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Revista PAM: 371

Número 371, Marzo 2014

MODIFICACIONES de medicamentos enero-febrero 2014

CAMBIO DE PRECIO Y CODIGO NACIONAL

CN Nuevo PRECIO NOMBRE Y PRESENTACIÓN CN Antiguo
654845 37.7 Sekivar HCT 40/10/25 mg 28 comprimidos 678661
654844 37.7 Sekivar HCT 40/10/12.5 mg 28 comprimidos 678652
654842 37.7 Capenon HCT 40/10/25 mg 28 comprimidos 678584
654843 37.7 Capenon HCT 40/10/12.5 mg 28 comprimidos 678592
654846 37.7 Balzak PLUS 40/10/25 mg 28 comprimidos 679051
654847 37.7 Balzak PLUS 40/10/12.5 mg 28 comprimidos 678605

CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE DISPENSACIÓN/OFERTA AL SNS (Acumulado desde enero 2014)

MODIFICACIONES DE NOMBRE (Acumulado desde enero 2014)

MODIFICACIONES DE NOMBRE (Acumulado desde enero 2014)
NOMBRE ACTUAL NOMBRE ANTERIOR
Ácido alendrónico semanal Zentiva Acido alendrónico semanal Vegal
Amisulprida Mylan Pharmaceutica Misulmylan
Amoxicilina Aristo Amoxicilina Ur
Candesartan/Hidroclorotiazida Apotex Candesartan/Hidroclorotiazida Cinfamed
Carvedilol Aristo Cravedilol Ur
Cinitaprida Zentiva (Sanofi Aventis) Cinitaprida Ibermedgen
Citalopram Aristo Citalopram Ur
Epirubicina Sandoz (Sandoz) Epirubicina Sendras (Ferrer)
Escitalopram Zentiva Escitalopram Vegal
Exemestano Zentiva (Sanofi Aventis) Exemestano Gobens (Normon)
Fexofenadina Sanofi Telfast
Gine Canesmed Clotrimazol Bayfarma
Junifen 40 mg/ml suspensión Junipro
Lansoprazol Tecnigen Lansoprazol Liconsa
Latanoprost Sandoz Xalavista
Lisinopril Aristo Lisinopril Edigen
Micofenolato de mofetilo Ur Micofenolato de Mofetilo Germed
Mitoxantrona Sandoz Mitoxantrona Ferrer Farma
Omeprazol KRKA Omeprazol Liconsa
Oxcarbamazepina Mylan Oscarmylan
Pramipexol Zentiva (Sanofi Aventis) Pramipexol Vegal
Pramipexol Ratiopharm Pramipexol Ibermedgen
Quetiapina Mylan Quetiamylan

Eficiencia de una intervención dietética como medida de prevención primaria

La dieta es un determinante importante de la salud, pudiendo asociarse, en caso de dietas no adecuadas, a un incremento del riesgo de diabetes, patología cardiovascular o cáncer. Por ello, las recomendaciones nacionales se dirigen hacia el aumento del consumo de frutas y verduras con el fin de reducir los riesgos citados.

Los pacientes tienen en el seno de la atención primaria, un lugar muy adecuado para la promoción de hábitos saludables, incluyendo el cambio de hábitos alimentarios. Pero dichos cambios precisan ser mantenidos a lo largo del tiempo y en una parte importante de la población para que sean suficientemente efectivos.

Con el fin de analizar este tipo de intervención, los autores3 diseñan un modelo de decisión que estima los resultados a largo plazo de los beneficios y los costes de una estrategia universal para promover una dieta saludable mediante una breve intervención en el ámbito de la atención primaria. La población evaluada fue la población general sana y libre de enfermedades crónicas. La entrada al modelo se produce a la edad de 30 años, a partir de lo cual existe la posibilidad de incidencia de diabetes, coronariopatía, ictus o cáncer colorrectal, pudiendo incluso desarrollar varias de ellas de forma simultánea. Asimismo, en cada estado cabe la posibilidad de progresar o no hacia un estado de depresión. En definitiva, el paciente puede transitar por un total de 32 estados de salud diferentes que representan las diferentes combinaciones múltiples de eventos.

Los resultados del beneficio se estimaron como la supervivencia media de la cohorte ajustada a calidad, expresado en AVAC. Los costes fueron los del manejo de los individuos a lo largo del horizonte temporal estudiado. El estimador de la eficiencia se midió en coste por AVAC adicional (Tabla 3). Una vez estimado un resultado, se realizaron 2.000 iteraciones del modelo estimando un valor para con cada una de ellas, calculando posteriormente el valor medio y sus medidas de dispersión. Así, la probabilidad de ser eficiente para una disposición a pagar fue de aproximadamente el 50%, lo que significa que hay una probabilidad similar de no ser eficiente.

Los autores concluyen que, incluso aunque se realizase dicha intervención a un coste muy bajo, no parece probable que una intervención de carácter universal dirigida a fomentar una dieta saludable, fuera eficiente. Como ocurre en muchas ocasiones, parece que sería más eficiente investigar en que subpoblaciones la intervención podría obtener un mayor beneficio e implementar la misma con carácter selectivo en dicho subgrupo.

Este estudio es un ejemplo significativo de dos cosas importantes. Primera, que las intervenciones sanitarias pueden y deben ser evaluadas como otra tecnología sanitaria cualquiera, sea un medicamento, una forma organizativa, un dispositivo médico, etc. por lo que las intervenciones farmacéuticas deberían ser evaluadas desde la perspectiva de la efectividad, la seguridad y la eficiencia –como se hace habitualmente en otros campos. Y segundo, que una intervención concreta puede ser muy interesante, desde un planteamiento teórico, pero su desarrollo a toda la población puede reducir considerablemente la eficacia media y la eficiencia, por lo que se muestra imprescindible identificar el subgrupo de individuos susceptibles de obtener el mayor beneficio. En ese caso, se estaría mejorando significativamente la efectividad media, así como su eficiencia.

Tabla 3
  Diferencia entre

 

intervención /no intervención (IC95%)

 Probabilidad (%)
Años de vida sin enfermedad (por 1000) 41,9 (-17,4;101) 88
Incidencia por 1000 de:DiabetesCoronariopatía

 

Ictus

Cáncer colorrectal

 -0,5n(-2,2; 1,23)-0,6 (-2,4; 1,3)0,02 (-1,5; 1,6)

 

0,04 (-0,7; 0,8)

 67,769,049,7

 

46,2
AVAC 7,.016 6,932
Años de vida totales (por 1000) -2,9 (-16,6; 11,2) 63,9
Coste incremental (£ por 1000) 139.755 (60.466; 220.059) 99,8
Beneficio neto sanitario (AVAC por 1000) -0,32 (-13,8; 13,5) 47,9
Probabilidad de coste efectivo para disposición a pagar de 30.000 £ /AVAC 47,9  
  • 3 Gulliford M, BHattarai N, Charlton J, Rudsill C. Cost effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care: population-based cohort study and Markov model. Cost Eff Resour Alloc. 2014; 12(1): 4.

C. Aparato Cardiovascular Hiperlipidemia: Tratamientos de segunda línea para la dislipemia en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular

Hiperlipidemia

Tratamientos de segunda línea para la dislipemia en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular

Las opciones terapéuticas de segunda línea en pacientes dislipémicos consisten en la adición de ezetimiba, en el cambio de una estatina por otra o en doblar la dosis de ellas. Entre estas opciones, el efecto más marcado sobre los niveles de LDL-colesterol se consigue añadiendo ezetimiba. Ninguna de ellas ha mostrado afectar negativamente al control de la hemoglobina glucosilada en pacientes diabéticos tratados.

Varios estudios han demostrado que aproximadamente el 50% de los pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular no logran los objetivos terapéuticos en el control lipídico. Por lo tanto, se necesitan mejoras en la gestión de la dislipidemia y ello ha movido a un grupo de investigadores japonenses a estudiar los criterios de elección y la eficacia clínica de los tratamientos de segunda línea para la dislipidemia en el ámbito clínico. Utilizando un diseño de cohorte retrospectivo, se recogieron los datos del perfil lipídico de un grupo de 641 pacientes que habían sido tratados con hipolipemiantes a una dosis estable durante al menos 12 semanas. Estos pacientes había recibido un tratamiento de segunda línea para la dislipidemia, porque no habían logrado los objetivos terapéuticos de reducción de los niveles de LDL-colesterol.

