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Revista PAM: 470

Número 470, Febrero 2024

Pseudoefedrina: medidas reguladoras europeas para minimizar riesgos graves de tipo cerebro-vascular

El comité europeo de farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha concluido la revisión de la seguridad de los medicamentos con pseudoefedrina. Se han notificado algunos casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS), tras el uso de medicamentos que contienen pseudoefedrina.

Tras la evaluación de la evidencia disponible, el PRAC ha recomendado no utilizar este principio activo en pacientes con hipertensión grave o no controlada, ni en pacientes con enfermedad renal grave (aguda o crónica) o con fallo renal.

Además, se advierte a los pacientes que suspendan de inmediato el tratamiento y busquen asistencia sanitaria si desarrollan síntomas de PRES o SVCR. Estos síntomas son cefalea intensa de aparición brusca, cefalea en trueno, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones y/o alteraciones visuales.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha notificado las conclusiones de la revisión del Comité europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), sobre los riesgos cerebro-vasculares asociados al uso de medicamentos con pseudoefedrina (AEMPS, 2023). El PRAC había iniciado el pasado 10 de febrero de 2023 un proceso especial de revisión (denominado “arbitraje”, o referral, en inglés) de los datos de seguridad del fármaco pseudoefedrina (Madurga Sanz M, 2023). El comité había iniciado la revisión de los medicamentos que contienen pseudoefedrina tras identificar en la Unión Europea casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES, por sus siglas en inglés) y del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS, por sus siglas en inglés), enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos del cerebro.

Ambas condiciones son muy infrecuentes, presentando una reducción del flujo sanguíneo cerebral por afectación de los vasos sanguíneos. Sus síntomas generalmente se resuelven con un diagnóstico y tratamiento rápidos, aunque en ocasiones pueden llegar a causar complicaciones graves y ser potencialmente mortales. Sin embargo, no se han notificado casos mortales de PRES o RCVS con pseudoefedrina.

La pseudoefedrina está autorizada en España, sola o en combinación con otros principios activos, para el alivio sintomático a corto plazo de la congestión nasal o sinusal, causada por el resfriado común o la rinitis. En España se encuentran actualmente comercializados con dicho principio activo varios medicamentos. Existen medicamentos autorizados como monofárnacos: Pseudoefedrina Farmalider® 30 mg chicles medicamentosos (no comercializado) y Respidina® 120 mg comprimidos de liberación prolongada. Junto con el resto de las marcas comerciales, todas sus fichas técnicas y prospectos se pueden consultar en el Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA; web: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html). Existen unos 30 medicamentos en combinaciones con antihistamínicos (cetirizina, clorfenamina, ebastina, loratadina, triprolidina), analgésicos (ibuprofeno, paracetamol), antitusígenos (dextrometorfano), mucolíticos (guaifenesina) y, a su vez, mezclas de varios de estos grupos entre sí, tales como: Cinfatos® Complex, Cinfatos® Descongestivo, Clarityne® Plus, Frenadol® Descongestivo, Gelocatil® Gripe con Pseudoefedrina, Grippal® con Pseudoefredrina y Dextrometorfano, Iniston® Mucosidad y Congestión, Iniston® Tos y Congestión Jarabe, Lasa® con Codeína, Narine® Repetabs, Pharmafren®, Pharmatusgrip®, Reactine® Cetirizina/Pseudoefedrina, Respidina® Expectorante, Stopcold®, Rinobactil®, Rino-Ebastel®, Termalgin® Resfriado, Vincigrip®, Vincigrip® Forte, Virlix® Plus.

A raíz del conocimiento de dichos casos, el PRAC de la EMA, desde febrero de 2023, ha llevado a cabo una revisión de toda la evidencia disponible. Tras finalizar la evaluación, el PRAC ha recomendado la contraindicación del uso de los medicamentos que contienen pseudoefedrina en pacientes con hipertensión grave o no controlada y en pacientes con enfermedad renal grave (aguda o crónica) o con fallo renal, al ser condiciones que incrementan el riesgo de PRES y RCVS.

Las recomendaciones deberán ser ratificadas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, del que forman parte todas las agencias de medicamentos europeas y, en último término, por la Comisión Europea, que concluirán con una decisión final y vinculante para toda la Unión Europea.

Las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos con pseudoefedrina serán actualizados con esta nueva información de seguridad y serán publicados en CIMA (web: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html).

RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES SANITARIOS

El PRAC recomienda que los profesionales sanitarios adviertan a los pacientes sobre la necesidad de suspender el tratamiento inmediatamente y buscar asistencia sanitaria si desarrollan síntomas de PRES o RCVS, tales como cefalea intensa de aparición brusca, cefalea en trueno, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones y/o alteraciones visuales.

RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES

El PRAC también recomienda información para los pacientes:

  • No tomar medicamentos que contienen pseudoefedrina si tiene la tensión arterial muy alta (hipertensión) o no controlada con su medicación.
  • No tomar medicamentos que contienen pseudoefedrina si padece enfermedad renal grave (aguda o crónica) o fallo renal.
  • Dejar de utilizar el medicamento y acudir urgentemente al médico si experimenta dolor de cabeza intenso y repentino, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones y/o alteraciones visuales.

FDA (EEUU) constata: que la fenilefrina oral no funciona como descongestionante oral, después de 50 años

En septiembre 2023, un grupo consultivo de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EEUU informó que el clorhidrato de fenilefrina oral, un ingrediente de muchos descongestionantes de venta sin receta médica, muy populares en los EEUU para tratar los síntomas del resfriado común, no reduce la congestión nasal.

En los EEUU, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha notificado en septiembre de 2023 las conclusiones de un grupo consultivo de la FDA, sobre el clorhidrato de fenilefrina, un ingrediente de muchos descongestionantes orales de venta libre (OTC, over-the-counter) muy populares que la gente puede comprar para tratar los síntomas del resfriado común. La conclusión es contundente: no reduce la congestión nasal (FDA, 2023).

La fenilefrina, un fármaco que provoca la constricción de los pequeños vasos sanguíneos, es un ingrediente de numerosos medicamentos en EEUU para el resfriado, como Vicks Nyquil Sinex® Nighttime Relief, Benadryl® Allergy Plus Congestión y Sudafed® PE. La FDA y los fabricantes de medicamentos creían que la constricción de los vasos sanguíneos que irrigan las glándulas mucosas de las fosas nasales y los senos paranasales reduciría la producción de mucosidad. Sin embargo, nuevas investigaciones demuestran que la fenilefrina oral “no es más eficaz que un placebo”.

