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Coste-efectividad de los tratamiento del trastorno depresivo

El trastorno depresivo representa una importantísima carga para la sociedad, principalmente en términos de años de vida con discapacidad. Asimismo, el coste asociado al mismo es muy elevado. Un reciente trabajo desarrollado en Holanda ha tratado de sintetizar mediante un modelo de decisión la evidencia existente en el tratamiento de la depresión, a fin de comparar la eficiencia y la sostenibilidad –mediante análisis de coste-efectividad y de impacto presupuestario– de diversas intervenciones en adultos con o sin riesgo de desarrollar un trastorno depresivo.

El modelo presentaba varios estados de salud: sano, en riesgo, depresión, recaída, recuperación y muerte. El desarrollo se realizó acorde con el esquema PICOT: paciente de 18-65 años, con varios niveles de depresión, que recibía varias posibles intervenciones (simples o complejas), con un tiempo de seguimiento normalmente de unos 5 años, comparado con el cuidado usual, y valorando como outcomes (resultados) el coste por años de vida ajustados a calidad (AVAC) ganado. La perspectiva adoptada por el modelo es la del sistema de salud. En un horizonte temporal de 5 años se estimaron los costes que se correspondían con los de las actividades de prevención primaria y secundaria y los tratamientos de los episodios, así como los beneficios en AVACs (según el valor de la utilidad de cada estado de salud y el tiempo pasado en el mismo). El resultado de eficiencia se determinó mediante el ratio coste-efectividad incremental (RCEI), realizando después un análisis probabilístico con 1.000 iteraciones, mediante simulación de Monte Carlo.

Los resultados mostraron que una intervención de escalado de medidas preventivas para tratar a personas con depresión subclínica presentaba un 82% de probabilidad de que dicha intervención fuera eficiente respecto del cuidado habitual, para una disposición a pagar de 20.000 €/AVAC. Los autores concluyen que este nuevo modelo predictivo permite estimar la eficiencia de cambiar la configuración del sistema de salud respecto de la depresión. Ello permitirá facilitar a los decisores las elecciones respecto de la optimización del sistema sanitario en esta patología.

Tipos de costes y perspectivas económicas

¿Qué son los costes?

Antes de clasificar los tipos de costes que se pueden incluir en cualquier evaluación económica, cabe destacar qué se entiende por costes.

Costes: valoración en unidades monetarias de los recursos empleados o aquellos cuyo uso habitual cambia ante una determinada intervención o situación.

Tipos de costes

  • Costes directos sanitarios: aquellos relacionados con la aplicación o utilización de la intervención y/o en el manejo de cualquier enfermedad o condición, como costes derivados de la medicación, ingresos hospitalarios, visitas al facultativo de atención primaria y especialista, atención de enfermería o domiciliaria sanitaria, pruebas diagnósticas o de imagen, transporte medicalizado, etc. 
  • Costes directos no sanitarios: todos los que no están relacionados directamente con el uso de servicios/tecnologías sanitarias, como aquellos implicados con los cuidados profesionales o formales (ya sean financiados pública o privadamente, como centros de día, terapia ocupacional, residencias, etc.,) y los cuidados informales, que son aquellos prestados por uno o más miembros del entorno afectivo de la persona que necesita dicha atención. 
  • Costes directos para el paciente: aquellos soportados directamente por los pacientes (por ejemplo, copagos farmacéuticos y/o de servicios sociales, seguro privado, transporte privado al centro sanitario, adaptación de infraestructuras, etc.). También aquí se incluyen los denominados costes intangibles relacionados con el dolor o sufrimiento que ocasiona un problema de salud en la persona que lo padece y en su entorno afectivo (familiares, amigos, etc.).
  • Pérdidas de productividad laboral: costes derivados del impacto que una enfermedad, condición o problema de salud ocasiona sobre la capacidad productiva de los individuos; lógicamente, afecta especialmente a la población activa.

Perspectiva según costes

Habiendo descrito los distintos tipos de costes, decidir qué perspectiva aplicar en la toma de decisiones sanitarias definirá cuáles de ellos es preciso incluir en cualquier estudio a realizar.

Mujeres en la publicidad farmacéutica (IV)

Resumen

Como continuación de la temática abordada en esta sección en números previos, el presente artículo profundiza en el impacto y el alcance de la figura de la mujer en la publicidad farmacéutica, trayendo a escena ejemplos ilustrativos de elementos marquetinianos de medicamentos y otros productos para el cuidado de la salud –o que se tenían por tal– difundidos mayoritariamente a lo largo de los siglos XIX y XX, sobre todo en España. Se muestran y comentan diversas referencias a artistas del mundo del cine y del teatro y a otras mujeres con fama en la época (incluso reinas), resaltando algunos de los estereotipos con que en los últimos siglos se ha asociado a la figura femenina.

Introducción: nota del autor

El 13 de octubre del año en curso, S.M. Felipe VI inauguró el curso académico del Instituto de España en la Real Academia de la Historia, a la que pertenezco. Abrió el acto la directora, Carmen Iglesias, con un discurso escueto y brillante. A continuación, el secretario, Feliciano Barrios, leyó el resumen de las actividades de todas las academias y la académica de número Carmen Sanz ofreció un discurso corto, brillante y muy claro. En el mismo, ofrecía una interpretación muy diferente a la habitual marxista del descubrimiento y la conquista de América, absolutamente ajustado a los hechos reales. 

