Resumen

La resistencia microbiana a los antibióticos supone una grave amenaza con repercusiones en la salud de personas y animales, y también en la economía, especialmente de los países con menores rentas. Los problemas de salud tienen mayor incidencia en los sectores más débiles, como niños, embarazadas, ancianos o de menores ingresos económicos. Las pérdidas económicas son muy notables por el incremento de los costes médicos, bajas laborales, prolongación de las estancias hospitalarias, aumento de la mortalidad, disminución de la producción, etc. En el terreno de la salud animal, también hay una importante repercusión en el bienestar animal, con disminución de la producción de animales de abasto y caída en las exportaciones e importaciones. Además, el medioambiente se ve muy afectado con incremento de la presencia de factores de resistencia en suelos y aguas.

La problemática de las resistencias microbianas es, pues, un problema transversal que afecta a numerosos sectores, por lo que se debe actuar de forma conjunta por parte de especialistas en sanidad, economía, medioambiente, etc. teniendo como premisa el concepto One Health. Si bien se han tomado numerosas medidas, que están dando sus frutos, la sociedad no puede conformarse ni bajar la guardia, ya que la lucha contra las resistencias debe ser mantenida y continuada en el tiempo, sin treguas. Los microorganismos evolucionan continuamente y surgen nuevos retos que se deben afrontar e incluso prevenir cuando sea posible. Esto requiere un compromiso de responsabilidad y acción conjunta, con un enfoque integrado de todos los sectores implicados, preocupándose cada uno por aquello que puede hacer, sin culpabilizar a otros. Como se ha expuesto en numerosas ocasiones, o “nos salvamos todos o no se salva nadie”. El presente artículo revisa el estado actual de la lucha contra las resistencias antimicrobianas en el sector veterinario, ilustrando las líneas de actuación en marcha.

Introducción

Desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos en el primer tercio del siglo XX hasta la actualidad, se han producido enormes cambios tanto en la forma de usarse como en la filosofía de su uso. En un primer momento de esta era antibiótica, se concibió su uso como la gran esperanza de la humanidad para acabar con multitud de enfermedades, mejorar el bienestar y rebajar el número de muertes que las infecciones ocasionaban, además de reducir las grandes pérdidas económicas que suponían. Estos primeros momentos fueron seguidos por un incremento en el descubrimiento y comercialización de numerosos antimicrobianos que, de alguna manera, contrarrestaban la temprana aparición de resistencias. A pesar de esta euforia, los científicos ya avisaban del problema que suponía el uso no racional de los antibióticos. Su eficacia y relativa baja toxicidad propiciaba una utilización no siempre justificada y, en muchas ocasiones, de manera preventiva.

Ya por entonces se pusieron de manifiesto algunas evidencias que podrían haber sido muy útiles, como son la actividad de la penicilina a concentraciones sub-inhibitorias, descrita por Gardner en 1940; el efecto post-antibiótico (EPA) de la penicilina sobre el Staphylococcus aureus, evidenciado por Eagle y Musselman en 1949; el efecto paradójico de los betalactámicos, que recibe el nombre de su descubridor, Eagle, en 1950; o la importante contribución del hospedador en la respuesta terapéutica antimicrobiana. Y, por supuesto, el primer aviso sobre el problema de las resistencias, expuesto por Fleming (1945) “con el tiempo puede darse el caso que la penicilina pueda comprarse en cualquier tienda. Entonces existirá el peligro que gente ignorante se subdosifique a sí mismo y exponga a los microbios a dosis no letales del fármaco, volviéndoles resistentes…” (Carlet, 2015).

Desde finales del siglo XX, esa euforia inicial se ha ido tornando en preocupación, ya que el descubrimiento de nuevos fármacos, con nuevas dianas terapéuticas, se ha reducido notablemente y, de forma paralela, se ha producido un incremento exponencial de las resistencias. El problema actual con el que nos encontramos se debe a un proceso multifactorial, entre cuyas causas podemos destacar el hacer caso omiso a esas evidencias observadas en las primeras etapas, el uso indiscriminado de los antimicrobianos, el abaratamiento de los tratamientos y su consecuente “universalización”, la falta de investigación y desarrollo de nuevas moléculas antibióticas, la globalización y diseminación de factores de resistencia de forma rápida y mundial y su utilización no sólo en salud humana sino también animal y en los ámbitos agrícola o medioambiental.

