Ahora que nos preparamos para la campaña de vacunación de otoño, hemos creído interesante repasar las últimas publicaciones respecto a los virus de la gripe y de la COVID-19 y sus vacunas con el objeto de conocer la última evidencia y cargarnos de argumentos a la hora de recomendar la vacunación a la población que la tiene indicada.

Un reciente estudio que analiza los patrones epidemiológicos de gripe y COVID-19 desde la pandemia concluye que los picos epidémicos se van alternando, a modo de balancín, de forma que parece que los virus compitan: cuando se produce la aparición de una nueva cepa de coronavirus, se produce un pico epidémico de esta infección, pero transcurrido esto, y con una cadencia de unos 3-4 meses, aparece un pico de gripe. Esto puede ser de gran utilidad para planificar campañas de otoño.

GRIPE: POR FIN VACUNAMOS A LOS NIÑOS

Aunque ha sido una demanda durante años por parte de las sociedades científicas, esta campaña 2023-2024 va a ser la primera en España en la que todos los niños de edades comprendidas entre los 6 meses y los 5 años van a poder vacunarse de la gripe de forma financiada. Ya en la campaña 2022-2023 se adelantaron algunas Comunidades Autónomas, pero esta va a ser la primera campaña en la que todos los niños en España tengan indicada la vacunación antigripal.

A este respecto, es muy interesante una reciente publicación de los doctores Ortiz de Lejarazu y Campins donde se revisa la literatura publicada entre 2016 y 2021. Según los registros españoles, los menores de 15 años son los que tienen la mayor incidencia de gripe y un mayor porcentaje de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, aunque parezca llamativo, que para los mayores de 65 años. Por otra parte, en los países con programas sistemáticos de vacunación infantil como los Estados Unidos, Finlandia y el Reino Unido, se ha constatado una reducción de la carga de la gripe infantil entre un 40 % y un 74 % . Otro dato: entre el 50 y el 93,5 % de los niños que son hospitalizados, ingresan en urgencias o fallecen por gripe, no estaban vacunados. En conclusión, es bastante evidente que los datos justifican la estrategia de vacunación infantil, que viene siendo recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2012.

Composición de las vacunas antigripales para la temporada 2023-2024

El 7 de marzo de 2023, la VRBPAC (Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee) se reunió para decidir la composición de la vacuna antigripal para la temporada 2023-2024. Durante la reunión, se analizaron las características antigénicas de las cepas aisladas, la respuesta serológica a las vacunas en la campaña anterior y la disponibilidad de candidatos vacunales en función de los actuales métodos disponibles de fabricación de vacunas: cultivos en huevos y cultivos celulares.

El comité recomienda la formulación cuadrivalente en ambos sistemas de producción de vacunas, pero difiere ligeramente en la composición recomendada para cada tipo de fabricación. Para esta campaña 2023-2024, las cepas recomendadas para la composición de las vacunas son las recogidas a continuación.

Para las vacunas basadas en cultivo de huevos se recomiendan las cepas análogas a:

• A/Victoria/4897/2022 (H1N1)pdm09;
• A/Darwin/9/2021 (H3N2);
• B/Austria/1359417/2021 (linaje B/Victoria);
• B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata).

Para las vacunas basadas en cultivos celulares la recomendación es de incluir las cepas:

• A/Wisconsin/67/2022 (H1N1)pdm09;
• A/Darwin/6/2021 (H3N2);
• B/Austria/1359417/2021-like virus (linaje B/Victoria);
• B/Phuket/3073/2013-like virus (linaje B/Yamagata).

Un interesante estudio americano publicado este mismo año analiza el impacto de la gripe en personas mayores y la capacidad protectora limitada que tienen las vacunas en este grupo de edad, tratando de encontrar factores modificables que mejoren la eficacia de las vacunas en estas personas. De entre las personas mayores de 65 años que ingresan en el hospital por gripe, solo el 30% recuperan la autonomía de la que disfrutaban antes del ingreso. Esta fuerte relación entre padecer gripe y la deriva a la dependencia ya la hemos comentado en números anteriores, pero este artículo se centra en que la inmunosenescencia no afecta a un solo tipo de células, sino a múltiples familias de células dentro del sistema innato y adaptativo: el estudio afirma que, aunque el gold standard de evaluación de las respuestas a las vacunas es la titulación de anticuerpos, las respuestas mediadas por células son igualmente importantes. De hecho, la evaluación de las respuestas de las células T a la vacuna antigripal puede ser una medida de protección más apropiada en mayores.

