Según los resultados de un informe publicado en la edición del 20 de febrero de la revista AIDS, las personas con VIH continúan experimentado en la actualidad tasas más elevadas de cáncer tanto de los que se asocian a sida como de los que no se relacionan con esta enfermedad.

En los últimos años se ha podido constatar un cambio en el patrón de aparición de casos de cáncer en personas seropositivas: mientras la incidencia de cánceres asociados a sida: linfoma primario del sistema nervioso central (linfoma no de Hodgkin, sarcoma de Kaposi y cáncer cervical) ha ido disminuyendo en más de un 70% por la eficacia de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la de otros tipos de cáncer no lo ha hecho.

En realidad, el cáncer es una enfermedad cuya incidencia aumenta conforme las personas envejecen, por lo que puede considerarse una patología relacionada, en cierto modo, con el envejecimiento. El aumento de la esperanza de vida de las personas con VIH ha conllevado, como era de esperar, un incremento en la aparición de casos de cáncer. Sin embargo, lo sorprendente ha sido que la incidencia de cánceres no asociados a sida es mucho más elevada a la observada en la población general.

Los expertos del Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago opinan que si bien la esperanza de vida de una persona con VIH diagnosticada de forma precoz se aproxima, en la actualidad, a la de la población general, la morbimortalidad asociada con algunos tipos de cáncer no asociados a sida como el de pulmón, hígado, ano y melanoma cutáneo es significativa y va en aumento. Además, los pacientes con VIH también pueden presentar enfermedad más agresiva y avanzada en el momento del diagnóstico de cáncer.

El incremento del riesgo observado de cáncer no asociado a sida en personas con VIH (en comparación con la población general) oscila entre un 2 y un 35%. Los factores de riesgo más importantes de cáncer no asociado a sida son edad avanzada y duración de la infección por VIH. El efecto del recuento de células T CD4 es menos claro y varia entre los diferentes tipos de neoplasias. Por otro lado, también desempeñan un papel importante los factores de riesgo tradicionales tales como el tabaquismo, cuya elevada prevalencia en la población con VIH ha sido evidenciada por numerosos estudios. Con todo, se ha observado que, incluso tras ajustar los datos por tabaquismo, en pacientes con VIH se observa una tasa más elevada de cáncer de pulmón que en la población general.

• Rubenstein PG, Aboulafia DM and Zloza A. Malignancies in HIV/AIDS: from epidemiology to therapeutic challenges. AIDS. 2014; 28(4):453-65.

¿Por qué una misma vacuna se acepta en una parte del mundo y se rechaza en otra? Dar a conocer los beneficios y los riesgos de la vacunación es solo una parte de la batalla que hay que librar para conseguir que el público confíe en las vacunas.

En la actualidad existe el proyecto de fomento de la confianza en las vacunas (Vaccine Confidence Project) en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y un grupo de trabajo sobre indecisión frente a las vacunas del Grupo de Expertos de Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE).

Entre las situaciones de rechazo a las vacunas, la más grave fue la del boicot de que fue objeto la vacuna contra la poliomielitis en el norte de Nigeria hace diez años, pero ha habido otros casos, nunca mencionados en los medios de difusión, de comunidades, e incluso gobiernos, que han puesto en tela de juicio algunas vacunas. Hay que tratar de encontrar la mejor manera de explicar por qué es necesaria la vacuna de que se trate y, de ser preciso, diseñar estrategias que eviten el rechazo a las vacunas. Sin embargo, en ocasiones, para hacer frente a la falta de confianza en las vacunas no es suficiente establecer una comunicación eficaz; quizá haya que tener en cuenta cuestiones relacionadas con la administración de la vacuna o sistemas de creencias distintos o, como en el caso de la poliomielitis, la necesidad de adoptar estrategias de seguridad y diplomacia. A veces se trata de prestar atención a los pequeños detalles que pueden revelar las cuestiones subyacentes que preocupan. Como ejemplo, antes de que se produjera el boicot de la vacuna contra la poliomielitis en el norte de Nigeria, se habían detectado focos de resistencia a la vacuna antipoliomielítica oral en el norte de la India, aunque no llegó a haber un boicot político a nivel de todo el estado. En esa zona circulaban rumores de que las vacunas causaban esterilidad en quienes las recibían, pero en reuniones con las mujeres de las comunidades interesadas se vio que lo que les preocupaba no era eso. Ellas no querían que sus hijos fueran vacunados por personas de Delhi ni de ningún otro lugar fuera de su región, ya que si surgía un problema no iban a saber a quién acudir, y además no querían que sus hijas fueran vacunados por hombres. Esto muestra que por mucha información que se proporcione sobre la seguridad de la vacuna, las preocupaciones “sociales” no cambiarán y, por tanto, tampoco el comportamiento de la población.