Si bien el problema de las resistencias no es exclusivo de los antibióticos (otros fármacos como antiparasitarios, antitumorales y antivíricos también pueden presentarlas), la alarma generada por el creciente número de muertes atribuidas a las bacterias multirresistentes ha eclipsado, de alguna manera, a los otros tipos de resistencias. Partamos de la idea de que la resistencia bacteriana a los antimicrobianos es un proceso natural e inevitable, pero la presión selectiva ejercida por causas iatrogénicas relacionadas con el régimen terapéutico y su uso inadecuado favorece su amplificación y su potencial transmisión entre especies, causando un riesgo real para la salud pública. Numerosos organismos u organizaciones nacionales e internacionales como OIE (WOAH), OMS, EMA, FAO, etc., han alertado sobre este problema de las resistencias y han elaborado una serie de recomendaciones para atajarlo (EFSA, 2013; OMS, 2015; FAO, 2016; OIE, 2016; EMA, 2020).

Antes de abordar el problema expondremos algunos conceptos básicos.

Se entiende por quimio-resistencia o simplemente resistencia al proceso por el cual un microorganismo (o célula tumoral) no es susceptible a un tratamiento frente al cual, en un momento previo lo era, reduciendo, por tanto, la eficacia del fármaco que estaba destinado a curar el proceso patológico. De forma más general, la resistencia se define como las capacidades adquiridas por células u organismos para volverse insensibles o refractarios a una intervención quimioterapéutica, valiéndose de numerosos mecanismos que es necesario conocer, para poder manejar las resistencias de una forma correcta (Baquero et al., 2015; Hao et al., 2016; Olivos-Oré et al., 2022).

No obstante, cuando se habla de resistencias, generalmente se vincula a los procesos observados frente a los antimicrobianos y en este artículo nos vamos a referir a ellas.

TOLERANCIA VS. RESISTENCIA

Se puede definir tolerancia como la capacidad adaptativa de un organismo para reducir la intensidad de respuesta frente a determinados estímulos repetidos. En el plano farmacológico es un fenómeno de elevada importancia en términos biológicos debido a que permite atenuar el daño que puede resultar de la exposición prolongada e intensa a la estimulación de receptores, órganos o vías de señalización, gracias a mecanismos como el incremento en la capacidad de metabolización (cinético) o bien por alteraciones en el receptor o diana sobre la que actúa (dinámico); pero también tiene como resultado la pérdida de la eficacia inicial de los fármacos, con profundas consecuencias clínicas, siendo de carácter transitorio, individual y no se transmite a la descendencia. Por su parte, las resistencias se producen en el microorganismo y se pueden transmitir genéticamente tanto de forma horizontal como vertical (Olivos-Oré et al., 2022).

A continuación, analizaremos algunas de sus particularidades.

CAUSAS Y TIPOS DE RESISTENCIAS

El desarrollo de las resistencias es multifactorial y puede tener su origen fundamentalmente en las características del fármaco utilizado, en las características del hospedador, en los microorganismos, o en una combinación de ellas.

Entre aquellas causas que tienen relación con el fármaco y el hospedador se encontrarían los aspectos relacionados con su farmacocinética: la distribución de los fármacos en el organismo del hospedador, su metabolismo (catabolismo o su activación –profármacos–), la presencia de barreras biológicas, la localización del microorganismo, etc., que limitarían la biodisponibilidad del fármaco en su diana o que las concentraciones alcanzadas en la diana no sean suficientes para alcanzar las concentraciones mínimas inhibitorias (CIM). También pueden ser debidas a procesos farmacodinámicos por la modificación cualitativa de la diana del fármaco (Palma et al., 2020; Olivos-Oré et al., 2022).

En cuanto a los tipos de resistencias, podemos mencionar dos: la resistencia natural y la resistencia adquirida. La primera presenta un mecanismo constante en una misma especie, determinado genéticamente y sin correlación con el uso del fármaco; algunos ejemplos de este tipo de resistencia los podemos encontrar en la resistencia que presenta Proteus mirabilis a las tetraciclinas por un proceso natural de expulsión del antibiótico y la resistencia a la colistina, debido a la presencia de un lipopolisacárido que disminuye la afinidad de los antibióticos polipeptídicos a su sitio de acción. Por su parte, Klebsiella pneumoniae, por su producción natural de β-lactamasas es resistente a las penicilinas (ampicilina y amoxicilina), mientras que, en el caso de los bacilos gramnegativos aerobios resistentes a la clindamicina, su resistencia se debe a que no cuentan con una diana para este antibiótico.

