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Japón: vacuna oral frenteal rotavirus (Rotarix®):riesgo de reacciones de anafilaxia

La agencia japonesa de medicamentos (PMDA) y su Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar (MHLW) han comunicado el riesgo de casos de anafilaxia asociados a la utilización de la vacuna frente al rotavirus humano, Rotarix®.

Se debe disponer del tratamiento médico apropiado en el caso de que ocurra un episodio anafiláctico tras la administración de la vacuna.

La agencia japonesa de medicamentos, Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA) y su Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar (MHLW) han anunciado que la información del medicamento con la vacuna oral viva atenuada contra el rotavirus humano, Rotarix®, debe actualizarse para incluir el riesgo de anafilaxia (PMDA, 2023).

Esta vacuna oral viva atenuada contra el rotavirus humano está indicada para la prevención de la gastroenteritis causada por el rotavirus.

El ministerio (MHLW) y la agencia (PMDA) japoneses evaluaron 28 casos de notificaciones de eventos adversos nacionales relacionados con la vacuna y la anafilaxia, y en dos casos era razonablemente posible una relación causal entre la vacuna y el evento.

El MHLW y la PMDA concluyeron que la anafilaxia debe agregarse como una reacción adversa clínicamente significativa.

En España, la situación con la vacuna Rotarix® es la misma, pues no indica esta posible reacción de anafilaxia ni advertencia alguna. Por el contrario, la otra vacuna que existe frente al rotavirus, Rotateq®, con virus vivos de otras cepas, también producidas en células Vero, ya incluye información sobre esta posible reacción de anafilaxia. Y entre sus advertencias se describe que como con todas las vacunas, se debe disponer siempre del tratamiento médico adecuado en el caso de que ocurra un cuadro anafiláctico tras la administración de la vacuna (AEMPS, 2023).

Recomendaciones

Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de este riesgo potencial y se les recomienda que, como con todas las vacunas, siempre se debe disponer del tratamiento médico apropiado en el caso de que ocurra un episodio anafiláctico tras la administración de la vacuna.

Ideación suicida y autolesiones durante tratamientos con finasterida en Canadá

La agencia de medicamentos de Canadá (Health Canada) ha anunciado que en la información de los medicamentos con finasterida se incluirán advertencias sobre el riesgo de ideaciones suicidas y autolesiones durante el tratamiento con este medicamento, tanto en casos de hiperplasia de próstata (con formatos de 5mg), como de alopecia androgenética (con formatos de 1mg).

Se han notificado casos de suicidios, intentos de suicidios y autolesiones en pacientes tratados con finasterida.

La agencia reguladora de medicamentos de Canadá (Health Canada) ha anunciado que la información de seguridad de los medicamentos con finasterida se actualizará para reforzar las advertencias sobre los riesgos de ideación suicida y autolesiones (Health Canada, 2023).

Finasterida está indicado para el tratamiento y control de hiperplasia (agrandamiento) de la próstata y para el tratamiento oral de la pérdida de cabello de patrón masculino (alopecia androgenética), en dosis más bajas que para hiperplasia prostática.

Health Canada, impulsada por la publicación de un artículo en los medios de prensa que discutía el riesgo potencial de suicidio en pacientes que usan finasterida para la pérdida de cabello de patrón masculino (Levine, 2021), tomó la iniciativa para revisar la información disponible:

Datos de Canadá: en la base de datos de farmacovigilancia se reunían 401 casos (29 nacionales y 372 internacionales) de suicidio, ideación suicida y/o autolesiones en pacientes que usaban finasterida. De los 401 casos, 25 casos (10 nacionales) cumplían con los criterios para una evaluación adicional, y se encontró que 23 casos (9 nacionales) estaban posiblemente relacionados con el uso de finasterida.
En la literatura científica había un creciente cuerpo de evidencia científica, con más de 16 artículos que mostraban la asociación entre el uso de finasterida y los riesgos de suicidio, ideación suicida y autolesiones.

La revisión encontró un posible vínculo entre el uso de finasterida y los riesgos de ideación suicida y autolesiones. Actualmente, no hay suficiente información para establecer un vínculo entre el uso de finasterida y el riesgo de suicidio, pero es conveniente advertirlo.

Recomendaciones

Se recomienda a los profesionales de la salud que evalúen a los pacientes en busca de factores de riesgo psiquiátricos antes de comenzar el tratamiento, así como un control continuo del paciente durante y después de suspender el tratamiento.

En la información de las fichas técnicas de los medicamentos en España con finasterida por vía oral (Alocare® 1mg, Celganol® 1mg, Litace® 5mg, Maxpil® 1mg, Propecia® 1mg, Proscar® 5mg y EFG con 1mg y con 5mg), ya se describe la siguiente advertencia y precaución especial de empleo (AEMPS, 2020):

Alteraciones del estado de ánimo y depresión

Se han notificado alteraciones del estado de ánimo, incluido estado de ánimo deprimido, depresión y, con menor frecuencia, ideación suicida en pacientes tratados con finasterida 1 mg (o 5 mg). Se debe supervisar a los pacientes en relación con síntomas psiquiátricos y si estos ocurren, se debe interrumpir el tratamiento con finasterida y aconsejar al paciente buscar consejo médico.

En el caso de mujeres con este tipo de alopecia androgenética, el uso de finasterida está contraindicado. Dada la capacidad que poseen los inhibidores de la 5α-reductasa de tipo II para inhibir la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona, estos fármacos, incluida finasterida, pueden producir malformaciones de los genitales externos en los fetos varones cuando se administran a la mujer embarazada. Por lo tanto, en el caso de utilizar fuera de las indicaciones de uso autorizadas este tratamiento en mujeres con alopecia androgenética, el médico prescriptor debe aconsejar y asegurar que se mantienen medidas anticonceptivas durante el tratamiento, en el caso de mujeres en edad fértil.

Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H): resumen de las actividades de 2022 y 10º aniversario del formulario “notificaram.es”

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado de nuevo el resumen de las actividades del Sistema Español de Farmacovigilancia Humana (SEFV-H) durante el año 2022, el tercer año de la pandemia de la COVID-19. Durante este periodo, en España se ha continuado con la vacunación frente al SARS-CoV-2, lo que se ha reflejado en la actividad del SEFV-H:

En 2022 se recibieron un total de 60 261 notificaciones de sospechas de reacciones adversas a medicamentos.
En enero de 2023 se cumplieron 10 años de la implementación del formulario electrónico www.notificaRAM.es, disponible para los profesionales sanitarios y la ciudadanía. En este periodo, el 36% de las notificaciones enviadas directamente a los centros autonómicos de farmacovigilancia fueron remitidas a través de este formulario.
La AEMPS agradece la colaboración de los profesionales sanitarios y la ciudadanía, y recuerda la importancia de notificar cualquier sospecha de reacción adversa o, en el caso de las vacunas, de cualquier acontecimiento adverso. Esta información es muy relevante para identificar potenciales nuevos riesgos de los medicamentos para su posterior análisis.

Como cada año desde 2019, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha comunicado ya el resumen de actividades del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) correspondiente al año 2022 (AEMPS, 2023a).

En ese año se han registrado en FEDRA (base de datos común para el SEFV-H) un total de 60 261 notificaciones de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) o de acontecimientos adversos tras recibir una vacuna (ESAVI, eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización), lo que ha supuesto un descenso del 26% respecto al año anterior. Del total de 60 261 notificaciones, un 69,4% se notificaron directamente a los centros autonómicos de farmacovigilancia (SEFV-H), un 30,2% a través de la industria farmacéutica y el restante 0,4% fueron casos de sospechas de RAM (ICSR, por sus siglas en inglés) recibidos a partir de la revisión de casos de RAM publicados en las revistas biomédicas, que lleva a cabo la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), conocido como el servicio Medical Literature Monitoring, o MLM Service. A este respecto, un caso puede haber sido comunicado por más de una vía.

Con respecto a los casos notificados directamente al SEFV-H, el 67% fueron realizados por profesionales sanitarios y el 33% por la ciudadanía. Del total de los casos notificados al SEFV-H, un 95% fueron notificaciones espontáneas. Para los casos notificados a través de la industria farmacéutica este porcentaje fue de un 57%. El resto de los casos, procedían de sistemas de recogida de información organizada, tales como estudios observacionales, programas de seguimiento de pacientes o acceso al medicamento a través del uso compasivo.

La mayor parte de las notificaciones recibidas por el SEFV-H las realizaron profesionales sanitarios, en concreto, el 39% los profesionales médicos, el 9% los profesionales farmacéuticos y el 6% los profesionales de enfermería. El 33% de las notificaciones las realizaron ciudadanos directamente a través del formulario electrónico, www.NotificaRAM.es.

En cuanto a la gravedad, de los 60 261 casos recibidos, 13 575 (22%) fueron graves (mortal, ingresa o prolonga hospitalización, produce incapacidad, defecto congénito o médicamente relevante). Para los casos notificados al SEFV-H, el porcentaje de casos graves fue del 19%, mientras que para los casos notificados a través de la industria farmacéutica este porcentaje fue del 31%.

La tasa de notificación global en 2022 se ha estimado en 88 casos por cada 100 000 habitantes, o el equivalente de 880 casos por millón de habitantes, tal como se expresan los datos globales del Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, conocido como PIDM por sus siglas en inglés, coordinado desde el Uppsala Monitoring Centre (UMC). En el entorno mundial, es una tasa de notificación alta, como se aprecia en la Figura 1. En los datos acumulados de los casos individuales de RAM, conocidos en inglés como ICSR (Individual Case Safety Reports), recibidos entre enero de 2017 y junio de 2022 en la base de datos VigiBase, se puede constatar que la tasa de 880 ICSR por millón de habitantes corresponde al primer grupo de países que aportan anualmente más de 500 casos por millón de habitantes, del conjunto de 172 países miembros del PIDM (UMC, 2022).

Pero no se debe olvidar que la calidad, y no tanto la cantidad, es la fuente principal de datos de seguridad de medicamentos, importante en farmacovigilancia.

En cuanto a la naturaleza de las sospechas de reacciones adversas notificadas durante el 2022, los trastornos generales, del sistema nervioso y del sistema musculo-esquelético fueron los más frecuentes, al igual que en años anteriores.

10º Aniversario de www.notificaram.es (2013-2023)

Desde enero de 2013, la AEMPS puso a disposición de los profesionales sanitarios y de la ciudadanía un formulario electrónico, equivalente a la llamada tarjeta amarilla, que se había utilizado desde los años 80 en formato papel, para poder notificar las sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM). Este formulario electrónico, disponible en www.notificaRAM.es, que se cita en las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos, tiene versiones distintas según el notificador sea un profesional sanitario o un/a ciudadano/a y está disponible en las lenguas cooficiales (gallego, vasco-euskara, catalán, valenciano y castellano). Dispone de textos de ayuda y permite notificar errores de medicación con daño, garantizando el anonimato del notificador.

En el pasado enero de 2023 se han cumplido 10 años de esta herramienta para la notificación espontánea de sospechas de RAM. Durante este decenio, de las casi 350 000 notificaciones registradas en FEDRA, 211 875 (61%) se notificaron directamente a los centros autonómicos de farmacovigilancia (SEFV-H). De ellas, 76 295 (36%) fueron remitidas a través del formulario www.notificaRAM.es (Figura 2). El 65% de los casos se concentra en los dos últimos años, resultado de la campaña de vacunación masiva frente a la COVID-19 durante los años 2021 y 2022. Con respecto al tipo de notificador que ha utilizado www.notificaRAM.es, el 59% fueron profesionales sanitarios, mayoritariamente profesionales médicos y farmacéuticos, y el 41% ciudadanos. En el caso de las notificaciones de profesional sanitario se observa que el porcentaje de casos graves aumenta (57%) mientras que cuando se trata de notificaciones de la ciudadanía disminuye (22%). Sin embargo, la notificación de sospechas de RAM graves y desconocidas no varía de manera sustancial dependiendo del notificador (14% para las notificaciones de profesionales sanitarios y 13% de las de ciudadanos/as).

