Archive

Nueva información sobre seguridad de las vacunas frente a la COVID-19 de ARNm (▼Comirnaty®, ▼Spikevax®): sobre alteraciones menstruales y su uso durante el embarazo

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha publicado nueva información a partir del seguimiento permanente de las RAM notificadas con el uso de las vacunas frente a la COVID-19. Respecto de las vacunas de ARNm, como ▼Comirnaty® (Pfizer-BioNTech) y ▼Spikevax® (Moderna) se han evaluado los datos de su uso durante el embarazo y sobre las alteraciones menstruales notificadas en mujeres vacunadas, y se ha concluido que ambos medicamentos se pueden utilizar durante el embarazo y el periodo de lactancia. En el momento actual, aún no está claro si existe un vínculo causal entre estas vacunas contra el COVID-19 y los casos de alteraciones menstruales (periodos abundantes o amenorrea), ni hay evidencia que sugiera que las vacunas contra el COVID-19 afecten la fertilidad.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha informado a partir del seguimiento permanente de las RAM notificadas con el uso de las vacunas frente a la COVID-19 (EMA, 2022a): en relación con las vacunas de ARNm, como ▼Comirnaty® (Pfizer-BioNTech) y ▼Spikevax® (Moderna), recuerda que desde su autorización en la UE el 21 de diciembre de 2020 se han administrado alrededor de 570 millones de dosis de ▼Comirnaty® hasta el 30 de enero de 2022, y que desde el 6 de enero de 2021 (fecha de la comercialización en la UE) hasta el 30 de enero de 2022 se han administrado alrededor de 139 millones de dosis de ▼Spikevax®.
Además de las revisiones recientes del grupo de trabajo pandémico COVID-19 de la EMA (ETF, por sus siglas en inglés, EMA’s COVID-19 pandemic task force) y la información proporcionada en una comunicación del pasado 18 de enero de 2022 (véase la actualización de seguridad de las vacunas COVID-19 de enero de 2022) (EMA, 2022b), el PRAC brindó asesoramiento al Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) que recomendó actualizar la información del producto de las vacunas de ARNm Comirnaty® y Spikevax® con respecto a su uso en el embarazo y la lactancia.

Con una gran cantidad de información de mujeres embarazadas vacunadas con estos productos durante el segundo y tercer trimestre no se han mostrado efectos negativos sobre el embarazo o el recién nacido.

Los estudios también demostraron que las vacunas contra el COVID-19 son tan efectivas para reducir el riesgo de hospitalización y muerte en mujeres embarazadas como lo son en personas no embarazadas. Los efectos secundarios más comunes de las vacunas en embarazadas también coinciden con los de la población general vacunada, e incluyen: dolor en el lugar de la inyección, cansancio, dolor de cabeza, enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la inyección, dolor muscular y escalofríos. Suelen ser leves o moderados y mejoran a los pocos días de la vacunación.

Dado que hasta ahora el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de presentar un cuadro de COVID-19 grave, especialmente en el segundo y tercer trimestre, se alienta a las embarazadas, o a las mujeres que puedan quedar embarazadas en un futuro cercano, a vacunarse de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Si bien es limitada la información relativa a los efectos sobre el embarazo, o el recién nacido, después de la vacunación durante el primer trimestre no se ha observado ningún cambio en el riesgo de aborto espontáneo. Así, Comirnaty® o Spikevax® se pueden utilizar durante el embarazo y el periodo de lactancia.
En relación con ciertas alteraciones menstruales, ya en octubre de 2021 el PRAC concluyó que no había pruebas suficientes para sugerir una relación causal entre la vacunación con Comirnaty® y los trastornos menstruales (EMA, 2021). Ahora se ha iniciado una evaluación adicional después de la publicación de estudios (Edelman et al., 2022) que sugieren que puede haber cambios de corta duración en los patrones menstruales, incluida la ausencia de sangrado menstrual (amenorrea) y un sangrado menstrual más abundante de lo habitual después de la vacunación con las vacunas Comirnaty® o Spikevax®.

En vista de las notificaciones espontáneas de casos de alteraciones menstruales con ambas vacunas y de los hallazgos de la literatura, el PRAC decidió evaluar más a fondo la aparición de periodos abundantes o amenorrea después de la vacunación.
Las alteraciones menstruales son muy comunes y pueden ocurrir con una amplia gama de condiciones médicas subyacentes, así como por el estrés y el cansancio. También se han notificado casos de estas alteraciones después de la infección por COVID-19. Los periodos abundantes pueden definirse como un sangrado caracterizado por un volumen que puede interferir con la calidad de vida física, social, emocional y material de la persona. La amenorrea se puede definir como la ausencia de sangrado menstrual durante 3 o más meses seguidos.

Después de revisar la evidencia disponible, el PRAC decidió solicitar una evaluación en profundidad de todos los datos disponibles, incluidos los procedentes de los sistemas de notificación espontánea, los ensayos clínicos y la literatura publicada. En esta etapa aún no está claro si existe un vínculo causal entre las vacunas contra el COVID-19 y los casos de periodos abundantes o amenorrea. Tampoco hay evidencia que sugiera que las vacunas contra el COVID-19 afecten la fertilidad. La EMA informará de nuevo cuando haya más información disponible.

Recomendaciones

Como recomendaciones actuales en estos aspectos revisados por la EMA, para las vacunas de ARNm Comirnaty® y Spikevax® se informa de que:

Se pueden utilizar para la vacunación de mujeres durante el embarazo y lactancia.
Aún no está claro si existe un vínculo causal entre estas vacunas contra el COVID-19 y los casos de periodos abundantes o amenorrea. Tampoco hay evidencia que sugiera que las vacunas contra el COVID-19 afecten a la fertilidad.

Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC)

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) decide, en sus reuniones mensuales, cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad. Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS; en inglés PSUR), de forma colaboradora entre todas las 27 agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación, se muestran los últimos cambios de información de seguridad acordados recientemente en el PRAC.

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos, siendo los más importantes los que se describen en la Tabla 1, según informa la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en sus Boletines mensuales de Seguridad de Medicamentos de Uso humano de los meses de noviembre (AEMPS, 2021a) y diciembre de 2021 (AEMPS, 2021b). Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Continúa la tabla aquí

Esta información que se incorpora a las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos, supone una actualización permanente, por lo que es necesario consultar sus datos y la fecha de la actualización, al final del texto de las fichas técnicas y prospectos, cuando se consultan en la web de la AEMPS (sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos).

Información importante

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 130 países.

¿Qué notificar? Se deben notificar las sospechas de RAM:

Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS.

Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento

Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica);
ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea

Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?
No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?
Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?
En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es, seleccionando ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT PLUS.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Identificación y notificación de una RAM durante el servicio de dispensación

Servicio de Dispensación
» Ganador, 9ª Edición Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria.
» Gonzalo Miguel y Alejandro Adsuar Meseguer (Alicante).

Perfil de paciente

Varón, de origen británico, de unos 30 años que se encuentra de vacaciones en nuestro país y desde hace unos días refiere malestar general, dificultad respiratoria, fiebre y tos acompañada de expectoración. Acude a la farmacia a retirar tratamiento de levofloxacino 500 mg con receta médica privada para tratar una infección respiratoria –problema de salud [PS]– y paracetamol 1 g para tratar la sintomatología. Ha tomado ibuprofeno 400 mg a demanda durante los días previos para el tratamiento de la sintomatología, sin éxito. No fuma ni bebe alcohol. Realiza actividad física con frecuencia y está en forma. El tratamiento prescrito por el médico es: levofloxacino 500 mg (1 comprimido al día) y paracetamol 1 g (3 comprimidos al día si tiene fiebre), ambos durante una semana de duración. Refiere no tener alergias conocidas y no estar tomando ningún otro medicamento actualmente, aunque comenta que es la primera vez que va a tomar levofloxacino.

Descripción del caso y actuación realizada

Para llevar a cabo el Servicio de Dispensación, se ha seguido el esquema de la metodología propuesta por Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria y la Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria (FORO AF-FC, 2019).

