Desde el punto de vista de la vacunación, se consideran adultos sanos a aquellos individuos de más de 15 años que no están incluidos en grupos de riesgo. Sabemos que la pirámide poblacional en España continúa en proceso de envejecimiento, y según las proyecciones, en 2068 podría haber más de 14 millones de personas mayores (un 29,4% del total). Actualmente, un 6,1% de la población tiene más de 80 años, y el grupo de centenarios comienza a tener representación.

Como se indicaba en el número 450 de Panorama Actual del Medicamento en esta misma sección, estamos inmersos en la Década del envejecimiento saludable (2021-2030), según denominación de la Organización Mundial de la Salud. Un envejecimiento saludable es aquel que consigue mantener una buena situación funcional y calidad de vida a pesar de cumplir años. Las enfermedades infecciosas, como por ejemplo una neumonía o una gripe, pueden acelerar el declive de la autonomía. Los pacientes mayores presentan un mal balance entre inflamación y los procesos inflamatorios, lo que contribuye al estado de prefragilidad y fragilidad.

La mayor tasa de infección en las personas mayores se debe al envejecimiento del propio sistema inmunitario, que conocemos, como ya hemos mencionado en otros números, como inmunosenescencia. Por otra parte, los calendarios de vacunación son un asunto relativamente reciente, de forma que contamos entre la población con personas que pudieron en su infancia no haberse beneficiado de determinadas vacunas, mientras que, dentro de los que sí las recibieron, hay pacientes susceptibles ya que la inmunidad de ciertas vacunas no dura toda la vida. Se puede por tanto concluir que, si bien se acepta y conoce que la vacunación es una de las estrategias costo-efectivas más importantes en salud pública en general, en los mayores es crucial: los mayores suponen el 45,9% de las altas hospitalarias, presentan mayores estancias que el resto de la población y más de la mitad sufrirán durante su ingreso un deterioro funcional del que no se recuperarán.

Por esto, es clave virar de un calendario donde las vacunas infantiles eran el núcleo hacia un calendario a lo largo de la vida, donde la vacunación del adulto cobre un peso cada vez mayor. En España actualmente tenemos unas excelentes coberturas vacunales pediátricas, pero no es así en el adulto. Incluso en el entorno sanitario, la vacunación del adulto no recibe las mismas prioridades que la vacunación infantil. En parte se puede considerar que los adultos suelen restar importancia a las vacunas que les corresponden, así como un mayor temor a las reacciones adversas de las mismas, pero también es verdad que la labor del profesional sanitario como mediador e informador de la existencia de las vacunas y de sus beneficios sigue siendo el principal eje en la comunicación con el paciente, y si las coberturas de vacunación de los propios profesionales sanitarios son tan bajas, se puede intuir el nivel de compromiso de dichos profesionales en fomentar su uso y transmitir su necesidad.

En el documento de Vacunación en población adulta que emitió el Ministerio de Sanidad en 2018 se cita: Debe aprovecharse cualquier contacto de las personas adultas con el sistema sanitario para informar y actualizar el estado de vacunación. Los farmacéuticos tenemos la posibilidad de trabajar con adultos y mayores sanos que acuden a la farmacia e informarles de las herramientas de prevención que tienen a su disposición, resolver sus dudas y asesorar a la población de la importancia de su correcta inmunización.

En este artículo se pretende repasar las principales vacunas en población adulta sana y el porqué de su beneficio para poder disfrutar de un envejecimiento saludable.

GRIPE

Las personas mayores pueden llegar a perder el 2-3% de la masa muscular por día de reposo encamado. Ya mencionamos en el número 456 que el 15 % de los adultos de 65 o más años experimentó una discapacidad catastrófica (pérdida de independencia en al menos dos actividades de cuidado personal) tras la hospitalización por gripe, y que aumentan un 13% las fracturas de cadera en los pacientes institucionalizados. En Estados Unidos, la gripe y la neumonía están entre las seis principales causas de incapacidad permanente en mayores de 65 años. También en la sección anterior de vacunas comentamos en profundidad que padecer la gripe multiplica hasta 10 veces la probabilidad de sufrir un infarto agudo de miocardio, y hasta 8 veces la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular. Finalmente, más del 90% del exceso de mortalidad atribuible a gripe se produce en población por encima de los 65 años.

