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BOT PLUS identifica aquellos medicamentos que pueden manipularse para facilitar su deglución

Resumen

Es habitual en la farmacia comunitaria encontrarnos con pacientes que presentan ciertas dificultades a la hora de ingerir comprimidos o cápsulas. BOT PLUS identifica, a través de unos pictogramas concretos, a aquellos medicamentos que pueden ser manipulados por el paciente para facilitar esta deglución. De esta manera, y de forma rápida y visual, el farmacéutico podrá conocer las acciones que puedan llevarse a cabo para facilitar la administración del medicamento.

Siguiendo con la revisión de las novedades incorporadas en la versión 2020 de BOT PLUS, en esta ocasión nos vamos a centrar en la información que se ha incluido para poder identificar las formas farmacéuticas sólidas que se administran por vía oral que se pueden manipular para facilitar su deglución en aquellos pacientes que presenten dificultades a la hora de ingerirlas.

Cuando un paciente presenta dificultades a la hora de ingerir un medicamento (estos problemas son especialmente comunes en niños, en ancianos o en pacientes con ciertas patologías como Parkinson, ictus o con problemas de disfagia), en primer lugar el médico puede seleccionar una forma farmacéutica que facilite esta deglución, como serían formas farmacéuticas líquidas (jarabes o soluciones orales), efervescentes (tanto en granulado como en comprimidos), comprimidos masticables, dispersables o bucodispersables.

Pero en muchas ocasiones el principio activo seleccionado solo está disponible en medicamentos formulados como comprimidos o cápsulas. Estas formas galénicas, en algunas ocasiones (no siempre es posible), pueden manipularse partiendo los comprimidos o abriendo las cápsulas. Por ello, a partir de ahora, BOT PLUS identificará los medicamentos cuyos comprimidos puedan partirse o disolverse, o cuyas cápsulas puedan abrirse, a través de unos pictogramas concretos, que de forma rápida y visual indicarán al farmacéutico las acciones que puedan llevarse a cabo para facilitar la administración del medicamento.

En la ficha de cada medicamento en BOT PLUS se ha incluido toda esta información en forma de mensajes de advertencia y pictogramas:

  • Aquellas presentaciones que se puedan manipular para facilitar la deglución llevan asignadas un mensaje de advertencia que indica “DEGLUCION: ADAPTADO PARA PACIENTES CON DIFICULTADES DE DEGLUCION” asociado a un pictograma verde (Figura 1) con un comprimido partido para indicarnos que el medicamento se puede partir (en el caso de los comprimidos) o abrir (para las cápsulas).

    Junto a esta información general, se incluyen mensajes secundarios que especifican la manipulación recogida en ficha técnica, como la posibilidad de partir, masticar o machacar un comprimido, la posibilidad de disgregarlo en líquido o, en el caso de cápsulas, la posibilidad de dispersar su contenido en líquidos o alimentos blandos, entre otras. Igualmente, y en caso de que fuera posible, se recoge en este punto si el medicamento puede suspenderse en líquido y administrarlo a través de sondas nasogástricas.

  • En cambio, las presentaciones que no pueden manipularse para facilitar la deglución llevan asignadas un mensaje de advertencia que indica “DEGLUCION: NO ADAPTADO PARA  PACIENTES CON DIFICULTADES DE DEGLUCION” asociado a un pictograma rojo de prohibición (Figura 2) para indicarnos que el comprimido o la cápsula debe tragarse entero.
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Si no aparece ningún pictograma, será una forma farmacéutica que ya de por sí facilita la deglución del medicamento.

Además, la codificación de esta información, permite buscar medicamentos en base a estos criterios a través de las búsquedas libres. Para ello, debemos seleccionar en el apartado “Advertencias” las opciones de “adaptado o no adaptado para pacientes con difcultades de deglución” y seleccionar también el resto de condiciones de búsqueda que nos interesen (por ejemplo, un principio activo concreto) (Figura 3).

La información relativa a la posibilidad de manipular estas formas farmacéuticas sólidas, que se encuentra codificada en BOT PLUS en la pestaña de Advertencias, se ha incluido en base a la información disponible en las fichas técnicas de estos medicamentos. Para ello, se ha revisado la información de más de 15.000 medicamentos de uso humano, de los cuales aproximadamente 5.000 pueden manipularse y 10.000 no.

La posibilidad de encontrar esta información en cada ficha de los medicamentos supone una importante ayuda para el farmacéutico, con el objetivo de poder dar indicaciones a los pacientes sobre la manipulación de una presentación concreta. Además, la codificación de esta información en BOT PLUS, unido a la posibilidad de incluir la composición exacta del medicamento u otras condiciones de búsqueda a través de las búsquedas libres, puede resultar útil al farmacéutico en la sustitución de medicamentos en pacientes con problemas de deglución, en los que interese buscar medicamentos que puedan manipularse. No obstante, siempre se aconseja consultar los listados oficiales respecto a la sustitución.

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Terapéutica de la cardiopatía isquémica

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados y en numerosos países en vías de desarrollo. A pesar de que la mortalidad ha ido disminuyendo en las últimas décadas, lo cierto es que el número de pacientes con cardiopatía isquémica crónica sigue en aumento, debido fundamentalmente a la mejora del tratamiento de la cardiopatía isquémica aguda.

Definición

La cardiopatía isquémica (CI), también conocida como enfermedad arterial coronaria, se produce cuando hay una disminución del aporte de sangre a una zona del miocardio por obstrucción de las arterias coronarias epicárdicas. La aterosclerosis es la principal causa por la cual tiene lugar esta obstrucción de los vasos. Cuando los síntomas por excelencia –angor u opresión torácica– solo aparecen durante la realización de un esfuerzo físico y no progresan, se habla de cardiopatía isquémica estable o síndrome coronario crónico (SCC). Por el contrario, cuando los síntomas progresan aumentando su frecuencia o su gravedad, o aparecen en reposo, indica que los pacientes tienen una cardiopatía isquémica inestable o síndrome coronario agudo (SCA).

Clasificación

Síndromes coronarios agudos

Criterios electrocardiográficos. En función del segmento ST:

  • Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del segmento ST (SCACEST)

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)

  • Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST (SCASEST)

Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)

Angina instable

Criterios analíticos. En función de la presencia de biomarcadores de daño cardiaco (Troponinas T e I, CK-MB, etc.)

  • Si los marcadores son positivos  Infarto agudo de miocardio (IAM). El IAM se clasifica a su vez atendiendo a criterios electrocardiográficos en:

IAM sin onda Q

IAM con onda Q

  • Si los marcadores son negativos   Angina inestable

Síndromes coronarios crónicos

Angina estable

Epidemiología

El Global Burden of Disease Study estima que unos 17 millones de muertes al año se relacionan con enfermedades cardiovasculares, con un incremento superior al 40% desde 1990.  La CI es en la actualidad la principal causa de muerte a nivel mundial, y se prevé que continúe aumentando en la próxima década debido a la creciente epidemia de obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico, que, a su vez, pueden elevar el riesgo de enfermedad coronaria prematura en jóvenes.

Según el último informe del Instituto Nacional de Estadística, en el año 2018 fallecieron en España un total de 120.859 personas como consecuencia de alguna enfermedad cardiovascular, lo que constituye el 28,3% de la mortalidad total y la primera causa de mortalidad.

Diagnóstico

El diagnóstico se articula sobre el electrocardiograma (ECG), análisis de laboratorio y técnicas de imagen. El ECG es la prueba diagnóstica con la que se realiza la aproximación diagnóstica inicial en todo paciente con sospecha de cardiopatía isquémica. Destaca por tener un alto valor predictivo negativo (VPN), lo que implica que es muy raro que en un paciente con este tipo de patología el ECG sea absolutamente normal, como si de una persona sana se tratase. Los hallazgos clásicos indicativos de isquemia son la elevación del ST (Figura 1), onda Q e inversión de la onda T. No obstante, pueden aparecer otros tipos de alteraciones o arritmias como resultado de la afectación de regiones del miocardio implicadas en el sistema de conducción del impulso cardiaco (bloqueos auriculoventriculares –BAV–, bloqueo de rama izquierda –BRI–, etc.).

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Por su parte, la ergometría o prueba de esfuerzo es una prueba de provocación en la que se registra un ECG mientras se somete al cuerpo a un esfuerzo físico progresivo hasta alcanzar una frecuencia cardiaca objetivo. El esfuerzo permite reproducir la aparición de síntomas o alteraciones electrocardiográficas en un entorno controlado.