Las prescripciones que presenta el paciente cumplen con los requisitos de acuerdo a la normativa vigente y se procede a verificar que cuenta con una información suficiente para la utilización óptima de los medicamentos. Se dispensa y se informa al paciente.
El paciente no ha tomado nunca levofloxacino, pero conoce y comprende que es un tratamiento antibiótico para su infección pulmonar y que debe tomarlo durante una semana, una vez al día en ayunas, siendo muy importante completar el tratamiento. Adicionalmente, se le explica que sería beneficioso que tomara un complemento alimenticio con Lactobacillus rhamnosus durante el tratamiento antibiótico para evitar alteraciones digestivas por el desorden que pueda ocasionar el levofloxacino en la microbiota intestinal. Se le explica que debería tomar un sobre bucodispersable al día y espaciado, al menos, dos horas del levofloxacino, el paciente acepta la recomendación (Blaabjerg et al., 2017; Agamennone et al., 2018; Liu et al., 2018).

Por otro lado, conoce el paracetamol y refiere utilizarlo a demanda cuando lo necesita para estados febriles y de dolor. Comprende que debe tomarlo a demanda y un máximo de 3 veces al día durante la semana de tratamiento con levofloxacino. Se le explica que, para obtener un efecto analgésico rápido, es clave tomar el paracetamol con una cantidad elevada de agua en términos biofarmacéuticos (250 ml), para poder disolverlo correctamente en el estómago y beneficiarse antes del efecto que si se toma con poca cantidad de agua (Tabla 1).

Evaluación e intervención

La infección respiratoria ha sido diagnosticada por un facultativo y cuenta con un tratamiento adecuado para el PS, ya que el levofloxacino está oficialmente indicado para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad, de acuerdo a su ficha técnica. Además, se ha recomendado la toma de un probiótico con Lactobacillus rhamnosus que contribuirá a reducir los efectos negativos del tratamiento antibiótico en la microbiota intestinal.

Por último, la actuación profesional en el Servicio de Dispensación ha sido informar de forma personalizada al paciente, explicando aspectos biofarmacéuticos y relacionados con la adherencia para implicarle en la búsqueda activa de la salud intentando conseguir que sea adherente al tratamiento prescrito y vea los medicamentos como activos en salud, más allá de poder considerarlos bienes de consumo.

Resultados

El paciente vuelve al día siguiente y asegura encontrarse muy mal. Refiere estar mareado, agotado física y mentalmente, confuso, dolorido y con rigidez articular, principalmente en los tobillos. Destaca también la inflamación de su cara y una marcada irritación ocular.

Se aborda la situación en la Zona de Atención Personalizada (ZAP) y se recaba información sobre la aparición de estos signos, presuponiendo un posible Problema Relacionado con la Medicación (PRM) de alta probabilidad de efectos adversos del levofloxacino. Como consecuencia, se sospecha de un posible Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) de seguridad, concretamente de una posible Inseguridad no cuantitativa (Faus et al., 2018).

El paciente comenta haber tomado únicamente el comprimido del día anterior con el que inició el tratamiento de levofloxacino y un sobre de Lactobacillus rhamnosus varias horas después. En la revisión de la ficha técnica del levofloxacino y sus posibles efectos adversos destaca la rigidez y dolor articular, sumado a que el paciente nunca había tomado antes este medicamento nos hace sospechar de una posible reacción adversa al medicamento (RAM) del tipo dosis independiente-impredecible o tipo B. Se decide analizar la imputabilidad de la posible RAM a través del test tradicional estructurado de Naranjo (Naranjo et al., 1981) preguntando al paciente y estudiando la ficha técnica del levofloxacino (Tabla 2).

Existe conocimiento previo de reacciones adversas de este tipo en ficha técnica; hay una relación temporal con la administración del fármaco, no se encuentran aparentes causas alternativas y se confirma objetivamente la presencia de una RAM, obteniéndose un resultado de 7, lo cual se clasifica, de acuerdo al test tradicional de Naranjo, como una reacción adversa probable.
Se explica al paciente la sospecha de una reacción adversa al tratamiento y que debe comunicárselo a su médico cuando vuelva a su país. Se le pide que interrumpa el tratamiento y se le deriva de nuevo al médico privado que le prescribió el tratamiento para valorar una alternativa. Se informa al paciente de que, con su consentimiento, se notificará la sospecha de RAM. El paciente acepta, firma el consentimiento informado de la toma de sus datos y se procede a registrar la sospecha de reacción adversa como profesional sanitario y la intervención en el portal online NotificaRAM1 del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (Figura 1).

En paralelo, se elabora la hoja de derivación al médico:

Comunicación de sospecha de reacción adversa y notificación en NotificaRAM.
Propuesta de suspensión del tratamiento con levofloxacino.
Valorar tratamiento antibiótico alternativo con penicilinas o macrólidos, ya que han sido utilizados por el paciente con anterioridad sin episodios aparentes de RAM.
Mantener tratamiento con probiótico.

El paciente vuelve pasadas unas horas con una nueva prescripción de tratamiento antibiótico, concretamente de claritromicina 500 mg (un comprimido al día) durante una semana y se mantiene el tratamiento probiótico. Se le explica que este nuevo antibiótico es totalmente diferente al anterior y que no debe ocasionarle más problemas, siendo importante que lo tome para tratar la infección respiratoria que padece. El paciente agradece la intervención y se dispensa claritromicina 500 mg 14 comprimidos informando sobre el nuevo antibiótico, su posología y el mantenimiento de la toma del probiótico pasadas, al menos, dos horas del antibiótico.

Se refuerza con el paciente la importancia de que comente con su médico en su país lo sucedido. Se despide agradecido y no se vuelve a saber nada de él. Al final de la jornada el médico se pone en contacto con nosotros y también agradece el trabajo y el abordaje conjunto del paciente.

Comentarios

El papel que juega el farmacéutico comunitario en el Servicio de Dispensación es esencial para ayudar a los pacientes y evitarles PRM, así como para identificar posibles RAM. La sospecha de una RAM se basa en la atenta observación. No se debe descartar nunca la posibilidad de que un medicamento sea responsable del PS de un paciente, incluso cuando la relación no sea evidente. Es importante la notificación de sospechas de RAM aun cuando nunca hayan sido descritas, pues siempre es necesaria una primera sospecha para alertar a otros profesionales de la posibilidad de efectos adversos no descritos. La posibilidad de notificar casos de sospechas de reacciones adversas a través del portal NotificaRAM es también un elemento a tener en cuenta para registrar las intervenciones que permiten poner en valor el papel del farmacéutico comunitario dentro del sistema sanitario.

Por otro lado, destaca el agradecimiento tanto del paciente como del médico, lo cual, además de ser una gran satisfacción profesional, representa que la Farmacia Comunitaria se mueve en la dirección correcta, ya que nuestra razón de ser debe ser el cuidado del paciente, como expertos del medicamento totalmente accesibles a la población, y el trabajo por integrar al farmacéutico comunitario con el resto de los niveles asistenciales, que demuestra éxitos cuando se lleva a cabo de forma práctica.

Por último, aprovechando la ocasión de que se ha abordado una posible RAM, recordamos una frase de Ramón y Cajal que puede aplicarse a nuestro día a día en la farmacia y, especialmente, ante una sospecha de RAM: “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

Formulación magistral en podología (IV): eczemas y úlceras

Resumen

La podología es una rama de la ciencia médica que tiene por objeto el estudio de las enfermedades y otras alteraciones no patológicas que afectan al pie. En este campo, ante la ausencia o limitaciones de los medicamentos disponibles comercialmente, se recurre con frecuencia a una diversidad de fórmulas magistrales. Como continuación a los tres artículos de esta serie publicados en los número 442, 446 y 448 de Panorama Actual del Medicamento, en los que se revisaron, respectivamente, las principales fórmulas con propiedades antisépticas y astringentes usadas en afecciones como la hiperhidrosis, la xerodermia y las fisuras plantares, aquellas con propiedades antimicrobianas y queratolíticas frente a infecciones fúngicas o callos, o las que tienen potencial terapéutico en verrugas, psoriasis y sangrados, ahora se abordan las posibilidades de la formulación magistral en el tratamiento de eczemas y úlceras del pie. Se describen las composiciones, modos de preparación y características de conservación de las fórmulas más comunes y útiles.