Los resultados mostraron que la adición de ezetimiba, el cambio de estatina y duplicación de la dosis de la estatina previamente usada disminuyeron los niveles de LDL-colesterol en un 28,2 ± 14,5%, 23,2 ± 24,4% y 23,5 ± 17,2%, respectivamente. En los pacientes diabéticos se observó una reducción de la hemoglogina glucosilada tanto con la adición de ezetimiba al tratamiento hipolipemiante (-0,10 ± 0,62%), como con la sustitución de una estatina por otra (-0,22 ± 0,54%) y con la duplicación de la dosis de la estatina previa (0,12 ± 0,52%), aunque las diferencias entre ellas no fueron estadísticamente significativas.

  • Kondo Y, Hamai J, Nezu U, Shigematsu E, Kamiko K, Yamazaki S, Yoshii T, Takahashi M, Takano T, Kawasaki S, Yamada M, Yamakawa T, Terauchi Y. Second-line treatments for dyslipidemia in patients at risk of cardiovascular disease. Endocr J. 2014 Jan 22. [Epub ahead of print]

J. Terapia Antiinfecciosa sistémica Infecciones bacterianas: Tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda: beneficio clínico solo marginal

Infecciones bacterianas

Tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda: beneficio clínico solo marginal

Una reciente revisión sugiere que los antibióticos proporcionan un pequeño beneficio clínico en los pacientes de atención primaria inmunocompetentes con sinusitis aguda no complicada. Sin embargo, aproximadamente el 80% de los participantes tratados sin antibióticos mejoró el plazo de dos semanas. Por ello, es preciso valorar este pequeño beneficio marginal del tratamiento antibiótico frente a la posibilidad de efectos adversos.

La sinusitis es uno de los diagnósticos más comunes entre los adultos en atención primaria, hasta el punto de representar entre el 15% y el 21% de todas las prescripciones ambulatorias de antibióticos en adultos. Sin embargo, el papel de los antibióticos para el tratamiento de la sinusitis es controvertido. Por este motivo, se ha procedido a hacer una amplia revisión sobre la literatura científica en relación a este tema, recopilándose estudios clínicos aleatorizados y controlados comparando el uso de antibióticos y de placebo en sinusitis aguda clínicamente diagnosticada, confirmada o no por imagen o cultivo bacteriano. Se calcularon los riesgos relativos (RR) para las diferencias entre los grupos de intervención y control, tanto si el tratamiento había fallado o no, utilizando como variable primaria las tasas de fracaso clínico en 7 a 15 días y de 16 a 60 días de seguimiento.

Se incluyeron en este meta-análisis nueve estudios comparativos con placebo con 1.915 participantes y 54 estudios que compararon diferentes clases de antibióticos (10 comparaciones diferentes). Cinco estudios que compararon la penicilina o amoxicilina con placebo aportaron los principales resultados: tasa de fracaso clínico en 7 a 15 días de seguimiento, definida como la falta de una recuperación total o mejora significativa, para participantes con síntomas que duraron por lo menos siete días. En estos estudios, los antibióticos redujeron el riesgo de fracaso clínico en un 34% (RR= 0,66; IC95% 0,47 a 0,94). Sin embargo, el beneficio clínico fue pequeño, ya que las tasas de curación o mejoría fueron altas tanto en el grupo placebo (86%) como en el grupo de antibióticos (91%) en estos cinco estudios. Cuando se definió el fracaso clínico solo como la falta de una recuperación total (n = 5 estudios), los resultados fueron similares: los antibióticos redujeron el riesgo de fracaso en un 27% (RR= 0,73; IC95% 0,63 a 0,85).

Los efectos adversos en siete de los nueve estudios controlados con placebo (comparando la penicilina, amoxicilina, azitromicina o moxicillin a placebo) fueron más frecuentes en el grupo de pacientes tratados con los antibióticos que con placebo (mediana de diferencia entre los grupos de 10,5%, rango de 2% a 23%). Sin embargo, los abandonos debidos a efectos adversos fueron poco frecuentes en ambos grupos: 1,5% con antibióticos y 1% en el control groups. En las diez comparaciones entre diferentes antibióticos, ninguna de ellos fue superior al otro. Sin embargo, amoxicilina-clavulánico tuvo significativamente más abandonos debidos a los efectos adversos, al menos en relación a cefalosporinas y macrólidos.

  • Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 11; 2: CD000243.

N. Sistema nervioso Epilepsia: Ketamina y otros antagonistas NMDA en convulsiones refractarias

Epilepsia

Ketamina y otros antagonistas NMDA en convulsiones refractarias

Aunque hay pocos estudios y de pequeño tamaño, los datos apuntan al potencial terapéutico de los antagonistas de los receptores NMDA de glutamato en pacientes con crisis convulsivas refractarias, con resultados interesantes de la ketamina en pacientes pediátricos.

Se ha realizado una revisión sistemática de toda la literatura científica, para identificar todos los artículos originales relacionados con la administración de antagonistas de los receptores NMDA en seres humanos para controlar convulsiones refractarias, evaluando tanto los efectos adversos como la evolución del paciente. La estrategia de búsqueda permitió identificar solo tres estudios estudios prospectivos. De los 110 pacientes adultos descritos, la ketamina tuvo una respuesta favorable sobre las convulsiones (constata electroencefalográficamente) en 56,5%, mientras que fue del 63,5% en los 52 pacientes pediátricos descritos. Los eventos adversos relacionados con la ketamina fueron raras.

  • Zeiler FA, Teitelbaum J, Gillman LM, West M. NMDA Antagonists for Refractory Seizures. Neurocrit Care. 2014 Feb 12. [Epub ahead of print]

Autismo

Hidroterapia: potencial mejora

Aunque hay un creciente cuerpo de evidencia de que la utilización de hidroterapia en niños con trastornos del espectro autista, se ve limitado por el pequeño tamaño de las muestras estudiadas, la falta de comparación con otros procedimientos, los métodos de muestreo y la falta de mediciones estandarizadas. En cualquier caso, la hidroterapia está demostrando un potencial terapéutico para mejorar las interacciones sociales y los comportamientos de los niños autistas.

Los autores de una reciente revisión procedieron a realizar una búsqueda sistemática de estudios sobre la utilización de hidroterapia en niños con trastorno de espectro autista, a partir de las diversas bases de datos bibliográficas especializadas (Cochrane, CINAHL, PsycINFO, EMBASE, MEDLINE y Academic Search Premier). Se incluyeron aquellos estudios con pacientes con trastornos del espectro autista con un nivel alto funcionamiento y con edades entre 3-18 años, empleasen medidas de los resultados evaluando las interacciones sociales y las conductas, a través de cuestionario o de observación. Cuatro estudios cumplieron con los criterios de inclusión, incluyendo a participantes con 3-12 años de edad y en los que la duración de la intervención varió de 10 a 14 semanas. En general, todos los estudios mostraron algunas mejoras en las interacciones sociales o comportamientos después de una intervención basada en la hidroterapia Halliwick.

  • Mortimer R, Privopoulos M, Kumar S. The effectiveness of hydrotherapy in the treatment of social and behavioral aspects of children with autism spectrum disorders: a systematic review. J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 93-104.

Pediculosis (piojos)

Concepto

Hay tres tipos de piojos susceptibles de parasitar al ser humano:

  • Piojo de la cabeza: Pediculus humanus variedad capitis.
  • Piojo del cuerpo (del vestido): Pediculus humanus variedad humanus, corporis o vestimenti.
  • Piojo público (que parasita el vello pubiano): Phtirus pubis, conocido también como “ladilla”.

El principal problema asociado a la infestación por piojos es debido a la irritación cutánea ocasionada por la saliva que el piojo inocula al picar, y que contiene una proteína heteróloga capaz de provocar una respuesta de hipersensibilidad que, en la mayoría de los casos, consiste en una reacción local, manifestada por inflamación, edema local y prurito, que puede persistir varios días. El prurito o picor es el síntoma más común, siendo especialmente acentuado en las zonas más parasitadas, como es la nuca y la zona de detrás de las orejas. Se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada que puede tardar de dos a seis semanas en desarrollarse después de la primera exposición. En el caso de reinfestación y nuevas picaduras, las respuestas irritativas son más rápidas en manifestarse, con episodios de prurito en uno o dos días tras la nueva exposición. La comezón intensa lleva a rascarse, con excoriaciones posteriores y celulitis secundaria. En la infestación de larga duración, la piel puede llegar a ser liquenificada y hiperpigmentada, sobre todo en el tronco (piojo corporal). En la última fase el individuo alcanza un estado de desensibilización total por lo que no existe reacción cutánea ni inmediata ni retardada, lo que dificulta su detección.