Las pruebas de laboratorio se centran en determinar en sangre la presencia de componentes que son altamente específicos del tejido miocárdico, y que solo aparecen en sangre periférica cuando la isquemia produce lisis celular liberándolos al torrente sanguíneo: las troponinas cardiacas (T e I) son los marcadores más específicos de daño miocárdico seguidos de la fracción MB de la creatinquinasa CK-MB. Hay otros marcadores menos específicos de utilidad diagnóstica, como el lactato y la lactato deshidrogenasa (LDH), cuyos niveles se incrementan como resultado de la hipoxia tisular que obliga a las células a depender de un marcado metabolismo anaeróbico ante la ausencia de oxígeno.

Por último, entre las pruebas de imagen se puede diferenciar las que evalúan la función contráctil del corazón (ecocardiografía) de las que permiten explorar el estado de los vasos (angio-TAC y coronariografía). Cuando hay isquemia, la contractilidad del miocardio se reduce y en el ecocardio se observan regiones hipoquinéticas o aquinéticas. La ecocardiografía es de gran utilidad en situaciones en las que la clínica es compatible con un SCA pero el ECG ofrece dudas. Es entonces cuando la visualización de alteraciones de la contractilidad del tejido muscular justifica la realización urgente de un cateterismo coronario. La angio-TAC es una alternativa de exploración similar a la coronariografía pero menos invasiva, puesto que únicamente requiere la administración intravenosa del contraste; esta prueba es muy útil para evaluar el estado de pacientes que ya han sido revascularizados previamente. La coronariografía es un procedimiento que además de la utilidad diagnóstica permite la realización de angioplastia primaria (tratamiento de elección) para la revascularización del vaso o vasos afectados.

Terapéutica

El tratamiento persigue dos objetivos: restaurar la perfusión tisular a la región afectada y prevenir la aparición de recurrencias.

Fase aguda

Durante la fase aguda de un episodio de angor debemos distinguir la angina de esfuerzo del SCA. En la angina de esfuerzo el tratamiento se centra en el reposo y administración de nitratos (nitroglicerina sublingual) para controlar la sintomatología. En el SCA la prioridad es restablecer la perfusión tisular, para lo cual el tratamiento de elección es la intervención coronaria percutánea (ICP) si el tiempo desde el primer contacto médico es inferior a 120 min o la fibrinólisis en caso de ser superior.

La revascularización siempre va acompañada de doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y un inhibidor P2Y12 (clopidogrel vía oral el más habitual). En los casos en los que la carga trombótica es muy alta puede recurrirse a la administración de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (tirofibán, eptifibátida). Para este mismo procedimiento también se utiliza anticoagulación con heparinas o bilvalirudina.

De forma adicional, puede requerirse tratamiento específico para complicaciones derivadas, como el control de arritmias ventriculares potencialmente mortales fruto del desequilibrio iónico, o la perfusión de soluciones alcalinizantes (bicarbonato) para corregir la acidosis láctica.

Prevención secundaria

La prevención de nuevos eventos cardiovasculares se basa en el control de los factores tromboembólicos, para lo cual es imprescindible la estabilización de la placa de ateroma y reducción de los niveles de colesterol-LDL mediante estatinas de alta potencia a dosis máximas, y la antiagregación plaquetaria para dificultar la formación de nuevos trombos.

La antiagregación plaquetaria se realiza con salicilatos a dosis bajas de manera indefinida, que pueden acompañarse de inhibidores P2Y12 durante un periodo limitado de tiempo cuando se acaba de implantar un stent (doble terapia antiagregante). Los pacientes que no sean candidatos a tomar salicilatos recibirán antiagregación indefinida con clopidogrel (inhibidor P2Y12 de baja potencia). Las estatinas, aunque son fármacos esenciales en la prevención secundaria, también se utilizan en fase aguda en pacientes que ingresan estables con sospecha de SCA en los que la coronariografía se puede demorar 24-48 horas.

También se incorporan una serie de fármacos que han demostrado reducir la morbimortalidad, además de contribuir a la mejora de la sintomatología por disminuir la demanda miocárdica de oxígeno (betabloqueantes) y control de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial (IECA y betabloqueantes).

En la angina de esfuerzo cobra importancia el uso de vasodilatadores (nitratos y calcioantagonistas) que constituyen la primera línea de tratamiento en esta patología. También se utilizan fármacos estrictamente antianginosos como la ivabradina o la ranolazina. La ivabradina es un fármaco bradicardizante que reduce la frecuencia cardiaca por bloqueo de los canales If y que supone una alternativa a los betabloqueantes. Estos últimos no pueden utilizarse si la angina es vasoespástica, también llamada de Prinzmetal (ocurre en reposo), porque el bloqueo de receptores beta-adrenérgicos en los vasos sanguíneos se opone a su dilatación y supone un factor de riesgo adicional.

La inclusión en el plan de tratamiento de calcioantagonistas no dihidropiridínicos excluye el uso simultáneo de betabloqueantes y viceversa, por la adición de efectos depresores sobre la conducción auriculoventricular. Sí que es compatible la combinación de dihidropiridinas (carecen de propiedades antiarrítmicas) con betabloqueantes.

La ranolazina es un antianginoso que no afecta a la frecuencia cardiaca ni a la contractilidad ventricular. Supone una alternativa a betabloqueantes e ivabradina, además de poder utilizarse en combinación cuando los síntomas persisten o no se recomienda incrementar la dosis de betabloqueantes o calcioantagonistas.

 

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Eneldo

Resumen

En línea con la serie de artículos sobre plantas aromáticas utilizadas por sus propiedades medicinales y como especias en alimentación, se habla aquí de Anethum graveolens L., conocida popularmente como eneldo. Se trata de una planta herbácea muy aromática, anual, erecta, con tallos estriados de hasta metro y medio de longitud, hojas grandes pinnatisectas y ampliamente divididas, y flores con cáliz amarillento dispuestas en umbelas. Aunque su origen probable se sitúe en el sur de Euroasia, el primer uso conocido corresponde a los egipcios, y actualmente crece fácilmente de forma espontánea en campos y orillas de caminos por todas las regiones templadas y cálidas del mundo, siendo considerada como planta invasiva en numerosos países. Además, se cultiva ampliamente en países como India, Alemania, Países Bajos, Polonia, Inglaterra y el continente americano.

Se considera que la droga con interés medicinal y en alimentación está constituida por los frutos y las hojas. No obstante, tanto frutos como hojas y tallos se usan como materia prima para la obtención industrial del aceite esencial, usado como aromatizante en alimentación y en perfumería (aromatización de jabones, detergentes, etc.). Desde el punto de vista fitoquímico, el aceite esencial (cuyo contenido mínimo en la planta es del 2,5%) tiene como principales componentes: carvona, limoneno, felandreno y α-pineno, acompañados de eugenol, cariofileno, anetol, miristicina, etc. El olor característico de los frutos parece que se debe a la carvona, y en la parte aérea, al dill-éter, un derivado del menteno. También se identifica un alto contenido en polifenoles, como flavonoides, ácidos fenólicos y cumarinas.

El eneldo ha sido utilizado tradicionalmente como estomacal y carminativo entre otras muchas aplicaciones, y se emplea en la medicina Ayurvédica desde hace siglos para tratar diversos trastornos digestivos, afecciones respiratorias, como diurético y en casos de hipercolesterolemia e hiperglucemia. La investigación farmacológica de la era moderna ha permitido evaluar también sus propiedades hipoglucemiantes e hipolipemiantes, sus capacidades antioxidantes, sus actividades antimicrobianas y su eficacia en afecciones del aparato genital femenino entre otras propiedades.

El objetivo de este artículo es la revisión de las publicaciones científicas disponibles sobre la farmacología del eneldo, incluyendo estudios in vitro e in vivo, así como ensayos clínicos.

  • Ortega T, Carretero ME. Eneldo. Panorama Actual Med. 2020; 44(438): 1.301-1.307

Anethum graveolens L. (Umbeliferae-Apiaceae), comúnmente conocida como eneldo, o “dill” en inglés, además de ser considerada como una especia en alimentación, está incluida en diferentes medicinas tradicionales para el tratamiento de diversas afecciones. Aunque el origen probable sea el sur de Euroasia, el primer uso conocido corresponde a los egipcios, que lo cultivaban para su empleo con fines culinarios y también por sus propiedades medicinales. Precisamente, su nombre anglosajón “dill” podría derivar de la palabra nórdica “dilla” que significa adormecer o calmar. Se cita en la Biblia y existen referencias de su utilización en la época romana. Durante la Edad Media, fueron los monjes los que probablemente extendieron su uso por toda Europa.