Fórmulas magistrales para eczemas

Eczema es un término general que incluye varias afecciones que causan inflamación en la piel. Los síntomas varían, pero generalmente se manifiesta con enrojecimiento, sequedad y prurito. Se trata de un trastorno no contagioso cuyas causas no se conocen con precisión, aunque se considera que existe un factor genético importante, ligado a una alteración del sistema inmune que compromete la función barrera de la piel.

Los eczemas que aparecen en los pies se pueden clasificar en función de su evolución en: a) agudos: lesiones exudativas, eritema, edema y vesículas; b) subagudos: costras y descamación; y c) crónicos: engrosamiento cutáneo, liquenificación, lesiones de rascado, fisuras y grietas.

Según su etiología, también se diferencia entre:

Atópicos: su origen parece ser genético, pero se agravan por factores ambientales. Alternan periodos de brote y de remisión, siendo más habituales en tobillo y la parte posterior del pie.
De contacto: la causa es una reacción alérgica a algún producto que ha entrado en contacto con los pies.
De estasis o varicosos: en su patogenia intervienen alteraciones secundarias al enlentecimiento del flujo sanguíneo venoso, infección microbiana local y sensibilización alérgica.
Dishidróticos o dishidrosis palmo-plantar: afectan a la piel provocando la aparición de pequeñas ampollas con líquido en su interior que producen un fuerte picor. Sue-len localizarse en la planta del pie y a veces en los laterales de los dedos. No se conoce la causa, pero existen varios factores que los desencadenan y favorecen: estrés, sudor, alergias de contacto, micosis en el pie, etc. Normalmente aparecen de forma brusca y desaparecen espontáneamente al cabo de 2 o 3 semanas del inicio del brote.

El eczema suele presentarse de forma recurrente, por eso es importante prevenirlo manteniendo un buen cuidado de la piel: usar jabones neutros y suaves, evitar el rascado, hidratar regularmente la piel y prevenir el estrés, que parece ser una posible causa. En algunos casos puede complicarse con la aparición de pústulas, costras y/o enrojecimiento de la piel, debidas principalmente al rascado, que indican que puede haber una infección secundaria.

El tratamiento se basa principalmente en la aplicación de cremas tópicas con corticoides en combinación con otros principios activos con el fin de paliar diferentes síntomas.

Tratamiento del eczema en fase exudativa

Se utilizan aguas secantes y desinfectantes. Algunos ejemplos de fórmulas magistrales usadas se presentan a continuación.

Fórmula 1. Solución acuosa de sulfato de cobre (fn/2003/po/027)

Composición:
Sulfato de cobre pentahidrato…………………. 0,1%
Agua purificada…………………………….. c.s.p. 100ml

Modus operandi:
_Poner el sulfato de cobre en un vaso de precipitados.
_Disolver en ¾ partes de agua purificada.
_Enrasar hasta el volumen total con el resto del agua.
_Envasar en frasco de plástico topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 semanas.

Fórmula 2. Eosina al 2% solución acuosa (fn/2006/po/038)

Composición:
Eosina………………………………………. 2%
Agua purificada……………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Poner la eosina en un vaso de precipitados.
_Disolver en ¾ partes de agua purificada mediante agitación magnética.
_Enrasar hasta el volumen total con el resto de agua.
_Envasar en frasco de plástico topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 7 días.

Fórmula 3. Agua de alibour (fn/2006/po/034)

Composición:
Sulfato de cobre pentahidrato…………… 0,1%
Sulfato de zinc heptahidrato…………….. 0,4%
Alcanfor racémico……………………………… 0,1%
Alcohol 96º………………………………………….. 1 ml
Agua purificada………………………. c.s.p. 100ml

Modus operandi:
_Poner los dos sulfatos en un vaso de precipitados.
_Disolverlos en ¾ partes de agua purificada mediante agitación magnética.
_En otro vaso de precipitados disolver el alcanfor en el alcohol.
_Mezclar las dos soluciones y completar el volumen total con el resto de agua.
_Dejar en reposo 24h y filtrar.
_Envasar en frasco de plástico topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 semanas.

También se pueden utilizar el agua de Burow, la solución de permanganato potásico 1/10000 (FN/2003/PO/019), el agua de Goulard y la tintura de Castellani, descritos en artículos anteriores de esta misma sección de Panorama Actual del Medicamento.

TRATAMIENTO DEL ECZEMA EN FASE SUBAGUDA

Se utilizan emulsiones con corticoides de potencia débil o moderada, acompañados de algún principio activo refrescante o alguna brea, ya que a dosis moderadas ejercen acción antipruriginosa.

Fórmula 4. Crema base de beeler (fn/2003/ex/002) con hidrocortisona e ictiol

Composición:
Hidrocortisona…………………………… 1%
Ictiol…………………………………………… 1%
Alcohol 96º………………………………… c.s.
Alcohol cetílico…………………………. 15%
Cera blanca de abejas…………………. 1%
Propilenglicol…………………………… 10%
Lauril sulfato sódico…………………. 2%
Agua purificada…………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
_En otro vaso de precipitados poner el lauril sulfato sódico, el propilenglicol y el agua (fase acuosa) y colocarlo en el mismo baño.
_Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
_Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
_Disolver la hidrocortisona en el alcohol y junto con el ictiol añadirlos a la emulsión.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 6 meses.

Fórmula 5. Crema base lanette con prednicarbato, mentol e ictiol

Composición:
Prednicarbato……………………… 0,25%
Mentol…………………………………… 0,1%
Ictiol……………………………………… 0,5%
Alcohol 96º……………………………… c.s.
Cera Lanette N®……………………. 14%
Aceite de almendras dulce………. 7%
Vaselina líquida……………………….. 7%
Phenonip XB®…………………….. 0,65%
Glicerina……………………………………. 5%
EDTA disódico………………………. 0,35%
Agua purificada……………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
_Colocar el agua, el EDTA disódico y la glicerina en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (70ºC).
_En otro vaso de precipitados poner la Cera Lanette N®, el aceite de almendras dulces, el Phenonip XB® y la vaselina líquida (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
_Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
_Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
_Disolver el prednicarbato y el mentol en el alcohol y añadirlos junto con el ictiol¹ a la emulsión.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 6 meses.

Fórmula 6. Cold cream con triamcinolona acetónido, alantoína, urea y lactato amónico

Composición:
Urea……………………………………………. 10%
Lactato amónico……………………….. 12%
Alantoína…………………………………….. 1%
Triamcinolona acetónido………… 0,1%
Alcohol 96º…………………………………. c.s.
Vaselina líquida………………………… 56%
Palmitato de cetilo…………………. 12,5%
Cera blanca de abejas………………… 12%
Bórax………………………………………… 0,5%
BHT…………………………………………. 0,01%
Agua purificada………………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar en un vaso de precipitados la vaselina líquida, el palmitato de cetilo y la cera blanca de abejas (fase oleosa).
Poner en otro vaso de precipitados el agua purificada, la alantoína, la urea, el amonio lactato y el bórax (fase acuosa), agitando hasta disolución.
_Calentar las dos fases en un baño de agua a 70-75ºC.
_Cuando la fase oleosa esté fundida, añadir sobre ella la fase acuosa en pequeñas porciones y continuar agitando hasta que se alcance la temperatura ambiente.
_Por otro lado, disolver la triamcinolona acetónido en el alcohol y añadir poco a poco a la emulsión, junto con el BHT, agitando hasta homogeneidad.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 meses.

