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Revista PAM: 454

Número 454, Junio 2022

Erenumab: riesgo de hipertensión

La agencia de medicamentos de Australia ha informado del riesgo potencial de hipertensión arterial en pacientes tratados con erenumab, un fármaco relativamente nuevo indicado en la profilaxis de la migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes.

La autoridad reguladora de Australia, la Therapeutic Goods Administration (TGA), ha anunciado que la información del medicamento con erenumab (▼Aimovig®) se ha actualizado con la inclusión de una advertencia sobre una posible relación causal entre el fármaco y la hipertensión (TGA, 2021).
Erenumab está indicado para la profilaxis de la migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes.

La TGA ha revisado casos de desarrollo de hipertensión arterial y de empeoramiento de la hipertensión preexistente después uso del fármaco en el periodo posautorización a nivel internacional. Se ha concuido que la hipertensión puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, pero ha sido notificada con más frecuencia dentro de los siete días posteriores a la administración de una dosis; en la mayoría de los casos, la aparición o empeoramiento de la hipertensión se comunicó después de la primera dosis del medicamento.

Recomendaciones

Los profesionales sanitarios deben monitorear a los pacientes tratados con erenumab (▼Aimovig®) debido a posibles casos de nueva aparición de hipertensión o de empeoramiento de la hipertensión preexistente. Si se observa hipertensión y la evaluación no logra establecer una etiología alternativa, debe valorarse la posible interrupción del tratamiento con erenumab.

Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité Europeo para la Evaluación en Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC)

El PRAC es el Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia. En sus reuniones mensuales se deciden cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad. Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS; en inglés, PSUR) de forma colaboradora entre todas las 27 agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación, se muestran los últimos cambios de información de seguridad acordados recientemente en el PRAC.

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos, siendo los más importantes los que se describen en la Tabla 1, según informa la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en su Boletín mensual de Seguridad de Medicamentos de Uso humano del mes de marzo de 2022 (AEMPS, 2022).

Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Continúa la tabla aquí

Esta información que se incorpora a las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos, supone una actualización permanente, por lo que es necesario consultar sus datos y la fecha de la actualización, al final del texto de las fichas técnicas y prospectos, cuando se consultan en la web de la AEMPS (sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos).

Información importante

¿Qué notificar?
Se deben notificar las sospechas de RAM:
Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS.
Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento

Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica);
ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea
Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?
No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.


¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?
Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas web http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos
de los medicamentos?


En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es, seleccionando ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT PLUS.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Formulación en alteraciones pigmentarias (I): hipercromías, hiperpigmentaciones o melanodermias

Resumen

Las alteraciones pigmentarias o discromías tienen lugar cuando se produce un cambio en la producción de melanina, pigmento generado por los melanocitos de la epidermis y principal responsable de conferir las diferentes tonalidades de piel, cabello y ojos. Pueden ser localizadas, si afectan solo a ciertas áreas de la piel, o generalizadas, cuando afectan a varias zonas. En muchas ocasiones, los medicamentos de fabricación industrial disponibles no cubren todas las necesidades terapéuticas en este campo, siendo frecuente recurrir a la prescripción individualizada de fórmulas magistrales. Este primer artículo (de una serie en que se abordarán las discromías) trata sobre las posibilidades de la formulación en hipercromías, exponiendo varios ejemplos de las fórmulas más comunes, con su composición, forma de preparación e indicaciones correspondientes.

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Las hipercromías, también conocidas como hiperpigmentaciones o melanodermias, son alteraciones anormales del color de la piel producidas por el aumento de los pigmentos melánicos, con los que la piel adquiere un color más oscuro. En la Tabla 1 se describen a modo de resumen las distintas formas de hipercromías que existen.

Continúa la tabla aquí

En la Tabla 2 se recogen los principios activos y sus concentraciones más usadas en formulación despigmentante y en la Tabla 3, las sustancias empleadas como coadyuvantes.


A continuación, se describen algunos de los factores que es necesario tener en cuenta cuando se formula un preparado despigmentante:

1) Asociación de varios principios activos con diferentes mecanismos de acción que por un efecto sinérgico pueden aumentar la eficacia de
la fórmula.

  • Despigmentantes. En la misma fórmula pueden prescribirse uno o varios activos con esta acción. En la mayoría de los casos es la hidroquinona la que aparece como activo principal, pero también existen otros como los ácidos kójico, fítico o azelaico, etc.
  • Dispersadores del pigmento melánico. El más empleado es el ácido retinoico, que gracias a su acción queratolítica, además de dispersar el pigmento de melanina favorece la penetración del resto de activos de la fórmula. Otros agentes queratolíticos a los que se puede recurrir son los ácidos glicólico, salicílico o láctico.
  • Corticoides de potencia alta y/o moderada. Su función principal es la de evitar o minimizar el efecto irritante que puede producir la hidroquinona o el ácido retinoico. Entre los más prescritos se encuentran: la fluocinolona acetónido o la triamcinolona acetónido y otros de menos potencia que los anteriores, como la hidrocortisona base. La indometacina, por su acción antiinflamatoria, puede ser una alternativa al uso de corticoides, para evitar los efectos adversos derivados de éstos últimos.
  • Antioxidantes. Evitan la oxidación de los activos despigmentantes, para poder adjudicar a las fórmulas un mes de caducidad. De lo contrario, los preparados se pueden oscurecer incluso a las 48 h tras su elaboración. Los más empleados suelen ser la vitamina C, el metabisulfito sódico, la combinación de ambos o con acetato de α-tocoferol, el butilhidroxianisol y el butilhidroxitolueno.
  • Filtros solares. Protegen la mancha cutánea de la acción del sol y evitan la oxidación del preparado. Otra opción puede ser aplicar un protector solar 30 min después del despigmentante para evitar que se vean afectados los procesos de absorción y acción de la fórmula.

2) Para impedir la oxidación del preparado, además del empleo de antioxidantes, el proceso de elaboración se debe realizar en condiciones controladas de luz y temperatura.

3) Con la misma finalidad de evitar la oxidación y optimizar las condiciones de conservación, se deben emplear envases de acondicionamiento adecuados que puedan minimizar la entrada de aire y de luz. Los de metal recubierto o los denominados airless son los más apropiados.

4) Las bases adecuadas para formular los preparados despigmentantes son las de tipo aniónico como la base de Beeler o la crema Lanette. Algunos laboratorios comercializan excipientes especialmente destinados a elaborar preparados que contienen activos fácilmente oxidables como sucede en las fórmulas con hidroquinona o ácido retinoico; estos excipientes ya incorporan antioxidantes. Entre ellos se encuentran:

  • Nourivan™ Antiox de Fagron: crema evanescente hidrófila formulada con antioxidantes naturales, no comedogénica. Es apta para pieles normales, secas y muy secas. No contiene parabenos.
  • Base antioxidanteacofar: crema de aspecto lechoso y anfifílica. Es apta para pieles normales, secas y muy secas. No contiene parabenos.
  • Crema antioxGUINAMA: crema hidratante, suavizante y de sensación no grasa. Es apta para pieles normales, secas y muy secas. Tiene capacidad para diluirse hasta un 20% y dar lugar a una crema más fluida. Tampoco contiene parabenos.

5) Los tratamientos suelen ser largos, de al menos 3 meses y la posología puede variar en función de los principios activos y del tipo de mancha. Normalmente, los resultados se observan transcurrido 1 mes de tratamiento, pero se recomienda suspenderlo en caso de que no se observe ninguna mejoría en dos meses.

Ejemplos de fórmulas magistrales

Tríada de Kligman

En el año 1975 los doctores Kligman y Willis desarrollaron una fórmula combinando hidroquinona, tretinoína y dexametasona. El resultado fue un blanqueamiento de la piel en sujetos negros después de periodos de 6 a 8 semanas de aplicación.

Composición:
Hidroquinona………………………………… 5%
Tretinoína……………………………………. 0,1%
Dexametasona…………………………….. 0,1%
Sodio metabisulfito…………………… 0,05%
Excipiente adecuado………………………. c.s.