En un reciente estudio español se concluyó que los pacientes vacunados contra la gripe presentaban una protección frente a los ingresos en UCI o la necesidad de ventilación mecánica, frente a neumonía bacteriana secundaria (infección concomitante con S. pneumoniae, H. influenzae serotipo B o S. aureus como principales agentes), frente al aumento de dependencia, e incluso, como ya hemos visto en otro estudio, frente al Alzheimer. La vacuna antigripal reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y disminuye el riesgo de muerte por insuficiencia cardiaca.

Sin embargo, en la temporada 2019-2020 se vacunó de gripe en España el 54,7% de la población mayor de 65 años. En EEUU se publicó en un indicador de salud que en 2019 solo un 46,8% de los mayores de 18 años recibió vacuna antigripal.

¿A quién podemos recomendar la vacunación antigripal, además de los grupos de riesgo?

Se recomienda la vacunación con una dosis durante la campaña anual a las siguientes personas adultas sanas:

• Mayores, preferentemente a partir de los 65 años.
• Personas sanas que conviven o cuidan a personas de riesgo para las que está recomendada la vacunación.
• Embarazadas.
• Ocupaciones consideradas esenciales.

Recientemente ha sido publicado un estudio (Nazareth et al., 2022) que indica que la inmunidad que confiere la vacuna inactivada frente a la gripe es independiente del momento en el que nos vacunemos. Se trata de un estudio observacional prospectivo de cohortes donde los investigadores estudiaron si el tiempo influía en la protección conferida por la vacuna. El estudio se llevó a cabo entre septiembre y noviembre de 2021 e intervinieron 400 trabajadores sanitarios del hospital de Leicester (Reino Unido) que se vacunaron con la vacuna cuadrivalente inactivada en dos grupos antes del comienzo de la estación de gripe (la estación transcurrió entre diciembre de 2020 y abril de 2021). Esos grupos se vacunaron de la siguiente forma: el primero, tres meses antes (grupo temprano, 200 pacientes) y el segundo, un mes antes (grupo tardío, 200 pacientes). Se monitorizó la enfermedad pseudogripal de los participantes así como los niveles de hemaglutinina en cuatro veces: antes de la vacunación, tres semanas después de la administración de la vacuna, y en febrero y mayo de 2021. El estudio concluyó que entre adultos sanos, la protección inmunitaria conferida por la vacuna no difirió significativamente según el momento de la vacunación. Esto nos permite administrar la vacuna durante periodos más prolongados y así maximizar la aceptación de las vacunas contra la gripe.

Y no podemos olvidar que en esta campaña y posiblemente en las próximas, la recomendación de la Organización Mundial de la Salud es administrar en el mismo acto vacunal la vacuna antigripal y la vacuna frente al COVID-19. Aunque ya no estamos como hace un año, está claro que la pandemia de la COVID-19 no ha terminado. Desgraciadamente los indicadores muestran que otra ola de infecciones ha comenzado. La co-circulación potencial de la COVID-19 y la gripe estacional pondrá a la población vulnerable en grave riesgo de complicaciones y muerte. Recordemos que cuando un paciente padece gripe y COVID-19 a la vez, las probabilidades de fallecer se duplican. Afortunadamente, los grupos de riesgo en COVID-19 y gripe son similares, así que la estrategia de darle prioridad a estos grupos y aprovechar para hacer una vacunación conjunta con ambas vacunas es relativamente sencilla. Para ayudar a los países a prepararse para el otoño, la Comisión Europea emitió una publicación de cara a la temporada 2022-2023. Por su parte, la OMS también ha elaborado un documento estratégico para proteger a los más vulnerables.