Por otra parte, en relación con las vacunas que se administran anualmente, como es el caso de la vacuna antigripal, se ha visto que, cuando el individuo vacunado ha tenido previamente diferentes infecciones, puede haber reacciones cruzadas de los anticuerpos contra los antígenos vacunales, limitando así el efecto de la vacuna. En conclusión: además de la inmunidad celular y humoral, envejece la inmunidad innata.

Se sabe que tenemos vacunas específicas para personas mayores: por una parte, las vacunas de alta dosis, y por otra, las vacunas adyuvadas; ambas mejoran la respuesta vacunal, pero no es suficiente. El estudio propone el uso de plataformas de ARN mensajero para la fabricación de vacunas antigripales. Con las vacunas frente a la COVID-19 se ha visto que la respuesta sigue siendo muy alta incluso en personas muy mayores. Esto puede ocurrir por una parte porque, al ser la proteína spike un neoantígeno, no existe memoria inmunológica previa que interfiera en la respuesta vacunal, pero por otra parte, se ha comprobado que este tipo de vacunas estimulan la inmunidad celular tan importante en mayores. En estudios preclínicos se observa que las vacunas antigripales fabricadas en este tipo de plataformas proporcionan respuestas similares a las de la COVID-19. Estos estudios utilizan proteínas internas (nucleoproteínas, proteínas Matrix 1 y lipoproteínas) que mejoran la eficacia; además, se utilizan 20 tipos diferentes de hemaglutininas que representan a todos los virus antigripales conocidos, produciendo anticuerpos en ratones. Esto abre una ventana al futuro de la vacunación universal.

Adicionalmente, el citado estudio analiza los factores que afectan al envejecimiento para así desarrollar estrategias que puedan mejorar la respuesta a las vacunas actualmente comercializadas. Por ejemplo, relacionado con la inflamación crónica (también conocida como inflammaging), que disminuye la capacidad de trabajo de las células del sistema inmunitario, se estudian los fármacos anti-JAK y los AINES, ya que ambos mejoran este estado inflamatorio. Para paliar la senescencia celular, donde se daña el ADN por estrés oxidativo, se utilizan los fármacos senolíticos, que se pueden administrar antes de la vacunación para mejorar la eficacia. También se ha investigado, en relación con la disfunción mitocondrial, la rapamicina y análogos (rapalogs) que, administrados antes de la vacunación antigripal, aumentan los títulos de anticuerpos. Y en este caso también muy curioso la metformina, que además de todas las acciones farmacológicas que ya conocemos, disminuye las alteraciones mitocondriales y aumenta por tanto las respuestas tanto de CD8 como de células B, de forma que se observa que los títulos de anticuerpos de pacientes diabéticos tratados con metformina son superiores a los de los diabéticos tratados con otro tipo de fármacos. La alteración del microbioma también es característica de los pacientes añosos, habiéndose planteado que el uso de probióticos, en concreto Lactobacillus helveticus R0052 y Lactobacillus rhamnosus R0011, podrían mejorar la respuesta vacunal. Estos productos además son factibles y seguros en comparación con los fármacos antes mencionados. Y, por último, una intervención efectiva, como ya hemos comentado en esta sección en números anteriores, es el ejercicio.

Cabe mencionar de igual modo un estudio en el que se quiso analizar si el consumo de estatinas pudiera tener impacto tanto en la eficacia de la vacuna de la gripe como en la infección gripal, basado en que las estatinas tienen cierta actividad inmunomoduladora. Para ello se tomaron dos grupos de personas de más de 66 años durante las temporadas comprendidas entre la 2010-2011 y 2018-2019. La conclusión es que no existe diferencia ni en la efectividad vacunal ni en el impacto de la gripe en los pacientes que toman estatinas.

