Resumen

Los trastornos gastrointestinales funcionales constituyen un grupo de patologías relativamente frecuentes en nuestro medio y pueden conllevar una limitación muy importante en la vida cotidiana de los pacientes. La fisiopatología de estos procesos, que pueden afectar al tracto digestivo a distintos niveles, no está claramente definida, si bien los expertos abogan por una alteración en las interacciones bidireccionales del cerebro con el intestino (eje cerebro-intestinal). Dentro de ellos, los más prevalentes son los trastornos esofágicos, los trastornos gastroduodenales, los trastornos intestinales funcionales y el dolor gastrointestinal en trastornos mediados centralmente.

En particular, una de las patologías más habituales en la consulta de atención primaria es el síndrome de intestino irritable (SII), que se caracteriza clínicamente por dolor abdominal crónico y recurrente en relación con la defecación o cambios de hábitos intestinales. Para establecer el diagnóstico de este síndrome y los demás trastornos digestivos funcionales se suelen emplear los criterios de Roma IV. 

Desde el punto de vista de su abordaje, el objetivo del tratamiento es principalmente normalizar el hábito intestinal, reducir el dolor abdominal y controlar los síntomas digestivos más limitantes. En este contexto, la relación clínico-paciente reviste la máxima importancia, ya que se trata de patologías infravaloradas, y se debe dar una explicación minuciosa al paciente acerca de los síntomas que padece. De hecho, en todos los trastornos digestivos funcionales es importante adecuar los hábitos de vida y de alimentación al síntoma predominante (por ejemplo, si predomina el estreñimiento, una dieta con fibra soluble puede mejorar la vida del paciente). Si se precisa tratamiento farmacológico, también debe ir enfocado a controlar el síntoma predominante: uso de laxantes o estimulantes secretores frente al estreñimiento, o loperamida para la diarrea. Además, debido a una hipersensibilidad en el tracto digestivo, el uso de medicación antidepresiva y la psicoterapia están indicados en algunos casos.

Introducción

Las molestias abdominales recidivantes referidas en la parte bajan del abdomen, epigastrio, parta alta del abdomen y región retro esternal son los síntomas cardinales de los trastornos digestivos funcionales (TDF). 

Los especialistas en gastroenterología se reunieron en 1988 para establecer los criterios diagnósticos que permitieran clasificar estos trastornos: nacieron así los Criterios de Roma. A lo largo de los años estos criterios han sido modificados hasta los últimos criterios vigentes (Criterios de Roma IV). 

Según los últimos criterios de Roma IV, los TDF se dividen en 8 categorías: 1) trastornos esofágicos; 2) trastornos gastroduodenales; 3) trastornos intestinales funcionales; 4) dolor gastrointestinal de los trastornos mediados centralmente; 5) trastornos del esfínter de Oddi y de la vesícula biliar; 6) trastornos anorrectales; 7) trastornos funcionales gastrointestinales de la infancia, y 8) trastornos funcionales gastrointestinales de la adolescencia. 

Dentro de ellos los más frecuentes son los trastornos esofágicos, trastornos gastroduodenales, trastornos intestinales funcionales y dolor gastrointestinal de los trastornos mediados centralmente, que son a los que se hará referencia a continuación. La fisiopatología de estos procesos aún está por determinar, aunque los estudios apuntan a que existe una alteración en las interacciones bidireccionales del cerebro con el intestino (eje cerebro-intestinal). Además, no se ha encontrado ningún marcador específico para ninguna de estas alteraciones por lo que el diagnóstico se hace complicado.

Trastornos funcionales esfofágicos

La clasificación de Roma IV de los trastornos funcionales esofágicos, establece en esta categoría los siguientes: 

• pirosis funcional, 
• dolor torácico funcional de posible origen esofágico, 
• hipersensibilidad por reflujo, 
• disfagia funional, y 
• globo esofágico. 

