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Revista PAM: 467

Número 467, Octubre 2023

Nuevos medicamentos huérfanos

Los medicamentos huérfanos son aquéllos que sirven para diagnosticar, prevenir o tratar enfermedades raras de carácter muy grave o con riesgo para la vida. En la Unión Europea, la calificación de enfermedad rara se aplica a todas aquellas que no afectan a más de 5 de cada 10.000 personas. La designación de un medicamento como huérfano no garantiza su uso en la condición designada y no implica necesariamente que el producto satisfaga los criterios de eficacia, seguridad y calidad necesarios para la concesión de la autorización de comercialización. Como para cualquier medicamento, estos criterios solo pueden ser evaluados una vez que la solicitud de autorización de comercialización haya sido presentada.

Instituciones y redes españolas

► Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación):
Instituto de Investigación en Enfermedades Raras:
https://www.isciii.es/QuienesSomos/CentrosPropios/IIER/Paginas/default.aspx
CIBERER (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras): https://www.ciberer.es/

► Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO, Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030):
http://www.imserso.es/imserso_01/index.htm

► Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER): www.enfermedades-raras.org

► Asociaciones de pacientes en España: https://enfermedades-raras.org/index.php/asociaciones/nuestros-socios

Instituciones y redes europeas

► Agencia Europea de Medicamentos (EMA; Europea Medicines Agency). Apartado de Medicamentos Huérfanos (inglés):
https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/orphan-designation-overview
https://www.ema.europa.eu/en/committees/committee-orphan-medicinal-products-comp

► Comisión Europea: web oficial de la Comisión Europea sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos (español).
http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_es.htm

► Orphanet: Portal de información oficial de la Unión Europea sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos (español).
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=ES

► Eurordis: Federación Europea de Asociaciones de Pacientes con Enfermedades Raras (español). http://www.eurordis.org/es

Otras instituciones y redes internacionales

► Food & Drug Administration (FDA, Estados Unidos). Apartado de Medicamentos Huérfanos (inglés):
http://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm

► Pharmaceuticals & Medical Devices Agency. Agencia de Medicamentos y Dispositivos Médicos, de Japón (inglés):
http://www.pmda.go.jp/english/index.html

Investigan en EE.UU. los fármacos nuevos para la diabetes y para perder peso debido a casos de pensamientos suicidas

La autoridad reguladora de medicamentos de EE.UU. (Administración de Alimentos y Medicamentos, FDA, por sus siglas en inglés), ha informado que el medicamento semaglutida para la diabetes (▼Ozempic®, ▼Rybelsus®) y el tratamiento farmacológico para bajar de peso (▼Wegovy®) aún no comercializado en España, ambos de la compañía danesa Novo Nordisk, podrían provocar pensamientos suicidas en las personas que los utilizan.

En EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), ha informado de la situación generada por los casos notificados de reacciones adversas de tipo ideación y pensamientos suicidas durante la utilización de los medicamentos con semaglutida en su formulación subcutánea, con una dosis cada semana, durante 4 semanas, y luego ir incrementándola. Su uso en pacientes obesos se ha disparado en los últimos tiempos en todos los países dónde se ha comercializado.

A modo de ejemplo de los casos notificados, se puede describir uno: mujer, de 53 años, se sintió atrapada en un patrón inquietante mientras tomaba ▼Ozempic®, el fármaco para tratar la diabetes y la obesidad. Cada domingo durante más de un año, se puso su inyección semanal para ayudar a controlar su nivel de azúcar en la sangre. Luego, todos los martes se sentía letárgica, deprimida y, a veces, con tendencias suicidas, pensando que su marido y sus cuatro hijos podrían estar mejor sin ella. Estos sentimientos duraban unos días y el ciclo se repetía cada semana, excepto cuando se saltaba una dosis. “Sabía que era el medicamento”, dijo ella, quien nunca había sufrido depresión. Ella es uno de los cuatro pacientes estadounidenses que contaron a Reuters haber tenido pensamientos suicidas mientras tomaban el popular fármaco ▼Ozempic®, aprobado para tratar la diabetes tipo 2, o ▼Wegovy®, otro éxito de ventas del laboratorio Novo Nordisk aprobado para bajar de peso. Un quinto paciente dijo que experimentó depresión y pensamientos suicidas después de tomar ▼Mounjaro® (tirzepatida), un medicamento para la diabetes similar, que también se usa para perder peso. Los tres fármacos son agonistas del receptor GLP-1 (Glucagon-Like Protein 1), que retardan la digestión y reducen el hambre.

La FDA ha recibido 265 notificaciones de casos de pensamientos o comportamientos suicidas en pacientes que toman estos medicamentos, o similares, desde 2010, según se identificó en una búsqueda en la base de datos de eventos adversos de la FDA. Treinta y seis de estas notificaciones describen una muerte por suicidio o sospecha de suicidio. La FDA monitorea dichos casos para ayudar a decidir si se debe investigar más a fondo la seguridad de un medicamento y tomar medidas para proteger a los pacientes, como exigir una nueva información con advertencias.

Los relatos de pensamientos suicidas relacionados con esta clase de fármacos están siendo objeto de un escrutinio cada vez mayor, incluida una investigación de los reguladores europeos anunciada en julio (EMA, 2023). La FDA también dijo que está evaluando dichas notificaciones y decidirá qué acción, si corresponde, tomar después de una revisión exhaustiva.

De entre los 265 casos de la base de datos de la FDA, se revisaron 113 narraciones más detalladas de incidentes individuales. Las experiencias de los cinco pacientes comentados a los medios no habían sido reportadas previamente. Más de la mitad de los resúmenes narrativos describen pensamientos suicidas que aparecen poco después de que la persona comenzó a tomar el medicamento o aumentó la dosis. Aproximadamente dos quintas partes de ellos dijeron que los síntomas desaparecieron después de que el paciente dejara de tomar el medicamento o redujera la dosis.

Treinta de las 113 narraciones describieron a pacientes con antecedentes de depresión, pensamientos suicidas u otra condición de salud mental. Otras cinco notificaciones dijeron explícitamente que el paciente no tenía antecedentes de problemas psicológicos. La mayoría de los casos no abordan ese historial médico.

El PRAC, comité de farmacovigilancia de la EMA, está revisando datos sobre el riesgo de pensamientos suicidas y de autolesión con medicamentos conocidos como agonistas del receptor GLP-1,1 incluidos ▼Ozempic® (semaglutida), ▼Saxenda® (liraglutida) y ▼Wegovy® (semaglutida). Estos medicamentos se utilizan para bajar de peso y para tratar la diabetes tipo 2.

Los medicamentos liraglutida y semaglutida se utilizan ampliamente, con una exposición de más de 20 millones de pacientes-año hasta la fecha. Aún no está claro si los casos reportados están relacionados con los medicamentos en sí o con las condiciones subyacentes de los pacientes u otros factores.
La revisión en la Unión Europea de ▼Ozempic®, Saxenda® y ▼Wegovy® comenzó el 3 de julio de 2023 y ahora se ha ampliado para incluir otros agonistas del receptor de GLP-1, como dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida and semaglutida. Se espera que esta revisión concluya en noviembre de 2023 (EMA, 2023).