TRATAMIENTO DEL ECZEMA EN FASE CRÓNICA

Se utilizan emulsiones con corticoides de nivel I y II, acompañados de principios activos queratolíticos en dosis moderadas. Si se aprecian signos de sobreinfección puede añadirse algún antibiótico.

Fórmula 7. Ungüento hidrófilo con betametasona dipropionato, ácido salicílico y urea

Composición:
Betametasona dipropionato……………. 0,05%
Ácido salicílico………………………………………. 5%
Urea………………………………………………………. 15%
Alcohol 96º……………………………………………. c.s.
Alcohol estearílico……………………………… 25%
Vaselina filante……………………………………. 25%
Phenonip XB®²……………………………….. 0,65%
Propilenglicol………………………………………. 12%
Lauril sulfato sódico……………………………… 1%
Agua purificada…………………………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar en un vaso de precipitados el alcohol estearílico, el ácido salicílico, el Phenonip XB® y la vaselina filante (fase oleosa).
_Poner en otro vaso de precipitados el agua purificada, el propilenglicol, la urea y el lauril sulfato sódico (fase acuosa), agitando hasta disolución.
_Calentar las dos fases en un baño de agua a 70-75ºC.
_Cuando la fase oleosa esté fundida, añadir sobre ella la acuosa en pequeñas porciones y continuar agitando hasta que se alcance la temperatura ambiente.
_Por otro lado, disolver la betametasona dipropionato en el alcohol y añadirla poco a poco agitando hasta homogeneidad.
_Envasar en tubo de plástico.
_Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
_Caducidad: 6 meses.

Fórmula 8. Crema base lanette con fluocinolona acetónido, ácido salicílico, dexpantenol y urea

Composición:
Fluocinolona acetónido…………….. 0,025%
Dexpantenol………………………………………. 3%
Ácido salicílico………………………………….. 3%
Urea…………………………………………………. 10%
Alcohol 96º………………………………………… c.s.
Cera Lanette N®………………………………. 14%
Aceite de almendras dulces……………….. 7%
Vaselina líquida………………………………….. 7%
Phenonip XB® ……………………………….0,65%
Glicerina………………………………………………. 5%
EDTA disódico………………………………… 0,35%
Agua purificada……………………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el agua, el EDTA disódico, la glicerina, el dexpantenol y la urea en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (70ºC) agitando hasta disolución.
_En otro vaso de precipitados poner la Cera Lanette N®, el aceite de almendras dulces, el Phenonip XB®, el ácido salicílico y la vaselina líquida (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
_Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
_Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
_Disolver la fluocinolona acetónido en el alcohol y añadirla a la emulsión.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 1 mes.

Fórmula 9. Crema con betametasona dipropionato, ketoconazol, gentamicina sulfato y urea

Composición:
Betametasona dipropionato………………… 0,05%
Ketoconazol………………………………………………. 2%
Gentamicina sulfato………………………………. 0,2%
Urea………………………………………………………….. 10%
Alcohol 96º……………………………………………….. c.s.
Cetobase®³…………………………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar la betametasona dipropionato, la gentamicina sulfato y el ketoconazol en un mortero y dispersarlos en la mínima cantidad de alcohol.
_Añadir la Cetobase® y mezclar hasta conseguir que la emulsión sea completamente homogénea.
_Disolver la urea en la mínima cantidad de agua e incorporar a la emulsión.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 1 mes.

Fórmula 10. Cold cream con tacrólimus, extracto glicólico de manzanilla y extracto glicólico de centella asiática

Composición:
Tacrólimus⁴…………………………………………………. 0,05%
Extracto glicólico de centella asiática……………….. 1%
Extracto glicólico de manzanilla………………………. 5%
Alcohol 96º………………………………………………………… c.s.
Vaselina líquida……………………………………………….. 56%
Palmitato de cetilo………………………………………… 12,5%
Cera blanca de abejas……………………………………….. 12%
Bórax……………………………………………………………….. 0,5%
BHT………………………………………………………………… 0,01%
Agua purificada………………………………………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar en un vaso de precipitados la vaselina líquida, el palmitato de cetilo y la cera blanca de abejas (fase oleosa).
_Poner en otro vaso de precipitados el agua y el bórax (fase acuosa).
_Calentar las dos fases en un baño de agua a 70-75ºC.
_Cuando la fase oleosa esté fundida, añadir sobre ella la fase acuosa en pequeñas porciones y continuar agitando hasta que se alcance la temperatura ambiente.
_Por otro lado, disolver el tacrólimus en el alcohol y, junto con el BHT y los extractos glicólicos de manzanilla y centella asiática añadirlos poco a poco a la emulsión agitando hasta homogeneidad.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 6 meses.

Fórmula 11. Crema lanette con cromoglicato disódico, aceite de rosa mosqueta y polidocanol

Composición:
Cromoglicato disódico…………………………… 4%
Aceite de rosa mosqueta……………………….. 5%
Polidocanol……………………………………………. 6%
Propilenglicol………………………………………… c.s.
Cera Lanette N®…………………………………… 14%
Aceite de almendras dulces…………………… 7%
Vaselina líquida……………………………………… 7%
Phenonip XB®………………………………….. 0,65%
Glicerina…………………………………………………. 5%
EDTA disódico…………………………………….. 0,35%
Agua purificada…………………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el agua, el EDTA disódico, la glicerina y el polidocanol en un vaso de precipitados (fase acuosa) y ponerlo al baño María (70ºC).
_En otro vaso de precipitados poner la Cera Lanette N®, el aceite de almendras dulces, el aceite de rosa mosqueta, la vaselina líquida y el Phenonip XB® (fase grasa) y colocarlo en el mismo baño.
_Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC de temperatura, añadir la fase acuosa sobre la grasa bajo agitación.
_Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
_Por otro lado, colocar el cromoglicato en un mortero y formar una pasta con la mínima cantidad de propilenglicol.
_Añadir a la emulsión y agitar hasta homogeneidad.
_Envasar en tubo de plástico

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 6 meses.

Fórmulas magistrales para úlceras

Se define como úlcera aquella lesión que aparece en la piel o en el tejido mucoso a causa de una pérdida de sustancia y que no tiende a la cicatrización. Las úlceras en extremidades inferiores constituyen un proceso patológico crónico que plantea dificultades para establecer un diagnóstico diferencial.

Por lo general se clasifican en dos tipos:

_Úlceras vasculares: caracterizadas por una pérdida de integridad de la piel debida a un proceso patológico de origen vascular que provoca una alteración en su estructura y en su función. Son lesiones dolorosas de evolución crónica. Pueden ser: a) venosas o de estasis, debidas a la lesión del sistema valvular venoso; b) arteriales o isquémicas, originadas por un aporte inadecuado de flujo sanguíneo a los tejidos; c) mixtas, que combinan características de las dos anteriores; o d) neuropáticas o de pie diabético⁵. Algunos factores de riesgo pueden complicar el pronóstico de este tipo de úlceras si no se controlan, entre los que destacan: tabaquismo, hiperglucemia sostenida, dislipemia, hipertensión arterial y sedentarismo.

_Úlceras por presión: son lesiones que se producen en la piel debido a la presión ejercida sobre la misma. Se producen porque el aumento de presión ocasiona una oclusión de los vasos sanguíneos que provoca falta de oxigenación en los tejidos y, en ocasiones, necrosis de los mismos. Se clasifican en distintos grados en función de la profundidad que alcancen

El tratamiento de las úlceras depende del grado de afectación, y el abordaje puede variar desde el alivio de la presión en la zona y cuidado local de la piel hasta la reparación quirúrgica, pasando por la limpieza y desbridamiento del tejido. Se recomienda el uso de diferentes fórmulas magistrales para tratar las úlceras de los pies, dependiendo de la finalidad del tratamiento.

LIMPIEZA DE LA ÚLCERA (SI HAY EXUDACIÓN)

Fórmula 1. Solución acuosa de clorhexidina digluconato al 0,1% (fn/2003/po/015)

Composición:
Clorhexidina digluconato al 20%………….. 0,5 ml
Agua purificada……………………………… c.s.p. 100 ml

Modus operandi:
_Disolver la clorhexidina digluconato en el agua purificada mediante agitación.
_Envasar en frasco de vidrio topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 meses.