Como resultado de la evaluación, el Comité Asesor de Medicamentos Sin Receta (NDAC, Nonprescription Drug Advisory Committee) en su reunión del 11-12 de septiembre de 2023 (FDA, 2023) ha determinado que los nuevos datos de eficacia superan con creces los datos proporcionados a la Agencia como parte de la revisión del Panel original. Estos resultados sugieren que: 1) la fenilefrina oral en dosis de la monografía no es eficaz como descongestionante, es decir, a la vista de los nuevos datos, los datos originales probablemente no sean suficientes para respaldar una determinación GRASE (Generally Recognized as Safe and Effective); 2) dosis orales de hasta 40 mg tampoco serían eficaces; 3) encontrar una dosis oral eficaz que también sea segura no es factible (lo que significa que sería necesario explorar dosis superiores a 40 mg, pero tampoco sería seguro estudiarlas debido a los efectos sobre la presión arterial); y 4) no se ha establecido un intervalo de dosificación apropiado para fenilefrina oral, lo que significa que, según los datos farmacocinéticos, un intervalo de dosificación cada 4 horas probablemente sea demasiado largo. Por lo tanto, además de la falta de eficacia, puede que no haya forma de evaluar dosis más altas de fenilefrina oral como descongestionante nasal (FDA, 2023).

Dado que la autorización de un medicamento por parte de la FDA significa que la agencia determina que un medicamento es seguro y eficaz, la agencia FDA podría ordenar la retirada de todas estas marcas populares de las estanterías.

La FDA aprobó por primera vez la fenilefrina como descongestionante de venta libre sin receta, seguro y eficaz en la década de 1970. En 2007, un grupo consultivo indicó a la FDA que las pruebas de que la fenilefrina oral funcionaba eran “turbias” y “no definitivas”, y recomendó que se siguiera estudiando.

Es razonable preguntarse por qué la FDA –una agencia que controla qué fármacos pueden recomendar los médicos a sus pacientes y qué medicamentos pueden tomar las personas para automedicarse– ha tardado casi 50 años en darse cuenta de que un medicamento que declaró eficaz no lo es.

La respuesta podría tener algo que ver con el hecho de que el Congreso de los EEUU aprobara en 2005 la Ley de Lucha contra la Epidemia de Metanfetamina, que entró en vigor en marzo de 2006. Diseñada para evitar el desvío de un descongestionante eficaz, la pseudoefedrina, al mercado negro, donde los “cocineros” de los laboratorios de metanfetamina la convertían en metanfetamina, la Administración para el Control de Drogas (DEA, por sus siglas en inglés) ordenó que todos los medicamentos orales con pseudoefedrina estuvieran “detrás del mostrador” (Lovelace B Jr., 2023).

Los farmacéuticos deben registrar la identificación personal de los pacientes que deseen adquirirla. La DEA impone límites estrictos a la dosis y el número de productos con pseudoefedrina que los pacientes pueden obtener en un plazo de 30 días. Los legisladores de los estados de Oregón y Mississippi fueron aún más lejos. Estos estados exigían que los pacientes obtuvieran una receta médica para comprar pseudoefedrina oral. Ambos estados derogaron esos requisitos de prescripción en 2022.

Sudafed®, una marca popular y eficaz de descongestionante a base de pseudoefedrina, se trasladó “detrás del mostrador” en virtud de la nueva ley. Los ciudadanos pueden comprar Sudafed® PE sin receta y sin restricciones. Sudafed® PE sustituye la pseudoefedrina por fenilefrina (de ahí lo de “PE”).

Por supuesto, las restricciones e inconvenientes que la DEA impuso a los pacientes no sirvieron para combatir la “epidemia de metanfetamina”. Los cárteles de la droga no tardaron en descubrir otros ingredientes que podían utilizarse para fabricar metanfetamina de forma más eficiente. Uno de esos ingredientes es la fenil-2-propanona, también llamada fenilacetona o P2P. Como resultado, las muertes por drogas relacionadas con la metanfetamina por cada 100 000 personas aumentaron en todo el país un 1.500% entre 2006 y 2021. La ley de hierro de la prohibición –”cuanto más dura es la aplicación de la ley, más dura es la droga”– golpeó de nuevo (Lovelace B Jr., 2023).

A veces, la ironía puede ser trágica. Dos agencias de los EEUU, la FDA y la DEA, se combinaron para hacer que millones de personas con resfriados, alergias y otras causas de congestión severa desperdiciaran su dinero en placebos y se quedaran sin alivio durante décadas, mientras impulsaban a los cárteles de la droga a descubrir formas más efectivas de fabricar formas más potentes de metanfetamina, lo que ayudó a que las muertes relacionadas con la metanfetamina se dispararan.

Valproato: recomendaciones sobre su uso en varones para evitar el posible riesgo de trastornos del neurodesarrollo en sus hijos tras la exposición paterna

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado a los profesionales de la salud y a la ciudadanía de que los resultados del estudio EUPAS34201 (ENCEPP, 2024), sugieren un aumento del riesgo de alteraciones del neurodesarrollo en niños cuyos padres fueron tratados con valproato, en comparación con los padres tratados con otros antiepilépticos en los 3 meses previos a la concepción (AEMPS, 2024).

El pasado mes de agosto de 2023, la AEMPS publicó una nota informativa (AEMPS, 2023) comunicando los resultados preliminares de un estudio observacional retrospectivo realizado en varios registros de los países escandinavos (Dinamarca, Noruega y Suecia) EUPAS34201. Los datos sugerían un aumento del riesgo de trastornos del neurodesarrollo en niños y niñas cuyos padres fueron tratados con valproato en comparación con otros antiepilépticos (lamotrigina o levetiracetam en monoterapia), en los tres meses previos a la concepción. No obstante, el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) identificó ciertas limitaciones en el estudio y solicitó a las compañías farmacéuticas información adicional para evaluar la solidez de los datos y un análisis de los datos corregidos.

En la evaluación de estos datos se sugiere una posible asociación entre la exposición paterna al valproato en los tres meses previos al momento de la concepción y la aparición de trastornos del neurodesarrollo en sus hijos.

Los resultados finales mostraron que la proporción de trastornos del neurodesarrollo en niños y niñas cuyos padres tomaron valproato en los 3 meses previos a la concepción era en torno a un 5% en el grupo de valproato, respecto a un 3% en el grupo compuesto por lamotrigina o levetiracetam en monoterapia. En el metaanálisis de los datos procedentes de los 3 países se obtuvo un HR (hazard ratio) ajustado de 1,50 (IC95%: 1,09-2,07).

Por otra parte, el PRAC ha identificado limitaciones en los datos del estudio observacional. Entre ellas, una posible confusión por indicación, diferencias en la duración del seguimiento de los pacientes entre los grupos comparados y adicionalmente el estudio no evaluó el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en niños y niñas cuyos padres dejaron de usar valproato más de 3 meses antes de la concepción.

