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Qué se entiende por innovación en el ámbito de la evaluación de las tecnologías sanitarias. Necesidad de establecer un criterio

La inversión en investigación y desarrollo (I+D) por parte de la industria de medicamentos y tecnologías sanitarias es cada vez mayor. Por este motivo, y debido a su importancia sanitaria, económica y social, muchos países han creado agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (ETS) para informar y ayudar a la toma de decisiones en el ámbito del cuidado de la salud y para mejorar la asignación de fondos públicos para las intervenciones y tecnologías sanitarias, evaluando y recompensando su innovación.

El concepto de innovación en salud ha sido ampliamente descrito y discutido en la literatura. Sin embargo, pocas veces se ha revisado, en el marco de la actuación de las agencias de ETS, cómo los distintos países definen este concepto, cómo se mide y cómo se incorpora en sus guías metodológicas y en sus evaluaciones. La mayoría de las agencias de ETS examinan las características de la innovación desde la perspectiva de los pacientes, en función del beneficio terapéutico que aportan, las necesidades no cubiertas que pueden satisfacer, la seguridad aportada, el modo de administración y su impacto en el presupuesto actual; lo que se conoce como una “perspectiva estática”. Sin embargo, aunque con menos frecuencia, algunos sistemas de ETS adoptan una perspectiva más dinámica en la que contemplan, además, la aportación futura de la I+D de la nueva alternativa.

El estudio de Rejon-Parrilla y colaboradores, con el objetivo de establecer una definición amplia de innovación y un proceso para su adaptación en las agencias de ETS, ha evaluado el concepto y los criterios empleados: a) para medir la innovación en agencias nacionales de ETS de varios países (Francia, Italia, Inglaterra, España y Japón); y b) para estudiar cómo se considera este concepto en el proceso de evaluación y fijación de precio y reembolso (P&R). Además, se analizó el caso concreto de España para discutir cómo se debería fortalecer el grado de innovación en las decisiones de las agencias de ETS.

Tanto Francia como Inglaterra son sistemas centralizados que emplean altos estándares de transparencia y que integran el concepto de innovación de manera diferente. En el caso de Inglaterra se entiende como una característica independiente, mientras que en Francia este concepto se encuentra relacionado con otros criterios. Por otro lado, Japón presenta un sistema de ETS centralizado en el que se premia la innovación mediante la aplicación de un precio superior al precio del comparador. Italia, por su parte, posee un sistema más fragmentado a pesar de tener una agencia nacional, y al igual que Japón, premia la innovación con un precio superior al precio del comparador. Por último, España es el país con una mayor descentralización, con varias agencias de ETS regionales, además de las nacionales, pero con competencias paralelas, que incluye el grado de innovación entre los criterios para la inclusión de medicamentos y productos sanitaros en la financiación del Sistema Nacional de Salud.

Tras la búsqueda bibliográfica, se obtuvieron un total de 543 artículos que, tras revisar título y abstract, se redujeron a 73. Finalmente, para la realización del estudio se excluyeron 15 y se emplearon un total de 58 referencias. El término de innovación se clasificó mediante el empleo de 8 dimensiones (Tabla 1).



Los países analizados se dividieron en dos grandes grupos en función de su propia definición de innovación. Francia, Japón e Italia son países que emplean términos como la gravedad, la necesidad no satisfecha y el valor terapéutico adicional como indicadores del grado de innovación de una tecnología sanitaria, mientras que Inglaterra y España consideran el grado de innovación como un criterio independiente y adicional a los demás. Sin embargo, estos dos últimos países no aportan información metodológica para orientar sobre cómo los tomadores de decisiones deben medir esta innovación, dejando la determinación del grado de innovación en manos de los miembros de las agencias de ETS.

En conclusión, es necesario definir claramente el término innovación. Este concepto debe ser independiente de otras dimensiones de valor ya analizadas por los sistemas de ETS, con el fin de que el término sea operativo y ayude en la evaluación y la adopción de decisiones de precio y financiación de las tecnologías sanitarias.

Comentario

El artículo revisado abre el debate sobre la necesidad de establecer no solo los criterios, sino también una definición explícita sobre el concepto de innovación, que se pueda aplicar de forma rigurosa en las diferentes agencias de ETS de los países, con el fin de ayudar a la toma de decisiones sobre las tecnologías sanitarias.

Una de las principales limitaciones por las que, hasta el momento, no se ha consensuado una definición específica para tal término es que este criterio recae generalmente en los propios comités que evalúan a la tecnología sanitaria.

Además, la medición de los parámetros asociados al concepto de innovación no tiene que llevar implícito una medida cuantitativa, pero sí debe ser lo suficientemente rigurosa y reproducible para evitar sesgos o discrecionalidad en el proceso de financiación. Es decir, para mejorar la calidad de las evaluaciones de las agencias de ETS es recomendable que la determinación del grado de innovación de la tecnología incorpore la transparencia en su examen y brinde la oportunidad a las diferentes partes interesadas de ser partícipes en el proceso. En este sentido, sería recomendable conocer las preferencias de la sociedad.

¿Cómo financiar la medicina personalizada? Revisión de los modelos de financiación y reembolso y opciones futuras

Desde que se tiene conocimiento de la práctica de la medicina, los tratamientos empleados han tenido siempre como objetivo la curación de la enfermedad del paciente de manera igualitaria. Sin embargo, y gracias a los descubrimientos en genética, se ha demostrado que los tratamientos no siempre aportan el mismo grado de curación en los distintos pacientes que padecen una misma patología. Así, la medicina actual busca la creación de una medicina personalizada que se adapte a la condición, no solo de la enfermedad, sino también de la propia naturaleza del paciente.

Las intervenciones de medicina personalizada incluyen, además, pruebas que aportan información sobre los genotipos de los pacientes. Esta información se puede utilizar para predecir la predisposición a la enfermedad, sugerir acciones preventivas o estratificar tratamientos. El número de intervenciones de medicina personalizada, incluidas las terapias génicas y celulares, está aumentando rápidamente y los diagnósticos para guiar el tratamiento se han convertido en una realidad, tal y como se refleja en las cifras crecientes de aprobaciones de fármacos relacionados con la medicina personalizada por parte de las agencias de evaluación de medicamentos, como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos y la Agencia Europa de Medicamentos (EMA).