Del total 76 295 notificaciones remitidas a través del formulario www.notificaRAM.es, el 43% de los casos recibidos a través de esta vía cumplían al menos un criterio de gravedad. Las notificaciones graves y desconocidas, es decir, no descritas en la ficha técnica ni el prospecto del medicamento, fueron un 13%. En cuanto al sexo, son más frecuentes las notificaciones que involucran al sexo femenino (66%) en la manifestación de RAM. Sin embargo, para las notificaciones enviadas por los profesionales sanitarios este porcentaje es ligeramente inferior, el 62%, mientras que para las notificaciones enviadas por ciudadanos/as aumenta hasta el 73%.

En cuanto al tipo de notificador en estos 10 años, en la Figura 3 se describe cómo el 59% fueron profesionales sanitarios, mayoritariamente profesionales médicos y farmacéuticos, y el 41% ciudadanos. En el caso de las notificaciones de profesional sanitario se observa como el porcentaje de casos graves aumenta (57%) mientras que cuando se trata de notificaciones de la ciudadanía disminuye (22%). Sin embargo, la notificación de sospechas de RAM graves y desconocidas no varía de manera sustancial dependiendo del notificador (14% para profesionales sanitarios y 13% ciudadanos/as).

Son estos casos de RAM graves e inesperadas, recogidos a través de www.notificaRAM.es, los que han permitido al SEFV-H iniciar el estudio de nuevas señales que han sido evaluadas en la Unión Europea, en el seno del PRAC, y han dado lugar a cambios en las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos como, por ejemplo, el sarcoma de Kaposi con los medicamentos anti-TNF, la hiponatremia con vortioxetina o el fenómeno de Raynaud con labetalol (AEMPS, 2023a).

Desde la AEMPS, se agradece a los profesionales de la salud y a la ciudadanía el esfuerzo de notificar las sospechas de reacciones adversas. Su colaboración es esencial para mejorar el conocimiento sobre los medicamentos. Se deben notificar las sospechas reacciones adversas a los medicamentos a través de: www.notificaRAM.es.

Cualquier otro medio puesto a disposición por su Centro autonómico de farmacovigilancia (AEMPS, 2023b).

Recomendaciones

Después de finalizar la pandemia de la COVID-19 causada por el coronavirus SARS-CoV2, con un resultado global de 750 millones de casos diagnosticados de COVID-19, junto con 7 millones de muertos en todo el mundo, podemos decir que el éxito de la campaña de farmacovigilancia de las más de 13 mil millones de dosis de vacunas frente a la COVID-19 nos hace seguir recomendando la utilización del Sistema Español de Farmacovigilancia Humana (SEFV-H) como una herramienta fundamental para el uso racional de los medicamentos. Y en el ámbito europeo, basado en el trabajo colaborativo de las 27 autoridades reguladoras de la Unión Europea, coordinados por la EMA: un modelo regional y cooperativo, único en el mundo. Esta ejemplaridad puede servir de modelo a nuevas iniciativas de integración reguladora, como la recientemente propuesta Agencia Reguladora de Medicamentos y Dispositivos Médicos de Latinoamérica y el Caribe (AMLAC), según la “Declaración de Acapulco”, firmada entre las agencias reguladoras de México (COFEPRIS), de Cuba (CECMED) y Colombia (INVIMA), el pasado 26 de abril de 2023 (COFEPRIS, 2023).

Para finalizar, una mención sobre la extensión de la iniciativa del formulario electrónico NotificaRAM. En estos 10 años ha servido de referencia y modelo en la AEMPS para similares necesidades: como en farmacovigilancia veterinaria para la notificación de RAM de medicamentos de uso veterinario (NotificaVET); en tecnovigilancia para la notificación de incidentes con productos sanitarios / dispositivos médicos (NotificaPS); y en cosmetovigilancia, para la notificación de efectos no deseados con productos cosméticos (NotificaCS).

Por último, hay que recordar que esta solución tecnológica ha cruzado fronteras, e incluso océanos: se ha adaptado al sistema regional centroamericano de farmacovigilancia, que utiliza la base de datos FACEDRA (Farmacovigilancia Centroamericana, Datos de Reacciones Adversas), y su app de notificación electrónica que se denomina Noti-FACEDRA.

Por todo ello, se agradece a todos los profesionales sanitarios y a los ciudadanos el esfuerzo realizado en 2021 para la notificación de las sospechas de reacciones adversas, en particular con las vacunas frente a COVID-19. Su colaboración ha sido y será esencial para mejorar el conocimiento del perfil de seguridad de los medicamentos. Por lo tanto, solo resta seguir solicitando la notificación de todas las sospechas de reacciones adversas de los medicamentos, en particular las de los de reciente autorización (triángulo▼) por los medios establecidos en el Sistema Español de Farmacovigilancia Humana (ver Información importante, al final de esta sección).

Servicio de indicación farmacéutica en aftas bucales causadas como RAM por cloxacilina

Modelo del servicio de indicación farmacéutica.
– Premio ganador. 10a Edición Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria.
– Gonzalo Miguel Adsuar Meseguer, Rojales (Alicante).

Perfil del paciente

Varón británico de 49 años que acude a la Farmacia Comunitaria (FC) muy preocupado y preguntando por algún remedio para las aftas bucales que presenta en la lengua y en gran parte de la mucosa oral.