Los síntomas asociados a la infestación por piojos dependen del grado de parasitación y del estado de sensibilización. El picor es especialmente acentuado en las zonas más parasitadas, como la nuca y la zona de detrás de las orejas. En algunos casos, puede aparecer una ligera fiebre, así como dolores musculares, sobre todo en las pantorrillas. Las lesiones típicas por rascado son frecuentes, así como infecciones secundarias de las mismas. En casos extremos de falta de higiene puede aparecer la denominada plica palómica, una especie de casco piloso duro y maloliente bajo el cual se encuentran un gran número de parásitos.

Además de ello, el Pediculus humanus juega un papel importante como vector en la transmisión de algunos microorganismos productores enfermedades, tales como el tifus exantemático epidémico (producido por Rickettsia prowazekii), la fiebre recurrente epidémica europea (Borrelia recurrentis) o la fiebre de las trincheras (Rochalimnaea quintana).

El síntoma capital de las ladillas es un intenso prurito, en gran medida debido a una sensibilización alérgica. Le acompañan excoriaciones producidas por el rascado que pueden complicarse con piodermia, linfadenitis y episodios febriles. En ocasiones aparecen las maculae caerulae, formaciones de 1 cm de diámetro, de color azulado, indoloras, no pruriginosas, localizadas bajo el abdomen y los muslos. Surgen como consecuencia de una reacción específica del huésped a la saliva del insecto.

Epidemiología

Cada comienzo de curso escolar va inequívocamente asociado con la presencia de piojos, sobre todo en colectivos infantiles, constituyendo una verdadera plaga. La mitad de los casos se acumulan entre septiembre y octubre, decreciendo en meses siguientes para incrementarse de nuevo en los meses de febrero y marzo.

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El índice de infestación de la población escolar en Europa por el piojo de la cabeza, que vive en el cuero cabelludo, oscila entre un 1-20%. En España, esa prevalencia varía aun más, yendo desde comunidades en las que no alcanza el 1% hasta otras en las que están afectados hasta el 60% de los escolares estudiados. En término medio, el nivel de infestación infantil en España se sitúa en torno al 14%, aunque la exposición al contagio puede llegar a superar el 60%. El que sean los niños en edad escolar el grupo más afectado viene determinado porque su diseminación encuentra el mecanismo de transmisión más favorable, siendo entre los 5 a 12 años el grupo de edad más frecuentemente afectado.

La población femenina presenta índices de infestación más elevados entre los niños, especialmente en niñas de 1 a 6 años. Esta diferencia no parece explicable simplemente por la mayor longitud del cabello, por lo que es muy probable que exista algún tipo de susceptibilidad de carácter fisiológico. En cualquier caso, la mayoría de los niños infestados han experimentado anteriormente el problema. Concretamente, en España, más del el 5% lleva padeciendo el problema durante 5 años o más.

Tradicionalmente asociados con áreas de bajo nivel socioeconómico, sin embargo se constata que en la actualidad la infestación por piojos es un problema ampliamente distribuido en todas las clases sociales. La pediculosis del pubis está igualmente en expansión, coexistiendo con otras enfermedades de transmisión sexual.

Etiología

conSIGUE: Impacto, resumen y conclusiones del programa de investigación (2009 – 2013)

Medida del impacto clínico, económico y humanístico del servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico en mayores polimedicados, en la farmacia comunitaria española

Resumen

La población mundial de personas mayores (65 años o más)1 aumentó un 5% en la última mitad del siglo XX2. Concretamente en Europa, se espera un crecimiento progresivo de la misma hasta el año 20503. Garantizar una adecuada asistencia sanitaria en esta población representa un reto para los sistemas de salud, nacionales e internacionales. La política sanitaria actual del Gobierno de España y de las Comunidades Autónomas, conceden gran importancia al desarrollo de estrategias para los enfermos polimedicados crónicos dentro del Sistema Sanitario Español. De hecho, diversos documentos basados en la evidencia científica recomiendan realizar un seguimiento periódico del uso de los medicamentos en esta población, individualizando las metas terapéuticas en base a la situación global de sus problemas de salud.

Actualmente, el medicamento representa la tecnología sanitaria más utilizada para tratar problemas de salud. En España, en el año 2013 el gasto público en medicamentos a través de receta ascendió a 9.183 millones de euros. Una inversión tan elevada requiere de métodos que aseguren un uso racional de los medicamentos, optimicen los resultados obtenidos mediante el uso de los mismos y garanticen el control de los problemas de salud tratados. Los fallos de efectividad y seguridad tienen un coste en la salud de los pacientes y un coste en términos de ingresos hospitalarios o visitas a urgencias, visitas al médico, y tratamientos farmacológicos. Por tanto, la morbilidad y mortalidad relacionada con los medicamentos constituye un importante problema de salud pública que preocupa hoy día tanto a los profesionales sanitarios como a los Gobiernos.

En el mundo de la farmacia se está produciendo un cambio de la orientación de su práctica, centrándose cada día más en el paciente, que se materializa en un nuevo concepto, denominado Atención Farmacéutica. La filosofía de esta práctica supone la incorporación en las farmacias de nuevos servicios4 profesionales farmacéuticos (SPF) que fundamentalmente buscan optimizar los tratamientos farmacológicos que utilizan los pacientes5. En concreto el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) es el servicio consensuado por diversas organizaciones nacionales del ámbito farmacéutico, tanto científicas como profesionales, para su implantación en España6,7. Mediante este servicio, realizado en colaboración con el médico y con el propio paciente, el farmacéutico evalúa la farmacoterapia de los pacientes e interviene para conseguir que se cumplan sus objetivos terapéuticos. En otros países como Australia, Reino Unido, EEUU, Canadá o Nueva Zelanda han adoptado servicios similares al SFT con resultados muy satisfactorios para la salud de la población.

Consiste básicamente en que una vez aceptada la invitación del farmacéutico a participar, se adquiere un compromiso entre el paciente y el farmacéutico por el que aprovechando las vistas mensuales que se hacen a la farmacia para recoger los medicamentos dispensados, hablan sobre la medicación, los problemas de salud y las preocupaciones del paciente sobre estos asuntos. El farmacéutico analiza y estudia la información, y junto al paciente decide qué intervención es la más oportuna. La intervención se realiza directamente con el paciente o, en muchos casos, en colaboración y cooperación con el médico. Finalmente se analizan los resultados obtenidos y se recomienza el ciclo.

Con el objetivo de apoyar la toma de decisiones políticas, son necesarias investigaciones que permitan explorar el efecto de servicios como el SFT y comprender, en el contexto de la complejidad de esta intervención, la cadena causal o los factores que intervienen en la aparición de sus resultados8.

Programa conSIGUE

El Programa conSIGUE es un proyecto de investigación liderado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y la Universidad de Granada, cuenta con la participación de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, y con la colaboración de laboratorios CINFA.

Tiene el apoyo de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), la Fundación Pharmaceutical Care España y las Comunidades Autónomas participantes. Y además, participan investigadores de Universidades internacionales (U. Tecnológica de Sidney y U. de Leeds) y nacionales (Granada, Zaragoza, Vitoria y La Laguna), además de farmacéuticos comunitarios voluntarios.

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Figura 1.

Su objetivo general es obtener unos resultados sostenibles en el desarrollo de una farmacia más profesional y orientada a la provisión de Servicios Farmacéuticos en el ámbito de la farmacia comunitaria, para lo que utiliza, a modo de ejemplo, el colectivo de mayores crónicos y polimedicados y el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico.

Así, conSIGUE se ha planteado como un estudio de investigación organizado en dos fases (Figura 1) con objetivos claramente diferenciados:

  • 1ª fase (2009-2013), conSIGUE Impacto.
  • 2ª fase (2013-2015), conSIGUE Implantación.