La medicina personalizada genera un impacto presupuestario elevado y, a menudo, la evidencia sobre su efectividad, seguridad y eficiencia para la toma de decisiones es limitada, por lo que los organismos de los diferentes países deben tomar decisiones de inversión complejas, con gran incertidumbre clínica y económica. De esta forma, algunas terapias están disponibles en los sistemas públicos de algunos países, mientras que no están financiadas en otros, como es el caso de Glybera® (alipogén tiparvovec, indicada en el diagnóstico de deficiencia de lipoproteína lipasa hereditaria), que se encuentra financiado en Alemania, pero no en España, Francia, Italia y Reino Unido.

Koleva-Kolarova y colaboradores han realizado una revisión de los diferentes modelos o programas de pago, precio y reembolso de las intervenciones catalogadas dentro de la medicina personalizada para determinar las características clave que pueden influir en la toma de decisiones para su financiación.

De 23.877 artículos seleccionados, se revisaron 153 artículos. Las diferentes alternativas financiadas a través de organismos públicos y privados se basaron en modelos tradicionales, no basados en un riesgo compartido, como por ejemplo Spinraza® (nusinersén, utilizado en el tratamiento de la atrofia muscular espinal), cuya financiación en Estados Unidos se ha basado en un precio de adquisición en el primer año y posteriores a lo largo de toda la vida del paciente, sin considerar los resultados en salud de los pacientes. Pero no todos los tratamientos se han financiado bajo acuerdos basados en los modelos tradicionales, incorporándose modelos de pago “innovadores”, tales como el pago por resultados (financieros o sanitarios) en sus diferentes dimensiones (conocidos con diversa terminología, en inglés, risk-sharing agreements, managed entry agreements, value-based reimbursement, pay-for-performance, coverage with evidence development, rebates based on outcomes, annuity based payments, accountable care organisations, oncology care models, etc.) para favorecer el acceso de estos medicamentos, bajo estrictas condiciones de uso. Por ejemplo, las terapias génicas como Luxturna® (voretigén neparvovec), Kymriah® (tisagenlecleucel), Yescarta® (axicabtagén ciloleucel), Zynteglo® (betibeglogén autotemcel), Zolgensma® (onasemnogén abeparvovec) y Strimvelis® (células CD34+ autólogas transducidas para expresar adenosina desaminasa) se han financiado mediante estos tipos de acuerdos basados en resultados.

En ese sentido, en algunos países, como Estados Unidos, Kymriah® y Yescarta® –las dos primeras terapias CAR-T– fueron financiados mediante acuerdos basados en la evidencia generada o a través de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y con un pago adicional por nueva tecnología. Un ejemplo final, la terapia de OncotypeDX®, un test genético que predice el riesgo de cáncer de mama recurrente para determinar cuál debe ser el tratamiento a administrar, fue financiada en Estados Unidos mediante un acuerdo de precio basado en el valor, en función de un acuerdo de cobertura con desarrollo de evidencia, con un descuento en el precio de adquisición mientras se iban recogiendo los datos en vida real.

Las principales barreras para la financiación y reembolso de este tipo de intervenciones, utilizando modelos de pago “innovadores”, fueron la dificultad de evaluación del seguimiento para medir su beneficio y valor a largo plazo, en práctica habitual o vida real, y la falta de una vinculación sólida entre las partes interesadas.

En conclusión, los acuerdos de financiación de riesgo compartido y basados en el valor podrían ayudar a un aumento de la financiación de las intervenciones de medicina personalizada con beneficios clínicos probados. Las alianzas público-privadas, además, podrían fomentar este tipo de acuerdos mejorando el acceso temprano a los tratamientos de medicina personalizada, a partir de acuerdos de intercambio de datos que permitirían la evaluación de la evidencia generada desde las fases iniciales de I+D.

Comentario

El artículo revisado sugiere que es urgente identificar y desarrollar modelos de financiación y reembolso con enfoques innovadores para intervenciones de medicina personalizada, que permitan compartir la relación riesgo/beneficio entre las partes implicadas (desarrolladores/comercializadores y pagadores) e incrementar el arsenal terapéutico disponible para los pacientes.

Estos nuevos modelos para la financiación de la medicina personalizada deben implicar a todas las partes interesadas, a través de la creación de acuerdos colaborativos entre el sector público y privado, que permitan tener acceso a la evidencia desde las etapas iniciales de I+D, y que favorezcan la transparencia en la información sobre resultados en salud y costes, mediante la fijación de un precio justo y basado en el valor de la terapia.
Sin embargo, las asociaciones público-privadas conllevan una serie de esfuerzos que deben ser aceptados por ambas partes, de forma equilibrada, como son la distribución de costes, riesgos y beneficios, manteniendo siempre la independencia científica. Por tanto, es fundamental establecer un marco a nivel organizativo y también financiero que regule este tipo de modelos. Para lograr acuerdos de financiación basados en resultados o de riesgo compartido es necesaria la creación de herramientas que permitan evaluar con precisión el valor de las nuevas intervenciones de medicina personalizada.

Otros elementos a valorar en una evaluación económica

1- Muestra o población seleccionada: la población objetivo del estudio dependerá de la pregunta de investigación, y debe quedar correctamente identificada y descrita.1

2-Horizonte temporal: establece el periodo de tiempo durante el cual se recogerá la información relevante sobre costes y resultados en salud asociados a la intervención a evaluar o a la enfermedad relacionada o ambas.

3-Modelización: en el caso de evaluaciones económicas, es habitual que en los estudios sobre el impacto económico a lo largo de un periodo de tiempo se deba recurrir a técnicas de modelización sobre el curso o evolución de la enfermedad, potencialmente modificada por la aplicación de una nueva intervención o tratamiento. Dichas técnicas pueden ser de naturaleza variada, pero todas parten de la idea de emplear técnicas matemático-estadísticas a fin de utilizar la mejor evidencia disponible y reflejar la evolución futura de una cohorte de personas con características claramente definidas. Incluyen, en general, la actualización de costes y resultados en salud a través de una tasa de descuento, como se detalla a continuación.