Por fin, antes del discurso del monarca, especialmente cariñoso y relajado, habló la Ministra de Ciencia e Innovación (Diana Morant), de la cual dependen todas las reales academias. Luego de una primera parte prometedora, antes de finalizar dio una especie de responso, según el cual las instituciones académicas estaban faltas de mujeres y debían aplicarse a corregir tan bárbara incorrección.

Me llamó la atención por dos cosas. En primer lugar, porque nadie se ha atrevido a entrometerse tanto, y tan directamente, en la independencia académica. Franco, con todo su dictatorial poder lo intentó y no le salió bien. Gracias a eso, su ministro José Ibáñez Martín prohijó a una Academia recién creada, con los miembros muy católicos y proclives al régimen, con lo que nuestra Real Academia Nacional de Farmacia –a la que también pertenezco– se consolidó, entró en el Instituto de España, y se convirtió en la única profesión en el mundo con tan alta representación científico-institucional.

En segundo lugar, la ministra que mostró su indignación por la desigualdad es una mujer que, por su edad, no ha vivido más que en Democracia. Como Ingeniera de Telecomunicaciones, se le supone un alto grado de inteligencia y capacidad de esfuerzo; desde muy jovencita pertenece al PSOE y ha sido alcaldesa de un pueblo y ahora ministra, es decir: su carrera personal no le ha ido precisamente mal.

Años atrás, ante un discurso similar de una Profesora de Investigación del CSIC, en un acto organizado por mí en Valencia, un destacado investigador del mismo se levantó irritado y la acusó de prácticas mafiosas, porque acababa de perder una oposición frente a una señora, a la cual se la había preferido no por sus excelencias académicas, sino por su condición femenil.

Entre los antecedentes de cuestiones de igualdad, conviene recordar que, durante la República, la izquierda política se opuso al voto femenino por considerarlo muy influenciado por los sacerdotes y, por tanto, conservador. También que, en la oposición antifranquista, en la cual no conocí a ningún componente del socialismo y sí a muchísimos comunistas, maoístas, trotskistas, libertarios… se daba por descontada la igualdad entre hombres y mujeres, pero si alguien presentaba una reivindicación de ese tipo se le consideraba filoburgués, porque una persona de izquierdas debía preocuparse de la liberación de los seres humanos y ese tema de la igualdad se consideraba asumido y superado en gentes progresistas. De la misma manera, la izquierda era, como parece natural, internacionalista y dejaba los temas de la naturaleza a los expertos en la misma.

La señora Ministra, firme en sus convicciones, no se paró a pensar en que con aquél discurso insultaba a las mujeres allí presentes, académicas por sus propios méritos, no por la aplicación de cuota alguna, y también a los hombres, a quienes suponía no merecedores a unos puestos a los que, acaso, no habrían accedido si la tal igualdad se diera.

En mi caso, he estudiado en la Facultad de Farmacia con una mayoría de mujeres. Mi departamento, casi siempre ha sido dirigido por profesoras, siempre de menor categoría institucional que yo, jamás catedráticos. Lo mismo en los últimos años ha sucedido con el Decanato. Colaboro con la Fundación de Ciencias de la Salud, de la que soy patrono. Nos apoya el laboratorio farmacéutico GSK; su directora es mujer. En mi primera estancia en la Junta Directiva de la Real Academia Nacional de Farmacia, su Presidenta era la desgraciadamente desaparecida y muy añorada, Teresa Miras; muchos años, la presidenta de la sección 6ª a la que pertenezco y ahora presido, fue dirigida por Rosa Basante. En la Real Academia de la Historia soy vicetesorero; la tesorera es Carmen Sanz y la directora Carmen Iglesias. En definitiva, en el mundo intelectual en el que me muevo, ni he visto discriminación alguna, ni me importa si una fémina es mi jefa o mi subordinada, aunque admito que la mirada de otros sea distinta a la mía.

El Presidente de la Real Academia Nacional de Farmacia, hombre práctico, en lugar de perderse en este tipo de disquisiciones, le contó el gran número de señoras presentes en nuestra Academia y le pidió ayuda para hacer una exposición y un buen número de actos para ponerlo en valor: veremos si es capaz de ejecutar algo práctico, aunque lo dudo, porque ya he escrito varias veces, el tema de la Farmacia española no se pone jamás de relieve y ejemplo.

Para dejar constancia de la diferencia entre la actualidad y el pasado, que es uno de los objetivos de esta serie de artículos, enlazo con el anterior (véase el artículo de esta misma sección en el número 447 de Panorama Actual del Medicamento) y reflejo cómo se plasmaba la imagen de la mujer nacional en la publicidad farmacéutica. 

Mujeres españolas

La farmacia sevillana del doctor García Boada ofrecía una serie de tarjetas postales (14×9 cm) de fotografías muy delicadamente coloreadas de “tipos valencianos”. En las mismas aparecen mujeres de esa región, ataviadas con el hermoso traje que aún utilizan durante las fiestas patronales de sus respectivas localidades (Figura 1). 

Lo que podría tenerse por la visión típica de la mujer andaluza, con peineta y mantilla, nos la ofrecen otras tarjetas postales, de idénticas dimensiones, cada una de ellas acompañadas de una encendida cuarteta, pero no regaladas por una farmacia española, sino por la Botica del Norte, sita en Barranquilla y Cúcuta, en Colombia, aunque impresas en Barcelona. No sé cuál sería el efecto propagandístico en el país hispanoamericano, pero si fueron encargadas por algo sería, porque en publicidad no suele emplearse nada con impacto leve o negativo (Figura 2).