El riesgo potencial en niños y niñas nacidas de varones tratados con valproato en los 3 meses previos a la concepción es menor que el riesgo previamente confirmado en niños y niñas nacidas de mujeres tratadas con valproato durante el embarazo. Se estima que entre 30% y 40% de niños cuyas madres tomaron valproato en monoterapia durante el embarazo pueden presentar retrasos en el desarrollo temprano.

El comité PRAC para minimizar o evitar este potencial riesgo, ha introducido nuevas recomendaciones para el uso de valproato en varones que deberán ser ratificadas por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte las agencias de medicamentos de la UE y, en último término, por la Comisión Europea, que concluirán con una decisión final y vinculante para toda la UE.

Esta información será incluida próximamente en las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos con valproato, y se elaborarán y distribuirán materiales informativos sobre prevención de riesgos que ayuden a los profesionales sanitarios y a los pacientes varones a conocer y manejar este riesgo. Esta información podrá consultarse en el Centro de Información Online de Medicamentos (CIMA: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html).

RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES SANITARIOS

Se recomienda que el tratamiento con valproato en varones lo inicie y supervise un especialista en el tratamiento de la epilepsia o el trastorno bipolar.

Los profesionales sanitarios deberán:

  • Informar a los varones que actualmente reciben tratamiento con valproato del riesgo potencial de trastornos del desarrollo neurológico en sus hijos concebidos durante el tratamiento o hasta 3 meses después de interrumpirlo, y consideren si el valproato sigue siendo el tratamiento más adecuado.
  • Valorar con los pacientes varones la necesidad de implementar medidas anticonceptivas, incluso para su pareja, mientras usan valproato y durante al menos 3 meses después de suspender el tratamiento.
  • Informar a los pacientes varones sobre la necesidad de revisiones periódicas por parte de su médico para evaluar si el valproato sigue siendo el tratamiento más adecuado y discutir alternativas de tratamiento. Esto es importante si el paciente planea concebir y, en este caso, antes de suspender la anticoncepción.
  • Aconsejar a los pacientes varones que no donen esperma durante el tratamiento con valproato, ni durante al menos 3 meses después de la interrupción de este.
  • Proporcionar a los varones en tratamiento con valproato la guía, y les adviertan sobre la tarjeta para el paciente que estará junto al envase de su medicamento.

RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES

En el caso de que un hombre o adolescente varón esté en tratamiento con valproato, es importante que conozca la siguiente información:

  • Un estudio reciente sugiere un posible riesgo de trastornos del neurodesarrollo (problemas con el desarrollo neurológico temprano) en niños nacidos de padres tratados con valproato en los 3 meses previos a la concepción.
  • Su médico le informará de este riesgo potencial para los niños nacidos de padres que toman valproato.
  • Su médico podrá revisar periódicamente su tratamiento con valproato para considerar si sigue siendo el tratamiento más adecuado para usted y valorar otras alternativas terapéuticas.
  • Su médico sopesará con usted la necesidad de utilizar métodos anticonceptivos eficaces para usted y para su pareja, durante el tratamiento y durante los 3 meses posteriores a su finalización.
  • Comunique a su médico si está en tratamiento con valproato y está planificando tener un hijo.
  • Si su pareja se queda embarazada y usted estuvo usando valproato en los 3 meses previos a la concepción, contacte con su médico.
  • No done semen mientras esté tomando valproato y durante 3 meses después de suspender el tratamiento.
  • No interrumpa su tratamiento sin consultar a su médico. Si interrumpe el tratamiento, sus síntomas pueden empeorar.
  • Su médico le dará una guía para el paciente para que la lea. También recibirá una “tarjeta para el paciente” junto con el envase de su medicamento, que le recordará los riesgos potenciales del uso de valproato.

Agonistas del receptor GLP-1 en Europa: evidencia disponible que no respalda el vínculo con el cáncer de tiroides

El comité de farmacovigilancia de la EMA (PRAC, por sus siglas en inglés) ha concluido que la evidencia disponible no respalda una asociación causal entre los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) (exenatida, liraglutida, dulaglutida, semaglutida y lixisenatida) y el cáncer de tiroides. (una pequeña glándula en la parte delantera e inferior del cuello que produce y libera hormonas).

En la reunión mensual de octubre de 2023 del comité de seguridad en farmacovigilancia (PRAC por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha concluido que la evidencia disponible no respalda una asociación causal entre los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) como exenatida (no comercializados: Bydureon®, Byetta®), liraglutida (Saxenda®, Victoza®, y no comercializado ▼Xultophy®), dulaglutida (Trulicity®), semaglutida (▼Ozempic®, ▼Rybelsus® y no comercializado: ▼Wegovy®) y lixisenatida (no comercializados: Lyxumia® y ▼Suliqua® ) y el cáncer de tiroides. (una pequeña glándula en la parte delantera e inferior del cuello que produce y libera hormonas).

Los agonistas del receptor GLP-1 se utilizan para tratar la diabetes tipo 2 y, en algunos casos, para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en determinadas condiciones. El PRAC comenzó a evaluar esta señal de seguridad tras la publicación de un estudio (Bezin et al, 2023) que sugería que podría haber un mayor riesgo de cáncer de tiroides con el uso de estos medicamentos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

El comité revisó la evidencia de la literatura publicada, incluidos estudios observacionales (Bezin et al, 2023; Alves et al, 2012; Hu et al, 2022; Bea et al, 2023), así como datos acumulativos presentados por los laboratorios farmacéuticos titulares de la comercialización (TAC, MAH por sus siglas en inglés) que incluían datos no clínicos, clínicos y posautorización. En la actualidad (octubre 2023), el PRAC considera que no se justifica ninguna actualización de la información de los medicamentos según los datos disponibles.

Los laboratorios titulares de la comercialización (TAC) de los medicamentos que contienen liraglutida (Saxenda®, Victoza®, ▼Xultophy®), semaglutida (▼Ozempic®,▼Rybelsus®, ▼Wegovy®), exenatida (Bydureon®, Byetta®), dulaglutida (Trulicity®) y lixisenatida (Lyxumia®, ▼Suliqua®) deben continuar monitoreando estrechamente los eventos, incluida cualquier publicación nueva, como parte de sus actividades de farmacovigilancia e informar cualquier evidencia nueva sobre este tema en sus informes periódicos de actualización de seguridad (IPS).

RECOMENDACIONES

Se debe enfatizar la notificación de sospechas de reacciones adversas que se puedan identificar asociadas al uso de estos medicamentos, en particular las asociadas a alteraciones metabólica de origen tiroideo.

Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC)

El PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) es el Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia. En sus reuniones mensuales se deciden cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad.

Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS; en inglés PSUR), de forma colaboradora entre todas las 27 agencias nacionales, el Estado miembro principal que realiza la evaluación única de los IPS, o PSUSA (Periodic Safety Update report Single Assessment), propone los cambios y se aprueban en las reuniones mensuales del PRAC. Cuando afectan a medicamentos de registros nacionales se validan por el CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human), de la red de jefes de todas las Agencias de Medicamentos (HMA, Heads of Medicines Agencies) en sus reuniones mensuales, durante 3 días. Un procedimiento único, complejo y colaborativo de las 27 agencias nacionales de medicamentos de la Unión Europea. En la tabla siguiente se muestran los últimos cambios de información de seguridad acordados recientemente en el PRAC.

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos, siendo los más importantes los que se describen en la Tabla 1, según informa la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en su Boletín mensual de Seguridad de Medicamentos de Uso humano del mes de octubre de 2023 (AEMPS, 2023).

Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos (https://cima.aemps.es/cima/).

Continúa la tabla aquí

Esta información que se incorpora a las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos supone una actualización permanente, por lo que es necesario consultar sus datos y la fecha de la actualización (que figura al final del texto de las fichas técnicas y prospectos), cuando se consultan en la web de la AEMPS (sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos).

Información importante

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 152 países.

¿Qué notificar?
Se deben notificar las sospechas de RAM:

  • Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS.
  • Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento
  • Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica);
    ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea
  • Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente;
  • Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

En Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.farmaceuticos.com y https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/directorio-de-centros-autonomicos-del-sistema-espanol-de-medicamentos-de-uso-humano-sefv-h/.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es, seleccionando ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT PLUS.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

La estabilidad de la fórmula magistral (IV): antioxidantes

Resumen

La necesidad de incorporar antioxidantes a una fórmula magistral elaborada en los laboratorios de las farmacias comunitarias y hospitalarias se debe a que, por efecto del oxígeno atmosférico, muchos principios activos y excipientes pueden perder sus propiedades con relativa facilidad, sobre todo si se dan ciertas condiciones ambientales de temperatura, luz o pH. La adición de estos excipientes, que deben cumplir una serie de requisitos, permitirá evitar su alteración y preservar la finalidad terapéutica y la seguridad de estos medicamentos individualizados durante más tiempo.

Con este cuarto artículo de la serie se completa la descripción de las características y el modo de uso de los excipientes más utilizados en formulación magistral.

INTRODUCCIÓN

La oxidación es uno de los problemas a los que se enfrenta la formulación magistral (en adelante, FM). Muchos principios activos y excipientes se oxidan con facilidad, lo que puede dar lugar a pérdida de la estabilidad del preparado, disminución de su eficacia o incremento del riesgo de reacciones adversas.

Al diseñar y elaborar una fórmula se debe tener en cuenta que factores como el pH del medio, la incidencia de la luz, la temperatura, el oxígeno, la presencia de iones metálicos e incluso el material de acondicionamiento, pueden favorecer el proceso de oxidación.

En ese proceso, el oxígeno atmosférico reacciona con las sustancias que poseen grupos electronegativos, como carbonilos y carboxilos, átomos de hidrógeno próximos a dobles enlaces, aminas primarias, difenoles, dioles y oxidrilos fenólicos; por ejemplo, son oxidables principios activos como el ácido azelaico, la hidroquinona, el ditranol, etc.

Además, pueden intervenir factores favorecedores del proceso de oxidación como son los siguientes:

  • Un mayor grado de insaturación de los ácidos grasos.
  • Presencia de catalizadores: metales como cobre, hierro o níquel aceleran el proceso. En estos casos se puede utilizar un secuestrante como EDTA disódico.
  • Temperatura: a mayor temperatura, mayor riesgo de oxidación; entre 0 y 5ºC la velocidad de reacción es muy lenta y por cada 10ºC de disminución de la temperatura, la velocidad de reacción decrece a la mitad.
  • Luz: puede desencadenar y/o acelerar el proceso de oxidación.
  • pH: actúa sinérgicamente con las radiaciones. Existe un intervalo de pH de estabilidad máxima para cualquier preparado, lo cual se consigue agregando una sustancia tampón.

Por otro lado, el proceso de oxidación puede llevar consigo alteraciones en distintos aspectos como: cambios en las características organolépticas (olor, color y/o sabor), disminución de la actividad terapéutica y formación de metabolitos que pueden interaccionar con algún principio activo o con el material de acondicionamiento.

ANTIOXIDANTES

Para evitar la oxidación y, por consiguiente, la alteración de la fórmula magistral, se deben incorporar –como excipientes– compuestos antioxidantes. Un adecuado antioxidante debe cumplir los siguientes requisitos:

  • Compatibilidad con los componentes de la fórmula.
  • Eficacia a bajas concentraciones.
  • Solubilidad tanto en su forma reducida como oxidada.
  • Estabilidad y eficacia en un amplio intervalo de pH.
  • Ausencia de color, volatilidad, toxicidad y capacidad irritante.
  • Termoestabilidad.
  • Conformidad con la normativa legal.

Además, estas sustancias se deben almacenar en recipientes bien cerrados, protegidos de la luz, en lugares frescos y sin contacto con metales.

Se describen a continuación los principales antioxidantes empleados en formulación magistral y sus principales características, clasificados en tres grandes grupos.

1. ANTIOXIDANTES NATURALES

Tocoferol o vitamina E

Descripción: se trata de un aceite viscoso, claro, amarillo o verdoso e inodoro, que se Se utiliza en varias formas: DL-alfa-tocoferol o vitamina E alcohol, DL-alfa-tocoferol acetato o vitamina E acetato o DL-alfa-tocoferol hidrógeno succinato o vitamina E hidrógeno succinato. Sus sales son estables a la luz, pero inestables en presencia de álcalis.

Solubilidad: sus distintas formas son insolubles en agua y solubles en alcohol y grasas.

Mecanismo de acción: interacción con radicales libres.

Dosificación: 0,11 %

Efectos adversos: dermatitis de contacto.

Incorporación en la FM: puede incorporarse en la fase grasa, pero debe tenerse en cuenta que el calentamiento favorece la oxidación.

Ácido L (+)-ascórbico o vitamina C E-300

Descripción: cristal o polvo cristalino, inodoro, con sabor ácido, de color blanco o amarillo débil.

Solubilidad: soluble en agua y etanol (máxima estabilidad de la solución acuosa a pH 5-6) e insoluble en grasas.

Mecanismo de acción: posee poder reductor debido a que su potencial redox es pequeño y, por tanto, se oxida antes que las formas a proteger.

Dosificación: 0,11 %

Incorporación en la FM: puede incorporarse en la fase acuosa, pero debe tenerse en cuenta que el calentamiento favorece la oxidación.