4-Análisis de sensibilidad: identifica los elementos más inciertos o aquellos cuya variación lleva a modificar las conclusiones del análisis base realizado.

Cómo calcular una tasa de descuento

Para evaluaciones económicas cuyo horizonte temporal es mayor a 1 año, es necesario aplicar tasas de descuento tanto para costes como para resultados en salud. En términos generales, se aplica una tasa del 3% para resultados básicos a ambos parámetros2, pudiendo modificar ese valor en análisis de sensibilidad (horquilla del 0-5%, comúnmente).

La siguiente fórmula muestra la aplicación de dichas tasas de descuento a los datos que se utilicen en una evaluación económica:


donde VA es el valor actual, ya sea de los costes o de resultados en salud; VF, el valor futuro; T, la tasa de descuento; y t, el tiempo en años transcurrido u horizonte temporal.2,3

Tipos de análisis de sensibilidad

Análisis de sensibilidad determinístico: se realiza modificando uno o más parámetros y/o elementos de la estructura del modelo y observando cómo se modifican los resultados3:

  • Univariante: variación del valor de un parámetro a lo largo de un rango de valores (generalmente, por encima y por debajo del valor original) para determinar en qué medida se modificaría el resultado (por ejemplo, el ratio coste-efectividad o coste-utilidad incremental).
  • Multivariante: altera más de una variable a la vez.

Análisis de sensibilidad probabilístico: pretende calcular la distribución de los resultados y la probabilidad de que la intervención sea coste-efectiva, teniendo en cuenta la distribución de los parámetros del modelo.

La farmacia Del Globo

Resumen

Tras una serie dedicada en esta sección a la relevancia de la mujer en la publicidad farmacéutica, sobre todo en el siglo pasado, el presente artículo revisa e ilustra las curiosidades de la historia de la una de las farmacias más emblemáticas de la ciudad de Madrid: la Farmacia del Globo. Sita en la calle Atocha (plaza de Antón Martín), su fecha de apertura probable es el año 1985, a cargo del farmacéutico D. Francisco Salazar Quintana, y su icono más representativo, el de un globo aerostático en su fachada principal. Aunque hay farmacias con el mismo nombre en otras ciudades españolas, esta de Madrid la hizo famosa a principios del siglo XX el Doctor Juan Trasserra y Conill, quien, además de participar activamente en temas municipales, fue un prolífico boticario. Ganó inicialmente dinero y fama por la comercialización de su específico Biógeno Khonill, un supuesto remedio frente a la tuberculosis, entre otras muchas afecciones; pero también comercializó otros muchos “medicamentos” que se revisan a continuación.

Llevo una serie de artículos ocupándome de la publicidad relacionada con las mujeres y quisiera dedicarle algún otro. Estos trabajitos tienen la intención de informar y entretener. Mal se conseguiría el objetivo si quien los escribe se aburriera de hacerlo, por ello voy a cambiar de tercio, para refrescar el albero. Verán mi dominio del léxico taurino pese a mi poco gusto por la fiesta. Se lo debo a Rosa Basante y, sobre todo, a Luis Gómez Rodríguez, coronel farmacéutico del Ejército del Aire, historiador de la Farmacia militar y enorme taurino, con cuya amistad me honré y a quien prologué algunos de sus textos, unas veces solo, otras en compañía de la doctora Basante. También fue profesor en el curso de la cátedra Almirante Juan de Borbón coordinada por ambos. Ha fallecido muy recientemente a avanzada edad. A su recuerdo y homenaje dedico este artículo.

En la actualidad, la farmacia de El Globo (o Del Globo) está situada en la madrileña plaza de Antón Martín, en el número 46 de la calle Atocha.

En el año 1860 se publicaron las Ordenanzas de Farmacia. Mediante las mismas, entre otras cosas, se establecía la obligatoriedad de girar una visita de apertura a las oficinas farmacéuticas, tanto a las de nueva instalación como cuando se producían cambios en la titularidad. A partir de esa fecha, gracias a ello, es relativamente sencillo establecer el momento de iniciación de la actividad de las farmacias en España y de los sucesivos cambios de dueños, pues existe documentación en todos y cada uno de los municipios de nuestra nación. La cuestión es más compleja para las fundadas antes de la fecha indicada. Debe acudirse a los archivos de protocolos notariales, en donde inveteradamente, y también a partir del momento mencionado, se conservan los testamentos de los ciudadanos. En ellos se reflejan los bienes, entre otros, de los boticarios difuntos y las últimas voluntades establecidas por cada uno de ellos.

En el Archivo de la Villa de Madrid, Sección de Secretaría, se guarda un expediente –abierto en el mismo año 1860– para la farmacia establecida en la Plaza de Antón Martín, nº 97. Se debe a la transacción entre dos boticarios de la oficina situada allí1. No voy a extenderme más en este establecimiento porque su numeración le separa mucho de la actual del Globo.

En el año 1895 sí que aparece una farmacia de nueva apertura en el número 44 de esa plaza que, muy probablemente, coincide con la actual. Algunas noticias de internet la hacen algo más antigua, no sé bien porqué. Ciertas informaciones de esa magnífica red de información, aunque casi siempre útiles, son muy incompletas. Acaso la confunden con la también reputada farmacia El Globo de Sevilla… no sé bien.

La madrileña la abrió Francisco Salazar Quintana, natural de Santa Gadea del Cid (Burgos), quien había cursado sus estudios en la Universidad Central. Los acabó con veintiún años, el 7 de marzo de 1878.

La visita inicial se realizó en diciembre de 1895 y la ejecutaron el Subdelegado de Farmacia del Distrito de Hospital, Ramón Villazón; el Subdelegado de Medicina del mismo distrito, Adolfo Cejudo; y el de Veterinaria, Domingo Bellón2. Por tanto, parece lógico aceptar esa fecha como la de apertura primera de la oficina de Farmacia, antecedente de la establecida en la actualidad en la plaza de Antón Martín, cuyo plano viene adjunto al expediente (Figura 1).
En ese momento colocaron en la fachada un gran farol en forma de globo.