NEUMOCOCO

La La neumonía neumocócica (NN) y la enfermedad neumocócica invasora (ENI) suponen un grave problema de salud asociado sobre todo a la existencia de factores de riesgo y también relacionado con la edad. Es la principal causa de neumonía comunitaria de etiología bacteriana, y como consecuencia obtenemos elevadas tasas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años y mayores de 65 (sobre todo a partir de los 75-80 años). En Estados Unidos se notificó en 2017 una mortalidad por esta causa del 15% llegando hasta el 22% en mayores de 65 años.

Respecto a la vacunación antineumocócica en la población adulta en España, no tenemos datos de cobertura. Se realizó un estudio de investigación a través de la SEGG (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) denominado “Neumómetro” a través de encuesta telefónica a una muestra de 6600 personas mayores de 18 años y que concluyó con una cobertura vacunal tan solo del 3,4% en España.

Entre las estrategias para prevenir la ENI y la NN se encuentra la vacunación. Actualmente se dispone de dos tipos de vacunas para la edad adulta, la polisacárida de 23 serotipos (VNP23) y las conjugadas de 10, 13, 15 y 20 serotipos (VNC10, VNC13, VNC15, VNC20). La vacuna ha mostrado efectividad en la prevención de ENI y NN causada por la mayoría de los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas que se han ido incluyendo en los programas de vacunación. La introducción de VNC13 en el calendario infantil produjo una reducción de la ENI en población adulta por los serotipos incluidos en la vacuna de hasta el 70%. En España se introdujo la vacunación sistemática con VNC en la edad pediátrica en 2015 (en todas las CCAA en 2016), aunque se ha estado administrando vacuna conjugada a la población infantil por prescripción privada desde su comercialización en 2001. Es cierto que a medida que vamos aumentando la cantidad de serotipos incluidos en las sucesivas vacunas que se van comercializando (ya tenemos una VNC24 en fases 1 y 2 de ensayos clínicos), los serotipos no incluidos en ellas experimentan un aumento (con excepción del serotipo 3 que, aunque está incluido en la vacuna conjugada, no proporciona protección adecuada).

El Ministerio recomienda la vacunación frente a neumococo en mayores, manteniendo preferentemente la estrategia acordada por el CISNS desde 2004 consistente en la vacunación sistemática a adultos sanos a partir de los 65 años con VNP23. En Madrid, La Rioja, Galicia, Castilla y León, Andalucía, Castilla-la Mancha, Murcia, Baleares, se vacuna con VNC a los mayores sanos, bien a una cohorte, o a partir de una edad.

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria, por su parte, hace la siguiente recomendación para el adulto sano: vacunar a los adultos de 60 años o más preferentemente con dosis única de VNC20 frente a la pauta secuencial (VNC13+VNP23 o VNC15+VNP23). En caso de no disponibilidad de VNC20, se recomienda la pauta secuencial VNC15+VNP23 frente a la pauta secuencial VNC13+VNP23.

HERPES ZÓSTER

El herpes zóster (HZ) está causado por la reactivación del virus varicela zóster (VVZ) y se manifiesta como una erupción vesicular unilateral, generalmente restringida a un dermatoma, que habitualmente se acompaña de dolor en la misma zona y dura entre 2 y 4 semanas. La zona más habitual es la dorsal, pero también puede aparecer en otras zonas como el ojo o el oído. Cuando nos contagiamos de varicela, tras la recuperación, el virus queda acantonado en los ganglios dorsales y cuando se reactiva produce la erupción antes mencionada en el dermatoma asociado a esos ganglios. El HZ a veces acarrea complicaciones como parestesia, sordera, ceguera o la más frecuente, la neuralgia postherpética (NPH) consecuencia del daño que el virus produce en el nervio. El dolor y malestar pueden durar semanas, meses o incluso años. El desarrollo de HZ se relaciona con el empeoramiento de la inmunidad celular, que ocurre con la edad de forma natural (inmunosenescencia) y con determinadas enfermedades o tratamientos que comprometen el sistema inmunitario. Más del 90% de las personas adultas se han infectado con VVZ y, por lo tanto, pueden desarrollar HZ. El riesgo de desarrollar HZ aumenta con la edad y alcanza el 30-50% en las personas de más de 85 años. Los menores vacunados frente a varicela también pueden desarrollar HZ, aunque con menos frecuencia.