Recomendaciones

Como ocurre con todos los medicamentos, se recomienda a los pacientes y profesionales sanitarios que utilicen agonistas del receptor de GLP-1 de acuerdo con la información aprobada del medicamento (ficha técnica o SmPC). Los pacientes y los profesionales sanitarios también deben informar a las autoridades sanitarias los posibles efectos secundarios. La información sobre cómo notificar sospechas de efectos secundarios está disponible en los prospectos y en los sitios web de las autoridades nacionales de medicamentos, como en España en la aplicación www.notificaRAM.es, que se describe en todos los prospectos para los pacientes y en las fichas técnicas para los profesionales sanitarios, para notificar las sospechas de reacciones adversas (RAM) al Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso Humano (SEFV-H).

Antituberculosos en Japón: riesgo potencial de reacción paradójica al fármaco

Las autoridades japonesas han decidido incluir información en los medicamentos antituberculosos en relación con posibles reacciones paradójicas durante su utilización, tales como sombras en radiografías de Rx, derrames pleurales y ganglios linfáticos mediastínicos o cervicales inflamados o agrandados.

En Japón, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social (MHLW, por sus siglas en inglés) y la Agencia de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos (PMDA, por sus siglas en inglés) han anunciado que la información de los medicamentos con agentes antituberculosos (todos los productos comercializados en Japón como se enumeran a continuación), deben revisarse para incluir una advertencia sobre el riesgo potencial de una reacción paradójica al fármaco (PMDA, 2023).

Los fármacos antituberculosos en los que se revisará su información son: aluminio para-aminosalicilato de calcio hidrato, isoniazida, isoniazida sodio metanosulfonato hidrato, etambutol hidrocloruro, etionamida, enviomicina sulfato, kanamicina, sulfato, cicloserina, estreptomicina sulfato, delamanid, calcio para-aminosalicilato hidrato, pirazinamida, bedaquilina fumarato, rifabutina, rifampicina, levofloxacino hidrato (forma oral).

La reacción paradójica al medicamento en el tratamiento de la tuberculosis (TB) se refiere a eventos como aumento de sombras en las radiografías de tórax, aparición de nuevas sombras, derrames pleurales y ganglios linfáticos mediastínicos o cervicales inflamados o agrandados después de iniciar el tratamiento, a pesar de la reducción o negatividad de las bacterias de la tuberculosis en el esputo.

La revisión por parte del MHLW y la PMDA fue originada por la revisión de la información para la prescripción de algunos de los agentes antituberculosos en los EE.UU. En los casos individuales de seguridad (ICSR) notificados en Japón, hubo en total 39 notificaciones de casos en los que era razonablemente posible una relación causal entre varios agentes antituberculosos y un evento adverso. El mecanismo del evento se atribuye a la alergia a una célula bacteriana de Mycobacterium tuberculosis; por lo tanto, el evento puede ocurrir independientemente del tipo de agentes antituberculosos.

Teniendo en cuenta la situación en Japón, donde disminuirán los profesionales de la salud que han experimentado tratamientos contra la tuberculosis, debido a la baja prevalencia, se concluyó que tales advertencias son necesarias para todos los agentes antituberculosos.

Recomendaciones para los profesionales sanitarios

Se recomienda a los profesionales de la salud que, si hay empeoramiento de una enfermedad existente, si se observa tuberculosis o nueva aparición de síntomas de tuberculosis después de iniciar el tratamiento, la decisión de continuar la administración debe determinarse basándose en pruebas de susceptibilidad a los medicamentos u otras medidas.

Blenrep® (belantamab mafodotina): el CHMP europeo recomienda no renovarla autorización de comercialización

Como consecuencia de la recomendación del CHMP de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), ▼Blenrep® dejará de estar disponible en la Unión Europea.

Esta decisión se ha tomado tras la revisión de los datos disponibles del estudio DREAMM-3, en el que se comparó ▼Blenrep® con pomalidomida y dosis bajas de dexametasona.

Se informa a los profesionales sanitarios que no deben iniciarse nuevos tratamientos con ▼Blenrep®.

Los pacientes que ya estuvieran en tratamiento con este medicamento recibirán información de los profesionales sanitarios que les atienden sobre otras opciones disponibles.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) ha informado de la decisión del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), recomendando no renovar la autorización de comercialización de ▼Blenrep® (belantamab mafodotina), medicamento utilizado para el tratamiento del mieloma múltiple.

Esta recomendación tiene lugar tras la revisión por el CHMP de los datos disponibles, como parte del proceso de renovación de la autorización de comercialización de este medicamento. En su revisión, el CHMP consideró que los resultados de un nuevo estudio (DREAMM-3) no confirmaban la eficacia de este medicamento.

En agosto de 2020, ▼Blenrep® recibió una autorización de comercialización “condicional” para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos cuatro tratamientos previos, cuya enfermedad no responde a determinados tipos de tratamientos oncológicos y cuyo cáncer ha empeorado desde el último tratamiento recibido.

Las autorizaciones “condicionales” permiten que medicamentos destinados a tratar una necesidad médica no cubierta en una enfermedad grave puedan ser autorizados en base a datos menos completos de los que habitualmente se requieren, cuando el beneficio de tener estos medicamentos disponibles supera los riesgos asociados a su uso en ausencia de datos confirmatorios. Los medicamentos con autorización de comercialización condicional están sujetos a medidas específicas posautorización (por ejemplo, un nuevo estudio) para generar datos completos.

En el momento de la autorización de comercialización no se disponía de datos comparados para ▼Blenrep®. El CHMP solicitó al laboratorio, como una obligación específica, que llevara a cabo un estudio para confirmar la eficacia y seguridad del medicamento, comparándolo con pomalidomida y dosis bajas de dexametasona, otro tratamiento autorizado para pacientes con mieloma múltiple. Este estudio no demostró que los pacientes que recibieron ▼Blenrep® vivan más sin que su enfermedad empeore que los que recibieron pomalidomida y dexametasona. Dado que esta fue una medida de eficacia requerida como parte de la obligación específica, la eficacia del medicamento no ha podido considerarse confirmada en la indicación autorizada. Por tanto, el CHMP recomienda la no renovación de la autorización de comercialización.

El CHMP para llevar a cabo su revisión, consultó también a representantes de pacientes y personas expertas en el tratamiento del cáncer y tuvo en cuenta su opinión en su recomendación final. La opinión del CHMP se enviará a la Comisión Europea, que emitirá una decisión final legalmente vinculante para todos los Estados miembros de la Unión Europea.

Por su parte, la AEMPS informará de la decisión final de la Comisión Europea y, en su caso, de la fecha efectiva de la retirada de la comercialización de ▼Blenrep®.

El pasado 21 de septiembre de 2023, la empresa que comercializa ▼Blenrep® solicitó un nuevo examen del dictamen del CHMP. Una vez recibidos los motivos de la solicitud, el CHMP volverá a examinar su recomendación y emitirá una recomendación final (EMA, 2023).

Una vez finalizado el reexamen, la EMA enviará la opinión final del CHMP sobre la solicitud de renovación a la Comisión Europea, que emitirá una decisión final legalmente vinculante aplicable en todos los Estados miembros de la UE (EMA, 2023).