El Doctor Andreu ofreció unos cromos muy efímeros, por ser solo de papel (5,5×4 cm), en donde pone Valerie, acaso dedicado a Valerie Meux, una excéntrica dama inglesa que se hacía transportar en un carruaje tirado por cebras a finales del siglo XIX. Los utilizaba para para anunciar sus –ahora también extravagantes– cigarrillos antiasmáticos fabricados con datura stramonium. Aunque en la actualidad su empleo provoca cierto escándalo y mucho asombro, sus reacciones anticolinérgicas fueron utilizadas desde muy antiguo para el tratamiento de las personas asmáticas y, posiblemente, por eso los comercializó el doctor Andreu, con un éxito económico extraordinario, aunque su uso fumado puede producir ensoñaciones delirantes. No sé si por la actividad contra el asma o por su capacidad alucinatoria fueron muy populares en diversos países, aunque en la actualidad, muy probablemente, solo se podrían adquirir en algún “camello” muy especializado, lo cual no debe asombrarnos porque casi todas las hoy consideradas drogas de abuso primero se utilizaron como medicamento en las más serias farmacias del mundo (Figura 3).

El mismo laboratorio del doctor Andreu, del que nos hemos ocupado en varias ocasiones, tenía uno de sus productos estrella en las pastillas de la tos. Para aumentar su difusión regaló una serie de calendarios entre 1931 y 1935, casi todo el tiempo que duró la segunda república –aunque puede ser que el de 1936 simplemente no lo tengamos porque hay coleccionistas ávidos de cualquier elemento publicado entre 1936 y 1939–. Se reanudó la costumbre en 1940, tras la guerra civil.

En estos calendarios, que abiertos miden 12×9,5 cm, aparece una mujer en la cubierta y contracubierta. En el interior, aparte del calendario y los principales productos fabricados en ese exitoso laboratorio barcelonés, se incluía lo más destacado del santoral.

Las imágenes parecen de mujeres americanas, muy alejadas de los refajos, mantones y peinetas anteriormente publicadas como representativas de las damas de nuestra nacionalidad. No sé el doctor Andreu, pero su hija es considerada como una protocineasta. Sus películas familiares, en blanco y negro, poco frecuentes en esa época, están plagadas de sensibilidad, buen gusto y delicadeza estética. Acaso, el padre o la hija pretendían mediante esos regalos remozar la imagen de la nueva mujer republicana y, seguro, eran muy bien recibidos en su época, pues de lo contrario no se habrían publicado (Figura 4). 

La misma vía de modernización de la imagen femenina, en este caso por medio de la adquisición de postales francesas, la sigue el valerianato amónico pons y todos los demás productos preparados por Francisco Pons Segués en su laboratorio, anejo a la farmacia situada en la calle Mayor, 31, de Lérida1; entre estos productos estaban fimosil pons, para el aparato respiratorio; Bismuto pons, antiluético; Fisiogenol pons, Fisiogenol ferruginoso, Fisiogenol progresivo, Fisiogenol bronquio pulmonar y Argol, antiblenorrágicos; Canfocardiol, estimulante cardiaco; Yodofosfol, para la escrofulosis y el raquitismo, etc.

Aunque el centro de fabricación siguió funcionando tras la contienda civil, la propaganda es de final del reinado de Alfonso XIII –las dos postales en blanco y negro y la levemente coloreada– y de la segunda república, las tres en color. La fijación de las fechas se consigue fijándose en los sellos; la procedencia francesa resulta evidente, pues una de ella conserva sus deseos de un buen año nuevo, en esa lengua. 

No solo fue ese laboratorio catalán quien intentó esa modernización de la figura femenina. El cordobés Besoy2, en otra postal capaz de abrirse en un díptico, destinado a anunciar el Congreso Nacional de Medicina (celebrado en Madrid en abril de 1919), daba publicidad a todos sus especialidades empleando también la imagen de una hermosa mujer con un vestuario europeo; un gran sombrero adornado con lazo rojo, el escote medio tapado con flores de idéntico color y deja de lado las ilustraciones más tradicionales de nuestras féminas (Figura 5).

Artistas de teatro y cine

En primer lugar tenemos a Greta Garbo, la gran intérprete del cine mudo, un cromo de la cual (11×8 cm) empleaba la farmacia Ruiz Canela, de Lucena (Córdoba), para anotar el peso de sus clientes.

Greta Garbo (Estocolmo, 1905 – Nueva York, 1990) fue una actriz sueca, protagonista de varias películas en Hollywood, principalmente mudas, pero también sonoras. Se retiró a los treinta y seis años y pasó el resto de su existencia en Nueva York, sin aparecer en público, ni siquiera para recoger un Oscar honorífico que le fue concedido. Se convirtió en una leyenda sobre la cual se escribieron varias obras de ficción y algunas biográficas. En el cromo se dice que el último éxito en España era su película Ninoctchka: una comedia, producida y dirigida por el famosísimo Ernst Lubitsch para la Metro-Goldwyn-Mayer, en donde se ve a la estrella riéndose francamente, frente a su tradicional adustez de los dramas anteriormente protagonizados. Fue estrenada en 1939, luego el regalo debió realizarse, una vez acabada la guerra, hacia 19403.

El Dentykur, una crema buco-dental fabricada por los laboratorios establecidos en Guadalajara de idéntico nombre, regaló un cromo (13,5×8,5 cm) de la estrella de CIFESA, Nati Mistral.

