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Revista PAM: 452

Número 452, Abril 2022

Soluciones de hidroxietil-almidón: recomendación de suspensión de comercialización en España

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado que, tras la evaluación de los datos más recientes de utilización delos medicamentos que contienen hidroxietil-almidón en diversos países europeos, se ha concluido que siguen utilizándose en grupos de pacientes en los que el riesgo supera su beneficio. Por ellos, el PRAC ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización de los medicamentos con hidroxietil-almidón en la UE. Esta recomendación deberá ser ratificada por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh) del que forman parte todas las agencias de medicamentos de la UE pacientes en los que el riesgo supera su beneficio. Por ello, y, en su caso, por la Comisión Europea.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha remitido información mediante nota informativa (AEMPS, 2022) de los resultados de la evaluación continua que se lleva a cabo en el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés).

Hidroxietil-almidón o HEA (Isohes®, Volulyte®, Voluven®) es un expansor plasmático coloidal, autorizado para el tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento solo con cristaloides no se considere suficiente.

La AEMPS ha venido informando sobre las conclusiones de las revisiones europeas del balance beneficio/riesgo del uso de HEA. En 2013 ya se introdujeron restricciones en sus condiciones de uso autorizadas, debido al incremento de riesgo de insuficiencia renal y de mortalidad en determinados pacientes [veánse las notas de seguridad MUH (FV) 18/2013 y MUH (FV) 29/2013)]. Posteriormente, en 2018 ] notas de seguridad MUH (FV) 1/2018 y MUH (FV) 12/2018)], como resultado de una nueva revisión, el uso de soluciones de HEA se restringió a aquellos hospitales y centros sanitarios validados según un programa de acceso controlado [nota de seguridad MUH (FV) 4/2019].

Más tarde se incorporaron otras advertencias en la información de estos medicamentos para recordar a los profesionales sanitarios que no deben utilizarse en pacientes en estado crítico, con sepsis o en pacientes con daño renal. Adicionalmente, se estableció que los titulares de las autorizaciones de comercialización (TAC) de las so- luciones de HEA realizaran un estudio para evaluar su uso y, sobre todo, el cumplimiento de las condiciones de uso autorizadas.

El PRAC ha revisado ahora los resultados de dicho estudio, que ha sido realizado en varios países europeos. Los resultados muestran que las soluciones de HEA tienen un uso relevante en situaciones en las que su administración está contraindicada. En base a ello, el Comité ha concluido que las restricciones introducidas en 2018 no han garantizado suficientemente que estos medicamentos se utilicen de forma segura y que se siguen utilizando en determinados grupos de pacientes en los que se ha demostrado un daño grave.

Teniendo en cuenta que el cumplimiento del conjunto de medidas acordadas en 2018 era una condición para el uso seguro de las soluciones de HEA, y que los resultados del estudio muestran que esto no ha sucedido, ya no se considera que los beneficios de estos medicamentos superen sus riesgos, por lo que se ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización en la UE.

El PRAC ha valorado de nuevo posibles medidas adicionales de minimización de riesgos, pero ha concluido que no hay otras medidas viables que se puedan considerar suficientes para proteger a los pacientes. La recomendación del PRAC se hizo llegar al Grupo Europeo de Coordinación para el Reconocimiento Mutuo y Procedimientos Descentralizados (CMDh) para su ratificación en su reunión de febrero de 2022.

Recomendaciones para profesionales sanitarios

Hasta que la decisión del PRAC sea ratificada, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios seguir estrictamente las condiciones de uso autorizadas para las soluciones de HEA, recogidas en sus fichas técnicas, en particular, las siguientes:

  • No utilizar soluciones de HEA en pacientes con sepsis, en estado crítico, quemados o con insuficiencia renal, por un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y de mayor mortalidad.
  • ⦁Usar las soluciones de HEA solo en caso de hipovolemia debida a hemorragia aguda, siempre que no se considere suficiente el tratamiento exclusivo con soluciones de cristaloides, utilizando la menor dosis eficaz posible (< 30 ml/kg/día), durante un máximo de 24 h y vigilando la función renal durante al menos 90 días.

Información para los pacientes

  • Las soluciones de HEA son sustitutos del volumen plasmático que se administran a pacientes que han perdido sangre después de una lesión o cirugía.
  • El PRAC ha recomendado que estos medicamentos se retiren del mercado de la UE a la vista de los graves riesgos de daño renal y muerte en ciertos pacientes (por ejemplo, aquellos que están muy enfermos o que tienen una infección grave generalizada o daño renal), y a la falta de medidas que puedan prevenir adecuadamente estos riesgos.
  • Existen disponibles otras opciones de tratamiento similares.

Información de seguridad procedente de la evaluació periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC)

El PRAC (Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia) decir, en sus reuniones mensuales, cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad. Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS: en inglés, PSUR) de forma colaboradora entre todas las 27 agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación se muestran los últimos cambios acordados recientemente en el PRAC.

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos, siendo los más importantes los que se describen en la Tabla 1, según informa la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en su Boletín mensual de Seguridad de Medicamentos de Uso humano del mes de enero de 2022 (AEMPS, 2022). Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Esta información que se incorpora a las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos, supone una actualización permanente, por lo que es necesario consultar sus datos y la fecha de la actualización, al final del texto de las fichas técnicas y prospectos, cuando se consultan en la web de la AEMPS
(sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos).

Continúa la tabla aquí

Información importante

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 130 países.

¿Qué notificar? Se deben notificar las sospechas de RAM:

Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS.

Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento

Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica);
ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea

Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?
No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?
Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?
En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es, seleccionando ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT PLUS.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Fórmulas magistrales en podología (V): sabañones, molusco contagioso y complicaciones en el paciente oncológico

Resumen

La podología es una rama de la ciencia médica que tiene por objeto el estudio de las enfermedades y otras alteraciones no patológicas que afectan al pie. En este campo, ante la ausencia o limitaciones de los medicamentos disponibles comercialmente, se recurre con frecuencia a una diversidad de fórmulas magistrales. Como continuación a los cuatro artículos de esta serie publicados en los números 442, 446, 448 y 451 de Panorama Actual del Medicamento, en que se revisaron (i) las principales fórmulas con propiedades anti-sépticas y astringentes empleadas en afecciones como la hiperhidrosis, la xerodermia, las fisuras plantares, (ii) aquellas con propiedades antimicrobianas y queratolíticas frente a infecciones fúngicas o callos, (iii) las que tienen potencial terapéutico en verrugas, psoriasis y sangrados, o (iv) las que tienen utilidad frente a úlceras y eczemas, respectivamente, ahora se abordan las posibilidades de la formulación magistral en la terapéutica de otras afecciones podológicas frecuentes, como son los sabañones, el molusco contagioso o las complicaciones en el paciente
oncológico. Se describen las composiciones, modos de preparación y características de conservación de las fórmulas más comunes y útiles. composiciones, modos de preparación y características de conservación de las fórmulas más comunes y útiles.

Fórmulas magistrales para sabañones

Los sabañones o eritema pernio son lesiones dérmicas inflamatorias, eritematosas y pruriginosas que se producen debido al contraste brusco del frío al calor.

Existen una serie de factores que incrementan el riesgo de padecerlos:

  • Sexo: son más frecuentes en mujeres.
  • Peso: las personas de bajo índice de masa corporal presentan mayor riesgo.
  • Problemas de circulación periférica (enfermedad de Raynaud u otras): constituyen la principal causa de aparición de los sabañones.
  • Alteraciones en el sistema conectivo: sufrir artritis reumatoide, vasculitis o crioglobulemia favorecen su aparición.
  • Tabaquismo: la nicotina amplifica la respuesta vasoconstrictora al frío.
  • Infección por SARS-CoV-2: se ha descrito una mayor incidencia de sabañones en pacientes que presentan anticuerpos frente al SARS-CoV-2, principalmente en aquellos que han pasado la enfermedad de forma asintomática.