Se le atiende en el mostrador y tras analizar el motivo de su consulta se le hace pasar a la Zona de Atención Personalizada (ZAP) para analizar el problema de salud (PS) y abordarlo correctamente.

Razón de la consulta

El paciente refiere dolor moderado y molestias en la boca desde hace un par de días provocado por aftas y úlceras en gran parte de la lengua y de la cavidad bucal.

Ante esta situación, el paciente solicita algún medicamento que le ayude con las aftas bucales y que pueda disminuir el dolor, ya que actualmente le limita para poder comer.

Descripción del caso y actuación realizada

Para la evaluación de la consulta en el Servicio de Indicación Farmacéutica, se ha seguido el esquema de la metodología propuesta por Foro de Atención Farmacéutica en FC (Foro AF-FC) en su Guía Práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria (1).

Se traslada al paciente a la ZAP para poder evaluar las lesiones adecuadamente a través de una pantalla de metacrilato y realizar la anamnesis. Se aprecian lesiones en la lengua y la mucosa oral tipo aftas, con aspecto ulcerado mayor de 1 cm. El paciente también confirma que acusa un dolor que no le permite comer, siendo ambos criterios de derivación al médico (2).

El paciente refiere no fumar, no tener alergias conocidas y no tomar ningún medicamento habitualmente, aunque recientemente ha finalizado un tratamiento con cloxacilina 500 mg cápsulas cada 6 horas durante 10 días (3).

Este medicamento, el cual nunca había tomado antes, fue prescrito por un médico privado para el tratamiento de una infección en la piel del muslo asociada a forúnculos, ya resuelta. La situación se describe en la Tabla 1.

Se sospecha de un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM) de alta probabilidad de efectos adversos, por la posible Reacción Adversa del Medicamento (RAM) que ha podido provocar la aparición de las aftas bucales (Resultado Negativo asociado a la Medicación [RNM] de inseguridad).

Llegado este punto se le solicita la firma del consentimiento informado al paciente para el registro de la intervención en la plataforma SEFAC e_XPERT, así como su inclusión en el programa INDICA+PRO, con el fin de optimizar la actuación farmacéutica en el Servicio de Indicación Farmacéutica y enviarle un informe para que lo pueda entregar a su médico, así como para registrar la posible RAM (4,5).

Actuación/Intervención

Llegado este punto se realiza una triple intervención desde la FC:

Se lleva a cabo el Servicio de Indicación Farmacéutica, se registra en SEFAC e_XPERT INDICA+PRO y se dan recomendaciones para prevenir y tratar las aftas bucales (4,6).
Se comunica al Sistema Español de Farmacovigilancia-FEDRA la sospecha de RAM a través de NotificaRAM (5).
Se realiza una hoja de derivación del paciente al médico para poner en conocimiento la situación actual del paciente y el análisis de su condición clínica (4).

1. Servicio de indicación farmacéutica para el tratamiento de las aftas registrada en SEFAC e_XPERT INDICA+PRO

Se indica la utilización, primero, de un colutorio de ácido hialurónico de alto peso molecular que permita alcanzar las aftas y úlceras ubicadas en la zona más profunda de la cavidad oral, seguido de otro gel, también de ácido hialurónico de alto peso molecular, para aplicar en las lesiones más grandes de la lengua, aftas mayores, para favorecer la cicatrización y reducir la sensación de dolor, al menos 3 veces al día.

Se incide igualmente en la importancia de evitar comer y beber en los siguientes 15 minutos a la aplicación de los productos para garantizar un uso óptimo (6). Adicionalmente, se indica que puede recurrir al paracetamol con fines analgésicos y se indica, también, una combinación de clorhexidina/tirotricina/benzocaína en comprimidos para chupar, con fines antisépticos y anestésicos cada 4 horas (7).

Se finaliza la actuación profesional con una labor de educación sanitaria para informar de que las aftas no son contagiosas y que debe mantener una correcta higiene oral con un cepillo de dientes suave, en especial mientras duren las aftas, para evitar sobreinfecciones, y que se deben evitar los alimentos y bebidas que sean excesivamente calientes o fríos (2,6).

2. Comunicación de la reacción adversa a través de Notificaram

Se decide analizar la imputabilidad de la posible RAM a través del test tradicional estructurado de Naranjo preguntando al paciente y estudiando la ficha técnica del Anaclosil® 500 mg (3,8). Comprobando el apartado Reacciones Adversas de la ficha técnica, se verifica que no existe ninguna clasificada o definida que cuadre con la aparición de aftas o alteraciones en la mucosa gastrointestinal (3). De acuerdo con esto, se rellena la Tabla 2.

Resultado: 5 puntos.
Resultado de causalidad: probable.

Se puntúa el primer bloque del test de imputabilidad “Conocimiento previo concluyente” con 0 puntos, ya que no existe esta RAM clasificada en la ficha técnica. Sin embargo, se puntúan los bloques correspondientes a la relación temporal del suceso con la administración del fármaco. No se encuentran aparentes causas alternativas y la supresión del fármaco se traduce en una mejoría, obteniéndose un resultado de imputabilidad de 5, lo cual se clasifica de acuerdo con el test tradicional de Naranjo como una RAM probable.

Se procede a registrar la sospecha de RAM como profesional sanitario (Figura 1) y la intervención en el portal online NotificaRAM del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (5).

Se explica al paciente la sospecha de una RAM del tratamiento y que debe comunicársela a su médico privado aquí en España y a su médico de atención primaria cuando vuelva a su país.

