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Editorial

Queridos lectores,

Iniciamos con este número 430 de Panorama Actual del Medicamento (PAM) un nuevo año editorial, el año 44º de vida de esta publicación especializada. Durante todo este tiempo hemos trabajado intensamente –y lo seguiremos haciendo– para que PAM se posicione como un referente en lengua castellana de la divulgación científica y de la actualidad farmacoterapéutica entre los profesionales sanitarios de nuestro país.Pasamos, por tanto, la página del año 2019, el cual ha sido un tiempo prolífico en cuanto a la incorporación al arsenal terapéutico de nuevos medicamentos, habiéndose comercializado hasta 31 nuevos principios activos. En el legado farmacológico del pasado año debemos destacar sobremanera la comercialización –y financiación– en España de las dos primeras terapias avanzadas CAR-T de fabricación industrial, las cuales, como ya se ha tratado en números previos de PAM, suponen un cambio de paradigma en el concepto de medicamento habida cuenta de la naturaleza de su principio activo: las propias células del paciente que han sido tratadas ex vivo y son capaces de reconocer y eliminar a las células tumorales. Indudablemente han revolucionado la terapéutica de ciertos tipos de tumores oncohematológicos.

Y parece que esto es solo la punta del iceberg… Por ello, en términos de incorporación de innovaciones terapéuticas, son muchas las esperanzas depositadas en este año que inaugura la tercera década del siglo XXI. Y para muestra un botón: se incluyen en este número de PAM la evaluación de dos nuevos medicamentos que representan un importante progreso en el tratamiento de la fibrosis quística (Orkambi® y Symkevi®), así como del primer medicamento de terapia avanzada aprobado para el tratamiento de lesiones medulares traumáticas (NC1), el cual ha recibido la primera autorización de uso de la AEMPS por tratarse de una terapia de fabricación no industrial. Trataremos en este número también temas de revisión tan interesantes como la relevancia de la metaciencia para combatir los sesgos de publicación y edición científica o, en cuanto a patologías concretas, la polimialgia reumática.

Ante tal horizonte farmacológico, los farmacéuticos tenemos mucho que decir. El binomio Farmacéutico-

Medicamento ha sido y es nuestra esencia profesional, y desde la absoluta convicción y vocación de que debemos actualizarnos ante los nuevos tratamientos, consideramos que nuestro papel para con el paciente es hoy, si cabe, aún más importante. El uso seguro de los medicamentos, la Farmacovigilancia, los problemas relacionados con el uso de los medicamentos, el seguimiento de los tratamientos farmacológicos de última generación, etc., nos otorgan un rol profesional imprescindible en los Sistemas Sanitarios modernos, donde todos los profesionales sanitarios de todos los niveles asistenciales queremos y debemos coordinarnos para conseguir los resultados en salud y la eficacia y eficiencia en el uso de los medicamentos.

Nuestro Sistema Nacional de Salud es una de las piedras angulares del bienestar en nuestro país y un emblema de equidad social en todo el mundo. Con la llegada de innovaciones farmacológicas hay muchos interrogantes sobre la mesa, entre ellos la sostenibilidad. Como Farmacéuticos apostamos por una fórmula magistral poderosa: más conocimiento, más excelencia profesional en nuestras actuaciones y más trabajo colaborativo.

PAM representa para el Consejo General una herramienta y un espacio clave para conseguir estos objetivos. Disfrútenlo.

Ana Isabel López-Casero Beltrán – Directora de Panorama Actual del Medicamento y Tesorera del Consejo General de Colegios Farmacéuticos de España.
Carlos Fernández Moriano – Editor científico y coordinador de Panorama Actual del Medicamento.

Trastornos intestinales

Diarrea

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la diarrea como la ocurrencia de tres o más deposiciones blandas sueltas en un periodo de 24 horas. Puede acompañarse de fiebre o vómitos, y generalmente se resuelve antes de 7 días.

Existen tres clasificaciones principales atendiendo a su duración, pronóstico y mecanismo fisiopatológico:

Duración: distingue dos tipos, la diarrea aguda, que generalmente se resuelve antes de 7 días y puede acompañarse de fiebre o vómitos, y la diarrea crónica o persistente que tiene una duración superior a 14 días.

Pronóstico: se considera diarrea leve a aquella con número de deposiciones diarias inferior a 8, escaso dolor abdominal, sin signos de deshidratación y con temperatura corporal <38,5ºC. Se considera diarrea moderada-grave cuando la duración es superior a 5 días, la temperatura corporal es >38,5ºC, hay sangre en las deposiciones, existe deshidratación (pérdida de peso >5%), la edad es superior a 80 años o el dolor abdominal es intenso.

Mecanismo fisiopatológico: explica cómo se produce la diarrea y tiene interés desde el punto de vista terapéutico, ya que ciertos fármacos son más efectivos para unos tipos de diarreas que otros:

Osmótica: se debe a la retención en el intestino de sustancias no absorbibles con acción osmótica que atraen agua hacia el interior del lumen intestinal. Es característica de las intolerancias a carbohidratos (por ejemplo, intolerancia a la fructosa), aunque también puede aparecer por un consumo abusivo de edulcorantes (polioles). La causa-efecto suele ser evidente, ya que el consumo del compuesto implicado produce sintomatología poco después, que cesa una vez se deja de consumir.
Secretora: se debe a un desequilibrio en el que la secreción de electrolitos y agua supera la capacidad de absorción en el lumen intestinal. Puede deberse al incremento de secretagogos endógenos (sales biliares) o exógenos (toxinas bacterianas como las producidas por E .coli o V. cholerae). Este tipo de diarrea no desaparece con el ayuno salvo cuando se debe a las sales biliares (su secreción está estimulada por la ingesta).
Motora: se debe a un incremento del peristaltismo que disminuye el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa, lo que imposibilita la absorción completa de los nutrientes.
Exudativa: intervienen los tres mecanismos anteriores. Existe una lesión de la mucosa que vierte al lumen sangre, mucus y pus. Es característica de infección por protozoos (giardiasis), la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Tratamiento

La mayoría de casos de diarrea que se producen en nuestro medio se deben a gastroenteritis aguda. Al ser una patología autolimitada, los dos pilares básicos del tratamiento son la reposición hidroeléctrica y preservar un buen estado de nutrición. Los antibióticos únicamente deben ser utilizados en aquellos casos en los que la diarrea se deba a una infección bacteriana. El uso de antidiarréicos es controvertido, ya que no en todas las situaciones es conveniente su empleo, de hecho hasta pueden estar contraindicados (Tabla 1). Debe tenerse presente que cuando la causa es infecciosa (diarrea invasiva), la diarrea supone un mecanismo de defensa para eliminar el patógeno. La supresión de este mecanismo protector puede agravar el cuadro. Sin embargo, influyen otras variables, como la etiología (bacteriana o vírica) y la fase (no tiene la misma trascendencia suprimir la diarrea en el momento agudo que cuando ya está en fase de resolución).

En la rehidratación es importante tener precaución con la tonicidad de los líquidos. La ingesta de grandes volúmenes de líquidos hipertónicos (normalmente por alto contenido en glucosa), atrae agua hacia el lumen intestinal y puede ser contraproducente. Las soluciones de rehidratación oral (SRO) tienen una composición definida específica para reponer las pérdidas de electrolitos que se producen en estas situaciones. La utilización de antidiarreicos no elimina la necesidad de rehidratación.

Los probióticos también pueden ser utilizados en el tratamiento de la diarrea aguda. Las cepas recomendadas son:

En adultos: Lactobacillus paracasei B 21060, Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii cepa S. cerevisiae.
En niños: L. rhamnosus GG, S. boulardii y Lactobacillus reuteri DSM 17938.

Diarrea asociada a antibióticos

Se considera diarrea asociada a antibióticos a aquella que aparece desde el inicio del tratamiento antibiótico hasta 3-8 semanas después, siendo inexplicable por otra causa. Se debe al desequilibrio de la microbiota que ocurre como consecuencia del tratamiento antimicrobiano, y que da ocasión a la proliferación de agentes patógenos.

El pronóstico es variable, en muchas ocasiones se trata de un cuadro autolimitado, pero ocasionalmente pueden aparecer complicaciones graves como peritonismo, sepsis, megacolon tóxico

o alteraciones hidroelectrolíticas graves.

El tratamiento consiste en la suspensión del antibiótico responsable. Puede ser necesario su sustitución por otro fármaco dependiendo de la infección. En casos de infección por C. difficile los probióticos pueden resultar de utilidad tanto profiláctica como terapéutica, aunque puede ser necesario el tratamiento con vancomicina o metronidazol.

Estreñimiento

Se define como estreñimiento una disminución del número de deposiciones (menos de tres a la semana), que estas sean escasas (menos de 50 g) y de consistencia dura que dificulte el acto de defecación. La evolución debe ser superior a 6 meses para hablar de estreñimiento crónico.

El estreñimiento funcional de causa desconocida supone más del 90% de los casos, en contraste con el estreñimiento orgánico (atribuible a patologías y consumo de fármacos), y su prevalencia es claramente superior a partir de los 60-70 años siendo más habitual en mujeres que en hombres. Se produce porque existe una lesión de los nervios que controlan los movimientos colónicos o los músculos de la pared.

Existen casos de estreñimiento que son debidos a patologías del colon, enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, hipotiroidismo, etc., o consumo de medicamentos (por ejemplo, opiáceos y anticolinérgicos).

Tratamiento

Las medidas higiénico-dietéticas son muy importantes e incluyen la necesidad de ingesta de fibra dietética, realización de ejercicio físico moderado y la no inhibición del acto defecatorio. Además, no debe olvidarse la necesidad de un aumento en la ingesta de agua.

El tratamiento farmacológico puede ser necesario cuando las medidas anteriormente mencionadas no funcionen y se basa en el uso de laxantes (Tablas 2 y 3), que producen un aceleramiento del tránsito colónico y/o un reblandecimiento de las heces. Deben emplearse con la mínima dosis eficaz y reducirlos cuando se controlen los síntomas.

Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se define clínicamente por la asociación de malestar o dolor abdominal y alteraciones en el hábito deposicional (en número o en consistencia) sin causa orgánica conocida.

Se han definido 4 subtipos de SII:

con predominio del estreñimiento,
con predominio de diarrea,
de tipo mixto donde se alternan tanto el estreñimiento como la diarrea, y
no clasificable en los tres subtipos anteriores.

El SII tiene una prevalencia de alrededor del 10% en la población occidental, siendo más habitual en mujeres (14-24% frente al 5-19% en los varones). Suele aparecer antes de los 35 años de edad, con incidencia máxima en individuos de entre 20-39 años. Es más frecuente en pacientes con otras patologías digestivas funcionales (sobre todo dispepsia), en mujeres con alteraciones ginecológicas (dismenorrea) y en pacientes con enfermedades psiquiátricas (bulimia, depresión y esquizofrenia, entre otras).

Tratamiento

Ningún tratamiento es definitivo, y los que existen están orientados a prevenir las crisis sintomáticas. En aquellos pacientes seleccionados en los que se sospecha que puede haber alimentos que desencadenen los síntomas, se deben eliminar éstos de la dieta (lactosa, gluten, fibra, etc.). Los probióticos pueden resultar de utilidad aunque hacen falta más estudios que sustenten esta hipótesis.

El tratamiento farmacológico del SII se establecerá en función de la gravedad y predominio de los síntomas (Tabla 4). Así, para el dolor abdominal se usan anticolinérgicos y antiespasmódicos, aunque, a veces, hay que recurrir a antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o ansiolíticos. Se pueden asociar antidiarreicos en los periodos de diarrea y fibras, laxantes o reguladores de la motilidad, si hay estreñimiento. Los secretagogos intestinales como la linaclotida (Constella^®), pueden resultar útiles en el tratamiento del SII con predominio de estreñimiento.

Las medidas higiénico-dietéticas juegan un papel muy importante y consisten en evitar tabaco, metilxantinas, alcohol, alimentos flatulentos y bebidas carbonatadas y comer despacio. En caso de sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso puede mejorar la sintomatología.

Atendiendo al tipo de síntomas que se presenten existen recomendaciones adicionales:

Fases de predominio de dolor abdominal: se recomienda una dieta pobre en grasas y rica en proteínas. Por otro lado, una dieta con alimentos de alto contenido en fibra soluble no ha demostrado mejoría en el dolor o la distensión abdominal. Está por determinar cuál es el papel de la dieta sin gluten o la dieta exenta de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP), ya que no está claro que mejore la distensión abdominal y el dolor.
Fases de predominio del estreñimiento: es fundamental la práctica regular de ejercicio físico de intensidad moderada y la dieta rica en fibra. La dieta sin gluten o la dieta FODMAP no mejora el estreñimiento.
Fases de predominio de diarrea: es conveniente suprimir el consumo de lácteos de forma temporal.

El tratamiento con prebióticos es controvertido y la evidencia que apoya su uso débil. Aun así, galactooligosacáridos (GOS) a dosis medias (3,5-7 g/día) podrían considerarse una opción ventajosa a largo plazo en comparación con la dieta FODMAP al evitar carencias nutricionales derivadas de las restricciones alimentarias.

Enfermedad Celiaca

La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad sistémica mediada inmunológicamente e inducida por el gluten y las prolaminas que produce una enteropatía en personas genéticamente predispuestas. Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, con títulos de anticuerpos específicos, haplotipos HLA-DQ2 y DQ8 y enteropatía. El efecto fundamental de la ingesta de gluten en sujetos susceptibles genéticamente es la lesión intestinal, con atrofia vellositaria. Como consecuencia de dicha lesión, se produce un defecto en la asimilación de nutrientes, con una repercusión clínica variable.