Los primeros signos son sensación de quemazón y hormigueo, que suelen dar paso a prurito intenso y, frecuentemente, a dolor e hinchazón. Por lo general, el eritema pernio se resuelve espontáneamente pasadas 2 o 3 semanas.

Entre las medidas higiénicas recomendadas, sobresalen las siguientes:

  • No rascar ni manipular las lesiones para evitar la infección local de las pápulas.
  • Lavar con agua jabonosa o suero fisiológico y aplicar un antiséptico tópico (povidona yodada, clorhexidina, etc.).
  • Hidratar las zonas de riesgo.

El tratamiento tópico está basado en el empleo de varias fórmulas magistrales para aliviar la sintomatología. Las más relevantes se describen a continuación.

Fórmula 1. Crema base lanette con triamcinolona acetónido y urea

Composición:

Triamcinolona acetónido………………. 0,1-0,2%
Urea ………………………………………………………….10%
Alcohol 96º……………………………………………….. c.s.
Cera Lanette N® ………………………………………14%
Aceite de almendras dulces ……………………….7%
Vaselina líquida ………………………………………….7%
Phenonip XB® ………………………………………0,65%
Glicerina……………………………………………………… 5%
EDTA disódico ………………………………………..0,35%
Agua purificada………………………………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el agua, el EDTA disódico, la glicerina y la urea en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (70ºC) agitando hasta su disolución.
  • En otro vaso de precipitados poner la Cera Lanette N®, el aceite de almendras dulces, el Phenonip XB® y la vaselina líquida (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa mediante agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Disolver la triamcinolona acetónido en la mínima cantidad posible de alcohol y añadirla a la emulsión.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 2. Pomada de nitroglicerina 0,2%

Composición:

Nitroglicerina 2% ………………………………10%
Vaselina líquida…………………………………. 10%
Vaselina filante……………………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar la nitroglicerina en un mortero.
  • Añadir la vaselina líquida y con la ayuda del pistilo mezclar hasta conseguir una pasta fina.
  • Incorporar poco a poco la vaselina filante y mezclar vigorosamente.
  • Envasar en tubo de aluminio. No deben utilizarse envases de PVC, ya que son incompatibles con la nitroglicerina.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 3. Nifedipino, extracto glicólico de castaño de indias y nicotinamida en loción de calamina para piel seca

Composición:

Nifedipino……………………………………………….. 0,2%
Extracto glicólico castaño de indias………….. 3%
Nicotinamida……………………………………………… 4%
Calamina…………………………………………………….. 8%
Óxido de zinc………………………………………………. 8%
Glicerina……………………………………………………… 8%
Crema base Lanette…………………………………… 20%
Agua purificada……………………………… c.s.p. 100ml

Modus operandi:

El primer paso es preparar la loción de calamina:

  • Colocar la calamina, el óxido de zinc, la glicerina y 25 ml de agua purificada en un mortero.
  • Mezclar vigorosamente hasta formar una pasta.
  • Añadir la crema base Lanette previa- mente elaborada y mezclar.
  • Incorporar poco a poco el resto del agua purificada y seguir mezclando hasta conseguir una loción homogénea.

Una vez la loción de calamina esté elaborada:

  • Colocar el nifedipino y la nicotinamida en un mortero.
  • Añadir una mínima cantidad de glicerina y con la ayuda del pistilo mezclar hasta conseguir una pasta homogénea.
  • Incorporar en dicho mortero la loción de calamina y añadir el extracto glicólico de castaño de indias.
  • Mezclar vigorosamente hasta conseguir una loción homogénea.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 4. Pomada de salicilato de metilo, tintura de hamamelis y tintura de benjuí

Composición:

Salicilato de metilo…………………………….. 2%
Tintura de Benjuí………………………………… 1%
Tintura de hamamelis………………………… 1%
Cera de abejas…………………………………….. 15%
Triglicéridos de cadena media………….. 40%
Lanolina decerada…………………….. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • En un vaso de precipitados colocar la cera de abejas y los triglicéridos de cadena media y ponerlos al baño María para su disolución.
  • Añadir la cantidad necesaria de lanolina y mezclar hasta obtener una pomada homogénea.
  • Cuando la mezcla se enfríe, añadir el salicilato de metilo, la tintura de hamamelis y la tintura de benjuí y homogeneizar.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 5. Crema de escina, urea, extracto glicólico de centella asiática y alfa- bisabolol

Composición:

Escina………………………………………………………. 1%
Urea …………………………………………………………10%
Extracto glicólico de centella asiática……. 2%
Alfa-bisabolol………………………………………….. 1%
Neo PCL® O/W……………………………………….. 25%
Propilenglicol………………………………………….. 5%
Metilparabeno sódico…………………………….. 0,2%
Agua purificada……………………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el agua, el propilenglicol, el metilparabeno sódico, la urea y la escina en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (75-80ºC) agitando hasta disolución.
  • En otro vaso de precipitados poner el Neo PCL® O/W (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 75-80ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Una vez formada la emulsión, añadir el extracto glicólico de centella asiática y el alfa-bisabolol y mezclar.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmulas magistrales para moluscus contagiosus

El molusco contagioso es una infección cutánea causada por un virus de la familia de los poxvirus, que se presenta como pequeñas pápulas del color de la piel y aspecto perlado y brillante. En algunas ocasiones pueden observarse eritema perilesional y umbilicación central, especialmente cuando muestran mayor tamaño.

Por lo general, el curso de la infección –crónica– es autolimitado. Las lesiones no suelen ser pruriginosas ni dolorosas y pueden mantenerse inalteradas durante meses o incluso años, aunque en personas no inmunocomprometidas finalmente suelen desaparecer. La transmisión requiere el contacto directo con los individuos infectados o la contaminación a través de fómites.

Debe considerarse el tratamiento del molusco cuando: a) la resolución de la enfermedad sea lenta (más de 4 meses); b) las lesiones sean sintomáticas; y c) se asocie con eczema, principalmente en pacientes que padecen dermatitis atópica. Tiene como objetivo prevenir la propagación y/o eliminar las lesiones, para lo que puede incluir métodos mecánicos (curetaje, criocirugía…) y farmacológicos tópicos. Las fórmulas magistrales que pueden utilizarse para tratar esta patología suelen aplicarse en la propia consulta, ya que es muy importante aplicarlas exclusivamente en la lesión y la superficie de esta suele ser muy pequeña.

Fórmula 1. Cantaridina en colodión

Composición:

Cantaridina……………………………….. 1%
Verde brillante…………………… 0,003%
Acetona……………………………………. 1 ml
Colodión……………………….. c.s.p. 10 ml

Esta fórmula se puede preparar de dos maneras:

Modus operandi 1:

  • Colocar la cantaridina en el frasco de cristal donde se va a envasar la fórmula. Lo más recomendable es usar un frasco cristal topacio con tapón espátula del tamaño más pequeño posible.
  • Incorporar la acetona y agitar vigorosamente.
  • Añadir el verde brillante y mezclar.
  • Incorporar la mitad del colodión, cerrar el envase y agitar.
  • Finalmente añadir el resto del colodión, cerrar el envase y agitar vigorosamente hasta mezcla homogénea.

Modus operandi 2:

  • Pulverizar la cantaridina en un mortero.
  • Incorporar la cantidad necesaria de acetona y agitar vigorosamente.
  • Añadir el verde brillante y mezclar.
  • Incorporar el colodión correspondiente y mezclarlo vigorosamente con la ayuda del pistilo. En este caso se debe trabajar con rapidez para evitar la evaporación del éter y el consiguiente aumento de consistencia del colodión. Además, es importante trabajar en campana de flujo o en un ambiente muy bien ventilado para evitar intoxicaciones.
  • Envasar en frasco de cristal topacio con tapón espátula del tamaño más pequeño posible.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses. 1 mes una vez abierto el envase.