3. Realización de hoja de derivación al médico

Tras realizar el Servicio de Indicación Farmacéutica en aftas (úlceras bucales benignas) se realiza el informe de derivación al médico (Figura 2):

Motivo de consulta: acude a la farmacia preguntando por algún remedio para las aftas bucales que le han salido en la lengua y en la mucosa oral. Acusa dolor y molestias y se observa la lesión y se aprecian aftas en la lengua. Se pregunta si ha tomado algún medicamento recientemente. Nos responde que ha usado un tratamiento de Anaclosil® (cloxacilina) 500 mg cápsulas durante 10 días en posología 1-1-1-1 y que tras el tratamiento le ha aparecido el Problema de Salud (PS).
Tiempo de duración: 2 días.
Preocupado.
RNM de inseguridad (aparición de aftas bucales en lengua y paladar) como consecuencia de la sospecha de un PRM –efecto adverso del tratamiento con Anaclosil®–.

Resultados

El paciente vuelve a la farmacia pasados tres días. Presenta mucho mejor aspecto, la gran mayoría de las lesiones tipo afta han desaparecido y refiere encontrarse mucho mejor. Comenta haber entregado el informe de derivación a su médico, y este ratificó el tratamiento indicado como actuación del Servicio de Indicación Farmacéutica con productos de ácido hialurónico de alto peso molecular y comprimidos para chupar para el tratamiento del dolor y la cicatrización de las aftas. Llegado este punto, se registra la evaluación de la intervención realizada a través de la Herramienta SEFAC e_XPERT – INDICAPRO dentro del Servicio de Indicación Farmacéutica:

1. MEJORÍA DEL PS: Ninguna mejoría (0) – Completamente resuelto (10). Resultado: 9.

1.a) ¿Acudió finalmente a su médico como le recomendaron? Sí. ¿Le recomendaron algún medicamento? No. Continuar con el propuesto en farmacia.
1.b) Fecha finalización del PS: miércoles, 12/05/2021.

2. VALOR DE SU ESTADO DE SALUD A DÍA DE HOY (CONSIDERE TODOS SUS PS). Peor estado posible (0) – Mejor estado posible (100). Resultado: 78.

3. SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO RECIBIDO EN LA FARMACIA: Nada satisfecho (0) – Completamente satisfecho (10). Resultado: 10.

4. COMENTARIOS DEL PACIENTE: el paciente se muestra muy contento con el Servicio que le prestamos en la farmacia y la atención recibida. Además, agradece que le hayamos podido ayudar. Recordamos al paciente que comunique la sospecha de RAM a su médico en su país.

Comentarios

El Servicio de Indicación Farmacéutica es, probablemente, la intervención más frecuente en el día a día de la FC. Es un servicio que ofrece soluciones para una gran variedad de síntomas menores y que acaba siendo la puerta de otros muchos Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales y de derivaciones a otros profesionales de la salud.

Partiendo de esta óptica, se puede objetivar el enorme valor añadido que posee este servicio para la ciudadanía y para el Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la gran mayoría de estas actuaciones/intervenciones no se registran en el día a día y quizá no se visualizan lo suficiente como para que la Administración termine de valorar el gran potencial que tiene el farmacéutico comunitario en materia de atención primaria.

Es vital promocionar y trabajar en iniciativas como los premios Foro AF-FC o proyectos como INDICA+PRO o Mi Farmacia Asistencial, que buscan registrar todas estas actuaciones/intervenciones a pie de mostrador y demostrarnos, a nosotros mismos en primera instancia, al resto de profesionales sanitarios, a la Administración y a la sociedad en su conjunto, el enorme potencial y futuro que tiene la FC en nuestro país, totalmente asistencial.

Hemoglobinuria paroxística nocturna: crovalimab, un nuevo candidato a tratamiento por vía subcutánea

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara caracterizada por una hemólisis intravascular que se acompaña de fenómenos recurrentes de trombosis y pancitopenia. La fisiopatología de la enfermedad se relaciona con una activación del sistema del complemento debida a la deficiencia de determinadas proteínas que de forma fisiológica actúan inhibiendo la cascada de amplificación que conduce a la activación de este sistema. Como consecuencia de su activación patológica, se produce la lisis de los glóbulos rojos, un estado protrombótico y proinflamatorio y la alteración de otros elementos formes de la sangre. El tratamiento específico incluye el uso de los anticuerpos monoclonales eculizumab y ravulizumab, dirigidos frente al componente C5 del complemento, y pegcetacoplán, un inmunosupresor que impide la escisión de la proteína C3 y la consecuente cascada de señalización que lleva a la activación del sistema del complemento.

Recientemente se han presentado los resultados¹ de un nuevo anticuerpo monoclonal, crovalimab, que bloquea a C5 pero uniéndose a un sitio distinto a eculizumab y ravulizumab, por lo que se espera que sea útil en casos refractarios a estos tratamientos por la presencia de mutaciones en C5.

Los estudios COMMODORE 1 y 2 son estudios de fase 3 aleatorizados y abiertos en los que se ha evaluado la seguridad y la eficacia de crovalimab en pacientes con HPN en comparación con eculizumab. Los resultados de estos estudios indican una proporción similar de pacientes que alcanzan el control de la hemólisis entre la semana 5 y 25 con ambos tratamientos (79%) y que logran evitar transfusiones (66-68%). El perfil de reacciones adversas también parece similar con ambos tratamientos, siendo el evento más común las reacciones relacionadas con la infusión. La posibilidad de infecciones graves es un factor de seguridad a tener en cuenta dado el mecanismo de acción de estos fármacos, aunque su frecuencia fue baja en este estudio tanto con crovalimab (3%) como con eculizumab (7%).

Teniendo en cuenta estos datos y a la espera de que crovalimab sea presentado a las distintas agencias reguladoras de cara a su autorización y se someta a una evaluación exhaustiva e independiente, la principal ventaja que parece aportar este nuevo anticuerpo está relacionada con su administración y posología. Crovalimab se puede administrar por vía subcutánea, lo que permitiría la administración por el propio paciente en su domicilio tras recibir la formación adecuada. Además, crovalimab presenta la capacidad de reciclarse en la circulación, aumentando así el intervalo de administración hasta las cuatro semanas, frente a las dos semanas de la dosis de mantenimiento de eculizumab.