La iluminación madrileña, a finales del siglo XIX, compartía el gas y la electricidad. Si emplazaron esa monumental lámpara, a imitación de algunas farmacias inglesas, es de suponer su utilidad y, por tanto, la alimentación del mismo mediante el gas. Más tarde fue sustituido por un globo Montgolfier, todavía superviviente en la fachada actual, convertido en marca distintiva de la casa.

Los vuelos en Montgolfier, fueron muy populares en el Madrid y Aranjuez de los siglos XVIII y XIX.

En 1783, Agustín de Betancourt3, el ingeniero que acabó al servicio del Zar de Rusia, elevó un globo aerostático en la Casa de Campo del Infante Gabriel, ante toda la corte. En 1784, se efectuó un vuelo en Aranjuez, un año después de hacerse la primera ascensión tripulada en las afueras de París. En 1792, el capitán italiano Vicente Lunardi realizó una ascensión en los jardines del Buen Retiro4. Por fin, Alfonso XII creó el servicio militar de aerostación desarrollado a partir de 1896, tras su fallecimiento, por el comandante Pedro Vives5.

En el momento de la apertura, la aeronáutica y los globos Montgolfier estaban muy de moda en la capital. En la actualidad también resulta una imagen agradable (Figura 2). Por eso no solo lo instaló en la fachada del establecimiento, sino que lo convirtió en su imagen de marca.
Al primer propietario debe corresponder el sobre en donde se plasman todas sus intenciones. Según el mismo, está montada a la altura de las primeras de Europa, abierta toda la noche. Precios de la militar. Es decir, era ya una farmacia de veinticuatro horas, antes de establecerse por obligación los horarios laborales, y de bajo precio. Desde hacía bastante tiempo los boticarios civiles y los militares andaban en pleitos. Los primeros achacaban a los segundos no los pequeños importes ofertados a sus clientes militares, sino que los hicieran extensivos a cuantos quisieran acudir a sus establecimientos, pertenecientes a los ejércitos o civiles, con olvido de la obligación de atender exclusivamente a los primeros, estándoles vedado el hacerlo al resto de los ciudadanos. El dueño de la farmacia El Globo creyó mejor competir con los militares en el mismo terreno y, al menos en su propaganda, proclamaba idénticos precios. Aseguraba poseer un procedimiento especial único y primero en España para hacer imposibles los cambios de recetas y la equivocación de medicamentos.

No sé cuál sería, pero la intriga es grande. Vemos a los boticarios de antes y de ahora, ahogados en asuntos burocráticos; en este caso, si las equivocaciones eran frecuentes, de mucha trascendencia no solo económica, también sanitaria, pues eran los fabricantes de la mayoría de los fármacos.

Por fin nos indica el principal tesoro farmacológico a disposición de sus pacientes: primero específicos nacionales y extranjeros, cuando la ley de Sanidad entonces en vigor los prohibía –aunque jamás se le hizo ningún caso, pero sirvió como una rémora para el desarrollo de la industria farmacéutica nacional–; en segundo lugar, un surtido completo de aguas minerales. Como ya he señalado en varios trabajos, eran objetos de la botica, jamás de los restaurantes, ni de los supermercados. Solo tomaba agua mineral quien estaba enfermo y acudía a los baños o a un médico de rasgos hipocráticos, propicio a recetar hidroterapia. La costumbre ha hecho que, en un país con el líquido elemento perfectamente higienizado, el agua mineral sea un negocio tan grande como en aquellos en donde no son potables y luego, claro, hablan de la sostenibilidad del planeta y de la inteligencia de los consumidores. Junto a ellas, ofrecía homeopatía y dosimetría; de la primera, los gránulos homeopáticos; de la segunda, los gránulos dosimétricos. Ambas se fundamentan en el principio de que lo semejante cura a lo semejante. Se fabrican mediante sucesivas y múltiples disoluciones de sustancias en agua, hasta impedir cualquier reacción farmacológica normal, por lo cual se incluyen entre las terapias creenciales o los placebos, pero con gran interés comercial en aquellos tiempos (y ahora). La misma Isabel II (1830-1904) ordenó la adquisición –por recomendación de los facultativos de Cámara– de una gran y bellísima caja de medicamentos de este tipo, conservada en la Farmacia del Palacio Real (ahora, creo, no se puede visitar desde hace algunos años). Por último, pastillas y vinos, con lo cual nos damos cuenta, aunque sea a vuela pluma y al hilo de la propaganda, de cuáles eran los intereses económicos y terapéuticos de una oficina de Farmacia de finales del XIX (Figura 3).



Quien la hizo famosa, a principios del siglo XX, fue el Doctor Juan Trasserra y Conill6, natural de Saldés (Barcelona), nació allí en 11 de enero de 1868 y falleció en la capital de Cataluña el año 1936. Estudió Farmacia en la Universidad de Santiago de Compostela, en donde se licenció en 1904 y se doctoró en la Central en 1907. Fue también abogado y concejal del distrito de Congreso del Ayuntamiento madrileño. Formó parte de la comisión tercera, encargada de la policía urbana, el laboratorio químico, los parques y jardines, el alumbrado público, las limpiezas y riegos, los incendios, los carruajes públicos y el personal de esos ramos. De la comisión cuarta, dedicada a las obras de construcción, las reformas y reparación de fincas en general, de los edificios del Ayuntamiento, el deslinde del término municipal, las vías públicas, la fontanería y alcantarillado, los talleres y el personal implicado en esas actividades. De la comisión quinta, encargada de la Beneficencia, la sanidad e higiene, los asilos, las casas de socorro, la beneficencia municipal y el personal de esos ramos; y de la comisión décima, encargada del empadronamiento, la estadística, la demografía, las quintas y la junta municipal. También era vocal de la comisión de quintas de su distrito, de la dedicada a la reforma de las ordenanzas municipales, de la de casas baratas y de la especial para el estudio de la reforma del alumbrado público, cuando acabase el contrato entonces vigente. Ocupó el cargo de Presidente de la casa de socorro del distrito de Hospital7.
Como se ve, pudo trabajar en temas municipales cuanto quiso.