Otras sales que pueden actuar como antioxidantes:
  • Palmitato de ascorbilo (E-304): se utiliza para proteger la fase grasa y se suele combinar con otros antioxidantes (BHT, ácido cítrico, tocoferol, etc.). Es soluble en alcohol, productos grasos y sustancias liposolubles, pero insoluble en agua.
  • Ascorbil fosfato de magnesio: es un derivado soluble en agua del ácido ascórbico (vitamina C) muy utilizado en cosmética.
  • Ascorbil fosfato de sodio: tiene las mismas características que el anterior.

2. ANTIOXIDANTES SINTÉTICOS

2.1. FENOLES

Monofenoles: BHT o butilhidroxitolueno (E-321)

Descripción: se presenta en forma de polvo blanco cristalino o cristales incoloros, inodoro o casi inodoro.

Solubilidad: es insoluble en agua, glicerol, propilenglicol e hidróxidos alcalinos, pero soluble en alcohol y grasas.

Mecanismo de acción: interacciona con los radicales libres.

Dosificación: 0,01-0,03%.

Incorporación en la FM: puede incorporarse en la fase grasa, pero debe tenerse en cuenta que el calentamiento favorece la oxidación. Si la concentración es menor a un 0,02% puede incorporarse disuelto en alcohol.

Efectos adversos: puede irritar ojos, piel y mucosas y desencadenar reacciones alérgicas.

Difenoles: BHA o butilhidroxianisol (E320) o 2 tert-butyl-4 metoxifenol

Descripción: polvo cristalino, de color blanco o débilmente amarillento de olor débil característico y sabor ligeramente amargo.

Solubilidad: prácticamente insoluble en agua y soluble en grasas, alcohol y propilenglicol.

Mecanismo de acción: interacciona con los radicales libres.

Dosificación: 0,005-0,02%. Se combina con galatos, BHT o ácido cítrico, ya que por sí mismo posee menor actividad antioxidante.

Incorporación en la FM: puede incorporarse en la fase grasa, pero debe tenerse en cuenta que el calentamiento favorece la oxidación.

Trifenoles: alquilgalatos (lauril, octil, propil y etil galato)

Descripción: presentan en su molécula dos grupos de distinta polaridad –lipofílico e hidrofílico– y son, por tanto, antioxidantes muy útiles para incorporar a emulsiones. El más utilizado es el propilgalato (E310), que se presenta como un polvo blanco o crema claro.

Mecanismo de acción: interfieren con radicales libres.

Dosificación: 0,001-0,02 %. Se combinan con BHA, BHT y antioxidantes sinérgicos para aumentar su eficacia.

Incorporación en la FM: puede incorporarse en la fase grasa, pero debe tenerse en cuenta que el calentamiento favorece la oxidación.

Efectos adversos: reacciones de sensibilidad cutánea.

2.2. DERIVADOS DEL AZUFRE

Metabisulfito sódico o sodio disulfito (E-223)

Descripción: se presenta en forma de cristales o polvo cristalino blanco o casi blanco, sensible a la luz y humedad. Se utiliza en la industria farmacéutica, cosmética y alimentaria.

Solubilidad: poco soluble en alcohol, pero muy soluble en agua a 20ºC y soluble en glicerina.

Mecanismo de acción: es un agente reductor, ya que dona átomos de hidrógeno y fija radicales libres.

Dosificación: suele utilizarse como antioxidante de fase acuosa. Se adiciona entre 0,01 % y 1% y la dosificación más habitual es de 0,1 %.

Efectos adversos: a altas concentraciones puede producir irritaciones en la piel y mucosas, así como desencadenar reacciones alérgicas.

3. ANTIOXIDANTES SINÉRGICOS

Son sustancias que tienen poco efecto antioxidante por sí mismas, y, aunque se pueden usar solas, potencian el efecto de los antioxidantes “verdaderos” cuando se combinan con éstos.

Ácido cítrico E-330

Descripción: es un polvo cristalino, blanco o casi blanco, que forma cristales incoloros o gránulos. Es incompatible con tartrato de potasio, acetatos, carbonatos y bicarbonatos alcalinos.

Solubilidad: poco soluble en grasas, soluble en alcohol y muy soluble en agua.

Mecanismo de acción: forma complejos con los metales que catalizan las reacciones de oxidación.

Dosificación: 1%.

Incorporación en la FM: preferentemente se adiciona a medios acuosos, aunque también se utiliza para fases grasas a pesar de que su solubilidad es menor.

EDTA disódico 0,1%

Descripción: Polvo cristalino, blanco o casi blanco. Es el antioxidante sinérgico más utilizado.

Solubilidad: insoluble en grasas, ligeramente soluble en alcohol y soluble en agua.

Mecanismo de acción: es un agente quelante que forma complejos con metales di y trivalentes.

Dosificación: 0,005-0,1%.

Incorporación en la FM: en la fase acuosa.

Un ejemplo de fórmula sinérgica podría tener la siguiente composición:

BHA…………………………………………………………………………………………………………………20%
Propilgalato……………………………………………………………………………………………………..6%
Ácido cítrico…………………………………………………………………………………………………….4%
Propilenglicol…………………………………………………………………………………………………70%

Para prepararla, se deben solubilizar los sólidos en propilenglicol al baño María. Se utiliza a concentraciones no inferiores al 0,025%. Conviene conservar la mezcla en un frasco de cristal topacio con un cuentagotas que permita una fácil dosificación.

La farmacia comunitaria y la vacunación del paciente crónico

Cuando revisamos coberturas vacunales, tanto a nivel ministerial como de las diferentes Comunidades Autónomas, observamos que en la población pediátrica, los resultados son sobresalientes. Así, las últimas publicaciones de coberturas del Ministerio a fecha de elaboración de este artículo, correspondientes al año 2022, fueron las siguientes: en general, las coberturas en 2022 aumentaron respecto a las de 2021, con excelentes datos de vacunación con vacuna hexavalente, alcanzando el objetivo del 95% con 3 dosis y superando el mejor dato registrado para la serie básica. También se han establecido cifras récord en la vacunación con neumococo durante el primer año de vida (98,2%). Con respecto a triple vírica (TV), se recuperan los datos de coberturas que casi alcanzan cifras pre pandemia. Es necesario aumentar las coberturas con la 2ª dosis de TV (cobertura de 97,24% primera dosis y 93,92% en segunda en 2022) para alcanzar el objetivo de eliminación de sarampión y rubéola (95%).

En los adolescentes, también contamos con buenas coberturas y en aumento: tétanos y difteria 84,63%, meningococos ACWY 91,03% y virus del papiloma humano (VPH), 90,58% en la primera dosis y 83,73% en la segunda.

En embarazadas, las coberturas de vacunación frente a tosferina (dTpa) se mantienen altas en el año 2022, con un 74,02%, observándose incluso un ligerísimo aumento respecto al año anterior. En gripe las coberturas son del 53,59%. Aquí ya vemos que tenemos mucho margen de mejora, con casi una de cada dos embarazadas sin vacunar de gripe.