1.1. Objetivos

El objetivo del programa conSIGUE impacto fue evaluar el impacto clínico, económico y humanístico del servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico en adultos mayores polimedicados en el ámbito de la farmacia comunitaria. Es decir, mediante este estudio se pretendía analizar si el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico:

  • mejoraba los resultados clínicos en el paciente (mejora de problemas de salud no controlados),
  • si disminuía el número de medicamentos, las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios a la vez que se analizó si era coste-efectivo,
  • y si mejoraba la calidad de vida de los pacientes.

1.2. Método

Diseño

Se diseñó un ensayo longitudinal (con 6 puntos en el tiempo) controlado aleatorizado por conglomerados. Los pacientes asignados al grupo intervención recibieron el servicio de SFT durante 6 meses siguiendo la metodología consensuada por Foro AF6, y los pacientes asignados al grupo comparación recibieron la atención habitual.

Se decidió utilizar el modelo de “ensayo controlado aleatorizado por conglomerados” aunque esto supuso una mayor complejidad en el diseño, la obtención de una muestra mayor y la realización de un análisis estadístico más complejo. Sin embargo, la aleatorización por conglomerados permite minimizar la posible contaminación entre grupos que puede ocurrir cuando se realizan intervenciones cuyo objetivo es modificar el comportamiento humano, en este caso, tanto del paciente como del farmacéutico9. Esto quiere decir que las farmacias se asignaron al grupo intervención y al grupo comparación mediante su aleatorización. Cada farmacia reclutó sus 10 pacientes que recibieron, todos ellos, el servicio de SFT si estaban asignadas a farmacias intervención mientras que recibieron la atención habitual los que se asignaron a una farmacia comparación.

Ámbito de estudio

El estudio se realizó en farmacias comunitarias pertenecientes a Colegios Oficiales de Farmacéuticos de 4 provincias españolas (Guipúzcoa, Granada, Las Palmas y Santa Cruz de Tenerife). El trabajo de campo tuvo una duración de 8 meses.

Pacientes

Los pacientes fueron reclutados en las farmacias participantes de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores (mayores de 64 años) polimedicados (en tratamiento con 5 o más medicamentos durante al menos 6 meses de forma continuada), que firmaron el consentimiento informado.

Análisis estadístico

Se realizaron análisis descriptivos para las variables recogidas y comparaciones inter e intragrupo. Para medir y ajustar las diferencias en el cambio (entre el inicio y el final del estudio) de las variables principales (número de medicamentos, número de problemas de salud no controlados, calidad de vida, número de visitas a las urgencias hospitalarias y número de ingresos hospitalarios) entre los grupos se utilizó el análisis de la covarianza (ANCOVA). Para evaluar el efecto del servicio de SFT sobre las variables principales del estudio se utilizó un análisis de regresión lineal multinivel. A partir de los modelos generados, se realizaron predicciones (estimaciones) de las variables principales para cada uno de los grupos (intervención, comparación) en cada uno de los 6 periodos del estudio.

Adicionalmente se llevó a cabo un análisis de coste-utilidad (ACU). Los resultados de dicho análisis se han expresado en términos de Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI). Se calculó el RCEI para cada uno de los 3 escenarios que se exponen a continuación:

  • Escenario 1: que incluyó costes de medicación, tiempo de intervención y gastos asociados al servicio de SFT.
  • Escenario 2: que incluyó costes de medicación, tiempo de intervención, gastos asociados al servicio de SFT y visitas a urgencias.
  • Escenario 3: que incluyó costes de medicación, tiempo de intervención, gastos asociados al servicio de SFT, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.

1.3. Resultados

Características iniciales de la muestra

Participaron (Figura 2) 178 farmacias, 250 farmacéuticos y 1.403 pacientes, de los que 715 estaban asignados al grupo comparación y 688 al grupo intervención [Promedio de pacientes por farmacia: 7,88 (DE: 2,40)].

De los 1.403 pacientes, 1.331 sujetos (94,9%) finalizaron las 6 visitas del estudio, mientras que el resto (n=72), se perdió en alguna de las visitas del mismo. La población total (Figura 3) tenía una edad media de 75,13 (DE: 6,53) años, una media de 4,65 (DE: 1,66) problemas de salud, de los que 1,09 (DE: 1,22) no estaban controlados, y utilizaban una media de 7,56 (DE: 2,44) medicamentos.

Resultados principales

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Figura 3.

De acuerdo con los resultados obtenidos en el estudio principal de conSIGUE Impacto, la provisión del servicio de SFT durante seis meses permitió:

  • Una reducción significativa en el porcentaje de problemas de salud no controlados desde el 29,5% al inicio al 12,7% al final. Es decir, una disminución del 56%. Esto, en valores ajustados teniendo en cuenta las diferencias iniciales respecto al grupo de comparación, supone una reducción de 0,44 problemas de salud no controlados por paciente (valor inicial promedio en el grupo intervención = 1,46).
  • Una reducción significativa en el porcentaje de pacientes que refirieron haber acudido a los servicios de urgencias. Se pasó del 28,9% al 14,7% al final, lo que significa una disminución del 49%.
  • Una reducción significativa del porcentaje de pacientes que refirieron haber sido hospitalizados. Se pasó del 13,4% al inicio al 5,9% al finalizar el estudio, lo que supone una disminución del 55%.Sin embargo, aún no se han realizado los análisis oportunos que demuestre una relación causa-efecto entre la provisión del servicio de SFT y la reducción de los ingresos hospitalarios.
  • Una mejora significativa de la calidad de vida relacionada con la salud percibida por el paciente, con un incremento de 6,6 puntos de media (ajustado).
  • Una reducción media de medicamentos de 0,15 por paciente (ajustado).
  • Durante el servicio se realizó una media de aproximadamente 1 intervención por paciente y mes. La aceptación de las intervenciones por parte del médico fue incrementándose a lo largo del programa, finalizando con un porcentaje de aceptación cercano al 50%.
  • A pesar de la variabilidad encontrada en cuanto a los costes necesarios para la provisión del servicio (que incluyeron tiempo del farmacéutico, costes de inversión inicial y costes de mantenimiento) entre las distintas provincias participantes, el precio medio del mismo, asumiendo el mismo beneficio para la farmacia que el generado por la dispensación de un medicamento, es de 279€/paciente/año, lo que supone aproximadamente 23,25€/paciente/mes.

Resultados farmacoeconómicos

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Figura 4.

Los análisis farmacoeconómicos realizados mostraron que, independientemente del escenario utilizado, el servicio de SFT es muy coste-efectivo (Figura 4).

Aunque no existen estándares oficiales para su interpretación, es habitual utilizar como referencia en España el umbral de 30.000€/AVAC10, lo que supone que valores inferiores muestran una mayor calidad de la asistencia. En este sentido el NICE del Reino Unido fija el umbral en valores similares11.

  • Escenario 1: RCEI= 9.364,99€/AVAC.
  • Escenario 2: RCEI= 7.486,10€/AVAC.
  • Escenario 3: RCEI= ’Dominante’, lo que significa que el servicio tiene un gasto asociado muy bajo y una efectividad muy alta. Sin embargo, en este último escenario aún no se ha establecido una relación causa-efecto, por lo que se precisan de análisis adicionales.

2. Conclusiones

La provisión del servicio de SFT durante 6 meses en el ámbito de la farmacia comunitaria reduce significativamente el porcentaje de problemas de salud no controlados, el porcentaje de pacientes que acuden a los servicios de urgencias y el porcentaje de pacientes ingresados en hospitales, en comparación con la atención habitual. Todo ellos mejorando de forma significativa la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. El análisis de coste-utilidad realizado, independientemente del escenario seleccionado, muestra que el servicio de SFT es coste-efectivo, siempre teniendo en cuenta las limitaciones del estudio. Se prevé la realización de un análisis de coste-efectividad para evaluar el impacto económico del servicio sobre el control de los problemas de salud.

