Resumen

Se ha constatado una tendencia creciente de retractaciones de artículos científicos en los últimos años, debido a errores, plagio o autoplagio y falsificación o fabricación “ad hoc” de datos. Gran parte de las retractaciones se producen antes de los dos primeros años desde la publicación y suelen ser solicitadas por alguno o todos los autores del original; sin embargo, a pesar de que las retractaciones se producen en los mismos medios donde fueron publicados los originales, gran parte de ellos fueron citados incorrectamente en otros originales.

La imperiosa necesidad de disponer de respuestas inmediatas a las incertidumbres que planteaba la COVID-19, llevó a muchas revistas científicas a acelerar los procesos editoriales, permitiendo la publicación de algunos originales científicamente cuestionables. Por otro lado, la normalización de los parámetros epidemiológicos ha mostrado ser una necesidad perentoria durante la pandemia de la infección por SARS-CoV-2, toda vez que se han estado distribuyendo informaciones claramente incongruentes, incluso por parte de las máximas autoridades sanitarias de gobiernos y organismos internacionales.

Hasta el 30 de abril de 2021 se registró la retractación de 122 artículos originales en torno a la COVID-19. A pesar de ello, no debería cuestionarse la credibilidad científica, ya que la creciente retractación de originales muestra la existencia de un control más generalizado y riguroso de la publicación y difusión de la ciencia, lo que permite reducir la presencia de originales tendenciosos o de mala calidad en el ámbito de la edición científica internacional.

Introducción y conceptos

En una encuesta realizada en 2016 por la prestigiosa revista científica Nature (Baker, 2016), alrededor del 90% de los 1.500 científicos encuestados consideró que hay una crisis “leve” o “significativa”, y entre el 40% y el 70% estuvo de acuerdo en que la notificación selectiva, el fraude y las presiones para publicar “siempre” o “a menudo” contribuyen a que la investigación no sea reproducible científicamente. Por supuesto, los resultados de esta encuesta –que no fue aleatorizada– no representan necesariamente a toda la comunidad científica, pero muestran una notable corriente de opinión al respecto.

Emplear la expresión “crisis de la ciencia” quizá es exagerado; no obstante, cada vez son más los desafíos a los que se enfrenta la producción, la edición y la divulgación de estudios científicos, añadiendo a los problemas tradicionales algunos otros emergentes, particularmente en lo que refiere a la reproducibilidad científica, por la que algunos estudios –o sus formas editoriales impresas o telemáticas– incorporan resultados fabricados “ad hoc”, falsificados, sesgados, estadísticamente débiles o improcedentes, y, por ello, son irreproducibles.

En este contexto, podemos definir la reproducibilidad experimental o replicabilidad como la cualidad de que un experimento produzca idénticos resultados –o muy similares, con un mínimo intervalo de tolerancia– cuando se repite en las condiciones y con los métodos descritos para dicho experimento (Cuéllar, 2020). Así pues, un experimento que no sea reproducible o replicable carece de carácter científico; en el mejor de los casos podrá ser una interesante sugerencia o indicio, pero sus resultados y conclusiones no deberán ser considerados como un conocimiento científicamente contrastado.

La reproducibilidad experimental es, por tanto, una pieza fundamental del método científico, sin la que se corre el riesgo de encontrarnos ante una hipertrofiada bibliografía repleta de información falsa o, al menos, de una cuestionable fiabilidad, que casi nunca se llega a corregir o depurar. Por eso es tan importante investigar a la propia investigación científica –eso que globalmente denominamos metaciencia– para incorporar, eliminar o corregir pertinentemente los métodos que permiten diseñar, realizar, revisar, evaluar y difundir correctamente la ciencia.

No obstante, no todos los científicos están de acuerdo en considerar a la reproducibilidad y a la replicabilidad como sinónimos, ya que, de acuerdo con la National Academies of Sciences, Engineering and Medicine (NASEM, 2019), la reproducibilidad significa que los datos originales obtenidos en el primer estudio son reanalizados con el objetivo de confirmar sus conclusiones, mientras que reservan el término de “replicabilidad” para referirse a la característica de los artículos de investigación que permitiría a terceros investigadores obtener resultados similares al repetir los objetivos y métodos descritos por los autores del estudio original, lo cual implica la realización de un nuevo estudio, con el objetivo de validar o refutar al anterior. En cualquier caso, a los efectos de esta revisión, nosotros utilizaremos los términos reproducibilidad y replicabilidad como sinónimos.

Por otro lado, se produce una retractación de un artículo científico cuando alguno o todos los autores de un estudio publicado, o los propios editores de la publicación, desautorizan expresamente en el mismo medio lo previamente publicado. Los motivos de retractación son muy diversos y van desde la inclusión inadvertida en el texto de graves errores científicos (diseño, muestreo, procedimientos de ejecución, análisis de datos, omisión de información, limitaciones conceptuales del estudio, etc.) hasta la comisión de un fraude u otro tipo de violación ética, tales como plagio de ideas, métodos, resultados o conclusiones de otros autores sin consignar la debida atribución; también se incluyen como motivos de retractación  la falsificación de datos o fabricación “ad hoc”, la redundancia o duplicado de datos previamente publicados en la misma o en otra publicación, la proposición de conclusiones inadecuadamente soportadas por los datos obtenidos, etc. En este sentido, la práctica de validar los estudios previamente publicados no es tan común en biomedicina como lo es en las ciencias naturales, lo que facilita la mala conducta científica, que ha ido mermando la credibilidad de la investigación clínica, como ha sido puesto de manifiesto por algunos especialistas en edición científica (González-Rayas et al., 2020).

Por último, es preciso definir los términos normalización o estandarización, puesto que en el contexto científico y bibliográfico es un elemento fundamental para poder estudiar las cuestiones relativas a la reproducibilidad y la retractación científicas. Ambos términos, que aquí también utilizaremos como sinónimos, incluyen la acepción de tipificación; es decir, ajustar varias cosas semejantes a un tipo o norma común. Según la ISO (International Organization for Standardization), la normalización tiene por objeto establecer, ante problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes y repetidos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo en un contexto dado, que puede ser tecnológico, político o económico. En el ámbito científico, la normalización implica el empleo de términos y procedimientos unívocos, esto es, que se predica de varios sujetos o elementos con la misma significación o, en el caso de emplearse indistintamente varios términos, que estos sean equivalentes en el sentido de poder ser sustituidos mutuamente sin merma o desajuste de su significado.