Accidente cerebrovascular: en estudio una novedosa estrategia terapéutica basada en un aptámero

Los aptámeros son secuencias cortas de ADN o ARN de cadena sencilla con capacidad para unirse a dianas muy específicas con elevada afinidad como consecuencia de una característica disposición tridimensional. Por este motivo, existe un gran interés en los potenciales usos de este tipo de terapia biológica y actualmente se están llevando a cabo diversos estudios clínicos en campos como la oftalmología, la hematología o la oncología.

Recientemente se han publicado los resultados de un estudio de fase 1/2 doble ciego y aleatorizado en el que se ha analizado la seguridad de un nuevo aptámero, ApTOLL, que bloquea de forma específica a TLR4² con el objetivo de modular la respuesta inmunitaria que se inicia cuando se produce un accidente cerebrovascular.

Este estudio multicéntrico, en el que participaron diversos centros de España y Francia, incluyó a 139 pacientes con una edad mediana de 70 años (42% mujeres) y tuvo como objetivo principal la evaluación de la seguridad de ApTOLL en términos de muerte, hemorragia intracraneal o recurrencia. En el estudio se conformaron tres grupos de pacientes, a los cuales se administró, tras someterse a un tratamiento trombolítico (terapia endovascular), una infusión intravenosa de placebo (N= 55), ApTOLL 0,05 mg/kg (N= 42) o ApTOLL 0,2 mg/kg (N= 42).

El 29% de los pacientes que recibieron placebo, el 36% de los que recibieron ApTOLL 0,05 mg/kg y el 14% de los que recibieron ApTOLL 0,2 mg/kg sufrió algún evento asociado a la variable principal. Además, la dosis más elevada del aptámero se relacionó con mejores resultados post-ictus a nivel neurológico en comparación con placebo, con menor volumen de zona infartada y menor grado de discapacidad a los 90 días post-ictus (OR para mejor resultado de ApTOLL 0,2 mg/kg vs. placebo: 2,44; IC95%: 1,76-5,00). Dado que la dosis más alta se asoció a una menor mortalidad y menor probabilidad de complicaciones como la hemorragia intracraneal, se puede considerar que el tratamiento con esta dosis fue seguro y que posiblemente sea eficaz en combinación con la terapia endovascular en la reducción de la mortalidad asociada al accidente cerebrovascular.

A pesar de que la confirmación de estos positivos resultados requiere de estudios más amplios, se trata de una estrategia novedosa que supondría la primera terapia con aptámeros en el manejo del accidente cerebrovascular y podría abrir el camino a la introducción de esta estrategia en el abordaje de otras enfermedades.

Infección por el virus de la hepatitis D: bulevirtida, primer fármaco con indicación específica en su tratamiento

El virus de la hepatitis D (VHD) requiere de la presencia del virus de la hepatitis B (VHB) para replicarse, siendo esta coinfección un importante factor de riesgo de hepatitis fulminante, una forma muy grave de la enfermedad con una elevada mortalidad. El VHD se transmite a través de la sangre, el semen y las secreciones vaginales, y por ahora no está comercializado en España ningún fármaco específicamente indicado para su tratamiento. Sin embargo, en la Unión Europea se encuentra autorizado el antiviral bulevirtida, que actúa impidiendo la entrada del VHD y del VHB en los hepatocitos.

La coinfección por VHD y VHB es poco común, estimándose una prevalencia en la UE de entre 6900 y 20 500 casos.

Recientemente se han publicado resultados parciales de un estudio de fase 3 todavía en marcha en el que se ha aleatorizado a 150 pacientes en proporción 1:1:1 para recibir bulevirtida en dosis subcutánea de 2 mg por día o 10 mg por día –ambas durante 144 semanas–. El tercer grupo, que sirvió de control, no recibió ningún tratamiento durante 48 semanas. La variable compuesta principal de eficacia fue la respuesta en la semana 48 de tratamiento (ARN de VHD indetectable o reducido al menos 2 log₁₀ por mililitro desde la línea de base y la normalización del nivel de ALT).

El 45% de los pacientes tratados con la dosis de 2 mg alcanzaron el criterio de la variable principal de eficacia vs. el 48% de los tratados con la dosis de 10 mg vs. el 2% de los que no recibieron tratamiento, con una diferencia estadísticamente significativa en ambos brazos de tratamiento respecto al grupo de control (p < 0,001). El nivel de ARN de VHD fue indetectable en el 12% de los pacientes tratados con la dosis inferior y en el 20% de los que recibieron la dosis más alta, y el parámetro hepático ALT se normalizó en el 51% de los pacientes del brazo de 2 mg, en el 56% del brazo de 10 mg y en el 12% del brazo de control. Durante el estudio no se identificaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento, siendo los eventos adversos más comunes en los brazos de tratamiento el dolor de cabeza, prurito, fatiga, eosinofilia, reacciones en el lugar de inyección, dolor abdominal, artralgia y astenia.

A la espera de que la comercialización de bulevirtida se haga efectiva, los datos presentados en este estudio apuntan a un buen perfil de eficacia y seguridad en el manejo de una infección para la cual se carece de alternativas y que puede devenir en un fallo hepático fulminante y altamente mortal.

Infección por el virus del chikunguña: esperanzadores resultados con una vacuna de virus atenuados

La infección por el virus del Chikunguña es una enfermedad transmitida por mosquitos del género Aedes que provoca, entre otros síntomas, fiebre elevada y fuertes dolores articulares que pueden durar meses, aunque la mayoría de los casos son autolimitados. Se trata de una enfermedad emergente en muchos países, si bien en España no se ha documentado ningún caso autóctono¹ –aunque sí se han registrado casos en personas procedentes de otros países–. Por ahora no se dispone de un fármaco específico para el tratamiento, pero se están llevando a cabo estudios encaminados a la prevención a través de las vacunas.