La resistencia adquirida, por su parte, constituye una característica propia de un microorganismo, que inicialmente es sensible a los efectos de un fármaco, pero que desarrolla modificaciones genéticas, ya sea por mutación o por adquisición de genes de resistencia (plásmidos, transposones e integrones), perdiendo su sensibilidad natural. Tiene carácter evolutivo y su aparición depende en buena medida de la utilización de los fármacos. Algunos ejemplos de resistencias adquiridas son las debidas a la mutación de un gen implicado en el mecanismo de acción de un antibiótico, como la resistencia de las enterobacterias a las quinolonas por modificación de las dianas (topoisomerasas) o las mutaciones en los genes que codifican a las porinas, que trae como consecuencia la disminución del ingreso del antibiótico al interior del microorganismo o célula tumoral (Dantas et al., 2014; Olivos-Oré et al., 2022).

Necesidad del uso de antimicrobianos en veterinaria

Es evidente que el problema de las resistencias se ha visto agravado por el uso, no siempre justificado, de los antibióticos o por una mala práctica, en medicina humana, veterinaria o agricultura. Por tanto, se podría pensar que la solución vendría por la supresión de la utilización de antimicrobianos en veterinaria y agricultura, para preservar su utilización para la medicina humana. Sin embargo, esto es imposible dada la necesidad de la utilización de los antimicrobianos en sanidad animal (no se hará referencia a la agricultura, por no ser ámbito de este artículo).

En primer lugar, podríamos indicar necesidades de salud pública, ya que, si no se usan antimicrobianos, los animales y/o sus productos destinados a consumo humano llevarían un incremento de la carga microbiana, con el consiguiente riesgo para la población. Por otro lado, hay razones de índole zoonótico, por el riesgo de transmisión de infecciones a la población humana (las panzootias y epizootias o zooantroponosis). Asimismo, las necesidades medioambientales se hacen patentes por el aumento de infecciones en la fauna silvestre que contaminarían los campos (por ejemplo, carbunco). Por su parte, existen necesidades médicas, ya que se podría producir una disminución de defensas de los animales y una exaltación de microorganismos banales. Por último, pero no menos importante, las necesidades por el bienestar animal y necesidades comerciales: imposibilidad de producir alimentos a los precios actuales (Martínez et al., 2012; Miller et al., 2021).

Por lo anteriormente expresado, el Reglamento 2019/6 del Parlamento Europeo y del Consejo (Reglamento UE 2019/6) expone que “a pesar de las medidas que los ganaderos y otros operadores están obligados a tomar sobre la base de las normas adoptadas a escala de la Unión en materia de salud de animales en cautividad, buenas prácticas ganaderas, buena higiene, alimentación, manejo y bioseguridad, los animales pueden padecer muchas enfermedades que deben prevenirse o tratarse mediante medicamentos veterinarios, tanto por razones de sanidad animal como de bienestar animal”. Ese mismo Reglamento, a lo largo de su exposición y articulado, hace varias veces referencia al uso apropiado o uso prudente de los medicamentos y, concretamente, a los antimicrobianos y antibióticos.

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) define el uso apropiado de antibióticos como aquella práctica que maximiza el impacto terapéutico a la vez que minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistencias (ECDC, 2017). Por el contrario, el uso inadecuado de antibióticos tiene consecuencias importantes: aumenta el coste, la toxicidad y las resistencias microbianas.