La intolerancia es de carácter permanente, y se mantiene a lo largo de toda la vida. Un régimen estricto sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos y de la alteración funcional, así como a la normalización de la mucosa intestinal, aunque la lesión reaparece y recae clínicamente al realizar una dieta normal.

Existen dos formas clásicas de presentación clínica de la EC:

Clínica digestiva: aparece en los niños más pequeños y rememora un síndrome malabsortivo con episodios de diarrea, vómitos, retraso ponderal, distensión abdominal, irritabilidad, anorexia y pérdida de masa muscular.
Clínica monosintomática: puede manifestarse como anemia ferropénica, hipocrecimiento, osteoporosis, amenorrea, aftas recurrentes, dolor abdominal reiterado, estreñimiento, artralgias o artritis, alteraciones neurológicas, alteraciones de la coagulación o anomalías del esmalte dental.

Existen una serie de enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca: dermatitis herpetiforme, déficit de inmunoglobulina A (IgA), diabetes mellitus de tipo I, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, síndrome de Sjögren, síndrome de Down, colitis microscópica, artritis reumatoide o nefropatía por IgA.

Existe un cuadro denominado “sensibilidad al gluten no celiaca” que consiste en la aparición de síntomas intestinales y extraintestinales (falta de concentración, cansancio, eczema, cefalea, artralgias, mialgias, déficit de atención, etc.) en pacientes en los que se ha descartado EC o alergia al gluten. El único diagnóstico diferencial es la provocación con gluten, pero doble ciego y con placebo.

De entre los posibles factores de riesgo de aparición de la EC en personas genéticamente predispuestas, se encuentran: la ausencia de lactancia materna, la ingestión de dosis elevadas de gluten, la introducción temprana de estos cereales con gluten en la dieta y las infecciones intestinales.

El único tratamiento a día de hoy es una dieta estricta carente de gluten.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo, de etiología desconocida y definidos por criterios clínicos, endoscópicos y radiológicos. Se trata de una enfermedad que sigue un curso intermitente, en brotes, con respuesta variable al tratamiento, elevados costes sanitarios e importantes repercusiones psicosociales en los pacientes y familiares. La EII es considerada una enfermedad multisistémica y la mayoría de los órganos pueden verse afectados, sobre todo, cuando la enfermedad progresa con el tiempo.

Está constituida por tres entidades clínico-patológicas: la enfermedad de Crohn (ECr), que afecta de forma segmentaria y transmural a cualquier parte del tracto digestivo; la colitis ulcerosa (CU), que afecta de forma difusa y continua a una extensión diversa de la mucosa del colon, y la EII no clasificada, con afectación exclusiva del colon y que, tras un estudio exhaustivo, no permite diferenciar entre CU o ECr.

En España la incidencia actual de la enfermedad está cercana a los 3 casos por cada 100.000 habitantes y año, aunque en los últimos años estamos asistiendo a su aumento a nivel mundial, sobre todo a expensas de la ECr. El diagnóstico de la enfermedad se realiza cada vez con mayor frecuencia en niños y adolescentes, calculándose que, aproximadamente, un tercio de los casos se diagnostican antes de los 20 años.

La EII puede debutar de muchas maneras, pero en general, debe sospecharse en un paciente ante la presencia crónica o recurrente de los siguientes signos o síntomas: rectorragia, dolor abdominal, distensión abdominal, episodios de diarrea, tenesmo o urgencia defecatoria, presencia de lesiones perianales y existencia de determinadas manifestaciones extraintestinales o sistémicas (las manifestaciones articulares son las más frecuentes, pudiendo llegar a afectar en torno al 15-20% de los pacientes).

Se trata de una patología de curso crónico, sin tendencia a la curación y con una evolución difícil de predecir, en la que se alternan periodos de mayor o menor intensidad de los síntomas. El número de brotes y la gravedad de los mismos condicionan el pronóstico de la enfermedad.

Al tratarse de una patología crónica, la adherencia al tratamiento es crucial. La desnutrición es muy frecuente en estos pacientes y es responsable de un aumento de la morbilidad, por lo que se debe vigilar estrechamente la dieta para evitar carencias nutricionales. Un estilo de vida saludable, con ejercicio físico moderado y evitando el tabaco, es también fundamental.

Los objetivos principales del abordaje de la EII incluyen la inducción y mantenimiento del estado de remisión clínica, así como la prevención de recaídas y brotes agudos. Los fármacos utilizados en el tratamiento de la EEI son:

Aminosalicilatos: actúan sobre el epitelio intestinal bloqueando la acción de las prostaglandinas. El más utilizado es la mesalazina, tanto por vía oral como por vía rectal. Son fármacos bien tolerados con pocos efectos secundarios, pudiéndose usar en el embarazo y la lactancia.
Antibióticos: indicados sobre todo en las complicaciones sépticas. Los más utilizados son el ciprofloxacino y el metronidazol. El primero puede provocar disminución del apetito, náuseas, vómitos, diarrea y roturas tendinosas, debiendo evitarse su ingesta simultánea con leche y otros derivados lácteos. Los efectos adversos más frecuentes del metronidazol son el sabor metálico y la intolerancia digestiva. Se debe evitar la ingesta de alcohol hasta 3 días después del tratamiento.
Corticoides: son antiinflamatorios muy potentes que se emplean para el tratamiento de los brotes moderados y graves. No deben usarse como terapia de mantenimiento. En los tratamientos largos provocan aumento de peso, acné, aumento del vello, labilidad emocional y aumento del apetito. Precisan el descenso progresivo y el tratamiento concomitante con calcio y vitamina D. Hay corticoides sistémicos (prednisona y metilprednisolona, etc.) y de baja disponibilidad (beclometasona y budesonida).
Inmunosupresores no biológicos: inhiben la proliferación de los linfocitos T y B, bloqueando su acción, y se utilizan con frecuencia para disminuir el empleo de corticoides. Son seguros con un control adecuado. Los más utilizados son los tiopurínicos (azatioprina y 6-mercaptopurina, esta última no comercializada en España), el metotrexato y los anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrolimús).
Biológicos: suelen utilizarse en los brotes moderados o graves que no han respondido a los fármacos anteriores. Hoy en día disponemos de varios biológicos aprobados en España: adalimumab, golimumab, infliximab, ustekinumab y vedolizumab.

Intolerancia a la lactosa

Conjunto de síntomas gastrointestinales que se presenta tras la ingesta de lactosa. Una malabsorción de lactosa no conlleva necesariamente una intolerancia clínica. La disminución o ausencia de lactasa intestinal se conoce como deficiencia de lactasa.

El tratamiento de la intolerancia a la lactosa suele llevarse a cabo mediante la restricción dietética, normalmente asociada a la limitación en el consumo de productos lácteos, en función del grado de tolerancia del paciente (la restricción no tiene por qué ser absoluta). Pueden utilizarse preparados enzimáticos de lactasa para disminuir la sintomatología ligada al consumo de estos alimentos.

Puntos clave

Patologías del tracto intestinal (Figura 1) son uno de los grupos de enfermedades más prevalentes en nuestro medio a todas las edades.

En la diarrea es muy importante valorar la causa para seleccionar el antidiarreico apropiado (si procede este tipo de tratamiento).

La rehidratación oral está indicada siempre que exista diarrea. Es importante que se realice con los líquidos adecuados para evitar su empeoramiento.

Paradójicamente, muchos laxantes de venta libre son fármacos que deberían reservarse para casos en los que los fármacos de primera línea no hayan sido efectivos. El abordaje inicial de un cuadro de estreñimiento agudo debería realizarse con glicerina o macrogol.

Siempre que se busque una acción laxante rápida lo más adecuado es utilizar formas de administración rectal.

Pueden aparecer alteraciones hidroelectrolíticas secundarias al consumo de laxantes en ancianos (son más susceptibles) o cuando se haga un uso abusivo (normalmente por dependecia o con la finalidad de perder peso).

La enfermedad celiaca y la intolerancia a la lactosa tienen un tratamiento similar cuya medida principal es la dieta con restricción absoluta de gluten (en la celiaquía) y restricción variable de alimentos que contengan lactosa (en la intolerancia a la lactosa). Además, en esta segunda patología pueden utilizarse preparados enzimáticos de lactasa para compensar la deficiencia y disminuir la sintomatología gastrointestinal asociada.

Mentas (II)

Continuando con las plantas medicinales conocidas como mentas, en este artículo se revisa la información científica disponible de dos de ellas, poleo y hierbabuena, ampliamente utilizadas tanto por sus efectos beneficiosos para la salud como por su poder aromatizante de interés en alimentación y en la fabricación de productos de higiene.

Poleo

Mentha pulegium L., conocida como menta poleo o simplemente poleo, en inglés “Pennyroyal”, es otra especie del género Mentha que es ampliamente utilizada como infusión digestiva en España y en casi todo el mundo. En concreto, se utilizan las sumidades floridas (sobre todo las hojas) de esta planta aromática, que es herbácea pero con la base en ocasiones algo leñosa. Presenta raíces rizomatosas, tallos más o menos erectos, hojas opuestas, elípticas, cortamente pecioladas o sentadas y con los márgenes más o menos dentados, e inflorescencias en verticilastros esféricos de flores muy pequeñas de color rosado a púrpura (Figura 1). Se encuentra preferentemente en suelos ácidos y húmedos. Es originaria de Europa, encontrándose de forma espontánea por todo el Mediterráneo y Asia occidental.

El poleo contiene un aceite esencial (0,5-1%, aunque a veces su concentración es bastante más elevada) constituido principalmente por monoterpenos, siendo el mayoritario una cetona, la pulegona (Figura 2), en proporción variable que puede llegar hasta casi un 90%, acompañada de mentona, piperitona, piperitenona, α-pineno, limoneno, etc. La composición del aceite esencial puede variar considerablemente, encontrándose varios tipos o quimiotipos. Del aceite esencia se han aislado, además, compuestos fenólicos, entre ellos flavonoides como quercetina, apigenina, luteolina-7-rutinósido, diosmina, etc. y ácidos fenólicos (rosmarínico, clorogénico, ferúlico, etc.).

Tradicionalmente y desde hace muchos siglos, las hojas de poleo se utilizan en el tratamiento de problemas gastrointestinales, como carminativa y digestiva. También se emplea como antiséptica, emenagoga, expectorante, analgésica, tranquilizante y repelente de insectos. Se ha comprobado en diversos ensayos tanto in vitro como ex vivo e in vivo, que la droga posee actividad antioxidante, antiespasmódica, antagonista del calcio, antiinflamatoria, neuroprotectora, antibacteriana, antiparasitaria, insecticida y antihelmíntica (a este respecto, debemos recordar que el nombre de la especie, pulegium, procede del latín pulex, que significa pulga, porque en la antigüedad se pensaba que el humo formado al quemar las plantas eliminaba las pulgas).

Por otra parte, el aceite esencial –obtenido por destilación de las hojas en corriente de vapor– de agua ha demostrado tener la mayoría de las actividades citadas anteriormente (antioxidante, antibacteriana, antifúngica, etc.).

Respecto a la actividad antiséptica se ha estudiado principalmente en el aceite esencial. Un aceite esencial procedente de sumidades floridas recolectadas en Irán, con un contenido elevado de piperitona y piperitenona, exhibió actividad antibacteriana significativa especialmente sobre bacterias Gram positivas, con unos valores de CMI (concentración mínima inhibitoria) de 0,25-4 µl/ml. En otro ensayo llevado a cabo en Marruecos, el aceite esencial de poleo ha mostrado actividad antibacteriana especialmente marcada frente a Bacillus subtilis y Proteus mirabilis, con una eficacia significativa en comparación con antibióticos comercializados, como eritromicina y cloranfenicol; igualmente, mostró un importante efecto leishmanicida sobre Leishmania major (CI₅₀: 1,3 ± 0,45 µg/ml). Un tercer estudio, realizado con un aceite esencial de poleo obtenido en Cerdeña, reveló una eficacia elevada como antifúngico, ya que dicho aceite inhibe la formación del tubo germinal de Candida albicans.

También se ha evaluado la actividad antimicrobiana de diversos extractos de hojas de poleo de origen turco frente a once cepas de bacterias y una de levadura. De entre los tres extractos ensayados (etanólico, metanólico y en DMSO), el metanólico mostró actividad significativa sobre Salmonella typhimurium y Staphylococcus aureus, el etanólico sobre S. aureus y Klebsiella pneumoniae, y el obtenido con DMSO, sobre S. aureus y Bacillus subtilis. La mejor actividad fue la del extracto metanólico, con los mejores valores de CMI. El compuesto más abundante determinado por CG/EM (cromatografía de gases/espectrometría de masas) en dicho extracto fue neoftadieno (69,95%), seguido de pulegona (7,85%). Pero también los polifenoles presentes en el poleo tienen cierta responsabilidad en la actividad antibacteriana, como se ha podido comprobar en un ensayo con un extracto hidroalcohólico de poleo procedente de la península Ibérica sobre Staphylococcus aureus.

La actividad antioxidante se ha investigado mediante diferentes ensayos in vitro tanto con extractos de hojas de M. pulegium como con el aceite esencial aislado. Se ha comprobado una potente actividad antioxidante captadora de radicales libres e inhibidora de la peroxidación lipídica, lo que sugiere su posible utilidad en la prevención de enfermedades ligadas a los radicales libres. Los extractos deben su actividad a la presencia de polifenoles, ácidos fenólicos y flavonoides principalmente.

