Resumen
La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica de carácter inflamatorio que afecta de forma predominante al raquis y a las entesis, y en que la inflamación sacroilíaca es un rasgo constante y característico. Suele iniciarse en la tercera década de la vida y, además de verse implicadas en el proceso inflamatorio ciertas articulaciones periféricas, puede haber manifestaciones extraarticulares.
Los criterios de Nueva York modificados continúan estando vigentes para el diagnóstico de la enfermedad y tienen en cuenta la clínica del paciente y la observación radiológica de alteraciones en la articulación sacroilíaca. Pese al importante impacto clínico de la EA, la irrupción de nuevos fármacos biológicos en la farmacopea ha supuesto un avance importante en el control de los síntomas y la progresión de la enfermedad. El presente artículo revisa los principales aspectos generales y específicos de la patología.
INTRODUCCIÓN
Los términos espondiloartropatía y espondiloartritis designan genéricamente a un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación del raquis y de las extremidades. La espondilitis anquilosante (en adelante, EA) constituye la enfermedad más característica y representativa de este conjunto de enfermedades, siendo la que más estrechamente se relaciona con el antígeno HLA-B27 del complejo mayor de histocompatibilidad. La EA es la segunda causa de consulta más frecuente en el servicio de Reumatología y su diagnóstico precoz es un reto para el clínico, ya que instaurar un tratamiento precoz y adecuado puede evitar el desarrollo de discapacidad en pacientes jóvenes y en edad productiva.
EPIDEMIOLOGÍA
La EA afecta al 0,26 % de la población española mayor de 20 años. Esto supone que unas 100 000 personas padecen la enfermedad en nuestro país. Es más frecuente en varones entre los 20 y los 30 años, variando su prevalencia en función de la frecuencia del antígeno HLA-B27 en la población analizada.
Sea como fuere, la importancia de la EA no radica solo en su incidencia o prevalencia sino en el impacto negativo en la calidad de vida del individuo, en la sociedad y en el sistema sociosanitario.
ETIOLOGÍA
Aunque la fisiopatología exacta de la EA se desconoce, se sabe que determinados factores inmunitarios y genéticos están implicados, como es el caso de la variante genética HLA-B27, la actividad de los linfocitos T CD8+, interleucinas (IL-23R, IL-6, IL-1A, IL-10), factores de necrosis tumoral, ERAP1, ERAP2, NPEPPS, RUNX3, células dendríticas, macrófagos, células NK y células inmunes adaptativas. Entre el 80-90 % de los individuos que desarrollan EA son positivos para el antígeno HLA-B27, en comparación con la baja prevalencia de HLA-B27 en la población general (< 8 %).
Las hipótesis que intentan explicar la causa de la EA son diversas. La referida a la existencia de un péptido artritogénico asume que una infección bacteriana por algunos agentes infecciosos como Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter o Chlamydia en un individuo HLA-B27 induciría una respuesta y reacción autoinmune con lesión tisular crónica. Existe otra teoría, independiente de la presentación antigénica, que se basa en la biosíntesis de la molécula HLA-B27 con plegamiento anómalo de la cadena pesada, dando lugar a un acúmulo de la misma en el retículo endoplasmático que conduciría a una respuesta inflamatoria con producción de citocinas proinflamatorias. Se debe mencionar, por último, la hipótesis que plantea que la disociación y acúmulo de B2m de la molécula HLA-B27 conduciría a una respuesta inmune, con la subsiguiente producción de citocinas proinflamatorias.
Además, si bien se han descrito –e investigado ampliamente– una serie de factores de riesgo, todavía no se comprende por completo cómo estas circunstancias predisponen a la aparición de la EA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La forma más frecuente de presentación clínica de la enfermedad es a nivel del esqueleto axial, con un pico máximo alrededor de los 25 años, pudiendo afectar a cualquiera de los segmentos vertebrales, tórax y pelvis. El cuadro clínico se puede ver completado por aparición de artritis periférica, dactilitis y entesitis.
Existen diversas formas de presentación o debut del cuadro clínico:
- Dolor lumbar inflamatorio de aparición subaguda: es la primera manifestación en el 75 % de los pacientes. Suele mejorar con la ingesta de AINEs y con la actividad, empeorando en reposo e interfiriendo con el descanso nocturno, despertando al paciente de madrugada y obligándole a cambios continuos de postura o a incorporarse de la cama. El dolor puede cursar con periodos de exacerbación o de remisión. Es característica la rigidez articular matutina que desaparece con la actividad a lo largo de la jornada. Sin tratamiento, puede progresar hacia dorsal y cervical con una cifosis armónica e incremento de la flexión del cuello.