PROBLEMAS ECONÓMICOS DE LAS RESISTENCIAS A LOS ANTIMICROBIANOS

Posiblemente uno de los primeros estudios globales sobre el impacto económico que suponen las resistencias a antimicrobianos (en adelante, AMR, sus siglas en inglés) fue realizado en 2014 por Jim O’Neill, donde se puso de manifiesto la graves consecuencias para la salud y la macroeconomía, especialmente para las economías emergentes, que supondría el problema de las AMR si no se abordaba. Los resultados ponían de manifiesto el considerado coste humano y económico, con un impacto previsto para el año 2050 de 10 millones de personas muertas cada año y que 300 millones de personas morirían prematuramente como consecuencia de las AMR. Una reducción del 2% al 3,5% en el Producto Interno Bruto (PIB). Le costaría al mundo hasta 100 trillones de dólares (USD), lo cual equivale a la pérdida de alrededor de un año de producción mundial total, y crearía un sufrimiento humano significativo y generalizado. Eso significa que hasta el año 2050, el mundo puede esperar esas enormes pérdidas económicas si no se pone solución a la problemática de las AMR. Además, a corto plazo, estimaba que el PIB mundial sería un 0,5% menor para 2020 y un 1,4% menor para 2030, con más de 100 millones de muertes prematuras (O´Neill, 2014).

Posteriormente, en el año 2017 el World Bank Group realizó un informe en el que se analizaba el gasto o pérdidas de ingresos que suponen las AMR. Lo primero que se debe tener en cuenta es que, sobre todo, afecta en mayor medida a países no industrializados o zonas más deprimidas, coincidiendo con el anterior informe, pues dependen en mayor medida de las producciones primarias (incluida la ganadería), que suponen una parte muy importante del PIB de esos países.

Cuando una serie de personas o entidades despilfarran unos recursos cuya cantidad es limitada y compartida para obtener un beneficio propio a corto plazo, se denomina tragedia de los bienes comunes. Nadie quiere que se agote el recurso, pero si no se hace nada, el resultado es inevitable. Como ejemplo se puede poner el colapso de las pesquerías, es decir, si se sobre explota una zona pesquera y no se toman las medidas de utilización, protección y gestión adecuadas, podría agotarse y desaparecer ese recurso. Esto se puede aplicar al uso inadecuado de los antimicrobianos a nivel global: dado que el tratamiento antimicrobiano eficaz forma parte de los “bienes comunes” mundiales, la contención de la resistencia a los antimicrobianos es un problema global (Jonas et al., 2017).

Por el contrario, si los países ponen los medios necesarios para contener las AMR se podrá disfrutar de los beneficios que esto conlleva y viceversa. Por eso las autoridades, especialmente los gobiernos, deben proteger la eficacia de los antimicrobianos como bien público global. Esta labor, además, es continua en el tiempo, ya que la victoria sobre las AMR nunca es definitiva si se considera que los patógenos evolucionan constantemente y desarrollaran resistencias a cualquier fármaco que se use. Sin embargo, las acciones para contener estas AMR no han sido todo lo intensas y exitosas que cabría esperar y en ocasiones incluso inadecuadas, permitiendo la propagación no detectada de patógenos, incluidas las cepas resistentes a los fármacos.

La previsión de pérdidas económicas por las AMR estima que hasta el año 2050 la reducción anual del PIB mundial podría ser tan costosa como como las pérdidas provocadas por la crisis financiera mundial de 2008-2009, en su momento más grave (Figura 1 y 2).

Además, como ya hemos comentado, los países más pobres sufrirán más que los países industrializados o ricos, lo que generaría una mayor desigualdad económica. Los impactos diferenciales sobre el PIB provocarían a su vez una mayor prevalencia de enfermedades y una bajada de los ingresos laborales por bajas por enfermedad. Estos procesos infecciosos tendrían una mayor incidencia en los grupos más débiles de la población, como niños, embarazadas, ancianos, etc.

Por otro lado, a medida que se propaga las AMR, los gastos de atención médica, tanto públicos como privados, aumentarán proporcionalmente; para 2050, los costos anuales pueden exceder hasta un 25% en países de ingresos bajos, un 15% en países de ingresos medios y un 6% en países de ingresos altos.

En cuanto al volumen de exportaciones a nivel mundial, puede verse afectado por una disminución de 1,1% en un escenario de bajas AMR y hasta un 3,8% en un escenario de altas AMR (Figura 3A). Esto podría suponer una disminución de las producciones ganaderas de hasta el 11% en países de bajos ingresos (Figura 3B).

Medidas a tomar para reducir el impacto de las resistencias antimicrobianas

Es evidente que el problema de las resistencias se ha visto agravado por el uso, no siempre justificado, de los antibióticos o por una mala práctica en medicina humana, veterinaria y/o agricultura. Por tanto, se podría pensar que la solución vendría por la supresión de la utilización de antimicrobianos en veterinaria y agricultura, para preservar su utilización para la medicina humana. Sin embargo, esto es no es posible, dada la necesidad de la utilización de los antimicrobianos en sanidad animal (no se hará referencia a la agricultura en este artículo).