PIROSIS FUNCIONAL

Para establecer el diagnóstico de esta entidad es necesario que el paciente manifieste pirosis (molestias tipo ardor o dolor retro-esternal refractarios a una terapia anti secretora óptima) y que no haya ninguna otra entidad que pueda justificar este síntoma. Se debe realizar una endoscopia y una pHmetría esofágica de 24 horas para descartar otras patologías. La prevalencia de esta enfermedad no es muy alta, por lo que no deben realizarse exploraciones complementarias a todos los pacientes, excepto en aquellos con síntomas muy intensos, frecuentes o signos de alarma.

La fisiopatología de la pirosis no está claramente definida, aunque se sospecha que los pacientes tienen un aumento de sensibilidad intraluminal a diferentes estímulos (vaciamiento esofágico, hipersensibilidad esofágica, etc.). 

Como en todos estos procesos, los episodios de ansiedad y factores estresantes pueden desencadenar un repunte de sintomatología. 

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Ardor o dolor retroesternal en forma de quemazón.
• Ausencia de alivio de síntomas a pesar de tratamiento antisecretor óptimo.
• Ausencia de la evidencia de que el reflujo ácido gastroesofágico sea la causa del síntoma.
• Ausencia de trastornos de motilidad basados en histopatología.

La utilización de antidepresivos tricíclicos a dosis bajas y de inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) a dosis bajas pueden ser útiles por la patogenia del proceso para abordar la sensibilización periférica.

DOLOR TORÁCICO FUNCIONAL

Se define como dolor torácico retroesternal, de probable origen esofágico, recurrente, y no explicable por la existencia de otras patologías orgánicas (reflujo gastroesofágico u otros procesos de alteración de la motilidad y la mucosidad). Ante un dolor torácico, la primera sospecha que debe tener un clínico debe ser la presencia de cardiopatía isquémica, debido a las connotaciones clínicas tanto pronósticas como terapéuticas, por lo que se deben realizar aquellas exploraciones complementarias para descartar alteraciones cardiacas.  

Los mecanismos por los que los pacientes se quejan de este tipo de dolor no están claramente establecidos. Se objetiva en ellos que tanto estímulos químicos como mecánicos pueden desencadenar una respuesta aumentada de la percepción del dolor. Además, los desencadenantes de estrés y los trastornos de origen psiquiátrico se observan con mayor frecuencia. Un tanto por ciento elevado de enfermos con dolor torácico no coronario padece rasgos de depresión, ansiedad, somatización y episodios de pánico. 

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Dolor o molestia torácica en la línea media que no sea de carácter urente. 
• Ausencia de la evidencia de que el reflujo ácido gastroesofágico sea la causa del síntoma.
• Ausencia de síntomas esofágicos asociados, tales como pirosis y disfagia. 

Con respecto al tratamiento, el primer paso del abordaje debe ser el de tranquilizar al paciente, ya que su dolor es de origen esofágico y no cardiaco; y por otro lado, se deben controlar los síntomas. En aquellos casos en los que predomina un aumento de ácido gástrico se debería intentar corregir ese aumento con tratamiento antisecretor efectivo. En otros casos, el uso de medicación antidepresiva puede resultar beneficioso por tener una actividad anti nociceptiva. 

HIPERSENSIBILIDAD POR REFLUJO

Estos pacientes presentan síntomas esofágicos (ardor o dolor en región torácica) sin encontrarse ninguna alteración orgánica en endoscopias o tras una sobrecarga de ácido en esófago. 

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Síntomas retroesternales, incluyendo ardor de estómago y dolor torácico.
• Endoscopia normal.
• Ausencia de alteraciones motoras primarias.
• Evidencia de que el reflujo gastroesofágico activa los síntomas a pesar de que la exposición al ácido, en la pH-metría o impedanciometría esofágica, es normal. 

El tratamiento suele ser empírico, aunque los pacientes responden mejor a los antisecretores que a otras medicaciones. Además, el tratamiento con moduladores del dolor suele ser eficaz para controlar los síntomas. 

DISFAGIA FUNCIONAL

La disfagia funcional se describe como una sensación de dificultad en el paso de alimento a través del esófago y ausencia de patología orgánica observada en las distintas pruebas complementarias (ausencia de alteración morfológica, motora, reflujo gastroesofágico patológico).