Recomendaciones para los pacientes

  • La autorización de comercialización de ▼Blenrep® no será renovada y el medicamento ya no estará disponible en la Unión Europea.
  • ▼Blenrep® se aprobó para el tratamiento del mieloma múltiple. Como los datos eran limitados en el momento de la autorización, el medicamento fue aprobado con la condición de que el laboratorio llevara a cabo un estudio para confirmar su eficacia.
  • El estudio no demostró que los pacientes tratados con ▼Blenrep® vivan más sin que su enfermedad empeore que los que recibieron pomalidomida y dexametasona, otro tratamiento autorizado para el mieloma múltiple.
  • Esta fue la medida de eficacia requerida en el momento de la autorización condicional, y no se ha podido confirmar la eficacia del medicamento en la indicación autorizada.
  • Si está recibiendo tratamiento con ▼Blenrep®, debe hablar con su médico o médica sobre posibles alternativas de tratamiento.

Recomendaciones para los profesionales sanitarios

  • Dejará de estar disponible el medicamento ▼Blenrep® tras la no renovación de su autorización de comercialización condicional.
  • No deben iniciarse nuevos tratamientos con ▼Blenrep®.
  • Es necesario informar a los pacientes que actualmente estén en tratamiento con ▼Blenrep® y discutir alternativas de tratamiento disponibles.
  • ▼Blenrep® recibió una autorización condicional en agosto de 2020, sujeta a renovaciones anuales basadas en los resultados de estudios adicionales, impuestos al titular de la autorización de comercialización (TAC).
  • El estudio DREAMM-3, un estudio fase 3, abierto, aleatorizado (2:1), comparó ▼Blenrep® con pomalidomida y dosis bajas de dexametasona en 325 pacientes con mieloma múltiple en recaída/refractario. La variable primaria del estudio fue la superioridad en supervivencia libre de progresión (SLP) evaluada por el investigador. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en SLP entre ambos grupos (HR: 1,03; IC95%: 0,72-1,47).

Translarna® (atalureno): el CHMP europeo recomienda la revocación de su autorización de comercialización

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), ha tenido en cuenta la totalidad de la información disponible sobre ▼Translarna® (atalureno), que incluye tanto los datos en los que se basó la autorización de comercialización, como los generados por las obligaciones específicas de los estudios 020 y 041.

El CHMP ha tenido en consideración los análisis adicionales que incluyen información del Registro STRIDE (estudio 025o) y los estudios pediátricos 045 y 046.

La AEMPS informará sobre la decisión final de la Comisión Europea, así como de la fecha efectiva de la retirada de la comercialización de ▼Translarna®.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) ha informado de la decisión del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendando no renovar la autorización de comercialización de ▼Translarna® (atalureno), un medicamento autorizado en 2014 para el tratamiento de pacientes ambulantes con distrofia muscular de Duchenne, una enfermedad causada por una mutación sin sentido en el gen de la distrofina (AEMPS, 2023).

En 2014, ▼Translarna® obtuvo una autorización condicional que significa que estaba sujeta a renovaciones anuales basadas en los resultados de los estudios adicionales, impuestos al titular de autorización de comercialización.

En 2016, cuando se renovó la autorización de comercialización, el CHMP solicitó un nuevo estudio con el fin de confirmar la eficacia de ▼Translarna®, en particular en los pacientes en fase progresiva de pérdida de deambulación, ya que se esperaba que tuvieran mejor respuesta.

El estudio 041 era un ensayo clínico fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en 360 pacientes de 7 años y mayores, con distrofia muscular de Duchenne (DMD) debida a una mutación sin sentido en el gen de la distrofina. A la fase doble ciego de 72 semanas le siguió otra fase de 72 semanas en la que los pacientes que inicialmente recibieron placebo pasaron a recibir ▼Translarna®.

La variable principal fue el cambio en el test de 6 minutos (6MWT) a las 72 semanas con respecto a la medida basal. En el subgrupo de pacientes en fase de deterioro progresivo de la deambulación (n= 185) el cambio medio en el 6MWD desde la basal fue -81,8 metros en el brazo de ▼Translarna® vs. -90,09 metros en el grupo de placebo, con una diferencia de 8,26 metros (IC95%: (-26,05) – (-9.53); p= 0,36).

Para la población completa (n= 359), el cambio medio en el 6MWT fue -53,01 metros en el grupo de ▼Translarna® vs. -67,43 en el grupo de placebo (diferencia de 14,42 metros, IC95%: 1,83 – 27,01; p nominal= 0,025).

Las variables secundarias principales fueron el cambio medio en la variable compuesta de prueba de función cronometrados (TFC) (tiempo en correr/andar 10 metros + tiempo en subir 4 escalones + tiempo en bajar 4 escalones) y el cambio en la escala de evaluación ambulatoria North Star. La diferencia para los TFC fue de -1,04 segundos (IC95% -0,204 – 5.204; p nominal= 0,09), y la diferencia en la escala total NSAA fue de 0,9 puntos (IC95% -0,22 – 2,02; p nominal= 0,13).

El CHMP concluyó que el estudio 041 no ha confirmado la eficacia de ▼Translarna®. Estos resultados se consideraron particularmente relevantes, ya que el estudio incluyó una población que se esperaba fuera más sensible a los efectos del medicamento.

El CHMP revisó los datos de los estudios 007, 020 y 041, así como los del estudio basado en el registro STRIDE que comparó los resultados de este registro con los datos de la historia natural. El CHMP tuvo en cuenta los resultados que se observaron en el retraso en la pérdida de deambulación, pero no pudo llegar a una conclusión dadas las dudas metodológicas y la incertidumbre relacionada con las comparaciones indirectas.

Por todo ello, el CHMP ha concluido que, de acuerdo con los datos generados y proporcionados, la eficacia de ▼Translarna® no se ha demostrado y, por tanto, no se puede renovar la autorización de comercialización.

El pasado 4 de octubre, la empresa que comercializa ▼Translarna® solicitó un nuevo examen del dictamen del CHMP sobre la solicitud de renovación de la autorización de comercialización de ▼Translarna®. Una vez recibidos los motivos de la solicitud, el CHMP volverá a examinar su recomendación y emitirá una recomendación final (EMA, 2023).

Una vez finalizado el reexamen, la EMA enviará la opinión final del CHMP sobre la solicitud de renovación a la Comisión Europea, que emitirá una decisión final legalmente vinculante aplicable en todos los Estados miembros de la UE (EMA, 2023).

Recomendaciones para los pacientes

  • El CHMP ha recomendado no renovar la autorización de comercialización de ▼Translarna®, por lo que ya no estará disponible en la Unión Europea.
  • Esto se debe a que un estudio que se había diseñado para confirmar el beneficio de ▼Translarna® en los pacientes con una mutación sin sentido en la distrofia muscular de Duchenne, incluyendo los pacientes en la fase de deterioro progresivo de la deambulación en los que se esperaba observar un mayor beneficio, no ha cumplido su objetivo.
  • Los resultados se han confirmado tras una revisión completa de todos los datos disponibles sobre beneficios y riesgos de ▼Translarna®, que tuvo en cuenta los resultados de los estudios, el estudio basado en el registro de pacientes y la opinión de expertos en neurología y representantes de pacientes.
  • Si usted o sus hijos están tomando ▼Translarna®, debe hablar con su médico sobre la interrupción del tratamiento.

Recomendaciones para los profesionales sanitarios

  • La eficacia de ▼Translarna® no se ha confirmado tras una revisión completa de los datos disponibles sobre sus beneficios y riesgos. Por tanto, la autorización condicional no se renovará y el medicamento dejará de estar disponible en la Unión Europea.
  • No deben iniciarse nuevos tratamientos con ▼Translarna® (atalureno).
  • Informe a sus pacientes que estén siendo tratados con ▼Translarna® y discuta con ellos las alternativas disponibles.