A fin de atajar este problema se deben tomar una serie de medidas, para cuya implementación lo primero y básico es conocer la situación del consumo de antibióticos, en este caso en veterinaria, y llevar a cabo un seguimiento del mismo, entre otras cuestiones para saber si las medidas que se toman son eficaces o no (Scott et al., 2019; PRAN, 2019).

VIGILANCIA DEL CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS

La vigilancia del consumo de los antibióticos es un pilar fundamental en la lucha frente a la resistencia, ya que permite conocer de manera cuantitativa y cualitativa tanto los hábitos de prescripción como los comportamientos relacionados con el consumo de los mismos. La existencia de sistemas de vigilancia bien diseñados puede aportar los datos e instrumentos necesarios para fundamentar las decisiones terapéuticas, así como evaluar las consecuencias del uso indebido de estos fármacos en la salud pública y el impacto de las intervenciones de contención de la resistencia.

En 2014 se creó el PRAN (Plan nacional frente a las Resistencia a los antibióticos), bajo la coordinación de la AEMPS y con la participación de numerosas instituciones públicas y sociedades científicas. Desde entonces, el PRAN organiza y coordina diferentes grupos de trabajo encaminados a mejorar los sistemas de vigilancia del consumo de antimicrobianos y la resistencia a los mismos, tanto en el ámbito de la salud humana como en el de la sanidad animal, dentro de una de sus seis líneas estratégicas que es la “Vigilancia del consumo de antibióticos y su resistencia” (PRAN 2019).

En España, en 2015 y por requerimiento de la Comisión Europea (CE), el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), la Autoridad Europea para la Seguridad Alimentaria (EFSA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se publicó el primer informe interinstitucional sobre el análisis del consumo de antibióticos y las resistencias en bacterias patógenas en salud humana y sanidad animal (JIACRA, 2018).

Al constituir la resistencia a los antibióticos un problema de carácter global, los sistemas de vigilancia del consumo de antibióticos deben trascender el ámbito nacional y, por tanto, integrarse en otros más amplios, que permitan un análisis comparativo en el ámbito internacional. En este sentido, el ECDC es la agencia europea responsable de coordinar la vigilancia del consumo de antibióticos en todos los países miembros de la UE a través de la red European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net). Para ello, cada uno de los Estados miembros reporta sus datos de consumo de antimicrobianos a la base de datos del Sistema Epidemiológico de Vigilancia (The European Surveillance System, TESSy). El ECDC elabora anualmente un análisis de las tendencias del consumo de antibióticos que permite la comparación de datos entre todos los países europeos (ECDC, 2017).

Los datos de consumo de antibióticos aportados a TESSy son previamente agrupados atendiendo al sistema de clasificación anatómica-terapéutica-química (ATC) de los principios activos. Para facilitar la comparación entre los diferentes países, los datos de consumo son finalmente agregados y expresados mediante el indicador numérico Dosis Diaria Definida (DDD) por 1.000 habitantes y por día, en el caso de medicina humana. Actualmente se recogen datos de 30 países europeos. La información reportada por estos países permite, en la mayoría de los casos, diferenciar entre el consumo de antibióticos en los ámbitos comunitarios (atención primaria) y hospitalarios.

Hasta el año 2016, en el ámbito de la salud humana España sólo reportaba al ECDC datos de consumo de antibióticos en atención primaria (datos de consumo de antibióticos en la comunidad), cifras que se obtenían mediante la explotación de la información contenida en la receta electrónica oficial del Sistema Nacional de Salud (SNS); esa información se remitía por cada comunidad autónoma al Ministerio de Sanidad, era explotada y finalmente enviada a ESAC-Net por la AEMPS. Por tanto, los datos publicados por el ECDC respecto al consumo de antibióticos en España hasta el año 2016 sólo hacían referencia al consumo de antibióticos financiados por el SNS y, consecuentemente, el consumo de antibiótico estaba claramente subestimado, por no incluir los datos referentes a los antibióticos dispensados con receta privada ni a los usados a nivel hospitalario.