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Sensación de que la comida sólida y/o líquida se impacta, aloja o pasa a través del esófago anormalmente. 
• Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma.
• Ausencia de trastornos de motilidad basados en histopatología.

Con respecto al tratamiento, es importante tranquilizar al paciente comunicándole la ausencia de lesiones graves, usar medicación para control de síntomas (inhibición ácida o espasmolíticos) y alertar al paciente de que puede haber una resolución espontánea del proceso. 

GLOBO ESOFÁGICO

Se define como una sensación de nudo, parada del bolo alimenticio o estrechez en la garganta. (“el paciente se queja de que algo está atascado, aprieta o molesta en la garganta”). No suele asociar dolor y suele mejorar con la deglución. Como las anteriores patologías se deben descartar lesiones estructurales, reflujo gastroesofágico y lesiones histopatológicas. Las pruebas complementarias que se suelen realizar en estos pacientes se basan en una exploración laringoscópica para descartar otros procesos orgánicos. 

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Sensación no dolorosa intermitente o persistente de nudo o cuerpo extraño en la garganta.
• Presencia de esa sensación entre comidas.
• Ausencia de disfagia y/u odinofagia.
• Ausencia de reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas.
• Ausencia de trastornos motores esofágicos.

El tratamiento suele ser empírico, ya que se desconoce la etiopatogenia del proceso. Se puede utilizar tratamiento antidepresivo, que suele tener una respuesta moderada. 

Trastornos funcionales gastroduodenales

La clasificación de Roma IV de los trastornos funcionales gastroduodenales establece actualmente diversos cuadros como:

• dispepsia funcional,
• trastornos de eructación,
• trastornos de náuseas y vómitos, y
• síndrome de rumiación.

DISPEPSIA FUNCIONAL

La dispepsia funcional (DF) es uno de los motivos de consulta más frecuentes dentro del campo de la Atención Primaria. Tanto es así que la dispepsia se considera un problema de salud pública, por la alta prevalencia y frecuentación de los pacientes. 

Su etiología es muy variada, en un tanto por ciento importante es funcional, pero en otras ocasiones se puede deber a entidades clínicas como la úlcera péptica, esofagitis por reflujo o cáncer de esófago o estómago. 

En la DF, suele observarse solapamiento de trastornos motores y sensitivos del tracto digestivo superior. Entre los factores fisiopatológicos asociados a la dispepsia funcional cabe destacar las alteraciones de la motilidad gástrica, hipersensibilidad visceral o factores genéticos. Para confirmar su diagnóstico, los pacientes deben presentar al menos uno de los siguientes síntomas: sensación de plenitud postprandial, saciedad precoz (entendida como incapacidad para terminar una ración normal de comida o plenitud postprandial) o dolor epigástrico o ardor (denominado síndrome de dolor epigástrico) y no existir evidencia de enfermedad estructural que pudiera justificar los síntomas, tras una evaluación clínica.

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Plenitud postprandial molesta, saciedad temprana molesta, dolor epigástrico molesto y/o ardor epigástrico molesto.
• No evidencias de enfermedad estructural (habitualmente se realiza una endoscopia oral) que pudiera explicar los síntomas. 

En primer lugar, se debe explicar al paciente de forma clara y sencilla que la afección que padece tiene una sintomatología leve y de curso intermitente. Se recomienda promover hábitos de vida saludable (dejar de fumar, reducir ingesta de alcohol, reducción de peso o reducir la ingesta de comidas grasas). 

Con respecto al tratamiento farmacológico se pueden utilizar antiácidos y antisecretores, procinéticos para mejorar la plenitud posprandial, distensión abdominal o saciedad precoz. Una terapia psicológica, junto a algunos fármacos antidepresivos, puede resultar eficaz en algunos pacientes que acompañan este trastorno con sintomatología depresiva.