En cuanto a vacunación antigripal en mayores de 65 años, las coberturas fueron del 68,45%, mientras que en profesionales sanitarios llegamos al 50,84%.

Vemos por tanto que las excelentes coberturas en la infancia comienzan a descender a medida que vamos cumpliendo años, posiblemente debido a que en la población no ha calado aún la importancia que tiene la vacunación en el adulto. Tenemos que tener en cuenta que hasta hace muy poco tiempo, las vacunas eran “cosa de niños” y los calendarios que se publicaban hablaban solo de la vacunación infantil: el primer calendario que publicó el Ministerio de Sanidad donde hablaba de Vacunas a lo largo de la vida fue en 2019.

Pues bien, en estos grupos antes mencionados, al menos se recogen y publican coberturas de vacunación sistematizadamente, de forma que se puede controlar, analizar e intervenir en el aumento de estas coberturas. Sin embargo, tenemos un grupo de población susceptible de vacunación donde ni siquiera aparecen anualmente datos publicados: los pacientes crónicos. De hecho, es difícil encontrar publicaciones de fuentes oficiales que arrojen datos sobre coberturas vacunales de estos pacientes. De manera puntual, algunas instituciones o Comunidades Autónomas publican algún trabajo con pacientes concretos en un momento concreto, datos que pasamos a analizar.

En el año 2017, la base de datos clínicos de Atención Primaria (AP) del Ministerio de Sanidad recogió información normalizada de una muestra aleatoria de 4,8 millones de registros de vacunación antigripal procedentes de las historias clínicas de las 17 Comunidades Autónomas. Aunque la cobertura real es ligeramente superior porque en este documento sólo se tiene en cuenta el registro de AP, nos puede proporcionar una idea de las coberturas que tenemos en pacientes crónicos, ya que además, los resultados obtenidos son similares a los datos recogidos en otros estudios. Estos resultados son: para la población con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), la cobertura es ligeramente superior al 50%, pero lo que es más llamativo es que en la población de 40 a 45 años, la cobertura apenas supera el 10%, mientras que en la franja de 45 a 55 años, la cobertura es del 20%. Con respecto a los pacientes con asma, la cobertura total es inferior al 20% y además en los pacientes no se alcanza el 10% hasta que la edad no supera los 45 años. En los pacientes con diabetes, por otro lado, las coberturas no superan el 20% hasta que los pacientes empiezan a vacunarse por edad.

Murcia evaluó la vacunación antigripal en dos grupos de riesgo: personas con diabetes y personas con VIH. La cobertura global de vacunación en pacientes diabéticos fue del 53,45% con una cobertura desagregada en población de 5 a 59 años del 22,04%. La cobertura global de los pacientes con VIH fue del 36,04% mientras que en las personas de 5 a 59 años con la infección, fue del 29,41%. Teniendo en cuenta que los objetivos marcados en estas personas son un 60%, vemos que distamos muchos de alcanzar la protección deseada.

¿POR QUÉ NO SE VACUNAN LOS PACIENTES CRÓNICOS DE GRIPE Y NEUMOCOCO?

En un precioso estudio turco se investigaron las coberturas vacunales de niños con enfermedades crónicas y edades comprendidas entre los 6 meses y los 18 años de edad. De 366 niños analizados, el 84,7% estaba al día con las vacunas del calendario. De ellos, el 99,5% habían recibido la primera dosis de difteria, tétanos y tosferina y el 98,9% la primera dosis de TV. Sin embargo, las coberturas de vacunación antigripal y antineumocócica fueron bajas (13,9% de vacunación antigripal y 55% de neumococo conjugada). A estas vacunas no incluidas en el calendario sistemático le llaman en el estudio “vacunas específicas”. Se trata de un estudio analítico y observacional en el que se pasó una encuesta a la familia en el momento del ingreso en alguna clínica en el periodo de estudio y en esa encuesta se incluyeron preguntas para evaluar las actitudes de los profesionales sanitarios. Se consideraban no vacunados a los niños a los que les faltaba alguna dosis de la primovacunación o dosis de recuerdo. Se observó que los pacientes que recibían seguimiento por múltiples especialistas tenían los calendarios vacunales más completos que los que eran atendidos por un solo profesional (22,6% vs 1,6%).

Dentro de los diferentes centros sanitarios donde los niños recibían atención, estaban los centros de salud, los centros clínicos privados y los hospitales universitarios. Los que mejores coberturas tenían eran los niños que habían recibido atención en centros privados. Con respecto a la actitud de los profesionales sanitarios, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las coberturas de las familias a las que los sanitarios les preguntaron sobre su calendario vacunal y los que no, así como aquellos sanitarios que informaban y recomendaban las vacunas. Las conclusiones son similares a publicaciones parecidas: tanto la atención en centros privados (relacionado con un más fácil acceso a estas vacunas específicas) como la atención multidisciplinar (más oportunidades para encontrar un profesional que les hable de vacunas) juega a favor de mejorar las coberturas en vacunación antigripal y antineumocócica.

En otra investigación llevada a cabo en múltiples regiones de Estados Unidos se analizaron los factores de riesgo que pudieran estar asociados a las bajas coberturas registradas de vacunación antineumocócica en pacientes crónicos (13,4%). El resultado fue que ser mayor de 50 años o estar vacunado de gripe eran factores que jugaban a favor de la vacunación contra el neumococo.

El pasado año se realizó un estudio transversal en Jordania para indagar acerca del conocimiento y actitud del usuario frente a la vacunación antigripal en los pacientes crónicos de entre 18 y 64 años. Se reclutaron 564 pacientes de los cuales sólo el 19% recibieron la vacuna. Las principales conclusiones fueron que los pacientes pensaban que la gripe no supone una amenaza (39%) y que no se vacunaban porque sus médicos no se lo recomendaban (32%). Un detalle curioso y que se repite, como hemos visto en el primer estudio analizado y en otros estudios, es que los pacientes con seguro privado tienen mejores coberturas que los que no tienen seguro o tienen un seguro público.