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Anethum graveolens L es una planta herbácea, muy aromática, anual, erecta, con tallos estriados largos (45-150 cm), de color verde azulado, foliosos, con ramas axilares que finalizan en umbelas y entrenudos a menudo huecos. Las raíces son pivotantes, de hasta 12 mm de diámetro. Las hojas (Figura 1) son grandes, pinnatisectas, de contorno deltoideo o rómbico, ampliamente divididas, mucronadas, con vaina de hasta 30 mm con el margen semitransparente, muy delgado y de color algo pardo. El peciolo, también estriado, más corto que el limbo en las hojas inferiores y medias, y reducido o nulo en las superiores. Las flores (Figura 2), con cáliz de color amarillento, se disponen en umbelas subiguales (4-16 cm de diámetro), con umbélulas muy finas. Los frutos (Figura 3) son esquizocarpos ovalados, comprimidos dorsalmente, glabros, de color parduzco algo brillantes, coronados por el estilopodio y estilos persistentes. Los dos mericarpos que lo componen poseen tres costillas longitudinales prominentes y dos costillas laterales planas en forma de alas de 0,5 a 0,8 mm, de color marrón claro.

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Crece fácilmente de forma espontánea en campos y orillas de caminos. De hecho, es considerada planta invasiva en numerosos países. Se distribuye por todas las regiones templadas y cálidas del mundo, principalmente Asia occidental, India, Egipto, Europa Mediterránea, Norte de África y las dos Américas. En la actualidad, se cultiva en India, Alemania, Países Bajos, Polonia, Inglaterra y el continente americano.

Desde el punto de vista fitoquímico, el eneldo contiene un aceite esencial (2,5% como mínimo) cuyos principales componentes (Figura 4) son carvona, limoneno, felandreno y alfa pineno, acompañados de eugenol, cariofileno, anetol, miristicina, etc. El olor característico de los frutos parece que se debe a la carvona, mientras que en la parte aérea parece ser debido a los otros componentes y en gran medida al dill-éter, un derivado del menteno. Como es frecuente en las plantas medicinales, la composición del aceite esencial puede variar por causas diversas. La droga contiene además un elevado porcentaje de polifenoles, entre ellos, flavonoides (quercetol, kaenferol, miricetina, etc.), ácidos fenólicos (ácidos gálico, p-cumárico, anísico, clorogénico, etc.) y cumarinas (escopoletol, esculetol, umbeliferona bergapteno, etc.). Se han aislado también ácidos grasos, fitosteroles, vitaminas y minerales.

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El eneldo ha sido utilizado tradicionalmente como estomacal y carminativo entre otras muchas aplicaciones. En la medicina Ayurvédica, se emplea desde hace muchos siglos para tratar diversos trastornos como problemas digestivos, aerofagia, afecciones respiratorias, además de como diurético, en casos de hipercolesterolemia e hiperglucemia, y para favorecer la lactancia. Se considera que la droga está constituida por los frutos, aunque también se utilizan las hojas. En este sentido, cabe destacar, que en la mayor parte de las publicaciones científicas se habla de “A. graveolens seed” cuando se refieren a los frutos del eneldo (a pesar de que “seed” es el inglés de “semillas”). Los frutos, hojas y tallos de eneldo se emplean como materia prima para la obtención industrial del aceite esencial, que se emplea como aromatizante en alimentación y en perfumería (aromatización de jabones, detergentes, etc.).

En la bibliografía científica se encuentran numerosos estudios experimentales in vitro, in vivo y algunos ensayos clínicos que han verificado sus propiedades protectoras de la mucosa gástrica y antisecretoras, hipoglucemiantes, hipolipemiantes, antioxidantes, antiinflamatorias, anticancerígenas, antimicrobianas e insecticidas. De hecho, si se hace una búsqueda con las palabras clave “Anethum graveolens” en PubMed, se hallan 217 resultados (Figura 5).

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A nivel digestivo se ha estudiado la actividad de los extractos alcohólico y acuoso de los frutos de A. graveolens frente a las úlceras gástricas inducidas por administración de HCl y etanol en un modelo de ratón. Ambos extractos disminuyeron significativamente y de forma dosis-dependiente las lesiones de la mucosa gástrica, así como la acidez gástrica. La dosis más elevada de las ensayadas para el extracto etanólico (5 g/kg) mostró una actividad protectora semejante a la del sucralfato, antiulceroso empleado como referencia. Por su parte, la actividad antisecretora de los dos extractos (con las dosis más elevadas, 0,45 y 5 g/kg) fue equivalente a la obtenida con cimetidina, utilizada en este ensayo como control activo. Estos efectos pueden ser debidos a los terpenos y a los flavonoides contenidos en los extractos.

Una de las líneas principales de investigación del eneldo es la referida a sus actividades hipoglucemiantes e hipolipemiantes. En 2016 se publicó una revisión de los ensayos de estas actividades, confirmando la eficacia de preparados de frutos, hojas y aceite esencial de eneldo. En animales diabéticos se ha observado una disminución de los niveles de glucosa, del colesterol total, LDL-c, VLDL-c y de los triglicéridos, así como un aumento del HDL-c. Se ha postulado que estas actividades se relacionan con su capacidad antioxidante y se atribuyen principalmente a su contenido en compuestos fenólicos. Pero también los terpenos y fitosteroles han mostrado actividad, por lo que probablemente se produzca un efecto sinérgico entre los diversos principios activos. No obstante, los tratamientos variaron en los diferentes ensayos: se administraron distintos extractos (hidroalcohólico, etanólico, acuoso, metanólico, hexánico), de los cuales el extracto hidroalcohólico parece ser el más eficaz, y también durante periodos de administración variables, pudiendo ser desde una administración única hasta tratamientos de 12 semanas (si bien parece que una duración de un mes es correcta para evaluar esta actividad). Aunque algunos estudios –sobre todo los del perfil lipídico– se han llevado a cabo en conejos, la mayoría de los trabajos se efectuaron con ratas diabéticas. También se revisaron los ensayos clínicos en humanos publicados hasta ese momento, observándose su eficacia en pacientes diabéticos, hiperlipidémicos y con síndrome metabólico, aunque con resultados a veces inconsistentes.

De entre todas las evidencias, se pueden destacar un par de estudios en animal y humano. Por ejemplo, se estudió la actividad antidiabética de un extracto etanólico de hojas de eneldo desecadas en ratas hembras con diabetes tipo 2 inducida por dexametasona. Una dosis de 100 mg/kg/día del extracto, administrada por vía oral durante 15 días, consiguió una disminución de la glucosa y de la insulina séricas aumentadas por el corticosteroide. Así mismo, el extracto fue capaz de revertir los niveles de hormonas tiroideas y de los enzimas antioxidantes endógenos hepáticos alterados por la dexametasona.

En humanos, un estudio clínico aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo, recientemente publicado (año 2020), ha evaluado en 42 pacientes con diabetes tipo 2 el efecto del suplemento con 3 g/día de hojas desecadas de eneldo pulverizadas o placebo, durante 8 semanas, sobre la glucemia, el perfil lipídico, la capacidad antioxidante, algunos marcadores de la inflamación, y los síntomas gastrointestinales que sufren estos pacientes. Se observó una disminución significativa de los niveles de insulina, colesterol total, LDL-c y del malondialdehído en el grupo tratado con eneldo en comparación con el grupo placebo. De igual modo, se incrementaron los niveles de HDL-c y la capacidad antioxidante. En cuanto a los síntomas gastrointestinales de los pacientes, no hubo modificación de los mismos, únicamente disminuyó el trastorno de motilidad colónica. No se observó incidencia de efectos adversos durante el estudio. Por todo ello, los autores del ensayo indican que el suplemento con eneldo puede mejorar la glucemia, el perfil lipídico y el estrés oxidativo y gastrointestinal en estos pacientes.