TRASTORNOS POR ERUCTACIÓN

Los trastornos por eructación vienen definidos cuando el evento fisiológico de los eructos se convierte en una situación molesta, difícil de regular, o que trastorna la vida normal de los pacientes.

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Eructos molestos repetidos por lo menos varias veces a la semana
• Deglución de aire que es objetivamente observada o medida.

Para el control de este síntoma se debe explicar la situación y tranquilizar al paciente, además de modificar sus hábitos de vida (evitar chupar caramelos o masticar chicles, comer lentamente y evitar las comidas carbonatadas).

TRASTORNOS CON NÁUSEAS Y VÓMITOS

La náusea se define como una sensación desagradable de malestar estomacal con la inminente necesidad de vomitar, mientras que el vómito se define como la expulsión enérgica de contenido del estómago.

Dentro de los trastornos de náuseas y vómitos podemos distinguir las náuseas idiopáticas crónicas, los vómitos funcionales y los vómitos cíclicos. En todos ellos se debe manifestar el síntoma predominante más de una vez a la semana y determinar la ausencia de patología orgánica que pueda justificar la clínica de los pacientes.

El tratamiento se basa en tratar el síntoma más frecuente con procinéticos (primera línea de tratamiento), antidepresivos tricíclicos o incluso con fármacos antimigrañosos.

SÍNDROME DE RUMIACIÓN

Este síndrome se caracteriza por la regurgitación repetitiva y sin esfuerzo de los alimentos ingeridos recientemente. Es un trastorno relativamente infrecuente, más asociado al sexo femenino. Además del síntoma principal, pueden aparecer otros síntomas como náuseas, ardor de estómago, malestar abdominal, diarrea o estreñimiento. 

El tratamiento se basa en terapias conductuales, técnicas de respiración diafragmáticas y medicación para controlar los síntomas asociados, con inhibidores de bomba de protones.

Trastornos funcionales intestinales

La clasificación de Roma IV de los trastornos funcionales intestinales establece los siguientes:

• síndrome de intestino irritable, 
• estreñimiento funcional, 
• diarrea funcional, 
• hinchazón/distensión abdominal funcional, y
• trastorno funcional intestinal inespecífico.

SÍNDROME INTESTINO IRRITABLE

Definición

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo crónico y recurrente caracterizado por dolor, distensión abdominal y cambios en el patrón evacuatorio. Además, el diagnóstico exige la ausencia de enfermedad orgánica detectable que pueda explicar la sintomatología. Este síndrome puede coexistir con otros síndromes gastrointestinales orgánicos, como, por ejemplo, colitis ulcerosa, colitis microscópica y celiaquía. Tales entidades pueden enmascarar la sintomatología propia del SII pudiendo dificultar el diagnóstico, ya que hasta que no se resuelve la clínica de estas patologías no suelen aflorar los síntomas propios del SII.

Clasificación

Con base en el hábito intestinal, el SII se divide en 3 subtipos principales: síndrome de intestino irritable con diarrea, síndrome de intestino irritable con estreñimiento o síndrome de intestino irritable con hábitos intestinales mixtos. Otro subgrupo minoritario sería el del síndrome de intestino irritable posinfeccioso, que incluye a pacientes con síntomas persistentes a pesar de la resolución de uno o más episodios de gastroenteritis bacteriana. 

Si no se cumplen los criterios para la consideración de alguno de esos subtipos, pero el paciente tiene sintomatología compatible con SII, se incluye la categoría de síndrome de intestino irritable inespecífico. 

Epidemiologia

Se trata de un síndrome muy frecuente en la población general y constituye una de las primeras causas de consulta a medicina general y gastroenterología. Aunque la prevalencia depende de la población estudiada, esta suele oscilar entre un 5-10%. Tiene predominio femenino (relación hombre/mujer de 2:1 a 2,5:1). En general, los síntomas suelen debutar sobre los 30-50 años, pero también se observa en edades tempranas de la vida. A nivel profesional, es una entidad muy incapacitante, ya que los pacientes que sufren de SII pueden llegar a estar de baja laboral más del triple de veces que aquellos pacientes que no lo padecen. 