Escribió y publicó su tesis doctoral sobre los derivados nitrogenados de los ácidos de función cetónica, un texto sobre la limpieza madrileña en el desarrollo de su función municipal y otro sobre el específico de su invención8.

El nombre del específico mediante el cual seguramente ganó dinero y fama, el Biógeno Khonill (Figura 4), corresponde a una transliteración de su apellido catalán Cunill a otro con resonancia alemanas, acaso por la fama en esos años de la ciencia desarrollada por esos pagos y porque se empleaba para tratar la tuberculosis, y el descubridor de la bacteria causante del mal, Robert Koch, lo era. Aunque el investigador alemán empleó la tuberculina como vacuna contra la enfermedad, hasta 1921 no se consiguió una plenamente eficaz, a cargo de Albert Calmette (1863-1933), del Instituto Pasteur, y Camille Guérin (1872-1961), del Instituto Microbiológico de Lille.



En ese largo lapso de tiempo se emplearon muchos medicamentos, entre ellos el citado, cuya propaganda lo hacía eficaz contra La Tuberculosis, Neurastenia, Escrófula, Anemia, Raquitismo, Neuralgias, enfermedades del estómago… además de considerarse un supremo tónico reconstituyente9; en definitiva, un auténtico curalotodo al modo de los charlatanes de feria. No era, al contrario de las panaceas de los embaucadores, un remedio secreto. Su composición la declaraba el preparador: fosfoglicerato de cal, utilizado entonces y ahora como suplemento nutricional, Arsinal10 , que, según el Diccionario de Farmacia, son compuestos formados por el Kacodilo –ahora cacodilo– (un compuesto organoarsénico, aceitoso y venenoso, muy maloliente) con los ácidos clorhídricos, bromhídricos… No sé cómo y porqué lo utilizaría, pues es tóxico y se pensó en emplearlo como arma química durante la primera guerra mundial. Lo añadiría en cantidades muy pequeñas, dada su afición a la homeopatía; de lo contrario, habría acabado ante un tribunal por envenenamiento. A eso le añadía principios activos de la Cinchona, del Strignos y del Teobroma, es decir, acaso quinina, estricnina –evidentemente también en pequeñísimas cantidades– y cacao, para obtener un producto agradablemente aromatizado. Lejos de considerarse peligroso o absurdo, obtuvo el Gran Premio de la exposición de Génova de 1908 (Figura 5), la copa de oro en ese mismo evento y otra distinción en Londres. No he sido capaz de localizarlos y no sé si se trató de una exposición industrial farmacológica, de otro tipo, o simplemente un recurso de mercadotecnia.


El Doctor Trasserra no se dedicó solo a su específico, también dispensó remedios más tradicionales, como el sinapismo de mostaza (Figura 6), cuyas instrucciones de uso venían tanto en el sobre como en el mismo sinapismo, en donde se aconsejaba contra tos, ronquera, ahogo, asma, asfixia, colapso, dolores de pecho, convulsiones, cólera (sobre todo del bajo vientre, crup (difteria), gota, congestión cerebral, tosferina, jaqueca, alferecía (enfermedad con pérdida de conocimiento y convulsiones), parálisis, dolores nerviosos, neuralgias, desvanecimiento, zumbido de oídos, reumatismo, dolores de espalda, desmayos, dolores de muelas, etc.



Lo más sorpresivo de esa retahíla de indicaciones, algunas de mucha importancia, es el etcétera. No se conformaba con las mismas, sino que según nuestro buen boticario podía emplearse para muchas cosas más (Figura 7).


Otro específico –no sé cómo llamarlo– preparado por ese afamado farmacéutico y edil madrileño, de origen barcelonés, fue la Triple agua de colonia “Globo” higiénica. Según su preparador, cura las neuralgias, fortalece la vista, suaviza la piel perfumándola (Figura 8). Con este precioso objeto medicamentoso me lleva, por una parte, hasta el siglo XVI y, por otra, a mi infancia y adolescencia.



Las aguas olorosas se utilizaron y se utilizan para evitar los malos olores. En el ámbito galenista se pensaba que las enfermedades epidémicas o simplemente contagiosas se transmitían por medio del aire corrupto. En lugar de emplear mascarillas como venimos haciendo para la COVID-19 –desde planteamientos sobre el contagio absolutamente distintos–, durante las epidemias, fueran de peste o de cólera, o sea, desde la Edad Media hasta finales del siglo XIX, se llenaban las calles con hogueras de maderas aromáticas. Mediante las mismas se pretendían detener los contagios, al quitar el mal olor propio del aire corrupto. Ese mismo sentido, además de la alabanza a Dios, tenían los incensarios empleados en las catedrales; el más famoso, el Botafumeiro, utilizado en presencia de grandes cantidades de peregrinos, luego de haberse lavado y quemado sus ropas, tras cumplir con todas las penalidades de la afamada peregrinación.

En el siglo XVI, Felipe II, el gran monarca español, cultivaba extensas rosaledas en El Escorial. En cuanto florecían, mandaba segarlas y enviaba las rosas a los hospitales11. El agua destilada de rosas se empleaba, o bien como agua de olor, para adecentar a los enfermos y tratar de evitar los contagios de la manera descrita, o bien bebidas, como purgantes suaves, tal y como nos explica Andrés Laguna en su edición de la Materia Medicinal de Dioscórides12, en el capítulo dedicado a la rosa. Ese ancestral empeño de los boticarios continuó a lo largo del tiempo. Siguieron preparando, como se ve, el agua de colonia higiénica. En el Madrid de finales del siglo XIX y principios del XX, el estado sanitario de la población era francamente malo; de hecho, en los medios higienistas se la conocía como la capital de la muerte, a consecuencia de las múltiples enfermedades padecidas, en su mayoría a consecuencia de las malísimas condiciones higiénicas de la Villa y Corte, por lo que no es de extrañar esa afición a medio camino entre la terapéutica mágica y la perfumería. Durante mi infancia y adolescencia, mi padre, boticario en la plaza de San Ildefonso número 4, ya no vendía agua de colonia, pero la seguía preparando para su uso personal y el de todos sus familiares, con lo cual, aunque ahora extrañe, me parece esa una actividad muy “boticaril”.
Otro de sus “recipientes joya”, de localización actual nada sencilla, es el dedicado al bicarbonato de sosa, del cual dispensaba dos tamaños al menos (Figura 9).



