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Cervantes

El 22 y el 23 de abril se cumple el cuatrocientos aniversario de la muerte de Miguel de Cervantes y de William Shakespeare, que fallecieron con un día de diferencia.1

Andan los periódicos encendidos, como siempre contra el Gobierno, por la falta de actos conmemorativos del evento. Lo comparan con la magnífica programación británica. Aquí la Real Academia de la Lengua, el Instituto Cervantes y el Ministerio de Cultura andan, como es costumbre patria, a la greña. No es de extrañar.

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Figura 1

En primer lugar, la Cultura, en nuestro país, no existe. Día a día, radios, periódicos y televisión, políticos, artistas, deportistas y cocineros-filósofos, se ocupan de educar la sensibilidad patria para la grosería, la falta de respeto, el feísmo, el rechazo de cuanto no sea burdamente material y la conversión de lo anteriormente llamado contra cultura (o mejor falta de cultura) en habitual, ejemplar y cotidiano. Ese mensaje, gota a gota, va calando en nuestras gentes, hasta convertirlas en infelices, estúpidas e ignorantes paganas, incapaces de discernir el bien del mal y lo estético de lo antiestético; mucho menos, de criticarlo o satirizarlo, por miedo a no parecer políticamente correcto o suficientemente progresista, aunque ese término ya no significa, como la cultura oficial o de oficio; absolutamente nada.

Por otra parte, en Shakespeare la totalidad de su obra es universal. Habla de las pasiones comunes a los seres humanos. De la misma se sienten tremendamente orgullosos los británicos. La representan constantemente. Gracias a mantenerla viva, obtienen evidentes beneficios en cuanto al reconocimiento de su idiosincrasia, y al incremento de los viajes
turístico-culturales y de los rendimientos económicos de los mismos.

Cervantes, por el contrario, tiene una sola obra universal: El Quijote. El libro no es un paradigma psicológico o de comportamiento internacional, como lo son las comedias del inglés o las tragedias griegas, sino una representación hispana, aunque luego acogida con entusiasmo y asumida por los británicos a través de la obra de Laurence Sterne y, en cierta manera, la de Jonathan Swift y el resto de los europeos. De forma muy singular por los alemanes, con la obra de Rudolf Erich Raspe, sobre el Barón de Münchhausen.

Si bien la obra literaria permanece fresca y viva, el mito literario, desde mi punto de vista, no está en absoluto vigente; no representa, en lo más mínimo, la realidad española actual. Encontrar, hoy en día, a un español guardián de su honor, fiel a su obligación – aunque sea peregrina – dispuesto a mejorar el mundo, aún sobre su propia comodidad y, encima, inteligente y culto, aún en sus momentos de extravío, es tarea que se me antoja tan ardua como los doce trabajos de Hércules. Hallar a un Sancho Panza, corto de talla y, en ocasiones de entendederas, pero apegado a la realidad, fiel a su señor y a su oficio, listo en su necedad ante los desvaríos del hidalgo e inteligente cuando le burlan, además de cariñoso para con los suyos y comprensivo con los desheredados, es pieza también escasa o inexistente en el panorama nacional, en el que, según Arturo Pérez Reverte, parafraseando a Estrabón, una ardilla podría recorrer España, no de árbol en árbol, sino de tonto en tonto. No es mi deseo, claro está, el insultar a los españoles actuales, entre los que me encuentro, pero mucho menos a Sancho Panza.

Desde otro plano del prisma, la vida de Shakespeare, aunque poco conocida en sus detalles, nos aparece exitosa, regalada y cómoda. La de Don Miguel, conocida casi en los aspectos más íntimos, fue desgraciada desde principio al fin, con breves intermedios de sosiego. Por eso a algunos nos causan tanta ira los intentos de encontrar sus huesos venerables en el madrileño convento de las Trinitarias Descalzas de San Ildefonso, en un torpe intento mercantilista para convertirlo en el sucedáneo del Stratford-upon-Avon o el teatro The Globe, de Londres, lugares de peregrinación – y de beneficios turísticos – de los aficionados al bardo británico. Los en vida maltratados huesos de Don Miguel, deben ser dejados en paz y se ha de celebrar su obra, como ha hecho, durante años, el Teatro Nacional, como hicimos multitud de autores durante la celebración del cuatrocientos aniversario de la publicación del Quijote, como acaba de hacer la Real Academia Nacional de Medicina, dedicando una sesión a su recuerdo y al de los contenidos sanitarios de su obra y, como modestamente, trata uno de hacer aquí. Si las autoridades se desentienden, allá ellos. De una vez deberíamos saber la importancia de la sociedad civil y de las publicaciones literarias y científicas, como éste Panorama Actual del Medicamento en dónde, ilusionado, retomo mis colaboraciones.

Una vida de azares y penas

Don Miguel de Cervantes era hijo de un cirujano, probablemente romancista. Se sabe perfectamente que un cirujano del siglo XVI era un simple artesano. Los romancistas (que no sabían leer latín) carecían de cualquier formación reglada y lo mismo rapaban unas barbas o cortaban el pelo, que aplicaban ventosas o realizaban las sangrías recomendadas por los galenos. Su padre era de los peripatéticos o peregrinos, al estilo de Paracelso, por lo que pasaba grandes periodos alejado de los suyos. Su abuela fue hija de un médico cordobés, posiblemente judío o moro, lo cual le supuso un hándicap añadido en su carrera, dado el momento histórico en que le tocó vivir. Nació el 9 de octubre de 1547, en Alcalá de Henares. Ese año el Emperador Carlos venció en Mülhberg a los príncipes protestantes alemanes, alejándose la posibilidad de establecer un diálogo entre dos maneras, la romana y la protestante, de entender una misma religión. Ese año, también, se publicó el primer Índice de libros prohibidos y, en el Cabildo de Toledo, se votó la adopción de la limpieza de sangre para el ejercicio de cualquier oficio importante, tanto estatal como eclesiástico; con lo cual quedaban fuera de ellos quienes fueran “moros, judíos, marranos, herejes o condenados por la Inquisición”; en sí mismos o en sus ascendientes. Dada su filiación familiar, no iba a ser plato de gusto para Don Miguel, siempre a vueltas con ese impedimento. A causa del oficio paterno, la familia anduvo entre Madrid y Sevilla. No cursó sino estudios primarios. No se matriculó en ninguna universidad. Por ello, durante el siglo XVIII, le bautizaron con el apodo de “ingenio lego”. Desde muy joven se interesó en las letras y se metió en complicaciones. En 1569 tuvo un duelo con Antonio de Sigura, maestro real de obras. Desde Madrid hubo de huir a Sevilla camino de Roma. Así se evitó diez años de destierro y que le cortaran la mano derecha, con lo cual pudo seguir escribiendo, aunque luego se le estropeara la izquierda. En la ciudad papal se acogió a la sombra protectora de su lejano pariente, el Cardenal Gaspar de Cervantes Acquaviva. Decidido a la carrera de las armas – de cuya pertenencia orgullosa jamás abdicó – se alistó en la compañía de Diego de Urbina (1571), en donde militaba su hermano. Embarcado en la galera Marquesa, participó en la batalla de Lepanto. Ubicado en el esquife de popa, recibió dos arcabuzazos en el pecho y un tercero, a consecuencia del cual se quedó sin movilidad en la mano izquierda. De ahí su honroso mote de manco de Lepanto.

Mientras curaba sus heridas en Mesina, vería con desencanto como la Santa Liga, lejos de explotar el éxito de la victoria naval, comenzó una política de dilaciones, finalizada con la paz separada de Venecia (1573) con el Turco. Más aún lamentaría la falta de empuje de la cristiandad cuando, dos años después, de regreso a la patria junto a su hermano en la galera El Sol, fue capturado por los piratas berberiscos, al mando de Armaut Mamí, no lejos de Cadaqués, llevándoselo prisionero a Argel. Su cautiverio lo refleja en varias de sus obras y, desde luego, en El Quijote. Permaneció prisionero cinco años y protagonizó cuatro intentos de huida, sin conseguirlo ni ser castigado por ello. Ese aparente buen trato, pese a su indómita actitud rebelde, hizo que varios de sus enemigos lo acusaran de sodomía, si bien resulta muchísimo más convincente justificar la piedad de los captores en el deseo de obtener el rescate, pagado en 1580, por los padres Trinitarios. De ahí la malísima opinión de Don Miguel sobre los moriscos y su postura a favor de la guerra de las Alpujarras (1571) y de su definitiva expulsión durante el reinado de Felipe III.

A su regreso sólo consigue una breve misión en Orán (1581) y el regalo de una hija natural, Isabel, fruto de sus amores con Ana Franca de Rojas, esposa de un tabernero.

En 1584 contrae nupcias con Catalina Salazar, heredera de un hidalgo de Esquivias (Toledo), en donde, probablemente, encontraría inspiración para el caballero manchego Alonso Quijada o Quexada, cuya vida relató minuciosamente el arábigo Cide Hamete Benengeli en un manuscrito, hallado casualmente por Don Miguel, quien se ocupó de darlo a traducir, embellecerlo y completarlo. O si se prefiere, en un lenguaje menos literario; en Esquivias, Cervantes, posiblemente no encontró el amor, tampoco la fortuna, pero tropezó con la inspiración para los personajes y el ambiente íntimo de su novela: Cide Hamete Benengeli; Alonso Quijano; el ama; la sobrina; Sancho Panza; el cura; el barbero; el bachiller… y La Mancha, un paisaje conocido desde chiquito merced a sus repetidos viajes entre Madrid o más tarde Esquivias y Andalucía, si bien la redacción se produjo en una cárcel, en un lugar donde toda incomodidad tiene su asiento.

En 1587 aprovecha otra iniciativa guerrera del llamado Rey Prudente para ocupar el puesto de comisario encargado del suministro de aceite a la flota. Es muy mal recibido en Andalucía por canónigos, hacendado y prebendados, dada su condición de cobrador de impuestos. Al año siguiente se produce el desastre de la Gran Armada, uno de los puntos de inflexión de la influencia española en el mundo. A partir del mismo el puesto preponderante de la flota española fue ocupado, paulatinamente, por la inglesa.

Don Miguel, siempre apurado de dinero, siempre urgido por necesidades materiales, en 1590 solicitó un puesto en el Nuevo Mundo al Presidente del Consejo de Indias. De nuevo su linaje le jugó una mala pasada. Le contestó el doctor Núñez Morquecho con desabridas palabras anotadas al margen de la instancia: Busque por acá que se le haga merced.