Fórmula 2. Solución acuosa de hidróxido de potasio

Composición:

Hidróxido potásico…………………………. 10%
Agua purificada……………………. c.s.p. 30 ml

Modus operandi:

  • Disolver el hidróxido potásico en las tres cuartas partes del agua purificada en un vaso de precipitados mediante agitación magnética.
  • Colocar la solución en una probeta y enrasar con agua hasta 30 ml.
  • Envasar en frasco de cristal topacio cuentagotas.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 3. Crema base de beeler (fn/2003/ex/002) con ácido glicólico

Composición:

Ácido glicólico…………………………………..6-12%
Alcohol cetílico……………………………………. 15%
Cera blanca de abejas……………………………. 1%
Propilenglicol………………………………………. 10%
Lauril sulfato sódico……………………………… 2%
Trietanolamina……………..…….c.s. pH 3,5-4,5
Agua purificada………………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar en un vaso de precipitados el ácido glicólico y el agua y tamponar a pH de 3,5-4,5 con la trietanolamina (fase acuosa).
  • Añadir el lauril sulfato sódico y el propilenglicol y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 4. Crema base lanette con ácido retinoico

Composición:

Ácido retinoico…………………………….. 0,05%-0,1%
Alcohol 96º………………………………………………… c.s.
Cera Lanette N®……………………………………… 14%
Aceite de almendras dulces………………………. 7%
Vaselina líquida…………………………………………. 7%.
Phenonip XB®………………………………………. 0,65%
Glicerina…………………………………………………….. 5%
EDTA disódico……………………………………….. 0,35%
BHT…………………………………………………………. 0,01%
Agua purificada……………………………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el agua, el EDTA disódico y la glicerina en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner la Cera Lanette N®, el aceite de almendras dulces, el Phenonip XB® y la vaselina líquida (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Disolver el ácido retinoico en la mínima cantidad de alcohol y añadirlo poco a poco a la emulsión, junto con el BHT, agitando hasta homogeneidad.
  • Envasar en tubo de aluminio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Fórmula 5. Solución acuosa de nitrato de plata

Composición:

Nitrato de plata……………………………… 40%
Agua purificada…………………… c.s.p. 30 ml

Modus operandi:

  • Disolver el nitrato de plata en las tres cuartas partes del agua purifica- da mediante agitación magnética.
  • Colocar la solución en una probeta y enrasar con agua hasta 30 ml.
  • Envasar en frasco de cristal topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 15 días.

Fórmula 6. Fenol en solución hidroalcohólica

Composición:

Fenol………………………………………….. 10%
Alcohol 96º……………………………….. 70%
Agua purificada……………… c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Disolver el fenol en el alcohol mediante agitación magnética.
  • Enrasar con el agua purificada en una probeta.
  • Envasar en frasco de vidrio topacio

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 7. Solución acuosa de ácido tricloroacético

Composición:

Ácido tricloroacético …………………………………25-40%
Agua purificada………………………………….. c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Disolver el ácido tricloroacético en las tres cuartas partes del agua purificada mediante agitación magnética.
  • Colocar la solución en una probeta y enrasar con agua hasta 100 ml.
  • Envasar en frasco de vidrio topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 8. Crema base de beeler (fn/2003/ex/002) con imiquimod

Composición:

Imiquimod……………………………….. 5%
Alcohol 96º………………………………. c.s.
Alcohol cetílico………………………… 15%
Cera blanca de abejas………………… 1%
Propilenglicol………………………….. 10%
Lauril sulfato sódico…………………. 2%
Agua purificada……………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el lauril sulfato sódico, el propilenglicol y el agua (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa mediante agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Disolver el imiquimod en la mínima cantidad de alcohol y añadirlo a la emulsión.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmulas magistrales para tratar alteraciones en el pie del paciente oncológico

Algunos tratamientos de quimioterapia pueden producir efectos adversos en los pies, que disminuyen la calidad de vida del paciente con cáncer. Pueden presentarse, por ejemplo, en la piel (grietas, ampollas, hematomas, etc.) o en las uñas (cambios en la coloración, engrosamiento, fragilidad, hipersensibilidad, agrietamiento, desprendimiento parcial o total, etc.), siendo estas últimas unas de las estructuras del pie más propensas a sufrir alteraciones.
Pero también pueden ser alteraciones de otros tipos, tales como acorchamiento, hormigueo y pérdida o disminución de la sensibilidad en los dedos.

Para evitarlos o paliarlos se recomienda, en primer lugar, una serie de medidas generales:

  • Mantener hidratada la piel de la zona. Aplicar una crema muy suavemente para evitar la irritación por fricción.
  • Utilizar calzado holgado.
  • Inspeccionar el pie para identificar factores que predispongan a complicaciones, por ejemplo, la presencia de heridas para prevenir infecciones.
  • No exponer el pie a altas tempera- turas para no agudizar la sintomatología.
  • Elevar los pies para evitar el edema.
  • No permanecer mucho tiempo de pie, ni correr o saltar.
  • Aplicar frío para aliviar el dolor.

Además, existe la posibilidad de usar fórmulas magistrales, por ejemplo, para tratar la fragilidad ungueal.

Fórmula 1. Vitamina e acetato, aceite de rosa mosqueta, pantenol y aceite de onagra en laca de uñas

Composición:

Vitamina E acetato………………… 5%
Aceite de rosa mosqueta……….. 5%
Pantenol…………………………………. 1%
Aceite de onagra……………………. 5%
Excipiente ungueal1… c.s.p. 30 ml

Modus operandi:

  • Pesar el aceite de rosa mosqueta, la vitamina E acetato, el pantenol y el aceite de onagra y mezclarlos en un mortero con la ayuda del pistilo.
  • Introducir la mezcla en el frasco de cristal topacio donde se va a dispensar la fórmula.
  • Añadir el excipiente ungueal, cerrar el envase y agitar vigorosamente.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 2. Aceite de rosa mosqueta, chitosán, acetilcisteina, alantoína, tricopéptidos y vitamina e en emulsión w/s

Composición:

Aceite de rosa mosqueta…………………………. 5%
Chitosán…………………………………………………… 1%
Acetilcisteína…………………………………………. 0,5%
Alantoína…………………………………………………. 1%
Tricopéptidos………………………………………….. 5%
Vitamina E……………………………………………….. 3%
Esencia lavanda……………………………………. 0,5%
Metilparaben sódico…………………………….. 0,1%
Alcohol 96º……………………………………………… c.s.
Siliconbase®2 ……………………………………….60%
Agua purificada……………………………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

_Disolver la acetilcisteína, la alantoína, el metilparabeno sódico y los tricopéptidos en el agua purificada (fase acuosa).

_Añadir la fase acuosa sobre la Siliconbase® mediante agitación3.

_Disolver el chitosán en el alcohol y añadirlo a la emulsión junto con el aceite de rosa mosqueta, la vitamina E y la esencia de lavanda, mezclando vigorosamente.

_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Por otra parte, el síndrome de pies y manos o eritrodisestesia palmoplantar es un efecto adverso de algunos tipos de quimioterapia para tratar el cáncer de mama. Se trata de una reacción cutánea que presenta los siguientes síntomas: adormecimiento, sensación de hormigueo, ardor o quemazón, eritema (similar a las quemaduras solares), inflamación, sensibilidad, sarpullido y otras molestias. En casos graves puede manifestarse con piel agrietada, descamada o exfoliada, ampollas, úlceras o llagas, dolor intenso e incluso dificultad para caminar.

Las siguientes fórmulas magistrales son posibles opciones de tratamiento. Es preferible utilizar emulsiones con tensioactivos no iónicos antes que las basadas en tensioactivos aniónicos, ya que éstas pueden ser algo irritantes.