Información importante

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 152 países.

¿Qué notificar? Se deben notificar las sospechas de RAM:

  • Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS.
  • Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento
  • Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica);
    ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea
  • Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente;
  • Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

En Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.farmaceuticos.com y https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/directorio-de-centros-autonomicos-del-sistema-espanol-de-medicamentos-de-uso-humano-sefv-h/.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es, seleccionando ¨CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT PLUS.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

HazAdherencia: Servicio de Adherencia Terapéutica a pacientes con enfermedades crónicas. Resultados de la Acción

Introducción

La Organización Colegial impulsa, desde 2014, una Farmacia de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA), para lo que se desarrollan Acciones anuales formativas dentro del programa HazFarma.

En 2023 se ha desarrollado la 9ª Acción centrada en el Servicio de Adherencia Terapéutica a pacientes con enfermedades crónicas, denominada HazAdherencia, contando con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

HazAdherencia es una actividad de formación teórico-práctica dirigida a farmacéuticos colegiados, previamente inscritos. La Acción ha facilitado tanto la actualización del procedimiento de un SPFA, como es el de Adherencia Terapéutica, como su aplicación práctica, utilizando la plataforma tecnológica Nodofarma Asistencial (NDFA), que permite generar evidencia de la actividad profesional realizada mediante un registro sencillo. Se trata de una propuesta que permite la transformación digital de la farmacia y facilita una mejor interacción y relación de los farmacéuticos con los pacientes.

Los SPFA son “aquellas actividades sanitarias prestadas desde la Farmacia Comunitaria por un farmacéutico que emplea sus competencias profesionales para la prevención de la enfermedad y la mejora tanto de la salud de la población como la de los destinatarios de los medicamentos y productos sanitarios, desempeñando un papel activo en la optimización del proceso de uso y de los resultados de los tratamientos. Dichas actividades, alineadas con los objetivos generales del sistema sanitario, tienen entidad propia, con definición, fines, procedimientos y sistemas de documentación que permiten su evaluación y retribución, garantizando su universalidad, continuidad y sostenibilidad”1.

Entre estos SPFA clasificados de forma consensuada (Figura 1), el de Adherencia Terapéutica forma parte de los de Atención Farmacéutica, es decir, de los que están relacionados con el paciente que utiliza o necesita medicamentos y productos sanitarios y en los que el farmacéutico colabora activamente para optimizar un adecuado proceso de uso de los tratamientos, con el fin de conseguir los resultados esperados en salud2.

En la prestación de SPFA, el farmacéutico comunitario es un agente clave y comparte con los pacientes, los médicos, otros profesionales de la salud y las autoridades sanitarias la misión de garantizar un uso seguro, efectivo y eficiente de los medicamentos. En este entorno multidisciplinar, el farmacéutico comunitario aporta los conocimientos y habilidades específicas que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes en relación con la farmacoterapia y sus objetivos, así como en la educación en estilo de vida saludables. Por esa transversalidad, también es importante que el farmacéutico preste SPFA relacionados con la Salud Comunitaria, es decir, todas aquellas actividades que puedan ser percibidas como un valor adicional en la atención a la salud de los ciudadanos, contribuyendo a la prevención de la enfermedad, protección, promoción y vigilancia de la salud pública.

Este es un planteamiento que da respuesta a las demandas de una sociedad cada vez más preocupada por alcanzar su bienestar, informada y formada en todos los aspectos relacionados con el concepto de salud. Así mismo, algunas de las cualidades de la farmacia comunitaria como son la accesibilidad, la cercanía o la confianza que el ciudadano tiene en el farmacéutico, favorece la prestación de SPFA como es el de Adherencia Terapéutica.

Justificación

La falta de adherencia terapéutica constituye un verdadero problema de salud pública y es uno de los principales retos a los que se enfrentan profesionales y sistemas sanitarios3. La Organización Mundial de la Salud estimó que el 50 % de las personas con enfermedades crónicas no son adherentes y que después de seis meses de haber iniciado un tratamiento, entre el 30 % y el 80 % deja de tomar la medicación4. Esta situación conlleva importantes consecuencias negativas tanto para el paciente como a nivel sanitario. Al no conseguirse el control del problema de salud, se incrementa la morbimortalidad o las complicaciones a corto, largo y medio plazo; a nivel humanístico, se reduce la calidad de vida percibida por el paciente; y a nivel económico, aumentan los costes asociados al incremento del número de las visitas a urgencias, de ingresos hospitalarios o de visitas a diferentes profesionales sanitarios, comprometiendo la sostenibilidad del Sistema Sanitario.

En España, el 49,3 % de hombres y el 59,1 % de mujeres, de 15 años o más, tienen alguna enfermedad o problema de salud crónico percibido, y estos porcentajes se incrementan a medida que aumenta la edad. La magnitud de la falta de adherencia ha sido especialmente estudiada en los pacientes con alto riesgo cardiovascular como son los que tienen hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DL) o diabetes mellitus (DM)5, patologías objetivo de la Acción:

-La HTA es el principal factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular principal causa de mortalidad a nivel mundial y que en España provoca el 30 % de la mortalidad general6. El grado de control global de la HTA no supera el 25 %, hecho que se relaciona con las bajas tasas de adherencia tanto a los tratamientos no farmacológicos (modificaciones del estilo de vida) como a los farmacológicos, que son inferiores al 50 %7.

-La DL es un factor de riesgo cardiovascular asociado al desarrollo de cardiopatía isquémica y de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. La falta de adherencia al tratamiento con estatinas es frecuente y genera un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. De hecho, en pacientes que inician un tratamiento de prevención primaria con estatinas, alrededor de un 15 % abandona el tratamiento8.

-Con frecuencia, las personas con DM no consiguen alcanzar los objetivos de control, por la falta de adherencia al tratamiento y su principal consecuencia es el incremento de la morbimortalidad cardiovascular9. El rango de adherencia al tratamiento con antidiabéticos orales oscila desde el 36 al 93 % en aquellas personas en tratamiento entre 6 meses y 2 años10 .

En este sentido, el estudio AdherenciaMED4 demostró el impacto en salud (a nivel clínico, económico y humanístico) obtenido por la intervención de farmacéuticos comunitarios prestadores del Servicio de Adherencia Terapéutica, durante un año, a pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipertensión arterial (HTA). Entre otros resultados, se alcanzaron los siguientes:

  • Un incremento del 50 % en la adherencia a los tratamientos en los pacientes del grupo intervención, frente al 20 % de incremento en los pacientes del grupo control. Tras 6 meses de seguimiento, este valor se incrementó en un 23 %.
  • Un incremento significativo en la mejora de la técnica de inhalación de los pacientes con asma y EPOC.
  • Un impacto positivo en el control clínico de las enfermedades (incremento del 30 % en el control del asma, del 22 % en el EPOC y del 13 % en HTA).
  • Casi 5 puntos de mejora de la calidad de vida relacionada con la salud percibida por el paciente.
  • Según el análisis de coste-utilidad, mostró ser un Servicio coste-efectivo (ratio coste-utilidad incremental de 753 €/AVAC) y su posible remuneración se sitúa en torno a los 5,5 € por paciente y mes.

Además, según un reciente estudio realizado a personas polimedicadas o con enfermedades crónicas, un 10 % acude a la farmacia todas las semanas y un 93 % lo hace mensualmente (frente al 57 % en el resto de los pacientes). Todo ello representa una verdadera oportunidad para la prestación del Servicio de Adherencia Terapéutica por el farmacéutico comunitario11.