El relator del Consejo es un personaje injustamente desconocido y minusvalorado. A él, posiblemente, se le debe buena parte de la existencia del Quijote. Si Cervantes hubiera sido licenciado o Doctor, si no hubiese tenido problemas con la obtención de la limpieza de sangre, si le hubieran arreglado la vida lejos de su familia y de su lugar de nación, acaso su carrera literaria no existiría o hubiera sido muy diferente. Tal vez en lugar de La Mancha, el escenario de la novela hubiera sido el Nuevo Reino de Granada (Colombia) o Guatemala o Bolivia, donde pidió trabajo. Acaso, como Mateo Alemán, al pasar a Indias hubiéramos perdido su pista y jamás se hubiese ocupado de la literatura. Escribir en España es llorar, en palabras de Larra, pero en cuanto a uno se le pasan las ganas de quejarse y vive una vida más o menos regalada, muy comúnmente deja de garabatear papeles. No sólo le negaron la prebenda indiana. Hubo de enfrentarse a dos excomuniones dictadas por el Vicario General de Sevilla, instigadas por canónigos reacios al pago de impuestos, y a dos encarcelamientos. Uno en Castro del Río (1592) y otro en Sevilla (1594) a consecuencia de asuntos burocráticos derivados de su engorroso oficio. En su segundo encarcelamiento, posiblemente, empezó a redactar el Quijote.

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Figura 2

Tras la muerte de Felipe II (1598), celebrada con indiferencia por el poeta (y luego incontinente/ caló el chapeo, requirió la espada, / miró al soslayo, fuese, y no hubo nada,), en 1600 se reencuentra con su esposa en Toledo. Había permanecido a su lado menos de tres años y llevaba ausente unos trece. La causa de su regreso puede entreverse en unas palabras de Mateo Alemán en la Primera parte de Guzmán de Alfarache: “líbrete Dios de la enfermedad que baja de Castilla y del hambre que sube de Andalucía”. En 1604 se estableció en Valladolid, la nueva Corte de Felipe III.

En ese ambiente, con un hombre formado en las ansias de gloria imperiales, soldado, cautivo, cobrador de impuestos, implorante de mercedes, pendenciero, jugador, amante del teatro, de la poesía y de las letras, poeta, formado en la vida, en la lectura de novelas de caballería y en cuanto papel cayera en sus manos, fuera prosaico, poético o teatral, aunque apartado de cualquier conocimiento erudito, quebrantado en sus aspiraciones personales y en las de toda la nación, en diciembre de 1604 sale de las prensas El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha.

Vivía Cervantes con cinco mujeres: su esposa, dos hermanas, su hija bastarda y una criada. La hermana mayor, soltera, tenía a su vez una hija y una tía suya también era madre, aunque carecía de marido. A sus parientas, las llamaban: “Las Cervantas”, con una mezcla de envidia, desprecio y crueldad arrabalera: no gozaban de buena reputación. A finales de 1605, a las puertas de su casa vallisoletana, murió Gaspar de Ezpeleta en un duelo. El escritor le socorrió en su domicilio y fue detenido como resultado de los cotilleos de una vecina. Rápidamente quedó en libertad, pero los cuchicheos no cesaron. En esta ocasión lo acusaban de cornudo, no por su esposa, sino por la tolerancia hacia la forma de vida del resto de las mujeres de la familia; también volvieron a mencionar la inmerecida fama de bujarrón, arrastrada desde Argel.

En 1608 vuelve a Madrid con todos los suyos. Dos años más tarde su protector, el Conde de Lemos, recibe el nombramiento de Virrey de Nápoles. Pese a su ya avanzada edad, Cervantes concibe la esperanza de una vejez tranquila y solicita algún puesto en su corte literaria. Tal vez para conseguirlo emprende viaje a Barcelona. Los poetas de cámara del noble, Lupercio Leonardo de Argensola y su hermano Bartolomé, no ven adecuada la petición y, una vez más, se la deniegan. Al ventear la muerte, en 1609 se afilió a la Congregación de los Esclavos del Santísimo Sacramento. En 1613 se convirtió en novicio de la Orden Tercera de San Francisco, a la que pertenecían su esposa y hermanas. El 2 de abril pronunció sus votos definitivos. El 20 de abril de 1616 escribe la dedicatoria del Persiles al Conde de Lemos: Aquellas coplas antiguas, que fueron en/su tiempo celebradas, que comienzan:/ Puesto ya el pie en el estribo,/ quisiera ya no vieran tan a pelo/en esta mi epístola, porque casi con/las mismas palabras puedo/comenzar diciendo: puesto ya el pie/en el estribo, con las ansias de la/muerte, Gran Señor, ésta te escribo,/Ayer me dieron la Extremaunción, y hoy/escribo ésta. El tiempo es breve, las/ansías crecen, las esperanzas menguan,/ y con todo esto, llevo la vida sobre el/ deseo que tengo de vivir

Dos días después fallece, casi al mismo tiempo que William Shakespeare. Sus despojos humanos son enterrados donde ahora se buscan, en el convento de las Trinitarias sito en la calle dedicada en la capital a Lope de Vega, su íntimo enemigo. Cuatro siglos después, su espíritu y Don Quijote siguen vivos.

El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha

Como vimos, salió a la luz, por primera vez, en 1604. El libro es un divertimento del autor, un texto considerado por él mismo menor, escrito al desgaire, en donde junto a escenas maravillosas plenas de acción y diversión, añade novelas, como El curioso impertinente, que no se sabe muy bien lo que hacen allí, a no ser el llenar espacio o la falta de otro lugar en donde publicarlas. Tiene despistes enormes, como cuando Ginés de Pasamonte le roba el rucio a Sancho Panza y líneas después aparece de nuevo el escudero llevando a la bestia del ronzal, que hubo de solucionar – como Dios le dio a entender – con explicaciones añadidas en las siguientes impresiones. Además, las erratas de la primera edición hacían dificultosísima la lectura. A pesar de eso, o por eso mismo, la novela es genial. Cuando un escritor de su talla se relaja y se divierte, obtiene un producto imperfecto, desdeñado por la crítica de su tiempo, adorado por el público y absolutamente inmortal. En el Quijote están presentes la práctica totalidad de las estructuras de la novela moderna. En primer lugar es un libro intertextual. La idea primitiva es hacer una parodia de los libros de caballería, perfectamente conocidos por el autor y famosísimos en su tiempo. Para ello los imita y los destroza, criticándolos o salvándolos cuando el ama y sus amigos se dedican a quemar sus libros, por lo tanto es un libro sobre literatura, en donde la crítica literaria se introduce en el texto. No sólo eso, aparte de parodiar las novelas caballerescas, acude a la argucia, tantas veces imitada, de que no es original sino la traducción de un texto árabe de un autor desconocido, el mencionado Cide Hamete Benengeli, de la que él es, ni siquiera traductor, tan sólo copista. En un capítulo se atreve a cortar la acción dejando a un personaje en movimiento, sin saber lo que pasa a continuación y todo, claro está, en clave absolutamente cómica, porque, por encima de todo, el Quijote es un libro redactado para solaz, disfrute y entretenimiento del personal común, no de una minoría selecta. En la segunda parte, mucho más acabada que la primera y, por tanto, menos divertida y espontánea, cierra el círculo de la perfección del relato y añade elementos propios de la literatura absolutamente contemporánea. Los protagonistas literarios entran en discusión consigo mismos, al enterarse de sus éxitos y de las malandanzas de los del Quijote apócrifo de Avellaneda. El autor, a su vez, participa del entramado argumental, con lo cual convierte la novela en un juego de espejos en donde se rompe la unidad de tiempo y espacio y no sólo eso, se confunde lo real con lo inventado, aun siendo fábula en su totalidad. Lo fabuloso pasa a ser real y pese a éste maravilloso entramado estructural, el libro sigue siendo, prioritariamente, un juguete cómico.

No deberíamos nunca olvidar que el mayor logro de la literatura hispana es una obra cómica, aunque ahora hablemos de ella con seriedad perruna en las academias (uno intenta evitarlo).

La crítica, entre otros de Lope de Vega, el escritor de éxito del momento, fue despiadada, al considerar la obra facilona, humorística ¡oh gran pecado! Y sin categoría, es decir dirigida a la inmensa mayoría de los mortales; otro pecado imperdonable. Sin embargo el éxito de público fue inmediato. Se reeditó y sus personajes pasaron a ser patrimonio de las fiestas populares. Las gentes gozaban con la crítica a los libros de caballerías, con las bromas religiosas, con respecto a los hidalgos y con el suave aroma erasmista de sus páginas: se reían a mandíbula batiente. Pese al éxito y lo que el mismo supuso para sus depauperadas arcas, Don Miguel no estaba contento. Como a Lope, el libro le parecía una simple distracción. Aspiraba a perdurar en las letras con algo más sólido, más profundo, más académico, como El Persiles, cuyas páginas no han resistido el paso del tiempo, mientras el Quijote ha abierto un torrente de escritos a lo largo de los siglos que puede llegar a ahogarnos. Don Miguel, si lo ve, estará satisfecho y perplejo.

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Figura 3

En 1614 se publica una segunda parte apócrifa del Quijote, la firmada con el seudónimo de Alfonso F. de Avellaneda. Durante el Siglo de Oro la práctica era corriente. El Guzmán de Alfarache tuvo una continuación, antes de que Mateo Alemán publicara la suya. Del Lazarillo se hicieron dos ediciones distintas. Salas Barbadillo escribió La Hija de la Celestina; Lope de Vega se inspiró para su Arcadia, en la de Giacomo Sannazaro y Shakespeare saqueó a la inmensa mayoría de sus contemporáneos para conseguir sus magistrales obras teatrales. Nadie se molestaba demasiado. Los personajes y los argumentos se consideraban propiedad de la poesía, habitantes de la República de las Letras; cualquier autor podía apoderarse de ellos y poner a prueba su ingenio. Siempre se efectuaba desde el respeto y la admiración literaria. El Quijote de Avellaneda no sigue esa pauta. En él se zahieren los defectos literarios y personales de Cervantes; además de tratarse con absoluta zafiedad a los protagonistas haciéndolos acabar de mala manera. Tanto le molestó que le contestó, en 1615, cuando publicó su segunda parte del Quijote. Esa continuación se la dedicó al mismo Conde de Lemos, quien tan sistemáticamente le maltrató, acaso porque “sobre estar enfermo, estoy muy sin dineros”.