Actualmente y como resultado de las iniciativas llevadas a cabo en el marco del PRAN, se dispone de datos completos del consumo de antibióticos en España que incluyen información tanto de atención primaria (antibióticos prescritos con receta oficial del SNS y receta privada) como del ámbito hospitalario.

Por otra parte, la vigilancia del consumo de antimicrobianos de uso veterinario debe estar basada en una buena red que proporcione una fuente de datos fiable y representativa del consumo real, dado que no se dispone de una institución como el SNS. Un buen sistema de vigilancia debe cubrir todos los ámbitos relacionados con el consumo de estos fármacos: las ventas desde los laboratorios hasta los niveles de comercialización más cercanos al consumidor final y, por otro lado, las prescripciones veterinarias y el uso en las granjas.

El sistema de vigilancia nacional del consumo de antibióticos veterinarios se basa en el sistema de análisis de consumo del proyecto ESVAC (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption), bajo la coordinación y validación de la EMA y estandarizado en el resto de los 29 países de la UE que forman parte del proyecto. Se trata de un proyecto de ámbito europeo de recogida y evaluación de datos sobre la venta y el consumo de medicamentos veterinarios que contienen en su composición antibióticos como principio activo. Se organiza en tres actividades: i) la recogida y la validación de los datos; ii) el análisis y la evaluación de los datos; y iii) la comunicación de los resultados obtenidos a partir del análisis de los datos España participa en el proyecto ESVAC desde 2011. Hasta la fecha, este sistema de vigilancia del uso de antibióticos veterinarios es el único en vigor que proporciona datos de todas las especies, de todos los antibióticos veterinarios.

Los datos se aportan con carácter anual y están referidos al ejercicio de compra-venta del año anterior al vigente. Los datos de ventas se obtienen mediante declaración de los laboratorios, los almacenes mayoristas, las oficinas de farmacia, los establecimientos comerciales detallistas y las entidades o agrupaciones ganaderas autorizadas para la dispensación de medicamentos veterinarios (EMA, 2021). Estos tres últimos están obligados legalmente a proporcionar los datos que se les solicitan, según la Ley 10/2013 (de 24 de julio, por la que se incorporan al ordenamiento jurídico español las Directivas 2010/84/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de diciembre de 2010, sobre farmacovigilancia, y 2011/62/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 8 de junio de 2011, sobre prevención de la entrada de medicamentos falsificados en la cadena de suministro legal, y se modifica la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, Art. 33), mientras que los laboratorios los aportan con carácter voluntario.

Los datos se cargan mediante una aplicación web y se refieren al número concreto de unidades vendidas de cada formato de medicamentos de uso veterinario que contiene antibiótico como principio activo. Se proporcionan en unidades de masa (mg o toneladas) y en unidades de consumo mg/PCU (del inglés, Population Correction Unit, o unidad de corrección de la población), referidas estas últimas a la unidad de masa susceptible de ser tratada, que se corresponde con el censo total de animales productores de alimentos durante el año del informe, multiplicado por el peso estimado a la hora del tratamiento de cada especie.

En el cálculo de la PCU se incluyen todas las especies productoras (bovino, porcino, avicultura, pequeños rumiantes, équidos, piscicultura y cunicultura) para las cuales se ha estandarizado un peso medio al momento del tratamiento; se tiene en cuenta a los animales de la cabaña nacional (domésticos), los que se exportan y los que se importan (Figura 4). La PCU para cada categoría de animales terrestres productores de alimento (bovinos, porcinos, aves de corral, equinos, ovinos, caprinos, conejos) se calcula multiplicando el número de cabezas de ganado o animales sacrificados por su peso teórico en el momento probable del tratamiento. Para los peces, se utiliza directamente la biomasa sacrificada en peso vivo.

A continuación (Tabla 1), se exponen algunos de los datos que figuran en el informe ESVAC del año 2021, siendo el parámetro más útil el referido a mg/PCU, pues permite la comparación del consumo por países de forma equivalente, sin que influya el tamaño de la cabaña ganadera o su nivel de producción. En el caso de España es de 157 mg/PCU, siendo de los más altos de los países referenciados, muy alejado de estados como Bélgica (95,5), Holanda (47,6), Dinamarca (33,4), Reino Unido (28,3) o Alemania (73,2), y más próximo a Italia (173,5) o Portugal (149,9) (ESVAC Twelfth Report, 2021).