- Sacroileítis clínica: se presenta como un dolor en cuadrante anterosuperior del glúteo que simula una ciática irradiando a la cara posterior del muslo, a trocánteres o bien a crestas iliacas; con frecuencia es bilateral, basculante y empeora de madrugada.
- Dolor torácico: por afectación de articulaciones condroesternales, esternoclaviculares o del manubrio esternal. Puede ser unilateral y motivar exploraciones complementarias para diferenciarlos de otros procesos como cardiopatía isquémica. Es menos característico como manifestación inicial, pero con el transcurso de la enfermedad es frecuente que se vea restringida la amplitud de los movimientos de la caja torácica.
- Artritis periférica: es la forma más frecuente de presentación de la espondilitis juvenil, pudiendo preceder al dolor vertebral en un periodo variable de tiempo. La afectación es oligoarticular y asimétrica, predominando en miembros inferiores, hombro y, de forma excepcional, en articulaciones de las manos no deformantes.
- Entesitis: se trata de un hallazgo característico que aparece en el 25-58 % de pacientes afectos de EA. Las manifestaciones clínicas de entesitis, como talalgia por tendinitis aquilea o fascitis plantar, son habituales y en muchas ocasiones se trata de los síntomas iniciales de la enfermedad.
- Entre las manifestaciones extraarticulares, la iritis es la que más frecuentemente aparece en el debut de la patología. Se trata de una uveítis anterior aguda no granulomatosa, que se presenta hasta en el 40 % de los pacientes con EA, tiende a la recidiva unilateral en cada brote y viene asociada a la presencia del HLA-B27. Se manifiesta con dolor unilateral, visión borrosa y fotofobia, no existiendo relación entre la intensidad de las manifestaciones oculares y articulares.
Además de las citadas, a lo largo de la evolución de la enfermedad pueden aparecer otras manifestaciones extraarticulares de carácter multisistémico (Tabla 2).
Uno de los ejemplos más ilustrativos es la afectación cardiovascular. En este sentido, la EA se ha asociado específicamente con alteraciones de la conducción o de la válvula aortica: es característico que la fibrosis de la válvula aórtica invada el septo ventricular y ocasione trastornos de la conducción que hagan necesaria la colocación de un marcapasos. Asimismo, los pacientes presentan mayor prevalencia tanto de enfermedades cardiovasculares establecidas como de factores de riesgo preexistentes, lo cual ocasiona un exceso de mortalidad de origen cardiovascular con respecto a la población general.
Por otra parte, la enfermedad renal suele presentarse como nefropatía por abuso crónico de AINEs; nefropatía IgA, que se debe sospechar ante presencia de hematuria y proteinuria con o sin insuficiencia renal leve; o en forma de amiloidosis, que es rara (aparece más comúnmente en pacientes con inflamación prolongada y se diagnostica mediante biopsia), pero tiene mal pronóstico, pues cursa con síndrome nefrótico. La afectación pulmonar es rara, aunque en las fases avanzadas se puede observar un patrón restrictivo en la espirometría por la disminución de la expansión torácica. La fibrosis pulmonar apical es poco frecuente, suele ser asintomática y se asocia con enfermedad evolucionada.
En cuanto a la enfermedad intestinal, además de la conocida asociación con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, se han demostrado lesiones en íleon terminal y colon en más del 50 % de pacientes con EA. Asimismo, en aquellos pacientes con mayor actividad inflamatoria se observa disminución de la masa ósea (osteoporosis) vertebral pudiendo contribuir a la deformidad de los cuerpos vertebrales. Por último, la neuropatía es otra comorbilidad asociada a EA: los síndromes mielocompresivos son más frecuentes en estos pacientes que en población general y suelen deberse a fracturas, lesiones destructivas discales y estenosis espinal por osificaciones ligamentosas. La anquilosis hace al raquis más frágil ante traumatismos, siendo el síndrome de la cauda equina una rara complicación en pacientes con espondilitis anquilosante. La subluxación atlo-axoidea es menos frecuente que en pacientes con artritis reumatoide.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EA es clínico y radiológico: se requiere la presencia de síntomas axiales junto a la demostración de una sacroileítis radiológica, generalmente bilateral y simétrica. En caso de duda tras la realización de radiografía convencional son de utilidad la tomografía computarizada para detectar lesión estructural o la resonancia para confirmar lesión inflamatoria, ya que son más sensibles.
Actualmente los criterios diagnósticos de EA más aceptados son los Criterios de Nueva York modificados (1984), según los que se deben cumplir los siguientes:
Criterios clínicos
- Lumbalgia crónica que mejora con el ejercicio, pero no con el reposo.
- Limitación de la movilidad lumbar en los planos frontal y sagital.
- Disminución de la expansión torácica.
Criterios radiológicos
- Sacroileítis grado II o más bilateral, o grado III o IV unilateral.