En la actualidad tenemos dos maravillosos instrumentos para acercarnos al texto. El definitivo, desde el punto de vista erudito, de Francisco Rico, publicado por Galaxia Gutemberg en 2004, al cual no creo se le pueda añadir ningún artefacto metodológico más, que hace sencillísima y acaso innecesaria cualquier búsqueda relacionada con el libro y la excelente “traducción” de Andrés Trapiello (Destino, 2015) quien, tras décadas de estudios cervantinos, ha publicado un libro fácilmente legible, en la actualidad, de corrido, sin necesidad de recurrir a las notas a pie de página o a los diccionarios. El mismo autor ha continuado la tradición literaria mencionada y ha seguido con la obra una vez muerto el protagonista. En Al morir Don Quijote (Destino, 2004) mediante una prosa absolutamente cervantina, con un conocimiento de la obra y un amor a los personajes entrañable, nos cuenta exquisitamente sus peripecias tras el fallecimiento del protagonista y, en El final de Sancho Panza y otras suertes (Destino, 2014) lleva a los protagonistas a América, lo que no le fue dado hacer a Cervantes y anuda, con absoluto respeto y conocimiento profundo de los personajes y el autor, la historia contada por el mismo Cervantes. Los dos libros son un cántico de amor a la literatura, a la idea renacentista y barroca de que las historias son de la República literaria, y a la obra cervantina, digna del mayor de los encomios, si bien en los estamentos oficiales, como es habitual, han pasado más o menos desapercibidas. No así entre los lectores.

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Figura 4

También Arturo Pérez Reverte ha publicado, junto a la Real Academia de la Lengua en 2014, una edición “escolar” de Don Quijote. Aunque el intento es loable, no soy partidario de ese tipo de publicaciones, en donde se mutila, aunque se haga con exquisito cuidado, el texto original. Don Quijote no es un libro para niños y si se quiere leérselo, se pueden elegir determinados pasajes. Ese tipo de ediciones contribuyen a hacer creer al público que la lectura es un acto sagrado, en donde no puede uno saltarse nada. No es así. Cada lector lee lo que quiere, cuando quiere y como le da la gana y así debe enseñárseles desde la más tierna infancia. Un libro no es una caja tonta en donde uno ha de tragarse lo emitido. Un libro puede empezarse por el principio, por el final, por en medio. Leerlo de través, o cerrarlo en las dos primeras páginas y retomarlo años más tarde. El libro, como la literatura, es una opción para la libertad individual y el coartarla, considerando a los niños o a los adultos menores de edad, no me parece adecuado, a no ser que se haga por voluntad del autor y a iniciativa propia; jamás con un texto de otra persona.

Don Quijote y la Farmacia

La riada de bibliografía sobre El Quijote es abrumadora. Se han tratado todos los temas: desde la filología hasta la gastronomía. Han escrito sobre él los principales intelectuales de todas las culturas, en España, desde Manuel Azaña a Miguel de Unamuno; es más, fueron los intelectuales ingleses quienes le sacaron, durante el siglo XVIII, de un cierto olvido en nuestro país.

La terapéutica fue analizada en un libro dirigido por José Manuel Sánchez Ron: La ciencia y el Quijote, (Crítica 2005) y en otros dos en los que intervine. Uno dirigido por mí, titulado: Desde la Memoria: Historia, Medicina y Ciencia en tiempos del Quijote, (Fundación de Ciencias de la Salud, Residencia de Estudiantes, 2006,) y otro llamado La fuerza de Fierabrás. Medicina, ciencia y terapéutica en tiempos del Quijote, (Just in Time S. L., 2005.) De éste último me siento peculiarmente satisfecho, tanto por el contenido como por las ilustraciones y la magnífica edición. Es poco conocido pues se hizo como libro no venal para un laboratorio farmacéutico y, lamentablemente, su recorrido público fue restringido.

Como puede suponer cualquier lector avezado, la terapéutica tiene un papel importante en la obra cervantina. Don Quijote es lanzado a las alturas por los molinos; apaleado en numerosas ocasiones, apedreado, maltratado de todas las maneras que producen ternura y risa. En el texto menciona la Materia Medicinal de Pedacio Dioscórides Anazarbeo, en su traducción de Andrés Laguna. Libro imprescindible en su época y que conserva actualidad a través de la adaptación de Font Quer. Frente a quienes aseguran que el arsenal terapéutico mencionado lo sacó de allí, creo haber demostrado lo contrario. Don Miguel conocía el libro, si bien o no lo leyó o lo hizo con extraordinario descuido pues en numerosas ocasiones (el laurel, el castóreo…) mantiene exactamente lo contrario que Andrés Laguna quien, por cierto, es otro de los grandes escritores españoles y usaba también la ironía, el sarcasmo y la risa en sus anotaciones; si bien apenas es leído por tratarse de un texto científico.

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Lo más conocido y popular de la terapéutica quijotesca es el bálsamo de Fierabrás. Lo menciona, por primera vez, tras el episodio del vizcaíno (Tomo I, cap. 10) donde le deja sangrando de una oreja. Explica al bueno de Sancho, que si en una batalla fuera cortado por la mitad, no tendría sino que poner la parte inferior sobre Rocinante, colocar con cuidado la superior encima y darle el maravilloso bálsamo, con lo cual quedaría recuperado y presto para nuevas aventuras. No sólo eso, también era barato, pues con menos de tres reales se pueden hacer tres azumbres. Vuelve a tener tentación de usarlo tras haber sido apaleados por los yangüeses (Tomo I, cap. 15) y se desvela por entero en uno de los capítulos más desternillantes del libro, durante las aventuras de la venta, después de creer haber sido golpeado por un supuesto gigante (Tomo I, cap. 17).

Lo preparó con un poco de romero, aceite, sal y vino, cociéndolos durante un buen rato y poniéndolos en una alcuza sobre la que dijo varios paternóster y avemarías, salves y credos, acompañados de varias bendiciones en forma de cruz. Tras ello bebió el caballero quien, al creer haber dado con la fórmula, se sintió muy aliviado. Después de él, Sancho; al que le dieron ansias y vascas, con tantos trasudores y desmayos, que él pensó y bien verdaderamente que era llegada su última hora; y viéndose tan afligido y acongojado, maldecía el bálsamo y al ladrón que se lo había dado.

Viéndole así Don Quijote, le dijo:

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Figura 6

-Yo creo, Sancho, que todo este mal te viene de no ser armado caballero; porque tengo para mí que este licor no debe aprovechar a los que no lo son.

-Si esto sabía vuestra merced –replicó Sancho-, ¡mal haya yo y toda mi parentela! ¿Para qué consintió que lo gustase?

En esto hizo su operación el brebaje y comenzó el pobre escudero a desaguarse por entrambas canales…

Tenía algún viso de realidad el bálsamo. Fier-à-bras, el orgulloso de sus brazos o el de los potentes brazos, es el protagonista de la Chanson de Fier-à-bras, un manuscrito de muchísimo éxito durante la Edad Media, ampliamente divulgado a lo largo y ancho de Europa, recogido y traducido al español por el desconocido Nicolás de Piamonte en la Historia del Emperador Carlo Magno y los doce pares de Francia (Sevilla, 1525) en donde lo leería Don Miguel. El de los brazos poderosos, pasa a convertirse en Fierabrás o, en palabras de Sancho, el feo Blas. ¿De quién se trata? Según la leyenda, fechada hacia 1170, era hijo del almirante sarraceno Balán. Al frente de sus tropas conquistó Jerusalén. Allí se topó, ni más ni menos, con dos barriles repletos del bálsamo utilizado en la unción del cuerpo mortal del Salvador. Era por tanto una reliquia, y de las más potentes, pues procedía del propio Jesucristo. Fierabrás se convirtió al cristianismo, junto a su hermana. No así su padre que sería ajusticiado. Desde entonces, ese gigante cabalgaba, en los libros de caballería, con los dos barriles atados a su cabalgadura mediante gruesas cadenas. Antes de su conversión se encontró, en la puente de Mantible, con el caballero cristiano Oliveros quien, pese a tener una complexión gigantesca, andaba herido. El sarraceno, al verle sangrar, le ofreció algo de su medicina. No aceptó el cristiano pues, según las normas de la caballería, debía ganarla por la fuerza. Sin más preámbulos, arremetieron el uno contra el otro. El cristiano consiguió arrebatarle los barriles. Cortó las cadenas de un mandoble, probó el bálsamo y se curó. Convencido de que suponían una ventaja ante el adversario, los arrojó al río y se perdieron para siempre. Para no hacer caer al lector de sus hazañas en la melancolía, ante la pérdida de tan fundamental remedio, dejó consignada la maniobra imprescindible para rescatarlo. Consiste en localizar el puente, el río y esperar al día de San Juan Evangelista. Durante toda la jornada los miríficos barriles flotan sobre las aguas. Al ponerse el sol vuelven a desaparecer. El problema es el carácter legendario del relato. En los libros de caballería, la geografía es absolutamente errática. Podemos encontrarnos con que alguien, en cierto caso la Sagrada Familia, se interna en una floresta en Palestina y sale de ella a los pies mismos de la plaza del Obradoiro, en Santiago de Compostela: cosas de las canciones de gesta…

En definitiva, Don Miguel, además de reírse de los remedios de la época, soslayadamente ironiza sobre las reliquias y lo hace en una España en donde Felipe II había mandado una comisión a rescatarlas de la Alemania luterana, las coleccionaba en El Escorial y había mandado a su esposa a visitar la de San Eugenio para aumentar su fertilidad. Por cuestiones como ésta, de haberse dado cuenta la autoridad eclesiástica, podría haber tenido serios problemas y por eso, y otros detalles en los que ahora no puedo entrar, se habla del sutil perfume erasmista del libro.

La propaganda

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Figura 7

Don Quijote y Sancho se convirtieron en un icono español. Pocos hogares hay en donde no haya habido –ahora está casi olvidado- algún objeto con su representación. Pueden ver jarras, platos de porcelana, estatuas, esculturas de diversos tamaños… y desde luego objetos publicitarios. Uno no es coleccionista de este tipo de objetos. Sin embargo, sin tener más que levantar la vista en mi despacho, veo una carísima porcelana -de buen tamaño- que representa a Don Quijote por los aires arrebatado por el aspa de un molino. Me la regaló un amigo, no sé con qué intención. En la librería de la izquierda tengo un par de figuritas de plomo, como los soldaditos y, colgada del techo, una preciosa marioneta de madera del caballero de la triste figura convertido, aquí, en un muñeco entrañable.

La propaganda comercial no podía olvidarse de él. También en mi despacho tengo una lata de aceite de oliva, adquirida en el Rastro, marca Sancho, en donde se le representa sobre su rucio con los molinos manchegos al fondo (Figura 6).

¿Se olvidó de él la propaganda farmacéutica? ¡Evidentemente no!