Ejemplo de este empeño es el desarrollo de la vacuna de virus vivos atenuados VLA1553, testada en un estudio de fase 3 doble ciego y aleatorizado en voluntarios sanos mayores de 18 años. Los participantes (N= 4128) fueron aleatorizados en proporción 3:1 para recibir la vacuna o placebo con el objetivo de alcanzar en los pacientes un determinado título de anticuerpos (valor de 150 en la prueba de neutralización por reducción de placa del 50%²) a los 28 días tras la vacunación.

La población por protocolo estuvo compuesta por 266 participantes que recibieron la vacuna y 96 participantes en el brazo de placebo. El 98,9% (IC95%: 96,7-99,8%) de los participantes vacunados (263 de 266) alcanzaron el nivel objetivo de anticuerpos neutralizantes, con un resultado estadísticamente significativo (p < 0,0001) y con independencia de su edad. Los niveles de seroprotección fueron igualmente significativos en la población de 65 o más años y en los menores de esta edad. En el brazo de placebo no se detectaron anticuerpos en ningún participante. El 98% mantuvo la seroprotección durante al menos 180 días. La vacuna fue bien tolerada, siendo los principales eventos adversos observados tras la exposición dolor de cabeza, fatiga, mialgia, artralgia y dolor en el sitio de inyección, por lo general de intensidad leve o moderada. El 1,9% de los participantes que recibió la vacuna experimentó un evento adverso grave considerado relacionado con el fármaco, siendo el más común la fiebre, seguido de artralgia y mialgia.

Como consecuencia de que la infección por el virus del chikunguña se encuentra en expansión debido a la propagación del vector desde zonas tropicales y subtropicales hacia zonas templadas, entre las que se encuentra España, la investigación orientada a la prevención también se encuentra en auge. Los resultados presentados para esta vacuna son esperanzadores, pues parece resultar segura y efectiva para la protección en todos los grupos de edad estudiados durante un tiempo prolongado. No obstante, con perspectiva de futuro, sería deseable analizar la eficacia en la población infantil, incluyendo a los neonatos, dado que este constituye uno de los grupos más susceptibles a desarrollar complicaciones.

La inclusión de los costes sociales, ¿cambiaría las recomendaciones de las evaluaciones económicas? Una revisión sistemática para la esclerosis múltiple

En la última década se ha observado un incremento en el uso de la perspectiva social en las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, incluyendo en el análisis, además de los costes sanitarios directos, los costes no sanitarios, como los relacionados con la pérdida de productividad y los cuidados informales. El objetivo de este artículo fue investigar si considerar una perspectiva social tiene impacto en los resultados y conclusiones de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, utilizando la esclerosis múltiple (EM) como ejemplo.

La EM es una enfermedad autoinmune y neurodegenerativa que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y que reduce su esperanza de vida. Además, la EM es una de las causas más comunes de discapacidad en adultos jóvenes, con una presencia temprana de síntomas que afectan a la capacidad laboral de estos pacientes. Esto sugiere que el impacto social de esta enfermedad podría estar subestimado. De hecho, distintos análisis de costes publicados muestran que los costes no sanitarios de esta enfermedad, causados mayoritariamente por el absentismo laboral, la pérdida de productividad y los cuidados informales, superan a los sanitarios. En este sentido, tan solo el 50% de los pacientes con EM están empleados y el 50% recibe cuidados informales por parte de familiares.

Para evaluar si considerar una perspectiva social en las evaluaciones económicas de la EM tiene algún impacto en los resultados y conclusiones, los autores de este artículo realizaron una revisión sistemática en la que se identificaron 421 artículos. Tras revisar el título y resumen de cada uno de ellos, se seleccionaron 120. En una revisión más exhaustiva de estos artículos, 29 se consideraron aptos al no cumplir ninguno de los criterios de exclusión. En estos 29 artículos se incluyeron, en total, 67 evaluaciones económicas. Para cada evaluación se recogió información sobre el tipo de EM, los países en los que se realizó la evaluación, el tipo de intervención que se evaluó, el horizonte temporal, la perspectiva del análisis, los costes incluidos y los métodos empleados para el cálculo de los costes sociales.

Considerar la perspectiva social modificó los resultados de 15 evaluaciones económicas (22,6%). En 5 de ellas solo se modificaron los resultados, pasando las intervenciones de ser coste-efectivas a dominantes. Sin embargo, en las otras 10 no solo se modificaron los resultados sino también las conclusiones. Así, de estas 10 evaluaciones, 6 intervenciones pasaron a ser favorables, mientras que 4 fueron no favorables. De las 6 que pasaron a ser favorables, 3 evolucionaron de no ser coste-efectivas, considerando una perspectiva del financiador, a sí serlo con una perspectiva social. Las otras 3 pasaron de no ser coste-efectivas a ser dominantes. En el caso de las 4 intervenciones que pasaron a no ser favorables al considerar la perspectiva social, 1 pasó de ser coste-efectiva a no serlo, y 3 a ser dominadas.

También ser observó que, desde la perspectiva del financiador, 12 evaluaciones obtuvieron un coste incremental negativo, siendo la intervención dominante en 8 de los casos. Sin embargo, desde la perspectiva social, 17 evaluaciones alcanzaron un coste incremental negativo y 16 de estas fueron dominantes, ya que obtuvieron menores costes y ganancias en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Además, teniendo en cuenta los ratios coste-utilidad incrementales (RCUI) obtenidos y los umbrales de eficiencia considerados en cada evaluación, los autores concluyeron que, desde la perspectiva del financiador, 26 de las intervenciones serían recomendadas (18 siendo coste-efectivas y 8 dominantes); mientras que, desde la perspectiva social, 28 intervenciones obtendrían una resolución favorable (12 siendo coste-efectivas y 16 dominantes).