En una revisión publicada en 2019 sobre especies vegetales eficaces en el tratamiento de la hipertrigliciridemia, se incluye la especie objeto de este artículo. Los autores de la revisión refieren algunos ensayos en animales y dos ensayos clínicos. En uno de ellos, con un número muy pequeño de pacientes con síndrome metabólico, la administración durante 3 meses de 600 mg/día de extracto de eneldo demostró eficacia significativa. El otro ensayo, aleatorizado, doble ciego, publicado en 2014, en el que se evaluó dicha actividad en 91 pacientes hiperlipidémicos a los que se administró eneldo durante 2 meses (en la publicación no figura el tipo de extracto ni la dosis, solamente “6 tabletas diarias”), obtuvo un resultado de potencia similar a la obtenida con gemfibrozilo (900 mg/día), fármaco ampliamente usado para disminuir los triglicéridos. El eneldo consiguió una disminución del colesterol total mayor que el gemfibrozilo, pero la disminución de los triglicéridos y el aumento del HDL-c fue menor que la del fármaco de referencia. Los pacientes tratados con eneldo no presentaron efectos adversos.

El mecanismo de acción de estas actividades no se conoce exactamente. En líneas generales, se puede afirmar que A. graveolens reduce la resistencia a la insulina. La elevada concentración de compuestos antioxidantes se opone a las especies reactivas de oxígeno, participando en la reparación de la función de las células beta y en la secreción de insulina. Por otra parte, se produce una disminución de la absorción intestinal del colesterol por unión a los ácidos biliares, una disminución de la síntesis de colesterol y de ácidos grasos por inhibición de la actividad de acetil-CoA carboxilasa y de HMG-CoA reductasa, y un aumento de la excreción de colesterol mediante el incremento de los receptores de LDL. Además, se ha demostrado que un extracto de eneldo es capaz de normalizar el perfil lipídico en ratones diabéticos obesos, por activación del receptor PPAR-α y aumento de la expresión génica relacionada con la oxidación de ácidos grasos.

En un estudio realizado in vivo (modelo de hámster), se observó que la administración junto a la dieta de diferentes dosis de un extracto hidroalchólico de las hojas de eneldo era capaz de reducir la hiperlipidemia y normalizar los enzimas hepáticos en animales sometidos a dieta hipercolesterolémica. También se observó una normalización del estatus antioxidante y de los cambios histopatológicos hepáticos originados por dicha dieta. El extracto de eneldo incrementa la expresión de los receptores de LDL-colesterol.

En ensayos experimentales, principalmente in vitro, se ha demostrado el potencial antioxidante de diferentes preparados de eneldo y de su aceite esencial, así como la actividad captadora de radicales libres de sus componentes aislados. Entre los componentes del aceite esencial con mayor potencia antioxidante figuran limoneno y sabineno. El aceite esencial y estos componentes aislados han mostrado capacidad captadora de óxido nítrico (NO) y una inhibición en la expresión de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS). Extractos obtenidos de las flores también inhiben de forma dosis dependiente la inflamación inducida por lipopolisacárido en macrófagos (RAW264.7) a través de la disminución en la expresión de iNOS y el bloqueo de la actividad NF-κB.

La capacidad antioxidante del eneldo también está relacionada con sus propiedades hepatoprotectoras. Un extracto metanólico obtenido a partir de hojas desecadas, rico en compuestos fenólicos, administrado por vía oral (100 y 300 mg/kg) en ratas, previno el daño inducido por tetracloruro de carbono. El preparado de eneldo normalizó los marcadores indicativos de toxicidad hepática en los animales tratados y el daño histológico inducido. Asimismo, redujo la acumulación de productos finales de glicación (AGEs, “advanced glycation end products”) cuyo incremento está relacionado con las complicaciones vasculares de la enfermedad diabética.

Como ocurre con otros productos vegetales, también el eneldo se ha relacionado con un posible control del peso corporal. En un estudio se comprobó que la administración durante 5 semanas de un extracto acuoso de los frutos disminuye el peso corporal y la ingesta de alimentos en ratas con sobrepeso. Se observó, además, un incremento significativo de las concentraciones cerebrales y plasmáticas de 5-HT, ácido 5-hidroxindolacético (metabolito principal de 5-HT), y triptófano, lo que podría relacionarse con un aumento de la saciedad.

En cuanto a su actividad anticancerígena, también mediante ensayos in vitro se han verificado sus propiedades citotóxicas frente a diferentes líneas celulares de cáncer humano. El extracto acetónico de las hojas de eneldo induce apoptosis en células de melanoma (HT 144), y tanto una fracción (acetato de etilo) obtenida a partir de un extracto etanólico (70%) de los frutos como el aceite esencial muestran actividad citotóxica dosis-dependiente en células derivadas de carcinoma hepatocelular (HepG2), a través de la inducción de apoptosis.

Por otra parte, se ha comprobado la actividad antibacteriana de los extractos acuoso y etanólico de eneldo frente a bacterias como Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella typhimurium, Salmonella typhii, Shigella flexneri y Pseudomonas aeruginosa, así como su efecto antifúngico e insecticida.

También se ha demostrado la actividad antibacteriana del aceite esencial. Por ejemplo, sobre bacterias Gram-positivas y Gram-negativas presentes en la cavidad oral de pacientes con periodontitis. El aceite esencial parece actuar incrementando la permeabilización de la membrana bacteriana e inhibiendo la bomba de eflujo, por lo que podría reducir los procesos de resistencia. Sobre bacterias oportunistas responsables de infecciones urinarias, como es Serratia marcescens, el extracto metanólico de frutos de eneldo disminuye la expresión de genes que regulan la maquinaria patogénica de este agente infeccioso, impidiendo su adhesión al epitelio y la formación del biofilm, y por tanto, la colonización de vías urinarias. También se ha verificado la actividad antibacteriana del aceite esencial de eneldo sobre microorganismos presentes en los alimentos, que no solo pueden alterar sus propiedades organolépticas, sino también originar enfermedades en el hombre. En un estudio se ha comprobado que el aceite esencial obtenido a partir de las hojas, es activo frente a diferentes Campylobacter spp., microorganismos implicados en gastroenteritis: C. jejuni (CMI= 0,025 μg/ml) y C. coli (CMI= 0,012 μg/ml).

Son varios los estudios publicados sobre la eficacia antifúngica in vitro e in vivo del aceite esencial, principalmente sobre Candida albicans y otros hongos que colonizan alimentos (Aspergillus flavus), los cuales pueden originar enfermedades en el hombre. En estudios in vitro se confirmó que este aceite esencial es capaz de lesionar las membranas citoplasmática y mitocondrial de C. albicans (CMI= 0,625 μg/ml) y A. flavus, originando una acumulación de radicales libres de oxígeno que induce daño oxidativo y apoptosis.

En un estudio clínico, unicéntrico, simple ciego, aleatorizado y controlado frente a placebo, se probó la eficacia de la aplicación de óvulos con un 2% de un extracto hidroalcohólico (etanol 70%) de eneldo en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal en 60 mujeres. Se observó un efecto similar en la reducción de los síntomas clínicos (leucorrea, ardor y picazón) y microbiológicos entre el preparado de eneldo y la administración intravaginal de clotrimazol (100 mg) en forma de comprimidos.

La actividad antimicrobiana del aceite esencial también podría ser eficaz en la desinfección y cicatrización de heridas, quemaduras y ulceraciones dérmicas, en aplicación tópica. En un estudio realizado en ratones, se comprobó que la aplicación de un ungüento con un 2 o 4% de aceite esencial sobre heridas abiertas, inoculadas con unidades formadoras de colonias de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), inhibía el crecimiento bacteriano y favorecía la cicatrización respecto al grupo control. El aceite esencial acorta la duración del proceso inflamatorio al inducir apoptosis en el microorganismo. Además, favorece la cicatrización mediante la promoción de la angiogénesis y de la síntesis y acumulación de colágeno.

En cuanto a su posible eficacia como antiparasitario, en el año 2014 se publicaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado prospectivo, realizado en un hospital de Bagdad, en el que se evaluó la eficacia de un extracto acuoso de eneldo en el tratamiento de las diarreas provocadas por Giardia intestinalis, en 28 niños menores de 1 año (de entre 3 y 11 meses): 14 niños recibieron tratamiento con metronidazol 15 mg/kg, tres veces al día y los otros 14, 1 ml del extracto también 3 veces al día; el tratamiento se mantuvo durante 5 días. El extracto disminuyó significativamente la presencia de Giardia en heces respecto al grupo tratado con metronidazol. No obstante, hay que indicar que el preparado utilizado no está debidamente caracterizado, ni en cuanto a la forma de preparación ni en cuanto a sus posibles componentes. Por ello, aunque en el artículo se constata su buena tolerabilidad, ello no justifica su utilización en clínica pediátrica, mientras no se realicen otros ensayos que garanticen su seguridad.