Buscando en la colección de propaganda que, esta vez sí, tiene uno con su esposa, he encontrado una lámina (16 x 24,5 cm) de La passiflorine, un medicamento para el insomnio, elaborado por el laboratorio E. Boizot de Madrid – que al parecer sigue en activo, aunque el fabricante inicial fue adquirido, en 1988, por Chiesi – en donde, en la parte anterior aparece un dibujo con el retrato de Cervantes y Don Quijote y en la posterior unas frases del libro dedicadas al sueño (Figura 3).

Una especialidad francesa, el Vino Aroud (carne-quina), utilizado como vigorizador y fabricada por el laboratorio M. Ferré, Blottière & Cia, en la rue Richelieu de París, también ofreció una tarjeta postal (14 x 9 cm.) (Figura 2) con una estampa de Don Quijote asaltando un molino, de tipo holandés. En donde se ve a Sancho a la espera, tocado de un sombrero a la francesa, en un paisaje verde y repleto de colinas que, acaso, quiera recordar a La Mancha; pese a los errores, se agradece la intención y el que la incluyeran, en español, en una colección de deliciosas postales propagandísticas, hoy en día muy escasas, buscadas y caras.

En el año 1950, en El Mundo, una revista semanal de política exterior y economía, la Sal de Fruta Eno, (Figura 7) se anunciaba mediante unas alusiones a la chusca dieta que el Doctor Recio de Tirteafuera aplicó a Sancho en la ínsula de Barataria.

La joya de nuestra colección, en éste apartado, son las doce láminas (todas de 21 x 29 cm) recogidas por una carpeta de cartulina, que los laboratorios Roger, S. A. de Barcelona ofrecieron a sus clientes, en 1968, de distintas ilustraciones del Quijote, de las que, lamentablemente, nos falta una.

Las presenta, muy brevemente, el gran Juan Perucho, tan amante de todo lo extraordinario, autor de herbarios, bestiarios y lapidarios fantásticos y, probablemente, de los breves textos incluidos en el reverso de las mismas, cubiertas con un papel cebolla transparente, en donde se incluye publicidad de su especialidad Supra Cortex, un hipotensor y antiasténico.

Comienzan con el retrato de Don Miguel de Cervantes (Figura 1) realizado por el pintor madrileño, miembro de la saga de los Madrazo, Luis de Madrazo (1825-1897), quien también aporta una ilustración de Don Quijote lector y una tercera en donde se le ve mandando levantarse a una dama, en el episodio de la burla de los Duques. Otra de las ilustraciones es del pintor neoclásico zaragozano, Bernardino Montañés (1825-1893) quien pinta sobre el episodio en que se encuentran una procesión nocturna de encamisados.

Entre los ilustradores establecidos en el extranjero tenemos a Daniel Urrabieta Vierge (1851-1904) quien, aunque español, se afincó en París, donde ilustró tanto las obras de Víctor Hugo, como clásicos españoles; entre ellos El Quijote y La vida del Buscón de Quevedo. Su lámina describe la vela de las armas de Don Quijote en la venta, antes de ser armado caballero. No podía faltar, claro está, una magnífica ilustración del francés, Gustavo Doré (1832-1883) quien representa el ataque de Don Quijote a los molinos de viento, (ilustración 4) en el mismo instante en que el aspa de uno de ellos le arrebata por los aires. Tampoco podía faltar una litografía del también francés Célestin Nanteuil (1813-1873) quien, como Doré, viajó a España y fue contratado para dibujar una serie de litografías sobre el tema. La que se nos ofrece representa a Sancho trasportando a su señor en el rucio, quebrado luego de una de sus aventuras con mal final.

De Salvador Tusell, un ilustrador catalán situado a caballo entre el siglo XIX y XX, nos ofrecen dos acuarelas basadas en las ilustraciones de Doré, exquisitamente reinterpretadas con una paleta extremadamente colorista. La primera (Figura 5) representa a un delicado Don Quijote, en cama; vendada la cabeza, tapado un ojo y envuelta la mandíbula en otra venda. El otro ojo, trasparente, casi traslúcido, parece observar lo inexplicable de su propia ilusión o desvarío, tremendamente triste; sus delicadísimas manos dan testimonio de su nula valía para la milicia, del prolongado ejercicio lector y de su condición hidalga, alejada de cualquier actividad manual. La otra, más estilizada y melancólica, representa a Don Quijote, cubierto por sus armas, abrumado ante la contemplación del mar en Barcelona, mientras el rucio dormita y Sancho hace lo propio de espaldas a la inmensidad marina que sobrecoge a su patrón.

Más moderno y esquemático es el retrato de Don Quijote y Sancho, de intención naturalista, no basado en pasaje ninguno del libro, efectuada por el cartelista, acuarelista y pintor valenciano, Josep Segrelles (1885-1969).

Por último nos presentan una ilustración del también catalán Ramón Aguilar i Moré (1924-2015) influenciado por los impresionistas, que aquí nos ofrece una imagen de Don Quijote y Sancho, contemplando una población, posiblemente El Toboso, de clara inspiración cubista.

Nos falta la de Salvador Dalí, que no es de lo mejor del pintor. Ahora bien, si alguien la posee y desea cambiarla, tenemos repetidas varias de las citadas.

Luego de esta cuña publicitaria, no me queda sino alabar el buen gusto de algunas de las iniciativas publicitarias farmacéuticas del siglo pasado. Ahora, seguramente, estarían prohibidas, lo cual me parece una tremenda tontería. Ahora bien, la cultura es algo casi proscrito en la actualidad. Los libros son carísimos, el teatro, pese a estar subvencionado, también; el cine tres cuartos de lo mismo. La ley del mecenazgo nunca ve la luz y el Estado tiene demasiados gastos para ocuparse de estos temas; más desde el comienzo de la crisis. Las empresas farmacéuticas, en el pasado, cometieron algunas equivocaciones – más en otras cosas que en publicidad, aunque también – pero realizaron una labor maravillosa o, al menos, curiosa en el ámbito cultural. Hoy en día, esa iniciativa podría, muy bien, ser tomada por un homenaje a Cervantes y a Don Quijote y un método de acercar a los sanitarios a los mejores ilustradores de su obra.

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21ST CONGRESS OF THE EAHP (THE EUROPEAN ASSOCIATION OF HOSPITAL PHARMACISTS: “HOSPITAL PHARMACISTS TAKING THE LEAD – PARTNERSHIPS AND TECHNOLOGIES”

16-18 de marzo de 2016

 

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10TH WORLD MEETING ON PHARMACEUTICS, BIOPHARMACEUTICS AND PHARMACEUTICAL TECHNOLOGY

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CONFERENCIA EUROPEA SOBRE ENFERMEDADES RARAS Y MEDICAMENTOS HUÉRFANOS

26 – 28 de mayo de 2016

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VII CONGRESO INTERNACIONAL DE FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS

26 – 28 de mayo de 2016

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www.congreso-sefac.org

DIA 2016 52ND ANNUAL MEETING

26-30 de junio de 2016

DIA

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WORLD CONGRESS OF PHARMACY AND PHARMACEUTICAL SCIENCES 2016

28 de agosto-1 de septiembre de 2016

FIP

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http://buenosaires2016.fip.org/

Tel: +31 (0) 70 302 19 82 Fax: +31 (0) 70 302 19 98 congress@fip.org

4TH CONGRESS ON INNOVATION IN DRUG DELIVERY SITE-SPECIFIC DRUG DELIVERY

25-28 de septiembre de 2016

ADRITELF

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Francia

http://idd2016.sciencesconf.org/

REUNIÓN ANNUAL DE LA AMERICAN ASSOCIATION OF PHARMACEUTICVAL SCIENTIST (AAPS)

14-17 de noviembre de 2016

AAPS

Denver (Colorado)

Estados Unidos

Tel:+1.703.248.4788

Fax: +1.703.243.9650

sproehnlej@aaps.org

http://www.aaps.org

ECNP 2016 – 29TH EUROPEAN COLLEGE OF NEUROPSYCHOPHARMACOLOGY CONGRESS

17-29 de septiembre de 2016

 

Austria

Viena

 

www.ecnp.eu

Origen e investigación de fármacos

El conocimiento del origen de los medicamentos nos ofrece una importante perspectiva para valorarlos y comprender mejor su comportamiento. Actualmente podemos considerar tres fuentes de obtención de medicamentos. Los fármacos de origen natural (plantas, minerales, animales), los fármacos de síntesis (donde también se incluyen los derivados semisintéticos obtenidos a partir de productos de origen natural) y los fármacos de origen biotecnológico.

En la actualidad se dispone de gran cantidad de medicamentos elaborados a base de plantas medicinales o sus extractos. También existen medicamentos cuyos principios activos se aíslan de especies vegetales o especies vegetales que sirven como materia prima para la obtención de nuevos principios activos. Los productos naturales son fuente de ingredientes cosméticos y productos de interés industrial. Por último, muchas sustancias de origen natural se siguen empleando como herramientas farmacológicas.

En un principio, la estructura química de los principios activos naturales era la fuente de inspiración de los fármacos de síntesis. A partir de dicha estructura se realizaron múltiples modificaciones. Estos procesos de semisíntesis han permitido obtener productos mejorados en cuanto a su comportamiento y actividad.

La utilización de métodos biotecnológicos ha permitido la obtención de proteínas terapéuticas a gran escala y altamente purificadas. Además, los grandes avances en tecnología galénica están permitiendo la utilización de otras vías de administración de estas proteínas, así como la vectorización u orientación selectiva del fármaco, muy interesante sobre todo en el caso de los antitumorales.

La investigación y el desarrollo de los nuevos medicamentos que llegan al mercado son fases ineludibles que garantizan la eficacia y seguridad de los mismos.

La fase de investigación de un nuevo fármaco se inicia en general con la identificación de un prototipo cabeza de serie. Las diferentes estrategias para la identificación de cabezas de serie son:

  • Modificación y mejora por síntesis química de productos existentes
  • Modificación de la estructura química
  • Separación de enantiómeros en moléculas quirales
  • Cribado sistemático de un banco de moléculas en un conjunto de ensayos biológicos seleccionados
  • Cribado de alta productividad (high-throughput screening)
  • Estudio farmacológico de intermedios de síntesis
  • Explotación de la información biológica
  • Observaciones en el hombre y en los animales
  • Observación de efectos adversos de los medicamentos y efectos tóxicos de productos químicos industriales
  • Estudio de metabolitos secundarios en plantas y microorganismos
  • Diseño racional basado en el conocimiento de las causas moleculares de la disfunción patológica
  • Modelado molecular y química computacional
  • Obtención de fármacos biológicos a partir de pequeñas moléculas, gracias a los avances en inmunología y biología molecular.

