cm de diámetro de su base) empleada por la farmacia de M. Bellogin situada en la calle Rinconada, nº 32, de Valladolid, ahora conservada en el Museo de Farmacia Hispana de la Facultad de Farmacia de Madrid22.
Con fondo amarillo y letras y adornos en azul tenemos la caja (7 cm de alto por otros 7 cm de diámetro en la circunferencia de su base) del Doctor Cuesta, establecido en la calle Mercado, 19, y Ercilla, 25 y 27, de Valencia (estaba en un chaflán). La caja estaba fabricada en Badalona y guarda la exquisitez de los recipientes modernistas catalanes. Como curiosidad, en la tapa aparece un elemento religioso en el que San Antonio abraza al niño Jesús23.

También en amarillo con adornos dorados tenemos la caja (5,5 cm de altura por otros 5,5 de diámetro de la base) en donde se guardaba el bicarbonato fabricado por el Doctor F. Vinyals en su farmacia de la calle Diputación, 71 y 75, de Barcelona24 (Figura 10).



Como el uso del medicamento era tan frecuente, también tenemos un recipiente de vidrio con tapa de metal cromado (con algún defecto debido al uso y el paso del tiempo), de 3 cm de altura por 6 cm de diámetro de la base, empleado para colocar en las mesas de los comedores, con el fin de ofrecer el popular producto sin necesidad de poner a la vista las cajas vendidas en las oficinas de farmacia, por muy hermosas que fueran (Figura 11).


Bicarbonato, pues, para todo. Un medicamento que no hizo ricos a los boticarios porque su precio era muy ajustado, ni tampoco curó las múltiples enfermedades cuya mejoría se atribuía a su uso, pero en cuya venta se afanaron todos en una mezcla de ciencia y comercio, en la cual, en este caso, salió la publicidad muy favorecida.

Abordaje de la cesación tabáquica

La Organización Mundial de la Salud define el tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica que evoluciona con recaídas, siendo la sustancia responsable de ello la nicotina, y denomina fumador a alguien que ha consumido al menos un cigarrillo diario durante el último mes.

El consumo de tabaco es la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España. Se calcula que un fumador pierde 10 años de vida de media y otros tantos años de vida saludable. Dichas pérdidas suponen un coste económico a lo largo del ciclo vital de un fumador típico superior a 100.000 euros. A través de la reducción de la morbimortalidad en las personas fumadoras se podría conseguir reducir el gasto en asistencia sanitaria, medicamentos y subsidios por enfermedad o discapacidad.

Abordaje del tabaquismo

La intervención breve es un conjunto de estrategias de intervención oportunista dirigidas a pacientes fumadores que se sustentan en la evidencia científica y que vienen llevándose a cabo desde Atención Primaria, pudiendo asumirse igualmente desde la Farmacia Comunitaria. Consta de cinco etapas (5Aes):

  • A1 – Averiguar y registrar la situación respecto al tabaco de aquellos pacientes que solicitan la prestación de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) protocolizados que lo requieran. En cuanto a la captación del paciente fumador, hay tres puertas de entrada: captación oportunista (cuando el paciente acude a la consulta del centro de salud o a la Farmacia Comunitaria y, después de resolver el motivo de consulta, se le pregunta por su situación ante el consumo de tabaco), captación a partir de intervenciones comunitarias y programas de prevención u otros servicios, y paciente que directamente solicita ayuda para dejar de fumar.
  • A2 – Aconsejar el abandono: aconsejarle el cese a través de un breve consejo, repitiéndolo en cada contacto entre un profesional sanitario y un fumador, dado que esta intervención aumenta las tasas de abandono. El mensaje debe de ser breve, claro, convincente y firme, y personalizado.
  • A3 – Apreciar la disposición para dejar de fumar, motivando a los que no están dispuestos a hacerlo. Ante un paciente que manifiesta que no desea realizar un intento para dejar el tabaco en este momento, la intervención que se debe realizar es la denominada entrevista motivacional, donde se debe expresar empatía, favorecer la discrepancia entre las consecuencias de seguir fumando y las razones para dejar de hacerlo, siendo el fumador el que debe presentar sus propias razones para el abandono del tabaco, evitar la confrontación, darle un giro a la resistencia mediante la sugerencia de nuevos puntos de vista sobre la conducta de fumar sin imposiciones y fomentar la autoeficacia, recordando al paciente otros momentos en los que consiguió cosas de las que no se creía capaz y que otros fumadores son capaces de dejarlo cada día.
  • A4 – Ayudar a dejar de fumar a los que desean intentarlo. Se recomienda que todo fumador dispuesto a dejar de fumar reciba al menos una intervención breve por parte de cualquier profesional sanitario, con el objetivo de ayudarle. Previamente, debe efectuarse la recogida de datos en la historia clínica o la ficha de paciente, en caso de que se lleve a cabo el SPFA de Cesación Tabáquica en Farmacia Comunitaria. Es fundamental valorar los motivos que han llevado al paciente a realizar este intento, el consumo actual de tabaco, así como los intentos previos, si los ha habido.
  • A5 – Acordar un seguimiento. Se recomienda elaborar un plan de seguimiento programado en todos los pacientes que realicen un intento de abandono con el fin de evitar la recaída, manejar los problemas secundarios al cese del consumo del tabaco y reforzar la importancia de mantener la abstinencia a largo plazo. En las visitas de seguimiento en la Farmacia Comunitaria, el farmacéutico podrá identificar problemas relacionados con el uso de los medicamentos, como es la falta de adherencia al tratamiento farmacológico, pudiendo evitar un resultado negativo de la medicación (RNM) no esperado, lo que supondría una mayor probabilidad de fracaso en el proceso de cese de consumo.