Importancia global de la retractación científica

Gutiérrez y colaboradores (Gutiérrez, 2016) revisaron sistemáticamente la existencia de retractaciones en el ámbito biosanitario publicadas en PubMed durante las últimas cinco décadas, observando una clara tendencia creciente. En el periodo comprendido entre 1959 a 2015 encontraron un total de 1.373 retractaciones, mientras que solo en los últimos 6 años (2010-2015) las retractaciones casi duplicaron el total acumulado en los 45 años anteriores. Entre los motivos de retractación más comúnmente alegados se encontraron la inclusión de errores (33%), el plagio o autoplagio (24%) y la falsificación o fabricación de datos (20%). La retractación de 794 artículos (58%) ocurrió antes de los dos primeros años de la publicación del original y los restantes 579 (42%), después de dos años. En algo más de la mitad de los casos (52%) la retractación fue solicitada por alguno o todos los autores, mientras que en el 35% fueron los editores los responsables. Y lo más grave del asunto: el 81% (1110/1373) de los artículos originales luego retractados habían sido citados por otros originales.

Retraction Watches una base de datos y sitio web, ambos organizados y administrados por profesionales de la información científica, sin ánimo de lucro y actualmente financiado por sus propios lectores, dedicado a detectar, recopilar y publicar los casos de retractaciones. La misión del Center for Scientific Integrity, la organización matriz de Retraction Watch, es promover la transparencia y la integridad en la ciencia y las publicaciones científicas, y difundir las mejores prácticas y aumentar la eficiencia en la ciencia. Para esta organización, retirar un original o retractarse significa lo mismo, porque considera que las revistas que lo han retirado generalmente lo hacen para no justificar por qué se retracta un artículo y, a veces, para hacer que un artículo desaparezca sin dejar rastro. Su base de datos está disponible gratuitamente para científicos, académicos y cualquier otra persona interesada en analizar la información (Retraction Watch, 2021).

A diferencia de las revistas científicas convencionales, los servidores de preimpresión (preprint servers), como bioRxiv y medRxiv, solo retiran los originales depositados en ellos a petición de sus autores, ya que no existen revisores que estudien y, en su caso, propongan correcciones o incluso el rechazo del artículo científico; ésta es precisamente la peculiaridad que permite una difusión muy rápida de originales científicos, pero a costa de una mayor incertidumbre sobre su validez científica. Únicamente son retirados preprints en casos de fraude, violaciones éticas, material peligroso o problemas legales. Por lo tanto, los servidores de preimpresión pueden incluir algunos originales científicos que contengan errores sin que ellos sean eliminados o corregidos y, por tanto, tales originales no aparecen en las bases de datos artículos científicos retractados o retirados.

Según Retraction Watch, en 2017 se retiraron 1.000 artículos, un 50% más que el año anterior. Como se indicó anteriormente, una de las consecuencias más graves que provocan las retractaciones científicas es que pasan desapercibidas para la mayor parte de la comunidad científica y ello tiene como consecuencia principal que los artículos retractados siguen siendo citados en su formulación errónea original por otros artículos, provocando sesgos muy relevantes en la investigación. Para tener una idea aproximada del problema que ello supone baste mostrar el elevado número de citaciones que tuvieron algunos de los artículos retractados en algunas de las más prestigiosas revistas científicas, el tiempo transcurrido entre la publicación original y la retractación, así como aquellas citaciones de terceros realizadas incluso después de haberse producido la retractación o la retirada del original, sin hacer mención a ello. En este sentido, según Retraction Watch, hasta abril de 2021 los artículos retractados que fueron más citados internacionalmente fueron publicados las siguientes revistas:

• New England Journal of Medicine (publicado en 2013/retractado en 2018: 5 años después de su publicación original): 2.537 citaciones científicas totales por terceros/627 después de la retractación (25% del total).
• The Lancet (1998/2010: 12 años): 1.444/780 (54%).
• Science (2005/2007: 2 años): 1.378/1.146 (83%).
• The Plant Journal (2003/2015: 12 años): 1.226/331 (27%).
• Nature (2006/2020: 14 años): 1.006/36 (4%).
• BMC Evolutionary Biology (2004/2015: 11 años): 990/154 (16%).
• The Lancet (2011/2019: 8 años): 962/55 (6%).
• Blood (2001/2009: 8 años):
• 899/303 (34%).
• The EMBO Journal (1998/2015: 17 años): 849/65 (8%).
• Cancer Research (2005/2010: 5 años): 768/442 (58%).

Retractación de la investigación científica sobre COVID-19

Tras la declaración el 11 de marzo de 2020 de la alerta mundial de pandemia por el SARS-CoV-2 por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2020), posterior a la primera notificación por las autoridades chinas en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019, se ha publicado una descomunal cantidad de información relativa a la COVID-19. Una simple consulta a PubMed, el portal de consulta de la National Library of Medicine de Estados Unidos (PubMed, 2021) muestra que durante 2020 y entre enero y abril de 2021 se publicaron 129.704 documentos relativos a la COVID-19, de los cuales 2.359 correspondieron a revisiones sistemáticas, 945 a meta-análisis y 678 a ensayos clínicos (de ellos, 355 aleatorizados).

Obviamente, esta información tan abrumadoramente extensa no ha sido ajena a los problemas de falta de reproducibilidad a los que venimos refiriéndonos; sin embargo, solo en muy pocos casos se han producido retractaciones de autores y publicaciones sobre estudios y revisiones sistemáticas que eran científica o éticamente improcedentes.

La imperiosa necesidad de disponer de respuestas inmediatas a la angustiosa incertidumbre que provocaba la COVID-19, especialmente durante los primeros meses de la pandemia, llevó a muchas revistas científicas –incluyendo algunas de las más reputadas del área biosanitaria– a acelerar los procesos editoriales con el fin de publicar estudios a la mayor brevedad. Como indican los autores de una reciente revisión (Leache et al., 2020), esto ha pasado factura a revistas de gran prestigio como The Lancet o The New England Journal of Medicine, que publicaron sendos artículos que planteaban serias dudas sobre su veracidad, uno sobre el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en pacientes con COVID-19, y otro sobre el uso de hidroxicloroquina o cloroquina para su tratamiento. Según alegaron los editores en los correspondientes artículos de retractación (Mehra et al., 2020a; Mehra et al., 2020b), los datos utilizados por ambos estudios procedían de la base de datos de la compañía privada Surgisphere, empresa cuyo máximo responsable era, a su vez, coautor de dichos artículos. Poco después de la publicación, los restantes autores pidieron la retractación de ambos artículos debido a que no tuvieron acceso a los datos originales, habiéndose negado la compañía a proporcionarlo con la excusa de que comprometerían los acuerdos de confidencialidad establecidos con sus clientes.