Estudios preclínicos. Incluyen:

  • Farmacología de seguridad: constatando que no produce ningún efecto grave o potencialmente peligroso.
  • Toxicología: genotoxicidad, dosis máxima no tóxica, efectos tóxicos a largo plazo, etc.
  • Estudio farmacocinético (absorción, distribución, metabolismo, eliminación).
  • Desarrollo químico y farmacéutico: valorar las posibilidades de obtención de la molécula (extracción, semisíntesis o síntesis completa, biotecnología, etc.) y los aspectos fisicoquímicos y galénicos (estabilidad, solubilidad, formulación idónea, etc.), que permitan el desarrollo de una forma farmacéutica adecuada para los estudios clínicos.

La evolución en el origen e introducción de nuevos medicamentos se halla estrechamente vinculada a la evolución de las ciencias y el conocimiento. Según datos de Farmaindustria (2012), el coste medio de la investigación y desarrollo de un medicamento asciende a 1.506 millones de dólares) (1.383 millones de euros).

Junto al interés sanitario que pueda presentar la investigación de un posible tratamiento frente a una patología, la perspectiva de beneficio económico constituye uno de los condicionantes para la obtención de nuevos medicamentos.

Desarrollo de medicamentos. La investigación clínica.

Las bases internacionales para la legislación sobre investigación científica son: el decálogo de Núremberg, la declaración de Helsinki y la Conferencia Internacional para la Armonización.

En relación con el marco regulatorio europeo de la investigación biomédica, varias directivas se han incorporado al ordenamiento jurídico de cada país: Directiva 2001/20/CE, Directiva 2005/28/CE, Directiva 2001/20/CE y Reglamento (UE) nº 536/2014. La publicación de este reglamento se traduce en España en la modificación y renovación de la normativa existente para adaptarse al mismo.

En nuestro país, la regulación de la realización de ensayos clínicos ya se contemplaba en la Ley 25/1990 del Medicamento, que fue derogada por la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios. Las sucesivas modificaciones llevadas a cabo en esta ley se incluyen en el texto refundido de la ley de garantías que se aprueba mediante el Real Decreto Legislativo 1/2015.

  • El Real Decreto Legislativo 1/2015 recoge los puntos básicos que describen las garantías de la investigación de medicamentos de uso humano.
  • El Real Decreto 1090/2015 regula los ensayos clínicos con medicamentos, los comités de ética de la investigación con medicamentos y el registro español de estudios clínicos.

Estudios clínicos. Pueden ser:

  • Observacionales o no intervencionales. Se clasifican en: descriptivos y analíticos (de cohortes, de casos y controles, y transversales).
  • Intervencionales. Ensayos clínicos. Siguiendo un criterio cronológico, existen distintos ensayos clínicos:
  • Fase I. El objetivo es determinar la tolerabilidad y la seguridad de un nuevo fármaco, aunque también se estudia farmacocinética, farmacodinamia, biodisponibilidad, bioequivalencia e interacciones. Además, se obtiene información sobre la vía de administración y la formulación más adecuadas. Se realiza en voluntarios sanos.
  • Fase II. Su objetivo principal es proporcionar información preliminar sobre eficacia y establecer la dosis/posología correcta a emplear en una indicación concreta. También se evalúa la seguridad del fármaco a corto plazo. Se realiza en pacientes.
  • Fase III. Su objetivo principal es confirmar la relación beneficio/riesgo del medicamento en estudio, en comparación con las alternativas terapéuticas disponibles o de placebo si no existiesen en una indicación determinada. Se realiza en pacientes.
  • Fase IV. Son estudios poscomercialización. Se estudian los efectos del medicamento en una población mucho mayor; así se evalúa su eficacia en las condiciones habituales de uso o en combinación con otros medicamentos y su perfil de efectos adversos, y se pueden definir posibles nuevas indicaciones.

Los agentes implicados en la investigación clínica son las autoridades sanitarias, los CEIm, el personal administrativo y los pacientes, pero en el desarrollo de un ensayo clínico debemos destacar el papel del promotor, el investigador y el monitor.

  • El promotor es el individuo, empresa u organización responsable del inicio, la gestión y la financiación de un ensayo clínico.
  • El investigador será el responsable de la realización de una investigación clínica.
  • El monitor es el encargado de hacer el seguimiento directo de un ensayo clínico. Para ello realiza visitas a los centros antes, durante y una vez terminada la participación de los sujetos en el ensayo. El monitor es la figura principal de comunicación entre el promotor y el investigador.

El farmacéutico, como profesional, puede participar en cualquier etapa de la investigación sobre medicamentos o farmacoterapia, con una perspectiva integradora de las ciencias que pocos perfiles profesionales académicos pueden aportar:

  • Investigación básica. En la identificación y aislamiento de principios activos, la síntesis química, la química analítica, la biotecnología y los estudios farmacológicos a diferentes escalas.
  • Investigación clínica. En el desarrollo de ensayos clínicos desde la farmacia hospitalaria, así como en los comités éticos de evaluación de ensayos clínicos.
  • Industria farmacéutica. En los departamentos implicados en investigación clínica, en los departamentos médicos, colaborando en el diseño de protocolos, elaboración de informes u otros documentos relacionados con un ensayo clínico.
  • Información sobre investigaciones clínicas. Ayudando en la búsqueda de un ensayo clínico que pudiese resultar interesante para un paciente y en la búsqueda de información que le pudiese resultar útil para sopesar o no su participación.

La farmacia comunitaria es un ámbito de especial interés para la investigación de distintos aspectos de la farmacoterapia y de los resultados de las distintas intervenciones en salud. Los principales campos de investigación en la farmacia comunitaria son la evaluación de resultados de la farmacoterapia y la evaluación de las prácticas asistenciales.

En relación con el futuro de la investigación, cabe señalar que se están adoptando estrategias para optimizar la investigación, estrategias como la externalización e internacionalización de los ensayos clínicos o cambios en los diseños de los mismos. Por otra parte, cada vez se da más importancia a la investigación en resultados en salud, aspecto en el que la farmacia puede jugar un importante papel.

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25/1/16

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Fundamentos del Medicamento (1º edición)

Farmacia asistencial a pacientes anticoagulados (2ª edición)

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8/2/16

8/4/16

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Cerrado

18/1/16

18/4/16

CURSOS Y ACREDITACIÓN DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA

Créditos asignados (*)

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7

Sistemas Personalizados de Dosificación

3

Farmacia Asistencial a Pacientes Anticoagulados

Pendiente

Fundamentos del Medicamento

Pendiente

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

Adhesivos tisulares

Resumen

El desarrollo de adhesivos tisulares ha crecido de forma exponencial especialmente en el ámbito quirúrgico. Han demostrando una eficacia similar a las técnicas convencionales y mejores resultados estéticos, reducción del dolor postoperatorio y de tiempo en quirófano. Dada la creciente demanda de estos productos en los centros sanitarios, es necesario que los profesionales de la salud, y en concreto los farmacéuticos adquieran conocimientos que abarquen desde las características principales de los mismos y sus indicaciones hasta el conocimiento de aspectos legislativos nacionales e internacionales y los relacionados con farmacovigilancia, selección y gestión de estos materiales.

Un adhesivo es una sustancia o material, que aplicado sobre una superficie establece una resistencia a su separación debido a las fuerzas de atracción entre las moléculas del adhesivo y las de la superficie tisular donde se aplica. Las funciones principales de estos productos son de hemostasia ya que posibilita la formación focal de coágulos, de sellado de tejidos impidiendo la fuga de sustancias y de liberación local de sustancias exógenas como medicamentos o factores de crecimiento.

Su desarrollo ha crecido exponencialmente por las múltiples aplicaciones que presentan sobretodo en el ámbito quirúrgico. Además suponen una mejora de los resultados estéticos así como una reducción del tiempo en quirófano, del dolor postoperatorio y de la tasa de infecciones.

Dada la amplia variedad de adhesivos tisulares que existe en el mercado es necesario disponer de conocimientos suficientes para poder evaluar estos materiales bajo criterios de eficacia, seguridad y eficiencia. Es aquí donde el farmacéutico adquiere un papel fundamental como especialista en el medicamento y en productos sanitarios.

1. CLASIFICACIÓN

Los adhesivos sanitarios se clasifican en dos grandes grupos según su origen: los biológicos con propiedades hemostáticas, y los sintéticos que suelen ser más potentes pero menos histocompatibles que los primeros1.

1.1 ADHESIVOS BIOLÓGICOS

Algunas de sus propiedades más importantes son: fuerte adhesión de los tejidos en forma fisiológica, fijación de suturas convencionales, absorción rápida y hemostasia en pacientes de alto riesgo con problemas de coagulación.

No obstante presentan algunos inconvenientes como: toxicidad ya que pueden producirse reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico, transmisión de enfermedades infecciosas, complicaciones tromboembólicas, degradación en contacto con soluciones que contengan alcohol, yodo o metales pesados y necesidad de preparación en algunos casos.

Atendiendo a su composición se consideran los siguientes subgrupos.

FIBRINA Y DERIVADOS2

Figura_1_fmt

Fig. 1. Vivostat®, Vivolution A/S, Birkeroed, Dinamarca (3).

Los adhesivos de fibrina combinan fibrinógeno y trombina.

Estos componentes son suministrados por separado con un sistema de liberación de doble jeringa que los mezcla inmediatamente antes de su aplicación. Los compuestos interactúan durante la aplicaciópara formar un coágulo estable compuesto por fibrina.

La fortaleza mecánica del adhesivo viene determinada principalmente por la concentración de fibrinógeno. La proporción relativa de trombina determina la rapidez de formación del coágulo y la fuerza de tensión del sello final. Algunos adhesivos incluyen pequeñas dosis de calcio, factor XIII o antifibrinolíticos como la aprotinina. Hay varios preparados comercializados, Tissucol® (Baxter), Cryoseal®(Thermogenesis) y Vivostat® (Vivolution A/S) (Fig. 1).

PROTEÍNAS POLIFENÓLICAS

Se obtienen del molusco Mytilus Edulis y presentan gran adherencia incluso en presencia de agua. No obstante, están actualmente en desuso.

TROMBINA Y DERIVADOS

Figura_2_fmt

Fig. 2. CoStasis®, adhesivo de trombina4.

Adhesivos compuestos por trombina y en ocasiones colágeno microfibrilar, en combinación con el plasma del propio paciente que contiene fibrinógeno y plaquetas. Durante el procedimiento quirúrgico se toman 10 cm3 de sangre del paciente y se centrifuga, recolectando el plasmaen una jeringa. Este plasma es colocado en un sistema de liberación de doble jeringa combinándose durante la aplicación con trombina (y colágeno microfibrilar). La presencia de plaquetas mejora la fuerza del coágulo y brinda factores de crecimiento para un fortalecimiento adicional del coágulo. Algunos ejemplos de estos adhesivos son Floseal® o CoStasis® (Fig. 2.)