Se recomienda aplicar 1 vez al día por las noches.

La Triada de Kligman puede modificarse en el caso de pieles sensibles, disminuyendo la concentración de hidroquinona al 2,5% y de tretinoína al 0,05%. En el caso de que la concentración de hidroquinona sea del 3% o superior se recomienda utilizar excipientes iónicos para evitar que la emulsión se rompa, tales como la base Beeler o la crema Lanette; también se pueden emplear crema-geles o emulsiones glucídicas en el caso de tratarse de pieles sensibles.
Se debe tener en cuenta que el uso prolongado de la dexametasona puede dar lugar a efectos adversos como atrofia y telangiectasias. Por ello, aparecen formulaciones modificadas de la original Tríada de Kligman en las que se emplean corticosteroides menos potentes como hidrocortisona base (0,5-2,5%) o triamcinolona acetónido (0,1-0,2%) o antiinflamatorios como indometacina (1-3%) o enoxolona (0,3-1%).

Modus operandi usando la base de Beeler (FN/2003/EX/002) como excipiente:

Composición:
Hidroquinona……………………………… 5%
Tretinoína…………………………………. 0,1%
Dexametasona………………………….. 0,1%
Sodio metabisulfito…………………. 0,05%
Alcohol cetílico……………………………. 15%
Cera blanca de abejas……………………. 1%
Propilenglicol……………………………… 10%
Lauril sulfato sódico……………………… 2%
Polisorbato 80……………………………….. 7%
Glicerol………………………………………….. c.s.
Agua conservante………………. c.s.p. 50 g

  • Colocar el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) en un vaso de precipitados y fundir al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados, disolver el lauril sulfato sódico en el agua, añadir el propilenglicol (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado la misma temperatura, añadir la fase acuosa sobre la oleosa y agitar de forma constante.
  • Sacar ambos vasos del baño María y seguir agitando hasta llegar a temperatura ambiente y adquirir una consistencia de crema.
  • Pulverizar y mezclar en un mortero la hidroquinona, la dexametasona, la tretinoína y el metabisulfito sódico y dispersarlos con glicerol.
  • Añadir la base de Beeler poco a poco hasta obtener una mezcla homogénea.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Tríada de Kligman modificada

Composición:
Hidroquinona………………………………… 2-4%
Tretinoína……………………………. 0,02-0,05%
Indometacina…………………………………….. 3%
Sodio metabisulfito……………………… 0,05%
Excipiente adecuado………………………….. c.s.

La tretinoína puede sustituirse por otros queratolíticos como los ácidos glicólico (0,5-2,5%), láctico (5-10%) o salicílico (3-6%). La concentración de hidroquinona a utilizar tam-bién puede variar entre 2-8% y se puede asociar a otros despigmentantes disminuyendo su dosis y consiguiendo el mismo poder despigmentante que con altas dosis, tales como ácido kójico (2-4%), ácido fítico (1-3%) o arbutina (0,5-3%).

Modus operandi usando la base de Beeler (FN/2003/EX/002) como excipiente adecuado:

Composición:
Hidroquinona…………………………… 2-4%
Tretinoína……………………… 0,02-0,05%
Indometacina………………………………. 3%
Sodio metabisulfito………………… 0,05%
Alcohol cetílico……………………………. 15%
Cera blanca de abejas…………………… 1%
Propilenglicol……………………………… 10%
Lauril sulfato sódico…………………….. 2%
Polisorbato 80………………………………. 7%
Glicerol………………………………………….. c.s.
Agua conservante……………….. c.s.p. 50 g

  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado la misma temperatura, añadir la fase acuosa sobre la oleosa y agitar de forma constante.
  • Sacar ambos vasos del baño María y seguir agitando hasta llegar a temperatura ambiente y adquirir una consistencia de crema.
  • Pulverizar y mezclar en un mortero la hidroquinona, la indometacina, la tretinoína y el metabisulfito sódico y dispersarlos con el glicerol.
  • Añadir la base de Beeler poco a poco hasta obtener una mezcla homogénea.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Fórmula de Pathak

En ella se combinan hidroquinona y tretinoína sin corticoides. Los efectos adversos debidos a este último grupo de principios activos disminuyen, pero su acción despigmentante es menor que en la Triada de Kligman.

A continuación, describen otras fórmulas magistrales utilizadas habitualmente.

Hidroquinona 2% en crema lanette

Composición:
Hidroquinona……………………………………………………………………. 2%
Alcohol cetoestearílico emulsificante (tipo B1)………………. 15%
Oleato de decilo2 ……………………………………………………………….14%
Propilenglicol……………………………………………………………………. 5%
Glicerol………………………………………………………………………………. c.s.
Butilhidroxianisol (BHA)……………………………………………… 0,01%
Butilhidroxitolueno (BHT)…………………………………………… 0,02%
Agua conservante……………………………………………………. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Colocar el alcohol cetoestearílico emulsificante (tipo B) y el oleato de decilo en un vaso de precipitados (fase oleosa) y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el propilenglicol y el agua (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente y adquiera una consistencia de crema.
  • Pulverizar en un mortero la hidroquinona, el BHT y BHA y dispersarlos con un poco de glicerol.
  • Añadir el excipiente poco a poco y mezclar hasta conseguir una mezcla homogénea.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Hidroquinona 3% en gel hidroalcohólico

Composición:
Hidroquinona……………………………… 3%
Hidroxietilcelulosa…………………… 2,5%
Alcohol 96º………………………………… 15%
Metabisulfito sódico…………………. 0,1%
Ácido láctico…………………. c.s. (pH 4-5)
Glicerol………………………………………….c.s.
Agua purificada…………………. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Disponer la hidroxietilcelulosa en un vaso de precipitados y añadir el agua purificada previamente calentada al baño María a unos 80ºC agitando hasta que se forme un gel homogéneo.
  • Una vez alcanzada la temperatura ambiente, añadir el alcohol, mezclar y ajustar el pH con el ácido láctico hasta un valor de 4 a 5.
  • Dispersar en un mortero la hidroquinona y el metabisulfito sódico con el glicerol y añadir el gel, mezclando hasta homogeneizar.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides en pieles grasas.

Hidroquinona 4%, indometacina 3% y tretinoína 0,1% en base de Beeler

Composición:
Hidroquinona……………………………. 4%
Indometacina…………………………….. 3%
Tretinoína……………………………….. 0,1%
Alcohol cetílico………………………… 15%
Cera blanca de abejas………………… 1%
Propilenglicol………………………….. 10%
Lauril sulfato sódico…………………. 2%
Polisorbato 80…………………………… 7%
BHT……………………………………….. 0,03%
Ácido ascórbico (vitamina C)…. 0,5%
Agua conservante……………. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Colocar el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) en un vaso de precipi-tados y fundir al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados, disolver el lauril sulfato sódico en el agua, añadir el propilenglicol (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado la misma temperatura, añadir la fase acuosa sobre la oleosa y agitar de forma constante.
  • Sacar ambos vasos del baño María y seguir agitando hasta llegar a temperatura ambiente y adquirir una consistencia de crema.
  • Pulverizar y mezclar en un mortero la hidroquinona, la indometacina, la tretinoína, el BHT y el ácido ascórbico y dispersar con el polisorbato 80,
  • Añadir la base de Beeler poco a poco hasta obtener una mezcla homogénea.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Hidroquinona 4%, indometacina 3% en Nourivan™ Antiox

Composición:
Hidroquinona………………………….. 4%
Indometacina…………………………… 3%
Glicerina…………………………………… c.s.
Nourivan™ Antiox……… c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Pulverizar y mezclar en un mortero la hidroquinona y la indometacina.
  • Dispersar con glicerina y añadir el Nourivan™ Antiox poco a poco mezclando hasta conseguir una crema homogénea.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Hidroquinona 5%, ácido retinoico 0,05%, dexametasona 0,1% en ungüento hidrófilo