Objetivos de la acción

  • Actualizar los conocimientos del farmacéutico en aspectos claves de la farmacoterapia de patologías crónicas como son HTA, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemias.
  • Proporcionar herramientas que puedan facilitar al farmacéutico la prestación del Servicio de Adherencia Terapéutica, en su práctica profesional habitual.
  • Facilitar información al farmacéutico para que pueda identificar una sospecha o la falta de adherencia y sobre las intervenciones profesionales (estrategias) que puede utilizar con los pacientes con enfermedades crónicas, objetivos de la Acción, para mejorar la adherencia al tratamiento.

Metodología

La plataforma de formación del Consejo General (https://formacion.nodofarma.es) albergó el contenido de la formación teórico-práctica y donde se fueron alojando, a lo largo del tiempo que duró la Acción, los siguientes materiales formativos (Figura 2):

  • teóricos, compuesto por la Guía práctica para el Servicio de Adherencia Terapéutica y módulos con la actualización de conocimientos sobre las tres enfermedades crónicas, objetivos de la Acción.
  • prácticos, formado por una farmacia virtual (Farmacia 3D) en cuyo entorno, mediante un sistema sencillo de gamificación, el farmacéutico podía aplicar los conocimientos teóricos adquiridos ante situaciones propuestas en 9 casos de pacientes a resolver, el acceso a la herramienta digital, Nodofarma Asistencial (NDFA) Training, para el registro.

Además, se alojó material entregable para:

  • pacientes, sobre medidas higiénico-dietéticas, calendario de registro de parámetros y estilo de vida, y recomendaciones específicas a pacientes con las diferentes patologías;
  • farmacéuticos, con resúmenes tanto de aspectos farmacoterapéuticos concretos como de las principales estrategias profesionales, junto con un póster correspondiente a la campaña sanitaria: “En el tratamiento de la enfermedad crónica, no pierdas en ritmo”.

Estos materiales se remitieron físicamente a cada Colegio Oficial de Farmacéuticos provincial para su distribución entre los farmacéuticos inscritos a la Acción.

El Servicio de Adherencia Terapéutica es el SPFA en el que el farmacéutico, ante las potenciales dificultades que pueda presentar un paciente en el uso de su terapia, identifica las causas y, mediante su intervención, en su caso en coordinación con otros agentes sanitarios, colabora con el paciente para que siga las recomendaciones sobre el adecuado proceso de uso de los medicamentos y productos de salud, con los hábitos higiénico-dietéticos y/o con el estilo de vida, para conseguir los resultados esperados de su tratamiento1.

Los objetivos del Servicio son:

  • Mejorar, reforzar y mantener la adherencia terapéutica de los pacientes.
  • Aumentar la capacidad de los pacientes en la autogestión de su tratamiento.
  • Potenciar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad.
  • Colaborar con el resto de los agentes de salud en la optimización de los recursos sanitarios disponibles.
  • Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Para prestar con calidad el Servicio de Adherencia Terapéutica el farmacéutico dispone del procedimiento mostrado en el diagrama de flujo de
la Figura 3:

La Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid otorgó 9,1 créditos a la Acción para lo que los farmacéuticos inscritos debían superar tres requisitos obligatorios: el cuestionario de evaluación, los casos prácticos en la Farmacia 3D y el registro de un mínimo de 3 pacientes con alguna de las enfermedades objetivos de la Acción y dos visitas de control a lo largo del tiempo.

Cronograma

La Acción fue desarrollada desde el 16 de enero de 2023 al 30 de junio de 2023. Los materiales se alojaron de forma secuencial en la plataforma de formación con los objetivos de conseguir que los farmacéuticos dispusieran de tiempo para acceder a la documentación, dispusieran de al menos 3 meses para utilizar las herramientas prácticas de entrenamiento y pudieran responder el cuestionario de evaluación, para optar a la correspondiente acreditación.

Resultados

Participación

Se inscribieron un total de 2300 farmacéuticos pertenecientes a los 52 Colegios Oficiales de Farmacéuticos, distribuidos según lo ilustrado en la Figura 4. De ellos, participaron activamente 1890, finalizando la Acción un 37 %. Consiguieron la acreditación un total de 475 farmacéuticos.

Casos prácticos

Los casos del Servicio de Adherencia Terapéutica fueron registrados en NDFA Training, cuyo acceso estuvo disponible desde la plataforma de formación. No obstante, dado que se crearon pacientes anónimos genéricos para facilitar el seguimiento de la Acción y no tener que firmar consentimientos informados, no se ha podido identificar el perfil del paciente que recibió el Servicio.

El análisis de los casos registrados indica que se enrolaron un total de 2254 pacientes, registrados por 563 farmacéuticos.

Medicamentos

  • Se han registrado un total de 4670 medicamentos prescritos para los pacientes, situándose la media de medicamentos utilizados por paciente en 2,07.
  • Se observa como los principios activos más registrados coinciden con las patologías objetivos de la Acción. Según su indicación se dividen en: hipertensión arterial (n= 1386), diabetes mellitus (n= 1175) y dislipemia (n= 1049).
  • Los principios activos más empleados por los pacientes con esas patologías son: metformina, que representa el 11,2 % de los registros de medicamentos (n= 523), seguida de atorvastatina, con el 7,69 % de los registros (n= 359) y enalapril con el 6,33 % (n= 296). Otros de los principios activos más empleados son amlodipino, rosuvastatina y simvastatina.

Enfermedades y visitas del servicio de adherencia terapéutica

Además de los medicamentos, también se registraron todos los problemas de salud (PS) que refirieron los pacientes, con el objetivo de detectar posibles incidencias (como contraindicaciones).

  • Se registraron un total de 8556 PS, de ellos el 27,61 % no eran patologías objetivo de la Acción, destacando entre ellas la depresión, la insuficiencia cardiaca o el insomnio.
  • Se han registrado un total de 4673 visitas del Servicio de Adherencia Terapéutica por parte de los farmacéuticos participantes en la Acción. De media se realizaron 2,07 visitas/paciente, evaluándose la adherencia de 5073 PS. El número medio de PS evaluados por visita es de 1,04 visitas/paciente.
  • El 94,26 % de estas evaluaciones de adherencia se realizaron en PS de la Acción: la hipertensión arterial representa un 34,79 % (n= 1765) de las evaluaciones de adherencia, la dislipemia un 30,30 % (n= 1537) y la diabetes un 29,23 % (n= 1483) (Figura 5).

Evaluación de la adherencia

Se ha evaluado la adherencia de 5073 PS en las 4673 visitas realizadas en el Servicio de Adherencia Terapéutica, en las que se ha observado lo siguiente:

  • El 92,66 % de los tratamientos corresponde a tratamientos de continuación (n= 4701) y el 7,34 % a tratamientos de inicio (n= 372) donde no se procede a la evaluación de la adherencia.
  • De los tratamientos de continuación, tras realizar el Test de Morisky-Green-Levine, se concluye que el 38,31 % (n= 1801) de los pacientes son adherentes y el 61,69 % (n= 2900) no son adherentes a su tratamiento.
  • Del total de las evaluaciones de la adherencia, la falta de adherencia se representa en la Figura 6:
  • El 36,10 % (n= 1047) presentaba una falta de adherencia combinada;
  • el 40,45 % (n= 1173) presentaba una falta de adherencia no intencionada;
  • y el 23,45 % (n= 680) presentaba una falta de adherencia intencionada.