Tratamiento

El tratamiento más efectivo para dejar de fumar es la combinación de apoyo de perfil cognitivo-conductual y fármacos. La base es el tratamiento cognitivo-conductual, que debe incluir apoyo social y entrenamiento en habilidades para resolver las dificultades que aparecen con el abandono del tabaco, y que ha demostrado más efectividad cuanto más intensamente se realice. En cuanto a la terapia farmacológica, los tres tratamientos de primera línea –bupropión, vareniclina y terapia sustitutiva con nicotina (TSN)– multiplican como mínimo por 2 las posibilidades de éxito.

  • Terapia sustitutiva con nicotina: consiste en la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia. La TSN está contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular aguda o inestable (infarto de miocardio agudo o accidente cerebrovascular reciente, arritmias graves o insuficiencia cardiaca avanzada). Las formas de administración utilizadas para la TSN disponibles en España son: parche transdérmico, chicle, espray bucal y comprimido para chupar.

    La TSN puede emplearse siguiendo distintas estrategias, como son:
  1. Reducción progresiva del consumo de tabaco simultaneada con TSN, que puede ser útil en pacientes no suficientemente motivados para la supresión drástica, con efectos adversos similares a los observados con TSN sola y sin manifestaciones de intoxicación.
  2. Terapia combinada, en la que la aplicación de parches de nicotina se simultanea con formulaciones de acción rápida que reducirían el craving (fuerte deseo de consumir la sustancia).
  3. Estrategia de pre-load o precarga, habitual en la práctica clínica, que consiste en administrar el parche de nicotina compaginando su uso con el consumo de tabaco durante unos días antes de dejar de fumar y no el día fijado para la abstinencia, modificación que mejora los resultados a los 6 meses.
    Los medicamentos formulados como parches transdérmicos y de uso por vía oral deben ser utilizados siguiendo las mismas recomendaciones de dosis que cuando se utilizan de modo separado y solo debe utilizarse un tipo de medicamento oral por día.
  • Bupropión: es un antidepresivo monocíclico que actúa a nivel del sistema nervioso central mediante la inhibición débil de la recaptación de dopamina y noradrenalina, y que ha demostrado aumentar la tasa de éxito en los intentos de abandono del tabaco. Su metabolismo es hepático y su eliminación renal.
  • Vareniclina: actúa selectivamente sobre los receptores nicotínicos α4-β2, a los que se une con una elevada afinidad, pero comportándose como un agonista parcial, presentando así un mecanismo de acción dual. Por un lado, en presencia de nicotina, gracias a su mayor afinidad, impide el acceso de esta al receptor, ejerciendo una acción antagonista y bloqueando con ello la estimulación de los circuitos de recompensa, origen de la reacción placentera que el sujeto experimenta al fumar. Por otro lado, su débil acción agonista contribuye a aliviar los síntomas de abstinencia nicotínica. Su metabolismo hepático es mínimo y se elimina por vía renal prácticamente inalterada.

    Entre estas alternativas farmacológicas, la TSN no necesita prescripción, mientras que bupropión y vareniclina sí la precisan. Algún grupo de sujetos puede beneficiarse de la combinación de TSN y bupropión, o TSN y vareniclina, pero el nivel de evidencia con esta última es débil y se necesitan estudios más concluyentes para recomendarla en la práctica clínica habitual.

    Estos fármacos están indicados en todos los casos, excepto en situaciones especiales como son menores de 18 años, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, que deberán considerarse bajo supervisión médica.

Pantalla de resultados en BOT PLUS: exportación de listados

Resumen

BOT PLUS permite la obtención de listados de medicamentos o de productos de parafarmacia en base a múltiples criterios seleccionados por el usuario. Tras establecer dichas condiciones, BOT PLUS muestra la información más relevante de los registros incluidos, permitiendo igualmente la exportación de este listado en un fichero Excel. Como gran novedad este año, los listados generados a partir de ahora con la nueva versión de BOT PLUS son dinámicos, según lo que se revisa en el presente artículo.

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Uno de los principales objetivos que nos marcamos en la elaboración de BOT PLUS, es que los farmacéuticos dispongan de funcionalidades que les ayuden en su ejercicio profesional diario. Por ello, consideramos de la mayor importancia no solo que BOT PLUS sea una base de datos completa y que incluya la mayor cantidad de información posible, sino en especial, que esta información esté codificada de forma que se puedan generar listados en base a criterios dispares.