También se ha probado la actividad antiinflamatoria y citoprotectora de extractos de menta poleo. Al respecto de estas actividades farmacológicas, es sabido que los ácidos fenólicos tienen un papel beneficioso sobre los procesos inflamatorios y la proliferación celular. Por esta razón, se llevó a cabo un ensayo con un extracto hidroalcohólico (etanol 70%) obtenido a partir de hojas y tallos de poleo procedentes de un cultivo en Portugal, con un contenido elevado de ácidos fenólicos, con el fin de comprobar su posible eficacia en la enfermedad intestinal inflamatoria y sobre la proliferación de células de carcinoma humano. Se utilizó en la investigación un modelo experimental de colitis ulcerosa inducida por TNBS en ratón. En el mismo ensayo se evaluó la actividad antioxidante in vitro y la eficacia antiinflamatoria mediante el modelo del edema inducido por carragenina en rata; también, se empleó la línea celular de cáncer de colon humana HT 29.

Entre los principales resultados destaca que el estudio fitoquímico del extracto puso de manifiesto la presencia de ácido hidroxicinámico (74,4%), seguido de hidroximetoxiflavonas (11,2%), catequinas (9,6%) y ácidos hidroxibenzoicos (4,8%). El componente mayoritario fue el ácido rosmarínico. El extracto mostró una significativa capacidad reductora y captadora de especies reactivas de oxígeno, así como actividad antiinflamatoria notable, con disminución del edema de pata inducido por carragenina. Además, se comprobó que el extracto reduce significativamente varios parámetros como la lesión inflamatoria intestinal, la severidad de la diarrea y la expresión de marcadores inflamatorios en los animales con colitis inducida. Dicho extracto también disminuyó la actividad de MMP-2 y MMP-9 (metaloproteasas, enzimas con papel importante en la migración e invasión de células de cáncer colorrectal), e inhibió de manera significativa la proliferación y la capacidad invasiva de células HT-29 CCR.

Por otra parte, un extracto acuoso de sumidades floridas de poleo ha demostrado poseer actividad antihiperglucemiante en ratas con diabetes inducida por estreptozotocina. El efecto del extracto sobre los niveles sanguíneos de glucosa se evaluó en ratas normoglucémicas y diabéticas de forma comparativa, observándose una mejoría de la tolerancia a la glucosa en los animales normoglucémicos y una potente actividad antihipérglucémica en los animales con diabetes experimental.

Entre otros usos medicinales, se puede subrayar que en algunas zonas rurales de Irán, las hojas de poleo se utilizan tradicionalmente para tratar quemaduras de primer y segundo grado. En este sentido, se ha llevado a cabo un ensayo con 30 ratas Wistar divididas de forma aleatoria en tres grupos: un grupo se trató con un extracto hidroalcohólico de M. pulegium, otro con vaselina y el último con apósitos simples (solución salina). El tratamiento duró 21 días, evaluando la reepitelización durante el ensayo los días 1, 3, 7, 14 y 21. El área quemada disminuyó significativamente en el grupo tratado con el extracto de poleo, y las heridas causadas por las quemaduras de segundo grado se fueron regenerando con una mínima formación de cicatrices.

En cuanto a la investigación en humanos, aunque los ensayos clínicos son escasos, en 2017 se publicó un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo, con grupos paralelos, realizado en un hospital en Irán (país donde las hojas de poleo se utilizan tradicionalmente en diversos trastornos gastrointestinales incluyendo la dispepsia funcional), con el fin de evaluar la eficacia y seguridad de la droga en pacientes con dispepsia funcional que cumplan los criterios de Roma III (síntomas: saciedad temprana, plenitud postprandial, dolor epigástrico o ardor). Participaron 103 pacientes de entre 20 y 80 años, quienes recibieron un extracto seco hidroalcohólico (19,4:1; etanol al 70%) de hojas de menta poleo encapsulado o un placebo 3 veces al día durante 2 meses; por razones éticas, el extracto de poleo se administró junto a famotidina (antagonista H2) en todos los casos.

El tratamiento resultó muy seguro, sin aparición de eventos adversos, observándose una mejoría de los síntomas dispépticos y de la calidad de vida (valorados estos parámetros mediante escalas específicas normalizadas y validadas). Igualmente, consiguió disminuir la incidencia de la infección por Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia funcional. Habida cuenta de que existe una posible implicación de la inflamación y el estrés oxidativo en la patogénesis de la dispepsia funcional, la actividad antiinflamatoria y antioxidante de la menta poleo, puede tener un papel importante en los efectos antidispépticos. Además de resultados clínicos, se valoró el contenido en flavonoides y ácidos fenólicos de las cápsulas (pero no el de pulegona), mostrando el extracto un elevado contenido de compuestos antioxidantes.

Por el momento, ni la EMA ni ESCOP han publicado la monografía del poleo, por tanto, sus indicaciones son las dadas por su empleo tradicional a lo largo de los años (los usos etnomedicinales). En base a ello, estaría indicado en trastornos gastrointestinales como digestiones lentas, flatulencia, espasmos, en problemas hepatobiliares, etc. Según figura en la obra Vademécum de Fitoterapia (2019), la forma de administración más habitual es la infusión. La posología recomendada sería una cucharada de postre por taza de agua hirviente (infundir 10 minutos) y administrar 2-3 tazas diarias, antes, durante o después de las comidas. Conviene recordar, respecto a la seguridad de su empleo, que el poleo parece ser muy seguro en forma de infusión, pero debe tenerse mucha precaución con la utilización del aceite esencial. La pulegona, principal componente de dicho aceite esencial, y el mentofurano, metabolito de la pulegona y también presente en el aceite esencial, son hepatotóxicos, por lo cual las personas con problemas hepáticos deben tener especial precaución; además, puede ser neurotóxico.

A modo de precaución, no debe administrarse poleo en niños ni tampoco durante el embarazo (puede ser abortivo) y lactancia. Hay que tener en cuenta, además, que no solo se ingiere en productos fitoterápicos sino también en alimentación, bebidas y productos de higiene dental y cosméticos. No obstante, como se ha comentado previamente, la forma más habitual de administración es la infusión, rica en compuestos fenólicos y con baja proporción de pulegona. El aceite esencial de poleo se emplea en aromaterapia como aditivo de baño, también se usa como repelente de insectos, pero no es recomendable su administración vía oral. Una dosis baja (unos 15 ml), puede causar síncope, convulsiones, coma, colapso cardiopulmonar, daño hepático agudo e insuficiencia renal.

La EMA, en su declaración sobre el uso de medicamentos fitoterapéuticos que contienen pulegona y mentofurano indica que, después de evaluar los estudios de toxicidad y seguridad de estos compuestos, la dosis diaria para un individuo adulto de 50 kg de peso debería ser como máximo de 37,5 mg/día de pulegona + mentofurano; esta dosis se refiere a una administración crónica. Pero si el tratamiento es por menos de un año podría aceptarse una dosis de 75,0 mg/día. Si se administra de forma intermitente, se tendrá en cuenta el número total de días de dosificación y no el intervalo durante el que se administra la dosis, debiéndose señalar que la dosis de 75 mg/día es muy inferior a la referida en casos de intoxicación moderada a severa en humanos. Por su uso en alimentación como especia, aromatizante en confitería y conservante de alimentos, las concentraciones permitidas de estos terpenos en los alimentos están reguladas.

El aceite esencial de poleo puede también ser un buen agente fumigante para combatir plagas que afecten a cultivos o a alimentos almacenados como, por ejemplo, el gorgojo del arroz o el pulgón de la sandía; este último es además una plaga de diversas verduras y del algodón. A este respecto, el aceite esencial obtenido por destilación de plantas en una región de Irán, rico en pulegona (73,4%) y mentona (8,6%), demostró un importante efecto insecticida frente al citado insecto.

Hierbabuena

Mentha spicata L. (de la familia Labiatae) es también conocida como menta de jardín o menta verde, “spearmint” en inglés. Se trata de una planta perenne, de 43 a 84 cm de altura, rizomatosa, muy aromática. Presenta tallos glabros y hojas verde oscuro (más claras en el envés), cortamente pecioladas (subsentadas), lanceoladas u ovado-lanceoladas, arqueadas hacia abajo, débilmente dentadas y con pelos ramificados en las nerviaciones (glandulosos en el envés). Las inflorescencias son en espiga, en ocasiones ramificadas, con numerosos verticilastros. Las flores con cáliz glabro miden de 1 a 3 mm, tienen 5 dientes y corola de color crema algo púrpura, con 4 lóbulos subiguales, el superior algo más grande, y estambres y estilo exertos (Figura 3).

De origen Mediterráneo y cultivada en todo el mundo, la menta verde crece silvestre en lugares húmedos y junto a cursos de agua. Sus cultivos han dado lugar por cruzamiento a numerosos híbridos.

Como el resto de mentas, contiene un aceite esencial (1-3%) menos denso que el agua (densidad relativa: 0,88), de color amarillo pálido, olor aromático persistente y sabor acre picante, constituido por monoterpenos oxigenados (60-70%), hidrocarburos monoterpénicos (20-24%) y sesquiterpenos oxigenados (1-1,5%) y no oxigenados (7-8%). Los componentes mayoritarios son carvona (40-65%) y limoneno (18-21%), figurando mentol y mentona en menor concentración que en otras mentas (0,5-3% y 0,1-1,8%, respectivamente). El aceite esencial contiene además, entre otros muchos componentes, 1,8-cineol (16-18%), β-pineno (2-3%), cis-dihidrocarvona (1,5-2%), dihidrocarveol (1-2%), cis-carveol, sabineno, pulegona, y sesquiterpenos no oxigenados como ε-cariofileno. No obstante, esta composición es variable en función del ecotipo, condiciones agronómicas, grado de insolación, temperatura e incluso del procedimiento de extracción. Se han descrito diferentes quimiotipos, siendo el más frecuente –y, por tanto, el más utilizado– el tipo carvona/limoneno.

Las hojas de M. spicata poseen también compuestos fenólicos como flavonoides, ácidos fenólicos (ácidos cafeico, clorogénico y rosmarínico), α-tocoferol y carotenoides. Se emplean frescas o desecadas en alimentación para la elaboración de infusiones, como especia para dar sabor a alimentos y bebidas, en productos de higiene personal (dentífricos) y como pesticidas y antimicrobianos ecológicos. En medicina tradicional esta droga y su aceite esencial se utilizan principalmente como antiespasmódicos, carminativos, analgésicos, balsámicos, sedantes, antiinflamatorios y antisépticos. También, en algunas Medicinas Tradicionales se recomiendan para el tratamiento de la obesidad, demencia y depresión, hipertensión, fiebre o asma, entre otras muchas indicaciones.

Al ser una planta con muy diversas aplicaciones, son numerosas las publicaciones dedicadas no solo a la mejora de su producción agrícola e industrial sino también al estudio de sus actividades farmacológicas con el objeto de justificar su eficacia en terapéutica.

Debido a la presencia en la droga de componentes fenólicos, aunque en menor concentración (aprox. 150 μg/mg) que en Mentha x piperita, y a los componentes del aceite esencial, la droga de la hierbabuena y el aceite esencial obtenido de ella han demostrado poseer actividad antioxidante y captadora de radicales libres en ensayos in vitro e in vivo. El extracto hidroalcohólico (etanol/agua 1:1 v/v) previene de forma dosis-dependiente la citotoxicidad inducida por derivados de oxidación del colesterol (7-cetocolesterol) en macrófagos murinos (RAW 264.7) y la liberación de citocinas inflamatorias –como IL-6– inducidas por lipopolisacárido (LPS). Curiosamente, en ausencia del promotor de oxidación, el extracto favorece por sí mismo la liberación de proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1) y TNF-α, sugiriendo un posible efecto estimulador del sistema inmune. En ratas, extractos de hierbabuena previenen el daño oxidativo inducido por nicotina en testículos y cerebro de los animales tratados, tanto a nivel de órganos como tisular, normalizando los valores de enzimas antioxidantes endógenos (catalasa, superóxido dismutasa y glutationperoxidasa).

Algunas de las actividades farmacológicas podrían estar relacionadas con la presencia de ácido rosmarínico. Ensayos in vitro e in vivo han demostrado las actividades antimicrobianas, antivirales, antioxidantes, neuroprotectoras y antiinflamatorias de este compuesto.

Se ha comprobado como los extractos de hierbabuena con elevado contenido en ácido rosmarínico inhiben la expresión de PGE₂ y NO inducida por LPS en cartílago. En ratas, el extracto obtenido con acetato de etilo reduce la inflamación tras administración oral de una dosis y tras 7 días de tratamiento. En caballos, el tratamiento con hierbabuena rica en ácido rosmarínico (28,1 g/día) durante 24 días consiguió reducir en el líquido sinovial la concentración de marcadores de la inflamación así como la respuesta inmunitaria inducida por LPS administrado a los animales en el día 21 de tratamiento (PGE2, glicosaminoglucanos, leucocitos -neutrófilos segmentados y linfocitos-).