Fisiopatología

El SII es el trastorno gastrointestinal más estudiado. No existe un consenso sobre su fisiopatología, aunque cada vez es más aceptada la pauta de que se trata de un trastorno de las interacciones cerebro-intestinales, con anomalías periféricas y centrales interrelacionadas. 

Los pacientes con SII tienen diversos trastornos de motilidad, con mayor frecuencia que la población general. Alrededor de un 45% de los pacientes con SII diarreico muestran un tránsito acelerado por el colon y contracciones expulsivas aumentadas. Un 25% de pacientes con SII con estreñimiento presentan menor velocidad de tránsito colónico. Como causas de esta disparidad de presentaciones clínicas, se piensa que puede haber una desregulación del sistema nervioso autónomo, anomalías en la secreción y absorción intestinal de agua y electrolitos, y de la síntesis y secreción de ácidos biliares. El estrés añadido condiciona la activación de las contracciones y secreciones del intestino posterior, mediada por vías parasimpáticas sacras; en estos pacientes con SII existe una respuesta aumentada al estrés, con presentación de síntomas.

Como factores de riesgo de SII se han identificado: alteraciones en la microbiota intestinal (disminución de Bifidobacterium y Lactobacillus), infecciones del tránsito gastrointestinal y el estrés psicológico crónico. Estos pueden debilitar la función de la barrera intestinal, haciendo que la permeabilidad intestinal se vea afectada, y pudiendo producir síntomas en estos pacientes. 

A nivel endocrino, las células enterocromafines liberan serotonina en respuesta a la presencia de ácidos biliares, al contenido del tránsito intestinal y a la existencia de productos microbianos. En aquellos pacientes con SII con predominio de diarrea, puede existir un aumento de liberación de serotonina después de las comidas, produciendo un aumento de motilidad y secreción.

Clínica

La mayoría de estos enfermos pasan de un largo tiempo con síntomas antes de consultar. El primer encuentro lo suelen tener con el médico de atención primaria y refieren sobre todo síntomas de disconfort abdominal. La clínica referida suele ser de dolor en la región baja del abdomen, que suele agravarse con las emociones y el estrés, con la falta de sueño o con la ingesta de alimentos. Los síntomas se suelen relacionar con la defecación y pueden mejorar tras las deposiciones. 

Por otro lado, además de sintomatología digestiva, los pacientes presentan a menudo síntomas psicológicos y trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastornos de ansiedad generalizada y/o trastornos de angustia). Y el SII puede coexistir con el curso de otras patologías sistémicas, tales como fibromialgia, migrañas, cistitis intersticial o dolor pélvico crónico. 

Diagnóstico

Para considerar el posible diagnóstico de SSI (Figura 1) el paciente debe padecer los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar presentes durante los últimos 3 meses. Predomina el dolor abdominal, de carácter recurrente, y presente al menos un día por semana en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios:

• relacionado con la defecación,
• asociado a un cambio en la frecuencia de las heces, 
• asociado a un cambio en la forma o aspecto de las heces.

Para definir los distintos subtipos de SII hay que conocer la Escala de Bristol de la forma de las heces, disponible en: https://medired.com.bo/article/que-es-la-escala-de-bristol.

Adicionalmente, se han descrito algunos síntomas que deben hacer pensar en un proceso distinto al SII y que deben ser evaluados de forma minuciosa, ya que pueden enmascarar un proceso maligno subyacente. Estos síntomas son: pérdida de peso involuntaria, dispepsia de nuevo desarrollo después de los 55 años, disfagia, vómitos persistentes, cualquier hemorragia manifiesta, hematemesis o melenas, antecedentes familiares de cáncer de esófago o gástrico, anemia ferropénica, masas abdominales o ganglios linfáticos palpables.