También se pueden utilizar con el mismo fin la solución de permanganato potásico 1/10000 (FN/2003/PO/019) y el agua de tres sulfatos descritos en artículos anteriores de esta misma sección de Panorama Actual del Medicamento.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

Las úlceras se curan tras un proceso de granulación, contracción de la herida, reepitelización y formación de la escara. No resulta de elección el uso de cremas y pomadas porque la fase grasa de estas, si no es eliminada completamente de la cavidad de la úlcera durante el limpiado, puede afectar negativamente a la formación del tejido de granulación y en ciertos casos servir de soporte al crecimiento bacteriano.

Fórmula 2. Pasta de azúcar con gentamicina sulfato

Composición:
Sacarosa…………………………………… 100 g
Macrogol…………………………….. 400 50 g
Agua oxigenada al 30%……………. 0,4 g
Gentamicina sulfato………………….. 0,1%

Modus operandi:
_Pulverizar finamente la sacarosa y la gentamicina sulfato en un mortero.
_Incorporar el macrogol paulatinamente y mezclar hasta obtener una pasta fina.
_Añadir el agua oxigenada y mezclar vigorosamente.
_Envasar en tubo de aluminio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 6 meses.

Fórmula 3. Solución acuosa de ácido fusídico

Composición:
Ácido fusídico…………………………….. 2%
Agua destilada………………. c.s.p. 100 ml

Modus operandi:
_Colocar el ácido fusídico en un vaso de precipitados.
_Añadir 80ml de agua purificada y disolver mediante agitación magnética.
_Enrasar hasta el volumen total con el resto del agua.
_Envasar en frasco de plástico topacio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 7 días.

Fórmula 4. Gel neutro (fn/2003/ex/020) de metronidazol

Esta fórmula se puede utilizar en dos tipos de terapias: nocturna y de corto contacto (short-contact, durante 15-20 min). Su concentración en ditranol varía según la opción elegida.

Composición:
Metronidazol⁶……………………………… 2%
Carbómero 940……………………………. 1%
Propilenglicol………………………………. 5%
Trietanolamina…………… c.s. pH 6-6,5
Agua conservante…………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el carbómero 940 en un vaso de precipitados y dispersarlo en la mezcla de propilenglicol y agua conservante con la ayuda de una varilla.
_Dejar reposar durante 24 h.
_Completar la gelificación ajustando el pH mediante la adición de trietanolamina, hasta un valor de 6-6,5.
_Una vez preparado el gel:
_Triturar y humectar el metronidazol con un poco de propilenglicol en un mortero.
_Incorporar poco a poco el gel homogeneizando bien.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 meses.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Fórmula 5. Gel LAT

Composición:
Lidocaína clorhidrato…………………………… 4%
Adrenalina bitartrato⁷……………………… 0,18%
Tetracaína clorhidrato……………………….. 0,5%
Metabisulfito disódico…………………… 0,075%
Carboximetilcelulosa sódica…………………. 3%
Glicerina……………………………………………….. 10%
Agua conservante………………………. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el agua conservante en un vaso de precipitados y ponerlo al baño María hasta alcanzar aproximadamente los 50ºC.
_Por otro lado, poner la carboximetilcelulosa sódica en un mortero y dispersarla en la glicerina con la ayuda del pistilo.
Añadir el contenido del mortero sobre el agua caliente y agitar a velocidad moderada con la ayuda de una varilla, hasta que alcance la temperatura ambiente.
_Dejar reposar aproximadamente 12h.

Una vez preparado el gel:
_Colocar la lidocaína clorhidrato, la adrenalina bitartrato, el metabisulfito sódico y la tetracaína clorhidrato en un mortero.
_Añadir una mínima cantidad de agua y mezclar con ayuda del pistilo hasta completa disolución.
_Incorporar poco a poco el gel de carboximetilcelulosa y homogeneizar bien.
_Envasar en tubo de aluminio.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 1 mes.

Fórmula 6. Morfina en gel intrasite®

Composición⁸:
Morfina clorhidrato………………………. 0,1-0,3%
Glicerina…………………………………………. c.s.
Intrasite® gel……………………………….. c.s.p. 50 g

Modus operandi:
_Colocar la morfina clorhidrato en un mortero.
_Humectar con la mínima cantidad de glicerina.
_Añadir el Intrasite® gel y homogeneizar.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 meses.

ESTÍMULO DE LA GRANULACIÓN Y EPITELIZACIÓN

Fórmula 7. Crema base de beeler (fn/2003/ex/002) con peróxido de benzoilo

Composición:
Peróxido de benzoilo……………………… 20%
Alcohol cetílico……………………………….. 15%
Cera blanca de abejas……………………….. 1%
Propilenglicol………………………………….. 10%
Laurilsulfato de sodio………………………. 2%
Agua purificada…………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar el alcohol cetílico y la cera blanca de abejas (fase grasa) en un vaso de precipitados y ponerlo a calentar al baño María (70ºC).
_En otro vaso de precipitados se pone el agua, el lauril sulfato sódico (fase acuosa) y se coloca en el mismo baño.
_Cuando el contenido de ambos vasos haya alcanzado los 70ºC, añadir la fase acuosa sobre la grasa mediante agitación.
_Sacar del baño y continuar agitando hasta que el preparado alcance la temperatura ambiente.
_En un mortero, dispersar el peróxido de benzoilo en propilenglicol y añadirlo a la emulsión⁹. Homogeneizar bien.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 6 meses.

ACCIÓN VASODILATADORA

Fórmula 8. Pomada de nifedipina

Composición:
Nifedipina………………………… 3%
Vaselina líquida……………….. 10%
Vaselina filante……………….. c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar la nifedipina en un mortero.
_Añadir la vaselina líquida y con la ayuda del pistilo mezclar hasta conseguir una pasta fina.
_Incorporar poco a poco la vaselina filante y mezclar vigorosamente.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 3 meses.

Fórmula 9. Ungüento de pentoxifilina y metronidazol

Composición:
Metronidazol…………………………………… 2%
Pentoxifilina…………………………………….. 5%
Alcohol estearílico…………………………… 25%
Vaselina filante……………………………….. 25%
Propilenglicol…………………………………… 12%
Lauril sulfato sódico………………………….. 1%
Agua purificada……………………… c.s.p. 100 g

Modus operandi:
_Colocar en un vaso de precipitados el alcohol estearílico y la vaselina filante (fase oleosa).
_Poner en otro vaso de precipitados el agua purificada, el propilenglicol y el lauril sulfato sódico (fase acuosa).
_Calentar las dos fases en un baño de agua a 70-75ºC.
_Cuando la fase oleosa esté fundida, añadir sobre ella la acuosa en pequeñas porciones y continuar agitando hasta que se alcance la temperatura ambiente.
_Por otro lado, triturar y humectar el metronidazol y la pentoxifilina con la mínima cantidad de propilenglicol en un mortero.
_Añadir poco a poco el ungüento mezclando hasta homogeneidad.
_Envasar en tubo de plástico.

Conservación: a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Caducidad: 2 meses.

Alopecia androgenética: ¿se posiciona la dutasterida como el mejor tratamiento?

La popularmente conocida como calvicie es una afectación con un fuerte componente genético (hereditario) y primordialmente masculina, que ejerce un impacto psicológico nada desdeñable –en términos de baja autoestima, e incluso ansiedad o depresión– en algunos varones, quienes recurren en algunos casos a intervenciones quirúrgicas con fines estéticos. Se estima una prevalencia del 50% en varones a los 50 años, viéndose afectados hasta el 90% en algún momento de su vida. Hasta ahora, se han empleado diversos tratamientos farmacológicos por vía oral o tópica, sobre todo, el vasodilatador minoxidil y los inhibidores de la 5-α reductasa finasterida y dutasterida; todos ellos con limitada eficacia. No existe consenso sobre cuál de las distintas opciones disponibles es la más efectiva, pues no se dispone de ensayos clínicos comparativos entre ellas.