Composición:
Hidroquinona……………………………….. 5%
Ácido retinoico……………………….. 0,05%
Dexametasona………………………….. 0,1%
Vitamina C…………………………………… 1%
Alcohol estearílico…………………….. 25%
Vaselina filante………………………….. 25%
Propilenglicol…………………………….. 12%
Laurilsulfato sódico…………………….. 1%
Glicerol…………………………………………. c.s.
Ungüento hidrófilo…………… c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Fundir en un vaso de precipitados al baño María (70º) el alcohol estearílico y la vaselina filante (fase oleosa).
  • Disolver el laurilsulfato sódico en el agua purificada, mezclar con el propilenglicol (fase acuosa) y colocar la solución en el mismo baño María.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC, añadir la fase acuosa sobre la oleosa en pequeñas porciones y, fuera del baño, agitar hasta alcanzar la tem-peratura ambiente.
  • Pulverizar y mezclar en un mortero el ácido retinoico, la hidroquinona y la dexameta-sona y dispersarlos con el glicerol.
  • Agregar el ungüento hidrófilo en pequeñas porciones agitando hasta conseguir una mezcla homogénea.
  • Disolver la vitamina C en un poco de agua purificada. Añadir la solución sobre el un-güento anterior mezclando hasta homogeneizar.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Ácido tranexámico 3%, hidroquinona 2%, alfa-bisabolol 3% en base antioxidante acofarma

Composición:
Ácido tranexámico…………………………………… 3%
Hidroquinona…………………………………………… 2%
Alfa-bisabolol………………………………………….. 3%
Glicerol……………………………………………………… c.s.
Base antioxidante Acofarma…………. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Pulverizar y mezclar en un mortero la hidroquinona y el ácido tranexámico.
  • Dispersarlos con la mínima cantidad de glicerol.
  • Añadir poco a poco la base antioxidante y el α-bisabolol y mezclar hasta homogeneiza-ción.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Solución para el cloasma: hidroquinona 2%, ácido retinoico 0,05%, triamcinolona acetónido 0,5% solución hidroalcohólica

Composición:
Hidroquinona………………………………. 2%
Ácido retinoico……………………….. 0,05%
Triamcinolona acetónido…………. 0,5%
Etanol 96º………………………………….. 70%
Propilenglicol…………………………….. 10%
Metabisulfito sódico…………………. 0,1%
Agua purificada……………… c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Pulverizar en un mortero el ácido retinoico, la hidroquinona y la triamcinolona acetó-nido, dispersar con el propilenglicol, traspasarlo a un vaso de precipitados y añadir el alcohol 96º (Solución A).
  • En otro vaso de precipitados disolver el metabisulfito sódico al 0,1% en el agua (Solu-ción B).
  • Añadir la solución A sobre la solución B y enrasar al volumen requerido en una probeta.
  • Envasar en frasco topacio.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: cloasma.

Hidroquinona 8%, tretinoína 0,03%, resorcina 1% en mascarilla caolínica

Composición:
Hidroquinona………………………… 8%
Tretinoína………………………… 0,03%
Resorcina………………………………. 1%
Caolín………………………………….. 40%
Bentonita……………………………… 10%
Etanol 96º……………………………. 10%
Metabisulfito sódico…………… 0,1%
Agua purificada……….. c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Pulverizar y mezclar en un mortero el caolín y la bentonita.
  • Proceder del mismo modo con la hidroquinona, la tretinoína, el metabisulfito sódico y la resorcina, y añadirlos sobre los anteriores.
  • Mezclar en un vaso de precipitados el agua purificada y el alcohol y añadir lentamente sobre el mortero homogeneizando la mezcla con el pistilo.
  • Envasar en tarro de plástico blanco opaco.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: esta fórmula puede potenciar el efecto despigmentante en casos de persis-tencia de melasma (por ejemplo, melasma en zona del labio superior).

Hidroquinona 2%, ácido kójico 2% en sérum despigmentante

Composición:
Hidroquinona…………………………. 2%
Ácido kójico……………………………. 2%
Hidroxietilcelulosa…………….. 0,8%
Vitamina C………………………………. 1%
Etanol 96º…………………………….. 15%
Glicerol……………………………………. 5%
Ácido láctico……………….. c.s. pH 4-5
Agua purificada………… c.s.p. 100 ml

Modus operandi:

  • Disponer la hidroxietilcelulosa en un vaso de precipitados y añadir el agua purificada previamente calentada al baño María a unos 80ºC agitando hasta que se forme un gel homogéneo.
  • Una vez alcanzada la temperatura ambiente, añadir el alcohol, mezclar y ajustar el pH con el ácido láctico hasta un valor de 4 a 5 (A).
  • Pulverizar y mezclar en un mortero la hidroquinona, el ácido kójico y la vitamina C y dispersarlos con el glicerol (B).
  • Añadir B sobre A bajo agitación.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Ácido tranexámico 3%, ácido kójico 2%, alfa-bisabolol 6%, ácido glicólico 6% en Nourivan™ Antiox

Composición:
Ácido tranexámico……………………. 3%
Ácido kójico………………………………. 2%
Alfa-bisabolol…………………………… 6%
Ácido glicólico………………………….. 6%
Trietanolamina…………….. c.s. pH 4-5
Glicerol………………………………………. c.s.
Agua purificada…………………………. c.s.
Nourivan™ Antiox…………. c.s.p. 30 g

Modus operandi:

  • Disolver el ácido glicólico en una pequeña cantidad de agua y ajustar el pH de 4 a 5 con trietanolamina (aproximadamente 1,6 g de trietanolamina por g de ácido glicólico).
  • Pulverizar en un mortero el ácido kójico y el tranexámico y dispersar con un poco de glicerina hasta formar una pasta.
  • Añadir poco a poco el Nourivan™ Antiox y mezclar.
  • Incorporar el ácido glicólico disuelto en el agua, el alfa-bisabolol y mezclar hasta homogeneización.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Crema de ácido fítico compuesta

Composición:
Ácido kójico………………………………………………………………. 4%
Ácido fítico………………………………………………………………… 2%
Ácido láctico……………………………………………………………… 2%
Ácido ascórbico………………………………………………………… 2%
Alcohol cetoestearílico emulsificante (tipo B)………. 15%
Oleato de decilo (Cetiol V®)……………………………………. 15%
Propilenglicol …………………………………………………………….5%
Polisorbato 80…………………………………………………………… c.s.
Agua conservante………………………………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:

  • Colocar el alcohol cetoestearílico emulsificante (tipo B) y el oleato de decilo en un vaso de precipitados (fase oleosa) y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
  • En otro vaso de precipitados poner el ácido láctico, el propilenglicol y el agua (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
  • Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
  • Sacar del baño y continuar agitando hasta conseguir una emulsión de consistencia cremosa.
  • Medir el ácido fítico necesario teniendo en cuenta la concentración a la que viene comercializado, añadirlo sobre la emulsión preparada y mezclar.
  • Pulverizar en un mortero el ácido kójico y el ácido ascórbico y dispersarlos con polisorbato 80.
  • Añadir poco a poco la emulsión agitando hasta conseguir una mezcla homogénea.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: hiperpigmentaciones causadas por el embarazo, anticonceptivos orales, menopausia, reacciones solares, hiperpigmentaciones en manos y prevención de hiperpigmentaciones de cicatrices.

A esta fórmula se le puede añadir ácido glicólico (1-8%), confiriendo a la fórmula una función hidratante, además de despigmentante.

Ácido kójico 3% y vitamina C 3% en crema antioxguinama

Composición:
Ácido kójico……………………………………… 3%
Vitamina C……………………………………….. 3%
Metabisulfito sódico……………………… 0,1%
Glicerol…………………………………………….. c.s.
Crema AntioxGUINAMA………. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Pulverizar en un mortero el ácido kójico, la vitamina C y el metabisulfito sódico dispersándolos con la mínima cantidad de glicerol.
  • Añadir poco a poco la crema antioxGuinama mezclando hasta homogeneización completa.
  • Envasar en un tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: hiperpigmentaciones causadas por el embarazo, anticonceptivos orales, menopausia, reacciones solares, hiperpigmentaciones en manos y prevención de hiperpigmentaciones de cicatrices.