La diferencia en la fama que hay entre la Garbo y la Mistral es similar a la existente entre las dos productoras cinematográficas citadas, si bien la actriz madrileña fue muy popular y querida entre nosotros. Nació en Madrid en 1928 y murió en la capital en 2017. Si tenemos en cuenta que debutó en 1944 y en el cine dos años después, su fotografía vestida de andaluza puede ser de los años cincuenta del pasado siglo, más si consideramos que en el periódico Nueva Alcarria, del 3 de febrero de 1951, en la página seis y última se hace propaganda del mismo4.

El preparador del dentífrico regaló los cromos de otras estrellas de CIFESA.

Entre otras, Aurora Bautista (Villanueva de los Infantes, Valladolid, 1922 – Madrid, 2012). Fue una afamada actriz de cine y teatro, también protagonista de series televisivas y de recitales poéticos. Muy laureada hasta los años cincuenta, luego fue denostada por la crítica joven como representante del primer franquismo, aunque siempre mantuvo su prestigio de gran dama de la interpretación5.

También la fotografía de Lina Yegros, otra madrileña (1914-1978), hija de militar, y actriz teatral a partir de un aprendizaje en el Teatro Alcázar de su ciudad natal. Se convirtió en una profesional talentosa, muy querida por sus compañeros, que trabajó tanto sobre las tablas como en el cine, en donde fue otra de las actrices de CIFESA protagonista de las películas de alguno de sus directores habituales, desde José Luis Sáenz de Heredia hasta Juan de Orduña6.

Por último, la más olvidada Marta Santa Olalla (Madrid, 1922 – Madrid, 2019) que estudió peritaje mercantil, impelida en el deseo de ayudar en la industria familiar de Gerona, junto a música y arte dramático en el Liceo de Barcelona. Fue actriz de teatro clásico, cantante de ópera y zarzuela, participó en catorce películas e investigó en musicología. Pese a sus grandes dotes artísticas, acaso fue menos popular que las anteriormente mencionadas7.

En un formato muy similar, pero con un cromo de mejor calidad, se regalaba una tarjeta postal para hacer publicidad del laxativo de Bromo Quinina, fabricado por la PARIS MEDICINE CO, en St. Louis (EE.UU.), mediante el cual se prometía curar un resfriado en un día, con extraordinario asombro para los lectores actuales con algún conocimiento farmacológico. No sé si resfriado tiene aquí el significado de constipación o estreñimiento o si se administraba en San Louis, al lado del río Misisipi, para intentar curar el paludismo… como muchos de los antiguos remedios o de los iniciales específicos, el averiguar su uso o ponerte en el lugar de quien los recomendaba o utilizaba resulta, en ocasiones, verdaderamente complejo. Ellos se anunciaban, en español, con un retrato de una estrella de la Goldwin pictures corp., de nombre Paulina Frederick.

Natural de Boston (1883-1938), Paulina fue actriz de teatro y muy activa durante la época del cine mudo, con lo cual nuestra memoria, al menos la mía, está vacía de su recuerdo. Al parecer fue una gran estrella de su época, la prototípica diva con cinco matrimonios a sus espaldas y una gran trabajadora, incluso cuando el cine pasó a ser hablado8.

Lo mismo nos pasa con un cromo de “las glorias del cine” ofrecido por la farmacia de Cándido Mª Albarracin, sita en Larache (Marruecos), cuando era protectorado español. Al parecer regaló, al menos, dos series de veinte cromos cada una. La que poseemos se trata de una estampa en blanco y negro (11×8 cm) de la actriz Norma Talmadge, una neoyorkina (1894-1957) tenida por una de las grandes estrellas de la época muda del cine de Hollywood y un sex-simbol de la misma. Su voz no soportó el paso del mudo al sonoro y se la recuerda, además de por formar parte de una familia de artistas, por sus múltiples divorcios y por ser la iniciadora de la costumbre de estampar las huellas de las manos de los actores más famosos frente al Grauman Chinese Theatre de Hollywood, cuando en 1927 se cayó accidentalmente y dejó las suya impresas sobre el cemento fresco en ese lugar9.

Una tarjeta postal, con las medidas habituales de las mismas, tantas veces indicadas, se empleó para hacer propaganda del Vino y jarabe de Despinoy, con la indicación de haber sido aprobado por la Academia de Medicina de París, mediante un retrato de la Archiduquesa L’Aiglon. En este caso no se trata de una aristócrata real, sino de la actriz principal del drama en verso de Edmon Rostan, escrito en 1900 sobre la vida del hijo de Napoleón. Sin absoluta seguridad, creo que la retratada es Sarah Bernhard (1844-1923), la mitológica actriz francesa y su primer intérprete10 (Figura 6A y 6B).

Reinas

¿Se le ocurriría a algún publicista, en la actualidad, utilizar la singular elegancia británica de su Reina para hacer propaganda de cualquier medicamento de venta libre? 

La respuesta es obvia. Además de estar seguramente prohibido, le caería encima el peso de todo el servicio legal de defensa de la monarquía. La cosa no acabaría bien para los fabricantes, aunque tal vez dieran una campanada popular.