Hay tres grandes grupos de factores determinantes del rechazo a las vacunas. En primer lugar están los relacionados con las creencias personales o comunitarias, que pueden abarcar desde conceptos religiosos hasta filosóficos, y son defendidas por personas que rechazan los medios artificiales para generar una respuesta inmunitaria o que creen en formas de medicina alternativa. En segundo lugar están los factores contextuales, como guerras y otras circunstancias externas, que hacen más probable que se rechacen las vacunas. En tercer lugar, hay cuestiones relacionadas específicamente con las vacunas, como la preocupación del público debida a un efecto adverso o a un trabajo de investigación defectuoso, o una investigación que se ha malinterpretado.

Otro ejemplo de rechazo: en algunas partes del mundo la edad a la que se debe administrar la vacuna contra los papilomavirus humanos a las adolescentes es una cuestión delicada, pues se trata de una vacuna contra una infección de transmisión sexual, y algunos padres temen que sus hijas se sientan más desinhibidas para mantener relaciones sexuales.

Pequeñas empresas, instituciones académicas, cuerpos públicos y asociaciones público-privadas son una fuente cada vez más importante de la innovación farmacéutica. El 61% de los medicamentos que recibieron una designación huérfana en Europa entre 2010 y 2012 procedían de pequeñas empresas, según un estudio publicado en la revista Nature, elaborado por expertos de la Agencia Europea del Medicamento. El trabajo pone de relieve la cada vez mayor importancia de las pymes, de organismos como las instituciones académicas o de las asociaciones público-privadas en la innovación farmacéutica.

De los 18 medicamentos con designación huérfana aprobados en Europa en el periodo de estudio, 11 procedían de pequeñas empresas, y solo 4 de compañías de tamaño mediano-grande. Sin embargo, estas fueron las titulares del 78% de las solicitudes de comercialización, por el 22% de las pymes, lo que deja ver que la “Big Pharma” sigue jugando un papel relevante en llevar el medicamento desde sus fases tempranas de desarrollo hasta la calle.

En total, entre 2010 y 2012 se aprobaron en Europa 94 medicamentos. 27 de ellos tuvieron su origen en pymes y 17 de instituciones sin ánimo de lucro (académicas, cuerpos públicos o colaboraciones público-privadas). Es decir, que casi la mitad de medicamentos aprobados no procedían del ámbito de las grandes compañías farmacéuticas. Sin embargo, las compañías de tamaño “intermedio” dominaron en lo relativo a solicitudes de autorización, con 87 de las 94. Las pequeñas empresas solo fueron titulares del 13%, mientras que las instituciones sin ánimo de lucro, como es lógico, no figuran en este apartado.

Más de la mitad de moléculas (55 de 94) fueron objeto de transferencia entre entidades, la mayor parte (18, el 33%) pasaron de pymes a manos de grandes empresas. Esto se produjo a través de licencias, en 13 de los 18 casos, y de absorciones del laboratorio pequeño por el mayor (en 5 casos). En cuanto a las organizaciones sin ánimo de lucro, el 81% de sus productos fue a parar a manos de grandes empresas.

El trabajo también analiza el origen geográfico de las moléculas aprobadas, procediendo casi la mitad de ellas (45%) de Norteamérica (EE UU y Canadá) y algo menos (37%) de Europa. Un 10% provenía de otros países como Japón, China, Israel y Australia.