Fórmula 1. Cold cream con lidocaína, triamcinolona acetónido y urea

Composición:

Lidocaína base……………………… 2%
Triamcinolona acetónido….. 0,2%
Urea ……………………………………..20%
Alcohol 96º…………………………… c.s.
Vaselina líquida…………………… 56%
Palmitato de cetilo……………. 12,5%
Cera blanca de abejas………….. 12%
Bórax………………………………….. 0,5%
Agua purificada…………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar en un vaso de precipitados la vaselina líquida, el palmitato de cetilo y la cera blanca de abejas (fase oleosa).
  • Poner en otro vaso de precipitados el agua purificada, la urea y el bórax (fase acuosa) bajo agitación.
  • Calentar las dos fases en un baño de agua a 70-75ºC.
  • Cuando la fase oleosa esté fundida, añadir sobre ella la fase acuosa en pequeñas porciones y continuar agitando hasta que se alcance la temperatura ambiente.
  • Por otro lado, disolver la triamcinolona acetónido y la lidocaína base en la mínima cantidad de alcohol y añadirlo poco a poco a la emulsión, agitando hasta homogeneidad.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 3 meses.

Fórmula 2. Ácido salicílico, lactato amónico y aloe vera en excipiente emoliente

Composición:

Ácido salicílico………………………. 2%
Lactato amónico…………………… 10%
Aloe vera………………………………… 5%
Alcohol cetílico……………….. 20,68%
Lanolina…………………………….. 0,68%
Tween 80®………………………… 3,44%
Agua purificada………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el ácido salicílico, el alcohol cetílico y la lanolina (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el lactato amónico, el Tween 80® y el agua (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
  • Añadir el aloe vera a la emulsión mezclando vigorosamente.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Fórmula 3. Alopurinol en crema de cetomacrogol

Composición:

Alopurinol…………………. 3%
Propilenglicol……………… c.s.
Cetobase®4……. c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Pesar el alopurinol y en un mortero formar una pasta con la mínima cantidad de propilenglicol.
  • Añadir la Cetobase® y mezclar hasta conseguir que la emulsión sea completamente homogénea.
  • Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 6 meses.

Nueva vacuna frente a neumococo en España

La neumonía neumocócica ha cobrado especial relevancia en los últimos tiempos por la pandemia de COVID-19, pero es un problema de salud con el que nuestra sociedad lleva décadas lidiando. En la población, los niños menores de 5 años y los ancianos son los grupos etarios que muestran mayores tasas de mortalidad. Otros factores de riesgo son: inmunodeficiencias con asplenia o con disfunción del bazo, diabetes o asma. El tabaquismo y el alcoholismo elevan también el riesgo de sufrir enfermedad neumocócica invasora (ENI).

Para prevenir la neumonía neumocócica, junto con otras patologías que causa el microorganismo, tenemos dos grandes grupos de vacunas: las compuestas por polisacáridos puros (VNP) y las que contienen los polisacáridos capsulares conjugados a un carrier o portador proteico (las conocidas como vacunas conjugadas, VNC). Dentro de las conjugadas, se han ido añadiendo serotipos
a las fórmulas iniciales, de forma que el comienzo con la vacuna de 7 serotipos, se pasó por 10 y 13 hasta llegar al medicamento recientemente autorizado que contiene 20 serotipos.

El envejecimiento de la población, la pandemia y la resistencia a los anti- bióticos hacen de la vacunación frente al neumococo una estrategia clave donde la farmacia comunitaria tiene un papel crucial.

El neumococo

Streptococcus pneumoniae o neumococo es un coco grampositivo para el que se han descrito más de 95 serotipos. La bacteria coloniza la nasofaringe en los primeros meses de vida; la máxima tasa de colonización se alcanza a los 3 años, cuando entre el 25% y el 80% de los niños pueden ser portadores. El neumococo causa dos formas de enferme- dad: invasora (meningitis, bacteriemia, sepsis, neumonía bacteriémica y otras) y no invasora, como la neumonía, la otitis media y la sinusitis. Se estima que 20 de los serotipos son los responsables de más del 70% de las ENI.

Con respecto a la epidemiología, de los 3.796 casos notificados en 2018, el 58,7% fueron hombres y el 41,3% mujeres. En cuanto a la distribución etaria, se observa un pico en la tasa de incidencia (TI) en los niños menores de 5 años, especialmente en menores de 1 año (TI en menores de 1 año = 20,5 casos/100.000) y otro en adultos a partir de los 65 años (TI en personas de ≥ 65 años = 22,9/100.000), alcanzando el máximo valor entre los mayores de 84 años (TI en personas de ≥ 85 = 39,6/100.000). Las TI son más elevadas en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad.

En términos microbiológicos, los serotipos notificados con más frecuencia en 2017 y 2018 fueron: el 8 (causó el 16% de los casos en que se conoce esta información en 2017 y el 19% en 2018) y el 3 (causó el 18% de los casos en que se conoce esta información en 2017 y el 16% en 2018). Les siguen en frecuencia el 19A (5% y 4%, respectivamente), 22F (6% y 5%), el 12F (5% y 5%), el 14 (4% y 3%), y el 9N (5% y 4%).

Vacunas frente al neumococo: pasado y presente

El 1 de julio de 1999 se autorizó en España la vacuna neumocócica po- lisacárida de 23 serotipos (VNP23); Pneumo 23® (Laboratorio SPMSD), que incluyó los serotipos 1, 2,3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F, con la indicación de inmunización activa para la prevención de enfermedad por S. pneumoniae en pacientes de 2 años de edad o mayores. Actualmente no está comercializada.

Un poco más tarde, en abril del 2001, se aprobó una segunda vacuna polisacárida por procedimiento europeo, Pneumovax 23®, del mismo laboratorio y con la misma composición e indicaciones que la anterior. La vacuna está autorizada a la fecha de elaboración de este artículo, pero con problemas de suministro, por lo que el titular está realizando una distribución controlada al existir unidades limitadas. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitario (AEMPS) asegura que el desabastecimiento no afectará al suministro a los centros de vacunación ni a las campañas de vacunación de las consejerías de las CCAA.

En febrero del 2000 se aprobó, también por procedimiento centralizado (europeo), Prevenar® (Pfizer), la primera vacuna neumocócica conjugada con los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F en su composición (VNC7). La indicación aprobada fue la de inmunización activa para la prevención de la enfermedad por S. pneumoniae en niños de 2 meses a 5 años. Esta vacuna ya no está comercializada.

Más adelante, en marzo de 2009 se aprobó Synflorix® (GSK), vacuna con- jugada con 10 serotipos, los 7 anteriores más los 1, 5, y 7F (VNC10), y en este caso indicada para la inmunización activa para prevenir ENI y otitis media aguda (OMA) causadas por S. pneumoniae en niños de 6 semanas a 5 años de edad.

Finalmente, en diciembre de ese mismo año se incorporó al mercado farmacéutico Prevenar 13® (Pfizer), de 13 serotipos (VNC13), añadiendo a los anteriores los serotipos 3, 6A, y 19A, e indicada para la inmunización activa para prevención de ENI, neumonía y OMA causadas por S. pneumoniae en niños y adolescentes de 6 semanas a 17 años de edad. Posteriormente se incluyó también en ficha técnica la indicación de inmunización activa para prevención de ENI en adultos a partir de 18 años y personas mayores.

Es preciso subrayar que las vacunas polisacáridas no inducen memoria inmunológica ni respuestas secundarias de anticuerpos al ser vacunas de antígenos T-independientes. También se observa que son poco inmunógenas en niños de menos de 2 años de edad. Además, los títulos de anticuerpos van disminuyendo
a medida que se van administrando dosis (fenómeno de tolerancia). Las vacunas conjugadas, por el contrario, contienen antígenos T-dependientes, y por tanto, inducen memoria inmunológica y dan lugar a respuestas secundarias de anticuerpos mucho más rápidas y robustas. Además, son inmunógenas desde los primeros meses de vida y generan inmunidad en las mucosas, disminuyendo el estado de portador nasofaríngeo.