Para arrojar luz sobre el asunto, un grupo de investigadores ha realizado una revisión sistemática en la base de datos PubMed, de estudios clínicos que hubieran evaluado la monoterapia con cualquiera de los tres fármacos citados, con independencia de la vía de administración y la dosis. Seleccionaron finalmente un total de 23 estudios para el meta-análisis bayesiano cuantitativo con el objetivo de comparar las eficacias relativas de las intervenciones, considerando como variables la densidad o recuento capilar (nº de pelos/cm2) tras 24 o 48 semanas de tratamiento. La media de edad de los pacientes osciló entre 22,8 y 41,8 años.

Los resultados revelan que el mayor aumento en el recuento capilar total –variable que mediría la capacidad de reducir la caída del cabello– a las 24 semanas se produjo con la dosis de 0,5 mg/día de dutasterida, que ejerció una eficacia significativamente mayor que el tratamiento con 1 mg/día de finasterida (diferencia media: +7,1 pelos/cm2; IC_95% 5,1-9,3) y con minoxidil tanto a las dosis orales de 0,25 mg/día (+23,7 pelos/cm2; IC_95% 9,5-38,0) como 5 mg/día (+15,0 pelos/cm2; IC_95% 3,9-26,1) o en solución tópica al 2% (+8,5 pelos/cm2; IC_95% 4,8-12,3). Los datos disponibles a las 48 semanas apuntan a que finasterida 0,5 mg/día por vía oral fue el tratamiento que indujo un mayor aumento en el recuento capilar, significativamente mayor que la solución tópica de minoxidil al 2% (diferencia media: +20,7 pelos/cm2; IC_95% 9,5-31,9).

En términos de recuento de cabellos terminales¹, el tratamiento con 5 mg/día de minoxidil emergió como el más eficaz a las 24 semanas, induciendo mayores aumentos en comparación con su dosis de 0,25 mg/día (diferencia media: +43,6 pelos/cm2; IC_95% 29,7-57,7) o su formulación tópica al 2 o 5% (+29 pelos/cm2); indujo también una mejor respuesta que la finasterida a la dosis de 1 mg/día (+10,4 pelos/cm2; IC_95% 2,2-18,6). En cambio, a más largo plazo –48 semanas–, ese tratamiento con finasterida 1 mg/día mejoraba significativamente la eficacia sobre el recuento de cabellos terminales frente a minoxidil tópico al 2% (+32,1 pelos/cm2; IC_95% 23,9-40,3) o al 5% (+26,2 pelos/cm2; IC_95% 16,2-32,2).

En resumen, se observa que cada uno de los fármacos tuvo diferentes beneficios en distintos momentos del ciclo en tratamientos de hasta casi 1 año de duración, si bien parece que la dutasterida (0,5 mg/día por vía oral) podría ser el tratamiento óptimo para retrasar la caída del cabello. Conviene recordar que este fármaco no está autorizado en la UE con esa indicación, sino solo para tratar la hiperplasia benigna de próstata y reducir el riesgo de retención urinaria en varones. Presenta, además, un perfil de seguridad a tener en cuenta, caracterizado por reacciones adversas que incluyen disfunción eréctil, hipotensión ortostática, disminución de la libido, depresión, e incluso riesgo de cáncer de próstata. Bien es cierto que este estudio también ha sugerido que la mayoría de los varones se interesa más en los posibles beneficios a pesar de los efectos secundarios de estos tratamientos antialopécicos (de los cuales no están exentos ni minoxidil ni finasterida). Hasta que se disponga de ensayos clínicos directamente comparativos, este tipo de meta-análisis puede orientar en la práctica clínica.

Dermatitis atópica: primer informe VALTERMED sobre resultados en salud en vida real con dupixent

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal de administración subcutánea dirigido frente a la subunidad α del receptor de la IL-4 (IL-4Rα), que impide la señalización mediada por la unión de esa citocina a su receptor tipo I (IL-4Rα/γc) y también por IL-4 e IL-13 a través del receptor tipo II (IL4Rα/IL-13Rα). Puesto que IL-4 e IL-13 son los principales mediadores de la inflamación tipo 2, dupilumab ejerce interesantes efectos antiinflamatorios. En base a ello, el medicamento fue inicialmente autorizado para el tratamiento por vía subcutánea de la dermatitis atópica (DA) moderada-grave en pacientes adultos y adolescentes de ≥ 12 años candidatos a tratamiento sistémico, y también como tratamiento de mantenimiento adicional para el asma grave con inflamación de tipo 2 (caracterizada por eosinófilos elevados en sangre y/o FeNO elevado), en adultos y adolescentes de ≥ 12 años que no están adecuadamente controlados con corticosteroides inhalados en dosis altas en combinación con otro medicamento. Comercializado por primera vez en España en 2020, fue merecedor del Premio Panorama otorgado en ese año por esta revista como reconocimiento de la innovación terapéutica incorporada. Posteriormente, ha recibido autorización para el tratamiento de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal.

Hace escasas semanas el Ministerio de Sanidad ha publicado un informe de evaluación¹, el primero de los medicamentos que han sido incluidos en el novedoso Sistema de Información para determinar el Valor Terapéutico en la Práctica Clínica Real de los Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y Económico en el Sistema Nacional de Salud (VALTERMED, creado en 2018), para los que se ha establecido un protocolo farmacoclínico de uso.

A fecha de 31 de diciembre de 2021, habían iniciado tratamiento para la dermatitis atópica grave con el medicamento un total de 2.792 pacientes, de los cuales solo 89 eran menores de 18 años. La mayoría de ellos, residentes en Madrid (21%), Cataluña (19%), Andalucía (14%), Comunidad Valenciana (9%) y País Vasco (6%). Entre sus características basales destaca una mediana de edad de 37 años, 59% hombres, 32 puntos de puntuación media EASI, 3,7 puntos de media de puntuación PAG/IGA y 49% en la escala BSA. Se han registrado los datos a la semana 16, 24 y 52 de tratamiento. El protocolo farmacoclínico estableció que se considerarían respondedores aquellos pacientes que a las 16 semanas cumplieran los dos objetivos clínicos –alcanzar EASI-50 respecto a su valoración basal y reducción en la puntuación PGA de ≥ 2 puntos respecto a su estado basal– y lo mantuvieran a las semanas 24 y 52, interrumpiendo el tratamiento en los no respondedores.

Los resultados del informe revelan que, a la semana 16 (datos disponibles para 2.092 pacientes), el 89,5% de los pacientes tratados tienen una adecuada respuesta, reduciéndose ese nivel de efectividad hasta el 80,6% en menores de 18 años. Resulta interesante que a la semana 24 seguían en respuesta el 95,8% de los pacientes que alcanzaron ese tiempo de tratamiento (datos de 1.744 pacientes); en menores de 18 años, el 89,6%. La evaluación en el último de los puntos temporales, tras 52 semanas de tratamiento (datos disponibles de 935 pacientes), pone de manifiesto que el nivel de beneficio se mantiene muy alto: 93,2% se mantiene como respondedores; en menores de 18 años, esa tasa de respuesta es menor (83%), pero se refiere solo a 12 pacientes, lo cual limita la validez de los datos. Al final del estudio, en el global de la población incluida los valores medios de puntuación en las escalas EASI y PGA/IGA se habían reducido hasta 3,6 y 0,9 puntos, respectivamente.

El informe también ha evaluado los tratamientos suspendidos, que totalizan solo un 4,3% (n= 117). Dos tercios de las interrupciones se produjeron antes de la semana 24, siendo las causas mayoritarias la falta de respuesta al tratamiento (n= 40) y la intolerancia al mismo (n= 14). En términos de seguridad, solo se han notificado efectos adversos para el 17,4% de los pacientes, lo que no permite concluir al respecto. Se registraron 331 efectos adversos graves relacionados con el tratamiento en 231 pacientes (tasa de 8,3%), destacando por su frecuencia las alteraciones oculares (58,5% del total, ya descritas en los ensayos clínicos), la eosinofilia (34,2%) y las infecciones cutáneas por el virus del herpes simple (10,5%).