El lado positivo de estos informes es la tendencia a la baja que se ha producido en los últimos años y que se refleja en las siguientes gráficas (Figura 5), que hacen referencia a antimicrobianos del Grupo B como son las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, las fluoroquinolonas y polimixinas como indicadores secundarios de esta tendencia (EMA, 2020). En tan solo 3 años se ha alcanzado aproximadamente un tercio del objetivo de reducción del 50% de las ventas de antimicrobianos veterinarios para 2030, establecido por la Comisión Europea en la Estrategia de la granja a la mesa (Farm to Fork). En el caso concreto de España, también se ha observa esta disminución en el consumo (Tabla 2).

Como se ha sugerido anteriormente, una vez que se conoce la situación del consumo de antimicrobianos, es necesario implementar una serie de medidas encaminadas a la reducción del consumo y a conseguir un uso racional y prudente de los mismos. Algunas se detallan en los siguientes puntos.

LAS CATEGORÍAS DE ANTIMICROBIANOS

Se han establecido diferentes categorías de antimicrobianos basados en una serie de criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Mundial de Sanidad Animal a través de la Oficina Internacional de Epizootias (OIE). Así, la OMS emite desde el año 2005 un listado de antimicrobianos según su importancia para la medicina humana, agrupándolos en tres categorías: importancia crítica, muy importante e importante (OMS, 2019). Por su parte, la OIE propuso identificar a su vez los antimicrobianos de importancia crítica para la medicina veterinaria, para lo cual se seleccionaron una serie de criterios a fin de conocer el grado de importancia de las diferentes clases de antimicrobianos veterinarios (OIE, 2019).

A su vez, la EMA, teniendo en cuenta la anterior clasificación, ha agrupado los antibióticos de uso veterinario y los clasifica en 4 categorías, según el riesgo que representa su uso y que se deben tener en cuenta a la hora de prescribir en medicina veterinaria, de forma que pueda ser necesario restringir o prohibir su utilización (Figura 6).

Básicamente, esta clasificación coincide con el Reglamento (UE) 2019/6 del Parlamento Europeo y del Consejo, que establece que cualquier utilización de agentes antimicrobianos en animales deberá ser acorde a las normas de la OIE sobre uso responsable y prudente, según contempla el Capítulo 6.9. del Código Sanitario para los Animales Terrestres y el Capítulo 6.3. del Código Sanitario para los Animales Acuáticos.

Posteriormente, el Reglamento de ejecución (UE) 2022/1255 ha endurecido las medidas y en uno de sus considerandos establece que, en base a los criterios del reglamento delegado 2021/1760, los antimicrobianos que figuran en el reglamento 2022/1255 no deben utilizarse en medicamentos veterinarios (…) ni siquiera en las condiciones establecidas en los artículos 112, 113, 114 del Reglamento (UE) 2019/6. En su articulo 1, dicho Reglamento de ejecución prohíbe expresamente el uso en animales de medicamentos de uso humano que contengan alguno de los antimicrobianos o grupos de antimicrobianos que figuran en el anexo.

LA RECETA ELECTRÓNICA

Otra de las medidas adoptadas en España para conocer y controlar el consumo de antimicrobianos fue la obligatoriedad de utilizar una receta electrónica en los animales productores de alimentos, de forma que se pudiera conocer qué tipo y cantidad de antimicrobianos se utilizaba y poder tomar las medidas que se precisaran. Para ello, el 17 de abril de 2018 se publicó en el Boletín Oficial de Estado (BOE) el Real Decreto 191/2018, de 6 de abril, por el que se establece la transmisión electrónica de datos de las prescripciones veterinarias de antibióticos destinados a animales productores de alimentos para consumo humano, que entró en vigor el 1 de enero de 2019.

También se prohíbe el uso de antimicrobianos para profilaxis (tratamiento preventivo) y se restringe el de metafilaxis (tratamiento preventivo grupal, cuando se ha detectado un animal enfermo), en animales de producción. Así el Reglamento (UE) 2019/6 en su artículo 105 especifica que las prescripciones veterinarias de medicamentos antimicrobianos con fines metafilácticos solo se expedirán tras un diagnóstico de la enfermedad infecciosa por un veterinario; y asimismo se deberá justificar dicha prescripción y ésta se limitará a un tiempo que cubra el periodo de riesgo. Además, en el artículo 107 específica que los medicamentos antimicrobianos no se utilizarán con fines profilácticos salvo en casos excepcionales, para ser administrados a un animal determinado o a un número limitado de animales cuando el riesgo de infección o de enfermedad infecciosa sea muy elevado y las consecuencias puedan ser graves.