Estrategia de vacunación frente a neumococo en España

En España el Ministerio de Sanidad recomienda desde 2015 vacunar a los bebés con tres dosis a los 2, 4 y 11 meses de edad con VNC13 (aunque desde 2001 se podía administrar con receta privada) y con una dosis de VNP23 a partir de los 65 años de edad desde 2004. No se recomiendan dosis periódicas de recuerdo excepto en determinadas situaciones de riesgo.

Además, recomienda la vacunación en población de riesgo de la siguiente forma:

  • Pacientes a partir de los 2 años de edad que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones de riesgo: enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica, enfermedades neurológicas y neuromusculares graves, hepatopatía crónica, diabetes, celiaquía o institucionalizados vacunación con VNP23.
  • Pacientes con inmunodeficiencias y deficiencias del sistema de complemento, tratamiento inmunosupresor, asplenia o disfunción esplénica grave, infección por VIH, insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico, trasplante, fístula de líquido cefalorraquídeo o implante coclear, antecedente de ENI confirmada, cirrosis hepática, alcoholismo crónico o síndrome de Down vacunación con VNC13 + VNP23.

Cuando se administra de forma secuencial en un paciente VNC13 y VNP23, hay que tener en cuenta que el orden es muy importante, de forma que, mientras sea posible, se deberá administrar primero VNC13 y a continuación VNP23, dejando entre ellas un intervalo mínimo de 8 semanas.

Cuando no haya sido posible administrar primero VNC13 y haya que administrarla después de VNP23, se deberá tener en cuenta que los intervalos más aceptados son de al menos 8 semanas desde la última dosis de VNP23 para las personas de ≥ 18 años y de 12 meses para el resto, ya que la utilización de VNP23 previa podría condicionar negativamente la respuesta inmune a las vacunas conjugadas cuando estas últimas se administran con menos de un año de intervalo. Sin embargo, la vacunación con VNP23 a partir de las 8 semanas tras recibir VNC13 genera una respuesta secundaria T-dependiente para los antígenos comunes a ambas y una primo- vacunación T-independiente para los exclusivos de la vacuna polisacárida simple, lo que provocaría un efecto aditivo de las dos vacunas, aunque este extremo aún debe demostrarse desde la perspectiva clínica.

Nueva vacuna conjugada de 20 serotipos

En junio de 2021 se aprobó por la FDA la vacuna Apexxnar® con indicación para la prevención de ENI y neumonía. El 14 de febrero de 2022 se aprobó en la UE por la EMA, y es posible que en septiembre de este año esté disponible para su dispensación en las farmacias españolas.

La vacuna contiene, además de los serotipos incluidos en Prevenar 13®, 7 serotipos adicionales: 22F, 33F, 8, 10A, 11A, 12F y 15B. Se ha observado que estos últimos están relacionados con mayor invasividad, letalidad y resistencia antimicrobiana. La va- cuna está conjugada con la proteína transportadora CRM197 (aproximadamente 51 μg por dosis) y adsorbido en fosfato de aluminio (0,125 mg de aluminio por dosis). Se ha autorizado con la indicación de: inmunización en la prevención de la enfermedad invasiva y la neumonía causadas por S. pneumoniae en individuos de 18 años de edad y mayores, en dosis única intramuscular, preferiblemente en el deltoides.

Como todas las vacunas, debe conservarse entre 2º y 8ºC. Los datos de estabilidad indican que la vacuna es estable durante 96 h cuando se conserva a temperaturas de 8 a 25°C o 72 h cuando se conserva a temperaturas de 0 a 2°C. Al final de estos periodos de tiempo, se debe utilizar o desechar.

Para la determinación de la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna se llevaron a cabo múltiples estudios, entre ellos 3 estudios en fase 3: B7471007, B7471006 y B7471008 (estudio 1006, estudio 1007 y estudio 1008, respectivamente). Estos estudios incluyeron sujetos sanos o inmunocompetentes con condiciones médicas estables, tales como enfermedad cardiovascular o pulmonar crónicas, trastornos renales, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica y condiciones y comportamientos de riesgo médico (por ejemplo, fumar) que se sabe que aumentan el riesgo de neumonía neumocócica grave y ENI.

En el estudio 1007, un ensayo clínico aleatorizado, controlado con tratamiento activo, doble ciego y de no inferioridad que se llevó a cabo en Estados Unidos y Suecia, se incluyeron sujetos de 18 años y mayores que previamente no habían recibido una vacuna antineumocócica. Estos individuos fueron clasificados en 3 cohortes según su edad en el momento del reclutamiento (de 18 a 49 años, de 50 a 59 años y ≥ 60 años) y fueron aleatorizados para recibir la vacuna experimental o un control. Los sujetos de 60 años y mayores se distribuyeron en dos brazos, uno que recibió Apexxnar® (n= 1.507) seguido 1 mes después por la administración de placebo de solución salina, y el otro recibió VNC13 (n= 1.490) seguido 1 mes después por la administración de VNP23. Los sujetos de 18 a 49 años y de 50 a 59 años se distribuyeron entre los que recibieron una dosis de Apexxnar® (de 18 a 49 años: n= 335; de 50 a 59 años de edad: n= 334) y los que se vacunaron con VNC13 (de 18 a 49 años: n= 112; de 50 a 59 años: n= 111).

En sujetos de ≥ 60 años de edad las respuestas inmunes a todos los 13 serotipos comunes inducidas por la vacuna fueron no-inferiores a las inducidas por VNC13 frente a los mismos serotipos un mes después de la vacunación. De igual modo, las respuestas inmunes a 6 de los 7 serotipos adicionales inducidas por Apexxnar® fueron no-inferiores a las inducidas por VNP23 a los mismos serotipos 1 mes después de la vacunación.

El estudio 1006, un ensayo clínico de fase 3, aleatorizado y abierto, describió las respuestas inmunes a Apexxnar® en sujetos de 65 años y mayores previamente vacunados, bien con VNP23, con VNC13 o bien con VNC13 seguido de VNP23. Apexxnar® indujo respuestas inmunes para los 20 serotipos vacunales con independencia de la vacunación antineumocócica previa. La respuesta a los serotipos incluidos en VNC13 fue superior en los previamente vacunados con VNC13.

Con respecto a la base de datos de seguridad, Apexxnar® se evaluó en 4.552 sujetos de 18 años y mayores en seis estudios clínicos (dos de fase 1, uno de fase 2 y tres de fase 3) y en 2.496 sujetos en los grupos de control. Como la vacuna contiene los mismos 13 polisacáridos capsulares específicos de serotipos conjugados y los mismos excipientes que la vacuna VNC13, las reacciones adversas ya identificadas para VNC13 se han adoptado para Apexxnar®. En los estudios clínicos, el perfil de seguridad de Apexxnar® fue similar al de VNC13; no se identificaron nuevas reacciones adversas en comparación con esta vacuna. Las reacciones adversas más frecuentes fueron: dolor o sensibilidad en el lugar de vacunación, dolor articular o muscular, fatiga y dolor de cabeza.

En definitiva, Apexxnar® puede ser una novedad interesante en el arsenal de vacunas si finalmente es capaz de proteger a los pacientes adultos susceptibles de vacunación de neumococo con una sola dosis, por la mejora en la adherencia que supone, además de que evitaría errores en el orden en la administración de las vacunas con las que actualmente se trabaja.