  1. La provisión del servicio de SFT a pacientes mayores polimedicados durante 6 meses en el ámbito de la farmacia comunitaria en comparación con la atención habitual permite afirmar lo siguiente:
  2. Se consiguió una reducción estadísticamente significativa en el número de medicamentos. Esta reducción mostró ser mayor en aquellos pacientes que utilizaban más de 10 medicamentos.
  3. Se constató que aproximadamente el 25% de los problemas de salud de los pacientes del grupo intervención, no estaban controlados en el momento de inicio del servicio. En este sentido, se alcanzó una reducción cercana al 50% en el número problemas de salud no controlados entre el inicio y el final del estudio, reducción que se produjo de forma progresiva a lo largo de las seis visitas del mismo.
  4. Los problemas relacionados con los medicamentos identificados con mayor frecuencia en todos los periodos de estudio fueron “problema de salud insuficientemente tratado” e “incumplimiento”. La resolución de problemas se consiguió en colaboración con el médico y con el propio paciente.
  5. Se consiguió una reducción estadísticamente significativa cercana al 50% del número de pacientes que refirieron haber acudido a los servicios de urgencias.
  6. Se constató una reducción estadísticamente significativa de más del 50% de pacientes que refirieron haber sufrido un ingreso hospitalario. No obstante, aún no se han realizado los análisis oportunos que demuestren una relación causa-efecto entre la provisión del servicio de SFT y la reducción de los ingresos hospitalarios.
  7. Se obtuvo un incremento significativo de la calidad de vida relacionada con la salud percibida por el paciente, el cual se produjo de forma progresiva a lo largo de las seis visitas del estudio.
  8. El tiempo medio necesario para la provisión del servicio de SFT es de aproximadamente 7 horas por año por paciente (algo más de media hora al mes por paciente).
  9. Para la provisión del servicio, la farmacia comunitaria precisa de una inversión inicial y unos gastos de mantenimiento por la provisión del servicio. Añadiendo a estos factores el coste del tiempo del farmacéutico y un beneficio similar al de un producto sanitario, y estimando una media de 240 pacientes/farmacia, el precio del servicio de SFT estimado es de 23,25€ por paciente al mes, o lo que es lo mismo, de 279€ por paciente al año.
  10. El análisis de coste-utilidad realizado, independientemente del escenario seleccionado muestra que el servicio de SFT es coste-efectivo.

El farmacéutico comunitario, mediante la provisión del servicio de SFT puede promover el uso racional del medicamento y mejorar los resultados en salud, todo ello mejorando significativamente la calidad de vida de la población. Estos resultados positivos indican que este profesional sanitario, aunque no esté físicamente presente en el centro de salud, puede integrarse funcionalmente de forma efectiva en el equipo multidisciplinar de atención primaria. El modelo español de ordenación farmacéutica, permite que el 99% de la población disponga de una farmacia en su propio municipio, garantizando el acceso, así, en condiciones de igualdad, a lo largo de toda la geografía española. Esta capilaridad farmacéutica garantizaría sin duda que gran parte de la población susceptible de recibir el servicio, se beneficiase del mismo, siempre y cuando se contase con un programa para la implantación generalizada del mismo. La infraestructura ya implantada, combinada con la escasa inversión necesaria para proveer el servicio, permitiría ofertar el mismo con un impacto previsiblemente bajo en los presupuestos sanitarios del SNS, contribuyendo así a la sostenibilidad del sistema sanitario.

Teniendo en cuenta las características de la muestra analizada, con un alto número de problemas de salud, de los cuales un alto porcentaje no estaban controlados, tratados farmacológicamente con una media cercana a 8 medicamentos, y obviamente, mostrando un envejecimiento progresivo, ponen de manifiesto la necesidad de utilizar todas las estrategias posibles integrando a todo el equipo multidisciplinar de salud para mejorar la calidad de vida de este tipo de población. Con la evidencia aportada con el presente informe, resulta evidente que los Gobiernos deberían considerar la inclusión del farmacéutico comunitario en el equipo de salud para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario.

BIBLIOGRAFIA

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Cuestiones para recordar

La alergia se define como un conjunto de reacciones de hipersensibilidad del sistema inmunitario frente a determinadas sustancias (alérgenos) que normalmente son inocuas en la mayoría de las personas (p. ej.: alimentos, caspa, polen…). El sistema inmunitario de la persona alérgica reconoce como extraño cualquiera de estos elementos y pone en marcha una reacción específica para identificar el alérgeno y destruirlo a través de un proceso inflamatorio.

Se han descrito cuatro tipos básicos de mecanismos inmunopatogénicos o reacciones de hipersensibilidad. Las reacciones de tipo I (hipersensibilidad inmediata) están mediadas por IgE, las de tipo II (hipersensibilidad de superficie celular) y tipo III (hipersensibilidad del complejo inmune) están mediadas por IgG y las de tipo IV (hipersensibilidad mediada por células o retardada) por células T.

La naturaleza de las reacciones de hipersensibilidad está supeditada a la índole del antígeno que inicia la reacción y al modo en que éste entra en contacto con el organismo. También se producen respuestas de hipersensibilidad frente a antígenos propios, como es el caso de las enfermedades autoinmunes, o frente a antígenos extraños en reacciones de rechazo a injertos por trasplante de órganos, y en la defensa frente a los tumores.

Las enfermedades asociadas a hipersensibilidad inmediata, dependiente de IgE, se deben a la liberación de mediadores procedentes de los basófilos sensibilizados y mastocitos que entran en contacto con los antígenos apropiados o alérgenos. Los trastornos relacionados comprenden anafilaxia, rinitis y conjuntivitis alérgica, urticaria, asma y dermatitis atópica.

La estrategia del tratamiento de las enfermedades alérgicas se basa en la educación del paciente, la prevención y el control de alérgenos, la farmacoterapia y la inmunoterapia.

Los pilares básicos son, por un lado, las medidas de evitación de los alérgenos responsables de la enfermedad, y, por otro, el tratamiento farmacológico de las diferentes patologías alérgicas, que permitirá aliviar los síntomas producidos por la inflamación de los tejidos afectados y prevenir una reacción grave.

En el tratamiento farmacológico de los procesos alérgicos los fármacos más empleados son los antihistamínicos H1. Son capaces de impedir la acción de la histamina liberada durante la fase temprana de la reacción alérgica. Permiten reducir el típico picor nasal, los estornudos, la rinorrea y la conjuntivitis. Los antihistamínicos de primera generación o clásicos (difenhidramina, hidroxizina, clorfenamina, prometazina, etc.) poseen menor potencia, menor duración de acción y mayor incidencia de efectos adversos que los antihistamínicos de segunda generación o modernos (azelastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, etc.).

La principal indicación de los glucocorticoides es el tratamiento del asma bronquial. Su efecto antiinflamatorio de las vías respiratorias se manifiesta en la reducción de los síntomas y de la frecuencia y gravedad de las reagudizaciones. Los corticoides inhalados (beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolona) se consideran la medicación que, administrada a diario en largos periodos de tiempo, resulta más efectiva para el control del asma persistente. La tendencia actual es su introducción precoz en dosis altas, para alcanzar rápidamente el control y, posteriormente, reducir la dosis a la mínima que sea capaz de mantenerlo.

La adrenalina tiene efectos adrenérgicos α1, α2, β1 y β2 de acción directa, lo que produce vasoconstricción y broncodilatación. Es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia y de las crisis agudas de asma. Tiene un rápido inicio de acción y reduce eficazmente el angioedema y el edema de glotis (complicación más grave de la alergia), ya que si no se trata a tiempo puede provocar asfixia por obstrucción mecánica de la vía aérea.

Los descongestivos (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tramazolina, tetrizolina y xilometazolina) son generalmente agentes agonistas adrenérgicos (simpaticomiméticos) que actúan provocando una vasoconstricción local, lo que conduce a una redistribución del flujo sanguíneo en la mucosa nasal. Esto se traduce en una reducción del edema y, por consiguiente, suelen ser útiles para tratar los síntomas asociados a la congestión nasal. Pueden utilizarse en la rinitis leve o en la rinitis moderada/grave, combinados con corticoides tópicos nasales. La asociación de los vasoconstrictores con antihistamínicos ha demostrado mayor eficacia que el antihistamínico solo, pero hay que tener en cuenta que también aumentan los efectos adversos.

Las cromonas (cromoglicato sódico y nedocromilo sódico) reducen y previenen la inflamación alérgica al inhibir la desgranulación de los mastocitos. No poseen actividad broncodilatadora o antiinflamatoria intrínseca y tampoco parecen actuar sobre receptores histaminérgicos, muscarínicos o serotoninérgicos. Se emplean como opción alternativa en el tratamiento del asma; sin embargo, actualmente han caído en desuso por su menor eficacia respecto al resto de los tratamientos disponibles.