La administración de un extracto hidroalcohólico (20 g de droga seca en 100 ml de etanol/agua, 70:30 v/v) con un elevado contenido fenólico, principalmente ácidos hidroxicinámicos y mayoritariamente ácido rosmarínico, redujo en ratas la inflamación aguda inducida por carragenina en las extremidades, y en ratón, la inflamación intestinal crónica inducida por TNBS (ácido 2,4,6-trinitrobencenosulfónico). En paralelo, se realizó un estudio de los efectos de dicho extracto sobre células cancerosas de colon humanas (HT-29). Los resultados confirmaron la eficacia antiinflamatoria del extracto en ambos modelos, así como inhibición en la migración/invasión de células de cáncer. En colon, redujo la expresión de iNOS pero no de COX-2. En base a los resultados obtenidos, los autores del trabajo proponen el empleo de este extracto de M. spicata en pacientes con síndrome del intestino irritable.

También se ha evaluado su actividad antiproliferativa sobre líneas celulares de cáncer de mama y colon humanos (mama: MCF-7, T47D; colon: HCT-116), actividad que parece estar relacionada con la presencia en la droga y en el aceite esencial de numerosos compuestos con actividad antioxidante y captadora de radicales libres.

Al igual que Mentha x pipperita, M. spicata induce efectos sobre el SNC. Estudios in vitro han puesto de manifiesto la capacidad de algunos de sus principios activos para fijarse al receptor GABA_A y al receptor nicotínico, y de ejercer actividad inhibidora de acetilcolinesterasa. Por el contrario, no se fijan al receptor de glutamato (NMDA). Algunos trabajos apuntan a su eficacia para mejorar la memoria, que podría justificarse por la capacidad del aceite esencial para inhibir el enzima acetilcolinesterasa de forma dosis-dependiente. En ratas, se ha verificado la actividad ansiolítica –utilizando la prueba del laberinto elevado– y la capacidad para potenciar el sueño inducido por barbitúricos de un extracto acuoso liofilizado de hojas frescas de M. spicata (153,48 g/3 l de agua a 60ºC durante 15 min), no observando toxicidad tisular (hígado y riñón) en los animales tratados.

El extracto acuoso de la sumidad de M. spicata ejerce, además, actividad antidiabética. La administración de dosis repetidas de extracto (20 mg/kg) a ratas con diabetes inducida por estreptozotocina redujo significativamente los niveles de glucemia plasmática en comparación con el grupo de animales no diabéticos. En estos últimos se observó una mejor tolerancia a la glucosa; la potencia hipoglucemiante resultó similar a glibenclamida. Los estudios histopatológicos mostraron efectos beneficiosos en páncreas e hígado. Los autores del trabajo atribuyen la eficacia hipoglucemiante a la presencia de compuestos fenólicos.

Diversos estudios indican que el consumo de esta especie medicinal, su aceite esencial y/o alguno de los componentes del mismo, como carvona, podría ser beneficioso en el control del sobrepeso y obesidad. El aceite esencial completo y la carvona son inhibidores de lipasa pancreática y han mostrado in vitro un efecto sinérgico con orlistat.

En trabajos recientes se ha confirmado también su actividad antiandrogénica reduciendo las concentraciones plasmáticas de testosterona, en base a lo cual se ha planteado su empleo en el tratamiento de hirsutismo leve en mujeres. En ratas con síndrome de ovario poliquístico inducido por tratamiento durante 28 días con un inhibidor de aromatasa (letrozol 1mg/kg), la administración del aceite esencial (150 o 300 mg/kg) redujo las concentraciones de testosterona, el peso corporal y el desarrollo de quistes ováricos y folículos atrésicos, mejorando el desarrollo de folículos maduros (Graaf) y, con ello, favoreciendo la maduración folicular. Se observó, además, una normalización en los niveles del cuerpo lúteo que mejoraba el ratio de ovulación. Estos efectos del aceite esencial, junto a su capacidad antioxidante y sus efectos beneficiosos sobre la obesidad, los niveles de colesterol y la diabetes, podrían sustentar su utilización en el síndrome de ovario poliquístico en mujeres.

Como ocurre con otros muchos aceites esenciales, el de esta planta medicinal ha demostrado poseer actividad antifúngica frente a Candida albicans, Cryptococcus neoformans y sobre los dermatofitos Microsporum canis, Trichophyton rubrum, T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum y Epidermophyton floccosum. Sobre C. albicans inhibe la formación del tubo germinativo (CMI 0,16 μl/ml). También tiene actividad bacteriostática y, en menor medida, capacidad para interferir en la formación del biofilm necesario para el progreso de la infección, como ocurre con diferentes bacterias Gram-negativas del género Vibrio spp. (V. alginolyticus, V. vulnificus, V. cholerae y V. parahaemolyticus), causantes de infecciones gastrointestinales. Entre otros microorganismos se ha demostrado igualmente eficaz frente a bacterias Gram-positivas como Staphylococcus epidermidis y S. aureus resistente a meticilina (MRSA), y Gram-negativas como Salmonella sp. y Escherichia coli. El quimiotipo carvona/mentona procedente de Serbia ha demostrado eficacia frente a Pseudomonas aeruginosa y Micrococcus flavus.

Estas actividades parecen estar relacionadas con el contenido en carvona, compuesto que ha demostrado ser eficaz frente a un gran número de patógenos humanos (bacterias y hongos). Algunos extractos etanólicos también presentan actividad antimicrobiana. Además, como ya se ha comentado, el aceite esencial posee actividad insecticida.

En cuanto a las evidencias clínicas, se ha confirmado que el aceite esencial de M. spicata ejerce un efecto positivo sobre la función pulmonar. En un estudio clínico abierto se comprobó cómo su inhalación mejoraba la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio físico en individuos sanos. La administración durante 10 días de 50 μl de aceite esencial a estudiantes incrementaba su capacidad ventilatoria, el tiempo de ejercicio hasta el agotamiento y la capacidad de trabajo. Igualmente, la administración de una dosis única (50 μl) en el mismo grupo de población, además de mejorar la fuerza de agarre y el rendimiento en salto vertical y de longitud, incrementaba la respuesta auditiva y visual.

Otros estudios clínicos recientemente publicados también han investigado un extracto acuoso normalizado y registrado que contiene un 24% de fenoles totales, de los cuales un 14,5% como mínimo corresponde a ácido rosmarínico. Tras comprobar en un estudio abierto que este extracto de hierbabuena era capaz de mejorar significativamente los procesos de razonamiento y atención en individuos con problemas de memoria relacionados con la edad, se han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados, doblemente ciego, controlados frente a placebo, en grupos paralelos, dirigidos a valorar la eficacia de dicho extracto sobre diferentes funciones cognitivas. En uno de ellos se comprobó que la administración de 900 mg/día del extracto durante 3 meses mejoraba significativamente la memoria operativa y la memoria espacial en 90 individuos sanos que presentaban déficit de memoria debida a la edad. Además, se observó que el extracto mejoraba el tiempo de conciliación del sueño y el estado de ánimo en el grupo tratado, evaluados mediante escalas normalizadas y validadas (cuestionario POMS^TM Standard Form; y total mood disturbance TMD). En individuos jóvenes también mejora la atención y la percepción subjetiva de los procesos cognitivos.

El objetivo de otro de estos ensayos ha sido evaluar la eficacia de este mismo extracto acuoso en el rendimiento físico y mental en esfuerzos deportivos. En un total de 142 voluntarios sanos activos (96 hombres y 44 mujeres) de 18-50 años, la administración de 900 mg/día del extracto durante 3 meses mejoró significativamente la agilidad reactiva (cualquier cambio no planificado en dirección o velocidad que vincula rendimiento mental y físico) de los individuos tratados en comparación al placebo. En este ensayo se utilizó el dispositivo Makoto Arena II, que obliga al individuo a mantenerse atento y a tomar decisiones rápidas para cambiar la dirección de sus movimientos a demanda de las luces y sonidos emitidos por dicho dispositivo, por lo que se considera válido para estudiar la conexión entre la actividad cognitiva y la física. Adicionalmente, en este ensayo, se observó una disminución –pero no estadísticamente significativa– de las concentraciones plasmáticas de cortisol respecto a los datos basales, y una reducción significativa respecto al placebo de las concentraciones de proteína C reactiva (PCR), marcador del proceso inflamatorio, lo cual es congruente con las propiedades antiinflamatorias demostradas en estudios in vitro e in vivo para los preparados de esta planta. El hecho de que el extracto de hierbabuena sea capaz de mejorar la agilidad reactiva en deportistas hace que los autores del ensayo lo propongan como tratamiento para incrementar el rendimiento en deportes de combate.

El mismo extracto anterior se evaluó en otro ensayo clínico también aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo, en grupos paralelos, en el que se midió su eficacia para mejorar las funciones físicas, cognitivas y ejecutivas de un grupo de voluntarios jóvenes (aprox. 35 años), operadores tácticos de alto riesgo (unidad de élite antiterrorista), tras la privación de sueño durante 24 h. Se administró una dosis de 900 mg/día de extracto o placebo durante 17 días, evaluando el rendimiento físico, cognitivo y ejecutivo antes de iniciar el tratamiento y una hora antes de finalizar la operación. Aunque las diferencias entre ambos grupos en cuanto a magnitud de la respuesta (potencia de salto, agilidad reactiva, coordinación ojo-mano y cognición) no fueron significativas, se observaron beneficios notables a favor del extracto de hierbabuena en relación al estado de alerta, concentración y percepción subjetiva de mayor energía. Ambos grupos consiguieron identificar correctamente el objetivo, sin embargo, el grupo tratado con el extracto lo hizo antes que el 40% de los no tratados.

En el año 2014, se publicaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en paralelo, cuyo objetivo fue determinar la eficacia antiinflamatoria de una infusión de hierbabuena con alto contenido en ácido rosmarínico, frente a una infusión comercial normal, en 46 pacientes adultos con artrosis de rodilla. Los participantes tomaron la infusión (con aproximadamente 280 mg de ácido rosmarínico) 2 veces al día durante 16 semanas. Se evaluaron dolor, calidad de vida (QoL), funcionalidad (WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), encuesta breve de salud (SF-36 items), prueba de caminar durante 6 min (6MWR) y prueba de ascenso de escaleras (SCT). Los resultados evidenciaron una disminución significativa del dolor en el grupo tratado con la infusión rica en ácido rosmarínico, disminuyendo en ambos grupos la rigidez y la discapacidad física, y mejorando la calidad de vida en todos los participantes. Se observó igualmente una mejor tolerancia al paseo en el grupo tratado con la infusión problema, pero los valores no mostraron significación estadística.

Respecto a su eficacia clínica en el tratamiento del hirsutismo en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, un ensayo bicéntrico, aleatorizado y controlado frente a placebo (N= 42) reveló que la administración de una infusión de hierbabuena durante 30 días, 2 veces al día, disminuía significativamente respecto al grupo placebo los niveles de testosterona e incrementaba LH y FSH. La mayoría de las mujeres tratadas con la infusión mejoraron su percepción subjetiva sobre el grado de hirsutismo, evaluada mediante escalas normalizadas. Sin embargo, las pruebas objetivas no indicaron un resultado significativamente positivo.

En resumen, se trata de una planta medicinal bastante segura y muy bien tolerada, tal y como se desprende de la baja incidencia de eventos adversos, leves y de corta duración (dolor de cabeza, estreñimiento, etc.), observados en los ensayos clínicos realizados. Principalmente debido a su amplio uso tradicional seguro, tanto la droga como sus extractos han sido reconocidos como GRAS (Generally Recognized as Safe). No obstante, se han realizado diferentes evaluaciones experimentales y clínicas que avalan su seguridad. En todo caso es necesario considerar la presencia de carvona, para la cual EFSA ha establecido un ingesta diaria admisible (IDA) de 0,6 mg/kg de peso corporal/día, difícilmente superable cuando se administra en forma de droga o extractos acuosos o hidroalcohólicos.

Resulta complejo el establecimiento de pautas posológicas. Al no figurar en publicaciones relevantes que incluyen monografías de drogas (como ESCOP, Comisión E Alemana, OMS, etc.) ni en la EMA, las dosis aconsejadas tanto para la droga como para el aceite esencial deberían ajustarse a las utilizadas en los ensayos clínicos publicados, no sobrepasando los límites establecidos por los organismos competentes para algunos de sus componentes.

Coste-efectividad del tratamiento intensivo de la hipertensión

La patología cardiovascular es responsable de una elevada morbimortalidad en todo el mundo. En particular, los pacientes con presión arterial elevada presentan un riesgo cardiovascular (CV) elevado, que ha motivado la recomendación de tratamientos que, aplicados de forma intensiva, traten de recuperar unos valores normales para así reducir el riesgo de incidencia de eventos CV letales o no. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) había comparado el efecto de un tratamiento intensivo (con un objetivo de ≤120 mmHg) respecto del estándar (objetivo de ≤140 mmHg) en pacientes hipertensos de alto riesgo pero sin diabetes, hallando una reducción del 25% de la tasa de eventos cardiovasculares y del 30% de la mortalidad. Si bien el tratamiento intensivo puede reducir el riesgo CV, tal estrategia conlleva varios inconvenientes como una necesidad de un mayor control médico y, principalmente, una mayor incidencia de eventos adversos que pueden descompensar el resultado. Por todo ello, unos investigadores de Arabia Saudí han realizado un análisis coste-efectividad que evalúa la eficiencia de la estrategia intensiva en el tratamiento de la hipertensión en pacientes hipertensos no diabéticos.