Estancamiento de la vacunación frente a la COVID-19 en niños

La vacunación de los niños de 5 a 11 años frente al SARS-CoV-2 comenzó el 15 de diciembre de 2021, y tras 10 semanas, a fecha de publicación de este artículo, poco más de la mitad de los niños de esta franja están vacunados con la primera dosis (57,1%). Y lo que es más, solo están completamente vacunados con dos dosis el 16,7% de los niños de esta edad. El ritmo de vacunación con la primera dosis en niños de 5-11 años había sido adecuado hasta la tercera semana del mes de enero pasado, donde se observa un claro parón. Analizar la causa de este frenazo puede ayudar a seguir avanzando en la protección de la comunidad en todos sus grupos etarios. Las razones se presumen diversas, desde temas epidemiológicos, de comunicación y de gestión de la campaña.

Uno de los principales factores que juega en contra de la vacunación frente a la COVID-19 en los niños es la percepción del riesgo. Desde el principio de la pandemia se ha comentado que el virus no se ceba con los niños y que además los niños tampoco transmiten especialmente (al contrario que ocurre con otros microorganismos como el meningococo).

Uno de los motivos más evidentes es el repunte de positivos en niños que ha habido durante el mes de enero y, por tanto, la demora de la vacunación, al menos, 8 semanas desde el diagnóstico. Según el Centro Nacional de Epidemiología, la incidencia acumulada en las tres semanas previas entre niños y adolescentes (0-19 años) fue en el mes de enero la mayor de todas las edades.

Influye también el cansancio de la población tras más de 2 años de pandemia y la percepción de la inevitabilidad de la infección tras la explosiva irrupción de la variante ómicron. Por último, la comunicación es un factor clave, y aquí se suelen cometer errores en muchos aspectos que merman la confianza de la población en las vacunas:

  • Por ejemplo, las autoridades y los profesionales sanitarios no hemos sido capaces de explicar los diferentes cambios en los protocolos y recomendaciones del Ministerio, como el cambio del tiempo de espera después de la infección, cuando se pasó de 4 semanas a 8.
  • Otro agujero importante ha sido el tema de los diferentes protocolos en las distintas Comunidades Autónomas para la gestión de un virus que produce una pandemia global y no entiende de fronteras (este tema se analizó en detalle en el número 444 de Panorama Actual del Medicamento); un ejemplo es la Comunidad de Madrid desoyendo las recomendaciones del Ministerio ante el número de dosis a aplicar a los niños que habían pasado la infección antes de la primera dosis.

Pero, además, quizás no se ha tenido en cuenta en el trato directo con los padres lo que realmente puede motivar a la hora de decidir vacunar a sus hijos. En este sentido, la idea de vacunarlos para alcanzar la inmunidad de grupo es flojo; muchos padres no están dispuestos a vacunar a sus hijos con una vacuna “nueva” por un bien común, ya que para ellos sus hijos son la prioridad. Un poco más atinado puede ser el de proteger a los pacientes mayores e inmunodeprimidos, pero para que este mensaje sea efectivo se ha de poner cara a esos pacientes, es decir, el mensaje debería ser que se protege a personas concretas, queridas y del entorno cercano de la familia.

El más efectivo de los mensajes es mostrar el riesgo real al que están expuestos sus hijos cuando se enfrentan a la COVID-19 sin vacunar: en ocasiones puede producir complicaciones, como neumonía, miocarditis, alteraciones neurológicas, etc. Aunque de forma muy infrecuente, también se han producido fallecimientos por COVID-19 en menores. Dos complicaciones raras de la infección son el síndrome inflamatorio multisistémico (cuadro clínico agudo y grave que provoca el ingreso hospitalario, con frecuencia en la UCI, y afecta severamente a diferentes órganos, pudiendo tener un desenlace fatal) y la COVID-19 persistente, que puede durar hasta 15 semanas después de haber pasado la enfermedad, y que, aparezca o no, no se correlaciona con la gravedad de la infección. Sus síntomas más frecuentes son: cansancio y debilidad general, dolor de cabeza, y algunas alteraciones neurológicas como confusión mental y cambios de humor, que pueden alterar el ritmo escolar y la calidad de vida. Se puede presentar en el 2-14% de los niños que han padecido la infección.

Desde las farmacias comunitarias, cuando nos han preguntado los padres si deben vacunar a sus hijos o no y les hemos mostrado estos últimos argumentos, rara vez han tenido más dudas.

No hay relación entre diabetes tipo 1 y vacunación infantil

En Estados Unidos existen ciertas reticencias vacunales basadas en la creencia de que los niños reciben muchas vacunas en un corto periodo de tiempo, y que esto puede influir en la salud infantil, por ejemplo, por componentes de las vacunas como el aluminio, que se piensa que puede aumentar el riesgo de enfermedades autoinmunes. Los estudios y los datos de coberturas vacuna les sugieren que estas preocupaciones acerca de la seguridad de los calendarios vacunales afectan a entre el 10% y el 15% de los padres, quienes rechazan o retrasan las vacunas recomendadas para sus hijos, lo cual contribuye a la aparición de brotes de enfermedades inmunoprevenibles a lo largo del país.

En respuesta a esta preocupación, el Instituto de Medicina elaboró un informe en el que los investigadores examinaron la seguridad de los calendarios de vacunación y concluyeron que la evidencia disponible sugiere que los calendarios son seguros, aunque hay falta de estudios que midan efectos a largo plazo.

Se realizó, por tanto, un estudio de cohortes retrospectivo en el que participaron 8 centros de salud localizados en California, Minnesota, Colorado, Oregon, Washington y Wisconsin con niños nacidos entre 2004 y 2014. Evaluaron 3 medidas relativas al calendario de vacunación: promedio de días sin estar correctamente vacunado, exposición acumulada de antígeno y exposición acumulada de aluminio. Los modelos de cálculo para la razón de riesgos (hazard ratio) se ajustaron por sexo, raza, etnia, año de nacimiento, edad materna, peso al nacer, edad gestacional, número de visitas al programa de atención al niño y lugar del estudio. En una cohorte de 584.171 niños se observaron 1.132 casos incidentes de diabetes; el retraso de la vacunación y la exposición antigénica no se asociaron con la diabetes tipo 1, mientras que la exposición alumínica superior a 3 miligramos se asoció invesamente con la diabetes.

Los autores concluyen que el calendario recomendado de vacunación en EE.UU. no se asocia positivamente con la incidencia de diabetes tipo 1 en niños.

Hemofilia: valoctegén roxaparvovec, la terapia génica que viene

Si bien se dispone de diversos medicamentos biológicos para el tratamiento de la hemofilia A, que contrarrestan la deficiencia de factor VIII de la coagulación (F8) y han permitido un progreso significativo en el control de las manifestaciones, hasta ahora no se ha hecho un abordaje puramente etiológico de la enfermedad, cuya causa primaria reside en mutaciones en el gen que codifica para dicho factor sanguíneo en el cromosoma X.

Valoctocogén roxaparvovec (AAV5-hFVIII-SQ) parece ser el primer fármaco experimental con ese fin: restaurar la deficiencia genética específica. Grosso modo, se trata de una terapia génica que consiste en un vector basado en adenovirus tipo 5 (AAV-5) que contiene el ADN complementario –selectivo para hígado– del promotor del gen del F8 de la coagulación. Tras haberse investigado en estudios de escalado de dosis de fases 1-2, ahora se divulgan los positivos resultados de un ensayo de fase 3 abierto, de un solo brazo y multicéntrico, que ha incluido a 134 hombres adultos con hemofilia A severa (nivel de F8 ≤ 1 UI/dl) sin antecedentes de desarrollo de inhibidores del F8 ni profilaxis previa. El análisis hace referencia a los 132 pacientes que eran seronegativos para el VIH al inicio.