Retraction Watch ha recopilado en su base de datos hasta el día 26 de abril de 2021 un total de 106 artículos originales sobre COVID-19 que fueron retirados o retractados por iniciativa de los autores, incluyendo varios relativos al uso de cloroquina/hidroxicloroquina. A esos hay que añadir otros 16 que fueron retirados por las editoriales científicas mayoritariamente por contener datos publicados en otros artículos o revistas (Retraction Watch, 2021).

Es importante tener en cuenta que gran parte de los estudios sobre la COVID-19 se han difundido y muchos siguen difundiéndose a través de repositorios como medRxiv y bioRxiv, que alojan versiones digitales de artículos científicos que aún no han sido sometidos al proceso de revisión por pares (peer-review), por lo que su interpretación requiere una especial precaución. Aunque esta forma de difusión no es, en sí misma, negativa para la ciencia de calidad, ciertamente está sujeta a una evidente incertidumbre porque, junto con magníficos originales que no recibirían la más mínima corrección por el más estricto de los revisores científicos, también podemos encontrar artículos de pésima calidad, manifiestamente tendenciosos o ambiguos. De hecho, existen organismos, como Publons de Clarivate analytics (Web of Science, 2021), que exponen todos los documentos carentes de una revisión por pares para que revisores certificados por dicho organismo puedan aportar sus puntos de vista con el adecuado rigor científico, evitando así retractaciones futuras de documentos mal revisados o mal procesados que podrían poner en tela de juicio el prestigio de las revistas que los publican. A fecha de 26 de abril de 2021, 49 documentos relativos a la COVID-19 previamente no revisados obtuvieron la calificación de excelente en sus revisiones realizadas por varios expertos.

Un aspecto particularmente peligroso es el relacionado con las notas en la prensa generalista, que, encabezadas generalmente por titulares llamativos que anuncian resultados positivos o negativos, sin ni siquiera consignar el carácter preliminar o limitado de muchos de los estudios, provoca desorientación y alarma entre la población. Además, la redundancia de los mismos datos en varios artículos publicados en diversos medios, así como la publicación de estudios de baja calidad científica, contribuyen a generar miedo o expectativas irracionales. Esto, de forma directa o indirecta, pudo influir en la adopción de decisiones ejecutivas científicamente cuestionables por parte de las autoridades sanitarias y políticas. De hecho, varias agencias reguladoras de medicamentos, como la Food & Drug Administration (FDA, 2020) o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS (AEMPS, 2020), tuvieron que revocar algunas de sus propias decisiones previamente favorables a la realización de determinados ensayos clínicos.

Importancia y dificultad para la normalización de los datos epidemiológicos en la COVID-19

Los estudios epidemiológicos sobre la COVID-19, como en cualquier fenómeno de masas, requieren un alto grado de estandarización de los datos para su reporte y procesamiento, que es crítico para la comprensión, el modelado y la adopción de decisiones de carácter no solo sanitario, sino también legal, político, económico, etc. Por ello, debería considerarse prioritario el establecimiento de la definición previa de un conjunto de datos que acompañen (metadatos) a la información fundamental para describir correctamente los parámetros epidemiológicos críticos.

Un grupo de investigadores (Cavataio et al., 2021) ha realizado una minuciosa revisión de sobre cómo interpretar los parámetros y cuáles son las peligrosas consecuencias de utilizar unas u otras definiciones en el ámbito de la COVID-19. Es decir, le han puesto nombre y forma científica a las mismas dudas –y angustias– que afectan a muchas de las personas que no son científicas. En concreto, observaron –especialmente durante los primeros meses de la pandemia– la publicación de diferencias sustanciales sobre la tasa de mortalidad asociada al SARS-CoV-2, al comparar el número de casos y muertes reportados en diferentes ciudades, estados y países. Así, en mayo de 2020, la proporción del total de muertes en el grupo de edad de 80 o más años fue del 73,4% en el Reino Unido, mientras que eran del 43,8% en Irlanda y del 8,3% en México.

Es obvio que las cifras informadas durante los primeros meses de la pandemia estaban fuertemente condicionadas por numerosos y diversos factores, muchos de ellos estrechamente relacionados con peculiaridades demográficas y geopolíticas, tales como el número de personas (y la proporción con respecto a la población local y total) a las que se les practicó algún test del virus (entre los diversos: antígenos, anticuerpos, PCR, etc.), el acceso a la atención médica, las pautas locales de distanciamiento social, la definición de muerte producida por la COVID-19, las medidas preventivas específicas para poblaciones especialmente susceptibles y la proporción con respecto a la población general, así como una larga lista adicional.

Es de capital importancia definir con precisión y exactitud qué se entiende y cómo se mida la tasa de mortalidad (case fatality rate, CFR). A pesar de que su definición más trivial consiste en la proporción de muertes dividida por el número de infecciones por el SARS-CoV-2 documentadas, se encontraron notables discrepancias en las series históricas y geográficas. Así, por ejemplo, la tasa de mortalidad informada por las autoridades locales el 17 de septiembre de 2020, seis meses después de la declaración oficial de pandemia mundial por la OMS (11 de marzo de 2020), era del 12,2% en Italia, 4,9% en España, 3,0% en Brasil y 3,0% en Estados Unidos. Apenas dos meses después (12 de noviembre de 2020), estos datos habían variado al 4,9%, 2,8%, 2,9% y 2,3%, respectivamente. Finalmente, al día 30 de abril de 2021 era del 3,0%, 2,2%, 2,7% y 1,8%, respectivamente; valores que se encuentran dentro del rango del 1,5-3,0% observado en los países de la Unión Europea, Estados Unidos, Canadá y otros países sanitariamente avanzados (Ministerio de Sanidad, 2021).