El impacto del HZ en la calidad de vida es importante, sobre todo en edades avanzadas. La afectación en la calidad de vida y en la realización de actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, es proporcional a la carga de la enfermedad, definida como la relación entre la intensidad del dolor y otras molestias y el tiempo que permanecen.

Actualmente solo existe una vacuna comercializada para la prevención del HZ. Se trata de una vacuna inactivada de subunidad recombinante de la glicoproteína del virus del HZ con un adyuvante (AS01B). Está indicada para mayores de 18 años con condiciones de riesgo y para adultos sanos de más de 50 años. La eficacia global de la vacuna frente a la incidencia de HZ en mayores de 50 años fue del 92,2%.

Un reciente estudio retrospectivo de casos y controles (Navarro, 2022) analizó el riesgo de padecimiento de un accidente cerebrovascular (ACVA) tras la infección por el virus varicela-zóster (VVZ) revisando datos entre enero de 2010 y enero de 2020. Los autores midieron la incidencia de ACVA en los treinta días posteriores tras una infección por el VVZ y además, evaluaron el impacto de la vacunación frente al herpes zóster en el riesgo de ACVA en pacientes infectados por el virus. Se incluyeron en el estudio 2.165.505 pacientes de 18 o más años, de los que 71.911 tenían una historia de infección por VVZ. Los pacientes con herpes zóster tuvieron una probabilidad 1.9 veces mayor de desarrollar un episodio de ACVA en los treinta días siguientes. Por otra parte, se observó un descenso en el riesgo de ACVA en los pacientes que recibieron la vacuna recombinante frente a herpes zóster. Los autores concluyen que existe un riesgo significativamente incrementado de padecer ACVA en el primer mes tras un episodio de herpes zóster. La recepción de, al menos, una dosis de vacuna frente al zóster puede mitigar ese aumento del riesgo. Por el contrario, otro estudio evaluó si existía relación entre padecer HZ y mayor riesgo de demencia, y la conclusión fue que no había relación entre una cosa y otra.

El Ministerio de Sanidad, en relación con el adulto sano, emitió en 2021 el documento de Recomendaciones de vacunación frente al herpes zóster donde recomienda incorporar la vacunación sistemática frente a HZ en la población general en la cohorte de 65 años en el año 2022, tras confirmación de disponibilidad de dosis. En función de la disponibilidad de dosis se captará y vacunará al menos una cohorte por año comenzando por la cohorte que cumple 80 años y descendiendo en edad hasta alcanzar a la primera cohorte que se vacunó a los 65 años.

TÉTANOS, DIFTERIA Y TOSFERINA

TÉTANOS

El tétanos sigue siendo un problema de salud pública en el mundo. En España ha habido un descenso claro de los casos en las últimas décadas y desde 2007 se mantiene estable con una incidencia anual entre 0,01 y 0,03 por 100.000 habitantes. En el estudio de seroprevalencia del que hablamos en nuestro PAM número 442 se concluye que los títulos de anticuerpos son altos hasta los 50 años, edad a partir de la cual comienzan a descender, y que los casos de tétanos en España se producen fundamentalmente en mayores de 64 años, entre las personas sin vacunar y con más casos entre mujeres que en hombres, posiblemente porque los hombres se vacunaban durante el servicio militar.

Con respecto al tétanos debemos tener en cuenta que se trata de una infección donde no funciona la inmunidad de grupo, al tratarse de un microorganismo que no se transmite de persona a persona. Además, el padecimiento de la enfermedad no conlleva la producción de anticuerpos funcionales que permanezcan en el tiempo.