Antaño las cosas eran diferentes. Nuestro conocidísimo y en su tiempo afamado y millonario Doctor Andreu empleó una tarjeta (11,5×8 cm) para anunciar sus productos: la pasta pectoral contra la tos; sus cigarrillos balsámicos y papeles azoados contra el asma; la Mentholina y el Elixir Gutier, poderosos dentífricos; y, en su obsesión por los tabacos curativos, el rapé-nasalina para la curación instantánea de los constipados de la nariz y de la cabeza. Hasta aquí todo lo habitual. Lo novedoso es que la propaganda está escrita en el dorso de una fotografía de la Emperatriz de Austria y Reina consorte de Hungría, Isabel de Baviera (1837-1898), más conocida por su apodo Sisi, transformado en Sissi tras las conocidísimas películas de Erns Marischka, repuestas una y otra vez en las pantallas televisivas de medio mundo, desde luego también de España. Su vida a la vez romántica y trágica, con la sospechosa muerte de su único hijo –Rodolfo– junto a su amante en el refugio de caza de Mayerling, y la suya propia, asesinada por el anarquista italiano, Luigi Lecheni, quien en realidad no deseaba atentar contra ella, sino contra el pretendiente al trono francés, es muy conocida por el público, por lo cual su retrato sería inmediatamente identificado por los compradores de los remedios del doctor barcelonés11.

Más sorprendente, si cabe, es la publicidad del Agua de Borines, Reina de las de Mesa, efectuada sobre una fotografía de S.M. Dª Victoria Eugenia, Reina de España12. Poco comentario cabe ante esa situación (Figura 7).

Un estereotipo: la delgadez

Aunque sobre este tema habría mucho que escribir, pues es relativamente abundante la publicidad, en esta primera aproximación expondré uno de los carteles de gran tamaño presente en nuestra colección, destinado a dar publicidad al adelgazante Sabelin, preparado por los laboratorios SOKATARG, posiblemente en los años centrales del siglo pasado.

En él se concentra un tópico, el de la belleza femenina basada en la delgadez corporal; una paradoja, pues si, como parece, es de los años centrales del siglo pasado, España estaba en plena posguerra. A una mayoría de personas sumergidas en el hambre y la necesidad, se oponía una minoría, acaso no tan pequeña como pudiera parecer, pues era susceptible de hacer propaganda para vender productos adelgazantes. En tercer lugar, casi un insulto, porque sobre la base comparativa del encanto de un paisaje idílico plagado de árboles fragantes, junto a un río cristalino perdido en un horizonte poético, casi cursi, aparece una mujer inmaculada con su vestido blanco, a la cual, a primera vista, no le hace falta una cura de adelgazamiento en absoluto. A su lado, un hermoso perro, a mi parecer un galgo ruso, uno de los más elegantes animales, con lo cual, además de excesivamente empastada la composición, puede sugerir un paralelismo entre los encantos animales, si bien, digan lo que digan los modernos animalistas, una mujer no se parece en nada a un perro, ni a un árbol, ni a un río. No sé lo que sucedería en la actualidad, pero estas piezas tan sugerentes y raras, explican alguna de las pasiones de los coleccionistas (Figura 8).

Estereotipo segundo: la histeria

Otro de nuestros carteles de gran tamaño, igual de prejuiciado y, por tanto, muy querido quienes hacemos colección de los mismos, es el de las plantas antinerviosas F. Ramis, recolectadas y comercializadas por el laboratorio Majorica, de Palma de Mallorca. En él se ve a una mujer en pleno ataque de nervios, sentada en un sillón, con un plato roto en el suelo, mientras otra señora la mantiene sentada y agarrada del brazo y una criadita joven acude presurosa con una taza de calmante. ¿Por qué no un hombre en esa circunstancia, cuando en la actualidad se sabe que sufrimos tanto –o más– de histeria como las mujeres? Aquí tenemos otro prejuicio con un amplio reflejo en los textos de Medicina: la histeria femenina, luego reverdecida por otra enfermedad inexistente, la clorosis. El testimonio visual de esa creencia es testigo de épocas pasadas y de formas de vida absolutamente diferentes a las actuales, de ahí su curiosidad e importancia (Figura 9).

Estereotipo tercero: la «complejidad»

Si las anteriores imágenes publicitarias rozan lo insultante, la expuesta a continuación entra de lleno en lo difícilmente admisible. Se trata de la publicidad del Flagyl, un específico a base de metronidazol contra la triconomiasis vaginal, fabricado por Rhodia. Si tomamos en consideración que ese laboratorio barecelonés seguía en activo en 1975 y que el principio activo se introdujo en terapéutica durante el año 1959, la publicidad debe ser algo anterior al fallecimiento de Franco.

Para esta enfermedad de transmisión sexual se utiliza la imagen de una señora que parece una cortesana del siglo XVIII o principios del XIX, con el lema: Sí, algunas mujeres son complejas… todo depende de cómo tratarlas. FLAGYL tiene la experiencia más amplia (Figura 10).

El texto hace innecesaria cualquier otra glosa. Por eso es complicado afirmar que cualquier tiempo pasado fue mejor, cuando uno conoce la Historia, aunque sea de la publicidad.

Terapéutica de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en el mundo occidental, cuya prevalencia en España se estima en el 4,4 % en la población mayor de 40 años, según los últimos datos epidemiológicos divulgados.

Las guías actuales de práctica clínica (Sociedad Europea de Cardiología – ESC 2020) abogan por un tratamiento de la FA mediante un manejo integral/holístico de los pacientes, lo que se denomina ‘ABC pathway’. Este está dirigido hacia tres pilares importantes como son la optimización de la prevención del ictus mediante la evaluación del riesgo tromboembólico (A= Anticoagulation/Avoid Stroke), el control de los síntomas (B= Better symptom management) y el control de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades (C= Cardiovascular and comorbidity optimization).