Ácido kójico 4% y ácido glicólico 8% en crema antioxguinama

Composición:
Ácido kójico……………………………………. 4%
Ácido glicólico……………………………….. 8%
Trietanolamina………………….. c.s. pH 4-5
Glicerol……………………………………………. c.s.
Agua purificada……………………………….. c.s.
Crema AntioxGUINAMA………. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Disolver el ácido glicólico en una pequeña cantidad de agua purificada y ajustar el pH de 4 a5 con trietanolamina (aproximadamente 1,6g de trietanolamina por g de ácido glicólico).
  • Pulverizar en un mortero el ácido kójico, dispersarlo con la mínima cantidad de glicerol y añadir poco a poco la crema antioxGUINAMA mezclando hasta homogeneización.
  • Añadir el ácido glicólico disuelto en el agua y volver a homogeneizar.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: hiperpigmentaciones causadas por el embarazo, anticonceptivos orales, menopausia, reacciones solares, hiperpigmentaciones en manos y prevención de hiperpigmentaciones de cicatrices. El ácido glicólico le confiere una función hidratante.

Ácido azelaico 20% en base antioxidante acofarma

Composición:
Ácido azelaico……………………………………. 20%
Base antioxidante Acofarma…….. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

  • Disolver el ácido azelaico en unos 10 ml de agua purificada previamente calentada a 90-100ºC.
  • Añadir poco a poco la base antioxidante de Acofarma mezclando en un mortero hasta homogeneización.
  • Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: hiperpigmentaciones causadas por el embarazo, anticonceptivos orales, menopausia, reacciones solares, hiperpigmentaciones en manos y prevención de hiperpigmentaciones de cicatrices.

Arbutina 3% en crema lanette

Composición:
Arbutina……………………………………………………………………. 3%
Alcohol cetoestearílico emulsificante (tipo B1)…….. 15%
Oleato de decilo2…………………………………………………….. 15%
Propilenglicol………………………………………………………….. 5%
Glicerol…………………………………………………………………….. 5%
Phenonip® XB……………………………………………………… 0,6%
Vitamina C…………………………………………………………….. 0,5%
Agua conservante………………………………………….. c.s.p. 50 g

Modus operandi:

_Colocar el alcohol cetoestearílico emulsificante (tipo B) y el oleato de decilo en un vaso de precipitados (fase oleosa) y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
_En otro vaso de precipitados poner el propilenglicol y el agua (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
_Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
_Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente y adquiera una consistencia de crema.
_Dispersar en un mortero la arbutina, el Phenonip® XB3 y la vitamina C con el glicerol y añadir la base Lanette mezclando en el pistilo, hasta conseguir homogeneización.
_Envasar en tubo de metal recubierto o envase tipo airless.

Conservación: temperatura ambiente y protegido de la luz.

Caducidad: 1 mes.

Indicaciones: melasma, cloasma, léntigo senil y efélides.

Agradecimientos

A Juan del Arco, Sonia Sanz, Elena Arechabaleta y Leire Etxeberria por sus sugerencias y colaboración en la revisión de este artículo.

Viruela del mono: ¿sirven las vacunas antivariólicas?

La viruela del mono o monkeypox (MPX) es una zoonosis producida por el virus que lleva el mismo nombre y que pertenece al género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae. El género Orthopoxvirus incluye el virus de la viruela (el causante de la viruela), el virus vaccinia (utilizado en la vacuna contra la viruela) y el virus de la viruela bovina. La primera vez que se aisló fue en África (República del Congo) en 1970. Es endémica en África occidental y central, siendo en general una infección propia de las zonas más pobres y marginales del continente africano.

Tradicionalmente la transmisión se producía por contacto directo o indirecto con animales infectados vivos o muertos (incluido su consumo), principalmente roedores y primates. También se notificaban algunos casos, pero limitados, de transmisión entre humanos. Sin embargo, el número de casos en países de África occidental y central ha aumentado durante la última década y, en la actualidad, hay diversos países africanos con brotes activos de MPX. Recientemente se han aislado casos fuera de África, en países como en EEUU, Reino Unido, Israel y Singapur, relacionados con contactos con animales o con personas procedentes de zonas endémicas. Actualmente hay varios países, entre ellos España, que tienen casos. El brote actual presenta una serie de características singulares que lo diferencia de otros anteriores; destaca, sobre otras, que la mayor parte de los casos detectados parecen estar asociados a relaciones en contexto sexuales de riesgo.

La Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria de Reino Unido informó el 14 de mayo de 2022 sobre la identificación de 2 casos sin antecedente reciente de viaje y sin contacto con casos importados. Más tarde confirmó otros 4 casos de MPX el 16 de mayo, también sin antecedentes de viajes recientes a áreas endémicas y sin contacto conocido con los casos anteriores. Ésta es la primera vez que se notifican cadenas de la transmisión de MPX en Europa y otras áreas no endémicas en las que no se han podido identificar vínculos epidemiológicos con zonas endémicas de África occidental o central, lo que ha hecho saltar todas las alarmas.

En España, hasta el día 6 de junio de 2022, se habían notificado 198 casos confirmados de MPX. De 51 casos de los que se disponía información, 49 eran hombres y en 2 de ellos no consta esta información. Las edades estaban comprendidas entre los 22 y 58 años, con una mediana de edad de 38 años. La mayoría presentaron fiebre, astenia y linfadenopatías a lo largo de su proceso clínico. El exantema se localizó en zona anogenital en 39 casos y el mecanismo de transmisión más probable en 43 de 47 casos fue el contacto íntimo y prolongado durante las relaciones sexuales. En el resto de Europa, a 6 de junio, se han notificado un total de 586 casos confirmados y en el resto del mundo 118 casos de MPX. La mayoría son hombres jóvenes con antecedente de relaciones en contexto sexuales de riesgo.

Síntomas y transmisión

La sintomatología es similar a la de la viruela humana, pero más leve, y aparece entre los 5 y 21 días tras la exposición al virus. Al principio es inespecífica: fiebre, cefalea, linfadenopatía, fatiga y mialgia. Después, tras entre 1 y 5 días, aparece la erupción, que normalmente surge primero en la cara y posteriormente se extiende a otras zonas. Afecta a la cara en el 95% de los casos, y las palmas de las manos y las plantas de los pies en el 75% de los casos. Las mucosas orales se ven afectadas en el 70 % de los casos, los genitales, en el 30%, y las conjuntivas, en el 20%, así como la córnea. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, en los casos asociados a este brote las lesiones se han localizado en la zona genital y peri-oral en un alto número de casos. Dichas lesiones son en primer lugar lisas, para posteriormente transformarse en las características vesículas con líquido que se ven tanto últimamente en los medios de comunicación. Después se forman costras que finalmente desaparecen.

La mayoría de los enfermos se recuperan entre las 2 y las 4 semanas sin complicaciones clínicas, pero los pacientes en situación de inmunocompromiso, niños y embarazadas están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones como son neumonía, encefalitis, infección de la córnea y sepsis. La letalidad es mayor en África central (puede llegar al 10% de los casos) que en occidental (1%).

La transmisión se produce mediante el contacto directo con las vesículas o con el contacto prolongado y estrecho con secreciones respiratorias. También puede transmitirse por contacto directo con objetos contaminados con fluidos corporales de una persona infectada como ropa de cama o toallas.

Las personas enfermas deben estar en una habitación separada del resto de convivientes hasta que todas las lesiones hayan desaparecido, especialmente si son extensas o hay síntomas respiratorios. Se deben seguir las normas básicas de higiene (lavado de manos frecuente con jabón o antiséptico) y evitar el contacto directo con fluidos corporales y lesiones cutáneas de la persona enferma, así como evitar el contacto con objetos que pudieran estar contaminados por esos fluidos. Se debe evitar el contacto físico y las relaciones sexuales con personas sintomáticas.

En el caso de que una persona sospechase estar infectada con este virus, no debe acudir al Centro de Salud sino llamar al 112 o bien al teléfono habilitado por la Comunidad Autónoma, a menos que tenga síntomas graves, en cuyo caso debe dirigirse al Centro de Salud, con mascarilla y evitando el transporte público.

El Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo de actuación frente a la viruela del mono, que recoge las recomendaciones de los organismos internacionales, para garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso y adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas.Asimismo, se trabaja en estrecha colaboración y se siguen las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y los órganos de la Unión Europea como el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades.

Vacunas para luchar contra la viruela del mono

La viruela se erradicó en 1980, y en ese mismo año dejamos de vacunarnos frente a ella. Estas vacunas que utilizamos en su día se denominan de primera generación actualmente no están disponibles.

En mayo de 2017 la FDA aprobó la vacuna ACAM2000®, una vacuna de segunda generación con virus vaccinia atenuados con capacidad de replicación, que se administra en dosis única por vía percutánea mediante la técnica de punción múltiple. Es una vacuna de uso muy limitado indicada solo para personal de laboratorios de alto riesgo y unidades militares, sobre todo existiendo una vacuna de tercera generación más segura. A este grupo de vacunas de segunda generación pertenece también la vacuna Aventis Pasteur SmallpoxVaccine (APSV), que se administra de la misma forma que la anterior, mediante punción múltiple.

La vacuna de tercera generación disponible tiene diferentes nombres en función de donde esté autorizada: Jynneos® (EE.UU.) / Imvanex® (Unión Europea) / Imvamune® (Canadá), y ha sido desarrollada por el laboratorio BavarianNordic. Es una vacuna atenuada no replicante, lo que la hace apta para la administración en pacientes inmunodeprimidos, que son aquellos especialmente susceptibles de sufrir complicaciones derivadas de la infección.

Aunque estas vacunas no son vacunas específicas para MPX, históricamente se ha demostrado que la vacunación frente a la viruela podría proteger de la viruela del mono en humanos con una eficacia de alrededor del 85%, aunque esta indicación no ha sido evaluada formalmente.

Imvanex®

Se trata de una vacuna atenuada, una dosis (0,5 ml) contiene al menos 5 x 107 Unidades Infecciosas del virus vivo modificado de la viruela Ankara – BavarianNordic (MVA-BN); tiene un carácter no replicante, y ha sido producido en células de embrión de pollo. Además de restos vestigiales de proteínas del pollo, contiene benzonasa, gentamincina y ciprofloxacino, trometamol, cloruro sódico y agua para preparaciones inyectables. Está contraindicada en hipersensibilidad al principio activo, componentes o restos vestigiales contenidos en la vacuna.

La vacuna se indica para la inmunización activa contra la viruela en adultos. Es inmunógena, pero se desconoce la duración de la protección. La pauta es de dos dosis separadas al menos 4 semanas y la administración es subcutánea. Pueden valorarse dosis de recuerdo si persiste el riesgo después de 3 años de la vacunación inicial. Los pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, infectados por el VIH o tratados con inmunosupresores) que han sido vacunados anteriormente contra la viruela deben recibir dos dosis de refuerzo. La segunda vacunación de refuerzo debe administrarse no menos de 28 días después de la primera dosis.

La profilaxis posexposición también es posible si se administra antes de 4 días tras la exposición (si se administra 4-14 días después puede conseguir reducir las manifestaciones clínicas).

En lo que respecta a las reacciones adversas, las más frecuentemente observadas en los ensayos clínicos fueron reacciones en el lugar de la inyección y reacciones sistémicas comunes típicamente asociadas a las vacunas (dolor de cabeza, náuseas, dolor muscular, cansancio), que fueron de intensidad leve a moderada y se resolvieron sin intervención en un plazo de siete días tras la vacunación. Exantemas locales o erupciones más diseminadas: los episodios de exantema después de la vacunación (casos relacionados observados en el 0,4 % de los sujetos) con Imvanex® tienden a aparecer durante los primeros días posteriores a la vacunación, son de intensidad leve a moderada y suelen resolverse sin secuelas.

Los individuos con dermatitis atópica (DA) presentaron más síntomas locales y generales tras la vacunación: en un ensayo clínico no controlado con placebo en el que se comparó la seguridad de Imvanex® entre individuos con DA e individuos sanos, los individuos con DA refirieron eritema (61,2%) y tumefacción (52,2%) en el lugar de la inyección con mayor frecuencia que los individuos sanos (49,3% y 40,8%, respectivamente). Los siguientes síntomas generales se notificaron más frecuentemente en los individuos con DA que en los individuos sanos: cefalea (33,1% frente a 24,8%), mialgias (31,8% frente a 22,3%), escalofríos (10,7% frente a 3,8%), náuseas (11,9% frente a 6,8%) y fatiga (21,4% frente a 14,4%). El 7% de los individuos con DA en los ensayos clínicos con Imvanex® sufrieron una exacerbación o un empeoramiento de su problema cutáneo durante el transcurso del ensayo.

Con respecto a las posibles interacciones, debe evitarse la administración concomitante de esta vacuna con cualquier otra ya que no hay estudios de interacciones que confirmen la seguridad y efectividad de la coadministración. No se ha estudiado y, por consiguiente, debe evitarse también la administración concomitante de la vacuna con cualquier inmunoglobulina, incluida la inmunoglobulina contra la viruela vacunoide (IGV).

Si hablamos de la inmunogenicidad que induce, las tasas de seroconversión en los individuos que nunca habían sido expuestos al virus vacunal se midieron a través de la aparición de títulos de anticuerpos iguales o superiores al valor de corte del ensayo tras la recepción de dos dosis de la vacuna. Se estudió en pacientes sanos, con dermatitis atópica y con VIH y los resultados fueron para pacientes sanos unas tasas de seroconversión en el día 28 tras la primovacunación de entre el 72% y el 88,9% llegando a unos valores de entre el 96,8% y el 98,9% en el día 42. En este día 42 tenemos también unas tasas de 96,2% para pacientes con VIH y 97,3% para pacientes con dermatitis atópica determinado mediante la técnica ELISA.

En la actualidad se dispone de datos limitados sobre la inmunogenicidad a largo plazo durante un periodo de 24 meses tras la primovacunación con Imvanex® en individuos que nunca habían sido expuestos al virus vacunal.

Comparación con ACAM2000®: ambas vacunas fueron comparadas en un ensayo clínico de no inferioridad, aleatorizado y abierto en adultos sanos (personal militar estadounidense) de edades comprendidas entre 18 y 42 años y que nunca había recibido la vacuna antivariólica (Ensayo POX-MVA-006). En total, se asignaron aleatoriamente 433 sujetos en una proporción 1:1 para recibir o bien dos dosis de Imvanex® seguidas de una dosis única de ACAM2000® en intervalos de 4 semanas o bien una dosis única de ACAM2000®.

El primero de los criterios principales de valoración comparó la respuesta inmune de los sujetos recibieron dos dosis conforme a la pauta vacunal estándar y el día 28 la de ACAM2000®. Imvanex® indujo un pico de anticuerpos neutralizantes de media geométrica del título (MGT) de 153,5 (n= 185, IC95% 134,3-175,6), que fue no-inferior al MGT de 79,3 (n= 186; IC95% 67,1-93,8) obtenido después de la escarificación con ACAM2000®.

El segundo criterio principal de valoración evaluó si la vacunación con Imvanex® (n = 165) antes de la administración de ACAM2000® resulta en una atenuación de la reacción cutánea a ACAM2000® (n = 161), medida como el área máxima de lesión en mm2. En el día 13-15, la mediana del área máxima de lesión para los sujetos a los que se administró ACAM2000® fue de 75 mm2 (IC95% 69,0-85,0) y para los que recibieron Imvanex®, de 0,0 (IC95% 0,0-2,0). Es decir, la vacunación previa con Imvanex produce lo que se denomina como atenuación del prendimiento de la vacuna ACAM2000®.

En cualquier caso, esta vacuna de tercera generación es la de elección para utilizar en el control de casos por su condición de vacuna de virus no replicante. A fecha de elaboración de este artículo, esta es la vacuna que se administra en España a los contactos estrechos de los casos confirmados.