Entre los anticolinérgicos se incluyen el ipratropio y el tiotropio. Ambos se administran por inhalación y poseen una gran selectividad por el receptor M3 del músculo liso, produciendo broncodilatación sin apenas presentar efectos sobre las secreciones bronquiales, aunque las disminuye ligeramente. Su eficacia en el asma suele ser moderada en comparación con la que presentan en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya que previenen los espasmos bronquiales que se producen en esta última.

El montelukast es un antagonista de los leucotrienos que inhibe la broncoconstricción inducida por leucotrienos, esfuerzo o alérgenos. Además, parece reducir la producción mucosa y la permeabilidad vascular. Se emplea en el tratamiento del asma bronquial y la rinitis alérgica, sobre todo cuando ésta se asocia a asma.

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado obtenido mediante tecnología de ADN recombinante, dirigido contra la IgE para inhibir la respuesta del sistema inmunitario a la exposición de alérgenos. Disminuye la cantidad de IgE circulante libre e impide la desgranulación de basófilos y mastocitos mediada por ésta y la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios y broncoconstrictores. Está indicado actualmente en el tratamiento del asma moderada-grave que no esté bien controlada con tratamientos convencionales.

La teofilina es un inhibidor no selectivo de las fosfodiesterasas (PDE). Tiene una potencia broncodilatadora inferior a la de los agonistas β2 inhalados y un estrecho margen terapéutico asociado a efectos secundarios importantes, por lo que en la actualidad ha disminuido su empleo.

La isoenzima del grupo de las PDE más abundante en el músculo liso de las vías aéreas y células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y mastocitos) es la PDE-4, principal isoenzima metabolizante del adenosín monofosfato cíclico (AMPc). El roflumilast es un inhibidor selectivo de la PDE-4, sin afectar a la actividad de otras isoenzimas, incluso a concentraciones elevadas. Su inhibición se traduce en una elevación de los niveles intracelulares de AMPc, reduciendo la contracción del músculo liso y la activación de células inflamatorias.

Entre los nuevos enfoques farmacoterapéuticos se incluyen a los agonistas de los receptores de tipo toll (TLR, toll like receptors), moduladores de factores de transcripción Syk cinasa, del receptor PPARγ y del factor nuclear kappa B.

El tratamiento mediante la administración de antígenos desensibilizantes consiste en la administración de un extracto del alérgeno responsable de la enfermedad, administrado habitualmente a dosis progresivamente crecientes e intervalos regulares de tiempo, con la finalidad de inducir la tolerancia necesaria para controlar la respuesta alérgica, es decir, disminuir el nivel de sensibilización y suprimir los síntomas que ésta causa.

Este tratamiento es un complemento a las medidas de evitación del alérgeno y al tratamiento farmacológico. El mecanismo de acción de este tratamiento resulta en una modificación de la respuesta inmunológica a los alérgenos, con la consiguiente reducción de la reacción inflamatoria alérgica.

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Plantas medicinales y derivados en dermatología (I)

La piel se puede considerar el órgano de mayor tamaño del cuerpo humano. Su superficie es de aproximadamente dos metros cuadrados y su peso en un adulto puede llegar a 4 o 5 kg o mas. El espesor varía entre 0,5 y 4 mm, desde zonas como los párpados hasta las palmas de las manos o las plantas de los pies. El cabello y las uñas son un tipo modificado de piel. Es fundamental para la supervivencia humana ya que su función es proteger al organismo del mundo exterior, tanto de las agresiones como de la pérdida de líquidos, infecciones, radiaciones, etc. Es también muy importante en la regulación de la temperatura y en la percepción de diversos estímulos.

Consta de tres capas: epidermis, dermis e hipodermis; en los tratados de anatomía se habla de epidermis, dermis y subcutis o tejido subcutáneo. Desde el punto de vista terapéutico las más importantes son las dos primeras, epidermis y dermis. La capa mas externa o epidermis carece de vascularización y a su vez se divide en varias zonas, siendo el estrato córneo el más superficial, constituido por células muertas que van desprendiéndose continuamente siendo sustituidas por otras más profundas. En la dermis se encuentran la capa papilar y la capa reticular; se localizan aquí capilares sanguíneos, fibras nerviosas y corpúsculos o receptores de la piel, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, folículos pilosos, fibras de colágeno y elastina, y células adiposas.

Son numerosas las afecciones que puede sufrir la piel y diversas especies vegetales o productos derivados de las mismas, pueden ser utilizados para tratar dichas afecciones. No es fácil establecer una barrera clara entre plantas medicinales utilizadas en enfermedades de la piel y las que se emplean en cosmética, ya que muchas de estas últimas tienen propiedades terapéuticas y además, problemas como la sequedad o el envejecimiento prematuro, pueden ser debidos a trastornos de distinta naturaleza.

Se conocen plantas con propiedades hidratantes, cicatrizantes, antisépticas, antiinflamatorias, etc., que serán recomendadas para el tratamiento del acné, en heridas, excoriaciones y quemaduras, en casos de psoriasis y en dermatosis en general.

Comienza esta serie de artículos con algunos aceites procedentes de plantas que tienen propiedades emolientes, hidratantes, cicatrizantes y que además nutren y protegen la piel. En algunos casos no hay apenas trabajos de investigación sobre sus propiedades terapéuticas en este campo, pero su composición química les confiere interés potencial como herramientas útiles en problemas dermatológicos. No pueden clasificarse estas especies vegetales estrictamente en razón de su actividad o efectos, ya que plantas con propiedades antiinflamatorias por ejemplo, pueden ser además antisépticas o cicatrizantes. Se agruparán teniendo en cuenta su principal aplicación aunque se mencionarán también otras actividades de dichas plantas.

Aguacate

El aguacate, en ingles “avocado”, corresponde a la especie botánica Persea americana Mill. (= P. drymifolia Cham. & Schltdl.; P. edulis Raf.; P. gratissima Gaertn.; P. persea Cockerell.; Laurus persea L.) de la familia Lauraceae. Es un árbol perenne, con corteza grisácea, hojas alternas pecioladas, coriáceas, enteras, muy pubescentes en el envés. Presenta flores en panículo y frutos en forma de baya, de color verde-pardo, ovoides o globosas, con epicarpio rugoso, resistente, y mesocarpio carnoso muy rico en grasa. En su interior se incluye una única semilla de gran tamaño.

Aunque es originaria de América Central (Méjico y Guatemala) donde se empleaba desde la antigüedad, actualmente se cultivan sus variedades y cultivares seleccionados (Fuerte; Hass; Shepard; Margarida), con fines alimentarios en muy diferentes partes del mundo, incluida España. Existen referencias de su cultivo en Méjico desde 500 años a.C.

En terapéutica se utilizan las hojas y los frutos. De estos últimos se extrae por expresión en frío un aceite, a partir del cual se obtiene un insaponificable con interesantes actividades farmacológicas. Estudios recientes están dirigiendo también su atención hacia las semillas, subproducto no empleado en alimentación pero que puede ser una fuente de principios activos de interés en la terapéutica.

El 85% del aceite está constituido por ésteres de ácidos grasos, mayoritariamente triglicéridos, aunque también mono y diglicéridos, monoinsaturados (71%) (ácido oleico), poliinsaturados (13%) (ácidos linoléico y linolénico) y saturados (16%) (ácidos esteárico y palmítico). Además se encuentran ácidos grasos libres y fosfolípidos. Esta composición puede variar, no solo dependiendo de la variedad de Persea americana, sino también del proceso de extracción.

El insaponificable, que corresponde aproximadamente a un 1% del aceite, contiene un 45% de esteroles (colesterol, estigmasterol, beta-sitosterol y campesterol), un 30% de alcoholes triterpénicos (cicloartenol, 24-metil-cicloartenol) y un 20% de hidrocarburos alifáticos de cadena larga. Se han identificado compuestos liposolubles como tocoferoles (vitamina E), carotenoides (alfa- y beta-caroteno), xantofilas (luteína y criptoxantina), clorofilas y vitaminas A y D. En las semillas se encuentran alcoholes grasos polihidroxilados, los mayoritarios: 1-acetoxi-2,4-dihidroxi-hepta-dec-16-eno y 1-acetoxi-2,4-dihidroxi-hepta-dec-16-ino, también presentes en el fruto; fitoesteroles, taninos, ácidos grasos y glucósidos del ácido abscísico.