En otro orden de cosas, el aceite esencial y algunos de sus componentes se comportan como repelentes de insectos e insecticidas, por ejemplo, frente a la cucaracha rubia (Blatella germanica L.). El extracto acetónico ha mostrado actividad dosis-dependiente frente a larvas y fases adultas de Culex pipiens.

Tradicionalmente se ha atribuido a las semillas un efecto galactogogo, no obstante, ningún ensayo clínico científicamente validado puede respaldar este uso; más bien todo lo contrario, ensayos antiguos cuestionan la eficacia de algunos de sus principios activos, como la d-carvona. Este compuesto es eliminado por la leche materna.

Sobre la función reproductora, tanto dosis bajas como elevadas del extracto acuoso de los frutos incrementan en ratas adultas hembra la duración del ciclo estral y la concentración de progesterona, induciendo infertilidad. En cultivos primarios de ovocitos inmaduros y células de la granulosa de ratón se ha comprobado que, a dosis muy elevadas (10.000 μg/ml), podría incrementar la actividad de las células de la granulosa e impedir el desarrollo de los ovocitos. Por ello se podría plantear como contraceptivo natural. No obstante, no existen estudios suficientes para dicha recomendación en clínica.

También se ha evaluado la eficacia clínica de diferentes preparados de eneldo en afecciones del aparato genital femenino. En un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo, se puso de manifiesto la eficacia clínica del eneldo pulverizado en el tratamiento de la dismenorrea. Participaron 75 estudiantes solteras, divididas en tres grupos, a las que se administró 1000 mg de eneldo pulverizado cada 12 h (durante 5 días, desde 2 días antes del comienzo de la menstruación y durante 2 ciclos menstruales), 250 mg de ácido mefenámico, o bien 500 mg de almidón como placebo. La intensidad del dolor se evaluó mediante una escala multidimensional normalizada (VAS). Los resultados demostraron una disminución significativa respecto al control del dolor en los grupos tratados con eneldo y ácido mefenámico, durante los dos ciclos de tratamiento. No obstante, en una revisión publicada en Cochrane cuestionan dicha eficacia al considerar que no hay evidencias consistentes frente al placebo.

Por otra parte, en base a estudios experimentales previos en los que se comprobó que un cocimiento de los frutos de eneldo inducía contracciones uterinas probablemente relacionadas con la activación de la liberación de oxitocina, se intentó comprobar su eficacia en clínica para mejorar las labores del parto, en comparación con el procedimiento habitual. El ensayo, aleatorizado, se realizó en Irán. Se incluyeron 103 mujeres (51 controles y 52 intervención) en fase de contracciones espontáneas y una dilatación de 3-4 cm. Para la obtención del preparado se utilizaron 10 g de frutos en 100 cc de agua hirviente durante 10 min y posterior filtración. Este cocimiento fue administrado a las mujeres del grupo intervención una vez comenzada la fase activa del parto. Las mujeres estaban monitorizadas y se les aplicó una escala VAS para la evaluación subjetiva del dolor. Se evaluaron las contracciones y la dilatación uterina. Asimismo, se recogieron los datos de la evaluación Apgar de los neonatos, no mostrando ninguna incidencia respecto a los valores normales. Los resultados mostraron una disminución en la duración del parto en el grupo tratado con el preparado de A. graveolens. Por el contrario, no se observó disminución del dolor respecto al proceso habitual. No obstante, como indican los autores del trabajo, es necesario realizar más ensayos que confirmen los beneficios terapéuticos y, sobre todo, la seguridad, al afectar a dos grupos de riesgo, embarazadas y neonatos.

Este mismo grupo de investigadores realizó un estudio posterior para evaluar la posible eficacia del mismo preparado de frutos de eneldo en el control de la ansiedad durante el parto. El ensayo fue aleatorizado y controlado e intervinieron 100 mujeres en la fase activa del parto (50 intervención, 50 controles con oxitocina). Como en el caso anterior, el preparado se administró en una sola dosis, una vez iniciada la fase activa del parto. Una vez finalizado el parto y tras aplicar escalas normalizadas de valoración de síntomas de ansiedad (STAI: “State-Trait Anxiety Inventory”), se comprobó una reducción significativa en el grupo intervención frente al grupo control tratado con oxitocina. De nuevo, se observó un acortamiento en la duración del parto en el grupo tratado con la decocción de frutos de eneldo. Los autores del trabajo proponen la decocción de frutos de eneldo como solución para mejorar las condiciones de mujeres que se encuentran con ansiedad y temor ante el próximo parto, reduciendo la duración del mismo y como consecuencia evitando posibles daños fetales y la posible aplicación de cesáreas.

Ambos ensayos, junto a otros estudios observacionales, han sido incluidos en un artículo de revisión publicado en el año 2020, que confirma y redunda en las conclusiones obtenidas en ellos.

No se ha publicado la monografía del eneldo ni en la EMA ni en ESCOP. La Comisión E alemana sí la incluye con la indicación aprobada en el año 1990 para sus frutos en casos de dispepsias. Las hojas frescas o desecadas se indican para la prevención y tratamiento de alteraciones del tracto gastrointestinal, riñones y tracto urinario, así como para alteraciones del sueño y como espasmolítico. No obstante, en el caso de las hojas, la Comisión E no recomienda su utilización terapéutica por no existir constatación de su eficacia, si bien la ficha de esta droga fue publicada en el año 1987. La posología para el eneldo según dicha Comisión E es de 3 g/día de frutos o 0,1-0,3 g/día de aceite esencial o preparados equivalentes.

El eneldo parece ser bastante seguro. La FDA lo cataloga como alimento GRAS (generalmente reconocido como seguro). Por lo general, es muy bien tolerado y solo se ha informado de reacciones cutáneas alérgicas ocasionales por contacto con la droga fresca. En una revisión de ensayos de 2016 se indica que raramente pueden aparecer reacciones alérgicas, diarrea, vómitos, inflamación de la lengua y garganta. En diversos ensayos clínicos no se han observado eventos adversos. De todos modos, no se aconseja su empleo durante el embarazo. Por otra parte, la eliminación de d-carvona por leche materna no parece inducir efectos adversos ni en las madres ni en los lactantes.

En el estudio de la actividad antiulcerosa en ratón, se evaluó también la posible toxicidad de los extractos ensayados. Aunque ambos extractos fueron poco tóxicos, el acuoso resultó serlo más que el etanólico. La dosis letal sería superior a 0,45 g/kg y a 5 g/kg para el extracto acuoso y el etanólico, respectivamente; la DL50 se estableció en 3,04 g/kg y 6,98 g/kg para el extracto acuoso y el etanólico, respectivamente.

En otro ensayo se valoró la toxicidad aguda, subaguda y subcrónica de un extracto hidroalcohólico en ratón. Una dosis de hasta 2000 mg/kg no originó toxicidad aguda. Tampoco se observaron efectos tóxicos con la dosis de hasta 1000 mg/kg en el estudio de toxicidad subaguda. En el estudio de administración subcrónica (45 días), la dosis mínima y máxima tolerada es de 50 mg/kg y 1 g/kg/día, respectivamente.

Los frutos de otra especie del mismo género, Anethum sowa Roxb., considerada como variedad (=A. graveolens var. sowa) o como subespecie (=Anethum graveolens subsp. sowa [Roxb. ex Fleming] N.F.Koren) de A. graveolens, ue se conoce como eneldo de la India y es utilizado también como especia, contienen un aceite esencial rico en dillapiol, fenilpropanoide con propiedades citotóxicas.

Por todo lo anterior, se puede concluir que A. graveolens ha demostrado poseer actividades que pueden ser muy útiles en la terapéutica actual. Por ejemplo, la actividad antidiabética y preventiva de enfermedades cardiovasculares o la antihiperlipidémica. Pero, como ya se ha comentado en otras ocasiones, serían necesarios más ensayos que permitieran disponer de preparaciones idóneas, normalizadas, conocer con más detalle las dosis y duración del tratamiento más eficaz, etc.

Oportunidades eficientes para el desarrollo de intervenciones farmacéuticas

En 2018, el gasto sanitario de los países de la OCDE se situó alrededor del 10% del PIB, de lo cual se ha estimado que una quinta parte –equivalente al 2% del PIB– se gasta en intervenciones que no aportan una mejora de los resultados de salud, generando una bolsa de ineficiencia importante en los sistemas de salud de los distintos países. Un problema adicional es el desconocimiento de los costes y los resultados que se obtendrían con unas intervenciones alternativas.