Actualmente la vacuna antitetánica monovalente no está comercializada. Las vacunas pueden ser bivalentes (tétanos-difteria, Td) o trivalentes (tétanos-difteria-tosferina). La vacunación sistemática frente a tétanos, difteria y tosferina comenzó en el año 1964. Y desde 1995 se administra una dosis de recuerdo en adolescentes y adultos, con dosis de recuerdo con Td cada 10 años. A partir del año 2004 y, de forma más categórica desde 2009, tras revisar la evidencia científica, se recomienda una dosis de recuerdo en torno a los 65 años en personas vacunadas correctamente, estas dosis de recuerdo son fundamentales para mantener elevados los títulos de anticuerpos. La efectividad de la vacuna es prácticamente del 100%, siendo excepcionales los casos de tétanos en personas vacunadas.

En el caso de que se produzca una herida, se valorará el estado de la misma (se clasifican en heridas limpias y heridas potencialmente tetanígenas) y los antecedentes de vacunación, y en base a estas premisas se administra inmunoglobulina y vacuna contra el tétanos (que a veces nos llega prescrita a la farmacia como toxoide tetánico, no confundir con la inmunoglobulina), solo la vacuna o ninguna de las dos cosas.

DIFTERIA

España es un país en el que actualmente la difteria no supone un riesgo para nuestros mayores, por lo que no está recomendada la vacunación general de adultos, sin embargo, para inmunizar contra el tétanos utilizamos una vacuna que contiene difteria (Td), con lo que mantenemos la seroprotección en la población.

TOSFERINA

La notificación de casos de tosferina comenzó a aumentar en España a partir del año 2010 y registró su pico máximo en 2015 con 18,04 casos por 100.000 habitantes. Este aumento de casos puede ser debido a que la protección que confiere la vacunación en la infancia disminuye con el tiempo y a que sustituimos hace años las vacunas de células enteras por vacunas acelulares, lo cual puede haber contribuido también a la disminución de la protección con los años. Las mayores tasas de anticuerpos se dan en los niños de 6 a 9 años y en personas entre 70 y 80 años, probablemente por la vacunación en los primeros y en haber padecido infecciones asintomáticas en los segundos. La tosferina se considera una enfermedad infradiagnosticada que circula entre la población y aumenta el riesgo de transmisión a lactantes que aún no han completado su pauta vacunal. En los lactantes la tosferina es preocupante ya que es el grupo más vulnerable por la frecuencia de complicaciones y la alta letalidad (1,41 %). Por ello las acciones preventivas deben dirigirse fundamentalmente a proteger a este grupo prioritariamente y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes /adultos que actúan como reservorio y fuente de infección.

En adultos se utilizan vacunas de baja carga antigénica (dTpa), ya que las pediátricas de alta carga antigénica son muy reactógenas cuando se administran en adultos. La recomendación de vacunación frente a tosferina es administrar a mujeres embarazadas en el tercer trimestre de embarazo y en determinadas ocupaciones.

Diversas organizaciones recomiendan también la vacunación de tosferina a pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) con el objetivo de controlar la enfermedad y evitar exacerbaciones. La SEGG recomienda utilizar en los recuerdos en adolescentes y mayores, utilizar preferentemente la vacuna dTpa frente a Td con el fin de reducir la morbilidad en los adultos, desarrollar inmunidad de grupo y reducir la transmisión a los lactantes.

El día 3 de noviembre se celebró el Día Internacional de One Health (Una Sola Salud), un concepto definido como la estrategia mundial para aumentar la comunicación y colaboración interdisciplinar en el “cuidado de la salud de personas, animales, plantas y medio ambiente”.