Sin embargo, para tener una estimación más precisa del riesgo real de muerte asociada a la COVID-19, es importante establecer la diferencia entre el CFR y la tasa de mortalidad por infección (infection fatality rate, IFR). A diferencia del CFR, el IFR viene dado por la proporción de muertes dividida por el número total de infecciones reales por SARS-CoV-2 en la población. Obviamente, si los medios sanitarios fueran perfectos en todos los puntos del mundo, todas las personas serían evaluadas y, por tanto, el CFR y el IFR convergerían en el mismo número. La realidad, lamentablemente, es muy diferente por lo que es preciso conocer cuál de ellos es el más fiable. Pero, ¿y si tener una mayor fiabilidad implica sufrir retrasos en la adopción de medidas preventivas o correctivas de urgencia?

El CFR tiene la ventaja de ser calculado con datos brutos –sin gran depuración–, por lo que puede ser útil para establecer la efectividad de los tratamientos hospitalarios de los casos graves de COVID-19 y ello explicaría la paulatina disminución de los datos de CFR indicados anteriormente en función de los espectaculares avances que se han conseguido en solo algunos meses en el tratamiento de la enfermedad y la protección de los sujetos más vulnerables. Sin embargo, el CFR no considera la proporción de infecciones asintomáticas o leves no documentadas, subestimando así el número total de personas infectadas y, al mismo tiempo, sobreestimando la letalidad real de la enfermedad. Todo lo cual tiene evidentes repercusiones sobre la planificación sanitaria.

El IFR es más preciso al circunscribir solo a los individuos realmente infectados. Eso permitiría a las autoridades adoptar decisiones mucho más útiles, al menos, en teoría política. El problema es que es muy difícil y costoso –por los medios que requiere– determinar el número total de individuos verdaderamente infectados. Por todo ello, el CFR ha acabado por convertirse en el parámetro más empleado internacionalmente para describir el riesgo mortalidad por la pandemia de COVID-19 en cada área, región o país.

Pero, ¿qué nos dice exactamente la tasa de mortalidad CFR? En realidad, un valor numérico, un determinado porcentaje nos aporta poca información verdaderamente relevante para la salud individual y colectiva, si no se estratifican los datos tomando en consideración los siguientes aspectos:

Rangos de edad poblacional, ya que el riesgo de mortalidad aumenta exponencialmente con la edad.

Existencia de una o más comorbilidades, lo cual contribuye significativamente a la interpretación de las muertes, especialmente las que ocurren en personas menores de 65 años: enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma grave, insuficiencia renal, enfermedad hepática grave, inmunodeficiencia y cáncer.

Estatus socioeconómico y etnia, ya que la tasa de infecciones por el SARS-CoV-2 es desproporcionadamente mayor en determinados grupos étnicos, sobre todo en las zonas urbanas; pero esto no ocurre porque exista ninguna vulnerabilidad racial natural al virus, sino porque los grupos étnicos minoritarios están desproporcionadamente representados en los estatus socioeconómicos inferiores. Así, por ejemplo, la tasa de mortalidad de COVID-19 ajustada por edad en Estados Unidos es, al menos, el triple para las poblaciones negras, indígena americana o latina, en comparación con la población blanca.

Sea como fuere, la cuestión no acaba aquí, porque no basta elegir un único parámetro y compartirlo. Hace falta saber de qué está formado ese parámetro. Y la tasa de mortalidad depende, como es obvio, de cómo se definan las muertes por COVID-19. El problema es que hay varias.

Por un lado, pueden considerarse solo aquellos fallecimientos que se producen en personas que obtuvieron un resultado positivo en la prueba RT-PCR (Reverse transcription and polymerase chain reaction), ya sea antes o después de la muerte. Sin embargo, muchos países no pueden hacerlo o algunos prefieren recurrir a otros métodos analíticos. Esto supone atribuir al SARS-CoV-2 la causa en las muertes por causas no relacionadas (como un accidente automovilístico) después de dar positivo, o ignorar muertes por exacerbación de condiciones crónicas debido a COVID-19, pero también a otras no contabilizadas por ausencia de test, a personas con síntomas atípicos y a muertes no relacionadas con el virus pero sí con la pandemia (como el acceso limitado a los servicios de atención médica debido a hospitales con exceso de pacientes y falta de recursos humanos y técnicos).

También se pueden contabilizar los fallecimientos tanto de personas que dan positivo en la prueba como de aquellas a las que no se la hacen pero se sospecha clínicamente que tienen COVID-19. Esto conlleva el riesgo de atribuir muertes asociadas incorrectamente a COVID-19, aunque puede ayudar a proporcionar datos oportunos sobre la escala de la mortalidad de la pandemia sin requerir pruebas de la COVID-19 para cada individuo hospitalizado.

Por último, también se puede medir el exceso de mortalidad mediante la comparación de la cantidad total de fallecimientos que superan el número esperado en función de series demográficas en los últimos años (entre uno y cinco es lo habitual). Este procedimiento permite obtener una imagen muy clara del impacto de la pandemia sobre la mortalidad y la salud pública de la población, más allá de la responsabilidad directa del virus. Sin embargo, su fiabilidad a corto plazo es muy limitada, ya que se requerirían amplios periodos de tiempo con posterioridad a la pandemia para determinar y ponderar la implicación de otros factores en la mortalidad de la población que sean ajenos por completo a la pandemia (por ejemplo, otras epidemias virales estacionales o no, alergenicidad polínica estacional, evolución de otras causas de mortalidad, inversión o desinversión en salud pública y asistencial, etc.).

Conclusiones

La reproducibilidad es un aspecto fundamental del método científico, sin la que se corre el riesgo de producir una hipertrofiada bibliografía repleta de información falsa o, al menos, de una cuestionable fiabilidad, que casi nunca se llega a corregir o depurar.

Las notas en la prensa generalista, encabezadas generalmente por titulares llamativos que anuncian resultados positivos o negativos, sin ni siquiera consignar el carácter preliminar o limitado de muchos de los estudios, provoca desorientación y alarma entre la población. Además, la redundancia de los mismos datos en varios artículos publicados en diversos medios, así como la publicación de estudios de baja calidad científica, contribuyen a generar miedo o expectativas irracionales. Esto, de forma directa o indirecta, pudo influir en la adopción de decisiones ejecutivas científicamente cuestionables por parte de las autoridades sanitarias y políticas durante la evolución de la pandemia por COVID-19.

La normalización o estandarización, que implica el empleo de términos y procedimientos unívocos, es un elemento fundamental para poder estudiar las cuestiones relativas a la reproducibilidad y la retractación científicas. En este sentido, la normalización de los parámetros epidemiológicos ha mostrado ser una necesidad perentoria durante la pandemia, toda vez que se han estado distribuyendo informaciones claramente incongruentes, incluso por parte de las máximas autoridades sanitarias de gobiernos y de organismos internacionales.