1.2 ADHESIVOS SINTÉTICOS

Hay diversos subgrupos diferenciados por su composición.

CIANOCRILATOS5

Los cianoacrilatos son monómeros líquidos que forman polímeros en presencia de agua y consecuentemente pegan rápidamente las superficies adyacentes entre sí. Los cianoacrilatos son capaces de mantener los tejidos en su lugar durante el tiempo necesario para que se lleve a cabo una correcta cicatrización. Un exceso de humedad (sangre, suero…) puede alterar esta unión. Podemos distinguir dos tipos de cianoacrilatos basándonos en la longitud del radical carboxilo del polímero, ya que esta variación estructural influye significativamente en sus propiedades clínicas. Los de cadena corta (metil- o etil-) se degradan muy rápidamente in vivo, y el formaldehído producido causa una rápida toxicidad tisular. Estos derivados han sido retirados del uso médico. Los de cadena larga (butil-, hexil- y octil-) son menos citotóxicos, por presentar una degradación más lenta, sin alcanzar una concentración de formaldehído superior a la que presenta la sangre de forma habitual. En la figura 3 se presentan distintas marcas comerciales de cianoacrilatos en función del radical, siendo uno de los más representativas Histoacryl® (Figura 4).

Figura_3_fmt

Fig. 3. Adhesivos tisulares tipo cianoacrilatos6.

Figura_4_fmt

Fig. 4. Histoacryl®, Braum A. (6).

Investigaciones realizadas demostraron que la citotoxicidad de los cianoacritlatos era proporcional a la longitud de la cadena del monómero lo que llevó a sintetizar productos de cadena más larga como el butil- y hexil-. El butil-2-cianoacrilato presenta una biodegradación mucho más lenta, de lo que resulta una mínima toxicidad al permitir una aclaración más eficiente de los subproductos de degradación. En el caso del octal-2-cianoacrilato, su resistencia a la rotura es 4 veces mayor que la de sus predecesores, es muy superior a la de los adhesivos de fibrina y equivale a la de una sutura de nailon de 4-0, pero sólo se aconsejaba para uso externo sobre la piel. Nuevos derivados como el hexil-2-cianocrilato, presentan actualmente los mismos resultados pero libres de toxicidad y con posibilidad de aplicación tanto interna como externa, con lo que se consigue una mejor resistencia adicional y plasticidad, lo que aumenta la flexibilidad de los tejidos.

Entre sus ventajas destacan su alta resistencia mecánica, fácil y rápida manipulación, polimeriza rápidamente en presencia de sangre, son biocompatibles, biodegradables, radiolúcidos y bacteriostáticos. Sus inconvenientes son la toxicidad ya que la polimerización es una reacción exotérmica que puede causar daño a los tejidos, entre otros.

POLÍMERO DERIVADO DE LA RESORCINA/GELATINA

Están formados por una combinación de gelatina y resorcina activadas con formaldehído o glutaraldehído los cuales producen una polimerización del colágeno que endurece los tejidos con los que entra en contacto, produciendo asimismo una buena adherencia de los mismos, lo que los hace más fáciles de suturar y cohíbe hemorragias.

POLIETILENGLICOL

Los adhesivos de polietilenglicol son hidrogeles formados por redes poliméricas capaces de absorber una cantidad significativa de agua. Constan de varios componentes para la preparación y administración de un sellador sintético absorbible. El sellador se compone de dos soluciones en jeringas separadas que se mezclan a medida que los materiales salen por la punta del aplicador. Entre sus ventajas destacan su seguridad ya que es completamente sintético y no contienen productos de origen humano ni animal y la ausencia de látex. Algunos de sus inconvenientes son la necesidad de preparación y que determinadas presentaciones comercializadas pueden originar reacciones adversas tales como infección de la herida, afectación renal, reacción inflamatoria o retraso en la cicatrización.

POLÍMERO DERIVADO DEL etilenvinilalcohol

Se obtiene a partir de etinilvinilalcohol, dimetilsulfóxido y tantalio.

2. USOS Y APLICACIONES

Algunas aplicaciones de los adhesivos de fibrina son: agente hemostáticos en cirugía vascular, en cirugía torácica, para el sellado de fugas de aire en operaciones de pulmón y fístulas broncopleurales o en neurocirugía, para el cierre dural con el objetivo de prevenir fugas de líquido cerebroespinal. Algunos usos de los cianoacrilatos son: en cirugía general para reparación de heridas, control de hemorragias y refuerzo de anastomosis o en cirugía plástica, para el tratamiento del labio leporino y de laceraciones faciales. Los hidrogeles se utilizan en oftalmología para el tratamiento de úlceras corneales entre otros usos.

3. ASPECTOS LEGALES

La reglamentación de productos sanitarios (PS) en España está constituida esencialmente, por tres Reales Decretos: Real Decreto 1616/2009, de 26 de octubre, por el que se regulan los PS implantables activos, que transpone la Directiva 90/385/CEE; Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los PS, que transpone la Directiva 93/42/CEE; Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre, sobre PS para diagnóstico «in vitro», que transpone la Directiva 98/79/CE.

3.1 LEGISLACIÓN NACIONAL Y MARCADO CE8

Los adhesivos tisulares se incluyen principalmente dentro de los PS de clase III que engloban algunos productos implantables, los productos destinados a entrar en contacto con el sistema nervioso central o con el sistema circulatorio central con fines de terapia o diagnóstico, los productos que contienen sustancias medicinales, los productos que se absorben totalmente y los productos que contienen derivados animales.

Según la Directiva 93/42/CEE, para los PS de clase III que no sean productos a medida ni productos destinados a investigaciones clínicas, el fabricante, a efectos de la colocación del marcado CE, deberá optar entre: seguir el procedimiento relativo a la declaración CE de conformidad (sistema completo de garantía de calidad o calidad total) o seguir el procedimiento relativo al examen CE, en combinación con el procedimiento relativo a la verificación CE o bien con el procedimiento relativo al marcado CE de conformidad (garantía de calidad de la producción).

3.1.1 Sistema completo de garantía de calidad o calidad total8

En el caso de PS de clase III, para la solicitud del marcado CE o la certificación al Organismo Notificado 0318 por este procedimiento por primera vez, se requerirá la presentación de la solicitud de evaluación del sistema de calidad, la solicitud de evaluación de conformidad de cada producto acompañada de las tablas de requisitos esenciales y la solicitud de examen CE de diseño.

Para los PS de clase III el Organismo Notificado examinará el expediente de diseño de cada producto, pudiendo exigir ensayos o pruebas adicionales y expedirá el correspondiente certificado de Examen CE de Diseño para cada uno de los productos.

3.1.2 Examen CE de tipo y verificacion ce8

El Examen CE de Tipo, no autoriza por sí solo a colocar el marcado CE. Este procedimiento de evaluación debe completarse, una vez obtenido el certificado de Examen CE de Tipo, y en el caso de PS de clase III, con la verificación CE o la garantía de calidad de la producción. Siempre se realizará primero la determinación del tipo y con posterioridad la verificación o la evaluación del sistema de calidad de la producción.

3.1.3 Sistema de garantía de calidad de producción8

Para los PS III, el fabricante deberá tener implantado un sistema de calidad que garantice la conformidad de los productos con el tipo descrito en el certificado de examen CE de tipo.

El procedimiento requiere la intervención de un Organismo Notificado, que realizará una evaluación de la documentación técnica del producto. Una vez evaluada la documentación, se realizará la auditoría del sistema de calidad de la empresa. Si el procedimiento se combina con el examen CE de tipo (PS clase III), la auditoría se llevará a cabo una vez realizados los ensayos para la determinación del tipo, ya que el objetivo de la auditoría, en dicho caso, es comprobar si el sistema de calidad aplicado por el fabricante permite asegurar la repetición de cada uno de los tipos aprobados.

3.2. legislación internacional9

El FDA Center for Devices and Radiological Health (CDRH) es el responsable de regular los PS comercializados en Estados Unidos. La mayor parte de los PS de clase I no precisan notificación previa a su comercialización mientras que los de clase II sí la requieren. Los PS de clase III requieren aprobación previa a la comercialización. Los adhesivos tisulares destinados a utilizarse sobre la piel son considerados PS de clase II mientras que los destinados a utilizarse en órganos internos durante procedimientos invasivos son de clase III.

Los requerimientos normativos básicos que los fabricantes deben cumplir son:

  • Registro de establecimientos: los fabricantes y distribuidores iniciales de PS deben registrar sus establecimientos en la FDA.
  • Lista de PS: los fabricantes y las empresas que operan con PS deben notificar sus productos en la FDA.
  • Notificación previa a la comercialización 510 (k): esta solicitud es necesaria para algunos PS de clase I, para casi todos los de clase II y para un número muy reducido de clase III. El primer paso es asegurarse de que el producto es un dispositivo médico y que califica para el proceso 510 (k). El segundo paso es identificar dispositivos preexistentes que ya han sido aprobados para su venta en EEUU, ya que la aplicación 510 (k) está basada en la comparación del PS a evaluar con otro que ya ha sido aprobado por la FDA (llamado dispositivo previamente existente). Cuando el PS ha sido aprobado con su número 510 (k) éste se registra (y la compañía si no ha vendido dispositivos anteriormente) en la FDA.
  • Aprobación previa a la comercialización (PMA): se exige a los PS de alto riesgo clase III y tecnologías innovadoras. El PMA es un proceso más complejo y laborioso que el 510 (k). La FDA exige a la empresa ensayos clínicos antes de que ésta presente la solicitud de PMA para su producto. Sin embargo antes de llevar a cabo los ensayos clínicos se debe obtener un IDE (Investigational Device Exemption) si el producto es considerado de alto riesgo. La solicitud de IDE debe incluir el programa de investigación así como información de investigaciones previas llevadas a cabo. Una vez obtenido el IDE pueden iniciarse los ensayos clínicos para demostrar la seguridad y efectividad del producto y preparar la solicitud de PMA final.
  • Normativa de Sistemas de Calidad (Quality System Regulation, QRS): los fabricantes de PS que quieran comercializarlos en EEUU deben cumplir la Normativa de Sistemas de Calidad.

Requerimientos del etiquetado: el etiquetado de PS que van a ser comercializados en EEUU deben adecuarse a las norma 21 CFR Parte 801.