Se estimaron los resultados de salud –medido en años de vida ajustados a calidad, AVAC– y la utilización de recursos sanitarios asociados a la incidencia de ictus, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte por causa CV. Para ello, se diseñó un modelo de Markov –con un horizonte temporal del resto de la vida y analizado desde la perspectiva del sistema de salud– que simulara la evolución de una cohorte de pacientes de 68 años (edad media de los pacientes del ensayo clínico) que podían recibir un tratamiento intensivo o estándar, evaluando entonces la incidencia de los eventos CV antes mencionados, así como la de efectos secundarios asociados a cada estrategia terapéutica. Los datos clínicos se tomaron del estudio SPRINT y otros estudios publicados, las utilidades se extrajeron de la literatura científica y, finalmente, los costes fueron tomados de fuentes propias del país.

Los resultados demostraron que el tratamiento hipotensor intensivo se asoció con un beneficio mayor aunque presentó un coste más elevado (Tabla 3), estimándose un ratio coste-efectividad incremental (RCEI) inferior al umbral de la eficiencia para el país del estudio, situado en 60.000 $/AVAC, correspondiente a 3 veces la renta per cápita (de 20.796 $), según recomendaciones de la OMS. Los análisis de sensibilidad mostraron robustez estadística en los resultados obtenidos; solo el coste del cuidado médico y la probabilidad de muerte por causa cardiovascular en el tratamiento estándar hicieron variar de forma sensible el resultado obtenido, pero sin sobrepasar el umbral de eficiencia. El horizonte temporal reducido sí incrementó considerablemente el valor del RCEI, sobrepasando el umbral si dicho parámetro era de 10 años o menos.

Los autores concluyen que la implementación del tratamiento intensivo (objetivo ≤120 mmHg) en sustitución del estándar (objetivo ≤140 mmHg) en pacientes hipertensos no diabéticos con riesgo cardiovascular elevado es más efectivo a la vez que más eficiente, de acuerdo con los resultados del estudio SPRINT.

Coste-efectividad de los fármacos biológicos en cáncer colorrectal metastásico RAS salvaje

El tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (CCRm) ha evolucionado de forma importante en los últimos 10 años. La quimioterapia, con regímenes como FOLFOX (5-fluorouracilo/leucovorin/oxiplatino) y FOLFIRI (5-fluorouracilo/leucovorin/irinotecán), sigue siendo el esquema terapéutico principal y de elección, si bien se han mejorado los resultados clínicos mediante la administración de inmunoterapias dirigidas, con fármacos inhibidores del factor de crecimiento endotelial (IFCEn), como bevacizumab, y del factor de crecimiento epidérmico (IFCEp), como cetuximab o panitumumab. Por otro lado, se ha descrito que la localización del tumor primario (tumores situados en el colon derecho o en el izquierdo) constituye un factor pronóstico de la supervivencia del paciente; además, dicha localización puede implicar una respuesta diferencial a la terapia dirigida en pacientes con CCRM tipo KRAS salvaje (cáncer con una forma mutada del gen KRAS, implicado en el control del crecimiento, la maduración y la muerte de las células). Estudios recientes han demostrado que la administración de IFCEp se asocia a una respuesta superior si la localización del tumor es en colon izquierdo (HR: 0,71), mientras que el tratamiento con IFCEn se asocia a una respuesta superior si los tumores se hallan en el colon derecho.

En base a ello, un grupo de investigadores de Canadá pretendieron evaluar si la administración selectiva de terapias, basada en la localización derecha o izquierda del tumor primario, era o no coste-efectiva. Diseñaron un modelo para estimar la eficiencia de dos estrategias terapéuticas, consistentes en la administración en primera línea de quimioterapia con IFCEn (bevacizumab) o con IFCEp (cetuximab, panitumumab), en función de la localización del tumor primario en pacientes con CCRm KRAS salvaje. El análisis, de tipo coste-utilidad, se realizó desde la perspectiva del sistema de salud y para un horizonte temporal de 5 años, lo cual refleja la historia natural de la enfermedad. El modelo analítico presentaba tres estados de salud (estable, progresión y muerte) y los datos de eficacia se extrajeron de los resultados de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas previamente publicadas; asimismo, se consideró la incidencia de efectos adversos importantes, de grados 3 y 4, para cada esquema terapéutico. El modelo incluyó la utilización de recursos económicos, imputando los costes sanitarios directos (fármacos, manejo del paciente y tratamiento de los efectos adversos); las utilidades de cada estado de salud y de cada efecto adverso se tomaron de la literatura. Finalmente, se realizaron diversos análisis de sensibilidad.

Los resultados mostraron que la utilización selectiva de IFCEp (cetuximab o panitumumab) basada en la localización del tumor primario es más efectiva (en años de vida ajustados a calidad, AVAC) que la utilización en primera línea de IFCEn (bevacizumab) en pacientes con tumor en colon izquierdo, pero más costosa, resultando un ratio coste-efectividad incremental muy elevado (Tabla 2); el análisis probabilístico estimó una probabilidad de que la administración en primera línea de IFCEp fuera eficiente de tan solo el 7,5% y para una disposición a pagar de 100.000 $/AVAC. Finalmente, se estimó que sería preciso una reducción del 35% del precio de cetuximab para alcanzar un 50% de probabilidad de ser más eficiente.

Los autores concluyen que, si bien ya se había observado que la localización primaria del tumor puede ser un factor pronóstico y predictivo de la respuesta de los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab o panitumumab) en el cáncer colorrectal metastásico, a la luz de la información disponible, la utilización de estos fármacos en primera línea no resulta coste-efectiva respecto del umbral de eficiencia utilizado en el país del estudio (100.000 $/AVAC).

Eficiencia de la intervención farmacéutica New Medicine Service

El New Medicine Service (NMS) es una intervención farmacéutica implementada en Inglaterra desde 2011 con el objetivo de mejorar la adherencia a los tratamientos crónicos que se inician en asma/EPOC, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y en anticoagulación. Se basa en que los pacientes que inician un nuevo tratamiento pueden experimentar problemas, lo que pueden conducir a abandonar el tratamiento, habiéndose demostrado mediante un estudio pragmático, controlado y aleatorizado, de 10 semanas de duración, que esta intervención permitía reducir la tasa de abandonos y, por ende, incrementar la adherencia, mejorando así los resultados de salud. Asimismo, un modelo económico estimó un 96,7% de probabilidad de que el NMS sería eficiente para una disposición a pagar de 20.000 ₤/AVAC o años de vida ajustados a calidad (umbral de eficiencia utilizado en Inglaterra). Como consecuencia de lo expuesto, el sistema de salud inglés –el National Health Service (NHS)– aprobó dicha intervención para su implementación y remuneración en Inglaterra; al amparo del resultado del NMS, se han evaluado en otros países (como Australia, Noruega, Irlanda, Bélgica, etc.) otras intervenciones similares.

Dado que los resultados se evaluaron en un plazo de 10 semanas, los investigadores ingleses han realizado otro estudio de efectividad y eficiencia de la intervención para evaluar si los resultados obtenidos a corto plazo se mantienen al cabo de 6 meses. Así, se realizó ese estudio pragmático, multicéntrico, controlado y aleatorizado con farmacias que estaban prestando de forma habitual el servicio NMS. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a dos brazos: intervención (con una consulta inicial y otra de seguimiento a los 14-21 días) o cuidado habitual. El estudio se diseñó para detectar una diferencia de la falta de adherencia auto-reportada por el paciente a las 10 semanas (pero no a las 26 semanas); el paciente fue definido como no adherente si había obviado alguna dosis en los 7 días previos. Se estimó un tamaño de 200 pacientes por brazo de estudio para detectar una diferencia de no adherencia de entre 20% y 10% (para 80% de poder y 5% de significación); la muestra se incrementó en 50 pacientes más por brazo para compensar las pérdidas por abandonos.

La principal variable de eficacia, la adherencia, se midió mediante el test validado Morisky 8-item Medication Adherence Scale (MMAS-8). Respecto al uso de recursos, se imputaron los costes sanitarios directos asociados a la intervención, incluida el coste de la misma. Dado que muchos beneficios asociados a la mejora de la adherencia se observarán en el largo plazo, se diseñó también un modelo analítico para estimar éstos a lo largo de la vida del paciente, partiendo de los resultados obtenidos a las 26 semanas.

Se recogieron datos de 504 pacientes de 46 farmacias, entre julio de 2012 y septiembre de 2013. A las 10 semanas permanecían adherentes al nuevo tratamiento un 60,5% de los pacientes con cuidado usual y un 70,7% del grupo de NMS (OR: 1,58; IC_95% 1,03-2,42; p= 0,037); a las 26 semanas los resultados fueron del 57,1% y 65,6%, respectivamente, si bien en este tiempo la diferencia no mostró una diferencia estadísticamente significativa (OR: 1,44; IC_95% 0,92-2,25; p= 0,113). Sin embargo, se estimó un coste medio por paciente durante toda su vida menor y una calidad de vida mayor en los pacientes del grupo de la intervención farmacéutica, de lo que derivó un ratio coste-efectividad incremental (RCEI) negativo, por lo que el NMS fue dominante respecto del cuidado usual (Tabla 1). El análisis probabilístico estimó una probabilidad del 89% de que la intervención analizada fuera más eficiente que el cuidado usual, para una disposición a pagar de 20.000 ₤/AVAC.

Los autores concluyen que el presente estudio, a pesar del seguimiento de 26 semanas, no pudo demostrar un incremento estadísticamente significativo de la adherencia o de la reducción de costes al sistema de salud, lo cual puede atribuirse a un “desgaste” de los pacientes en el estudio. La evaluación económica sugiere que la intervención farmacéutica evaluada puede ofrecer un mejor resultado de salud y con un menor coste que el cuidado usual, si bien existe incertidumbre sobre los resultados obtenidos.

Este estudio es una buena muestra de cómo plantear una nueva intervención farmacéutica al sistema de salud y a la sociedad, demostrando con evidencia científica la efectividad y eficiencia de la misma. No es posible que nadie acepte nada nuevo sin que se haya realizado un estudio controlado y aleatorizado que muestre resultados favorables concluyentes de dicha intervención. Los estudios piloto o los que no poseen un brazo control no podrán ser nunca definitivos para la consecución de los objetivos que buscan. Afortunadamente, existe en la actualidad un número aceptable de estudios que permiten concluir razonadamente que una determinada intervención farmacéutica se asocia con unos ciertos resultados de salud. Pero para cada nueva intervención que se quiera implementar es imprescindible la realización de estudios científicos que la avalen. Así y solo así se podrán implementar intervenciones farmacéuticas.

Fibrilación y flúter auricular: nuevas evidencias del beneficio cardiovascular

Un amplio ensayo clínico de fase 3 ha revelado que el tratamiento a largo plazo de la diabetes mellitus tipo 2 con dapagliflozina, un inhibidor de SGLT2, reduce significativamente en comparación con placebo –en torno a un 20%– el riesgo de eventos de fibrilación y flúter auricular. Este beneficio a nivel cardiovascular es independiente de factores como el sexo, el IMC, la presión arterial, los niveles de HbA_1c, la tasa de filtración glomerular o incluso de la presencia o ausencia de antecedentes de eventos arrítmicos, enfermedad aterosclerótica o insuficiencia cardiaca.

Hasta la fecha son diversas las evidencias que apuntan a que los inhibidores de la acción del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a nivel renal tienen efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular de pacientes diabéticos, tales como la reducción de la presión arterial y del peso corporal, la remodelación del ventrículo izquierdo y la disminución del riesgo de hospitalización y muerte por insuficiencia cardiaca u otras causas cardiovasculares. Sin embargo, hasta ahora no se conocía su efecto sobre la fibrilación auricular (FA) y el aleteo o flúter auricular (FLA), dos alteraciones estrechamente relacionadas con la diabetes mellitus (DM) y otras comorbilidades típicamente asociadas a ésta (hipertensión, obesidad, insuficiencia cardíaca, etc.).

Para arrojar luz sobre el asunto, un reciente ensayo clínico de fase 3 aleatorizado, completamente ciego y de grupos paralelos, ha evaluado la eficacia y seguridad de dapagliflozina frente a placebo en un total de 17.160 pacientes con DM tipo 2 y con la presencia bien de múltiples factores de riesgo (N= 10.186) o bien de enfermedad aterosclerótica (N= 6.974). Mediante modelos de regresión de Cox y de regresión binomial negativa se evaluó el efecto del fármaco sobre el primer evento y el número total de eventos de FA y FLA en pacientes con antecedentes de los mismos (N= 1.116) y sin ellos.

Los resultados del estudio revelan que, tras un seguimiento de hasta 5 años, dapagliflozina redujo significativamente el riesgo de eventos de FA y FLA, en un 19% respecto a placebo (264 vs. 325 eventos y 7,8 vs. 9.6 eventos por cada 1.000 pacientes-año; HR: 0,81; IC_95% 0,68-0,95; p= 0,009). Esa riesgo disminuido fue consistente e independiente de la presencia o ausencia de antecedentes previos de FA o FLA (pacientes con antecedentes – HR: 0,79 e IC_95% 0,58-1,09; y pacientes sin antecedentes – HR: 0,81 e IC_95% 0,67-0,98), de enfermedad aterosclerótica (HR: 0,83; IC_95% 0,66-1,04), de múltiples factores de riesgo (HR: 0,78; IC_95% 0,62-0,99) o incluso de antecedentes de insuficiencia cardiaca (HR: 0,78; IC_95% 0,55-0,11). Cabe destacar, además, que factores como el sexo, antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, los niveles de HbA1c, el IMC, la presión arterial o la tasa de filtración glomerular no afectaron a la eficacia del fármaco, que en última instancia redujo el número total (primero y recurrente) de eventos de AF/AFL (337 vs. 432; índice de tasa de incidencia: 0,77; IC_95% 0,64-0,92; p= 0,005). Así, podría postularse que el tratamiento con dapagliflozina puede ser beneficioso, en mayor medida, en pacientes con un elevado riesgo de arritmias auriculares.