Así pues, uno de los primeros pasos en el momento de definir el manejo de la FA es la evaluación de la necesidad de uso de terapia anticoagulante para la prevención del ictus. Teniendo en cuenta que el riesgo tromboembólico y hemorrágico no es homogéneo entre los pacientes, es importante evaluar de manera individual el beneficio de la reducción del riesgo tromboembólico frente al aumento del riesgo hemorrágico en los pacientes con FA y seleccionar así el tratamiento antitrombótico más adecuado.

Actualmente el riesgo tromboembólico se evalúa mediante la escala CHA2DS2-VASc que considera, dentro de los factores de riesgo, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial (HTA), la edad > 75 años, la diabetes mellitus (DM), el ictus previo, la enfermedad vascular, la edad entre 65-74 años y el sexo femenino. Se asigna 1 punto a todos los factores de riesgo a excepción de la edad > 75 años o el haber padecido un accidente cerebrovascular o ictus previo, a los cuales se les asigna 2 puntos. Según el resultado de la suma de factores, se define el riesgo tromboembólico como bajo (0), moderado (1) y alto (≥ 2). Esta escala es la recomendada por las principales guías de manejo de la FA para definir la necesidad de anticoagulación en los pacientes según la estratificación de riesgo asignada.

La escala HAS-BLED, por su parte, es la más empleada actualmente en la práctica clínica para evaluar el riesgo hemorrágico ya que tiene un mayor poder predictivo de hemorragia intracraneal. Los factores de riesgo de sangrado evaluados son: la hipertensión, la función hepática anormal, la historia previa de accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia, INR lábil, edad > 65 años y la historia previa de ingesta de alcohol o uso de fármacos que predispongan a hemorragias (antiplaquetarios, AINE). Se le asigna 1 punto a cada factor de riesgo y clasifica a los pacientes como de bajo riesgo si tienen una puntuación de 0-1; como de riesgo moderado si es de 2, y, como de alto riesgo si es ≥ 3. 

Una vez evaluado el riesgo tromboembólico y hemorrágico, debe definirse cuál es el tratamiento anticoagulante adecuado para cada paciente. Hasta el año 2008, los únicos fármacos anticoagulantes orales aprobados en España eran los antivitaminas K (AVK), concretamente acenocumarol y warfarina. En el año 2008 apareció dabigatrán, posteriormente rivaroxabán y apixabán, y más recientemente edoxabán; todos ellos son anticoagulantes orales directos (ACOD), cuya indicación según ficha técnica es la FA no valvular.

Anticoagulantes orales de acción directa

Los ACOD son un grupo de fármacos que comprende los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (apixabán, edoxabán y rivaroxabán). Actualmente todas las guías y documentos de expertos, como la ESC 2020 y la Guía de la Sociedad Americana de Neumología del 2018, recomiendan los ACOD como terapia preferente frente a los AVK en aquellos pacientes varones que precisen prevención del ictus cardioembólico, por presentar una FA, con una estimación de riesgo en la escala CHA2DS2VASc ≥ 2 y mujeres con una estimación de riesgo en la escala CHA2DS2VASc ≥ 3 (grado de evidencia IA). Sin embargo, en aquellos pacientes con valvulopatía moderada-grave mitral o portadores de prótesis valvulares, con una evidencia IA (evidencia alta), el tratamiento de elección serían los AVK dado que los ACOD no están indicados en estos escenarios. 

Los diferentes ACOD han demostrado en sus ensayos clínicos tener una eficacia y seguridad al menos comparable e incluso superior a la de warfarina, con una disminución en el número de eventos tromboembólicos y hemorrágicos y de la mortalidad por cualquier causa.

Dentro de las ventajas de los ACOD respecto a los AVK se encuentran el inicio y fin de acción rápido, la no necesidad de una monitorización regular de la anticoagulación y un menor número de interacciones con fármacos y alimentos. En esta situación, es de vital importancia valorar y asegurar el adecuado cumplimiento y adherencia del paciente a la medicación.

Una vez aclarada la indicación de la anticoagulación oral y los ACOD como tratamiento de elección, hay que decidir la dosis y el fármaco a prescribir. Para ello hay que basarse en las diferentes fichas técnicas de cada fármaco para ajustar la dosis.  

Entre los factores que influyen para disminuir la dosis, se encuentra la insuficiencia renal, ya que compromete la eliminación del fármaco, así como la edad, que conlleva fragilidad y un riesgo de hemorragia aumentado. Por otro lado, y solo en el caso concreto de apixabán, el peso es criterio para prescribir dosis reducidas. El tratamiento concomitante con diferentes fármacos, como el verapamilo o los inhibidores de la glicoproteína-P, que pueden modificar la concentración de los ACOD en plasma, es también otro factor a tener en cuenta. 

En el paciente con insuficiencia renal leve-moderada, o sea, con filtración glomerular (FG) entre 30 y 40 ml/min, según se ha demostrado en diferentes ensayos clínicos, los ACOD son seguros y eficaces respecto a la warfarina. Sin embargo, los pacientes con FG entre 15-29 ml/min fueron excluidos de los ensayos clínicos, por lo que los datos que existen de eficacia y seguridad respecto a la warfarina están extraídos de estudios observacionales de vida real; en estos pacientes se aconseja anticoagular solo tras una cuidadosa valoración de los riesgos/beneficios. Por el contrario, en la insuficiencia renal terminal, diálisis o prediálisis, donde la tasa de FG es inferior a 15 ml/min, los ACOD están contraindicados ya que han demostrado aumentar el riesgo de hemorragia e ictus en estos pacientes.