Medical devices reporting (MDR): los fabricantes, distribuidores y usuarios de PS deben notificar eventos adversos de forma telemática a través del programa MedWatch.

4. TENDENCIAS DEL FUTURO

Actualmente, se está investigando el uso de adhesivos tisulares como agente liberador de medicamentos. La liberación local de fármaco reduciría su concentración sistémica con un descenso de efectos adversos y ejerciendo la acción en el tejido diana con una mayor respuesta al tratamiento. Otra línea consiste en la incorporación de factores de crecimiento a los adhesivos tisulares liberándose en la zona de cicatrización o la liberación de líneas celulares en tejidos cuya cicatrización es escasa.

5. CONCLUSIÓN

Dado el creciente aumento de la demanda de PS en el ámbito hospitalario y de atención primaria, es necesario que los profesionales sanitarios en general y los farmacéuticos en particular, adquieran conocimientos en el campo de los PS garantizando así la elección más coste-efectiva, segura y eficiente.

6. AGRADECIMIENTOS

A Juan Selva Otaolaurruchi y José Sánchez Morcillo por su ayuda.

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Monclús Fuertes E, Velasco Velasco R, Gómez- Escolar Larrañaga L, González Perrona E. Nuestra experiencia en el tratamiento de úlceras crónicas mediante PRF-Vivostat. Serie de 10 casos. Cir Plást Iberolatinoam. 2009; 35(2): 141-8.
  4. Milkes DE, Friedland S, Lin OS, Reid TR, Soetikno RM. A novel method to control severe upper GI bleeding from metastatic cancer with a hemostatic sealant: The CoStasis surgical haemostat. Grastrointestinal Endoscopy. 2002; 55(6): 735-40.
  5. Morega-Egea A. Adhesivos tisulares sintéticos: lo que un cirujano de hernias y pared abdominal debe saber. Revista Hispanoamericana de Hernia. 2013; 1(3): 117-27.
  6. Mattamal G. J. FDA perspective on the regulation of cyanoacrylate polymer tissue adhesives in clinical applications. Division of General, Restorative, and Neurological Devices, Office of Device Evaluation. (2013).
  7. Farlamedical. http://www.farlamedical.co.uk/.
  8. Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. BOE núm. 268, de 6 noviembre.
  9. U. S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration (2010). Guidance for Industry and FDA Staff Class II Special Controls Guidance Document: Tissue Adhesive with Adjunct Wound Closure Device Intended for the Topical Approximation of Skin.

 

España: Estudio sobre salud y homeopatía

Los españoles cada vez se preocupan más y muestran una actitud más proactiva en el cuidado de su salud. De hecho, el 83% de la sociedad española declara practicar un autocuidado responsable, y el 40% sostiene que emplea medidas de prevención incluso antes de tener síntomas de una dolencia.

Esta tendencia ascendente hacia el cuidado del propio bienestar está más extendida entre las mujeres (86%). Asimismo, cabe señalar que la homeopatía es una terapéutica cada vez más utilizada por los españoles en la prevención, alivio y curación de diversas enfermedades. Actualmente, 15 millones de personas (el 32% de los españoles) han tomado medicamentos homeopáticos o se los ha dado a sus hijos en alguna ocasión.

Así lo revela el estudio “Percepciones sobre salud y homeopatía en la población española”, de Boiron para evaluar la percepción y actitud de los ciudadanos hacia su salud, el conocimiento y uso de la homeopatía y el valor que conceden a la recomendación de los profesionales sanitarios. Este estudio se ha basado en la realización de entrevistas online a una muestra de más de 3.000 personas mayores de 18 años, distribuidas en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país.

El estudio refleja que a la hora de tomar un medicamento, las características más valoradas por la sociedad española son la eficacia (47%), seguridad (31%) y ausencia de efectos adversos relevantes (14%). Las principales razones que señalan a este respecto es que perjudican al organismo y crean dependencia, entre otras.

También recoge el estudio que la homeopatía es una realidad social en nuestro país y que cada vez la utilizan más usuarios para la prevención, alivio y curación de determinadas patologías. De acuerdo con los datos recogidos en este estudio, el 72% de los españoles ha oído hablar de este método terapéutico, porcentaje que asciende en el caso de las mujeres que muestran tener un conocimiento más alto de la homeopatía. Los familiares y amigos (48%), seguidos de la información que ofrecen los profesionales sanitarios (47%) son las principales vías de conocimiento de esta terapéutica.

En cuanto a la utilización de los medicamentos homeopáticos, cabe señalar que un tercio de los españoles ha tomado o se los ha dado a sus hijos en alguna ocasión. Las principales razones que les llevan a recurrir a ellos son por ser medicamentos naturales, respetuosos con el organismo, eficaces y sin efectos secundarios relevantes, entre otros aspectos. Por comunidades autónomas, el número de usuarios que utilizan homeopatía es mayor en Navarra (57%), Cataluña (43%) y Aragón (40%), frente a Galicia y Extremadura donde se emplea en menor medida.

Asimismo, los problemas de salud para los que los españoles usan más la homeopatía son las afecciones de garganta y otras respiratorias (44%), el estrés, la ansiedad o los trastornos del sueño (34%) y los problemas digestivos (28%).

España: La apariencia de los medicamentos influye en cumplimiento tratamiento

La Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH) ha mostrado mediante un estudio, presentado recientemente en el campus de San Juan de Alicante, que la sustitución de un mismo medicamento por otro de distinta bioapariencia (similitud en forma, tamaño y/o color) puede repercutir negativamente en el cumplimiento del paciente del tratamiento antihipertensivo, y por tanto, en el control de su enfermedad, concluyendo así que la bioapariencia del medicamento puede ser un factor que influye en la mejora de la adherencia al tratamiento.

El estudio, llevado a cabo por las investigadoras y profesores de Farmacia de la UMH, Elsa López Pintor y Blanca Lumbreras Lacarra, ha contado desde sus inicios con la colaboración de Sandoz. Han participado más de 600 pacientes en tratamiento antihipertensivo, atendidos en 40 oficinas de Farmacia Comunitaria de la provincia de Alicante, y más de 50 farmacéuticos investigadores. La novedad del estudio se centra en la inclusión de pacientes que acuden regularmente a recoger la medicación en su oficina de farmacia, pacientes que en otros estudios son considerados adherentes.

En estos pacientes, la prevalencia de adherencia al tratamiento antihipertensivo fue del 68%, lo que implica que más del 30% de los pacientes que retiran la medicación de la farmacia son no adherentes, es decir, no cumplen con el tratamiento. Esta tasa es bastante elevada, teniendo en cuenta que el criterio de inclusión son pacientes que han retirado la medicación de la farmacia en los últimos 3 meses. Además, el 13,7% de estos pacientes no presenta los niveles de presión arterial controlados.

Las conclusiones generales muestran que factores como el nivel educativo de los pacientes, el tiempo en tratamiento y el número de medicamentos concomitantes se relacionan con la adherencia al tratamiento antihipertensivo. Los resultados, respecto al cambio en la medicación y la prevalencia de hipertensión arterial no controlada, muestran que los pacientes que han tenido algún cambio en la medicación durante los tres meses anteriores, tienen una peor adherencia a su medicación que aquellos que no han tenido cambio. Así mismo, si este cambio fue a un medicamento con distinta apariencia, los pacientes mostraron más probabilidad de ser no adherentes y de tener mayores niveles de presión arterial: los pacientes a los que se les ha sustituido la medicación por una molécula bioaparente, donde por tanto, tan solo ha cambiado la caja, son significativamente más adherentes que aquellos pacientes que han tenido un cambio en la apariencia del comprimido, es decir, en la forma, tamaño y/o color del mismo.

A la vista de los resultados, la Dra. Elsa López ha apuntado que la bioapariencia es un factor que debería valorarse al realizar la sustitución de medicamentos en la farmacia. Es importante que los farmacéuticos informen al paciente acerca de los cambios en la apariencia de los comprimidos como medida para favorecer la adherencia al tratamiento antihipertensivo.

Unión Europea: Esperas más cortas y mejor acceso a los nuevos medicamentos, lo más demandado

La reducción de los tiempos de espera es el cambio más importante que necesita el sistema de salud en nuestro país en la próxima década. Así opina al menos el 40% de los españoles sondeados por Astellas Pharma como prólogo al Innovation Debate 2016 – Preparando la atención sanitaria para el futuro, un encuentro que esta compañía farmacéutica organiza anualmente para que reconocidos expertos internacionales analicen el papel de la innovación ante los retos de la atención sanitaria en todo el mundo.

La encuesta, realizada en cinco países europeos (Reino Unido, Francia, Holanda, Italia y España), revela también que la mejora en el acceso a nuevos medicamentos es el segundo cambio más demandado por los españoles al sistema de salud, con un 27% de los sondeados, seguido de un mayor acceso a profesionales sanitarios de prestigio (14%), una mayor proximidad de los servicios sanitarios (10%) y una mayor dedicación de tiempo de los médicos a los pacientes (5%).

Llama la atención, de hecho, que la práctica totalidad de los españoles entrevistados, el 99%, crea necesarios cambios como estos en el sistema de salud, lo que constituye el porcentaje más alto entre los cinco países sondeados. Son mayoría, además, los que consideran que tales cambios deben ser sustanciales (52%), frente a los que hablan de cambios ‘moderados’ (42%) o ‘menores’ (5%).

Ahora bien, que los ciudadanos piensen que el sistema sanitario es susceptible de mejoras no quiere decir que tengan mala imagen de él. El 48% de los encuestados valoran positivamente su calidad frente a los que lo hacen de forma negativa (28%), con un 23% de encuestados cuya percepción es ‘ni positiva ni negativa’ y sólo un 1% que prefiere no manifestarse al respecto. Además, el 42% cree que los servicios de la sanidad pública son mejores que los de la privada, un 30% no opina sobre la cuestión y un 25% tiene en mayor estima los servicios privados.

Respecto al conjunto formado por los dos tipos de sanidad, cuando se pide a los españoles que se pronuncien sobre la relación calidad-precio de la atención sanitaria que reciben (entendiendo por ‘precio’ el dinero con que la financian vía impuestos o seguros privados), el 43% están de acuerdo en que esa relación es buena frente al 34% que piensa lo contrario, con un 21% de indecisos y un 2% que no sabe/no contesta.

También en materia de financiación, aunque referida sólo a la sanidad pública, son mayoría (64%) los ciudadanos que consideran insuficientes los recursos económicos destinados por la administración al sistema de salud. Sin embargo, preguntados sobre su disposición a pagar más por algunos servicios, sólo 1 de cada 4 españoles lo haría para lograr una mayor rapidez en la atención sanitaria y 1 de cada 3, para mejorar el acceso a nuevos medicamentos.