Intervenciones realizadas por el farmacéutico

Se registraron un total de 9769 barreras y 18 958 estrategias para abordarlas, realizándose por tanto 1,94 estrategias por cada barrera identificada.

Con respecto a las barreras, destacan el olvido 13,79 % (n= 1344), la falta de compresión de la enfermedad y el tratamiento 10,69 % (n= 1076) y la percepción del paciente de que no es importante controlar la enfermedad 9,39 % (n= 918). Entre las principales barreras registradas con respecto a las patologías objetivo de la Acción destacan:

  • En diabetes, el número de comprimidos/inhalaciones diarias elevado, horario de dosis complejo y polimedicación que representa el 3,96 % (n= 107) de las barreras registradas frente al 2,19 % en HTA (n= 69) y 2,67 % (n= 83) en dislipemia.
  • La barrera ausencia de mejoría clínica representa el 2,16 % (n= 68) de los registros en HTA, el doble que en dislipemia 1,00 % (n= 31) y diabetes 1,26 % (n= 34).
  • En diabetes existe una barrera falta de comprensión de la enfermedad y tratamiento mayoritaria con un 7,82 % (n= 211) frente al 5,65 % (n= 178) en HTA y 5,29 % (n= 164) en dislipemia.
  • Respecto a la barrera patología asintomática es menos importante en diabetes 4,41 % (n= 119) que en dislipemia 6,90 %, (n= 214) o HTA 5,39 % (n= 170), enfermedades que suelen tener un curso mucho más asintomático.

Entre las estrategias realizadas (Figura 7) para superar esas barreras se encuentran el consejo farmacéutico: ofrecer información verbal y escrita sobre el problema de salud y medicamentos, que representa el 7,58 % de las estrategias realizadas (n= 1438); aportar información verbal y escrita referente al concepto de adherencia y su impacto en la salud y calidad de vida, que supuso el 7,31 % (n= 1387); y mostrarse disponible para preguntar dudas, crear un ambiente de confianza, etc., con un 7,17 % (n= 1359) de todas las estrategias realizadas.

Control de los problemas de salud

Se analizaron un total de 4401 problemas de salud. En el 57,85 % (n= 2546) de ellos el farmacéutico determinó que no estaban controlados y en el 42,15 % (n= 1855), que sí estaban controlados.

Evaluación de la calidad de vida

Asociado al control del Problema de Salud se analizó la calidad de vida mediante el cuestionario EuroQol-5D-5L que contiene una Escala Visual Analógica (EVA) donde el paciente sitúa visualmente, entre un valor de 0 a 100, como se encuentra en el día de hoy en relación con su salud. Se realizó la medida de la EVA en 3.544 visitas de adherencia, situándose la media en cifras de 73,21.

Conclusiones

Los farmacéuticos inscritos en esta Acción de HazFarma han adquirido, con las herramientas facilitadas, habilidades y competencias para mejorar la falta de adherencia a los tratamientos de los pacientes con tres enfermedades crónicas muy prevalentes, siguiendo el procedimiento del Servicio de Adherencia Terapéutica y de su correspondiente registro en Nodofarma Asistencial Training. Con esta Acción se ha reforzado la importancia de la prestación de este SPFA por el farmacéutico comunitario, así como de su necesaria intervención profesional para el control de las patologías, la educación en medidas no farmacológicas, la optimización del correcto proceso de uso y efectividad de los tratamientos, etc. Todos ellos aspectos clave en colaboración con el propio paciente y agentes sanitarios implicados con la finalidad de conseguir los resultados esperados en salud y la sostenibilidad del Sistema Sanitario.

Efecto de Risankizumab sobre los resultados percibidos y comunicados por pacientes (patient reported outcomes) en psoriasis moderada – grave: ensayos clínicos UltIMMa-1 y UltIMMa-2

La psoriasis es una patología crónica, inmunomediada y sistémica, con un gran impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de muchos pacientes que la padecen. Si bien el impacto de la enfermedad es importante, desde la incorporación de los medicamentos biológicos al arsenal terapéutico se están alcanzando altos estándares de eficacia, observados en variables clínicas objetivas, como el aclaramiento de las placas de psoriasis, así como en resultados percibidos y comunicados por los pacientes (PRO, del inglés Patient-Reported Outcome).

En ese contexto, la inclusión de variables subjetivas, comunicadas por el propio paciente, en ensayos clínicos en psoriasis es cada vez más frecuente. Así es el caso de los estudios UltIMMa-1 y UltIMMA-2, dos ensayos clínicos aleatorizados que comparan risankizumab (un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe IL-23) frente a ustekinumab y placebo.

Para obtener los PRO, en estos ensayos se emplearon diversos instrumentos validados de resultados para la medición de variables percibidas y comunicadas por los pacientes (PROM, del inglés Patient-Reported Outcome Measures) directamente, sin la valoración por parte de un clínico. Una de las herramientas empleadas para medir los síntomas percibidos por el paciente fue el cuestionario Psoriatic Symptom Scale (PSS), que mide la intensidad de 4 síntomas propios de la patología estudiada (dolor, picor, rubor y ardor) durante las 24 horas previas. La intensidad de cada síntoma se valora con una puntuación que oscila desde 0 (ninguna intensidad) a 4 (intensidad muy elevada), obteniendo una puntuación global de 0 a 16.

Además de la intensidad sintomática, se midió la CVRS mediante dos cuestionarios. Por un lado, se empleó una herramienta específica para dermatología, el Dermatology Quality of Life Index (DLQI). Se trata de un cuestionario que evalúa 10 ítems: síntomas (dolor, picor, rubor y ardor), sentimientos (vergüenza y autoestima), actividades cotidianas (compras, cuidado del hogar y jardín), elección de vestimenta, actividades de sociales o de ocio, deporte, trabajo, relaciones personales, vida sexual y dificultades para recibir el tratamiento. El paciente puntúa cada ítem con una puntuación del 0 al 3, asociando las puntuaciones más bajas a un menor impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida. Por otro lado, se emplearon las 5 dimensiones del cuestionario genérico EuroQol 5 Dimensions 5 Levels (EQ-5D-5L): movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. En este otro cuestionario, el paciente valora su estado de salud indicando no presentar problemas (valor 1), o si estos son leves, moderados, graves o extremos (valores 2-5, respectivamente). El perfil que conforman las 5 respuestas a cada dimensión del cuestionario se puede transformar en un índice numérico que recibe el nombre de utilidad. Se trata de una cifra que refleja la preferencia de la sociedad por un determinado estado de salud, y oscila entre 0 (equivalente a la muerte) y 1 (salud plena).

Finalmente, la ansiedad y depresión del paciente se estudió mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Este cuestionario se compone de 14 preguntas divididas en dos escalas (7 para ansiedad y 7 para depresión). La puntuación global de cada escala oscila entre 0 (sin afección) y 21 (afección máxima), siendo 8 el umbral establecido para identificar pacientes con ansiedad o depresión.

En los ensayos, los resultados obtenidos con cada tratamiento, para las puntuaciones de DLQI, EQ-5D-5L y HADS, se midieron en base a distintos criterios (Tabla 1). Así mismo, se estudió la evolución de los síntomas percibidos por los pacientes a lo largo del tiempo, informados por estos mismos mediante la herramienta PSS (Figura 1). Para todos los cuestionarios, previamente a la realización del estudio se determinó la mínima diferencia clínica importante (MCID, del inglés Minimally Clinical Important Difference), indicativo de que la terapia mejora o empeora la medición con cada PROM. Las diferencias entre los grupos se estudiaron empleando las técnicas estadísticas de contraste de hipótesis pertinentes.