En los pacientes ancianos, el riesgo principal es el riesgo hemorrágico al iniciar la anticoagulación. Entre los factores de riesgo para la hemorragia en ancianos encontramos algunos tan comunes como la insuficiencia renal o hepática, la extrema fragilidad o el riesgo de caídas, la dificultad del manejo con AVK, la hipertensión arterial o el uso concomitante de antiagregantes para otras patologías. Todo esto hace que se plantee el dilema de anticoagular o no a un paciente anciano. A favor de ello están los beneficios demostrados en ensayos clínicos o de vida real, en los que los ACOD resultan de elección. Sin embargo, habría que hacer una valoración rigurosa del riesgo/beneficio de tales fármacos en este tipo de pacientes.

Control de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades

El tratamiento de la FA requiere un enfoque integral que vaya más allá del mero control de la arritmia, y que introduce como un pilar crucial la gestión de los factores de riesgo; factores de riesgo clásicos como la HTA o la DM y otros más recientes como el síndrome de apnea e hipoapnea del sueño (SAHS) se han asociado con un aumento de la incidencia de FA. Pero todos ellos no solo incrementan su aparición, sino que, una vez establecida esta arritmia, pueden tener un efecto sinérgico que contribuye a incrementar los eventos cardiovasculares y empeorar el pronóstico de los pacientes. El adecuado control de tales factores ayuda a limitar la progresión y los síntomas de la FA y a reducir el riesgo de ictus, influyendo en el pronóstico y la mejoría de la calidad de vida y en la tasa de recurrencias.

En resumen, las principales recomendaciones sobre las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes a la FA son: 

  • Identificar y tratar los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes como parte integral del tratamiento de los pacientes con FA.
  • Modificar los estilos de vida poco saludables y el tratamiento de las enfermedades concomitantes para reducir la carga de la FA y la gravedad de los síntomas.
  • Realizar el cribado oportunista de la FA en pacientes hipertensos y/o con síndrome de apnea obstructiva del sueño.
  • Llevar a cabo un buen control de la presión arterial de los pacientes con FA e HTA para reducir la recurrencia de la FA y el riesgo de ictus y hemorragias. 
  • Considerar la actividad física para ayudar a prevenir la incidencia o recurrencia de la FA, a excepción del ejercicio físico intenso, ya que este puede favorecer la aparición de una FA.

Información de precios de referencia en BOT PLUS

Resumen

Los precios de referencia constituyen una herramienta de gran impacto para el control de los precios de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud y del gasto farmacéutico. La publicación de la Orden SND/1308/2021, por la que se procede a la actualización en 2021 del sistema de precios de referencia de medicamentos, ocasionará la reducción de precio de todos aquellos medicamentos cuyos precios de comercialización superen los precios de referencia que quedarán recogidos en el Nomenclátor oficial de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, correspondiente a la facturación de enero de 2022.

El artículo 98 del Real Decreto Legislativo 1/2015, establece que la “financiación pública de medicamentos estará sometida al sistema de precios de referencia”, considerando como tal el precio máximo con el que se financiarán las presentaciones de medicamentos que hayan sido incluidas en alguno de los conjuntos que se determinen por parte del Ministerio de Sanidad, siempre que se prescriban y dispensen con cargo a fondos públicos. Por tanto, el precio de referencia debe considerarse como un precio umbral de financiación, que hace que cualquier medicamento que vaya a estar financiado por el SNS deba estar ajustado, al menos, a dicho precio de referencia.

La aplicación de precios de referencia no presenta un efecto directo en la dispensación de medicamentos por parte del farmacéutico, como sí lo tiene la aplicación de precios menores o más bajos de agrupaciones homogéneas, que obliga al farmacéutico a sustituir una presentación prescrita que superase alguno de estos precios en función de tipo de prescripción (aplicando precio menor en caso de prescripción por marca o precio más bajo en caso de prescripción por principio activo).

Sin embargo, el sistema de precios de referencia sí ocasiona un importante impacto económico al obligar a determinados medicamentos a bajar de precio, aunque estuvieran ajustados a precio más bajo, ya que la aplicación de estos precios podría reducir el precio del medicamento por debajo del precio más bajo establecido para la agrupación homogénea.

La aplicación práctica del sistema de precios de referencia viene establecida en el Real Decreto 177/2014, de 21 de marzo, por el que se regula el sistema de precios de referencia y de agrupaciones homogéneas de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, y determinados sistemas de información en materia de financiación y precios de los medicamentos y productos sanitarios. En este Real Decreto se define a los conjuntos de referencia como una agrupación de medicamentos que estén “incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud que tengan el mismo principio activo e idéntica vía de administración”. El concepto de precio de referencia debe entenderse como un concepto más amplio que el de agrupaciones homogéneas, en las que se tiene en cuenta además la forma farmacéutica, dosis y tamaño de envase, englobando por tanto presentaciones intercambiables entre sí. En el caso de los conjuntos de referencia, estos conjuntos se constituyen por todas las presentaciones con mismo principio activo y vía de administración (omeprazol oral, por ejemplo), por lo que encontramos en un mismo conjunto presentaciones muy dispares en cuanto a dosis, forma farmacéutica o tamaño. Cabe destacar, no obstante, que se establecen conjuntos de referencia independientes para el caso de medicamentos indicados para tratamientos pediátricos, así como para envases clínicos.