Nueva vacuna frente a los meningococos ACWY

Una nueva vacuna, MenQuadfi® (Sanofi Pasteur), viene a sumarse al arsenal de vacunas que tenemos para prevenir la Enfermedad Meningocócica Invasiva (EMI) producida por los serogrupos A, C, W e Y de neisseria meningitidis. Está autorizada desde el 1 de diciembre de 2020.

Recordamos que las otras dos vacunas actualmente comercializadas en España son Nimenrix®, indicada en la prevención de la EMI a partir de las 6 semanas de edad, y Menveo®, indicada a partir de los dos años de edad. La nueva vacuna MenQuadfi® tiene la misma indicación, pero en este caso, se puede administrar a individuos a partir de los 12 meses de edad. Una ventaja que presenta esta vacuna es que en su ensayo clínico se han incluído pacientes de todas las edades (hasta 90 años), por lo que es una buena opción a la hora de vacunar a nuestros mayores.

Esta vacuna contiene, además de 10 mcg de polisacáridos de los serogrupos A, C, W e Y, 55 mcg de conjugado con proteína transportadora de toxoide tetánico, cloruro de sodio, acetato de sodio y agua para preparaciones inyectables. Teniendo en cuenta que Nimenrix® tiene 5 mcg en cada uno de los serogrupos y que con Menveo® ocurre lo mismo salvo con el serogrupo A (10 mcg en este caso), podemos intuir que esta vacuna será incluso más inmunógena que las anteriores.
La pauta posológica consiste en una dosis única de 0,5 ml. Una ventaja importante es que esta vacuna se puede administrar como dosis de recuerdo en aquellos sujetos que han recibido previamente una vacuna meningocócica que contenga los mismos serogrupos. Esto aporta valor a la estrategia de vacunación frente al meningococo ante posibles desabastecimientos de una u otra vacuna, ya que dicha intercambiabilidad presenta una alternativa factible con respaldo científico para completar los calendarios vacunales y así trabajar a favor de la adherencia.

Otra novedad interesante es que, en el caso de las otras dos vacunas, el polvo y la solución se presentan por separado, mientras que esta vacuna aparece ya reconstituida. Esto puede agilizar la administración y minimizar errores al tratarse de una forma farmacéutica menos compleja.

La vacuna se puede coadministrar con las vacunas frente al sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) y la vacuna frente a la varicela (V), vacunas combinadas frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (DTaP), incluyendo la combinación de DTaP con hepatitis B (VHB), poliovirus inactivado (IPV) o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) como la vacuna DTaP-IPV-HB-Hib (Hib conjugado con toxoide tetánico), vacuna antineumocócica polisacárida conjugada 13-valente (PCV-13), vacuna frente a la difteria, el tétanos, la tos ferina (componente acelular) (adsorbida, con contenido reducido de antígeno(s)) (Tdap) y la vacuna frente al virus del papiloma humano (recombinante, adsorbida) (VPH).

En abril de este año se actualizó la ficha técnica de MenQuadfi® para incluir los resultados del estudio MEQ00065 que se llevó a cabo en niños pequeños de 12 a 23 meses de edad que no habían recibido la vacuna antimeningocócica, y se evaluó la inmunogenicidad del serogrupo C después de la administración de una dosis única de MenQuadfi en comparación con MenACWY-TT (Nimenrix®) o MenC-TT (NeisVac-C®).

Los análisis de inmunogenicidad primaria se realizaron mediante la medida de la actividad bactericida en suero (SBA) utilizando suero humano como fuente de complemento exógeno (hSBA) así como la actividad bactericida en suero con complemento de conejo (rSBA) y midiendo sus títulos medios geométricos (GMT).
Se demostró la superioridad de MenQuadfi® en comparación con la vacuna MenACWY-TT para la tasa de seroprotección de hSBA y las GMT de hSBA y rSBA para el serogrupo C meningocócico. Se demostró la no inferioridad para la tasa de seroprotección de rSBA para el serogrupo C meningocócico. También se demostró la superioridad de MenQuadfi® en comparación con la vacuna MenC-TT para las GMT de rSBA y hSBA frente al serogrupo C meningocócico y la no inferioridad de las tasas de seroprotección de rSBA y hSBA frente al serogrupo C meningocócico.

Los datos permiten concluir, por tanto, y así viene reflejado en ficha técnica, la superioridad en la respuesta inmune frente al Serogrupo C en comparación con Nimenrix® y NeisVac-C®, en niños de 12 a 23 meses que no habían sido vacunados previamente con una vacuna meningocócica.

COVID-19: así vamos

Podemos considerar que la fase aguda de la pandemia ha pasado. La sexta ola (Ómicron) ha sido muy diferente a las anteriores, ya que, a pesar de la elevadísima incidencia de casos, gracias a la alta cobertura de vacunación, hemos tenido una mayoría de casos con síntomas leves o asintomáticos que han supuesto una presión muy alta sobre los sistemas de atención primaria y salud pública pero un porcentaje de ocupación hospitalaria y de camas de UCI muy inferior al esperado comparado con lo que se ha producido en el resto de la pandemia.

En la actualidad, más del 92% de la población española mayor de 12 años se encuentra vacunada con pauta completa, pero aunque la evidencia actual indica que las diferentes vacunas contra la COVID-19 tienen una efectividad muy alta para reducir las formas moderadas y graves de la enfermedad así como la letalidad, son menos eficaces para evitar de forma completa la replicación del virus en la mucosa de las vías respiratorias superiores del sujeto vacunado por lo que es posible la transmisión a partir de personas vacunadas que se hayan infectado incluso si la enfermedad es leve o asintomática.

En estas condiciones no podemos plantearnos la eliminación del virus de nuestro territorio, así que debemos dirigir los esfuerzos a reducir el impacto en cuanto a gravedad de las infecciones tratando de mantener un nivel de transmisión controlable que no genere una sobrecarga excesiva en el sistema sanitario asistencial.

Las CCAA notificarán dos veces por semana todos los casos positivos confirmados y reinfecciones (actualmente considerados de declaración obligatoria). Se redoblarán los esfuerzos por secuenciar genómicamente para identificar variantes. También se notificarán semanalmente los brotes en ámbitos vulnerables.

Los casos confirmados deben usar constantemente mascarilla, reducir todo lo posible las interacciones sociales y mantener una adecuada higiene de manos durante los 10 días posteriores al inicio de síntomas o al diagnóstico en el caso de las personas asintomáticas. Se evitará especialmente el contacto con personas vulnerables y la participación en eventos multitudinarios. Siempre que sea posible, se recomienda el teletrabajo.

Los contactos estrechos no realizarán cuarentena. Sin embargo, durante los 10 días posteriores a la última exposición deben extremar las precauciones y reducir todo lo posible las interacciones sociales utilizando de forma constante la mascarilla y manteniendo una adecuada higiene de manos. Especialmente se debe evitar el contacto con personas vulnerables.

La transición a esta estrategia se realizará cuando los indicadores de utilización de servicios asistenciales, se encuentren en nivel de riesgo bajo y dichos indicadores mantengan una tendencia descendente durante al menos dos semanas en las CCAA necesarias para cubrir al menos al 80% de la población española y seguirá en vigor mientras no se produzca un cambio significativo en la tendencia que indique circulación no controlada del SARS-CoV-2 o un cambio en la situación epidemiológica que requiera restablecer medidas de vigilancia y control.

Pasamos por tanto a una estrategia diferente que dirija las actuaciones a pacientes vulnerables y vigile las variantes y el comportamiento del virus aceptando un cierto nivel de transmisión del SARS-CoV-2 en poblaciones vacunadas y jóvenes en las que la infección tiene un impacto poblacional menor en términos de gravedad.

Obesidad: ¿puede ser tirzepatida el remedio definitivo?

Se avanzaban en el número 445 de Panorama los positivos resultados derivados del estudio SURPASS-2, que revelaron que un tratamiento de 40 semanas con tirzepatida fue capaz, en una pauta de una dosis semanal por vía subcutánea, de reducir significativamente la hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en mayor medida que semaglutida. A modo de recordatorio, tirzepatida es un fármaco con un mecanismo de acción dual: actúa como agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y como un agonista del receptor del péptido-1 similar a glucagón (GLP-1), integrando en una misma molécula los efectos biológicos de ambas incretinas.