Por tanto, los resultados alcanzados con el uso en vida real del medicamento permiten confirmar los favorables datos de los ensayos pivotales en lo referente a la efectividad en periodos de hasta 1 año, manteniéndose la tasa de respuesta cerca –o por encima– del 90% en el conjunto de pacientes, y respaldan su uso generalizado en la práctica clínica. Aún permanecen incertidumbres de la efectividad en población pediátrica y en periodos más prolongados, lo cual se esclarecerá con la mayor disponibilidad de datos en un futuro.

Infección por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): actualización de la efectividad vacunal tras la expansión de ómicron

El Ministerio de Sanidad publica periódicamente informes actualizados de los resultados con el uso en vida real de las vacunas frente a COVID-19 en España. El último fue reseñado en el número 449 de Panorama Actual del Medicamento. Se ha divulgado ahora el cuarto informe, relativo a un estudio de cohortes realizado con datos¹ de la población que ha recibido la dosis de refuerzo con Comirnaty® (Pfizer) o Spikevax® (Moderna) y realizado desde el 3 de enero al 6 de febrero de 2022, esto es, durante el periodo en que hubo una circulación mayoritaria de la variante viral ómicron, que representaba al inicio de ese periodo más del 90% de las muestras de pacientes secuenciadas al azar.

Entre los resultados divulgados para las dos cohortes consideradas, sobresalen los siguientes:

En las personas de ≥ 40 años que no tenían infección previa y que se encontraban completamente vacunadas con cualquiera de las 4 vacunas por entonces autorizadas en España, la administración de una dosis de refuerzo se asoció a un riesgo un 50-52% menor de infección por SARS-CoV-2 entre 7 y 34 días después. En cifras absolutas, se previnieron entre 800 y 1.000 infecciones por 100.000 habitantes en 14 días en el periodo de estudio, lo cual prueba que las dosis adicionales son moderadamente efectivas para prevenir la infección por ómicron, la variante dominante en ese periodo. Se estimó una mayor efectividad en personas que recibían la dosis de refuerzo a partir del 7º mes desde la vacunación completa: 52% a los 6 meses cumplidos vs. 44% a los 5 meses cumplidos o antes.
Entre las personas de 12 a 64 años de edad con infección previa que habían sido vacunadas con una sola dosis de primovacunación, por haber pasado la infección previamente, la administración de una dosis de refuerzo se asoció a un riesgo entre un 65% y 72% menor de infección confirmada por SARS-CoV-2 entre 7 y 34 días después. Se estimó una efectividad superior a la constatada en personas completamente vacunadas con 2 dosis y sin infección previa, en quienes el riesgo de infección fue superior en todos los grupos, lo que sugiere que la protección aportada por la infección “natural” es más completa que la inducida por una dosis de vacuna.

El beneficio de la dosis de refuerzo se reveló algo inferior en las edades intermedias (40-59 años entre quienes no habían tenido infección previa y 25-49 años entre los que sí) y superior en las mujeres que no habían tenido infección previa. Además, la mayor efectividad se constató para las dosis de refuerzo de Spikevax® (de Moderna), con una efectividad frente a la infección entre un 53% y un 72%, respectivamente; tasas que fueron comparativamente más altas que las alcanzadas con la dosis de refuerzo de Comirnaty® (de Pfizer), que osciló entre el 46% y 57%, respectivamente. Según la vacuna usada en la primovacunación se estimó un mayor beneficio en las personas que recibieron Vaxzevria (AstraZeneca), seguido de Spikevax®, Comirnaty® y de la vacuna de Janssen, aunque algunas diferencias no alcanzaron la significación estadística.

Infección por el virus respiratorio sincitial: nirsevimab, una opción monodosis para proteger a todos los lactantes sanos

El virus respiratorio sincitial (VRS) es la principal causa de infección del tracto respiratorio inferior –sobre todo, de neumonía y bronquiolitis– y de hospitalización en lactantes y niños pequeños sanos, si bien también puede ser responsable de enfermedad respiratoria en adultos inmunodeficientes y en ancianos. Cada invierno se producen epidemias en zonas geográficas de clima templado que afectan de forma generalizada a la población infantil, de modo que la mayoría de niños se infecta durante los primeros 2 años de vida, concentrándose el máximo riesgo de infección grave entre las 6 semanas y los 6 meses. En la actualidad no hay ninguna vacuna autorizada (sí algún candidato en fases avanzadas de investigación clínica) y solo se dispone de un fármaco con indicación en esta infección: palivizumab, un monoclonal específico frente a la proteína de fusión del VRS que es capaz de inhibir la fusión del virus con la célula humana y es un potente neutralizante frente al subtipo A y B del VRS. Requiere una administración intramuscular al mes durante los periodos previstos de riesgo y se indica principalmente en bebés nacidos pretérmino (a las 35 semanas o antes de gestación).

Se acaban de publicar los resultados de un estudio de fase 3 (MELODY), doble ciego y controlado por placebo, con una novedosa opción farmacoterapéutica frente al virus: nirsevimab, un anticuerpo monoclonal que también se une a la proteína de fusión del VRS pero con una vida media extendida que permite optimizar su pauta posológica, siendo suficiente con una sola dosis para proporcionar protección a largo plazo.

Se aleatorizaron (2:1) un total de 1.490 niños sanos que habían nacido con una edad gestacional de ≥ 35 semanas (nacidos a término y prematuros tardíos) a recibir una administración intramuscular de nirsevimab (n= 994) o un placebo equivalente (n= 496) antes del inicio de la temporada de VRS. Los resultados indican que, en los 150 días posteriores a la inyección, se diagnosticaron 12 casos (1,2%) de infección respiratoria por VRS que requirieron atención médica –variable principal– en el grupo de nirsevimab, frente a 25 (5,0%) en el grupo placebo, lo que supone una eficacia preventiva del 74,5% (IC95%49,6-87,1; p< 0,001). La tasa de hospitalización asociada a infecciones del tracto respiratorio inferior por VRS en el mismo periodo de tiempo –variable secundaria– fue del 0,6% (6 casos) en el brazo de nirsevimab y del 1,6% (8 casos) en el grupo control: la eficacia alcanzó el 62,1% (IC95%8,6-86,8; p= 0,07). De modo interesante, hasta casi 1 año posinyección, la tasa de eventos adversos graves reportados en el brazo de nirsevimab (6,8%) fue menor que la descrita en el brazo placebo (7,3%), sugerente de un perfil de seguridad muy aceptable.

Estos resultados respaldan a los prometedores hallazgos de los ensayos previos (fases 2b y 2/3), que mostraron que en recién nacidos a término y prematuros de > 28 semanas la eficacia frente a hospitalizaciones por VRS alcanzaba el 77,3%, así como un perfil de tolerabilidad similar al de palivizumab. Por tanto, nirsevimab se presenta como una potencial herramienta para reducir la carga sociosanitaria de la enfermedad y, vistos sus favorables resultados, es posible que asistamos a su autorización en los próximos meses. Puede cambiar el paradigma en el manejo de la enfermedad y transformar la prevención de esta infección, al menos hasta que se disponga de una vacuna segura y eficaz.

Patologías maculares: la innovación que viene con faricimab

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un problema de salud pública de primer orden al afectar globalmente al 8,7% de la población adulta, progresivamente más envejecida. Representa la primera causa de afectación y pérdida de la visión a nivel mundial. La DMAE húmeda o exudativa es un subtipo crónico y progresivo de la enfermedad caracterizado por la presencia de neovascularización en la mácula, frente al cual no existe tratamiento curativo. Por otro lado, en los pacientes que presentan diabetes mellitus, el edema macular diabético representa la primera causa de pérdida visual. Entre las alternativas terapéuticas autorizadas para ambas patologías destacan los fármacos antiangiogénicos dirigidos frente al factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), como ranibizumab (Lucentis®) o aflibercept (Eylea®), ambos de aplicación intravítrea.