Para descartar otros procesos que justifiquen los síntomas se deben realizar pruebas complementarias. Por ejemplo, el cribado serológico de la celiaquía se solicitará a los pacientes con un síndrome con predominio diarreico o mixto. En aquellos pacientes con diarrea persistente, se debe descartar malabsorción de hidratos de carbono con una prueba de aliento. En situaciones donde no se resuelve la sintomatología es obligado realizar una biopsia de colon para descartar colitis colágena o microscópica, así como una colonoscopia para descartar un cáncer colo-rectal si el paciente tiene más de 50 años.

Tratamiento

Como en el resto de procesos, la explicación biológica de los síntomas, una aclaración por parte del médico de que los síntomas son reales y de que, en general, suelen tener un pronóstico favorable, puede ayudar a la compresión y aceptación de este trastorno.

La primera línea de tratamiento debe ser un cambio en los hábitos de vida, incluyendo hábitos dietéticos y hábitos psicosociales. Se deben restringir de la dieta aquellos alimentos que exacerben los síntomas. La sensibilidad percibida hacia los alimentos guarda relación con una serie de factores, como las respuestas condicionadas de miedo por la ansiedad anticipatoria, la ingesta de alimentos en general y el volumen de la comida. Por ejemplo, la fibra de salvado insoluble puede agravar los síntomas, pero la fibra soluble en forma de cáscara de psilio (Psylium) es a menudo beneficiosa. Una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polifenoles (FODMAP) puede ser beneficiosa en algunos pacientes, atenuando los síntomas. En cambio, aquellos alimentos con mucha grasa, productos lácteos, bebidas con gas o alimentos con gluten, alcohol o cafeína pueden exacerbar los síntomas.

Es importante, a la par que un control de la alimentación, identificar los factores desencadenantes, sobre todo, a nivel psicosocial, aplicando técnicas cognitivo-conductuales para evitar la aparición de síntomas. 

El objetivo del tratamiento farmacológico del SII debe ser la disminución o incluso la desaparición de los síntomas predominantes en los pacientes. En caso de que el síntoma predominante sea la diarrea, los fármacos antidiarreicos –como loperamida– pueden ser una buena opción. Si el paciente presenta estreñimiento, se puede optar por administrar laxantes osmóticos, estimulantes secretores o inclusión de fibra soluble para mejorar la sintomatología. La manipulación de la flora intestinal con antibióticos se ha propuesto para aquellos pacientes con meteorismo y diarrea. 

Para la disminución de la hipersensibilidad digestiva se ha postulado el tratamiento antidepresivo (antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina), también propuesto para disminuir el dolor abdominal y los problemas psicológicos asociados (depresión, trastornos del sueño, ansiedad anticipatoria).

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

El estreñimiento funcional (EF) se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia en relación con la emisión de las heces, a menudo acompañado por la necesidad de realizar un esfuerzo excesivo durante la defecación o la sensación de evacuación incompleta. Como en otros casos de trastornos funcionales intestinales, no se encuentra una causa orgánica subyacente. 

De acuerdo a los criterios de Roma IV, el EF se define como la presencia durante los últimos 3 meses de dos o más de los siguientes: 

• esfuerzo defecatorio (≥ 25% deposiciones);
• deposiciones duras o caprinas (≥ 25% deposiciones);
• sensación de evacuación incompleta (≥ 25% deposiciones); 
• obstrucción defecatoria (≥ 25% deposiciones); 
• maniobras manuales para la defecación (≥ 25% deposiciones); 
• menos de 3 deposiciones espontáneas completas/semana.

Los síntomas deben haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico, no existir diarrea si no es tras la toma de laxantes, y no cumplir criterios de SII. Así pues, el diagnóstico de EF es relativamente complicado, puesto que comparte con el SII aspectos clínicos similares. En ambos trastornos predomina la afectación en el sexo femenino, aunque en ambos sexos se obtiene una respuesta similar al tratamiento con fármacos. Fisiopatológicamente, en ambos procesos existen alteraciones de la motilidad colónica, dificultad expulsiva y ausencia de compresión abdominal suficiente. No obstante, en el SII se observa con más frecuencia una hipersensibilidad colónica y una hiposensibilidad a nivel rectal, que en el EF no es tan acusado. 