En esta nueva versión de BOT PLUS existen multitud de buscadores que permiten encontrar productos que cumplan con los criterios establecidos por cada usuario, y que ya se incluían en la anterior versión. No obstante, estos buscadores son ahora más accesibles, al haberse incluido en todas las pantallas en forma de menú desplegable (Figura 1).



De esta manera, y además de a través del buscador principal que se analizó en el artículo anterior de esta misma sección y que permite buscar productos por nombre o código nacional, se dispone de diferentes posibilidades para buscar medicamentos y productos de parafarmacia, como, por ejemplo, según criterios de composición, forma farmacéutica, pertenencia a diferentes grupos, o su relación con determinadas enfermedades, entre otras muchas.

Independientemente del buscador seleccionado, los listados generados por BOT PLUS organizan la información incluida para facilitar la consulta por parte del usuario. Esta pantalla de resultados (Figura 2) muestra las siguientes informaciones:

  • Nombre completo del registro, indicando en su caso el nombre comercial, la dosis, forma farmacéutica y tamaño de envase.
    Una funcionalidad particular del buscador por nombre y código de la pantalla anterior es la posibilidad de buscar medicamentos o productos de parafarmacia que hubieran cambiado de nombre por su nombre anterior. En este caso, en la pantalla de resultados se incluye una referencia a este nombre anterior del producto (Figura 3).
  • Tipo de producto. BOT PLUS identifica de forma clara si el producto es un medicamento de uso humano o veterinario, un producto sanitario, dietoterápico, o bien si se trata de un principio activo o una asociación de principios activos, un excipiente, enfermedad, etc. Cada uno de estos tipos de registros está asociado a un pictograma concreto, que permite de forma visual y rápida saber si nos encontramos ante un registro de uso humano, veterinario o de parafarmacia, o bien ante una enfermedad.
  • Precio. Se incluye en el listado de forma muy visual el PVP con IVA (o PVP sin IVA en caso de haber seleccionado una provincia de Canarias) para medicamentos y productos de parafarmacia financiados. Se recuerda que, para el resto de los productos de la base de datos, como medicamentos veterinarios o productos de parafarmacia no financiados, que tienen precios libres, no se pueden incluir dichos precios en la base de datos.
  • Estado de autorización y comercialización. La información relativa al estado de autorización de los medicamentos procede de la disponible en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Esta información se identifica visualmente asociando cada estado al color verde (en caso de que el medicamento esté autorizado), amarillo (si está suspendido) o rojo (si está anulado).

    Por otra parte, y para aquellos medicamentos autorizados, BOT PLUS identifica en un color grisáceo aquellos que todavía no hubieran sido comercializados por los laboratorios, en base a la información trasladada por parte de estos al CGCOF. Por ello, y al tratarse de una información de fuente propia, es posible la existencia de discrepancias entre la información de BOT PLUS y la disponible en la web de la AEMPS en relación con la comercialización efectiva.
  • Laboratorio. Se indica el laboratorio responsable de la comercialización del medicamento o del producto de parafarmacia en nuestro país.
  • Código nacional.

    En caso de que el medicamento estuviera afectado por un problema de suministro oficial de la AEMPS se muestra igualmente un mensaje de advertencia, junto a un pictograma consistente en una banderola roja (Figura 4). Este pictograma puede ser sustituido por una bandera de la Unión Europea para identificar igualmente a aquellos medicamentos de los que la citada Agencia hubiera establecido la posibilidad de solicitarlos como medicación extranjera.

El listado obtenido se puede mostrar en forma de lista, o bien en forma de cuadrícula (grid). De igual manera, podemos modificar los criterios de ordenación de este listado, por nombre, código nacional o precio, y de forma ascendente o descendente (Figura 5).


Una importante novedad incluida en la nueva versión de BOT PLUS es la capacidad de aplicar una serie de filtros al listado obtenido, de forma que podamos restringir aún más los criterios de búsqueda (Figura 6). De tal manera, podemos filtrar todos los registros obtenidos por laboratorio, tipo de producto, estado de comercialización, necesidad de receta para su dispensación, posible financiación en farmacia comunitaria o existencia de un problema de suministro. Para aplicar cualquiera de estos filtros, basta con pulsar sobre la opción deseada.

Finalmente, y como en la versión anterior del programa, existe la posibilidad de exportar la información de los productos del listado que hayamos obtenido a un fichero Excel. Para ello, podemos pinchar en la opción “Exportar” existente en la parte superior de la pantalla. Al pinchar en ese enlace, el programa permitirá seleccionar qué tipo de registros desea exportarse (por ejemplo, medicamentos de uso humano, productos de parafarmacia, etc.), y dentro de cada uno de estos registros, los campos concretos que se desea que aparezcan en el fichero generado (Figura 7).