Por otro lado, se divulgaban a principios de este año los resultados de este fármaco en pacientes obesos, de los que se han hecho eco diversos medios ahora que, con la próxima llegada del verano, toman protagonismo los remedios para la pérdida de peso. Este nuevo estudio de fase 3 (SURMOUNT-1), multicéntrico, aleatorizado y controlado, incluyó un total de 2.539 pacientes obesos con un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o más, o bien con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m2) y al menos una comorbilidad relacionada con el peso (a excepción de la diabetes). En el momento basal, presentaban un peso medio de 104,8 kg y un IMC de 38 kg/m2 (el 95% de los participantes tenían un IMC > 30 kg/m2). Los pacientes fueron asignados al azar (1:1:1:1) a recibir una inyección semanal de tirzepatida a las dosis de 5 mg, 10 mg o 15 mg, o bien un placebo equivalente, durante 72 semanas, incluyendo un periodo de 20 semanas de escalado de dosis.

El análisis de los datos en la población por intención de tratar reveló que el cambio porcentual medio del peso a la semana 72 en los distintos brazos de tratamiento fue de -15,0% (IC95% -15,9 a -14,2) con tirzepatida 5 mg, de -19,5% (IC95% -20,4 a -18,5) con la dosis de 10 mg, de -20,9% (IC95% -21,8 a -19,9) con la dosis de 15 mg, y de -3,1% (IC95% -4,3 a -1,9) con placebo, de modo que todas las comparaciones con este último grupo control fueron estadísticamente favorables a tirzepatida (p< 0,001). La otra variable co-primaria del estudio también demostró los beneficios del fármaco: la proporción de pacientes que experimentaba una reducción del peso del 5% o mayor fue del 85% (IC95% 82 a 89), 89% (IC95% 86 a 92), 91% (IC95% 88 a 94) y 35% (IC95% 30 a 39), respectivamente. De modo interesante, más de la mitad de los pacientes tratados con las dosis más altas de tirzepatida tuvieron una reducción del peso corporal de al menos el 20% (50% con la dosis de 10 mg y 63% con 15 mg), una proporción notablemente superior a placebo (3%). Además, se observaron mejoras con el nuevo fármaco en todos los parámetros cardiometabólicos preespecificados. En línea con el perfil de seguridad observado previamente en pacientes diabéticos y con el uso de otros análogos de GLP-1, los eventos adversos más comúnmente relacionados con el fármaco fueron de tipo gastrointestinal (náuseas, diarrea y vómitos), en su mayoría leves-moderados, y acontecieron al inicio del tratamiento (durante el escalado de dosis). Las tasas de discontinuación no son muy altas (4-7%).

Por el momento, tirzepatida solo ha sido autorizado en EE.UU. para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, pero a la vista de estos resultados es previsible que en los próximos meses se incorpore al arsenal terapéutico antiobesidad, aportando una innovación sustancial. Al permitir reducciones de peso adicionales de en torno al 20% (puede suponer en menos de año y medio aproximadamente 15-20 kg de pérdida en un paciente obeso de 100 kg de peso), parece que superará los efectos beneficiosos ya probados con liraglutida (autorizado para tal indicación) y semaglutida (véase el número 450 de Panorama). El elevado impacto sociosanitario de la obesidad en términos de morbilidades crónicas y mortalidad redimensionan la relevancia de estos resultados, no inferiores a los de la cirugía bariátrica1, que es la opción más común en pacientes con obesidad grave pero que comporta mayores riesgos para la salud que el uso de tirzepatida. No obstante, es presumible que el uso de tirzepatida se enfoque mayoritariamente al tratamiento de la diabetes acompañada de obesidad, y no en los casos de obesidad más extremos (IMC > 50 kg/m2).

Insuficiencia cardiaca: la restricción moderada de la ingesta de socio no es eficaz

La recomendación de un menor consumo de sal (sodio) es común en pacientes con trastornos cardiovasculares diversos, con el fin de prevenir la acumulación de líquidos y otras consecuencias negativas.

A fin de evaluar si esa intervención dietética es clínicamente beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardiaca, se ha desarrollado un ensayo clínico –estudio SODIUM-HF– internacional y multicéntrico (26 centros en 6 países de Oceanía y América), con diseño abierto, aleatorizado y controlado, que enroló entre 2014 y 2019 a un total de 806 pacientes adultos (mediana de edad de 67 años, 66% hombres) con insuficiencia cardiaca crónica de clase funcional 2-3 de la NYHA, quienes recibían previamente un tratamiento óptimo. Los pacientes fueron asignados al azar (1:1) a dos grupos: uno control en que se seguía el cuidado estándar según las guías de práctica clínica vigentes a nivel local (n= 409) y otro en que se reducía la ingesta de sodio dietético a menos de 100 mmol o 1,5 g diarios (n= 397).

Los resultados del estudio, con un seguimiento de 12 meses, revelan que la mediana de la ingesta de sodio en el grupo control se redujo desde 2.119 mg/día en el momento basal a 2.073 mg/día, mientras que en el grupo de intervención pasó de 2.286 mg/día a 1.658 mg/día en el mes 12. Hasta ese momento se verificó el cumplimiento de la variable primaria –medida compuesta de los eventos: hospitalización o visita a urgencias por causa cardiovascular o mortalidad por cualquier causa– en el 15% de los pacientes (60/397) con restricción de la ingesta de sodio y en el 17% (70/409) de los incluidos en el grupo control, de modo que la reducción del riesgo respecto al cuidado estándar no alcanzó significación estadística (HR= 0,89; IC95% 0,63-1,26; p= 0,53).

Si se analizan los eventos por separado, tampoco se observa ningún beneficio estadísticamente significativo relacionado con la menor ingesta de sodio, pese a que la tendencia de la hospitalización relacionada con problemas cardiovasculares se veía numéricamente favorecida en el grupo de intervención [10% (40/397) frente al 12% (51/409) en el grupo control (HR= 0,82; IC95% 0,54-1,24; p= 0,36)]. La frecuencia de visitar a urgencias fue similar en ambos grupos [4% (17/397) y 4% (15/409), respectivamente (HR= 1,21; IC95% 0,60-2,41; p= 0,60)], e incluso la tasa de mortalidad por cualquier causa fue ligeramente superior en el grupo de intervención [6% (22/397) frente al 4% (17/409) en el grupo control (HR= 1,38; IC95% 0,73-2,60; p= 0,32)]. En términos de seguridad, no se vieron señales específicamente relacionadas con la intervención en estudio en ninguno de los dos grupos.

Así pues, se puede concluir que la limitación en el consumo de sodio en la dieta hasta 1,5 g/día no se traduce en ninguna mejora de la salud cardiovascular de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca. Parece razonable, por tanto, que esta recomendación dietética no se realice de forma sistemática, si bien falta por probarse si una restricción más severa de la cantidad diaria sodio (por ejemplo, por debajo de 1 g/día) podría aportar beneficios en estos pacientes.

Infección por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): primer estudio directamente comparativo entre vacunas para una mejor comprensión de la respuesta inmunitaria

No hay ya lugar a dudas o bulos sobre la efectividad de las vacunas frente a la COVID-19 sintomática en sus formas graves, nuevamente corroborada con datos a nivel nacional en el flamante informe del Ministerio de Sanidad1. Pero aún permanecen ciertas incertidumbres asociadas con la corta vida de estos medicamentos, por ejemplo, relativas a la duración de la protección con distintas pautas de refuerzo o al mecanismo de la respuesta.