Espumas cutáneas en formulación magistral

Resumen

Numerosas evidencias apuntan a la eficacia y seguridad contrastadas de las espumas medicamentosas formuladas magistralmente en el tratamiento tópico –en piel y mucosas– de diversas patologías. Además de las clásicamente conocidas fórmulas con minoxidilo y dutasterida para el tratamiento de las alopecias, se emplean espumas con una gran variedad de principios activos para el tratamiento de otras afecciones con sintomatología cutánea, como la psoriasis, la dermatitis seborreica o la pitiriasis del cuero cabelludo, el acné o la hiperhidrosis.

Los adecuados periodos de estabilidad, la facilidad de aplicación y, con ello, la facilitación de la adherencia y el cumplimiento terapéutico que aportan las espumas, de especial relevancia en patologías crónicas, suponen algunas de las principales ventajas de estas formas farmacéuticas. El presente artículo pretende aportar una visión práctica que permita dar a conocer las fórmulas magistrales en espuma más comunes, sus principales características y modo de preparación. La asequibilidad de su preparación en los laboratorios de las oficinas de farmacia formuladoras es un plus en la asistencia sanitaria individualizada que los farmacéuticos comunitarios ofrecen, siempre con la mejora de los resultados en salud de los pacientes como piedra angular de su actuación profesional.

Básicamente una espuma (concretamente, una espuma líquida) es una dispersión coloidal de burbujas de un gas, en el seno de un medio líquido, viscoso o semisólido; se trata de un sistema bifásico en el que las burbujas de gas están recubiertas por una capa coloidal del líquido espumante que las mantiene separadas. En otros ámbitos tecnológicos se utilizan dispersiones de gases en medios sólidos (que se llaman espumas sólidas).

Para la formación de espumas se requiere: a) un trabajo mecánico al objeto de incrementar la superficie de contacto entre el sistema dispersante y el sistema disperso, lo cual puede conseguirse bien por agitación mecánica o por inyección del gas en el seno del líquido; b) el segundo requerimiento para la formación de espumas estables es la presencia de surfactantes capaces de disminuir la tensión superficial existente entre los dos medios; c) en tercer lugar, es necesario que la formación de burbujas se produzca de una forma más rápida que su coalescencia o destrucción.

Las espumas están estabilizadas por el efecto Marangoni qué consiste en una transferencia de masa en la interfaz que separa los dos medios como consecuencia del gradiente de tensión superficial, y por las fuerzas de Van der Valls, que forman bicapas en presencia de surfactantes bipolares. El espesor de la lamela que separa las burbujas está en el rango coloidal.

Espumas medicamentosas

La Real Farmacopea Española (RFE) define las espumas medicamentosas como “preparaciones que se componen de un volumen grande de gas dispersado en un líquido que contiene generalmente uno o más principios activos, un tensioactivo para permitir su formación y otros excipientes. Las espumas medicamentosas están destinadas normalmente a su aplicación en la piel o en las mucosas.

Además, indica que “las espumas medicamentosas se forman generalmente en el momento de su administración a partir de una preparación líquida contenida en un envase presurizado, el cual lleva un dispositivo consistente en una válvula y un pulsador adecuado para expulsar la espuma.

Las espumas medicamentosas destinadas a su uso sobre piel gravemente lesionada o sobre grandes heridas abiertas son estériles. Por su parte, las espumas medicamentosas suministradas en envases presurizados satisfacen los requisitos de la monografía Preparaciones farmacéuticas en envases presurizados (0523).”

Además, la RFE establece dos ensayos específicos para las espumas: i) densidad Relativa, y ii) duración de la expansión.

Para que la espuma medicamentosa se genere en el momento de su aplicación se requiere:

1. Una solución líquida o una forma semisólida (emulsión, gel) en la que están disueltos los principios activos. Además del medio dispersante, contiene:

– Tensoactivos capaces de disminuir la tensión superficial en la interfase líquido gas. Se dispone de una amplia variedad de productos que cumplen esta función, dependiendo de la tecnología de formación de la espuma y de las características y funcionalidades del producto final. Habitualmente se tiende a seleccionar productos no iónicos y anfotéricos, por sus características de alta eficacia espumante y baja irritabilidad, pero también se utilizan tensoactivos aniónicos, como en productos de higiene corporal.

Entre los más frecuentes se encuentran:

cocamidopropilbetaina,
cocamidapropilamina óxidos,
éteres polioxietilenados de metilglucosa,
polisorbatos,
ácidos grasos polioxietilenados,
poloxámeros.

Usualmente se utilizan combinaciones de estos productos.

– Modificadores reológicos dirigidos a aumentar la viscosidad de la fase líquida y de las lamelas resultantes en la formación de la burbuja, incrementando su estabilidad y dotando al preparado de ciertas propiedades cosmetológicas. Entre otros, se pueden utilizar:

gomas naturales (goma xantana),
carbómeros,
derivados de celulosa,
polímeros de origen biológico
(hialuronatos).

– Codisolventes para facilitar la solubilización de los principios activos:

polioles,
derivados silicónicos.

– Conservantes, antioxidantes y reguladores del pH.

2. Un sistema de generación de la espuma. Esto puede conseguirse por varios procedimientos:

– Por súbita disminución de la presión del recipiente en que se ha envasado el producto. A tal efecto, se introduce en el producto base una mezcla de gases con capacidad propelente y se envasa a presión. Al accionar el correspondiente mecanismo, se disminuye la presión interna del recipiente y la expansión de la mezcla de gases arrastra la base espumante y se dispersa en forma de partículas pequeñas que generan la espuma. Los propelentes utilizados habitualmente son hidrocarbonados (n-pentano, isopentano e isobutano) o hidrofluoroalcanos.

Este sistema implica una tecnología costosa y presenta el problema de la contaminación medioambiental por el efecto de los propelentes, lo cual explica la relativa escasez de este tipo de espumas medicamentosas en el mercado. Sus principales ventajas radican en:

Su capacidad de movilizar formulaciones de viscosidad elevada (emulsiones y geles).

El tamaño de partícula producido que da lugar a la formación de espumas de alta calidad.

Al evaporarse el propelente –que cuando ha sido dispersado en la base, actúa como codisolvente de los principios activos– se produce un incremento de la concentración de los principios activos con el correspondiente incremento de la absorción a nivel cutáneo.

– Por inyección o mezcla rápida de una corriente de gas en la solución medicamentosa (“bubbling”) por medio de un sistema mecánico (bomba espumadora). Este método conlleva menores costes en el proceso de fabricación, obvia el problema medioambiental de los propelentes y es el más accesible para la elaboración de espumas en oficina de farmacia. Por el contrario, no se consigue el efecto de concentración de los principios activos propio de las formas presurizadas y el trabajo mecánico que aportan las bombas puede no ser suficiente para movilizar productos de densidad elevada. Con este procedimiento, la selección de tensoactivos va a ser clave para la calidad de la espuma.

A grandes rasgos, las espumas son sistemas dinámicos que van sufriendo transformaciones en los procesos de generación y aplicación sobre la epidermis. Su estructura y evolución va a depender de aspectos como el volumen relativo de gas en la espuma (que oscila entre 50 y el 90%) y el diámetro de las burbujas (de 0,05 a 2 mm). Por ello, las espumas derivadas de soluciones acuosas son más estables que aquellas que contienen alcoholes y componentes lipófilos; de hecho, la adición de alcohol es una práctica habitual cuando se pretende elaborar espumas de ruptura rápida (quick breaking foams).

De cara a la aplicación de estos preparados se debe tener en cuenta que la estabilidad de la espuma debe ser suficiente para delimitar el área de la aplicación del producto y, por otra parte, éste debe desaparecer con las maniobras de aplicación y extensión.

Consideraciones sobre la eficacia de las espumas cutáneas

Se han publicado un importante número de trabajos –tanto in vivo como in vitro– en los que se pone de manifiesto la ventaja comparativa que presentan las espumas frente a otros preparados. A modo de ejemplo, algunos de estos trabajos han demostrado lo siguiente:

– Una espuma de betametasona valerato es más eficaz en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo que una presentación en loción.

– En comparación con otras fórmulas galénicas, una espuma de betametasona presenta similar disponibilidad que el ungüento y el gel, pero superior a una crema.

– En pacientes con psoriasis moderada o severa del cuero cabelludo, los pacientes tratados con espuma de clobetasol presentaban una mayor respuesta que los tratados con placebo y clobetasol en solución.

– Se ha evidenciado la eficacia de preparados a base de espuma en el tratamiento de infecciones fúngicas y bacterianas que vehiculizan principios activos como la clorhexidina y la nistatina en la dermatitis del pañal, así como del ketoconazol en la pitiriasis del cuero cabelludo.

– Varios trabajos realizados con espumas conteniendo un 15% de ácido azelaico demuestran la efectividad del preparado y su comodidad de uso comparado con otras formas farmacéuticas, redundando en una mejora de la adherencia al tratamiento.

– Estudios realizados con espumas a base de minoxidil demuestran una más completa y rápida absorción del principio activo que con las formulaciones tradicionales.

– Una espuma conteniendo tarazoteno presenta una mayor afinidad cutánea y reduce los niveles de absorción sistémica en comparación con un gel del mismo principio activo.

– Estudios in vitro demuestran que una espuma que contiene clindamicina presenta una mayor sustantividad cutánea que los preparados convencionales.

– Una espuma de ketoconazol presenta una concentración 11 veces mayor en piel que su equivalente en crema.

– La concentración cutánea de una espuma de metronidazol es 3 a 4 veces superior que el preparado en gel.

Es necesario reseñar que estos trabajos se han realizado con formulaciones basadas en la expansión por despresurización de propelentes. La evaporación de estos productos conduce a una sobresaturación del principio activo en el residuo de la espuma con el consiguiente incremento de la biodisponibilidad. Este aspecto no es aplicable a las espumas obtenidas por los procedimientos mecánicos. Sin embargo, la propia estructura coloidal de las lamelas depositadas sobre el estrato córneo tras la desaparición de las burbujas –independientemente de la forma de obtención de la espuma– puede favorecer la actividad termodinámica de los principios activos y mejorar su interacción con el estrato córneo en términos de una mayor absorción.

Otros aspectos que refuerzan el interés de estas formas farmacéuticas son:

– La ruptura rápida de la espuma facilita la extensibilidad del preparado, lo que es importante en el tratamiento de zonas extensas y/o intertriginosas.

– No producen residuo, pues contienen solo en torno al 5% de componentes sólidos.

– Pueden formularse con un contenido muy bajo de sustancias lipídicas, lo cual confiere especial interés en los tratamientos de las pieles acneicas y en estados hiperseborreicos.

– La aplicación requiere un menor esfuerzo de extensión que otras formas farmacéuticas, de especial interés en zonas irritadas o dañadas (quemaduras) y en pieles sensibles.

– En aplicaciones en zonas pilosas la transición del producto hacia el estrato córneo es más rápida que con otras formas farmacéuticas tópicas.

– Presentan una alta cosmeticidad y las opiniones de los usuarios revelan un alto grado de aceptación, lo que redunda en una mejor adherencia a los tratamientos.

Por todo ello, el campo de aplicación de las espumas cutáneas se encuentra en pleno desarrollo. La comercialización de productos basados en esta tecnología es creciente, tanto desde la perspectiva terapéutica como desde el ámbito de los cosmecéuticos. Entre los retos inmediatos que pueden observarse en los distintos estudios en curso y en la publicación de nuevas patentes se encuentran: la aplicación de las espumas en estructura distintas a la piel, en particular sobre las mucosas (ya existen comercializadas presentaciones de aplicación rectal –de mesalazina– y vaginal), y la vehiculización en espuma de soluciones oleosas, emulsiones w/O y silicónicas y productos con nanoestructuras.

Espumas medicamentosas en formulación magistral

Aunque originalmente las formulaciones en espuma –en el ámbito de la formulación magistral– se desarrollaron para tratamientos de patologías capilares, sobre todo alopecia androgénica, posteriormente se han ido incorporando al arsenal terapéutico preparados destinados a otras afecciones cutáneas. Si bien es cierto que el diseño de excipientes para la producción de espumas puede desarrollarse en la Oficina de Farmacia sin demasiada dificultad con la información que ofrecen los fabricantes de materias primas (fundamentalmente de tensoactivos), en la práctica lo habitual es utilizar las bases comercializadas, como las que se describen en la Tabla 1, debido a varias razones:

– La disponibilidad de materias primas necesarias para el desarrollo de soluciones espumantes es muy limitada en su variedad y en las cantidades apropiadas para las necesidades de un laboratorio de formulación magistral.

– Los procedimientos de elaboración se han desarrollado en base a la experiencia de los fabricantes de dichas bases.

– Los estudios de estabilidad disponibles son también los realizados por los fabricantes.

La mayoría de las bases disponibles en el mercado se han diseñado en origen para la vehiculización de activos en el tratamiento de las afecciones del cuero cabelludo. Cuando se requiere una aplicación en otras zonas de la piel la base debe reunir las siguientes características: mínima o nula concentración de alcohol y polioles, cierto carácter emoliente y pH adecuado (en torno a 5,5).