COVID-19, LA LUCHA CONTRA LA FATIGA VACUNAL

El 5 de mayo de 2023, la OMS declaró el fin de la emergencia de salud pública de importancia internacional por la COVID-19 que estaba activa desde el 30 de enero de 2020. En esos 3 años, el número de víctimas notificadas fueron casi 7 millones, aunque se estima que se hayan podido alcanzar al menos los 20 millones de fallecidos. Sin embargo, hemos de ser conscientes de que la COVID-19, como amenaza para la salud mundial no ha terminado, por el contrario, ha llegado para quedarse y todavía hay millones de casos graves y muertes que ocurren en todo el mundo. Constantemente aparecen nuevas variantes y debemos seguir alerta, evitando como sanitarios mensajes en los que quitemos importancia al virus. Simplemente hemos pasado del modo “urgencia” al modo prevención, vigilancia y control, al igual que con otras enfermedades infecciosas.

Diferentes estudios demuestran que entre un 15 % y un 50 % de la población tiene intención de no vacunarse este próximo otoño. Los principales motivos son la preocupación por las posibles (e infundadas) reacciones adversas de las vacunas, como la alteración del ADN, su riesgo de generar otras enfermedades y que la misma vacuna provoca COVID-19 (un 28 % de la población encuestada coincide en esta última idea). Sin embargo, de esa misma población, el 75 % aproximadamente opina que la COVID-19 es una enfermedad grave. Se observa en esos estudios que la intención de vacunación disminuye a medida que disminuye el nivel socio-cultural de la persona entrevistada.

Todo esto nos lleva a la conclusión de que los profesionales sanitarios, y en concreto los farmacéuticos –por ser los sanitarios más accesibles–, tenemos un papel fundamental en el asesoramiento a la población acerca de la importancia de la vacunación frente a la COVID-19 en los pacientes que tienen indicada la vacunación (no toda la población). Se puede desarrollar una gran labor resolviendo dudas, eliminando mitos y alfabetizando en salud a los pacientes reticentes.

Con respecto a las publicaciones recientes acerca de la vacunación frente a la COVID-19, una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios y de estudios observacionales publicada en abril analiza la incidencia de parálisis facial de Bell (BP) entre los vacunados frente a COVID-19 con respecto a los no vacunados. Se revisaron 50 estudios publicados desde diciembre de 2019 hasta agosto de 2022 donde se estimó la incidencia de BP entre los receptores de la vacuna (teniendo en cuenta los diferentes tipos de vacunas) y los no vacunados o aquellos que en los ensayos clínicos recibieron placebo, así como los que sufrieron la enfermedad. Las conclusiones fueron que efectivamente había una incidencia mayor de BP en los vacunados que en los no vacunados, sin diferencias significativas en función de la vacuna usada, pero que la incidencia de BP era mucho mayor en los pacientes que padecían la enfermedad que en aquellos que habían sido vacunados.

Por otra parte, se llevó a cabo entre diciembre 2020 y febrero 2022 un estudio de cohortes basado en un sistema de registros suecos para evaluar la relación entre trastornos menstruales o sangrado y vacunación frente a COVID-19 en mujeres pre o postmenopáusicas. El estudio incluyó 2 946 448 mujeres de 17 a 74 años, excluyendo aquellas con desarreglos menstruales, cáncer de mama, genital o histerectomía. Un total de 2 580 007 mujeres recibieron al menos una dosis de vacuna y 1 652 472 recibieron tres dosis hasta la finalización del seguimiento. Los autores concluyen que se observa una asociación débil e inconsistente entre las vacunas frente a la COVID-19 y los trastornos menstruales o de sangrado genital.

RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO PARA ESTA TEMPORADA 2023-2024

Con respecto a la gripe, anualmente se establecen las recomendaciones de vacunación en otoño-invierno para aquellos grupos de población con mayor riesgo de complicaciones en caso de padecer la infección y en las personas que pueden transmitir la enfermedad a otras que tienen un alto riesgo de complicaciones. Desde la temporada 2021-2022, la vacunación frente a gripe ha coincidido con la vacunación frente a COVID-19. Los objetivos son similares: reforzar la protección de las personas más vulnerables y del personal sanitario y sociosanitario para reducir la morbimortalidad por el virus SARS-CoV-2 y el impacto de esta enfermedad sobre la capacidad de la atención sanitaria y sociosanitaria.