Conceptualmente, se podrá designar un nivel de la eficiencia comparando la utilización de recursos necesarios y la obtención de resultados de salud. Así, si un nuevo proceso produce una mayor cantidad de resultados de salud con la misma utilización de recursos, dicho proceso será eficiente. De igual modo, si genera la misma cantidad de resultados de salud, pero precisa de una menor cantidad de recursos, el nuevo proceso será también eficiente. En ambos casos, el nuevo proceso debería sustituir al anterior porque conducirá a una distribución más racional de los recursos, que, debe recordarse, siempre son siempre limitados y escasos. Si, por el contrario, el nuevo proceso utiliza una mayor cantidad de recursos para generar el mismo resultado, o bien precisa de los mismos recursos, pero obtiene un resultado inferior, el nuevo proceso no debería ser implementado pues supone una asignación no eficiente de los recursos. Ello se debe a que, si dichos recursos se utilizaran en otro proceso que produjera un mayor resultado de salud, nos hallaríamos inmersos en un coste de oportunidad, el cual, por definición debe ser minimizado e, idealmente, ser nulo.

Por todo lo expuesto, la Office of Health Economics y el Institute for Health Economics han elaborado un estudio consultivo con el objetivo de mejorar la eficiencia de las intervenciones sanitarias efectuadas en el ámbito de los sistemas de salud. Para ello se comenzó analizando diversos estudios de casos implementados en 4 áreas prioritarias –en las cuales las intervenciones farmacéuticas serían muy relevantes– tales como: a) cribado, b) manejo de las enfermedades, c) uso racional de los medicamentos y d) cuidados sanitarios asociados a las infecciones. Los resultados observados en cada uno de los programas descritos fueron cuantificados y extrapolados para cada país de la UE26 mzás Gran Bretaña (EU26+UK).

A. Cribado

Es conocido que el retraso en el diagnóstico de una patología se asocia con una mayor mortalidad prevenible, lo que por definición genera ineficiencias. Así, la detección precoz es una intervención fundamental para muchas enfermedades. Esta intervención se puede realizar de dos formas: de forma organizada (invitaciones realizadas a partir de registros centralizados) u oportunista (seleccionadas a partir de los contactos entre los individuos y los sanitarios).

Se puede analizar a modo de ejemplo el caso del cribado de cáncer colorrectal. Comparando con los sistemas oportunistas, los organizados han mostrado un mejor resultado. El presente estudio analiza 2 intervenciones de cribado de cáncer colorrectal de forma organizada en España (País Vasco) y Francia (París), obteniéndose una mayor tasa de detecciones y un ahorro de costes en el programa español, en el que se facilitaba un recipiente para la toma de muestra, que el individuo llevaba a su centro de salud para que fuera analizado, mientras que, en el francés, el individuo debía acudir a su médico para recoger dicho recipiente, lo que se asoció a una menor tasa de cribados, por lo que el sistema francés adoptó la inclusión de dicho recipiente junto con la invitación; adicionalmente, se está involucrando a otros profesionales de atención primaria para que ofrezcan información acerca de los beneficios del programa y mejorar el resultado del mismo.

Aplicando los programas de cribados de cáncer colorrectal se obtendrían unas tasas de participación del 45-72%, lo cual se traduciría en un incremento de 171.000-331.000 años de vida ajustados a calidad (AVAC) que, con la disposición a pagar actual de 30.000 €/AVAC, se traduciría en una ganancia de eficiencia de 5.100-9.900 millones € anuales como consecuencia del programa, así como los ahorros asociados a tratamientos no necesitados.

B.1. Manejo de las enfermedades

Los costes directos de las enfermedades crónicas (patologías cardiovasculares, EPOC, diabetes, etc.) suponen unas tres cuartas partes del gasto sanitario de los países de la Unión Europea (EU26+UK); por otra parte, se estima que los costes indirectos alcanzan hasta el 7% del PIB. El determinante principal del coste es la falta de adherencia terapéutica que se observa en estas patologías, así como fallos en la monitorización de la misma. Por ello, los programas de manejo de las enfermedades (PME) tienden a ayudar al paciente crónico a mejorar la adherencia al tratamiento, lo que se traduce en un menor número de visitas al médico, urgencias y hospitalizaciones. Todo ello conduce a mejorar resultados de salud y evitar costes prevenibles.

El caso de la EPOC es paradigmático: se trata de una patología crónica que afecta a un 12% de la población de ≥ 40 años, en la cual la falta de adherencia es la causa habitual de hospitalizaciones e incluso de muerte, además de asociarse con un incremento notable de la utilización de recursos sanitarios. El presente estudio analiza dos PME en EPOC: en el primero se efectuó una intervención de enfermería en el domicilio del paciente con patología grave, y se ha desarrollado en Francia, Alemania, Italia y España; en el segundo, realizado en Alemania, lo llevaban a cabo los médicos de atención primaria.

El PME con personal de enfermería realizado en Francia y España mejoró los resultados de salud, incluyendo la calidad de vida, y redujo la mortalidad sin que se incrementara el uso de recursos, conduciendo, por tanto, a una mayor eficiencia. Por su parte, los dos PME alemanes, si bien mejoraron los resultados de salud, fueron también más costosos, conduciendo a una eficiencia ambigua. Dos conclusiones importantes se pueden extraer de estos programas: primera, que la educación sanitaria del paciente es fundamental para adoptar estilos de vida más saludables (principalmente, la cesación tabáquica) y para mejorar la adherencia a los tratamientos; y segunda, que son precisos recordatorios constantes para mantener la efectividad del programa.

Los PME en EPOC pueden reducir el riesgo de hospitalización y la mortalidad; así, mediante su implementación se estima un ahorro de costes de 204,5-648,1 millones de € en un escenario del 50% de cumplimiento del programa y de 690,2-2.100 millones de € si dicho cumplimiento alcanza el 76%; en este caso, se podrían evitar hasta 17.000 muertes prematuras.

B.2. Estandarización del cuidado sanitario

El cáncer, como se ha apuntado previamente, se asocia con una elevada mortalidad, de modo que actualmente una de cada cuatro muertes es debida a esta patología, siendo el coste económico-sanitario asociado al mismo, tanto de tipo directo como indirecto, muy elevado. Los programas de estandarización del cuidado de pacientes (PECP) describen etapas esenciales en el manejo de la enfermedad, desde la sospecha del mismo hasta los procedimientos diagnósticos y tratamientos. Estos programas están dirigidos a aumentar la coordinación del cuidado que posibilite un diagnóstico temprano y un tratamiento, con un objetivo prioritario: aumentar la supervivencia de los pacientes.

El presente estudio analiza dos PECP en cáncer, uno en Dinamarca y el otro en Suecia, basado sobre el anterior. Si bien ambos mejoraron los tiempos de espera y la variabilidad interregional, no se observó ninguna mejora en la supervivencia respecto de los manejos habituales de pacientes fuera de dichos programas. El programa danés se focalizaba en la reducción de los tiempos de espera, la mejora de los resultados de salud y el aumento de la satisfacción de los pacientes por asegurarles un tratamiento lo más rápido posible. Por su parte, el sueco tenía como objetivo la reducción de los tiempos de espera y la variabilidad del manejo en distintas áreas geográficas. Ambos programas lograron los objetivos propuestos, pero no mejoraron la supervivencia ni aumentaron la eficiencia del sistema. Un aspecto que se dejó al margen fue la falta de atención hacia otras patologías distintas del cáncer, cuya atención fue desplazada por éste, lo que sugiere que los recursos asignados a los programas fueron insuficientes para evitar dicho desplazamiento. A la vista de los resultados obtenidos, Dinamarca desarrolló una estrategia clara sobre cómo derivar pacientes de atención primaria al hospital, basado en la gravedad de la sintomatología; Suecia no realizó estos cambios.

C. Uso racional de los medicamentos

Solo una utilización adecuada de los medicamentos prescritos en los tratamientos puede conducir al éxito terapéutico deseado. Problemas como la sobreprescripción, el uso inapropiado de los fármacos o una adherencia pobre conducen a una reducción de la efectividad de los medicamentos. En las personas mayores es habitual observar un conjunto de morbilidades que llevan a la prescripción conjunta de varios medicamentos, lo que se denomina polifarmacia o polimedicación. Este hecho se asocia con un incremento de la incidencia de efectos secundarios, así como de interacciones farmacológicas entre ellos, lo que puede conducir a la aparición de nuevas comorbilidades, a la adición de nuevas prescripciones y/o al incremento del número de consultas médicas y de hospitalizaciones. Todo ello, en conjunto, deteriora notablemente los resultados de salud obtenidos, tanto clínicos como de calidad de vida.