Con respecto a las enfermedades respiratorias, en Escocia se llevó a cabo un interesante trabajo basado en grupos focales donde se indagaban las barreras y facilitadores para la vacunación antigripal en pacientes con enfermedades respiratorias. En este país, las coberturas de vacunación antigripal en este grupo de personas es del 44,6%. Se trata de un estudio transversal y multimodal basado en el análisis y participación de expertos. Se llevaron a cabo 9 grupos focales (n= 38), entrevistas individuales (n=21) y encuestas de respuestas abiertas (n= 101). Se utilizó el marco de dominios teóricos (TDF) cuya función es proporcionar un modelo para evaluar las barreras que dificultan cambios de comportamiento. La conclusión es que se precisa de una intervención que trabaje a diferentes niveles y con diferentes actores, entornos y destinatarios. Algunos de los resultados fueron que una de las principales barreras fueron la creencia sobre las consecuencias de las reacciones adversas de las vacunas y las dificultades por la falta de tiempo a la hora de vacunarse (horarios, lugares, recursos) así como el miedo a las agujas. Dentro de los facilitadores se encontró el conocer la protección que se adquiere frente a la gripe, el envío de recordatorios y el apoyo del entorno social (y los referentes sociales). Otros facilitadores encontrados fueron proporcionar información clara y concisa sobre efectos secundarios y abordar de forma directa la desinformación. Es esencial eliminar barreras geográficas y de tiempo, como podría ser ofrecer más citas fuera del horario o incluso crear centros de vacunación sin cita. En general, facilitar el acceso a la vacuna.

En un estudio español, llevado a cabo en Lleida y en que participó mi compañera y amiga Gloria Mirada, se analizó una intervención llevada a cabo con los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD), pacientes que por su patología tienen una desregulación del sistema inmune, pero que paradójicamente tienen muy bajas coberturas de vacunación. Se analizó el cambio tanto en los profesionales sanitarios con los que se trabajó como en las coberturas después del experimento. El estudio fue cuasi-experimental y se llevó a cabo desde el 31 de diciembre de 2016 al 31 de diciembre de 2021. En primer lugar, los profesionales especializados en IBD acordaron un protocolo, y posteriormente ese protocolo se pasó a los profesionales responsables de la vacunación. Se analizaron diferentes aspectos de los profesionales antes y después de la encuesta: percepción del conocimiento (2,90 vs. 4,38), capacidad para vacunar (2,95 vs. 4,01) e intención de vacunar a los pacientes (4,03 vs. 4,39). Los resultados, como es de esperar, es que aumentaron notablemente las coberturas de vacunación en los pacientes (2,58% vs. 18,80%). Además las coberturas de vacunación aumentaron para todas las enfermedades inmunoprevenibles.

La vacunación antigripal está indicada también en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) debido a que genera al paciente una situación de inmunocompromiso. En un estudio llevado a cabo en diferentes universidades estadounidenses y publicado en 2023, se analizaron los motivos por los que los pacientes con ERC no se vacunan de gripe, con el objetivo de poder identificar determinantes sociales en salud, derribar barreras y mejorar las coberturas en estas personas en situación de riesgo. Se trata de un estudio observacional longitudinal donde participaron 3692 pacientes con ERC. Se analizaron los datos recogidos entre 2009 y 2020, y se observó que los factores significativamente relacionados con la no vacunación fueron ser jóvenes, de raza negra, tener un nivel bajo de estudios, escasos ingresos, estar divorciado o desempleado. Por el contrario, los pacientes que tenían diabetes o EPOC, los que estaban en un estadio avanzado de la ERC, eran frágiles o hacían ejercicio físico, eran más proclives a vacunarse. Necesitamos por tanto estrategias que nos ayuden a luchar contra esa desigualdad en el acceso a la vacunación y a reducir esas barreras sociales.

PAPEL DE LA FARMACIA COMUNITARIA

Como conclusión y en función de lo analizado en el apartado anterior, podemos afirmar que los principales motivos por los que los pacientes crónicos no se vacunan, son: porque ningún sanitario les habló de ello, porque tienen en general poca información sobre las vacunas, y porque existen barreras físicas y sociales que dificultan el acceso a la vacunación. Otra conclusión importante es que se requiere una intervención que trabaje a diferentes niveles y con diferentes actores, entornos y destinatarios.

Ante estos factores se presenta la farmacia comunitaria, que cumple con todo lo anteriormente descrito, y con un modelo español social, en cuanto a equidad y accesibilidad para toda la población, amplios horarios de apertura y un equipo de profesionales sanitarios formados a los que poder consultar.

Además, la farmacia ha de adquirir un papel activo, identificando pacientes crónicos e informándoles de las vacunas que tienen recomendadas, ayudándoles a pedir cita en su centro sanitario correspondiente, fomentando la adherencia desde el seguimiento, trabajando en la farmacovigilancia y en general, acompañándolos en el proceso de completar sus calendarios vacunales con el fin de que queden correctamente protegidos frente a las enfermedades inmunoprevenibles.

Podemos por tanto concluir que, si la farmacia es estratégica a la hora de reforzar los mensajes de salud pública acerca de la importancia de la vacunación, eliminando reticencias y acompañando e informando a la población, la farmacia comunitaria cobra especial importancia en la vacunación del paciente crónico. El paciente crónico puede o no acudir al centro de salud, y una vez allí, puede ser o no ser identificado como susceptible de recibir determinadas vacunas por los profesionales que le atienden, pero lo que es seguro es que acudirá a la farmacia comunitaria a recoger la medicación. Por tanto es allí donde existe una oportunidad de oro para indicar, recomendar, acompañar y asesorar a nuestros pacientes crónicos en el ámbito de las vacunas. En el año 2020, según el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud, se dispensaron en España 48 751 900 fármacos antidiabéticos desde las farmacias, que son 48 751 900 oportunidades para recomendar a nuestros pacientes diabéticos vacunarse de gripe, COVID y neumococo.

2023: Cambios importantes en el calendario vacunal. ¿Sigue siendo beneficioso?

Es un hecho objetivo que en nuestro calendario vacunal nacional se han introducido una gran cantidad vacunas y cambios en muy pocos años. Tenemos cada vez un calendario más completo y equitativo, con un peso creciente en la vacunación del adulto.

La Revista Española de Salud Pública ha publicado muy recientemente un trabajo llamado Actualización del coste de vacunar a lo largo de toda la vida en España para el año 2023, y en él se analiza si estas modificaciones siguen siendo intervenciones en salud costo-efectivas.

Los cambios que se han producido han sido:

  • Vacunación universal frente al VPH, incluyendo a varones al cumplir los 12 años.
  • Vacunación frente a herpes zóster a partir de los sesenta y cinco años.
  • Vacunación frente a enfermedad meningocócica por serogrupo B en la infancia.
  • Vacunación anual frente a gripe en la población infantil entre seis y cincuenta y nueve meses.

El coste estimado de vacunar a una persona sana a lo largo de toda la vida en 2019 era de unos 700 mientras que en 2023 es de 1519,87 euros, lo que ha supuesto un aumento del 125%. Vacunar a toda la población sana en España en un año costaría unos 565 millones de euros y vacunar a la cohorte de recién nacidos de 2023 a lo largo de toda la vida unos 500 millones de euros. Este aumento se debe a diferentes factores, como son el elevado precio de algunas de las vacunas introducidas como la de herpes zóster o meningococo B, y que con respecto a gripe, hemos pasado de vacunas antigripales trivalentes a tetravalentes, hemos comenzado a administrar vacunas de alta carga en población mayor de 80 años y hemos introducido la vacunación en todos los niños de entre 6 meses y 5 años.