Los autores reconocen una serie de limitaciones en el análisis, como la heterogeneidad en la información y los métodos de los artículos originales, que hay que tener en cuenta a la hora de interpretar sus resultados.

Comentario

La elección de la perspectiva que se va a considerar para una evaluación económica es muy importante, ya que determinará aspectos clave del análisis como son los costes incluidos, o la forma en la que se evaluarán los resultados obtenidos. En la actualidad, la perspectiva empleada con más frecuencia es la del financiador, aunque las recomendaciones de las guías metodológicas de las agencias reguladoras de distintos países recomiendan incorporar siempre la perspectiva social en el caso base, o al menos en un análisis de sensibilidad.

A la hora de realizar una evaluación económica con una perspectiva social se consideran los costes no sanitarios y sociales de una enfermedad, creando una visión más amplia del impacto económico de la intervención sanitaria, y enriqueciendo la información considerada en la toma de decisiones. El enfoque de este artículo permite comprobar que el uso de esta perspectiva puede afectar tanto a los resultados como a las conclusiones de las evaluaciones económicas. Pese a ello, y en contra a lo que está recomendado, la presencia de esta perspectiva en evaluaciones económicas es escasa, incluso en enfermedades crónicas con un gran impacto social.

Una hoja de ruta para aumentar la utilidad y el impacto de los estudios de preferencias de pacientes en la toma de decisiones en salud: informe de buenas prácticas de un grupo de trabajo de ISPOR

En la toma de decisiones en el ámbito de la salud, cada vez se da más importancia a la participación de los pacientes. Por ello, se han desarrollado métodos cualitativos y cuantitativos que permiten valorar sus preferencias. Las guías metodológicas para desarrollar estudios de preferencias de pacientes han ido evolucionando, lo que ha motivado a un grupo de trabajo de The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) a desarrollar un informe sobre buenas prácticas a la hora de desarrollar y utilizar estos estudios. El objetivo de este grupo es mejorar la utilidad y el impacto que los resultados tienen en la toma de decisiones, ayudando a los investigadores a trabajar con los decisores y otros actores del sistema sanitario. Para ello, se ha desarrollado una hoja de ruta con 5 elementos principales: 1) contexto; 2) finalidad 3) población; 4) método; 5) impacto. Estos elementos no son pasos que seguir en un orden estricto, si no consideraciones que hay que tener en cuenta durante el desarrollo e implementación de estos estudios para incrementar la probabilidad de que estos influyan en la toma de decisiones.

Es importante conocer el contexto en el que se va a tomar la decisión. Lo ideal es enfocar el estudio de preferencias en una necesidad específica de información de los decisores. Para entender y acomodarse al contexto, los investigadores deben hacerse 5 tipos de preguntas (Tabla 1). Además, hay varias estrategias que se pueden adoptar para tratar de entender el contexto: 1) entender el proceso de la toma de decisión; 2) entender los requerimientos éticos y legales asociados a la toma de decisión y al contacto con los decisores involucrados; 3) identificar cómo recibieron los decisores estudios previos de preferencias e investigar cómo podría mejorarse tanto el desarrollo del estudio como la presentación de este a los decisores.

Entender cuál es la finalidad del estudio de preferencias y cómo se usará la información que aporte también es un elemento clave. Normalmente, el objetivo de este tipo de estudios es proporcionar información sobre cómo abordarían los pacientes una decisión basándose en la información proporcionada. Hay 5 puntos que considerar para entender la finalidad del estudio en el proceso de la toma de una decisión (Tabla 2). Para maximizar el impacto del estudio de preferencias en las decisiones hay que preguntarse si el estudio aborda las necesidades de los decisores y entender cómo podría beneficiar el proceso de la toma de decisiones. Además, los investigadores deberían, siempre que sea posible, interaccionar tanto con decisores actuales como pasados y empezar esas conversaciones de manera transparente (explicando los sesgos del estudio y/o los conflictos de interés).

En el ámbito de los estudios de preferencias de pacientes es tan importante definir la muestra del estudio como la población a la que se van a aplicar los resultados del estudio. Hay varias cuestiones que considerar relacionadas con la población (Tabla 3). A la hora de identificar la población afectada es importante considerar aquellas que han sido omitidas en decisiones previas y saber en qué poblaciones están pensando los agentes al abordar esta decisión.

La elección del método apropiado para desarrollar el estudio de preferencias del paciente es importante y debe estar justificada. Hay varios pasos que se pueden seguir para explicar la elección de los métodos (Tabla 4). Cabe destacar que los investigadores podrían reunirse con los decisores antes de la realización del estudio para desarrollar conjuntamente los estándares del estudio de preferencias.

Los investigadores pueden seguir varias estrategias para promover el uso y el impacto de los resultados de los estudios de preferencias (Tabla 5). Es importante consultar a los decisores y otros agentes sobre cómo se han usado los datos, cómo se podrían mejorar y localizar las referencias al estudio para entender cómo se está utilizando.

Comentario

La Medicina Centrada en el Paciente está ganando cada vez más relevancia y pretende enfocar la atención médica a las necesidades específicas de cada persona. Además, la Medicina 5P se está tratando de fomentar en los sistemas de salud, en base a 5 conceptos: 1) Medicina Personalizada, 2) Medicina Predictiva, 3) Medicina Preventiva, 4) Medicina Participativa, y 5) Medicina Poblacional.

El concepto de Medicina Participativa trata de reflejar la importancia de que todos los agentes implicados en el acceso de los pacientes a distintos tratamientos e intervenciones sanitarias trabajen de una manera coordinada, situando realmente al paciente en el centro del sistema. En este sentido, una manera de implicar a estos en la toma de decisiones es mediante la realización de estudios de preferencias. Por tanto, es importante que este tipo de investigaciones se desarrollen de manera que sean útiles para los decisores, maximizando su impacto en la toma de decisiones para asegurar que se están teniendo en cuenta las prioridades de los pacientes.