En concreto, para la campaña 2023-2024, el Ministerio ha emitido las recomendaciones de a qué población se debe vacunar de gripe o simultáneamente de gripe y COVID-19:

• De gripe y COVID-19 a todas las personas mayores de 60 años, y a las mayores de 5 años que estén institucionalizadas; a todos los pacientes crónicos (incluidos pacientes celíacos, obesos mórbidos y pacientes asmáticos), embarazadas y puerperas de menos de 6 meses desde el parto y convivientes de pacientes inmunodeprimidos; a las personas que trabajan en los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, los bomberos y el personal de protección civil; y por último y fundamental, los profesionales sanitarios y sociosanitarios. Es preciso recordar lo importante que es que nos vacunemos para dar ejemplo, protegernos y proteger a nuestras familias, ya que estamos altamente expuestos, cuidar al equipo y proteger a las personas para las que trabajamos y cuya salud es nuestra razón de ser.
• Solo de gripe, y no de COVID-19, a los niños entre los 6 meses y los 5 años de edad, los fumadores, los pacientes que toman de forma prolongada ácido acetilsalicílico con edades comprendidas entre los 5 y los 18 años y las personas que están en contacto con granjas y explotaciones de cerdos, aves y visones.

Teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual de la COVID-19, el Ministerio recomienda la vacunación durante la temporada de otoño-invierno (2023-2024) a los grupos de población diana y no recomienda la vacunación de población infantil y adulta que no forme parte de estos grupos.

ARGUMENTOS PARA VACUNARSE FRENTE A GRIPE Y COVID-19

1. Porque tenemos que estar preparados, ya que cada otoño es un misterio, ambos virus mutan con mucha facilidad, así que en cualquier momento se puede desencadenar una nueva crisis.
2. Porque queremos disfrutar del otoño-invierno con salud junto a nuestros seres queridos. Ya sabemos lo que es echarlos de menos.
3. Porque tenemos a nuestro alrededor pacientes de riesgo a los que queremos y a los que podemos contagiar y hacerlos enfermar.
4. Porque nunca seremos los mismos después de padecer una de estas enfermedades. El impacto inflamatorio e inmunológico al que sometemos al organismo es brutal, sobre todo si tenemos más de 60 años, edad a partir de la cual no respondemos bien a las infecciones. No es mejor padecer la infección natural, y no es un resfriado sin importancia.
5. Porque hay diferentes estudios que demuestran que, después de una gripe, las probabilidades de sufrir un infarto o un ictus se disparan.
6. Porque si padecemos gripe y COVID-19 a la vez, las probabilidades de fallecer se multiplican por dos.
7. Porque si tienes una enfermedad crónica, la probabilidad de que empeore tu patología de base o de que tengas graves complicaciones por gripe o COVID-19 son muy altas.
8. Porque cada invierno se producen saturaciones en el sistema sanitario debido a las múltiples olas de infecciones respiratorias que se unen a los ingresos habituales. Tomar medidas que nos eviten su uso es una buena idea.
9. Porque si estás embarazada, proteges a tu bebé frente a patologías graves y problemas en el parto.
10. Porque si eres sanitario, en un solo acto proteges a tu familia, a tus pacientes, a tu equipo y a ti mismo, ya que además estarás muy expuesto.

Como se publicaba en el número 462 de Panorama Actual del Medicamento, el laboratorio GSK estaba esperando la autorización por la FDA de la vacuna Arexvy® para mayo de 2023. El pasado martes 6 de junio, la EMA (Agencia Europea del Medicamento) concedió su autorización a dicho medicamento, pasando a ser la primera vacuna autorizada para proteger a los adultos mayores a partir de los 60 años contra la enfermedad de las vías respiratorias inferiores (LRTD) causada por el virus respiratorio sincitial (en adelante, VRS). El viernes 09 de junio se publicó el resumen de las características de la vacuna en la página web de la EMA.