La división Healtchare & Life Sciences de Michael Page, una de las compañías líderes en selección de personal, estima que el empleo en el sector sanitario aumentarán un 17% en el año 2014. De hecho, la industria farmacéutica es el sector que lidera las colocaciones, con un registro del 44% sobre el total de las contrataciones efectuadas. A ésta le siguen el de dispositivos médicos con un 36%, biotecnología con un 11% y el sector sociosanitario con un 9%.

Por otro lado, se observa que las áreas de “calidad”, “médico”, “regulación” e I+D han incorporado nuevos profesionales a sus plantillas. Los perfiles profesionales más demandados en el año 2013 fueron los comerciales (45%); seguidos de los técnicos (23%); marketing (19%); personal asistencial (5%); médicos (4%); y “acceso a mercado” y farmacoeconomía (4%).

Por otro lado, la alta competitividad presente en España ha animado a que tanto los buscadores de empleo como los profesionales en activo apuesten por la formación para enriquecer sus competencias y focalizar sus carreras en una materia concreta. Muestra de ello es el área terapéutica, donde se ha observado una “mayor especialización” para las áreas de marketing y ventas. Asimismo, la entidad ha asegurado que otra de las consecuencias que esto supone es que cada vez son más las compañías multinacionales que confían en el talento español para realizar contrataciones. No obstante, algunos profesionales optan por la “emprendeduría”, una tendencia cada vez mayor en el ámbito de la biotecnología, especialmente en las compañías tipo start up.

En cuanto a la retribución del sector, el salario medio ronda los 70.000 euros brutos anuales para aquellas de mando intermedio y dirección, incluyendo remuneración fija y variable.

La falta de cumplimiento de los tratamientos, lo que se conoce como adherencia terapéutica, es un problema frecuente en la práctica clínica y, prueba de ello, es que en España se estima que uno de cada tres pacientes no adquieren los medicamentos que se le recetan; y además uno de cada dos no se va a tomar el medicamento como está prescrito, según datos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Este incumplimiento suele ser más frecuente entre los enfermos crónicos, y representa un problema de salud pública con importantes repercusiones clínicas; ya que este hecho es la primera causa de fracaso terapéutico.

Los motivos son diversos y, de hecho, el grado de incumplimiento varía según la enfermedad. No obstante, son factores de riesgo la complejidad del tratamiento, los efectos adversos de la medicación, la existencia de «multiprescriptores» sin una adecuada coordinación entre ellos y con el paciente, la falta de información del paciente sobre su enfermedad y su tratamiento, el nivel cultural bajo, la edad avanzada y el coste de la medicación. La situación de incumplimiento más constante es la del paciente crónico, polimedicado y pluripatológico, y normalmente suele pasar más en situaciones en las que dejar de tomar el fármaco no hace que se modifique el curso de la enfermedad a corto plazo, lo que hace que el cumplimiento estricto del tratamiento no se vea como una necesidad. Suele darse más en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca o dislipemias, pero también en diabéticos insulinodependientes jóvenes, que suelen tener dificultades de adherencia.

Por otra parte, la no adherencia a los tratamientos farmacológicos provoca un coste estimado a los gobiernos europeos de 125.000 millones de euros anuales, y contribuye a unas 200.000 muertes prematuras de ciudadanos europeos cada año. En el caso de España, el gasto sería de unos 11.250 millones anuales y unas 18.400 las muertes evitables por esta causa. El copago, también se ha señalado como un motivo de incumplimiento terapéutico: estudios realizado en otros países ponían de manifiesto que esta medida no favorece la adherencia, y de hecho aumenta los incumplimientos un 11%; aunque en el caso de España, no hay hasta el momento datos consistentes que apunten a que esta falta de adherencia haya aumentado a raíz del nuevo sistema implantado por el Ministerio de Sanidad en julio de 2012, por el que los pacientes pagan un porcentaje de sus medicinas en función de la renta, tanto si son trabajadores activos como pensionistas.

El cáncer de páncreas metastásico (CPm) es una de las formas más agresivas y letales de cáncer. Más del 80% de los pacientes que presentan sintomatología de carcinoma pancreático se hallan en un estado localmente avanzado o metastásico, no resecable, que no les hace aptos para una cirugía curativa. Tan agresivo es que en Canadá se esperan 4.500 casos al año de los cuales se estima que 4.200 morirán ese año. Esto implica que la supervivencia a 5 años es de tan sólo el 6%.