El tratamiento con la nueva terapia génica a una dosis única de 6×1013 genomas vectoriales/kg se tradujo en un aumento promedio de los niveles sanguíneos de actividad del F8 –variable primaria de eficacia, medida por técnicas cromogénicas– de 41,9 UI/dl entre las semanas 49 y 52 en comparación con el estado basal (IC95%34,1-49,7; p< 0,001; mediana del cambio de 22,9 UI/dl). Entre los 112 participantes procedentes de un estudio prospectivo no-intervencional, la tasa anualizada promedio de uso de concentrados de F8 se redujo en un 98,6% tras la infusión, y la tasa de hemorragias que requerían tratamiento a la semana 4 decreció en un 83,8% (p< 0,001). En términos de seguridad, todos los participantes notificaron algún evento adverso, pero solo fueron graves en el 16,4% (22/164). Las reacciones adversas más frecuentes fueron los aumentos en los niveles de alanina aminotransferasa (85,8%, manejable con inmunosupresores) y de aspartato aminotransferasa (35,1%), y otras de carácter inespecífico, como cefalea (38,1%) y náuseas (37,3%). De modo interesante, no se observó en ningún paciente el desarrollo de inhibidores del factor VIII o casos de trombosis.

En definitiva, esta terapia génica experimental en pacientes con hemofilia A repone al menos parcialmente la capacidad de síntesis endógena del factor VIII de la coagulación para reducir eficazmente el riesgo de sangrado y, en consecuencia, minimizar la necesidad de uso de profilaxis con concentrados del F8. Con un perfil de seguridad aceptable, su posible aprobación por las agencias reguladoras en un futuro próximo puede permitir superar los inconvenientes de las terapias actuales que, con un enfoque profiláctico, suponen una media de 3 inyecciones a la semana por vía intravenosa.

Infección por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

El favorable perfil de seguridad de las vacunas de ARNm, también probado fuera de la UE

En la sección “Farmacovigilancia” de los números precedentes de Panorama Actual del Medicamento se han expuesto largo y tendido las principales novedades de los Informes de Farmacovigilancia sobre vacunas frente a la COVID-19 que publica periódicamente la AEMPS; va ya por su 14ª actualización.

Se han hecho públicos recientemente los resultados de un estudio observa- cional muy amplio que ha analizado la seguridad de las vacunas basadas en ARNm –Comirnaty®, de Pfizer, y Spikevax®, de Moderna– que fueron empleadas en EE.UU. en los primeros 6 meses de la campaña de vacunación masiva (diciembre 2020-junio 2021). Para ello, los investigadores, apoyados por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de aquel país, revisaron los artículos que al respecto se habían publicado hasta finales del año 2021. Entre los 429 resultados se incluían estudios de sociedades científicas y ensayos de fase 1 a 3 impulsados por los laboratorios titulares, incluso estudios sobre subgrupos específicos de pacientes (por ejemplo, inmunodeprimidos receptores de trasplantes).

En el periodo analizado se administraron un total de 298.792.852 dosis de vacunas de ARNm en EE.UU. El sistema de farmacovigilancia registró 340.522 casos de eventos adversos, de los cuales el 92,1% se calificaron como “no graves”, el 6,6% fueron “graves” (sin poner en riesgo la vida) y el 1,3% restante se refirió a fallecimientos. Por otra parte, un nuevo sistema de registro de la campaña vacunal (v-safe), en que participaron más de 7,91 millones de personas, recogió información auto-reportada de reactogenicidad local y sistémica en los 7 primeros días tras una inyección, concluyendo que más de la mitad de los mismos reportaban eventos adversos, con mayor frecuencia tras la segunda dosis (71,7% referían eventos locales y 70,8%, sistémicos) que después de la primera (68,6% con eventos locales y 52,7% con sistémicos); destacaron por su incidencia: dolor en el lugar de la inyección (66,2% y 68,6% tras la primera y segunda dosis, respectivamente), fatiga (33,9% y 55,7%) y cefalea (27,0% y 46,2%). En general, los eventos de reactogenicidad fueron más frecuentes el primer día posvacunación y la mayoría de ellos fueron cortos en du- ración y leves en severidad. En cuanto al impacto sobre la salud, la mayor parte de los casos de incapacidad para acudir al trabajo, completar tareas cotidianas o necesidad de acudir al médico se produjeron tras la segunda dosis (32,1%). Menos del 1% de los participantes tuvo que acudir a la consulta tras la primera dosis, y solamente un 0,8% después de la segunda. Se registraron más reacciones e impacto en salud en la población femenina y en personas menores de 65 años.

Estos hallazgos son consistentes con los resultados publicados de los estudios clínicos pre-autorización y con los de seguimiento poscomercialización en Europa, permitiendo concluir que las vacunas son seguras, toda vez que su efectividad ha quedado fuera de dudas.

Nuevas evidencias sobre la duración de la efectividad de la vacunación

Otra cuestión largamente debatida –y vigilada muy de cerca por las agencias reguladoras y autoridades sanitarias– es la duración de la efectividad vacunal con la pauta completa de los medicamentos autorizados. Se ha demostrado ampliamente que la inmunoprotección aportada por las vacunas frente a la COVID-19 disminuye con el paso del tiempo, lo cual determina la adaptación constante de las políticas de vacunación, a través de la administración de dosis de refuerzo.

Se acaba de divulgar el que quizás es el trabajo más robusto de que se dispone hasta la fecha sobre esta cuestión. Con un diseño de revisión sistemática y meta-análisis, consideró estudios revisados por pares y publicados, pero también aquellos en fase pre-revisión (preprint), tanto estudios clínicos como observacionales, que estuvieran disponibles en las bases de datos bibliográficas desde junio a diciembre de 2021.

De un total de 13.744 estudios, 310 fueron revisados por incluir estimaciones temporales de la eficacia/efectividad vacunal, y finalmente 18 estudios fueron incluidos en el análisis, que se realizó a través de una meta-regresión de efectos aleatorios, a fin de determinar la caída de la eficacia/efectividad vacunal entre los meses 1º y 6º tras la vacunación con la pauta completa. Estos estudios totalizaron 78 evaluaciones específicas de eficacia/efectividad: 38 para Comirnaty® (Pfizer), 23 para Spikevax® (Moderna), 8 para COVID-19 Vaccine Janssen® y 8 para Vaxzevria® (AstraZeneca). Se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos era bajo en 3 de ellos, moderado en 8, y alto para 7. La principal limitación del meta-análisis se refirió a que todos los estudios se desarrollaron antes de que se produjera la difusión generalizada de la variante ómicron.

Los resultados confirman que, de media, la eficacia o efectividad vacunal se reduce significativamente desde el mes 1 hasta el mes 6 después de completar la pauta vacunal en 21 puntos porcentuales (IC95%13,9-29,8) en población general con independencia de la edad, y se reduce en 20,7 puntos porcentuales
(IC95%10,2-36,6) si se considera la población mayor de 50 años. Con respecto a la COVID-19 sintomática, la eficacia/ efectividad se redujo en 24,9 puntos
porcentuales (IC95%13,4-41,6) y en 32,0 puntos porcentuales (IC95%11,0-69,0), respectivamente. Frente a enfermedad grave, la eficacia/efectividad decreció en 10 puntos porcentuales en personas de todas las edades (IC95%6,1-15,4) y en 9,5 puntos a partir de los 50 años (IC95%5,7-14,6). Si bien estos hallazgos refuerzan la necesidad de revacunar cada cierto tiempo, destaca el hecho de que la mayoría de las estimaciones de eficacia/efectividad (81%) contra la patología grave se mantuvieron en niveles elevados, a pesar de la ligera reducción: la protección frente a esos casos de COVID-19 severos se mantuvo por encima del 70% aún con el paso del tiempo, al menos, hasta los 6 meses.

No obstante, los autores sugieren que se requieren estudios de este tipo para confirmar las reducciones de la efectividad vacunal –y su grado– más allá de los 6 meses para actualizar las políticas sanitarias.