Se parecen mucho a los envases de medicamentos con aspecto modernista, preparados por los farmacéuticos barceloneses de principios de siglo. No es casualidad. Los encargó a G. de Andreu, establecido en Badalona. Por eso las cajas tienen las aristas redondeadas, están doradas con profusión y adornadas, además de por el globo, símbolo omnipresente de la oficina, con arreglos florales muy geométricos y simétricamente colocados. Se presenta como medicamento utilísimo para calmar en el acto los dolores de estómago producidos por acedías y de gran eficacia para combatir el reuma y la gota. Además, llevaba la leyenda de químicamente puro. Sabemos cómo le gustaba a don Miguel de Unamuno, cuando visitaba la Farmacia de José Giral en Salamanca, ver esos mensajes. Se reía y no se privaba de mencionar a alguno de sus conocidos para definirle como un idiota químicamente puro13. También recuerdo las antiguas casas de comida españolas, en donde no faltaban nunca los palillos, la jarra de agua, con o sin hielos, y el bote de bicarbonato para combatir el exceso de ácido clorhídrico y prevenir las úlceras de estómago, cuando no se tenía clara la causa de su aparición y se dieron tantos palos de ciego para solventar el problema.

Hasta 1953 no tenemos otro específico de esa farmacia. Antes sufrió el mismo destino que la ciudad en donde está enclavada y el barrio al que asiste. La guerra civil de 1936-1939 se ensañó especialmente con la capital y no acabó hasta conseguir su rendición el 1 de abril de 1939. El ahora llamado Barrio de las Letras estaba entre los susceptibles de ser bombardeados por la aviación franquista y, por eso, un obús cayó en una casa colindante con la botica causando enormes daños. El hecho ha quedado consignado en unas fotografías bastante conocidas y famosas (Figura 10).



En 1956 comercializó el callicida Globo de la antigua Farmacia del Globo. No se fabricaba en la oficina de Farmacia, sino por el laboratorio Farglo s.l., situado en la madrileña calle de la Rosa, cuyo farmacéutico responsable era A. Terán. Tres años antes, esa empresa había adquirido las instalaciones y registros de la Farmacia-Laboratorio El Globo. La compra la realizó Margarita Pando Tarey14. El callicida estaba compuesto por ácido salicílico, ácido oxipropiónico y colodión elástico especial (Figura 11).


Por una receta del año 1970 sé que también vendía los siguientes específicos de preparación propia: Dermatina, para mantener la piel sana y fina; Indolo, estomacal; Vomidrina, para evitar los vómitos del niño lactante; Pulmoleina, antiséptico respiratorio para las enfermedades bronco-pulmonares; Optoleina, en las enfermedades bronco-pulmonares agudas; Panallón, para los sabañones; Crema Globo a la nieve de glicerina para el cuidado de las manos; y Crema Globo a la silicona, para protección de las manos en las tareas domésticas.

Uno empezó en estos menesteres como becario durante el año 1975 y, algo más tarde como Profesor Ayudante, los conocidos Profesores No Numerarios (PNN). Pronto don Guillermo Folch, mi maestro, tuvo mucha confianza en mí, encomendándome las más inverosímiles tareas para la buena marcha del entonces Departamento universitario. Folch Jou 15 , además de prestigioso catedrático y museólogo tenía una amplia vida social, mucha de ella entre compañeros farmacéuticos. Uno de sus amigos era Fermín Puyol. No sé si él solo o alguno de los farmacéuticos titulares anteriores, fueron comprando todos los pisos existentes sobre la botica, en uno de los cuales –creo que el tercero– se dice vivió algún tiempo Santiago Ramón y Cajal. Durante el periodo de su propiedad se dedicó mucho a la preparación de fórmulas magistrales y, en el último piso, estableció un bien ordenado almacén en donde fue acumulando muchos de los medicamentos fabricados en España a lo largo de los años. Cuando te recetaban algún remedio anticuado, el sitio en donde encontrarlo era la farmacia del Globo. Allí acudían pacientes no solo de la capital, sino de todo el Estado español. En su momento, por razones personales, decidió venderla y acudió a su amigo Guillermo Folch para que cogiese cuantos medicamentos considerara oportunos con destino al Museo de la Farmacia Hispana. El maestro era un gran museógrafo de piezas mayores, por eso el Museo de Farmacia de la Facultad de Farmacia de Madrid es tan bonito, pero los medicamentos le interesaban menos. Envió a un no numerario, es decir, me envió a mí a efectuar el asunto. Si fuera ahora, me habría traído todo. Como era joven, tenía mucho trabajo de investigación y había demasiado polvo, llené un buen número de cajas –que ahora forman parte de la colección de medicamentos del Museo de la Farmacia Hispana– y volví a mis tareas de historiador.

Ahora, de vez en cuando, paso por la plaza de Antón Martín, camino de la Real Academia de la Historia. Al lado está la Farmacia de la calle León nº 13, una de las más antiguas de Madrid y muy cerca, en la calle Alcalá, la de don José Giral, catedrático de Bioquímica, Rector de la Universidad Central, ministro de Marina y Presidente del Gobierno durante la Guerra Civil. Por si fueran pocas estas reliquias, la Academia está situada en el convento del Nuevo Rezado, construido por Juan de Villanueva para almacenar los libros del nuevo rezado que, entre otras muchas utilidades, fue casa de socorro en una de las epidemias de cólera del siglo XIX, al cual se anexionó el muy aristocrático Palacio del marqués de Molins. En la sala de juntas, establecida en el antiguo convento, están expuestas ocho obras de Francisco de Goya, algunas de ellas adquiridas tras curiosos regateos por Casimiro Gómez Ortega, el médico y boticario que me precedió en esa casa en calidad de Historiador Natural. Para uno, acudir a esa institución tan prestigiosa, anclada en las tradiciones del siglo XVIII y paradójicamente tan moderna en la defensa de una historia de España objetiva y veraz, además de un auténtico honor privilegiado, muchas veces reaviva recuerdos de amigos y trabajos, muchos, claro está, relacionados con mi oficio de historiador de la Farmacia y de la Ciencia española.