Gencitabina (GCB) ha sido el tratamiento habitual en el CPm. Un nuevo estudio (ACCORD) ha evaluado el esquema FOLFORINOX (5-fluorouracilo (5-FU-, leucovorin –LEU-, irinotecan –IRI- y oxaliplatino -OXI) como tratamiento de primera línea, mostrando una mediana de supervivencia global de 11,1 meses, superior a la observada con GCB en monoterapia. Asimismo, la mediana de supervivencia libre de progresión fue también superior (6,4 vs 3,3 meses). Parece entonces que el esquema de tratamiento mencionado para el CPm puede ser el tratamiento de primera línea, desplazando a la monoterapia con GCB.

En base a ello, los autores¹ estiman la eficiencia de FOLFORINOX respecto de GCB en pacientes con CPm con el fin de ofrecer al pagador (sistema de salud de Ontario, Canadá) criterios para su decisión sobre financiación. Por este motivo, se realizaron dos análisis, uno basado en los resultados del estudio ACCORD (en donde se administraron factores estimulantes del crecimiento de granulocitos en la neutropenia post quimioterapia) y otro reflejando la práctica habitual en Ontario (en donde una parte de los pacientes reciben quimioterapia basada en platino y los que progresan, una vez en tratamiento con GCB, pasan a cuidados paliativos, y la neutropenia se trata reduciendo la dosis del fármaco administrado). En ambos análisis, la perspectiva fue la del pagador. Dado el horizonte temporal hasta el fin de la vida, se descontaron los costes y beneficios al 5%.

Los pacientes que entran en el análisis fueron, en consonancia con el estudio ACCORD, personas de 18 a 75 años y con buen estado funcional general. Un grupo recibió GCB IV (1 g/m2) semanalmente durante 7 semanas, después, se administró el tratamiento durante ciclos semanales de 3 semanas, descansando la 4ª; el otro grupo recibió FOLFORINOX cada 2 semanas (OXI 85 mg/m2 seguido de LEU 400 mg/m2, de IRI: 180 mg/m2 y de 5-FU 400 mg/m2 en bolo y de infusión lenta de 2400 mg/m2); los pacientes que presentaban respuesta recibían 12 ciclos.

Para la evaluación económica se diseñó un modelo de Markov que simulaba la evolución de una cohorte de pacientes con CPm hasta la muerte. Así, éstos comenzaban en estado estable, recibiendo el tratamiento hasta que progresaba su enfermedad. En dicho momento, un brazo del análisis que comenzaba con FOLFORINOX, continuaba con algunos pacientes que recibían una segunda línea de tratamiento con GCB tras progresión; el otro brazo del análisis recibía GCB y una parte de ellos recibía en segunda línea, quimioterapia basada en platino (en el primer análisis) o cuidados paliativos (en el segundo análisis).

El resultado del beneficio se expresó en años de vida ajustados a calidad (AVAC). Para modelar la supervivencia de los pacientes tratados se utilizaron modelos de Weibull que fueron los que mejor ajuste mostraron sobre los valores reales. Los valores de utilidad se tomaron de la literatura, estimándose en 0,79 para el estado estable al inicio y 0,81 a las 8 semanas y de 0,77 y 0,73 para el estado de progresión en los mismos tiempos. Los efectos adversos de grados 3 y 4 reducen la calidad de vida de los pacientes, por lo que su incidencia es analizada en el modelo; en ese caso, una vez aparecido un evento adverso, se reduce la utilidad del estado de salud durante 20 semanas con FOLFORINOX y 12 con GCB.

Por su parte, los costes imputados fueron los correspondientes a los medicamentos administrados (9,65 ciclos con FOLFORINOX y 6,93 ciclos con GCB) –con una intensidad de dosis relativa de 0,82 para 5-FU, 0,81 para IRI, 0,78 para OXI-, consultas médicas, test diagnósticos y pruebas de laboratorio. La intensidad de dosis relativa se define como la cantidad de citostático administrado por superficie corporal y por unidad de tiempo (mg/m2/semana) dividido entre las intensidades de dosis teóricas). Asimismo, se imputó el coste del tratamiento de los efectos adversos de grados 3 y 4 (neutropenia febril, neutropenia, trombocitopenia, tromboembolismo, etc.