En relación con el mecanismo de formación de las espumas, aunque pueden encontrarse en el mercado dispositivos y procedimientos de escala relativamente pequeña para la elaboración de productos basados en la propulsión por gases a alta presión, en la práctica se utilizan dispositivos específicos basados en la propulsión mecánica. Esto se consigue por medio de bombas espumadoras (foamers).

El modelo más común se basa en hacer atravesar la solución, propulsada por un pistón, a través de una malla muy fina a la vez que se inyecta aire (Figura 1). Esta mezcla controlada de solución tensoactiva y aire conduce a la formación de una espuma de suficiente calidad en función del diseño de la formulación. Los modelos normalmente disponibles son capaces de dosificar entre 0,5 y 1 ml de la solución en cada pulsación.

Figura 1.

Para la elección de la base espumadora es necesario tener en cuenta:

– la zona de aplicación: algunas de estas bases están diseñadas para su utilización específica en determinadas áreas corporales (cuero cabelludo);

– la presencia de determinados componentes (alcohol, propilenglicol) que pueden resultar irritantes en determinadas áreas de aplicación o por el estado de la piel en ciertas patologías. Además, en ocasiones se deben utilizar éstos u otros codisolventes en la incorporación de los principios activos, con lo que su concentración final puede ser excesivamente alta;

– la presencia de conservantes y la posible sensibilidad de determinados pacientes.

En el proceso de elaboración es conveniente tener en cuenta las siguientes consideraciones de carácter práctico:

– La incorporación de principios activos debe garantizar una completa disolución o, al menos, una dispersión de partículas de muy pequeño tamaño en la solución espumante, pues de lo contrario pueden producirse obstrucciones en la bomba espumadora que inhabilitan el producto.

– Dependiendo de sus características fisicoquímicas y de la concentración de uso, se puede requerir la adición de codisolventes.

– Los principios hidrófilos se disuelven bien en la solución espumante.

– Los activos apolares pueden disolverse, bien por ajuste del pH (minoxidil), bien por predisolución en disolventes (como alcohol, transcutol, dimetilacetamida, etc.) o bien reforzando la capacidad emulgente de la solución espumante por la adición de tensoactivos no iónicos (polisorbatos, Cremophor RH 40, etc.) en concentraciones moderadas (1-5%)

– Las bases comerciales en su mayoría se presentan con pH ácidos (2,5-4). Esto es debido a que se desarrollaron como excipientes para la formación rápida de espumas de minoxidil (2-5%). Para otros principios activos y para su aplicación en zonas cutáneas diferentes al cuero cabelludo puede ser necesario ajustar el pH final de la fórmula. Normalmente esto se consigue con pequeñas cantidades de sustancias básicas como la trietanolamina.

– Determinados activos pueden requerir la presencia de conservantes microbiológicos y antioxidantes. Es necesario comprobar que la base utilizada los contenga y, en caso contrario, deben añadirse en el proceso de incorporación del principio activo.

– La adición de determinados modificadores reológicos que incrementen la viscosidad de la solución espumante puede redundar en una mayor cosmeticidad de la espuma y en su estabilidad y persistencia. En este sentido, se han usado productos como el hialuronato de sodio (0,1-0,4%), derivados celulósicos (hidroxipropilmeticelulosa, hidroxietilcelulosa) y gomas de origen natural (guar, xantana), siendo necesario asegurarse de la completa y homogénea disolución de estos aditivos.

– En el proceso de elaboración debe evitarse el excesivo calentamiento de la solución espumante, independientemente del factor limitante de la termoestabilidad de los principios activos, no superando temperaturas de 50ºC.

– La preparación debe realizarse con procesos de agitación moderados. El uso de homogeneizadores de turbina puede conducir a la formación excesiva de espuma muy difícilmente eliminable posteriormente, salvo que se disponga de instrumentación para trabajar en vacío.

Fórmulas para el tratamiento de las alopecias

MINOXIDILO

El desarrollo de formulaciones en espuma guarda gran relación con la utilización de este principio activo en el tratamiento de la alopecia. La aparición de productos comerciales en esta forma farmacéutica hace ya más de 20 años obedeció a las siguientes consideraciones:

– Las formulaciones originarias de este producto se basaban en soluciones hidroalcohólicas con alta contenido en polioles (alcohol 70%, propilenglicol 10% y agua 20%); estas formulaciones presentaban un alto potencial irritante para muchos pacientes, agravado por su carácter básico.

– La aplicación en gotas o spray resultaba altamente incómoda.

– La tendencia de las soluciones a desplazarse a zonas anejas al cuero cabelludo provocando fenómenos de hirsutismo a nivel facial.

Todos estos factores determinaban una baja adherencia a los tratamientos, teniendo en cuenta el carácter continuo y sostenido de éstos. La formulación de espumas de minoxidilo solventa en gran medida estos inconvenientes, gracias a: la facilidad de aplicación y mayor accesibilidad al cuero cabelludo, el bajo residuo graso, la eliminación del efecto goteo, la menor irritabilidad por la ausencia o disminución del contenido en alcoholes y polioles, la fácil aplicación en zonas pilosas ajenas al cuero cabelludo (cejas), y su pH en rangos de la acidez fisiológica de la piel.

Todo ello ha conducido al desarrollo de formulaciones de minoxidilo a concentraciones del 2 al 7%, como principio activo único o combinado con otros activos antialopécicos. El modus operandi general de la preparación es:

1. pulverizar el minoxidilo;
2. añadir la base espumadora y agitar en agitador magnético evitando la formación de espuma, calentando, si es necesario, sin superar los 50ºC, de forma que se obtiene una solución transparente;
3. filtrar y enrasar el volumen con el excipiente;
4. ajustar el pH si es necesario (a 4,5-5) en función de la base espumadora utilizada, lo que se consigue con unas gotas de trietanolamina.

Los estudios de estabilidad realizados con algunas de las base espumantes indican una validez de al menos 3 meses para estos preparados.

FINASTERIDA

La actividad inhibidora de la 5-α-reductasa de este principio activo lo ha situado en primera línea del tratamiento de la alopecia androgénica masculina, en uso conjunto con el minoxidilo. Tras la constatación de su eficacia por vía oral, se han desarrollado estudios relativos a su utilización tópica con excelentes resultados. El rango de uso oscila entre el 0,1 y el 0,5%, e incluso pueden verse formulaciones al 1%.

Desde un punto de vista galénico presenta la dificultad de su solubilización, derivada de su baja solubilidad en agua, lo cual conlleva la utilización de excipientes con alto grado alcohólico con los inconvenientes ya citados para las soluciones de minoxidilo. La capacidad tensoactiva de las bases espumantes solventa en gran medida esta dificultad y permite la elaboración de preparados tópicos con las ventajas indicadas para las espumas cutáneas. No obstante, siempre es necesario tener en cuenta: a) la limitación de las concentraciones al 0,1-0,2%; y b) la necesidad de utilizar cosolventes para la incorporación de finasterida a la base espumante.

Modus operandi:

1. Disolver la finasterida en una mezcla de alcohol absoluto (5% del volumen de la fórmula) y aceite de ricino hidrogenado PEG-40 (Cremophor RH 40) (1% del volumen de la fórmula);
2. añadir la base espumante en pequeñas porciones y bajo agitación en agitador magnético hasta completar el volumen especificado, tras lo cual debe obtenerse una solución traslucida;
3. filtrar;
4. ajustar el pH a 5, si fuese necesario, con trietanolamina.

Con frecuencia en la oficina de farmacia se reciben solicitudes de preparaciones que combinan minoxidilo y finasterida. En tal caso debe procederse en primer lugar a la preparación de la solución de minoxidilo según lo descrito anteriormente y, posteriormente, añadirla a la solución de finasterida en alcohol/Cremophor RH40, según lo especificado. Diversos estudios sobre estabilidad de estas preparaciones permiten establecer fechas de caducidad superiores a los 3 meses.

OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA

El principal valor añadido de la formulación magistral reside en su versatilidad para adaptarse a las necesidades específicas de un paciente y para incorporar novedades terapéuticas a tratamientos ya estandarizados. En el campo de la alopecia y otros trastornos relacionados, partiendo de las estructuras terapéuticas ya comentadas, es frecuente la adición de principios activos de actividad complementaria. A continuación, se citan algunos de ellos y su tratamiento galénico.

– MELATONINA. Recientemente se ha puesto énfasis en la posible implicación de los mecanismos de oxidación en el desarrollo de las distintas formas de alopecia. En este sentido, a la tradicional administración oral de compuestos antioxidantes como complementos terapéuticos, se ha añadido la administración tópica de estas sustancias.

La melatonina presenta una marcada actividad para neutralizar los efectos del estrés oxidativo, y se ha utilizado en una amplia gama de concentraciones (0,1-1%) en diferentes formas farmacéuticas (lociones, soluciones, etc.). Su vehiculización en espumas cutáneas no presenta especiales dificultades dado que es fácilmente soluble en las bases espumantes habituales. Únicamente es necesario tener en cuenta que la melatonina presenta una degradación importante a pH ácido; por tanto, dado que las bases espumantes se presentan con un rango de pH entre 2,5 y 4, es necesario elevar dicho pH antes de añadir la melatonina (tal ajuste puede realizarse con trietanolamina hasta un pH de 5,5-6).

– LATANOPROST. También existe una amplia documentación sobre la utilización del latanoprost en patologías del cuero cabelludo, concretamente en alopecia androgénica femenina (FAGA) y alopecia areata (AA), bien como monofármaco o en combinación con otros principios activos, particularmente el minoxidilo. Especialmente interesante es su aplicación en los procesos de pérdida pilosa de las cejas, en cuyo caso una espuma cutánea conteniendo minoxidil o latanoprost o una mezcla de ambos resulta en la regeneración de las estructuras afectadas en más del 50% de los pacientes. El latanoprost se utiliza en concentraciones del 0,0025 al 0,005%.

La incorporación de latanoprost a la base espumante puede realizarse por dos procedimientos:

– Pre-disolver el latanoprost en una solución acuosa con un 20% de polisorbato 20 (Tween 20) en una proporción equivalente al 10% del peso de la fórmula, mediante agitación suave, para posteriormente añadir la base espumante hasta completar el volumen final de la preparación.

– Disolver directamente latanoprost en 10 ml de la de la solución espumante y posteriormente añadir el resto del excipiente, con suave agitación en agitador magnético.

En el caso de una fórmula que asocie minoxidilo con latanoprost es conveniente realizar primero la disolución del minoxidilo en la base espumante, para posteriormente proceder por uno de los dos métodos especificados de adición del latanoprost. Existen datos contradictorios sobre la estabilidad de estas preparaciones: en principio se recomienda la conservación en frío (2-8ºC), si bien las temperaturas bajas redundan en una pérdida de calidad de las espumas; la alternativa es fijar una fecha de caducidad de 30 días con conservación a temperatura ambiente.

– ESTRÓGENOS. Utilizados tradicionalmente por su actividad antiandrogénica, destaca principalmente el 17-α-estradiol en concentraciones del 0,01 al 0,05 %, normalmente asociado al minoxidilo. Su incorporación a las bases espumantes se realiza por predisolución en alcohol absoluto (5% del volumen de la fórmula).

λ TRETINOÍNA. Entre las muchas propiedades del ácido retinoico sobre las estructuras dérmicas y epidérmicas se ha evidenciado su actividad tricogénica. Su uso se ve limitado por su potencial irritante, aunque se ha utilizado en distintos preparados tópicos tanto en alopecia androgénica como en alopecia areata. Su incorporación a las bases se realiza previa dispersión en una mezcla de alcohol absoluto y Cremophor RH40, como la anteriormente descrita. Es necesario la adición de antioxidantes, como butilhidroxituelono (BHT) en concentraciones del 0,1 al 0,2% y que pueden incorporarse en la dispersión de la tretinoína.

λ OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS. En la práctica diaria se observan multitud de prescripciones que complementan las formulaciones a base de minoxidilo y finasterida con otros principios activos como: a) vitaminas hidrosolubles (por ejemplo, piridoxina o pantenol), que se disuelven fácilmente en las base de espuma dado su carácter hidrosoluble; b) biotina, que tiene una baja solubilidad acuosa (necesita pre-disolverse por alguno de los métodos descritos) y cuya concentración está limitada, en todo caso, al 0,1-0,2 %, siendo necesario aumentar el pH (es soluble en soluciones básicas), lo que puede conducir a la precipitación de otros principios activos presentes en la formulación.

Espumas en el tratamiento de otras patologías del cuero cabelludo

PSORIASIS

Se han formulado distintas preparaciones a base de espumas por los mismos motivos que en el tratamiento de las alopecias: facilidad de aplicación, ausencia de residuo graso y alta tolerancia. En este caso, entre los principios activos utilizados destacan:

– Queratolíticos, como el ácido salicílico (3-8 %), cuya incorporación requiere la pre-disolución en alcohol. Es necesario ajustar las preparaciones a pH 4,5- 5,5.

– Lactato amónico (5-10%), que se disuelve directamente en la base espumante.

– Corticoides: betametasona (0,05-0,1%) o clobetasol (0,05%), que se incorporan a la base pre-disueltos.

DERMATITIS SEBORREICA Y PITIRIASIS DEL CUERO CABELLUDO

Se utilizan espumas con principios activos como:

– Ketoconazol: activo de eficacia probada en estas patologías, que se emplea a concentraciones del 2%; puede disolverse directamente en la base espumante y puede ser necesario ajustar el pH a 5 con ácido láctico.

– Bioazufre fluido: se emplea por su acción antiseborreica y puede realizarse su incorporación directamente.