Buenas prácticas de distribución farmacéutica

Entidades de distribución

La distribución al por mayor de medicamentos es definida en la Directiva 92/25/CEE, de 31 de marzo de 1992, como “toda actividad que consista en obtener, conservar, proporcionar o exportar medicamentos, excluido el despacho de medicamentos al público; estas actividades serán realizadas con fabricantes o sus depositarios, importadores, otros distribuidores al por mayor o con los farmacéuticos y personas autorizadas o facultadas, en el Estado miembro de que se trate, para dispensar medicamentos al público”.

Cada eslabón de la cadena sanitaria (laboratorio, distribuidora, oficina o servicio de farmacia) cuenta con una normativa propia para garantizar la calidad del medicamento en todo momento, destacando las Buenas Prácticas de Producción en los laboratorios fabricantes y las Buenas Prácticas de Distribución (BPD). Estas normativas garantizarán que los procesos en industria y distribución cumplan los más altos estándares de calidad de aplicación en su fabricación y conservación, de acuerdo a protocolos con normativa internacional o europea.

La actividad de distribución deberá garantizar un servicio de calidad, siendo su función prioritaria y esencial el abastecimiento a las oficinas de farmacia y a los servicios de farmacia legalmente autorizados en el territorio nacional.

Las entidades de distribución y, en su caso, los laboratorios farmacéuticos que distribuyan directamente sus productos estarán obligados a:

  • Disponer de locales y equipos dotados de medios personales, materiales y técnicos para garantizar la correcta conservación y distribución de los medicamentos, con plena garantía para la salud pública.
  • Garantizar la observancia de las condiciones generales o particulares de conservación de los medicamentos y, especialmente, el mantenimiento de la cadena de frío en toda la red de distribución mediante procedimientos normalizados.
  • Mantener unas existencias mínimas de medicamentos que garanticen la adecuada continuidad del abastecimiento.
  • Asegurar plazos de entrega, frecuencia mínima de repartos, asesoramiento técnico farmacéutico permanente y medios de apoyo a oficinas y servicios de farmacia.
  • Cumplir servicios de guardia y prevención de catástrofes.
  • Disponer de un plan de emergencia que garantice la aplicación efectiva de cualquier retirada del mercado ordenada por las autoridades sanitarias competentes.
  • Tener implantado un sistema de alertas que cubra todas las farmacias del territorio de su ámbito de actuación, cumplir con las normas de BPD que hayan sido promovidas o autorizadas por las administraciones sanitarias competentes y colaborar con estas para asegurar una prestación farmacéutica de calidad. Tener implantado un sistema de alertas que cubra todas las farmacias del territorio de su ámbito de actuación, cumplir con las normas de BPD que hayan sido promovidas o autorizadas por las administraciones sanitarias competentes y colaborar con estas para asegurar una prestación farmacéutica de calidad.
  • El cumplimiento de las demás obligaciones que vengan impuestas por disposición legal o reglamentaria

Las empresas que pueden realizar distribución farmacéutica en España son:

A. Entidades de distribución de medicamentos: asegurarán este servicio de calidad entre el fabricante del medicamento y la oficina de farmacia comunitaria o el servicio de farmacia hospitalario, principalmente. A su vez, pueden ser de tres tipos:

  1. Almacenes mayoristas: adquieren el medicamento y lo distribuyen. Operan dos tipos de almacenes mayoristas: i) los distribuidores mayoristas de gama completa o full-line wholesalers, y ii) los distribuidores mayoristas de corta gama o short-line wholesalers.
  2. Almacenes por contrato: realizan distribución de medicamentos en nombre de un tercero. No compran ni venden medicamentos.
  3. Almacenes de medicamentos bajo control o vigilancia aduanera: ubicados en zonas aduaneras, incluyendo las zonas francas y depósitos francos, en los que se custodian medicamentos no destinados a la Unión Europea, sino a ser exportados. Suelen estar situados en puertos, aeropuertos y en fronteras. Son autorizados y certificados por los servicios de Inspección Farmacéutica de las Áreas de Sanidad y Política Social de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y deben contar con certificado de cumplimiento de BPD de medicamentos.

B. Entidades dedicadas a la intermediación de medicamentos, también conocidos como brókers: realizan actividades relativas a la venta o la compra de medicamentos sin tener contacto físico con ellos, negociando de manera independiente en nombre de otra persona jurídica o física.

C. Entidades que están habilitadas per se para la distribución: su actividad se centra fundamentalmente en el servicio directo a la oficina de farmacia, o a través de almacenes por contrato (visto anteriormente). Pueden ser: laboratorios titulares de la autorización de comercialización (TAC; establecidos en España o en otro Estado miembro o sus representantes locales en España) y laboratorios farmacéuticos fabricantes o importadores.


Las entidades de distribución autorizadas están constantemente actualizadas en el Catálogo de entidades de distribución de la AEMPS mientras que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) mantiene y administra la base de datos Eudra-GMDP, una base de datos comunitaria de autorizaciones y certificados de distribuidores y laboratorios.

Cuando una entidad de distribución de medicamentos va a solicitar una autorización de apertura y funcionamiento a las autoridades sanitarias, deberá acreditar que dispone de todos los requisitos materiales y de personal que le posibiliten garantizar la correcta conservación de los medicamentos a distribuir desde que son recepcionados en sus instalaciones hasta su entrega a las oficinas de farmacia y servicios de farmacia legalmente establecidos.

Director técnico

Toda entidad de distribución de medicamentos deberá disponer de un director técnico por cada instalación para garantizar la calidad y seguridad en las actividades de distribución incluidas en el ámbito de su autorización, así como del personal adicional que este demande para su función, con una formación en distribución. Según la legislación española, el licenciado o el graduado en Farmacia es el único profesional que, por sus conocimientos, puede ejercer esta actividad como garante del medicamento. El cargo de director técnico será incompatible con el ejercicio de otras actividades de carácter sanitario. La principal función del director técnico Farmacéutico en una entidad de distribución es garantizar la aplicación y cumplimiento de las BPD establecidas en la Unión Europea, así como de la normativa vigente estatal o de la comunidad autónoma que sea de aplicación en la actividad del almacén.