Para la mayoría de los PROs estudiados, risankizumab mostró mejores resultados frente a ustekinumab y placebo, tanto a las 16 como a las 52 semanas. Además, la proporción de pacientes con puntuaciones bajas, así como la proporción de pacientes que alcanza la MCID, ponen de relieve el beneficio terapéutico que el fármaco ofrece, desde la perspectiva del propio paciente.

Comentario

Dentro de la Medicina Centrada en el Paciente (o en la Persona), en los últimos años se han realizado grandes esfuerzos por involucrar al paciente en sus cuidados sanitarios. En este ámbito, el desarrollo de los PROMs juega un papel decisivo. Se trata de cuestionarios validados para la obtención de variables declaradas directamente por el paciente en relación con su percepción sobre su estado de salud, sin la interpretación previa por parte de un clínico.
Además, los PROMs permiten a los pacientes declarar aspectos subjetivos de su enfermedad, como la percepción de sus síntomas o del impacto de la enfermedad sobre su calidad de vida. El uso de estas herramientas se ha expandido notablemente, hasta el punto de que muchos ensayos clínicos, como es el caso de los ensayos UltIMMa-1 y UltIMMa-2, ya incorporan estas variables en sus protocolos.

Desde la perspectiva de la evaluación económica de intervenciones sanitarias, la incorporación de PROMs, como el cuestionario EQ-5D-5L, en los ensayos clínicos resulta esencial para disponer de valores de utilidad con los que estimar años de vida ajustados por calidad (AVAC), y con ello, realizar análisis coste-utilidad. Todo esto contribuye a generar evidencia económica de las nuevas alternativas terapéuticas desarrolladas para favorecer la toma de decisiones, para favorecer la sostenibilidad del sistema sanitario.

Transdérmico es mejor que oral: estudio observacional de la satisfacción de cuidadores de pacientes con enfermedad de alzheimer tratados con Rivastigmina

Debido al envejecimiento de la población a escala global, en las últimas décadas se ha producido un incremento de los casos de enfermedades crónicas neurodegenerativas que producen discapacidad mental y funcional, como la enfermedad de Alzheimer. Se trata de patologías para las que, hasta ahora, se dispone únicamente de tratamientos paliativos, que deben administrarse de por vida para limitar la progresión de la enfermedad, siendo imposible su curación.

Para garantizar la eficacia de estas terapias, la adherencia de los pacientes a las pautas posológicas prescritas juega un papel clave. No obstante, existen múltiples factores que influyen sobre la adherencia, como la frecuencia de eventos adversos o los resultados observados por el paciente. En definitiva, la adherencia a un tratamiento depende en gran medida de la satisfacción del paciente con este.

En este contexto, en los últimos años se han desarrollado cuestionarios validados para la medición de la satisfacción del paciente con su tratamiento. Estas herramientas reciben el nombre de PREMs (Patient-Reported Experience Measures), y permiten conocer la experiencia subjetiva del paciente en relación con diversos procesos sanitarios, como la satisfacción con el tratamiento, sin la interpretación previa por parte de un facultativo. En el caso de medicamentos crónicos, en España se desarrolló el cuestionario SATMED-Q (Satisfaction with Medicines Questionnaire), compuesto por 17 ítems agrupados en efectividad, conveniencia de uso, impacto sobre las actividades cotidianas, cuidados médicos, satisfacción global y efectos adversos indeseados. Cada pregunta se contesta con una escala comprendida entre 0 y 4, generando una puntuación global que oscila entre 0 y 68 (escalable a 0-100, donde las puntuaciones más elevadas indican un mayor grado de satisfacción con la farmacoterapia).

En este estudio observacional, multicéntrico y transversal, se estudió la satisfacción de los cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer para dos formulaciones de rivastigmina: cápsulas orales frente a parches transdérmicos. Posteriormente, los investigadores estudiaron la relación entre el grado de satisfacción (determinado por el SATMED-Q), el grado de severidad de la demencia (evaluado mediante la Global Deterioration Scale [GDS]), la adherencia al tratamiento (medido con la escala Morisky-Green) y otras características sociodemográficas del paciente y cuidador.

El estudio incluyó a 1132 pacientes, 106 pertenecientes al grupo de rivastigmina oral y 1026 al grupo de rivastigmina transdérmica. Las puntuaciones otorgadas por los cuidadores en el SATMED-Q resultaron estadísticamente superiores en el grupo de posología transdérmica frente al grupo oral, tanto para la puntuación global como para cada grupo de ítems del cuestionario. En la misma línea, se observó una proporción superior de pacientes adherentes entre los que recibieron rivastigmina transdérmica (Odds Ratio [OR] = 2,6; Intervalo de Confianza al 95% [IC95%] = 1,7 – 4,0; p < 0,001). La satisfacción de los cuidadores de pacientes adherentes al tratamiento fue superior a la de aquellos no adherentes (puntuación SATMED-Q = 74 vs. 68; p < 0,001). No se observaron diferencias, en términos de satisfacción con el tratamiento, en función de la severidad de la demencia (GDS).

Finalmente, se estudió el impacto de todas las variables sobre la satisfacción de forma simultánea mediante una regresión lineal múltiple. La satisfacción resultó directamente proporcional a la adherencia (β = 3,637; IC95% = 1,818 – 5,456; p < 0,001) y al estatus cognitivo puntuado mediante la escala MMSE (Mini-Mental State Examination, puntuaciones entre 0 y 30, siendo los valores más bajos indicativos de problemas cognitivos más graves) (β = 0,545; IC95% = 0,324 – 0,765; p < 0,001). Así mismo, se obtuvo una correlación positiva con la vía de administración transdérmica (β = 3,188; IC95% = 0,380 – 5,996; p = 0,026). Por el contrario, esta correlación de la satisfacción con el tratamiento fue negativa con la convivencia (β = – 3,478; IC95% = (- 5,508) – (- 1,448); p = 0,001) y el matrimonio con el cuidador (β = – 2,695; IC95% = (- 4,885) – (- 0,505); p = 0,016).

En resumen, la satisfacción que los cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen con el tratamiento se encuentra íntimamente relacionado con la adherencia, siendo la satisfacción superior conforme aumenta la adherencia. En este sentido, la satisfacción fue superior en los cuidadores de pacientes que recibieron rivastigmina transdérmica, así como en cuidadores de pacientes con mejor estatus cognitivo (mayores puntuaciones en la escala MMSE). La satisfacción en los cuidadores que convivían o se encontraban casados con los pacientes fue inferior.

Comentario

Los PREMs, como el cuestionario SATMED-Q, son herramientas esenciales para entender las vivencias de los pacientes en su recorrido o circuito por un determinado proceso asistencial. Además, son un paso hacia un modelo asistencial basado en el paciente (o la persona), incluyéndole en la toma de decisiones.