De media, la cantidad extra que los españoles estarían dispuestos a pagar para contribuir mensualmente a incrementar la financiación de los servicios de salud es la más baja de los cinco países sondeados, con 7,96 euros. Quizá por ello se encuentran también entre los europeos más abiertos a explorar el uso de tecnologías para agilizar los plazos de la atención sanitaria sin aumentar los costes. Es el caso de las consultas con sus médicos mediante webcams, que un 45% emplearía frente a un 26% que no las contemplaría.

La encuesta de Astellas Pharma indaga finalmente en el impacto del envejecimiento de la población en la sanidad. En este sentido, el 79% de los españoles, el porcentaje más alto de los cinco países sondeados, piensa que es el Estado quien deberá financiar los cuidados que precisen cuando lleguen a la tercera edad, bien sea en residencias o en sus propios domicilios. Sin embargo, sólo el 40% cree que tales cuidados serán de alta calidad

Internacional: El problema de la falta de adherencia a los tratamientos

Según la OMS, solo se sigue correctamente el 47% de los tratamientos prescritos; mientras que un 12% se abandona a los seis meses, un 29% al año y otro 12% ni siquiera llega a ser dispensado el medicamento.

El miedo a los efectos secundarios, la desconfianza hacia el profesional sanitario, la complejidad en la administración o la ausencia de síntomas son algunas de las razones que llevan al paciente a no seguir las recomendaciones médicas, especialmente en las patologías crónicas. Se han realizado muchos estudios sobre los efectos clínicos de la falta de cumplimiento (adherencia) de los tratamientos. En un estudio sobre hipertensión publicado en Internal Medicine, se vio que aquellos que no tomaban al menos un 75% de la medicación recomendada aumentaban en un 14,4% el riesgo de ictus y en un 3,8% el riesgo de muerte. Además, contrariamente a lo que pueda pensarse, el coste sanitario de los pacientes con una buena adherencia terapéutica es un 47% inferior según publica en el 2012 la Agencia para la investigación y calidad asistencial (Agency for Healthcare Research and Quality).

Estos datos son muy preocupantes, ya que en algunas ocasiones los profesionales sanitarios creen que un medicamento no funciona y buscan alternativas, cuando en realidad el problema es que el paciente no se lo administra correctamente, La falta de comunicación entre el profesional y el paciente es uno de los aspectos destacados, ya que según el estudio publicado en la revista científica Am J Manag Care en el año 2007, mientras que el 74% de los médicos cree que sus pacientes siguen correctamente la medicación, el 83% de los pacientes no informa correctamente al especialista sobre su falta de adherencia.

¿Cuáles son las consecuencias clínicas de una mala adherencia terapéutica. Pues las consecuencias clínicas son muy destacables; así lo demostraba en 2007 el estudio Self-reported Medication Adherence and Cardiovascular Events in Patients With Stable Coronary Heart Disease publicado en Internal Medicine que recogía que en pacientes hipertensos, aquellos que no llegaban a tomar ni el 75% de la medicación recomendada, aumentaba en un 14,4% el riesgo de padecer ictus y en un 3,8% de morir de forma prematura.

Los efectos de no seguir correctamente la terapia recomendada también tienen sus consecuencias económicas, así el estudio Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost demostró que los pacientes con una buena adherencia son un 47% más baratos para el sistema que los que no siguen los tratamientos. En esta misma línea, el estudio Cost of Medication Nonadherence Associated With Diabetes, Hypertension, and Dyslipidemia demostró que los pacientes con una buena adherencia ahorraron en el año 2010 en Estados Unidos 105,8 billones de dólares a la Administración.

Internacional: Menos cirugía en países pobres

La cantidad de intervenciones quirúrgicas ha aumentado a nivel global durante la última década, pero continúan existiendo grandes desigualdades en el acceso a las mismas entre los países ricos y pobres, según un estudio publicado en el Boletín de la Organización Mundial de la Salud.

Los autores, que trabajan en los Estados Unidos de América, kndican que en 2012 se realizaron una cifra aproximada de 312,9 millones de operaciones a nivel global, un aumento del 38% de la cifra estimada de 226,4 millones de operaciones que se realizaron en 2004; no obstante, solo un 30% de las operaciones de 2012 se realizaron en los 104 países que gastan menos de 400 dólares per cápita por año en atención médica, los cuales representan 5 mil millones de personas o el 71% de la población mundial.

Resulta evidente que hay diferencias inmensas en el suministro de intervenciones quirúrgicas a nivel mundial, y esto apunta a una necesidad no satisfecha de atención quirúrgica y cobertura anestésica en muchos países. Además de las desigualdades en el acceso, la seguridad de la atención quirúrgica es una preocupación primordial a raíz de la inmensa y creciente cantidad de intervenciones quirúrgicas que se llevan a cabo anualmente en todo el mundo.

El estudio también destaca la escasez de datos estandarizados y accesibles sobre cirugía. Solo 66 de los 194 estados miembros de la OMS cuentan con datos quirúrgicos. Hubo que extrapolar cifras para el resto de los países. Los responsables políticos y los donantes necesitan mejores datos sobre la necesidad no satisfecha en lo que respecta a la cirugía, de modo que puedan proporcionar un apoyo adecuado para el fortalecimiento de los sistemas de salud.

El gasto en salud se midió en términos de gasto total en salud per cápita del año 2012. El gasto muy bajo se definió como 100 dólares o menos, el gasto bajo como entre 101 y 400 dólares, el gasto medio como entre 401 y 1 000 dólares y el gasto alto como más de 1 000 dólares. A pesar de que el aumento más importante de la cirugía entre los años 2004 y 2012 ocurrió en países de gastos muy bajos (69%) y en países de gastos bajos (114,6%), las discrepancias entre países ricos y pobres persistieron.

Por ejemplo, el estudio descubrió que los partos por cesárea abarcaban el 29,6% del total del volumen de intervenciones quirúrgicas en los países con gastos muy bajos, pero solo el 2,7% en los 44 países con gastos muy altos que componen el 17,7% de la población mundial o 1,2 mil millones de personas.

Los resultados del estudio sugieren que, mientras algunos países proporcionan más cesáreas per cápita que hace una década, los otros cuidados de emergencia e intervenciones quirúrgicas para salvar vidas no están disponibles para la mayoría de personas que las necesitan en países de ingresos bajos y medios.

En mayo de 2015, la Asamblea de la Salud aprobó por unanimidad la resolución 68.15: Fortalecimiento de la atención quirúrgica esencial, de emergencia, y anestesia, como componentes de la cobertura sanitaria universal. Se instó a los países a incorporar atención quirúrgica a sus sistemas sanitarios como “un paso hacia la cobertura universal de la salud”.

El año pasado se publicaron los resultados de The Lancet Commision sobre cirugía mundial, donde se destacó la falta de acceso a la cirugía a nivel mundial, las frecuentemente catastróficas consecuencias financieras de los pagos directos de atención quirúrgica, y las mejoras resultantes en las economías nacionales de países que llevaban a cabo una modesta inversión en servicios quirúrgicos. La comunidad internacional de donantes se ha centrado tradicionalmente en las enfermedades infecciosas, pero ahora el cambio en la carga de enfermedades ha pasado de enfermedades transmisibles a condiciones y lesiones no transmisibles. Estas, por supuesto, requieren mayores procedimientos quirúrgicos.

Costes a largo plazo del cáncer colorrectal en España

El cáncer colorrectal (CCR) es el tipo de cáncer más común, representando el 15% de los cánceres incidentes en nuestro país y siendo el segundo en mortalidad en hombres y mujeres, tras el de pulmón y mama, respectivamente. Por otra parte, la introducción de nuevos fármacos, como bevacizumab, cetuximab o panitumumab, hace que el coste global del manejo del CCR en nuestro país sea muy elevado. Por ello, es necesario estimar el coste que supone a largo plazo el tratamiento de los pacientes afectados.

Con este objetivo, los autores3 han estimado el coste global del cuidado del CCR, por estadio y fase de cuidado, en España. El estudio fue efectuado retrospectivamente a partir de una cohorte de 699 pacientes diagnosticados y tratados desde 2000 a 2006 en un hospital, y que fueron seguidos hasta 2011; posteriormente se efectuó un estudio prospectivo de los mismos.

Los pacientes fueron clasificados en función del sistema TNM, en donde T indica la extensión del tumor primario, N, los nódulos linfáticos, y M, la presencia de metástasis. Asimismo, se diferenciaron las distintas fases de tratamiento: cuidado inicial, que cubría desde el diagnóstico y el primer curso de tratamiento (cirugía y/o tratamientos adyuvantes); cuidado de continuación, incluyendo el tiempo de seguimiento tras el tratamiento inicial; y el cuidado avanzado, que comienza con recurrencias locales o metástasis y llega hasta los cuidados paliativos.

Los costes fueron recogidos en una primera etapa, durante el periodo 2000-2011, a partir de los datos observados; posteriormente, en una segunda etapa, se efectuó una extrapolación de los mismos durante 5 años adicionales. Dado que en la primera etapa no se pudieron recoger todos los datos de todos los pacientes, la presencia de censura podría sesgar el resultado. Para evitar dicho problema se recurrió a su estimación mediante el método no paramétrico KMSA (Kaplan-Meier Sample Average). En la extrapolación final se tuvo en cuenta el riesgo de mortalidad para estimar el verdadero coste asociado a los pacientes que sobrevivían en cada tiempo.

Los 699 pacientes analizados (512 con cáncer de colon y 187, de recto, presentaron una supervivencia media de 82,3 meses, siendo superior en los estadios más leves: 126,1 meses en el I y 21,2 meses en el IV. El coste medio por paciente se situó entre 9.634 (en los pacientes intervenidos in situ) y 41.550 (en pacientes en estadio III). En general, los costes aumentaron en los estadios más avanzados hasta el III, disminuyendo entonces de forma significativa (Tabla 3).

Tabla 3

Estadio

Supervivencia (DE) [meses]

Coste (IC95%) [€]

In situ

137,5

20.708 (16.902-25.500)

I

126,1 (35,9)

31.757 (27.172-36.731)

II

98,7 (59,4)

41.116 (38.313-43.979)

III

80,1 (61,2)

47.681 (43.439-52.551)

IV

21,2 (39,2)

28.061 (26.533-26.694)

Los autores concluyen que el coste del manejo de los pacientes con cáncer colorrectal es elevado y aumenta a medida que la enfermedad progresa, hasta el estadio III; asimismo, los costes mayores se hallan en la fase de cuidado inicial y cuidado avanzado.