Cáncer de mama: grandes avances en distintos frentes

Los meses transcurridos de 2022 han alumbrado la divulgación de noticias muy esperanzadoras en la lucha contra un tipo tumoral que representa el tercer cáncer más frecuentemente diagnosticado en España, el más prevalente en mujeres. Se destacan un par de ellas a continuación.

Quizá la más relevante ha derivado de un estudio internacional que ha probado que el tratamiento con el novedoso fármaco dirigido trastuzumab deruxtecán (TD) multiplica la supervivencia y frena el desarrollo de la enfermedad en mujeres con tumores metastásicos HER2+ que son refractarias a una combinación de un anticuerpo específico anti-HER-2 y taxanos (Cortés et al., 2022). El ensayo de fase 3 multicéntrico (169 centros de 15 países) DESTINY-Breast03 ha comparado en ese contexto clínico –de pronóstico generalmente pobre– el nuevo fármaco frente al estándar de tratamiento que hasta ahora se basaba también en la citotoxicidad dirigida a células que expresan el receptor HER-2, esto es, trastuzumab emtansina (TE). En estos fármacos conjugados, trastuzumab es la “parte biológica” (anticuerpo monoclonal anti-HER-2) que dirige específicamente al tumor a la molécula citotóxica que lo acompaña.

Entre las 524 pacientes aleatorizadas en los dos grupos, el 75,8% de las tratadas con TD estaban vivas sin progresión de la enfermedad a los 12 meses, frente al 34,1% con TE, lo que suponía una reducción del riesgo de progresión o muerte por cualquier causa del 72% (HR= 0,28; IC95% 0,22-0,37; p< 0,001).
La proporción de pacientes vivas al año de iniciar el tratamiento fue del 94,1% en el brazo experimental frente al 85,9% en el grupo control, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (HR= 0,55; IC95%0,36-0,86). De modo interesante, la tasa de res- puesta antitumoral completa o parcial al tratamiento fue mayor del doble con el nuevo fármaco (79,7% vs. 34,2% en el grupo control con TE). En términos de seguridad, casi todos los pacientes tratados con TD reportan eventos ad- versos (98,1% con TD y 86,6% con TE), siendo casi la mitad de ellas de grado 3 o 4 (45,1% vs. 39,8%); destaca la mayor incidencia de enfermedad pulmonar intersticial o de neumonitis con el nuevo fármaco (10,5% vs. 1,9%). No obstante, el importante perfil toxicológico parece manejable clínicamente, por lo que sus efectos favorables hacen previsible su posicionamiento como están- dar de tratamiento en ese subgrupo de pacientes, acercando el objetivo de la cronificación de la patología.

Por otro lado, frente a tumores HER-2 negativos que son positivos para le receptor de estrógenos (RH+) se han divulgado los resultados de supervivencia global (SG) más larga de los que se tiene constancia, correspondientes al uso del inhibidor de ciclinas ribociclib por vía oral en asociación con letrozol y que consolidan su uso como tratamiento de primera línea.

En concreto, se trata de la actualización de los análisis del estudio aleatorizado de fase 3 MONALEESA-2, que ha evaluado esta combinación frente a letrozol en monoterapia (letrozol más placebo) en mujeres posmenopáusicas con tumores avanzados o metastásicos y que ya había arrojado importantes mejoras en la supervivencia sin progresión. Los resultados publicados (Hortobagyi et al., 2022), tras un seguimiento de más de 6 años y medio y el registro de 400 muertes (181 en el brazo experimental y 219 en el grupo control), revelan una prolongación de la SG de más de 1 año con el uso de ribociclib+letrozol, superando los 5 años (63,9 meses frente a 51,4 meses con el uso de letrozol solo), lo que supone una reducción del riesgo de muerte del 24% (HR= 0,76; IC95%0,63-0,93; p= 0,008); ello permitió también un retraso adicional de un año en la quimioterapia subsiguiente. Sin haberse identificado nuevos signos de seguridad a largo plazo diferentes a los ya conocidos, lo más reseñable del beneficio demostrado parece su mejoría con el paso del tiempo.

Así, las principales guías de práctica clínica internacionales reconocen que ribociclib es el único inhibidor de ciclinas que aporta una mejora en supervivencia en el contexto de primera línea, con una eficacia independiente del estado menopáusico, el número o distribución de las metástasis o de los tratamientos previos o posteriores.

Melanoma: relatlimab y la utilidad del interferir en la ruta de LAG-3

Relatlimab acaba de ser aprobado por la FDA estadunidense en combinación con nivolumab para el tratamiento de adultos y adolescentes mayores de 12 años con melanoma no resecable o metastásico. Se trata de un anticuerpo bloqueante del gen 3 de activación de linfocitos, que no se encuentra autorizado en monoterapia (nivolumab es un anti-PD-1 que sí está aprobado por la EMA en el medicamento monocomponente Opdivo®, con indicaciones diversas). El gen de activación de los linfocitos 3 (LAG-3) es una molécula de la superficie celular expresada en los linfocitos T efectores y los linfocitos T reguladores que tiene un papel clave en el control de la respuesta, la activación y el crecimiento de los linfocitos T. Estudios preclínicos habían demostrado que la inhibición de LAG-3 puede restaurar la función efectora de los linfocitos T agotados y promover potencialmente una respuesta anti- tumoral. Esta LAG-3 constituye un punto de control inmunitario inhibidor diferente a la proteína de muerte programada 1 (PD-1); ambos se expresan a menudo conjuntamente en los linfocitos infiltrantes tumorales (LIT) y contribuyen al agotamiento de los linfocitos T mediado por el tumor.

La reciente autorización de este nuevo fármaco en EE.UU. se basó en datos clínicos de, entre otros, el ensayo de fase 2/3 RELATIVITY-047 (N=714), aleatorizado, internacional y doble ciego, que ha evaluó en pacientes con melanoma metastásico o irresecable no tratado previamente si la combinación a dosis fijas de relatlimab (160 mg) y nivolumab (480 mg) presentaba una eficacia estadísticamente superior y clínicamente relevante en la supervivencia libre de progresión (SLP) en comparación con nivolumab en monoterapia (480 mg), administrados por vía intravenosa cada 4 semanas.

Los resultados revelan que la mediana de SLP se prolongó en 5 meses y medio con relatlimab-nivolumab, hasta 10,1 meses (IC95% 6,4-15,7) en comparación con la mediana de 4,6 meses (IC95% 3,4-5,6) con nivolumab; así, el riesgo de progresión o muerte se redujo con el nuevo tratamiento en un 25% (HR= 0,75; IC95% 0,62-0,92; p= 0,006). A los 12 meses, la proporción de pacientes vivos libres de progresión fue del 47,7% (IC95% 41,8-53,2) en el brazo experimental en comparación con el 36,0% (IC95% 30,5-41,6) en el grupo control. Con respecto a su perfil de seguridad, se registraron eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el 18,9% de los pacientes del grupo de relatlimab-nivolumab y en el 9,7% de los pacientes del grupo de nivolumab; es decir, la asociación tiene un perfil toxicológico que debe tenerse en cuenta, aunque, como el de nivolumab, parece clínicamente manejable, sin signos de seguridad muy diferentes a los que ya se conocen con la inmunoterapia en el manejo de melanoma.

En definitiva, la inhibición simultánea de los dos puntos de control inmunitarios LAG-3 (con relatlimab) y PD-1 (con nivolumab) se ha mostrado como una estrategia válida y prometedora en el tratamiento del melanoma metastásico no operable, proporcionando un mayor beneficio con respecto a la sola inhibición de PD-1. Sin embargo, esto solo se ha verificado en pacientes naïve, por lo que su perfil beneficio-riesgo aún debe ser caracterizado en estudios clínicos con pacientes pre-tratados. LAG-3 se posiciona, pues, como una nueva diana de la inmunoterapia antineoplásica.