Un aspecto muy importante en cuanto a los conjuntos de referencia es que, para su constitución, no se tienen en cuenta las diferentes indicaciones que pudieran tener los medicamentos que constituyan el conjunto.

En el citado Real Decreto se establece, además, el procedimiento para el cálculo del precio de referencia de los medicamentos. Este cálculo se basa en la aplicación de fórmulas matemáticas, que tienen por objeto fundamental seleccionar para cada conjunto, la presentación cuyo coste/tratamiento/día (CTD) es más bajo. Con ese fin, se calcula para cada presentación del conjunto su CTD dividiendo el PVL entre el número de dosis diarias definidas (DDD) que tenga el medicamento.

En la siguiente tabla (Tabla 1) se expone un hipotético conjunto constituido por 4 presentaciones diferentes con un mismo principio activo, que tiene una DDD de 20 mg. Una vez establecido el número de DDD que tiene cada presentación, se determina el CTD de cada una de ellas, dividiendo el PVL entre este número de DDD. Como se observa en el ejemplo, y como suele ser habitual, la presentación que marca el CTD inferior (lo que se denomina PRC o precio de referencia del conjunto) suele ser la presentación de mayor tamaño de envase, motivo por el cual se omiten en este cálculo los envases clínicos, que lastrarían aún más el precio de presentaciones dispensables en farmacia comunitaria.

Una vez seleccionado el PRC (en este ejemplo 0,067857), para calcular el PVL de referencia de las diferentes presentaciones únicamente habría que multiplicar este PRC por el número de DDD de la presentación.

Los precios de referencia se calculan anualmente, usando como base la información disponible en el Nomenclátor del mes de abril de cada año. Con esta información el Ministerio de Sanidad elabora una Orden de precios anual, la última de las cuáles ha sido la recientemente publicada Orden SND/1308/2021.

Un aspecto muy importante es el de la entrada en vigor de los nuevos precios para los diferentes agentes del sector. Estos plazos vienen establecidos en el artículo 6 de este mismo RD 177/2014, y dependen de la fecha de publicación de la correspondiente Orden de precios de referencia. En el caso de la Orden SND/1308/2021, debido a su publicación el pasado día 29 de noviembre de 2021, los plazos de aplicación serán los siguientes:

  • Laboratorios: comercializarán las presentaciones de medicamentos con precio industrial de comercialización superior al de referencia al precio industrial de referencia a partir del 30 de noviembre de 2021.
  • Entidades de distribución: podrán seguir comercializando las existencias de presentaciones de medicamentos afectadas por las reducciones de precios durante un plazo de veinte días naturales siguientes a la fecha de aplicación de la citada Orden. En consecuencia, será hasta el próximo día 20 de diciembre de 2021, inclusive.
  • Farmacias comunitarias: podrán seguir comercializando las existencias de presentaciones de medicamentos afectadas por las reducciones de precios al precio de venta al público anterior a esta reducción hasta el día 31 de diciembre de 2021. A partir del día siguiente, se deben aplicar los precios recogidos en la Orden.

El Consejo General ha analizado toda la información publicada por el Ministerio de Sanidad en los diferentes anexos incluidos en la Orden SND/1308/2021, y ha elaborado una serie de listados de ayuda a la dispensación, tanto para medicamentos de dispensación en farmacia como aquellos de ámbito hospitalario, que están disponibles en la web del Consejo General (Farmacéuticos.com). 

Además, esta información sobre los cambios de precios previstos por la aplicación de los nuevos precios de referencia ha sido incluida en BOT PLUS, de forma que sea fácilmente accesible para el farmacéutico con el objetivo de que pueda conocer qué medicamentos van a cambiar de precio y en qué cuantía. Para ello, se dispone de una funcionalidad que permite obtener el listado de medicamentos que van a experimentar un cambio de alguno de sus precios en el futuro. Para acceder a este listado se tiene que pinchar en el menú BOT, en la esquina superior izquierda de la pantalla de inicio, y acceder a la opción de Listados. A continuación, se seleccionará Medicamentos de uso humano, y finalmente la opción Con cambio de precio previsto (Figura 1).

Se obtendrá un listado con todos los medicamentos que tienen previsto un cambio de alguno de sus precios, con la posibilidad además de exportar este listado (Figura 2). En este listado se muestran los precios actuales, y los que tendrán los medicamentos el próximo mes. Hay que tener en cuenta que este listado no identifica a los medicamentos que vayan a bajar de precio, sino que uno de sus precios fuera a cambiar. Es decir, puede producirse el caso de una presentación en la que el precio de referencia fuera a verse reducido, pero el precio de comercialización fuera ya inferior al nuevo precio de referencia. En este caso, el medicamento figuraría en este listado, al ser un medicamento en el que el precio de referencia se ve modificado, si bien su precio de comercialización se mantiene.

Accediendo a la ficha de alguno de estos medicamentos, se pueden comprobar los precios que los medicamentos tienen actualmente, pudiendo visualizar igualmente los que tendrán a partir del próximo 1 de enero, cuando sean de aplicación en farmacia comunitaria los nuevos precios definidos por la Orden. Para ello, se debe pulsar en el botón gris en el que se indica “Ver precios a partir de 01/01/2022” (Figura 3). Los nuevos precios que se ven modificados aparecerán en negrita.

En definitiva, la inclusión de estas informaciones en BOT PLUS permite al farmacéutico conocer de antemano qué medicamentos van a experimentar algún cambio de precio, con el objetivo de mitigar, en la medida de lo posible, el impacto de la aplicación de los nuevos precios de referencia.