Para fomentar un uso apropiado de estas herramientas, los PREMs no deberían interpretarse de forma independiente, sino de forma coordinada con los resultados de los PROMs (Patient-Reported Outcome Measure). Así, se dispondría de información sobre si el paciente ha percibido una mejora subjetiva de su enfermedad (PROMs) y si ha tenido una buena experiencia al recibir los cuidados sanitarios pertinentes (PREMs). Más allá de entender la visión del paciente, los PROMs y PREMs permiten orientar al clínico sobre los tratamientos que mejor se ajustan a las necesidades y expectativas del paciente, alcanzando mejores resultados objetivos (por la mejora en la adherencia) y subjetivos (por la mejora en la calidad de vida) y, en definitiva, optimizar el consumo de recursos sanitarios y los gastos derivados del mismo.

Impacto de Tanezumab en el estado de salud, actividades no laborales y productividad laboral en adultos con artrosis moderada – grave

Más allá del impacto que una patología pueda tener sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), otro aspecto que los pacientes pueden ver afectado es su actividad laboral. Es el caso de la artrosis, una enfermedad reumática caracterizada por la destrucción de cartílago en las articulaciones y que, además de producir dolor y rigidez en los pacientes, ocasiona una incapacidad funcional importante. Entre las alternativas terapéuticas desarrolladas para el tratamiento de la artrosis, tanezumab es un anticuerpo monoclonal que actúa como analgésico por su acción sobre el factor de crecimiento nervioso. Si bien el fármaco mostró una mejora en el alivio del dolor en pacientes con artrosis, este efecto fue discreto, por lo que se retiró la solicitud de autorización del fármaco. No obstante, estudios publicados posteriormente sugieren que tanezumab puede mejorar otras variables evaluadas mediante PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) y PREMs (Patient-Reported Experience Measures): la CVRS y el impacto sobre la actividad laboral.

Para evaluar el impacto de tanezumab sobre las medidas de resultado y experiencia percibidas y comunicadas por pacientes, en los ensayos clínicos del fármaco se emplearon dos cuestionarios. La CVRS fue medida con el cuestionario EQ-5D-5L (EuroQol 5 Dimensions 5 Levels), estimando un valor de utilidad, que oscila entre 0 y 1 (siendo 1 la salud plena y 0 la muerte), en función de las respuestas del paciente a las dimensiones de movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. El impacto de la artrosis sobre la actividad laboral se estudió por medio del cuestionario WPAI-OA (Work Productivity and Activity Impairment – Osteoarthritis). Este cuestionario mide, en los últimos 7 días, el porcentaje de afectación que produce la artrosis sobre la actividad general, el porcentaje de trabajo perdido (absentismo), el porcentaje de tiempo trabajado afectado y, finalmente, el grado de afectación global de la artrosis sobre el trabajo (en porcentaje).

El estudio incluyó a 1545 pacientes, de los cuales 576 se encontraban empleados. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos. Los dos primeros grupos recibieron tanezumab en una dosis de 2,5 mg y 5 mg, respectivamente. El tercero recibió placebo. La información de los PROMs y PREMs se obtuvo al inicio del estudio y a la semana 16 (Tabla 2 y Tabla 3).

En resumen, en comparación con placebo, los pacientes que recibieron 5 mg de tanezumab percibieron una mejora, tanto de su CVRS, como de su actividad general y laboral. Aquellos pacientes que recibieron la mitad de la dosis del anticuerpo únicamente apreciaron una mejora significativa de su actividad laboral (excepto en el absentismo o tiempo no trabajado) y no laboral frente a placebo.

Comentario

Este estudio constituye un claro ejemplo de la utilidad de combinar los resultados medidos mediante PROMs, que orientan sobre la mejora de la salud percibida por el propio paciente, con los resultados obtenidos por medio de PREMs. En este caso, la experiencia del paciente no se relaciona con el proceso asistencial, sino con la vivencia de su enfermedad en relación con su productividad laboral.

De esta forma, el impacto que una enfermedad produce sobre la actividad laboral aporta información adicional sobre cómo experimenta el paciente la enfermedad y, en combinación con los resultados clínicos, permite orientar el tratamiento que mejor se ajuste a las necesidades del paciente. Desde el punto de vista de la economía de la salud, la pérdida de productividad laboral incurre en unos costes adicionales que, si bien no recaen directamente sobre el sistema sanitario, producen efectos sobre todo el presupuesto de un Estado. En estas circunstancias, resulta esencial avanzar hacia un paradigma donde se engloben todas las partidas de gasto de un país, poniendo en valor aquellas intervenciones sanitarias que reducen el impacto de la pérdida de productividad laboral de los habitantes de la nación.

Más allá de medir variables de resultados en salud percibidas y comunicadas por pacientes (PROM), la satisfacción con los tratamientos (PREM), o el impacto de la enfermedad sobre la CVRS (PREM), también resulta indispensable estudiar las preferencias de los pacientes. Para ello, en los últimos años se han desarrollado técnicas, como los experimentos de elecciones discretas (DCE, Discrete Choice Experiment), que permiten identificar aquellos aspectos de un tratamiento o proceso asistencial que lo hacen preferible. El conocimiento de las preferencias no solo permite otorgar un tratamiento óptimo a cada paciente en la práctica asistencial, sino que cada vez se está teniendo más en cuenta a nivel regulatorio, posicionando al paciente como un agente decisor más.

Para la transformación hacia un sistema sanitario basado en el paciente (o en la persona), se hace esencial incorporar en la práctica clínica PROMs y PREMs. El desarrollo y la implementación de una medición sistemática de las variables de resultados en salud comunicadas por los pacientes, su experiencia, su satisfacción y sus preferencias, es mínimo en España. Sin embargo, la tendencia en los últimos años muestra que cada vez se están implementado más iniciativas relacionadas con las variables percibidas y comunicadas por pacientes. En esta misma línea, el Sistema Nacional de Salud español debe apostar por la utilización de PROMs y PREMs, así como por obtener información respecto a las preferencias de los pacientes, en pro de su sostenibilidad y del bienestar de sus pacientes.

Métodos mixtos de pago a los médicos

En la práctica, prevalecen formas mixtas, sobre todo desde que se desarrolló el paradigma del pago por resultados (“Pay for Performance, P4P”) como estímulo a una mayor productividad.

Los sistemas de pago mixtos cuentan con componentes o aspectos de los tres sistemas (por acto, capitación y salario). El denominado pago por resultados, o P4P por su denominación anglosajona, consiste en pagar por resultados, preferiblemente en salud, a los profesionales y a los equipos y centros sanitarios. P4P o “pago por calidad” incluye todo el conjunto de fórmulas de pago en las que se considera el desempeño individual y/o del equipo.

Los P4P tratan de mejorar la calidad asistencial en base a objetivos, aunque en algunos casos también la eficiencia en el sentido de relación costes-resultados y productividad predefinida.

Formas de pago a los médicos (II) 1,3

Elementos a considerar como gestor de recursos humanos1,2

El comportamiento humano depende de la motivación, la capacidad y el entorno. La compensación adecuada (retribución) es una de las claves de la motivación, pero por sí sola no puede conseguir optimizar el comportamiento de los profesionales. El éxito de una organización depende de encontrar gente con capacidad y talento. Una vez contratados, hay que motivarlos e incentivarlos.

Las cuatro preguntas de todo gestor de recursos humanos son:

Reclutar. ¿Cómo atraer buenos profesionales para que trabajen en la organización?
Retener. ¿Cómo retenerlos una vez han entrado?
Formar. ¿Cómo conseguir que desarrollen las habilidades y capacidades necesarias ahora y en el futuro?
Desempeñar. ¿Cómo conseguir que tengan un buen desempeño mientras trabajan en la organización?