Se produce una retractación de un artículo científico cuando alguno o todos los autores de un estudio publicado, o los propios editores de la publicación, desautorizan expresamente en el mismo medio lo previamente publicado. Sin embargo, solo existe retractación propiamente dicha en los artículos publicados en revistas sometidas a revisión editorial, pero no en los servidores preimpresión, que solo retiran los originales a petición de sus autores o en casos de fraude patente, violaciones éticas, material peligroso o problemas legales; ésta es precisamente la peculiaridad que permite una difusión muy rápida de originales científicos, pero a costa de un grado mayor de incertidumbre.

En general, si se contextualiza, el número de artículos científicos que han sido retractados es pequeño en el ámbito biosanitario, pero está aumentando notablemente en los últimos años. Durante 2020 y entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2021 se publicaron 129.704 documentos relativos a la COVID-19, de los cuales 2.359 correspondieron a revisiones sistemáticas, 945 a metanálisis y 678 a ensayos clínicos (de ellos, 355 aleatorizados). Según Retraction Watch, hasta el día 26 de abril de 2021 se habían registrado la retirada o retractación de un total de 122 artículos originales sobre COVID-19.

En definitiva, a pesar de que cada vez se publican más retractaciones de artículos científicos, esto no debe cuestionar la credibilidad científica, sino que es una muestra de la existencia de un control más generalizado y riguroso sobre la publicación y difusión de la ciencia, lo que permite reducir la presencia de originales tendenciosos o de mala calidad en el ámbito de la edición científica internacional.

Resumen

El dolor abdominal es un síntoma muy frecuente originado por un amplio espectro de enfermedades y trastornos que son, en su mayoría, de origen benigno, pero que, en algunas situaciones, tiene como causa subyacente un proceso grave o patología que pone en peligro la vida. Su aparición brusca o aguda en la población anciana constituye un motivo de consulta bastante frecuente en la práctica clínica habitual, viéndose su abordaje generalmente complicado por determinadas características de estos pacientes. Entre otras causas, por ejemplo, la apendicitis sigue siendo una entidad relativamente común y, a menudo, mal y tardíamente diagnosticada, asociada a una elevada morbimortalidad.

Se hace imprescindible la existencia de una guía clínica adaptada al medio para el correcto abordaje y diagnóstico etiológico del abdomen agudo en el anciano, debido a que el reto diagnóstico es mayor por las comorbilidades asociadas, la dificultad en ocasiones para realizar una buena anamnesis u otros motivos. El presente artículo revisa desde un punto de vista clínico, y en base al conocimiento actual, las particularidades de la presentación del abdomen agudo en adultos mayores, así como su más adecuado proceso diagnóstico y de tratamiento.

Introducción

El abdomen agudo es un cuadro clínico de dolor abdominal que se presenta de forma brusca o aguda, y con frecuencia es causado por un proceso inflamatorio o perforativo de una víscera hueca intrabdominal. Se trata de una situación crítica que cursa con síntomas abdominales que implican gravedad y que requiere un tratamiento médico o quirúrgico urgente. En líneas generales, las manifestaciones más frecuentes son dolor abdominal agudo, alteraciones gastrointestinales y una repercusión sobre el estado general.

En la población anciana constituye un motivo frecuente de consulta en la práctica médica habitual y su manejo exige mucha experiencia y capacidad de juicio, ya que el más catastrófico de los fenómenos puede ir precedido de unos síntomas y signos muy sutiles. El diagnóstico resulta más difícil, sobre todo en situaciones de urgencia, dado que la sensibilidad del anciano no es tan aguda como la del adulto, y las reacciones fisiopatológicas (por ejemplo, dolor, hipersensibilidad o respuesta a la inflamación) no son tan rápidas ni eficaces. Los cambios anatómicos, la dificultad en la comunicación, otras enfermedades coexistentes y el mayor deterioro físico y mental también contribuyen a incrementar la magnitud del problema.

En los ancianos con abdomen agudo, la presentación clínica más frecuente sigue siendo la forma clásica (inicio brusco, existencia de dolor, náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal, repercusión del estado general, etc.), por lo que debe realizarse de manera meticulosa y sistemática una correcta anamnesis y exploración física, con el ánimo de llegar a un diagnóstico lo más preciso posible, y en el menor tiempo posible. Sin embargo, la enfermedad se presenta de forma atípica con mayor frecuencia que a otras edades, mostrando una serie de características que no son comunes en otros grupos de edad, tales como un cuadro confusional agudo o el deterioro del estado general. Todo esto conlleva una menor exactitud diagnóstica, un retraso en el diagnóstico etiológico y, por consiguiente, una tórpida evolución clínica en gran número de pacientes. Su diagnóstico diferencial incluye gran variedad de procesos intra y extra-abdominales y puede corresponder tanto a procesos médico-quirúrgicos graves, como a otras situaciones de menor gravedad.

PRESENTACIÓN ATÍPICA DEL ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO: DIFICULTADES PARA SU RECONOCIMIENTO Y ABORDAJE

Hay una serie de factores que caracterizan la presentación atípica de la enfermedad en el anciano y otros que condicionan la realización de una correcta valoración diagnóstica, que se exponen a continuación.