El manejo no adecuado de la polifarmacia conlleva un incremento importante del coste sanitario, el cual puede ser evitado a través de programas de uso racional de medicamentos (PURM). Este estudio analizó dos de estos programas, uno en Escocia y otro en Alemania, que procedieron a revisar y evaluar la medicación de los pacientes mayores polimedicados.

La experiencia escocesa demostró una mejora potencial en la eficiencia del sistema de salud al reducir el coste asociado a los fármacos (por efectos secundarios, interacciones, no indicados, etc.), disminuyendo asimismo la proporción de pacientes con combinaciones potencialmente peligrosas; no obstante, variables como mortalidad, morbilidad o calidad de vida no fueron evaluadas en el estudio, aunque probablemente pudieron obtener buenos resultados. Por su parte, la experiencia alemana obtuvo un menor éxito, pero identificó retos en el diseño e implementación de las revisiones de la medicación, especialmente respecto de la incentivación a los farmacéuticos y la comunicación de la información con los médicos.

No obstante, se pueden sacar algunas conclusiones de ambos programas. Un programa de revisión de la medicación debe incluir a todos los protagonistas principales, especialmente a médicos y farmacéuticos de atención primaria; el programa alemán solo incorporaba a los farmacéuticos y los médicos sintieron que éstos invadían sus competencias, lo que fue en detrimento del programa. Por otra parte, la participación en el programa debe ser amplia por parte de los proveedores de salud; el programa escocés, que agrupaba a todas las asociaciones profesionales, tuvo una gran participación mientras que el alemán, que solo incluía a farmacéuticos y de manera voluntaria, obtuvo una participación reducida. Otra conclusión es que el paciente no debería pagar nada por ello, pues ello reducirá su participación; el programa escocés era financiado por el sistema de salud (ambos, médicos y farmacéuticos recibían una remuneración) mientras que, en el alemán, es el paciente quien debía pagar por participar voluntariamente en el programa. Finalmente, las recomendaciones elaboradas tras la revisión de la medicación deben ser consideradas para modificar los tratamientos: así ocurría en el programa escocés mientras que, en el alemán, era el propio paciente quien decidía si compartía o no el resultado de dicha revisión con su médico.

Se estima que implementando los PURM de forma eficaz se podría observar una reducción del 0,01%-0,153% del gasto sanitario total, lo cual merece mayor atención cuando se expresa que equivale a un ahorro de costes de 150-2.300 millones de € en el escenario más pesimista y más optimista, respectivamente.

D. Cuidados sanitarios asociados a las infecciones

Se calcula que en Europa se producen cada año unos 4 millones de infecciones que requieren de cuidados hospitalarios, lo que se asocia a una mortalidad elevada, así como a un importante coste sanitario debido a las hospitalizaciones, el cual podría ser parcialmente prevenible, así como el propio número de hospitalizaciones. El riesgo de incidencia de infecciones asociadas a cuidados sanitarios (IACS) se relaciona con una ausencia de estandarización de los procedimientos y la falta de guías locales y nacionales, así como un entrenamiento e información escasos en el manejo de aquellas. Una aproximación para prevenir las IACS es a través de vigilancia clínica, pero esta puede ser dificultosa si no hay consenso acerca de los indicadores de calidad del cuidado.

El presente estudio analizó dos programas con diferentes aproximaciones a la vigilancia sanitario: uno italiano y otro alemán, realizado con profesionales sanitarios en el ámbito hospitalario. El italiano obtuvo mejorías clínicas sustanciales, reduciendo a la mitad la incidencia de IACS, así como el número de días de hospitalización por paciente; asimismo, se observó una reducción de costes, conduciendo probablemente a una mejora de la eficiencia. Sin embargo, el programa alemán no redujo la incidencia de IACS ni generó otros beneficios sanitarios; a pesar de estar basado en las mejores evidencias externas, no se tuvo en cuenta los factores particulares de su ámbito de implementación, por lo que pudo no ser totalmente apropiado para el hospital en el cual se implementó. Sin embargo, en el caso italiano, se identificaron las desviaciones específicas en el hospital de implementación respecto de las mejores prácticas. Además, los procedimientos se consensuaron con los profesionales del hospital (lo que no se hizo en el caso alemán), aumentando el cumplimiento de los mismos. Finalmente, el programa italiano fue seguido a lo largo de su implementación, procediendo a cambios precisos (lo que tampoco no se hizo en el alemán, perdiendo la oportunidad de su mejora).

La implementación de estos programas se asociaría con un ahorro de costes de 3.600-4.000 millones de €, relacionado con una reducción de la incidencia de IACS mediante programas apropiados; ello supondría, además, que 15.000-18.000 muertes podrían ser evitadas.

Los autores del estudio analizado concluyen que los programas que se instauren deberían cumplir una serie de condiciones: si se precisa de la participación de los pacientes, esta debería ser lo más sencilla posible para ellos; si se requiere la participación de proveedores de salud en nuevos roles, debería considerarse la potencial resistencia debida a aspectos culturales, estructuras de incentivos, etc., desarrollándose en pequeñas etapas para mitigar estos aspectos; deben tenerse en cuenta no solo datos globales sino locales para reconducir posibles ineficiencias en el contexto de actuación; y finalmente, deberían tener en cuenta las limitaciones operativas en el sistema de salud a la hora de diseñar programas.

Como puede desprenderse de la lectura del estudio comentado, el farmacéutico puede estar involucrado en la implementación de una gran variedad de programas en el sistema de salud. No obstante, algunos aspectos deberían tenerse siempre presentes:

  • El farmacéutico y la farmacia comunitaria tienen que estar totalmente inmersos en el sistema de salud, en el ámbito de la atención primaria, y no solo siendo una pieza adyacente al sistema.
  • Una vez que sea parte intrínseca del sistema, el farmacéutico no puede actuar de forma aislada, sino que su actuación debe estar absolutamente interrelacionada con el resto de los profesionales sanitarios e incluida en el protocolo multidisciplinar correspondiente.
  • Cualquier intervención farmacéutica que se proponga para su implementación en el sistema de salud deberá contar con las evidencias científicas suficientes acerca de su eficacia y seguridad, así como de su eficiencia; dichas evidencias deben ser obtenidas en el ámbito concreto de su potencial aplicación.

A la vista de los resultados del informe comentado, sería muy conveniente que la farmacia comunitaria continúe diseñando y trabajando en un Plan Estratégico con el objetivo de participar plenamente en la estructura del sistema de salud, realizando intervenciones profesionales exclusivas de esta profesión conducentes a mejoras de los resultados de salud de la sociedad. Tanto los resultados obtenidos en el informe como las conclusiones y recomendaciones descritas podrían constituir un punto de partida para futuras acciones.

  • Errea M, Skedgel C, Zamora B, Hampson G, Althin R, Hofmarche T et al. Opportunities to increase efficiency in healthcare. Consulting Report, London: Office of Health Economics. 2020. Disponible en: https://www.ohe.org/publications/opportunitiesincrease-efficiency-healthcare.

Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

La inmunidad natural frente al SARS-CoV-2 puede ser más duradera de lo sugerido

Como se avanzaba en PAM 436, diversos estudios publicados hasta la fecha sugerían que la inmunidad protectora generada naturalmente tras una infección por SARS-CoV-2 decaía a los 2 o 3 meses después de la misma (especialmente en personas asintomáticas), de manera que las reinfecciones –con ciertos casos ya documentados– son posibles. Dado lo novedoso de esta patología, y a pesar de que sea tema continuo de debate, es comprensible que no haya certezas aún sobre la duración, el tipo predominante (celular vs. humoral) o el grado de protección que confiere la inmunidad generada por la infección.