Recientemente se han publicado los resultados de cuatro ensayos clínicos de fase 3 con faricimab: dos de ellos con diseño muy similar realizados en pacientes con DMAE y los otros dos en pacientes con edema macular diabético. Faricimab es un anticuerpo biespecífico que actúa a través de la inhibición dual tanto de la angiopoyetina-2 como del factor de crecimiento endotelial vascular A. En los cuatro estudios se enroló un conjunto de más de 3.000 pacientes.

En los estudios con pacientes con DMAE –TENAYA (N= 671) y LUCERNE (N= 658)– se seleccionaron pacientes de 50 años o más sin tratamiento previo, los cuales fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir tratamiento con faricimab 6 mg intravítreo cada 16 semanas según las evaluaciones de la actividad de la enfermedad definidas por el protocolo en las semanas 20 y 24, o bien aflibercept 2 mg cada 8 semanas. El criterio principal de valoración de la eficacia fue el cambio medio en la mejor agudeza visual corregida (MAVC). En el primero de los estudios, la ganancia media visual con respecto al valor inicial al año en los brazos de faricimab fue de 5,8 letras (IC_95% 4,6-7,1), frente a 5,1 letras con aflibercept (IC_95% 3,9-6,4), mientras que en el segundo fue de 6,6 letras con faricimab (IC_95% 5,3-7,8) y de 6,6 letras con aflibercept (IC_95% 5,3-7,8).

Por otra parte, en los ensayos YOSEMITE (N= 940) y RHINE (N= 951) se incluyeron adultos con pérdida de visión debido a edema macular diabético con afectación central. Fueron asignados aleatoriamente (1:1:1) a recibir faricimab 6 mg intravítreo cada 8 semanas, faricimab 6 mg por intervalo de tratamiento personalizado (PTI) o aflibercept 2 mg cada 8 semanas hasta la semana 100. Se evaluó la misma variable primaria –cambio medio con respecto al valor basal en la agudeza visual corregida al cabo de 1 año–. En el ensayo YOSEMITE, la ganancia media visual fue de 10,7 letras (IC_95% 9,4-12) en el brazo de faricimab cada 2 meses, de 11,6 letras (IC_95% 10,3-12,9) en la pauta individualizada y de 10,9 letras (IC_95% 9,6-12,2) con aflibercept. En el estudio RHINE se obtuvieron resultados similares que confirmaron la no inferioridad del fármaco sobre aflibercept: aumento de 11,8 letras (IC_95% 9,6-11,9), 10,8 letras (IC_{95%s/sub> 10,6-13) y 10,3 letras (IC_{95%</sub 9,1-11,4), respectivamente.

Cabe destacar que el 46% de los pacientes del estudio TENAYA, el 45% de los de LUCERNE, el 53% de los de YOSEMITE y el 51% de los incluidos en RHINE pudieron, durante el primer año de tratamiento, espaciar la pauta para recibir faricimab cada 4 meses, manteniendo un buen control de su patología. Los datos más recientemente divulgados por la compañía apuntan a que, a los 2 años de tratamiento, hasta 6 de cada 10 pacientes pueden prolongar el periodo interdosis hasta 4 meses. Así, frente al tratamiento actualmente considerado como estándar, que requiere inyecciones intravítreas hasta una vez al mes (con los perjuicios para el paciente que ello conlleva), la pauta posológica parece una de las principales ventajas del tratamiento de faricimab. Además, el perfil toxicológico del nuevo fármaco –similar en todos los brazos de tratamiento evaluados– se caracteriza fundamentalmente por efectos adversos oculares, en línea con lo esperado con las inyecciones intravítreas de anti-VEGF (ranibizumab o aflibercept).
Faricimab ya ha sido aprobado por la FDA estadounidense para el tratamiento de la DMAE y el edema macular diabético y la EMA lo tiene actualmente bajo evaluación, siendo muy probable que se incorpore en los próximos meses al arsenal terapéutico. Si se aprueba, será el primer anticuerpo biespecífico para el ojo, que tendrá beneficios complementarios: estabiliza los vasos sanguíneos y reduce la extravasación vascular y la inflamación.}}

Hasta siempre, fue un placer

En la primavera de 1998 telefoneé a mi amigo y compañero, Santiago Cuéllar, a la sazón responsable de la revista Panorama Actual del Medicamento, para ofrecer mi colaboración en una nueva sección que tratara sobre la Farmacoeconomía. Él, con un vasto conocimiento del mundo del medicamento –no en vano hoy es el Ilmo Sr. D. Santiago Cuéllar, Académico Correspondiente de la RANF– aceptó de inmediato la propuesta y en el número 215 de la citada revista salió publicado mi primer artículo Evaluación económica de los medicamentos [PAM. 1998; 22(215)]. Gracias, Santiago.

Hoy, con este número finalizo mis colaboraciones en la sección de Farmacoeconomía de PAM, después de bastantes años de mostrar a cualquier profesional del entorno del medicamento que la eficiencia –y no los costes– de los medicamentos o de cualquier otra tecnología sanitaria debía ser el criterio relevante para la integración del mismo en la cartera de servicios de cualquier sistema de salud actual.

Antiguamente, una nueva tecnología sanitaria –fármaco, test diagnóstico, intervención farmacéutica, etc.– no era aceptada mientras no demostrara su seguridad y eficacia. En la actualidad necesita, además, demostrar su eficiencia, en donde entra no solo el concepto económico de coste sino, y primordialmente, el de valor obtenido por cada recurso empleado. Lo que habitualmente se denomina value for money. Una tecnología no puede considerarse como barata o cara sino como eficiente o ineficiente. El ácido acetilsalicílico no se considera actualmente en prevención cardiovascular primaria debido al riesgo de resultados de salud negativos, como el de hemorragia, además de un escaso beneficio para eventos no fatales… a pesar de su reducidísimo coste: ni es eficaz ni es eficiente para esta indicación. Sin embargo, una combinación como sofosbuvir y ledipasvir ha mostrado una enorme eficacia frente al virus de la hepatitis C en pacientes con genotipos 1 o 4, convirtiéndolo en un tratamiento eficiente… a pesar de su muy elevado precio.

A lo largo de 24 años he querido analizar, pero principalmente divulgar, estudios de evaluaciones económicas de cualquier tecnología sanitaria, que pudieran ser de interés para el farmacéutico y otros profesionales sanitarios. Así, la revista PAM constituye hoy día uno de los mayores repositorios –si no el mayor– de análisis de estudios de farmacoeconomía en España.
Tras la jubilación de Santiago, Carlos Fernández Moriano tomó el relevo, habiendo mantenido la revista PAM en un alto grado de excelencia; una de sus decisiones –que me satisfizo– fue la de continuar con la sección de Farmacoeconomía, mostrando asimismo un gran interés por la trascendencia de esta, relativamente nueva, disciplina. Gracias, Carlos. A partir de ahora, un amigo y colega en las ‘artes farmacoeconómicas’, Miguel Ángel Casado Gómez, continuará la sección, seguro que mejorando la calidad de la misma. Gracias, Miguel Ángel.

Para concluir, he de decir que para mí ha sido un gran honor poder participar en este proyecto editorial, junto con un grupo de excelentes profesionales de distintos campos del entorno farmacéutico. A partir de ahora, sustituiré el tiempo dedicado a esta apasionante tarea por otra que me ha cautivado tras la jubilación, la pintura. Y, estoy convencido, que mientras pinte echaré mucho de menos mi cita mensual con quienes han sido los verdaderos protagonistas de esta sección, vosotros, los lectores, que la habéis seguido durante estos años. Gracias. A todos vosotros, colegas, compañeros, amigos, mi más profundo agradecimiento por todo lo que me habéis aportado, que ha sido muchísimo. Un fuerte abrazo y hasta siempre, fue un placer.