Se debe que abandonar la idea de la prevención solo de la especie humana y entrar en el cuidado además de animales, plantas y medio ambiente para conseguir una salud global, entendida como el único camino para la salud individual en el futuro.
Más del 60% de las enfermedades infecciosas que padecen las personas son de origen animal, siendo muchas de ellas prevenibles mediante la vacunación de humanos y animales. Es lo que se conocen como zoonosis, y ejemplo de ello son la rabia, el ébola o el mismo COVID-19. Por otra parte, el maltrato del medio ambiente trae como consecuencia la destrucción de los hábitats naturales de los animales e incrementa las posibilidades de interacción entre estos reservorios animales y los seres humanos, permitiendo el paso de agentes infecciosos de los animales a las personas y viceversa.

Se han de desarrollar por tanto políticas proactivas y aportar los recursos necesarios que incentiven los proyectos de prevención de epidemias y pandemias. Es fundamental fortalecer los programas de vigilancia, la búsqueda activa de posibles patógenos que pongan en riesgo nuestra salud, y el desarrollo de tratamientos y sobre todo de vacunas que puedan hacer frente a estas amenazas. Las políticas de implementación de este concepto podrían ayudar a sostener y salvar millones de vidas presentes y futuras.

Por todo esto, desde la Asociación Española de Vacunología se ha elaborado el siguiente decálogo:

• Las vacunas destinadas a los animales de granja contribuyen al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas “Fin de la pobreza” y “Hambre cero”. Las vacunas ayudan a reducir la mortalidad en animales, ayudando al ganadero a producir suficiente leche, carne, huevos para satisfacer la demanda alimentaria de los consumidores.
• Las vacunas contribuyen a la lucha frente al cambio climático y al cumplimiento del Objetivo de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas “Acción por el clima”. Las vacunas ayudan a conseguir animales sanos que requieren menos recursos (alimento, agua, energía y uso de la tierra), lo que implica una reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero en un 40%.
• Las vacunas favorecen el cumplimiento del Objetivo de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas “Vida de ecosistemas terrestres”. Las vacunas previenen la propagación de enfermedades animales y apoyan la agricultura sostenible, protegiendo la biodiversidad y reduciendo y/o retrasando la aparición de nuevas zoonosis.
• Las vacunas colaboran en la lucha contra las resistencias antimicrobianas. La vacunación del ganado contribuye a la prevención de brotes transmitidos por alimentos como Salmonella spp., E. coli, etc., además de reducir de forma considerable el uso de antibióticos en los animales.
• Muchas de las enfermedades que afectan a animales y humanos son prevenibles mediante la vacunación. Más del 60% de las enfermedades infecciosas que afectan a los humanos tienen un origen animal (viruela del mono, ébola, rabia, gripe, encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla, etc.), y el 75% de los nuevos patógenos emergentes son también zoonóticos.
• La vacunación animal previene enfermedades en la población. Los animales deben ser vacunados no solo para su propia protección, sino también para la prevención de enfermedades en humanos.
• La vacunación antigripal en los seres humanos reduce la aparición de nuevos virus pandémicos. La vacunación de la gripe en trabajadores que se relacionan con aves y cerdos disminuye la posibilidad de una coinfección por virus gripal humano y aviar o porcino, y por lo tanto disminuye las posibilidades de un intercambio genético y nuevos virus pandémicos.
• No olvides vacunar a tu mascota. La rabia es una amenaza en España, aunque es obligatoria la vacunación de gatos, perros y hurones en la mayoría de las Comunidades Autónomas, tenemos coberturas vacunales muy por debajo de lo deseado.
• Las mascotas también son “convivientes”. Más del 51% de las familias en España tiene al menos una mascota en casa. Aparte de la vacuna de rabia, otras vacunas destinadas a mascotas como la de Leptospira spp. o Bordetella bronchiseptica, pueden prevenir estas infecciones en las personas convivientes con el animal, sobre todo si estas personas se encuentran inmunocomprometidas.
• El desarrollo de nuevas vacunas desde la perspectiva One Health ayudará a prevenir futuras pandemias zoonóticas. La vacunación es el instrumento más sencillo y efectivo en el control de algunos brotes de enfermedades de origen animal con impacto en la salud pública a nivel global.