• Historia clínica: muy importante para el correcto diagnóstico, pero también complicada por la dificultad en la comunicación: alteración del lenguaje, déficit cognitivo, delirium, deprivación sensorial, etc.
• Antecedentes de patología abdominal (litiasis biliar, hernia de hiato, estreñimiento crónico, etc.) que pueden no ser responsables del cuadro clínico actual y llevarnos a un diagnóstico erróneo.
• Comorbilidad asociada, que puede modificar la presentación de determinados síntomas o influir decisivamente en la evolución clínica del abdomen agudo.
• Consumo de determinados fármacos que alteran la percepción del dolor: también puede influir en los hallazgos de la exploración física. En concreto, el uso de AINEs puede disminuir la percepción del dolor, alterar la capacidad de respuesta del anciano y contribuir a la aparición de ciertas patologías abdominales.
• Los síntomas pueden ser más tardíos e inespecíficos que en los pacientes más jóvenes. Los síntomas típicos de dolor abdominal (náuseas, vómitos o alteraciones intestinales, fundamentalmente diarrea) no van a presentarse con tanta frecuencia como en pacientes jóvenes y, cuando aparecen, lo hacen de manera más larvada o con manifestaciones más inespecíficas (deterioro del estado general, cuadro confusional, caídas, etc.).
• La exploración física puede ser más inespecífica. La hipotermia que acompaña a un proceso intraabdominal es cuatro veces más frecuente en los ancianos.
• Pruebas complementarias. La leucocitosis tiende a ser menor o incluso no aparecer, con el mismo grado de inflamación. La radiografía simple de abdomen y/o tórax ofrece una menor información que en adultos jóvenes (el neumoperitoneo puede no apreciarse en un 30-35% de los ancianos con perforación de víscera hueca), si bien la ecografía abdominal es una prueba de imagen muy resolutiva, especialmente útil en patología biliar, hepática, aórtica y renal.
• Aspectos psicosociales. En ocasiones, la minimización de los síntomas por parte del anciano, que no quiere ocasionar problemas a sus familiares, y/o la consideración por parte de los familiares/profesionales de que los síntomas de este son consecuencia normal del envejecimiento conllevan un retraso en el diagnóstico y una peor evolución clínica.

Etiología

Los grupos etiológicos son los mismos que en el paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuantitativas según la frecuencia de aparición. Mientras que en el paciente joven la causa más habitual de dolor abdominal es el dolor inespecífico y la apendicitis, en el anciano, la patología biliar y la obstrucción intestinal, además de otros padecimientos infrecuentes en los jóvenes (como la presentación de tumores o enfermedades vasculares) son las responsables de la consulta en la mayoría de las series de casos descritas.

Se pueden, por tanto, destacar cuatro grupos etiológicos principales:

• Las enfermedades biliares causan el 25% de todos los casos de dolor abdominal agudo en los pacientes ancianos que requieren hospitalización.
• La obstrucción intestinal y la hernia incarcerada son las siguientes causas más comunes.
• Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus péptico también representan un buen número de casos.
• Por último, en el anciano son más frecuentes las afecciones vasculares.

Pero se debe tener en cuenta que en muchas ocasiones la causa del dolor abdominal tiene un origen extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a errores diagnósticos. Entre las causas más frecuentes de los mismos destacan: hematomas en pared abdominal, neumonía basal, tromboembolismo pulmonar, cardiopatía isquémica, aplastamientos vertebrales, cetoacidosis diabética, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixedema, hipertiroidismo, uso de laxantes o síndrome de abstinencia a opiáceos.

Pronóstico

Como en cualquier grupo de edad, el pronóstico del abdomen agudo dependerá en gran medida del tiempo que sea necesario para identificarlo como tal, descubrir la causa responsable y poder tratar al paciente de la forma más adecuada y específica posible. Obviamente, la valoración del abdomen agudo en los ancianos requiere más tiempo y probablemente sean necesarias más pruebas complementarias que en otros sujetos más jóvenes. En este grupo de edad, la intervención quirúrgica precoz puede tener mayor trascendencia.

Por lo general, la mortalidad crece vertiginosamente con la edad, llegando a ser unas 10 veces más elevada en los pacientes mayores de 80 años que en el grupo de pacientes de 50 años. No se justifica solo por la mayor fragilidad de la población anciana, sino que existen otros factores, todavía más decisivos, como son: el menor índice de exactitud diagnóstica o el tiempo más prolongado para la identificación del proceso responsable del abdomen agudo.

Evaluación inicial

A la hora de afrontar una sospecha clínica, se deben realizar siempre, de forma sistemática, los siguientes pasos:

• Establecer la gravedad del cuadro y detectar la posible existencia de shock –hipovolémico o séptico-tóxico– mediante una valoración rápida del paciente, examinando, sobre todo, el nivel de conciencia y las constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis, etc.).
• Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la estabilización hemodinámica, simultáneamente con la valoración diagnóstica. Simultáneamente, se debe asegurar al menos una vía venosa para la reposición hidroelectrolítica, administrar oxigenoterapia (si precisa) y valorar la necesidad de sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (y/o muestra para estudio de orina/urocultivo).
• Obtener una historia clínica detallada, con las dificultades que ello conlleva en el paciente anciano, mediante una anamnesis cuidadosa y una exploración clínica completa, que, junto a los estudios complementarios adecuadamente dirigidos, ayudarán a emitir una aproximación diagnóstica lo más correcta posible.
• La laparotomía o laparoscopia exploradora, que puede estar indicada incluso en ausencia de un diagnóstico exacto.

Anamnesis

Si bien conlleva una mayor dificultad que en los pacientes más jóvenes, una historia clínica ordenada y minuciosa relatada por el paciente o cuidador es un instrumento valioso para la correcta orientación etiológica y poder así establecer un plan de cuidados correcto. De forma óptima, deben analizarse las cuestiones que se recogen a continuación.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Alergias medicamentosas y otros hábitos tóxicos.
• Patologías conocidas: pueden orientar al diagnóstico de sospecha, en especial las siguientes:

Colelitiasis: colecistitis, colangitis, pancreatitis.

Diverticulosis: diverticulitis.

Cirugía abdominal: obstrucción
intestinal, vólvulo.

Hernias: obstrucción intestinal.

Inmovilidad: pseudoobstrucción intestinal.

Estreñimiento: vólvulo colónico.

Patología cardiovascular: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, isquemia mesentérica.

• Consumo de fármacos: los AINEs y corticoides pueden ejercer una acción lesiva sobre la mucosa gástrica, los corticoides también pueden enmascarar la fiebre y los signos de irritación peritoneal, y los antibióticos pueden haber enfriado procesos abdominales que seguirán un curso más larvado.

ENFERMEDAD ACTUAL

Se ha demostrado que la administración precoz de analgesia en pacientes con abdomen agudo facilita la exploración física y no retrasa el diagnóstico.