Un análisis comparativo de 354 muestras de sangre periférica obtenidas de 102 participantes que recibieron distintas vacunas al mismo tiempo en un entorno de vida real ha profundizado sobre los procesos a través de los cuales median su efecto profiláctico cuatro tipos de vacuna: dos basadas en ARNm –Comirnaty® (Pfizer-BioNTech; n= 30) y Spikevax® (Moderna; n= 30)–, una basada en vectores adenovirales –Jcovden® (Janssen/Johnson & Johnson; n= 30)– y otra basada en proteínas recombinantes –Nuvaxovid® (Novavax; n= 12)–. Los investigadores evaluaron 14 parámetros farmacodinámicos, relativos a la inmunidad celular y humoral, en los 6 meses siguientes a la finalización de la pauta vacunal. No se tuvieron en cuenta las dosis de refuerzo de las vacunas de ARNm.

Entre sus principales resultados sobresalen los siguientes:

  • El 100% de sujetos que reciben vacunas de ARNm o Nuvaxovid® presentan niveles similares de células T auxiliares (o helper) CD4+ que reconocen específicamente la proteína S del SARS-CoV-2.
  • Los medicamentos basados en ARNm o en vectores adenovirales –Jcovden®– inducen la proliferación de linfocitos T citotóxicos CD8+ específicos frente a la proteína S con una frecuencia similar, mientras que aquellos sujetos vacunados con Nuvaxovid® muestran los niveles más bajos (casi indetectables). En global, tras 6 meses, solo entre el 60% y 67% de los sujetos conservan células T CD8+ con memoria inmunitaria.
  • Los títulos de anticuerpos neutralizantes a los 6 meses son más elevados en los receptores de Spikevax®, seguidos de aquellos que son vacunados con Comirnaty® y con Nuvaxovid®. La vacuna de vectores adenovirales Jcovden® fue la que indujo el nivel más bajo de anticuerpos neutralizantes.
  • Si bien la vacuna Jcovden® no fue el inmunógeno más potente en ninguna de las medidas, las respuestas de células B y T y de anticuerpos neutralizantes eran relativamente estables –o incluso aumentaban– tras 6 meses. Además, junto con la infección natural, la administración de esta vacuna de vectores adenovirales fue la estrategia que induce a los 6 meses la mayor producción de células B de memoria CXCR3+ dirigidas frente a la proteína spike.
  • Los títulos de anticuerpos neutralizantes inducidos por las vacunas de ARNm, mayores que con la estrategia de vectores adenovirales, declinan sustancialmente con el tiempo, pero los niveles de células T y B se mantienen estables en el periodo evaluado.

En definitiva, este estudio confirma que la mayoría de las personas vacunadas conservan cierto grado de respuesta inmunitaria frente al SRAS-CoV-2 con independencia del medicamento recibido: aunque esa memoria puede no ser suficiente para prevenir la infección, justifica la capacidad de evitar la enfermedad grave. Supera las limitaciones de otros trabajos que han realizado comparaciones indirectas entre distintos estudios (con distintas vacunas) y, pese a que no capacita para poder concluir que una vacuna es mejor que otra, aporta una mayor comprensión sobre cómo funciona la inmunoprotrección que inducen, lo cual puede ser útil en el futuro diseño de nuevas vacunas.

Entre las que están por venir, se comienzan a recibir noticias prometedoras, por ejemplo, de las vacunas bivalentes que está desarrollando la compañía Moderna, diseñadas específicamente para aportar protección frente a las variantes virales de más reciente expansión. El principal objetivo clínico en un futuro será, esencialmente, el de alcanzar una memoria inmunitaria celular a largo plazo que permita reactivar al sistema inmunitario rápidamente si se produjera una infección.

Cáncer de ovario: advertencias en contra del uso de rucaparib más allá de la segunda línea

Rucaparib es un inhibidor de las enzimas poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP-1, PARP-2 y PARP-3) que ejerce la citotoxicidad antitumoral mediante la inhibición de estos mecanismos reparadores del ADN, de modo que favorece la acumulación de los daños en el ADN, induciendo la apoptosis y muerte celular. El medicamento (Rubraca®) fue comercializado por primera vez en España en 2019 tras su autorización condicional para su uso en monoterapia en las siguientes indicaciones: i) tratamiento de mantenimiento de pacientes adultas con cáncer de ovario epitelial, de trompa de Falopio o peritoneal primario, de alto grado, en recidiva, sensible al platino, que responde completa o parcialmente a la quimioterapia con platino; y ii) tratamiento de pacientes adultas con cáncer de ovario epitelial, de trompa de Falopio o peritoneal primario, de alto grado, con mutación BRCA (germinal y/o somática), sensible al platino, en recaída o progresión, que hayan sido tratadas con dos o más líneas previas de quimioterapia con platino y que no son capaces de tolerar más quimioterapia a base de platino.

La aprobación de esa segunda indicación se sustentó en dos ensayos clínicos de un solo brazo no comparativos, por lo que el laboratorio comercializador se comprometió a presentar posteriormente los resultados de un estudio de fase 3 que confirmara la eficacia y seguridad del fármaco frente a quimioterapia. A este respecto, se han hecho públicos en las pasadas semanas los resultados preliminares del estudio ARIEL4, aún en curso, con diseño multicéntrico y multinacional (64 centros de 12 países), abierto y aleatorizado, en que se han incluido un total de 349 pacientes adultas (mediana de edad de 58 años, 95% de raza blanca) con carcinoma de ovario con mutaciones para BCRA-1 y BCRA-2, buen estado funcional (ECOG 0-1) y que habían recibido ≥ 2 líneas previas de quimioterapia y estaban en progresión de su patología. Fueron asignadas al azar a recibir rucaparib 600 mg/12 h por vía oral (n= 233) o bien un régimen quimioterapéutico –paclitaxel o complejos de platino– en ciclos de 21 o 28 días como comparador activo (n= 116), seleccionado según los protocolos fármacoclínicos de cada centro.

Con una mediana de seguimiento de 25 meses, en la población por intención de tratar se verificó una mejora significativa a favor de rucaparib en la supervivencia libre de progresión, con una prolongación de la mediana de casi 2 meses (7,4 meses vs. 5,7 meses en el grupo de quimioterapia), lo que suponía una reducción del riesgo de progresión o muerte del 33% (HR= 0,67; IC95% 0,52-0,86; p= 0,0017). Con respecto a la seguridad, la mayoría de los eventos adversos emergentes durante el tratamiento fueron leves-moderados en seguridad (grado 1-2), destacando como eventos de grado ≥ 3 más frecuentes la anemia o la reducción de hemoglobina (22% vs. 5% con quimioterapia). La incidencia de eventos adversos graves relacionados con el tratamiento fue mayor con rucaparib que con quimioterapia (14% vs. 5%), no habiéndose identificado nuevos problemas de seguridad respecto a lo ya conocido para este fármaco.

Sin embargo, según ha advertido la AEMPS, se ha observado que las pacientes tratadas con quimioterapia tienen mejores resultados en términos de supervivencia global que las tratadas con rucaparib: pese a que los datos no son aún maduros, el análisis intermedio ha mostrado un efecto detrimental con el uso del nuevo fármaco, con una mediana de 19,6 meses frente a 27,1 meses con quimioterapia (HR= 1,55). Dado que esta es la variable clínica más robusta en oncología, no parece justificado el uso de rucaparib en esas pacientes muy pretratadas. De hecho, se reportaron 3 muertes en el brazo de rucaparib potencialmente relacionadas con el fármaco (una debida a trastorno cardiaco, otra por síndrome mielodisplásico y otra de origen no identificado).

Por tanto, a expensas de futuras recomendaciones y medidas regulatorias, se recomienda que, mientras el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA realiza una evaluación completa de los resultados del estudio ARIEL4, los médicos no inicien nuevos tratamientos con rucaparib en la indicación de tratamiento en tercera línea o posterior. Esa recomendación no afecta, en cambio, a la indicación de rucaparib como tratamiento de mantenimiento, en la que por ahora no hay indicios de que el fármaco no sea eficaz.

Estos resultados son una muestra de que el sistema de vigilancia posautorización del balance beneficio-riesgo de los medicamentos en la UE funciona plenamente. Serán necesarios más datos que confirmen estadísticamente la conveniencia o no de eliminar la indicación de rucaparib en 3ª línea o posterior (restringida a pacientes sensibles a platino), la cual, bien es cierto, no está financiada en España y puede representar un uso residual.