– ctiol: también puede incorporarse directamente.

Espumas en el tratamiento de otras afecciones cutáneas

Las características de las espumas las convierten en un vehículo Idóneo en determinadas patologías de la piel que requieran preparaciones de bajo contenido graso y escaso residuo, que utilicen componentes poco agresivos para las condiciones de la piel y que faciliten la aplicación en zonas comprometidas o de difícil acceso. Si bien en la práctica diaria del laboratorio de Formulación Magistral estos preparados son mucho menos frecuentes que los ya descritos para el tratamiento de las patologías del cuero cabelludo, es previsible una utilización creciente, dado que muchos de estos productos están comercializados en forma de espuma en varios países.

ACNÉ

El tratamiento del acné presenta bastantes dificultades en términos de adherencia, por ello es importante el desarrollo de formulaciones que faciliten este aspecto. De los distintos principios activos utilizados en esta patología, existen referencias –incluso presentaciones comerciales– de varios de ellos, aplicados en forma de espumas cutáneas; pueden destacarse los descritos a continuación.

a. Antibióticos

– Eritromicina 2-4%: requiere pre-disolucion en una mezcla de alcohol propilenglicol (60:40) equivalente al 15% del volumen de la fórmula, y es necesario ajustar el pH a 6.

– Clindamicina fosfato 1-3%: se disuelve directamente en la base espumante.

– Minociclina 4%: se prepara por disolución directa y es necesario ajustar el pH a 4,5; también se ha preconizado el uso de espumas de minociclina al 1,5% en el tratamiento de la rosácea.

– Sulfacetamida sódica 10%: se realiza una dispersión directa.

b. Retinoides

– Tretinoína 0,01 al 0,05%: su incorporación a las bases se realiza previa dispersión en una mezcla de alcohol absoluto y Cremophor RH40 como la anteriormente descrita; es necesario la adición de conservantes antioxidantes del tipo BHT en concentraciones del 0,1 al 0,2%, que pueden incorporarse en la dispersión de la tretinoína.

– Tazaroteno 0,1%: igual procedimiento que la tretinoína.

c. Queratomoduladores

– Ácido salicílico 2-5%: se debe pre-disolver el alcohol y ajustar el pH a 4.

– Ácido glicólico: se disuelve directamente ajustando el pH a 3,5.

HIPERHIDROSIS

Las espumas son de especial interés en el tratamiento de esta patología en zonas pilosas. Se han publicado resultados positivos con espumas de glicopirrolato al 1% en hiperhidrosis facial. Este principio activo se puede incorporar por disolución directa y se debe ajustar el pH 3,5 con ácido láctico.

MISCELÁNEA

Hasta aquí se han reseñado las formulaciones más frecuentes en espumas cutáneas que se prescriben actualmente. Los proveedores de bases para formulación reseñan en sus fichas técnicas una gran variedad de principios activos y fórmulas magistrales y son una fuente importante de información al respecto. También se puede encontrar información relevante en las fichas de los productos comercializados en esta forma farmacéutica, si bien la mayoría responden a productos disponibles en otros países. Existe igualmente una creciente bibliografía con trabajos de investigación sobre la eficacia de estos productos, en particular en estudios comparativos con otras formas farmacéuticas de aplicación tópica.

Conclusiones

El compromiso del farmacéutico y de la oficina de farmacia con la salud y el bienestar de los pacientes es su razón de ser fundamental. Alcanzar resultados terapéuticos objetivables en el marco de los parámetros de eficacia, calidad y eficiencia configura el paradigma de la atención farmacéutica. En ese contexto, la Formulación Magistral aporta en enfoque de una terapéutica personalizada, centrada en las necesidades de un paciente concreto y de la evolución de su proceso patológico. Con ese fin, la innovación mediante la incorporación de nuevos principios activos, excipientes y formas farmacéuticas es un reto profesional con un alto contenido ético.

Muchas patologías de la piel se presentan con un carácter crónico, recurrente e insidioso y la adherencia a los tratamientos representa un papel fundamental para el control de estas enfermedades. Por ello, la vehiculización de los principios activos por métodos que garanticen la eficacia de los tratamientos y el cumplimiento de los regímenes terapéuticos es clave para alcanzar estos objetivos.

En esa línea, las espumas cutáneas han demostrado su eficacia y seguridad en su aplicación en piel y mucosas y se han convertido en un instrumento complementario en el arsenal terapéutico. En base al conocimiento actual, es posible su realización de forma asequible y segura a nivel del laboratorio de Formulación Magistral. No obstante, es necesario profundizar en el desarrollo de productos adecuados para su formulación, así como en la realización de estudios relativos a la estabilidad y eficacia de dichas preparaciones.

Indicación farmacéutica a paciente en tratamiento de fertilidad

Premios Foro AF-FC 2018

Servicio de Indicación Farmacéutica

> Tercer acéssit, 7ª Edición Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitario.

PERFIL DE USUARIO

Mujer adulta de unos 40 años de edad, de complexión normal, aparentemente atlética.

RAZÓN DE LA CONSULTA

Acude a la farmacia pidiendo ayuda para mejorar su tránsito intestinal. Refiere que normalmente no sufre de estreñimiento, pero lleva varios días con un tránsito anormal y eso le preocupa bastante.

Solicita algún “remedio natural” para el estreñimiento, así como consejo farmacéutico para evitar que se repita la situación. Refiere que hace varios días (no especifica cuántos) que le cuesta ir al baño y que, cuando consigue ir, no es con normalidad. Además, tras la entrevista correspondiente, dice que nota el abdomen hinchado y en ocasiones molesto, pero muy ocasionalmente, y el dolor es soportable sin tratamiento. No ha tomado nada por automedicación para este Problema de Salud (PS).

DESCRIPCIÓN DEL CASO Y EVALUACIÓN

Para la evaluación de una razón de consulta en el Servicio de Indicación Farmacéutica, se ha seguido el esquema de la metodología propuesta por FORO AF (2008).

El PS principal es estreñimiento acompañado de dolor abdominal e hinchazón debido a una mala evacuación durante varios días, sin mayor precisión de duración. La paciente no ha tomado nada de momento para tratarlo, únicamente ha incrementado su ingesta de frutas y verduras, así como de líquidos, ya que se ha informado de que esto puede mejorar su PS.

Al preguntarle sobre la toma habitual de medicamentos, la paciente dice que no toma medicación crónica pero que actualmente está en tratamiento de fertilidad con folitropina beta 150 UI (Puregon^®), menotropina 150 UI (Meriofert^®) y ganirelix 0,25 mg/0,5 ml (Orgalutran^®). Además, realiza ejercicio de manera habitual y tiene una dieta equilibrada.

Tras realizar la evaluación correspondiente se descarta la presencia de algún síntoma de alarma. Ante la sospecha de que la sintomatología descrita esté relacionada con su farmacoterapia, se consulta en BOT PLUS el perfil de seguridad de los medicamentos Puregon^® y Meriofert^®.

Tras dicha consulta, se deduce que el dolor y la distensión abdominal podrían efectivamente ser efectos adversos de su medicación, ya que folitropina y menotropina lo pueden producir como reacción adversa frecuente al tratamiento. Además, folitropina también puede producir estreñimiento, aunque de forma menos frecuente (1 de cada 100 pacientes). Al preguntar sobre el grado de dolor abdominal y otra serie de cuestiones, vemos que no tiene los síntomas de dolor característicos de un síndrome de hiperestimulación ovárica, aunque se recomienda acudir a una revisión con el médico para descartarlo completamente. La paciente tiene cita en dos días para seguimiento del tratamiento, por lo que no se estima oportuna una derivación previa.

Se considera que el estreñimiento como PS no controlado es un Resultado Negativo Asociado a la Medicación (RNM) y, más concretamente, un RNM de inseguridad consecuencia de una Reacción Adversa a la Medicación (RAM), es decir, un Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM probabilidad de efectos adversos) frecuente del tratamiento en cuestión que recibe la paciente (Tabla 1). Por ello, se recomienda continuar con las medidas higiénico-dietéticas que ya realiza, junto con un tratamiento a base de Plantago ovata (Plantaben^®) para que, con la abundante ingesta de líquidos, aumente el bolo fecal favoreciendo la evacuación normal.

ACTUACIÓN / INTERVENCIÓN

Como la paciente debe continuar con el tratamiento prescrito de manera estricta para lograr el embarazo deseado, no se sospecha de problemas graves relacionados con su tratamiento, y no tiene ninguna alergia conocida, por lo que se recomienda un medicamento no sujeto a prescripción médica a base de Plantago ovata (Plantaben^®) como primer paso para mejorar su tránsito intestinal. En un caso de estreñimiento debido a fármacos como el que aquí se presenta, los laxantes formadores de bolo son el primer paso recomendado cuando las medidas higiénico-dietéticas son insuficientes.

Se le explica que debe tomar de 2 a 3 sobres al día (según necesidad, sin superar los 3 sobres) disueltos en un vaso de agua y beber, además, de 1 a 2 litros de agua al día mientras dure el tratamiento. Se reincide en la idea de que si empeora el dolor abdominal, debe interrumpir el tratamiento y acudir a su médico.

Como su tratamiento es de administración parenteral se le pregunta si ha sufrido dolor o enrojecimiento en la zona de inyección. Afirma que sí, pero que no necesita tratamiento para ese problema, ya que conoce que es algo normal y soportable, por lo que no se insiste más.

RESULTADOS

La paciente acude al cabo de tres días a la farmacia, muy satisfecha, y nos comenta que su ritmo intestinal ha mejorado considerablemente. Además, tras acudir a la revisión con el médico se descarta por completo el síndrome de hiperestimulación ovárica, lo que confirma que su PS era un efecto adverso de la medicación.

Como el tratamiento de fertilidad es mensual, con periodos de descanso, se recomienda a la paciente complementar su dieta con el laxante formador de bolo durante los días de tratamiento y descansar cuando no le toque, ya que, con la dieta, el ejercicio y la ingesta de líquidos puede ser suficiente. Sabe que es un tratamiento ocasional necesario mientras siga con su tratamiento de fertilidad.

COMENTARIOS

Los tratamientos de reproducción asistida incluyen medicamentos de dispensación desde la Farmacia Comunitaria, y su prescripción es cada vez más frecuente. Se trata de medicamentos complejos desde el punto de vista de su manejo clínico, y es importante conocer tanto éste como sus respectivos perfiles de eficacia y seguridad clínicas para llevar a cabo el correcto procedimiento del Servicio de Dispensación, y proteger a la paciente frente a la aparición de PRM y RNM. Además, este tipo de tratamientos genera muchas dudas e incertidumbre en las pacientes, por lo que la labor del farmacéutico puede ser muy importante para el éxito de la farmacoterapia.

En este caso, la intervención ha conseguido mejorar el problema y ayudar a la paciente a conocer su medicación, y a que, sin alarmarse, sepa cómo afrontar un efecto adverso leve –pero frecuente y desagradable– de la misma, y así mejorar su calidad de vida durante un período complicado emocional y terapéuticamente.

Casos ganadores y finalistas 7ª edición premios Foro AF FC

El objetivo de la edición anual de Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales, especialmente los implicados en la aplicación de los de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica, Seguimiento Farmacoterapéutico –SFT–, Conciliación de la medicación, Adherencia terapéutica, entre otros) así como de los relacionados con la Salud Comunitaria de acuerdo a los procedimientos consensuados, contando con la colaboración de laboratorios Cinfa.

La convocatoria de la 7ª edición se realizó entre los meses de marzo a julio de 2018, periodo tras el cual el jurado, compuesto por ocho representantes de las instituciones que forman Foro AF-FC, evaluó los 52 casos recibidos, 6 menos que los de la edición anterior, de acuerdo a los modelos editados en las webs de todas las instituciones, para la descarga, cumplimentación y remisión on line, por parte de farmacéuticos voluntariamente interesados. Se mantuvo un modelo abierto para aquellos casos que no se correspondieran con los Servicios descritos. Los casos recibidos se clasificaron en: 8 casos del Servicio de Dispensación, 8 del Servicio de Indicación Farmacéutica, 21 del Servicio de SFT y 15 de modelo abierto. El jurado valoró en cada caso once apartados relacionados con la adecuación de la terminología y metodología de Foro AF-FC, la existencia de práctica colaborativa, la utilización de herramientas informáticas, el interés clínico y el profesional del caso en su implementación en la Farmacia Comunitaria, entre otros.

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009. Actualmente constituido por farmacéuticos representantes de las siguientes instituciones:

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Conferencia Nacional de Decanos.
Fundación Pharmaceutical Care España.
Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) en la farmacia comunitaria, para lo cual:

Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
Apoya la máxima difusión de los SPFA para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
Incrementa la colaboración entre las organizaciones del Grupo.
Constituye un agente de referencia en SPFA coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales.
Definición y clasificación de SPFA abordando tanto los relacionados con el medicamento (AF) como con los relacionados con la Salud Comunitaria.
Edición de la actualización de la Guía practica de SPFA
Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en SPFA y participación en eventos/congresos para su divulgacion.

Foro AF-FC cuenta con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

Más información en: http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/default.aspx

Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC)

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad. Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS; en inglés, PSUR), de forma colaborativa entre todas las 27 agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación, se muestran los últimos cambios de información de seguridad acordados recientemente en el PRAC.

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos, siendo los más importantes los que se describen en la Tabla 1, según informa¹ la AEMPS en su Boletín Mensual de septiembre de 2019.

Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Continuación de la tabla: Información de seguridad