Estos criterios describen los parámetros necesarios para el diagnóstico definitivo, mientras que los métodos de puntación radiográfica permiten evaluar el daño estructural: por ejemplo, el mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondilytis Spinal Score) es un método validado para evaluar los cambios estructurales crónicos en radiografías convencionales gracias a que emplea puntuaciones para cuantificar las anomalías en los bordes de las vértebras, puntuándose cada borde vertebral superior e inferior como se resume en la Tabla 3.
Las alteraciones estructurales iniciales de la EA fueron originariamente descritas por Romanus en radiografías convencionales y consisten en erosiones que afectan a los bordes anterior y posterior de las plataformas vertebrales. La erosión borra los extremos de la concavidad que forma la cara anterior del cuerpo vertebral y conforma un cuerpo vertebral cuadrado, fenómeno conocido como squaring (Figura 1). Con el transcurso del tiempo se tienden a formar puentes entre dos vertebras contiguas, llamados osteofitos. En fases avanzadas, los sindesmofitos aportan a la columna un aspecto ondulado como en “caña de bambú”.
En cuanto a los datos de laboratorio, la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva pueden estar elevados en un porcentaje variable de casos y no se ha demostrado correlación con la actividad clínica. El factor reumatoide es negativo y en la artrocentesis se puede obtener líquido sinovial de características inflamatorias.
TRATAMIENTO
El objetivo del abordaje terapéutico de la EA es reducir el dolor y la rigidez articular y prevenir la anquilosis y las deformaciones, a fin de lograr una buena capacidad funcional y una óptima calidad de vida.
Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen la base del tratamiento médico de la EA. En la mayoría de los pacientes ejercen un efecto beneficioso precoz, con mejoría del dolor y la rigidez, especialmente para controlar las manifestaciones axiales, aunque hasta un 30 % de los afectados no consiguen un control adecuado de los síntomas. Se considera que una respuesta pobre a los AINES en los primeros años de la enfermedad es un factor de mal pronóstico. Antes de considerar que un paciente es refractario al tratamiento con AINEs se deben emplear al menos dos de ellos a dosis plenas: existen ciertas evidencias de que el uso continuado con AINEs podría modificar la historia natural de la enfermedad evitando así la anquilosis.
Los glucocorticoides sistémicos solo deben emplearse en circunstancias excepcionales, tales como brotes periféricos articulares, o situaciones de reagudización con afectación mono u oligoarticular. Las infiltraciones de corticoides podrían ser útiles en caso de artritis o entesitis persistentes.
Los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) como sulfasalazina, metrotexato o leflunomida no se recomiendan en pacientes con EA. Solo la salazopirina, en dosis de 2-3 g/día, sería útil para el control de las manifestaciones articulares periféricas, no en el caso de afectación axial.
En aquellos pacientes con alta actividad de la enfermedad y que no hayan presentado una óptima respuesta a AINEs, estaría indicada la terapia biológica con inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF-α), encontrándose en este grupo infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol y etanercept. Si el tratamiento con el primer anti-TNF falla, se puede iniciar tratamiento con otro anti-TNF o con un inhibidor de la IL-17, como son secukinumab o ixekizumab. Por último, recientemente se han sumado al tratamiento los inhibidores de JAK cinasas como upadacitinib. En la siguiente tabla (Tabla 4), basada en el informe para Guía farmacoterapéutica de 2022 de Hospitales de Andalucía, se resumen las características más relevantes de los fármacos biológicos empleados en la EA.
En líneas generales, la terapia biológica consigue una mejoría muy importante tanto a nivel axial como periférico en la gran mayoría de los pacientes, ya que reduce notablemente los cambios inflamatorios vertebrales y reduce o normaliza los parámetros biológicos de inflamación como velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva. Se considera que un paciente responde a terapias biológicas si tras 3 meses de tratamiento se produce una disminución del BASDAI (Bath Ankylosis Spondilytis Disease Activity Index) del 50 % y una disminución del 50 % en al menos uno de los siguientes ítems: valoración global de la enfermedad por el paciente, dolor axial nocturno o reactantes de fase aguda. La retirada del tratamiento biológico no debe ser una opción contemplada en pacientes con remisión parcial, ya que se ha podido constatar la aparición de rebrote clínico de manera casi inmediata. En casos de remisión clínica completa puede valorarse suspender el tratamiento temporalmente ya que la reintroducción del fármaco se sabe que es de ejercicios físicos específicos de fortalecimiento abdominal y dorsal para ayudar a mantener la flexibilidad y funcionalidad de la columna, así como las normas de higiene postural tanto al caminar como durante el sueño, sumados a una dieta sana y un descanso adecuado, ayudan al control de la enfermedad y a evitar la deformidad.