Certificado de buenas prácticas de distribución

Con carácter general, la certificación del cumplimiento de las BPD de medicamentos es aplicable a las entidades de distribución y a los laboratorios TAC. Por tanto, las empresas que actúan en la distribución de medicamentos no solo deben disponer de la autorización sanitaria de la autoridad competente, ya sea autonómica o estatal, sino que además deben estar en posesión de un certificado de cumplimiento de BPD, emitido igualmente por la autoridad competente autonómica o estatal, en función de su actividad.

Estos certificados emitidos en España tienen una validez variable, ya que oscilan entre los 6 meses y los 5 años. Las Directrices de 5 de noviembre de 2013 del Diario Oficial de la Unión Europea sobre las BPD de medicamentos describen los principios y actuaciones que se han de implementar en todas las actividades que se desarrollan en los almacenes de distribución, desde la recepción de los medicamentos en sus instalaciones hasta que son entregados a la oficina o servicio de farmacia.

La verificación del cumplimiento de las BPD será realizada mediante inspecciones periódicas por las autoridades sanitarias competentes, las cuales emitirán un acta de inspección antes de emitir el certificado correspondiente.

Responsabilidades sanitarias

Las entidades de distribución farmacéutica tienen la obligatoriedad de cumplir la legislación especial sobre estupefacientes, sustancias psicotrópicas y psicótropos bajo la supervisión de su director técnico. Toda la cadena de distribución tiene la obligación de tener autorización para gestionar tanto sustancias psicotrópicas como estupefacientes, el uso de entrega de vales para efectuar sus transacciones, el mantenimiento de un libro de contabilidad, así como la conservación de documentación de movimientos realizados. Se deberán archivar los vales recibidos durante 2 años. Los intercambios intracomunitarios de productos estupefacientes y psicotrópicos deben estar sometidos a restricción y a controles específicos en cuanto a su circulación, al tratarse de mercancías que pueden estar sujetas tanto a tráfico lícito como ilícito.

Con carácter general, hasta ahora, las farmacias y servicios de farmacia solicitaban a los almacenes de distribución los medicamentos y sustancias estupefacientes mediante vale en formato papel, pero en la actualidad se ha extendido el uso del vale electrónico. Para ello, es necesario contar con un software de gestión de vales electrónicos de petición de estupefacientes, donde se integran tanto los almacenes de distribución como las oficinas de farmacia, de manera que todos los movimientos de la cadena logística estén autorizados mediante vale electrónico.

Caducidad y devoluciones

La caducidad y las devoluciones de los medicamentos a los laboratorios farmacéuticos están reguladas por el Real Decreto 726/1982, de 17 de marzo, donde se establece:

  • Una fecha de caducidad máxima de 5 años.
  • Los laboratorios no podrán suministrar a los mayoristas especialidades farmacéuticas con un plazo de validez inferior a 6 meses, salvo que sea autorizado por la Dirección General de Farmacia y Medicamentos.
  • Tanto en el envase como en el cartonaje deben llevar, en caracteres indelebles y claramente legibles, la inscripción “Caducidad: Mes y año”, además del número de lote.

Los almacenistas u oficinas de farmacia podrán devolver a los laboratorios de medicamentos aquellos ejemplares en los que se dé alguna de las siguientes circunstancias:

  • Se ha alcanzado la fecha que indica su límite de validez.
  • Anulación del registro de una especialidad o formato, o no convalidación de esta.
  • Suspensión temporal de comercialización.
  • Retirada del mercado de un determinado lote, por causa debidamente justificada, si así lo dispone la autoridad sanitaria competente al respecto o el propio laboratorio.
  • Deterioro de unidades de las cuales el laboratorio admita su responsabilidad.
  • Resolución fundada de la autoridad sanitaria competente.
  • Cese de actividades del laboratorio, admitiendo y abonando en tal supuesto y en el plazo de 6 meses la devolución de las especialidades que los almacenes y farmacias tengan en existencias.

Para ser aceptadas por el laboratorio:

  • Las oficinas de farmacia deben proceder a la devolución del medicamento al mayorista o al laboratorio antes de transcurridos 6 meses a partir de su fecha de caducidad.
  • Por su parte, los mayoristas deben devolverlos a los laboratorios antes de transcurrido 1 año natural a partir de su fecha de caducidad.

Las devoluciones se efectuarán mediante envíos unificados y con la periodicidad que acuerden las partes interesadas.

Sistema antifalsificación y de verificación de los medicamentos

Con carácter general, los laboratorios fabricantes deben incluir un identificador único y un dispositivo de seguridad en cada uno de los envases fabricados, cuyos datos han de subirse a un repositorio de forma que los distintos eslabones de la cadena de distribución de todos los países europeos puedan interactuar sobre ellos según la forma establecida.

El sistema antifalsificación de medicamentos garantiza la identificación y la autenticación de los medicamentos mediante una verificación de extremo a extremo de todos los medicamentos que llevan dispositivos de seguridad, completada con la verificación realizada por los mayoristas en determinados medicamentos con mayor riesgo de falsificación. El Sistema Español de Verificación de los Medicamentos (SEVeM) se constituyó como sociedad limitada sin ánimo de lucro con objeto de desarrollar, ejecutar y gestionar este sistema según lo establecido por la directiva antifalsificación.

Los fabricantes interaccionan directamente con el repositorio europeo EMVO (European Medicines Verification Organisation) para la carga de datos de identificadores únicos con los que han serializado sus medicamentos y para verificar y desactivar medicamentos en algunos casos.

Los mayoristas pueden verificar medicamentos en función del riesgo (medicamentos devueltos por otros mayoristas o servicios y oficinas de farmacia, así como los medicamentos que se reciben de otro mayorista que no es fabricante ni titular del medicamento) y desactivarlos en algunos casos cumpliendo los requisitos establecidos a través de SEVeM.

Los servicios de farmacia hospitalaria y farmacias comunitarias pueden verificar y desactivar los identificadores únicos en el momento de su dispensación también a través de SEVeM.