Los resultados mostraron que la supervivencia global (SG) y libre de progresión (SLP) fueron superiores con FOLFORINOX que con GCB, al igual que se observó con los costes (Tabla 1). El análisis probabilístico indica que la probabilidad de que FOLFIRIX sea coste efectivo para una disposición a pagar de 100.000 $ es del 85%.

Los autores concluyen que la monoterapia con gemcitabina ha sido el cuidado estándar en el tratamiento de primera línea del cáncer de páncreas metastásico, pero que después del ensayo clínico ACCORD, FOLFORINOX ha mostrado una mayor supervivencia global y libre de progresión, traduciéndose en una alternativa eficiente, con un ratio coste efectividad incremental (RCEI) de 58.000 o 68.000 $/AVAC en función del tipo de práctica evaluada.

1 Attard C, Brown S, Alloul K, Moore M. Cost effectiveness of folforinox for first line treatment of metastatic pancreatic cancer. Curr Oncol. 2014; 21(1): e41-51.

El síndrome coronario agudo (SCA) está causado habitualmente por la rotura de la placa, que conduce a una activación de las plaquetas y la consiguiente formación del trombo, produciendo una oclusión parcial o total de la arteria y derivando en un infarto de miocardio o una angina inestable. En los pacientes con SCA, con o sin elevación del segmento ST, se recomienda un tratamiento dual antiplaquetario con clopidogrel (CLO) y aspirina (ASS). Sin embargo, el efecto antiplaquetario de esta combinación es variable por muchos factores, lo que produce en muchas ocasiones la recurrencia del evento cardiovascular. En la actualidad, las guías clínicas recomiendan ticagrelor (TIC), que produce una inhibición plaquetaria más consistente que la originada por CLO y con un inicio de la acción más rápido.

TIC ha demostrado en el estudio PLATO que es superior a CLO para una variable compuesta de mortalidad cardiovascular, infarto e ictus (HR: 0,84) sin que hubiera un mayor riesgo de hemorragia (HR: 1,04). Sin embargo, la evaluación de la eficiencia es necesaria en vistas a la toma de decisiones sobre su financiación; por ello, los autores² estiman el ratio coste efectividad incremental (RCEI) de TIC vs CLO en pacientes con SCA desde la perspectiva del sistema de salud.

La evaluación económica se sirvió de un modelo que iniciaba con un árbol de decisión para proseguir con un modelo de Markov. En él, los pacientes (principalmente hombres de edad media de 62 años y con varios factores de riesgo como hipertensión y dislipemia) son tratados con TIC (180 mg/d) o CLO (300-600 mg inicialmente seguido de 75 mg/d), ambos con la adición de AAS, durante un año. Las consecuencias posibles pueden ser infarto o ictus no fatales, muerte por cualquier causa o, en una gran proporción, permanecer estable. A partir del primer año, los pacientes entran en un modelo de Markov que simula la historia natural de los pacientes con SCA, en donde pueden pasar a los estados post infarto, post ictus, nuevo infarto o ictus y muerte vascular y no vascular.

El resultado del beneficio se estimó como años de vida ajustados a calidad (AVAC), a partir del valor de las utilidades de los diferentes estados de salud, medidos mediante el instrumento EQ-5D durante el ensayo clínico. Los costes imputados se corresponden con los de las hospitalizaciones y procedimientos (bypass de arterias coronarias), además del correspondiente a los fármacos.

Los resultados mostraron que TIC era coste efectivo respecto de CLO (Tabla 2). La única variable a la cual se mostró sensible el resultado fue el HR de muerte por cualquier causa entre las dos alternativas. El análisis probabilístico mostró que los resultados del análisis determinísticos eran robustos. Así, la curva de aceptabilidad de coste efectividad indicaba que TIC presentaba una probabilidad de ser eficiente del 93% para una disposición a pagar de 20.000 $/AVAC. El estimador de la eficiencia, RCEI, presentó un valor más favorable a medida que aumentaba el horizonte temporal.