La vacuna contiene como antígeno 120 mcg de una glicoproteína F recombinante del VRS estabilizada en la conformación de prefusión (VRSPreF3) producida en células de ovario de hámster chino mediante tecnología del ADN recombinante, y el adyuvante AS01E que contiene a su vez 25 mcg del extracto de la planta Quillaja saponaria, fracción 21 (QS-21) y 25 mcg de un monofosforil lípido A (MPL) de Salmonella minnesota.

Se presenta en polvo (blanco), en un vial con tapón y tapa verde mostaza y suspensión inyectable (opalescente, de incoloro a marrón claro), con tapón y tapa marrón. Se deben examinar visualmente el polvo y la suspensión para observar si existe alguna partícula extraña o variación del aspecto. Si se aprecia cualquiera de estas circunstancias, no se debe reconstituir la vacuna. Para su reconstitución, hemos de retirar todo el contenido del vial que contiene la suspensión con una jeringa y añadir todo el contenido de la jeringa al vial que contiene el polvo. Después, hay que agitar suavemente hasta que el polvo se disuelva por completo. La vacuna reconstituida debe ser un líquido opalescente, de incoloro a marrón claro y debemos examinar para observar si existe alguna partícula extraña o variación del aspecto. Si se aprecia cualquiera de estas circunstancias, al igual que antes, no se debe administrar la vacuna. La vacuna se debe usar inmediatamente; si no fuera así, los tiempos y condiciones de conservación en uso antes de su utilización son responsabilidad del usuario y no deben superar las 4 horas.

Se administra en una única dosis de 0,5 ml, y no se ha establecido la necesidad de revacunación. La inyección es intramuscular, preferentemente en el músculo deltoides. No se debe administrar por vía intravascular o intradérmica y como ocurre con todas las vacunas de administración intramuscular, hay que tomar las medidas oportunas en el caso de personas con trombocitopenia o trastornos de la coagulación para evitar sangrados o hematomas.

La vacuna se puede administrar de forma concomitante con la vacuna frente a la gripe (tetravalente, dosis estándar, no adyuvada, inactivada).

En un estudio en el que participaron 24 960 adultos de más de 60 años, las personas vacunadas presentaron una reducción del 82,6 % en el riesgo de contraer ETRI causada por el VRS en comparación con las que recibieron placebo. La ETRI o enfermedad del tracto respiratorio inferior se definió en el estudio en base a los siguientes criterios: el participante debe haber experimentado al menos 2 síntomas/signos en las vías respiratorias bajas, incluyendo al menos 1 signo en las vías respiratorias bajas durante al menos 24 horas, o haber experimentado al menos 3 síntomas en las vías respiratorias bajas durante al menos 24 horas.

Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia fueron: dolor en el lugar de la inyección (61 %), cansancio (34 %), mialgia (29 %), cefalea (28 %) y artralgia (18 %). Estas reacciones adversas fueron, en su práctica totalidad, de intensidad leve o moderada y desaparecieron unos días después de la vacunación. Cuando la vacuna esté comercializada, es especialmente importante notificar a farmacovigilancia cualquier reacción adversa que el paciente pudiera tener, aunque se trate de una reacción adversa ya contenida en la ficha técnica o una simple sospecha.

La vacuna, autorizada ahora en toda la Unión Europea, ayudará a reforzar la respuesta inmunitaria frente al VRS en el adulto mayor. La autorización se ha producido tras una rigurosa evaluación en el marco del mecanismo de evaluación acelerada de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), considerando que la prevención de la infección por VRS en la población adulta mayor reviste un gran interés para la salud pública.

En la reunión del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) del CDC, que tuvo lugar el pasado 21 de junio, se presentaron datos clínicos positivos de 2ª temporada (a 18 meses de seguimiento), sobre eficacia y seguridad, así como datos de inmunogenicidad y seguridad de coadministración con vacunas antigripales que se administran habitualmente.

Más recientemente, el 1 de septiembre, la Agencia Española del Medicamento ha autorizado una segunda vacuna frente al VRS, Avrysvo® (Pfizer), con indicación en embarazadas entre la semana 32 y 36 y mayores de 60 años.