El abordaje se basa en explicar la patogenia del proceso y tranquilizar al paciente haciendo hincapié en la benignidad del proceso. Los pacientes deben modificar sus hábitos de vida, ingiriendo más líquido o realizando una dieta más abundante con fibra soluble. Se han intentado, sin mucho éxito, distintos tratamientos (evacuantes) para mejorar el síntoma principal.

DIARREA FUNCIONAL

Este trastorno a menudo se confunde con el SII, pero la ausencia del dolor abdominal puede hacernos sospechar la existencia de una diarrea de origen funcional. También se puede denominar como diarrea nerviosa o diarrea sin dolor. 

Se define como la presencia de deposiciones de consistencia disminuida, con una frecuencia de tres a cuatro al día y con ausencia de dolor abdominal. En ocasiones, las deposiciones pueden ser sólidas, pero en el fondo presentan una fase líquida en suspensión.  Tienen un ritmo cíclico y los episodios diarreicos suelen aparecer cada 10-15 días. 

Criterios diagnósticos: (deben estar al menos desde hace 6 meses con la presencia de todos ellos durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Presencia de heces sueltas o acuosas en más del 25% de las deposiciones, sin que el dolor o la hinchazón abdominal molesta sean los síntomas predominantes.

Si los pacientes se encuentran muy sintomáticos, se puede recurrir a loperamida y colestiramina para tratar de detener la diarrea. Existen otro tipo de tratamientos con cierta eficacia como son los probióticos, antibióticos (rifaximina) y los antagonistas 5-HT3 (ondansetrón y otros fármacos del grupo) que pueden resultar útiles. 

HINCHAZÓN/DISTENSIÓN ABDOMINAL FUNCIONAL

Esta entidad se define por la sensación de presión o plenitud abdominal recurrente o de retención de gas, y/o aumento de la circunferencia abdominal. 

Criterios diagnósticos: (deben haberse iniciado desde hace al menos 6 meses con la presencia de hinchazón o distensión durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Se produce hinchazón y/o distensión abdominal recurrente, que predomina sobre otros posibles síntomas, al menos un día a la semana de promedio.
• No existen criterios diagnósticos suficientes para SII, estreñimiento funcional ni para diarrea funcional.

Este trastorno tiene un tratamiento difícil por su diagnóstico frecuentemente tardío y la dificultad para tratar los síntomas. Se han realizado estudios con diversas terapias, como, por ejemplo, simeticona, aceite de menta, en todos los casos con resultados variables. La terapia cognitivo-conductual o el tratamiento con antidepresivos han dado resultados aceptables. 

DOLOR GASTROINTESTINAL EN TRASTORNOS MEDIADOS CENTRALMENTE

La clasificación de Roma IV de los dolores gastrointestinales en los trastornos mediados centralmente establece dos entidades principales:

• síndrome de dolor abdominal, e
• hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiáceos (síndrome del intestino narcótico).

Síndrome de dolor abdominal

También conocido como el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente, este síndrome se caracteriza por dolor abdominal recurrente que es independiente de la actividad intestinal. Tiene muy poca relación con la ingesta y la defecación, pero puede llegar a ser muy incapacitante, limitando las actividades de la vida diaria.  En ocasiones, se asocia a otros síntomas y síndromes, como fibromialgia o síndrome de fatiga crónica.

Criterios diagnósticos: (deben haberse iniciado desde hace al menos 6 meses con la presencia de hinchazón o distensión durante, al menos, los últimos 3 meses)

• Dolor abdominal continuo o casi continuo.
• El dolor no está relacionado con eventos fisiológicos, como comer, defecar o la menstruación.
• El dolor no es fingido y limita algunos aspectos de la vida.
• El dolor no se explica por otros trastornos funcionales digestivos, ni por una lesión estructural.

En estos pacientes los analgésicos habituales no suelen producir una buena respuesta. Se han empleado mediaciones antidepresivas y terapias cognitivo-conductuales con respuestas esperanzadoras.