ESTUDIO DEL DOLOR

Fundamentalmente, se deben investigar estas características:

• Forma de comienzo. La presentación brusca y repentina es habitual en casos de perforación de víscera hueca, en embolia mesentérica, crisis renoureteral o vólvulo, y, sin embargo, en los procesos inflamatorios (apendicitis, hernia estrangulada o colecistitis) el dolor suele comenzar de forma progresiva; no obstante, en el paciente geriátrico este patrón de presentación no es constante.
• Localización del dolor (Figura 1). El dolor vago y difuso en la línea media usualmente es de origen visceral, y la progresión de este tipo de dolor hacia una localización concreta sugiere irritación de peritoneo parietal. Una vez que el dolor se localiza, se puede hacer un diagnóstico diferencial más preciso basado en los signos implicados en cada región peritoneal.
• Irradiación. La información sobre la posible irradiación del dolor es difícil de obtener en el anciano y puede conducir a error. En principio, puede irradiar hacia el hombro (sugerente de perforación por ulcus o irritación frénica), hacia la espalda en cinturón (sugerencte de pancreatitis), o hacia la zona lumbar y genital (en caso de un cólico nefrítico).
• Intensidad, ritmo y duración.
• Factores que lo modifican. Por ejemplo, los pacientes con peritonitis difusa (irritación del peritoneo parietal) refieren empeoramiento del dolor con los movimientos, mejorando cuando están inmóviles o tumbados (ulcus perforado, apéndice perforado, etc.), y los pacientes con obstrucción intestinal suelen experimentar mejoría de los síntomas después de vomitar.

SÍNTOMAS ASOCIADOS

• Fiebre y escalofríos.
• Náuseas y vómitos. Están presentes en la mayoría de los cuadros con afectación visceral y temprana en la obstrucción intestinal, pero hay que tener en cuenta que en ancianos suele existir disminución en la actividad refleja y de la fuerza muscular, por lo que no es infrecuente su ausencia. En el caso de apendicitis, cólico biliar o ureteral, son de tipo reflejo comenzando al poco tiempo de iniciarse el dolor, aunque siempre después de éste; son de contenido alimenticio, gástrico o biliar y suelen cesar cuando se vacía el estómago. Otras veces se producen por un mecanismo inflamatorio (como en el caso de una gastroentiritis aguda), acompañado de dolor abdominal hasta la resolución del cuadro. En la obstrucción intestinal puede orientar sobre el nivel de la obstrucción.
• Trastornos del ritmo intestinal: en forma de estreñimiento, en cuyo caso la ausencia de emisión de gas o heces orientará a la existencia de íleo mecánico o dinámico, o de diarrea, que estará presente en la isquemia mesentérica, pseudobstrucción intestinal, gastroenteritis aguda y otros procesos inflamatorios. En el caso de una diarrea debe observarse no solo la consistencia de las heces, sino también la presencia de productos patológicos (sangre, moco, pus). Un vaciamiento abdominal brusco (vómitos y diarrea simultáneos) puede estar presente en la embolia de la arteria mesentérica superior.
• Síntomas genitourinarios: disuria.
• Síntomas constitucionales.

Exploración física

Sorprende la escasez de hallazgos físicos en pacientes ancianos con abdomen agudo; algunas veces pueden incluso no estar presentes aún en presencia de peritonitis difusa. Este hecho debe tenerse especialmente en cuenta ante la sospecha de una isquemia mesentérica o de una obstrucción de intestino delgado. En la exploración física deberemos tener en cuenta las siguientes cuestiones.

EXAMEN SISTÉMICO

Se debe evaluar el estado general del paciente. Para ello, conviene revisar las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria), el grado de hidratación, el estado nutricional, y también la coloración de la piel y las mucosas (palidez, ictericia, cianosis). Todo ello orientará hacia la gravedad de la situación: por ejemplo, una presión arterial disminuida será indicativa de hipovolemia, la taquipnea puede relacionarse con la acidosis metabólica, y la fibrilación auricular puede tener como causa una embolia mesentérica. La ausencia de fiebre y una relativa bradicardia pueden estar presentes en pacientes con isquemia mesentérica, colecistitis, obstrucción de intestino delgado, apendicitis, etc.

EXAMEN ABDOMINAL

Debe constar de cuatro acciones fundamentales:

• Inspección: se realizará en busca de distensión (apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal), peristaltismo visible (obstrucción intestinal), presencia de masas, hernias, eventraciones, cicatrices, lesiones o erupciones cutáneas, circulación colateral, contornos asimétricos o movimientos respiratorios restringidos.
• Auscultación: debe realizarse previamente a la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Es importante valorar la frecuencia y características de los ruidos intestinales: la presencia de ruidos intestinales «de lucha» (incrementados o con tono agudo de carácter metálico) sugiere una obstrucción del intestino delgado, si bien su ausencia no debe excluir este diagnóstico, la disminución o abolición del peristaltismo puede darse en caso de peritonitis, y los borborigmos podrían aparecer en la ausultación de gastroenteritis aguda. Además, se debe determinar la presencia de soplos vasculares en la línea media cuando exista aneurisma aórtico.
• Palpación: debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzar siempre desde las zonas más distales al dolor. Conviene recordar que el dolor selectivo a la descompresión abdominal, considerado esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal, está ausente en un gran número de ancianos. Un signo más que orienta al diagnóstico de peritonitis es el hallazgo de contractura involuntaria de la pared abdominal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido, con gran contractura muscular (vientre en tabla); sin embargo, esto no se cumple en muchos pacientes mayores. El signo de rebote típico (signo de Blumberg) depende de la localización del proceso y de la integridad del sistema nervioso, así como de la velocidad de instauración. La localización y descripción de masas en los ancianos pueden ser incluso más fáciles debido a la delgadez de la pared abdominal y a la menor contractura muscular. Deben explorarse los sacos herniarios de forma sistemática, así como la presencia o alteración de los pulsos femorales. La palpación de una masa pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta abdominal.
• Percusión: evalúa el tamaño y densidad de los órganos abdominales y detecta la presencia de líquido, masas o gas. En este último caso se perdería la matidez hepática. Además, es una buena técnica para evaluar la irritación peritoneal. Una distensión abdominal timpánica puede hacer pensar en la presencia de obstrucción intestinal o neumoperitoneo. La matidez suprapúbica sugiere la presencia de globo vesical y, cuando se localiza en flancos, de ascitis.

EXAMEN GENITAL, RECTAL Y PÉLVICO

En la valoración del abdomen agudo en población anciana es fundamental el tacto rectal, prueba imprescindible que debe realizarse después del estudio radiológico, y aportará datos acerca de las características de las heces (melenas, diarrea), la ocupación de la ampolla rectal (impactación fecal, masas) y la existencia de dolor en las paredes rectales.