A pesar de este incremento, sigue siendo rentable vacunar a una persona a lo largo de toda su vida si tenemos en cuenta el coste sanitario que cuesta tratar esas enfermedades y sus secuelas, sobre todo en las personas con factores de riesgo. Además, con el envejecimiento progresivo de la población, parte del coste sanitario derivado de tratar las enfermedades inmunoprevenibles podría disminuir. Estos hallazgos son de elevada importancia a la hora de tomar decisiones en política sanitaria, teniendo en cuenta beneficios añadidos y la relativamente baja inversión que supondría.

Nueva vacuna del dengue

El virus del dengue se transmite principalmente a los humanos a través de la picadura de mosquitos infectados Aedes aegypti (y menos comúnmente, Aedes albopictus o Aedes polynesiensis). Los humanos son el principal huésped amplificador del virus del dengue y la principal fuente de virus para los mosquitos Aedes. Se estima que sólo en 2019, los 4 serotipos del virus del dengue produjeron en los países tropicales y aledaños más de 56 millones de casos de dengue y de 5000 a 40 000 muertes.

Cuando una persona se infecta con cualquiera de los serotipos del virus por primera vez, se produce una enfermedad que cursa con fiebre leve o moderada de corta duración. Esta infección inicial proporciona inmunidad a largo plazo frente a futuras infecciones con este serotipo. La segunda infección con otro tipo diferente es la responsable de la mayoría de los dengue graves que ocurren en el mundo. Es muy raro que una tercera o cuarta infección produzca complicaciones graves. El desarrollo de vacunas frente al dengue está basado en la protección frente a estas dos primeras infecciones. Los hijos de madres portadoras son pacientes de riesgo, ya que cuando los anticuerpos de múltiples tipos de dengue se transmiten por la placenta, aunque confieren protección los primeros meses, cuando se catabolizan y los niveles dejan de ser protectores. De esta forma, el niño tras infectarse puede sufrir infecciones potenciadas por anticuerpos que resultan en enfermedad grave, hospitalización o muerte. El haber estado en contacto con algún serotipo es factor de riesgo universal para futuras infecciones, de ahí el objetivo de desarrollar vacunas con los 4 serotipos.

Hasta ahora contábamos con una vacuna del laboratorio Sanofi, Dengvaxia®, vacuna tetravalente atenuada y aprobada para niños de 9 a 16 años de edad que tengan antecedentes de una infección por virus del dengue confirmada por laboratorio. Esta vacuna actualmente está aprobada en Europa pero no está autorizada en España, aunque puede conseguirse por medicación extranjera. Recientemente se aprobó Qdenga® (Takeda), de dispensación en farmacias, también tetravalente atenuada e indicada para prevenir el dengue en personas a partir de los 4 años de edad con una pauta de dos dosis, la segunda a los 3 meses de haber administrado la primera.

Pues bien, a fecha de 1 de febrero de 2024 se han publicado los resultados a dos años de los ensayos en fase III doble ciego llevados a cabo en Brasil, de la vacuna Butantan-DV (Instituto Butantan) con un seguimiento planificado a 5 años. Se trata de una vacuna atenuada tetravalente que se administra en una sola dosis. Se realizó una estratificación por edad a los participantes (2 a 6 años, 7 a 17 años y 18 a 59 años). Los objetivos principales fueron medir la eficacia de la vacuna contra el dengue sintomático de cualquier serotipo que se diagnostica pasados al menos 28 días tras la vacunación, y por otra parte describir la seguridad de la vacuna hasta el día 21 tras la administración de la misma. Otros objetivos secundarios fueron medir la eficacia en función de los serotipos, en función de la edad del paciente vacunado y del estado de inmunización previo a la vacuna del participante.

Se reclutaron 16 235 participantes, 10 259 recibieron la vacuna y 5976 recibieron placebo. Tras 2 años de seguimiento, la eficacia fue del 79,6%-73,6% si no habían tenido exposición previa al dengue o del 89,2% si habían tenido exposición previa. Al estratificar por edad, la eficacia fue del 80,1% entre los participantes de entre 2 y 6 años, 77,8% en los que tenían entre 7 y 17 años y 90% entre los mayores de 18 años. Se observó una protección frente al serotipo DENV-1 del 89,5% y del 69,6% frente al DENV-2 y no se detectaron casos de DENV-3 y DENV-4 durante su periodo de estudio. El 58,3% notificaron alguna reacción adversa frente al 45,6% del grupo placebo. Por tanto, podemos concluir que una dosis de Butantan-DV previene el dengue sintomático producido por los serotipos 1 y 2 independientemente del estado de inmunización previa o edad del vacunado al menos durante 2 años.

Nuevo calendario de vacunas en Andalucía

A fecha 1 de febrero de 2024 entra en vigor el nuevo calendario de vacunas de Andalucía, que incorpora las siguientes novedades:

Vacunación sistemática frente a VPH con pauta de una dosis. Se recomienda una dosis única de Gardasil 9® para la vacunación sistemática frente a VPH en chicas y chicos de 12 años. Igualmente se aplicará una dosis en la pauta de rescate, y no se completarán las pautas de aquellos adolescentes que estaban en proceso de 2 o 3 dosis, salvo los pacientes de riesgo, que continuarán con la pauta establecida en la instrucción vigente.

Ampliación de una cohorte (nacidos en 1964) para vacunación frente a neumococo 20-valente (Apexxnar®), con lo que pasamos a vacunar a las personas que tienen entre 60 y 73 años.

Cambio de la vacuna frente a meningococo C (Neisvac C®) por la vacuna meningococo ACWY (Nimenrix®) a los 4 meses, comenzando a vacunar a los nacidos a partir del 1 de octubre de 2023 y a los lactantes nacidos antes de esta fecha y que no hayan recibido aún ni la vacuna del meningococo C ni la del meningococo ACWY.

Sustitución de Nimenrix® por MenQuadfi® a los 12 meses, 12 años y rescate de no vacunados de 13 a 18 años. Este cambio se iniciará a partir del 1 de marzo de 2024.

Inicio de la vacunación frente a herpes zóster (Shingrix®) en la cohorte de 65 años (nacidos en 1959), con una pauta de 2 dosis, separadas por al menos 2 meses. Esta medida comenzará a implantarse durante 2024.

Se trata como podemos ver de una apuesta arriesgada, con pautas fuera de ficha técnica y que, junto con la introducción de la vacunación de rotavirus a lo largo de 2025 como indica el Ministerio, hará que este calendario sea uno de los más completos de España.