Las medidas hasta aquí descritas se han complementado con otras iniciativas como las siguientes.

PROGRAMAS REDUCE

A través del PRAN (Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos), con el programa REDUCE (en su primera versión en 2013) la EMA recomendó limitar el uso de colistina en animales, dado que se estaba utilizando en medicina humana como uno de los últimos recursos frente a ciertas cepas multirresistentes y se requería preservar su eficacia. Posteriormente, en 2016 publicó un documento que establecía un umbral máximo de uso de 5 mg/PCU, que deberían alcanzar los estados miembros en un periodo de 3 años, siendo deseable llegar a 1 mg/PCU. Con esta finalidad se implementó el programa REDUCE colistina, que logró reducir los niveles de uso de forma importante, sin aumentar el de neomicina o apramicina como sustitutivos (Tabla 3). A día de hoy (finales de 2022), el consumo de colistina en este sector es de 0,4 mg/PCU.

Seguidamente se pusieron en marcha los programas REDUCE en ganado porcino (ampliado a todos los antimicrobianos, no solo colistina), también en pollos de engorde (broilers), ovino y caprino, bovino de leche, bovino de carne, y se está desarrollando el programa en pequeños animales o de compañía.

CONTROL DE LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA

Otra iniciativa con el objetivo de controlar y reducir la incidencia de enfermedades de transmisión alimentaria fue la publicación de la Decisión de Ejecución 2013/652/UE, sobre el seguimiento y la notificación de la resistencia de las bacterias zoonóticas y comensales a los antibióticos, que indica sobre qué bacterias y en qué especies de producción se debe llevar a cabo un control para analizar la evolución de las resistencias. Se eligieron diferentes especies animales: gallinas ponedoras, broilers y pavos (años pares) y cerdos de engorde y bovinos menores de 1 año (años impares). Las cepas que se deben analizar por su especial importancia en aves son Salmonella spp. (según el Programa Nacional Vigilancia y Control de Salmonelas, en heces y en canales en matadero de broilers y pavos), Clostridium jejuni (heces en matadero de broliers y pavos) y Escherichia coli (heces en matadero de broliers y pavos); y Salmonella spp. (canales en matadero) y E. coli (heces en matadero) en cerdos de engorde y bovinos de < 1 año (Directiva 2003/99/CE del Parlamento Europeo).

Se tienen que estudiar las resistencias frente a una batería de antibióticos. Como indicador primario sería la proporción del E. coli indicador, aislado de pollos de carne, pavos, cerdos y terneros, sensibles a todo el panel de antibióticos incluido en el sistema de vigilancia EUVSEC; y como indicadores secundarios se considerarán las beta-lactamasas de espectro extendido, como ESBL/AmpC producida por el E. coli indicador, ESBL/AmpC/carbapenemasa producida por el E. coli indicador y la proporción del indicador E. coli resistentes al menos a tres clases de antibióticos (Figura 7).

MAPAS EPIDEMIOLÓGICOS

Se están desarrollando mapas de vigilancia de patógenos clínicos y resistencias con el fin de disponer de datos epidemiológicos que faciliten la selección de aquellos antibióticos eficaces para el proceso a tratar. Con todo ello se ha conseguido un importante descenso en el consumo de antibióticos en veterinaria y se espera que se siga avanzado en este aspecto (PRAN, 2019).

Se debe subrayar que es conocida la existencia de una correlación mayor entre el consumo de antimicrobianos en animales y las resistencias en animales (R2= 0,2619), y una correlación menor entre el consumo en animales y las resistencias en personas (R2= 0,0673) y que la correlación entre el consumo en personas y las resistencias en personas se sitúa entre las dos anteriores (R2=0,1759) (Figura 8). Por tanto, se puede deducir que la reducción en el consumo de antimicrobianos tendrá su mayor repercusión en la reducción de resistencias del mismo conjunto poblacional, animales o personas. Pero también la reducción del uso de antibióticos en medicina veterinaria tendría efectos beneficiosos sobre el porcentaje de resistencias en bacterias aisladas de personas (JIACRA, 2018).