Pruebas complementarias

ANALÍTICA DE SANGRE

Idealmente, la analítica sanguínea debe valorar:

• Hemograma: se debe considerar el recuento y fórmula leucocitarios (pues la leucocitosis puede ser menor que en adultos jóvenes o no aparecer) y la posible presencia de anemia, que puede orientar a un sangrado indicativo de proceso maligno; la anemia puede no estar presente si el paciente está severamente deshidratado o estar sobrevalorada en caso de hemodilución (insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopatía, etc.).
• Bioquímica:

Glucosa, creatinina, urea e iones: permiten valorar el estado de hidratación y la función renal; una alteración en el cociente urea-creatinina refleja la deshidratación del paciente.

Iones (Na⁺, K⁺, Cl^–): suele detectarse hipocloremia e hipopotasemia en pacientes con vómitos y depleción de volumen grave.

Perfil hepático, amilasa (no específico de pancreatitis).

Gasometría venosa: valora las alteraciones del equilibrio ácido-base (vómitos, diarreas, cetoacidosis diabética, etc.).

• Coagulación: ante la sospecha de sepsis, hepatopatía y posibilidad de indicación quirúrgica, se suele realizar un hemocultivo y el análisis del sedimento de orina. La hematuria y/o datos compatibles con infección del tracto urinario orientan el diagnóstico hacia patología urológica.

ELECTROCARDIOGRAMA

Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor abdominal de etiología desconocida. El infarto agudo de miocardio de cara inferior se manifiesta con dolor en epigastrio. También pueden aparecer cambios en el ECG asociados a pancreatitis aguda y shock, así como a alteraciones electrolíticas. La presencia de arritmias tipo fibrilación auricular puede orientar hacia el diagnóstico de abdomen agudo de origen vascular.

PRUEBAS DE IMAGEN

Según el tipo de clínica del paciente, puede darse el caso de que se requiera:

• Radiografía de tórax en proyección anteroposterior y lateral: permite descartar las causas torácicas de dolor abdominal (neumonías basales, neumotórax, hernias diafragmáticas) y es la más sensible para detectar un pequeño neumoperitoneo (presencia de aire debajo del diafragma), aunque puede estar ausente en casi el 35% de las perforaciones de víscera hueca en el anciano. También hay que valorar la existencia de derrame pleural izquierdo en las pancreatitis.
• Radiografía de abdomen simple y en bipedestación (en los pacientes que no puedan mantener bipedestación se realizará en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal). Esta proyección es especialmente útil ante la sospecha de perforación y obstrucción, y aporta información acerca de la distribución y la cantidad de gas. En el íleo paralítico se ven múltiples asas intestinales uniformemente distendidas que afectan al estómago, intestino delgado e intestino grueso; el diagnóstico diferencial hay que establecerlo con la obstrucción colónica baja. En el íleo mecánico el diagnóstico se basa en la demostración de asas llenas de gas o líquido próximas al punto de la obstrucción con poco o nada de gas en la región distal y generalmente con múltiples niveles hidroaéreos.
• Ecografía abdominal: es una técnica inocua, de bajo coste, rápida, no invasiva y sin contraindicaciones, que resulta útil en la valoración de hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo. Se debe solicitar ante la sospecha clínica de: patología hepato-bilio-pancreática (colecistitis, colangitis, dilatación de vías biliares), masas abdominales inflamatorias (apendicitis o diverticulitis, aunque en este último caso está más indicada la TAC), abscesos y colecciones intraabdominales, patología genitourinaria (pielonefritis, obstrucción urinaria aguda) o de disección de aneurisma aórtico.
• TAC abdominal: hoy en día se sabe que es una herramienta de gran valor en la sala de emergencias para la valoración de los pacientes ancianos con dolor abdominal agudo y puede influir notoriamente en la toma de decisiones terapéuticas, tales como la necesidad de ingreso, la indicación de cirugía o el uso de antibióticos, entre otras. Su realización puede ser necesaria cuando la clínica y las pruebas realizadas no sean suficientes para llegar a un diagnóstico. Así pues, las principales indicaciones de la TAC son:
  • Patología aórtica aguda (aneurisma de aorta abdominal);
  • patología retroperitoneal (hematoma);
  • isquemia mesentérica;
  • pancreatitis aguda grave;
  • abscesos abdominales; o
  • procesos inflamatorios intestinales (más sensible que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis o diverticulitis).

• Estudios de contraste: pueden realizarse con un enema opaco, para valorar obstrucción de colon, o bien con un contraste hidrosoluble oral, que permite la valoración de perforaciones o fístulas.
• Arteriografía: su uso ha disminuido por la existencia de la TAC helicoidal, pero sus principales indicaciones son la isquemia mesentérica (debe realizarse cuando la sospecha clínica es alta y la TC helicoidal es negativa), incluso con fines terapéuticos cuando la oclusión es de origen embolígeno, y la hemorragia intestinal, cuando la endoscopia es negativa.
• Laparoscopia y/o laparotomía exploradora: se debe realizar en aquellos casos en los que los resultados de las exploraciones complementarias no sean concluyentes. Se dispone de numerosos estudios que demuestran su rentabilidad diagnóstica y terapéutica, no siendo necesario un preoperatorio complicado; además, se ha demostrado una reducción de la mortalidad mediante la realización adecuada de esta exploración.

Abordaje y tratamiento

Resulta fundamental establecer el diagnóstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento médico y aquellos que constituyan una emergencia quirúrgica. El enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicación quirúrgica.

Entre los criterios de tratamiento quirúrgico, destacan la peritonitis localizada o difusa (apendicitis aguda, hernia estrangulada, etc.), la perforación de víscera hueca (existencia de neumoperitoneo), y la obstrucción intestinal completa. En cambio, aunque es imprescindible, otras situaciones también pueden requerir tratamiento quirúrgico, como son la colecistitis aguda, la diverticulitis aguda, la pancreatitis aguda o el megacolon tóxico.

Los pacientes que van a precisar tratamiento quirúrgico deben entrar en quirófano en las mejores condiciones posibles, siendo necesario un correcto manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas, profilaxis antibiótica preoperatoria, etc. Se hace imprescindible la existencia de una guía clínica adaptada al medio para el correcto abordaje del abdomen agudo en el anciano.

Una mención aparte merece la apendicitis, que sigue siendo una entidad relativamente frecuente en el anciano y, a menudo, mal y tardíamente diagnosticada, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez diagnosticada, la pronta indicación quirúrgica, y el correcto uso de antibióticos en la fase perioperatoria son determinantes de cara al pronóstico. La comorbilidad previa es el factor decisivo.