Las hojas contienen un aceite esencial constituido por estragol, cariofileno, eugenol, anetol, alfa y beta-pineno, cimeno, linalol, farneseno, e-cadineno y humuleno. Poseen además taninos catéquicos y polioles (perseitol o perseina).

Además de su empleo en alimentación, la medicina tradicional ha utilizado diferentes partes de la planta para el tratamiento de erupciones cutáneas y mejorar el proceso de cicatrización. El extracto acuoso de la hoja se ha empleado por vía oral para favorecer la diuresis, disminuir la presión arterial, como emenagogo, para el tratamiento de afecciones respiratorias (bronquitis y tos), para inflamaciones y en el tratamiento de disentería y diarreas. Los frutos, además de ser considerados afrodisíacos, también se han utilizado como emenagogos, antidiarreicos y para tratar la disentería.

Sus efectos beneficiosos sobre la piel, principalmente debidos a su efecto protector sobre el colágeno, han sido fundamentados mediante la realización de diversos ensayos experimentales tanto in vitro como in vivo. Los estudios sugieren que los componentes del fruto, incluidos en sus extractos, el aceite y su insaponificable, contribuyen a la salud de la piel mediante la promoción de la cicatrización y la protección frente al daño inducido por la luz UV. Por ello se han utilizado como cicatrizantes, en el tratamiento de la psoriasis y para prevenir y tratar estrías y arrugas en la piel.

En varios ensayos realizados en lesiones inducidas por escisión en la zona cervical en ratas se ha comprobado que el aceite, en aplicación tópica, consigue incrementar el porcentaje de contracción de la herida y su reepitelialización. Se observó además una disminución de la inflamación y una mejoría en la fase proliferativa, a través del incremento en la densidad del colágeno y su realineación en las líneas de tensión, y en la formación del tejido granular, además de una aceleración en la epitelialización. Los autores de los trabajos relacionan esta actividad con la presencia de ácidos grasos mono y poliinsaturados que son además responsables de su acción emoliente.

El insaponificable posee propiedades regenerativas de la epidermis, incrementa el contenido en colágeno soluble de la dermis sin afectar al colágeno total.

La mezcla de insaponificables de aguacate/soja también ha demostrado ejercer un efecto cicatrizante en ratas. La aplicación tópica durante 10 días incrementó significativamente el contenido en glicosaminoclicanos y colágeno durante el proceso de cicatrización. También disminuyó el proceso inflamatorio y favoreció el de contracción de la herida y la reepitelialización. Como resultado se observó un mejor aspecto de las lesiones y de sus características biomecánicas, en comparación a los animales tratados con el vehículo.

Esta mezcla se emplea además en estomatología en el tratamiento de parodontopatías. En cultivos de fibroblastos gingivales se ha comprobado que previene los efectos deletéreos de IL-1 beta que tienen lugar en las enfermedades periodontales. A bajas dosis disminuye la secreción de metaloproteinasas MMP-2 y MMP-3.

Los alcoholes grasos de la semilla y de la parte comestible del fruto han demostrado ejercer un efecto protector frente a la citotoxicidad inducida por radiaciones UVB en queratinocitos epidérmicos humanos en cultivo. En explantes de piel de cuero cabelludo se ha comprobado que también disminuye el número de células dañadas por exposición a la radiación UVB.

Puesto que estos compuestos no absorben la luz UVB, el efecto protector es más bien debido a un efecto promotor de los mecanismos de reparación del ADN y a una inhibición en la liberación de mediadores proinflamatorios (IL-6 y PGE2) en queratinocitos, que a un posible efecto de apantallamiento. El efecto inhibidor en la síntesis de estos mediadores también se ha observado cuando los queratinocitos son tratados con ésteres de forbol, por lo que no parece ser específico del daño causado por la luz UVB.

Estos alcoholes también han demostrado tener actividad anticancerosa en diferentes líneas celulares y actividades antifúngicas, antibacterianas y antiparasitarias, que contribuyen a la higienización de las zonas tratadas.

Desde hace varios años se vienen empleando diferentes preparados comerciales de una mezcla de insaponificables de aguacate (1/3) y soja (2/3) denominados genéricamente como ASU (en Francia, Piascledine®), si bien su composición no es siempre la misma. Los componentes mayoritarios son fitosteroles: beta-sitosterol, campesterol y estigmasterol.

Existe abundante información derivada de estudios realizados in vitro con condrocitos humanos normales y artrósicos estimulados con IL-1beta, citocina implicada en el desarrollo de la artrosis. La mezcla de insaponificables de aguacate y soja (ASU) promueve la síntesis de agrecano y de los componentes de la matriz extracelular como el colágeno tipo II, por estimulación de factores de crecimiento (TGF-beta, transforming growth factor-beta). Reducen además la producción de metaloproteinasas degradantes de la matriz extracelular (MMP-3 y MMP-13) y de otros mediadores de la inflamación como IL-6, IL-8 y prostaglandina E2, evitando sus efectos negativos sobre las células sinoviales y los condrocitos articulares.

En el mecanismo de acción también parece estar implicada una actividad inhibidora de la COX-2 e iNOS, originándose una reducción en la producción de NO y por ello también una disminución en la síntesis de MMP-13. Pero además, también actúa como antiinflamatorio en otras células diferentes a condrocitos y fibroblastos, como son los macrófagos de la membrana sinovial.

Estos efectos condroprotectores se han confirmado en experimentación con animales in vivo, al comprobar que es capaz de prevenir la degradación del cartílago, disminuyendo la severidad de las lesiones e incrementando su espesor, probablemente a través de la estimulación de la producción de algunos componentes de la matriz, como los glicosaminoglicanos, y del contenido en prostaglandinas. En perros se ha demostrado que estimula factores de crecimiento (TGF-beta 1 y 2) implicados en la síntesis de la matriz extracelular.

Los efectos obtenidos in vitro e in vivo se han confirmado mediante ensayos clínicos en los que han participado enfermos con artrosis de rodilla y cadera y en los que se han aplicado índices normalizados para la evaluación de la sintomatología.

Como conclusión del metanálisis publicado por Christensen et al. en el año 2008, se constata la eficacia de la administración de 300 mg/día de ASU durante 6 meses para mejorar la funcionalidad de las articulaciones y disminuir el dolor y, como consecuencia, la necesidad de administrar AINEs. En algunos ensayos se observan mejorías significativas en un 70% de los pacientes tratados. Por esta razón, diversas asociaciones médicas relacionadas con las enfermedades reumáticas recomiendan el empleo de mezclas de insaponificables (100 mg de aguacate y 200 mg de soja) normalizados para el tratamiento sintomático de la artrosis.

Aunque el insaponificable de aguacate/soja se prescribe casi exclusivamente para el tratamiento de la artrosis, estudios realizados en rata han demostrado que su administración oral ejerce un papel neuroprotector en el daño cerebral originado durante el proceso isquemia-reperfusión. Parece probable que este efecto este íntimamente relacionado con sus propiedades antioxidantes, inhibidoras de la peroxidación lipídica e incrementadoras de los sistemas enzimáticos antioxidantes endógenos. También podría ser consecuencia de la disminución en la producción de NO tisular y por tanto de apoptosis en el hipocampo.

Por otra parte, ensayos in vivo o in vitro realizados con diferentes extractos de las hojas (frescas o desecadas, a veces con tallos) han demostrado actividad antiparasitaria (antimalárica, antigiardia), diurética, relajante de la musculatura lisa y citostática.

En el caso de las semillas, empleando modelos animales, se han confirmado actividades antioxidante, antihipertensiva, hipolipidémica, larvicida, fungicida, amebicida y giardicida de algunos de sus extractos y de la harina administrada junto a la dieta. . Los extractos etanólicos de los frutos han demostrado igualmente poseer actividad antimicrobiana sobre bacterias Gram positivas y Gram negativas, exceptuando Escherichia coli.

Además de estas actividades, algunos ensayos clínicos indican que el consumo de estos frutos puede regular los niveles plasmáticos de lípidos. En sujetos hipercolesterolémicos se comprobó que dietas ricas en aguacate mejoraban los perfiles lipídicos, reduciendo el LDL-colesterol y los triglicéridos e incrementando el HDL-colesterol. En sujetos normales solo se observó una reducción del LDL-colesterol sin afectar a los triglicéridos totales ni al HDL-colesterol.

Como se ha comentado, el insaponificable de aguacate está indicado para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en artrosis. La mezcla ASU (agucate y soja) en el tratamiento de artrosis, principalmente de cadera y rodilla por vía oral.