Los autores concluyen que el estudio PLATO demostró una reducción significativa del resultado compuesto del ensayo al cabo de un tiempo de tratamiento de un año con ticagrelor respecto de clopidogrel. El análisis económico realizado muestra además que ticagrelor es coste efectivo en el tratamiento de por vida, con un valor del estimador de la eficiencia muy inferior al umbral habitualmente manejado, lo cual da un fuerte soporte a la decisión de financiación del fármaco.

• 2 Grima D, Brown S, Kamboj L, Bainey K, Goeree R, Oh P et al. Cost-effectiveness of ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary síndromes in Canada. Clinicoecon Outcomes Res. 2014; 6: 49-62.

La dieta es un determinante importante de la salud, pudiendo asociarse, en caso de dietas no adecuadas, a un incremento del riesgo de diabetes, patología cardiovascular o cáncer. Por ello, las recomendaciones nacionales se dirigen hacia el aumento del consumo de frutas y verduras con el fin de reducir los riesgos citados.

Los pacientes tienen en el seno de la atención primaria, un lugar muy adecuado para la promoción de hábitos saludables, incluyendo el cambio de hábitos alimentarios. Pero dichos cambios precisan ser mantenidos a lo largo del tiempo y en una parte importante de la población para que sean suficientemente efectivos.

Con el fin de analizar este tipo de intervención, los autores³ diseñan un modelo de decisión que estima los resultados a largo plazo de los beneficios y los costes de una estrategia universal para promover una dieta saludable mediante una breve intervención en el ámbito de la atención primaria. La población evaluada fue la población general sana y libre de enfermedades crónicas. La entrada al modelo se produce a la edad de 30 años, a partir de lo cual existe la posibilidad de incidencia de diabetes, coronariopatía, ictus o cáncer colorrectal, pudiendo incluso desarrollar varias de ellas de forma simultánea. Asimismo, en cada estado cabe la posibilidad de progresar o no hacia un estado de depresión. En definitiva, el paciente puede transitar por un total de 32 estados de salud diferentes que representan las diferentes combinaciones múltiples de eventos.

Los resultados del beneficio se estimaron como la supervivencia media de la cohorte ajustada a calidad, expresado en AVAC. Los costes fueron los del manejo de los individuos a lo largo del horizonte temporal estudiado. El estimador de la eficiencia se midió en coste por AVAC adicional (Tabla 3). Una vez estimado un resultado, se realizaron 2.000 iteraciones del modelo estimando un valor para con cada una de ellas, calculando posteriormente el valor medio y sus medidas de dispersión. Así, la probabilidad de ser eficiente para una disposición a pagar fue de aproximadamente el 50%, lo que significa que hay una probabilidad similar de no ser eficiente.

Los autores concluyen que, incluso aunque se realizase dicha intervención a un coste muy bajo, no parece probable que una intervención de carácter universal dirigida a fomentar una dieta saludable, fuera eficiente. Como ocurre en muchas ocasiones, parece que sería más eficiente investigar en que subpoblaciones la intervención podría obtener un mayor beneficio e implementar la misma con carácter selectivo en dicho subgrupo.

Este estudio es un ejemplo significativo de dos cosas importantes. Primera, que las intervenciones sanitarias pueden y deben ser evaluadas como otra tecnología sanitaria cualquiera, sea un medicamento, una forma organizativa, un dispositivo médico, etc. por lo que las intervenciones farmacéuticas deberían ser evaluadas desde la perspectiva de la efectividad, la seguridad y la eficiencia –como se hace habitualmente en otros campos. Y segundo, que una intervención concreta puede ser muy interesante, desde un planteamiento teórico, pero su desarrollo a toda la población puede reducir considerablemente la eficacia media y la eficiencia, por lo que se muestra imprescindible identificar el subgrupo de individuos susceptibles de obtener el mayor beneficio. En ese caso, se estaría mejorando significativamente la efectividad media, así como su eficiencia.

• 3 Gulliford M, BHattarai N, Charlton J, Rudsill C. Cost effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care: population-based cohort study and Markov model. Cost Eff Resour Alloc. 2014; 12(1): 4.