El aceite de aguacate se emplea en preparados cosméticos para pieles secas, envejecidas y escamosas, así como para reparar el cabello estropeado por diversas causas.

Se trata de productos muy bien tolerados, raramente se han observado alteraciones gastrointestinales leves, cutáneas o hepáticas, por administración oral de los insaponificables. Debido a que el aceite esencial de las hojas (Persea americana var. drymifolia Mill.) puede contener estragol en concentración elevada (3-85%), los preparados elaborados con ellas no deben emplearse en tratamientos prolongados, ni a dosis elevadas. El contenido en látex podría originar reacciones de hipersensibilidad cruzada, si bien no existen en la literatura científica referencias de ello. Se han realizado pruebas de genotoxicidad con los extractos etanólicos de las semillas, siendo los resultados negativos.

Aunque no existen referencias acerca de posibles contraindicaciones o interacciones para los extractos de la hoja, el aceite o los insaponificables, el empleo tradicional como emenagogo y la inexistencia de estudios sobre su seguridad en embarazo, desaconsejan su empleo durante este periodo.

Argán

El árbol conocido como argán es originario del Suroeste de Marruecos, áreas áridas y semiáridas, donde constituye un biotopo llamado “bosque de argán”. Se utiliza en alimentación humana y animal, en medicina tradicional, en cosmética, como combustible y además, su madera, de gran dureza, es muy apreciada en ebanistería y para incrustaciones en marquetería.

Argania spinosa (L.) Skeels es la única especie del género Argania, perteneciente a la familia Sapotaceae, familia que incluye unos 10 géneros y aproximadamente 600 especies. Se considera una reliquia viva del terciario. Su domesticación es difícil por lo que no se encuentra fuera de Marruecos, si bien en la obra Flora Ibérica se comenta que se ha introducido en Libia y en el Sureste español, aunque sin mucho éxito y que “aparece alguna vez como subespontánea en una zona muy concreta del centro de Alicante”.

Se trata de un árbol que puede alcanzar entre 8 y 10 m de altura, espinoso (espinas de hasta 2-3 cm), con hojas pequeñas, enteras, ovaladas, con el ápice redondeado; flores también pequeñas con 5 pétalos de color amarillo-verdoso. Los frutos (2-4 cm por 1,5-3 cm) son bayas carnosas con una piel gruesa, dura y amarga. Recuerdan a las aceitunas aunque su tamaño es algo mayor. La “nuez”, muy dura, contiene generalmente una, a veces dos o tres, semillas pequeñas (parecidas a las de calabaza) de las que se extrae el aceite. Las raíces son profundas y son muy interesantes en el mantenimiento del ecosistema, protegiendo frente al avance del desierto.

Gran parte de la economía de la zona depende del argán por lo que se han establecido acuerdos sobre los derechos legales. La UNESCO declaró en 1998 a la región “bosque de argán” Reserva de la Biosfera debido a su valor ecológico y económico para la zona. A pesar de ello, la población de estos árboles está disminuyendo.

Es una planta muy arraigada a la cultura y población bereber. Lo conocen como árbol de la vida, y las mujeres han empleado el aceite desde antiguo por sus virtudes culinarias y para cuidar su piel y cabello. Las propias mujeres son las que se ocupan de la extracción del aceite, hoy día agrupadas en cooperativas. Tradicionalmente se considera eficaz como cardioprotector, protector hepático, colerético, en afecciones de la piel (piel seca, infecciones, psoriasis, eczemas, etc.), en casos de hiperglucemia, además se le atribuyen propiedades afrodisiacas. Las hojas se utilizan en forma de infusión en gastritis, diarrea, fiebre y dolor de cabeza. Como cataplasma se aplican en torceduras, heridas infectadas y sarna en animales. El pericarpio de los frutos se emplea en casos de urticaria, y sobre todo para curtir la piel. Las raíces se utilizan para tratar la diabetes.

El aceite de argán se obtiene por presión en frío de los “granos” ligeramente tostados o sin tostar del argán. En el primer caso se utiliza en alimentación mientras que en el segundo, está destinado a la cosmética. Está constituido principalmente por triglicéridos de ácidos grasos monoinsaturados (ácidos oleico [43-49%] y linoleico [29-36%]) y otros dos ácidos omega-6. Contiene además una pequeña proporción de ácidos grasos saturados (esteárico, palmítico). Otros componentes del aceite de argán son ácidos fenólicos, alcoholes triterpénicos, saponinas, tocoferoles (γ-tocoferol), carotenos, esteroles (escotenol, espinasterol, etc.), escualeno y xantofilas. El origen geográfico y el procedimiento de extracción del aceite, influyen en la composición y en las características del mismo.

Desde hace pocos años, este aceite se ha sometido a estudios farmacológicos (in vitro, in vivo y en humanos) para comprobar su actividad, especialmente a nivel cardiovascular. Se ha comprobado que el aceite de argán virgen disminuye los niveles de triglicéridos e incrementa el HDL-colesterol en humanos, así como disminuye el LDL-colesterol en sujetos sanos. Su consumo puede reducir el riesgo cardiovascular ya que posee efecto hipotensor, hipolipemiante y antioxidante. Estos efectos pueden atribuirse a la presencia de ácidos grasos insaturados, a la vitamina E y a otros antioxidantes como los polifenoles. In vitro e in vivo se ha observado su efecto antiagregante y antitrombótico. Recientemente se han identificado en el aceite virgen de argán otras moléculas antioxidantes como son CoQ 10 y melatonina. Por otra parte, se ha demostrado en experimentación animal que el consumo de aceite de argán podría prevenir la diabetes. Igualmente, se ha estudiado la actividad antiproliferativa de éste aceite y de algunos de sus componentes aislados, mediante ensayos in vitro sobre distintas líneas celulares tumorales. Como era de prever dada su composición química y su semejanza con el aceite de oliva, se ha confirmado dicha actividad.

Aunque existe muy poca investigación sobre la actividad del aceite de argán en problemas de piel, su contenido en moléculas activas justifica su empleo tradicional y actual en dichos problemas.

La actividad antisebácea fue comprobada para una crema que contenía aceite de argán, extracto de Serenoa repens y semillas de sésamo. La administración de la crema facial, dos veces al día, durante cuatro semanas a 20 voluntarios sanos de entre 17 y 50 años (16 con piel grasa y 4 con piel mixta), disminuyó el aspecto graso y mejoró el aspecto de la piel de la cara. La crema fue muy bien tolerada y no se modificó el número de glándulas sebáceas activas.

Se considera que es un aceite carente de toxicidad ya que se ha consumido en alimentación y se ha utilizado para problemas de piel durante muchos siglos. No obstante, en 2010, se ha publicado el primer caso de reacción alérgica al aceite de argán y se ha caracterizado una proteína, posiblemente una oleosina, como responsable.

Se utiliza como suavizante, posee fuerte poder hidratante (pero no engrasa la piel), no es comedogénico, nutre la piel y le confiere elasticidad. También es empleado en casos de acné juvenil y piel escamosa. Se emplea como aceite para masajes por ser emoliente pero además en casos de artrosis o dolores articulares. Se aplica además en uñas frágiles y quebradizas y en el cuidado del cabello (brillo, fortaleza).

El aceite de argán es muy caro, el más caro de los aceites comestibles (le llaman en Marruecos “oro líquido”) lo que le convierte en un alimento de lujo, por lo que se puede adulterar con otros aceites vegetales de menor precio como aceite de oliva, de soja o de girasol. Por esta razón es necesario llevar a cabo análisis que aseguren su calidad. En Europa se prepara un aceite de argán industrial por extracción con disolventes a partir de semillas importadas. Este solo se emplea en la preparación de cremas hidratantes, champús y otros productos cosméticos.

La pulpa fresca o seca de los frutos de argán contiene aceite esencial que en ambos casos tiene como componente mayoritario alcanfor. En el caso de la fresca se encuentra además una cantidad importante de 1,8-cineol. Ello podría sugerir un posible uso local de este producto, actualmente de desecho, como repelente de insectos.

Por otra parte, un extracto en acetato de etilo y la decocción de los frutos de argán han mostrado una potente actividad antioxidante y antimalárica. El extracto demostró también citotoxicidad frente a células cancerosas de mama (MCF7).

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