En las últimas semanas se han publicado nuevos estudios al respecto que, en este caso, apuntan a que la duración de la inmunidad es superior a los 3 meses sugeridos en trabajos previos. El primero de ellos (Iyer et al., 2020) evaluó las respuestas de anticuerpos –específicos frente al dominio de unión al receptor (RBD) de la proteína S viral– de 343 pacientes norteamericanos que habían superado la infección por SARS-CoV-2 (de los cuales, el 93% requirió hospitalización) hasta 122 días tras el inicio de los síntomas, comparando con muestras sanguíneas de 1.548 sujetos sanos obtenidas antes de la pandemia. Por técnicas de inmunoensayo, los autores confirmaron que la mediana del tiempo hasta la seroreversión era de 71 días y 49 días desde el inicio de los síntomas para IgA e IgM, respectivamente, mientras que las respuestas de IgG anti-RBD permanecían más de 90 días en la mayoría de los pacientes analizados (solo 3 pacientes serorevirtieron en ese periodo). Además, esos niveles de anticuerpos IgG se correlacionaban significativamente con los títulos de anticuerpos neutralizantes (sin descenso –o descenso muy escaso– en los primeros 75 días), los que realmente confieren la protección frente a la infección.

En el segundo estudio (Isho et al., 2020), investigadores de la Universidad de Toronto (Canadá) tuvieron hallazgos similares. Analizaron muestras sanguíneas y de saliva de 402 pacientes agudos o convalecientes de COVID-19 (rango de 3 a 115 días tras el inicio de los síntomas), comparativamente con muestras de controles negativos, y observaron que, si bien los anticuerpos IgA e IgM anti-RBD decaen rápidamente tras la infección, los niveles de IgG –cuyo pico se detectaba a los 16-30 días tras el inicio de los síntomas– se mantienen relativamente estables hasta al menos 105 días desde el inicio de los síntomas, tanto en sangre como en saliva. Plantean, por tanto, que la respuesta de IgG en saliva puede ser usada como una determinación surrogada de la inmunidad sistémica al SARS-CoV-2, dada su correlación con los niveles sanguíneos; aunque no es tan sensible como el suero, es evidente la facilidad de obtención de la muestra.

Un último trabajo recientemente publicado (Ripperger et al., 2020), el más amplio de los tres comentados, fue un estudio serológico con datos de casi 5.882 personas que en algún momento pasado tuvieron COVID-19, y que analizó la producción de anticuerpos neutralizantes en más de 1.000 de ellos. En comparación con los casos de enfermedad moderada, quienes tuvieron COVID-19 grave exhibieron títulos más elevados de anticuerpos neutralizantes y de anticuerpos de unión frente a la nucleocápsida o al RBD de la proteína S, con menor influencia de la edad o el sexo. En todos los casos, incluyendo individuos asintomáticos, la seroconversión se produjo en las 2 semanas tras la confirmación microbiológica de la infección. La conclusión más importante fue que los anticuerpos neutralizantes y de unión frente a la proteína S se mantenían detectables –y establemente producidos– hasta al menos 5-7 meses desde el inicio (la máxima duración que se encontró fue de 226 días), si bien los anticuerpos frente a la nucleocápsida decrecían. Pero los resultados se ven limitados por el periodo de seguimiento de los casos de inmunidad, dada la propia “juventud” de la enfermedad: por ejemplo, solo se pudieron estudiar poco más de 20 pacientes en periodos de más de 3 meses. En cualquier caso, son datos indicativos de que, conforme pasen los meses, es posible que puedan hallarse casos de inmunidad protectora natural de mayor duración.

Indudablemente, todo lo comentado puede tener implicaciones relevantes sobre la eficacia clínica de posibles vacunas que puedan autorizarse en un futuro, sugiriendo que con un diseño correcto pueden alcanzar una inmunidad protectora duradera, incluso con una sola dosis. Debe tenerse presente, no obstante, que la eficacia de la respuesta inmunitaria no solo depende de los niveles de anticuerpos (parámetro evaluado en los citados trabajos), puesto que la inmunidad celular juega también un importante papel.

  • Isho B, Abe KT, Zuo M, Jamal AJ, Rathod B, Wang JH et al. Persistence of serum and saliva antibody responses to SARS-CoV-2 spike antigens in COVID-19 patients. Sci Immunol. 2020; 5(52): eabe5511. DOI: 10.1126/sciimmunol.abe5511.
  • Iyer AS, Jones FK, Nodoushani A, Kelly M, Becker M, Slater D et al. Persistence and decay of human antibody responses to the receptor binding domain of SARS-CoV-2 spike protein in COVID-19 patients. Sci Immunol. 2020; 5(52): eabe0367. DOI: 10.1126/sciimmunol.abe0367.
  • Ripperger TJ, Uhrlaub JL, Watanabe M, Wong R, Castaneda Y, Pizzato HA et al. Orthogonal SARS-CoV-2 Serological Assays Enable Surveillance of Low-Prevalence Communities and Reveal Durable Humoral Immunity. Immunity. 2020; S1074-7613(20)30445-3. DOI: 10.1016/j.immuni.2020.10.004.

Conclusiones del estudio «SOLIDARIDAD»

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dado a conocer públicamente el pasado mes de octubre de 2020 los resultados del ensayo clínico SOLIDARIDAD, un ambicioso estudio internacional iniciado bajo su impulso tras la irrupción de la pandemia cuyo objetivo era el de evaluar el re-posicionamiento terapéutico de cuatro fármacos: remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir (en combinación a dosis fija con ritonavir) e interferón β1a (inicialmente junto a lopinavir, después estudiado en monoterapia).

Se trata de uno de los ensayos clínicos de fase 3 más amplios de los realizados hasta la fecha, con un diseño aleatorizado, controlado y abierto, que ha enrolado a 11.266 pacientes que fueron hospitalizados en 405 centros de 30 países. De ellos, 2.750 pacientes fueron asignados a recibir remdesivir, 954 hidroxicloroquina, 1.411 lopinavir, 651 interferón más lopinavir, 1.412 solo interferón, y 4.088 fueron asignados al grupo control (no recibieron ningún fármaco en estudio). Todos los pacientes recibían adicionalmente los tratamientos de soporte estándar (en su caso, ventilación mecánica, suplemento de oxígeno, antibioterapia, etc.). El cumplimiento terapéutico fue del 94-96% a la mitad del estudio, con un 2-6% de cruces entre brazos de tratamiento. Se reportaron un total de 1.253 muertes (con una mediana de 8 días desde el ingreso hospitalario).

Los resultados tras el análisis primario por intención de tratar demostraron que la mortalidad a los 28 días según estimación de Kaplan-Meier (objetivo principal del estudio) era del 12% en la población global (39% en pacientes con ventilación mecánica a su inclusión y 10% en el resto de pacientes). En comparación con el tratamiento de soporte estándar disponible en cada centro, empleado como control, las tasas de mortalidad (death rate ratios – RR, en inglés) obtenidas con los distintos tratamientos fueron las siguientes: remdesivir RR= 0,95 (IC95% 0,81-1,11, p= 0,50; 301 muertes/2.743 pacientes vs. 303/2.708 en el brazo control), hidroxicloroquina RR= 1,19 (IC95% 0,89-1,59, p= 0,23; 104 muertes/947 pacientes vs. 84/906 en el brazo control), lopinavir RR= 1,00 (IC95% 0,79-1,25, p= 0,97; 148 muertes/1.399 pacientes vs. 146/1.372 en el brazo control) e interferón RR= 1,16 (IC95% 0,96-1,39, p= 0,11; 243 muertes/2.050 pacientes vs. 216/2.050 en el brazo control).

En definitiva, estos resultados demuestran que ninguno de los fármacos estudiados –por otra parte, los más empleados en la práctica clínica en todo el mundo durante la primera ola de la pandemia– es capaz de reducir la mortalidad a 28 días en ningún subgrupo de pacientes hospitalizados por COVID-19 (tampoco en pacientes no sometidos a ventilación mecánica); es más, la mayor aproximación a la significación estadística fue para una tendencia a una menor supervivencia en pacientes tratados con hidroxicloroquina o interferón β. Tampoco fueron capaces de reducir –o retrasar– la necesidad de ventilación mecánica o la duración de la hospitalización. Tras la divulgación de estos resultados, que, hay que subrayar, aún no han sido publicados en revistas científicas tras revisión por pares, los investigadores detuvieron los citados brazos del estudio inmediatamente, en lo que representa un importante revés a las esperanzas depositadas en algunos de los fármacos más populares en los últimos meses. La OMS considera concluyentes los hallazgos de SOLIDARIDAD, y suficientes para refutar las hipótesis iniciales.

Los resultados de hidroxicloroquina y lopinavir-ritonavir eran esperables a la vista de las conclusiones del estudio RECOVERY impulsado por la Universidad de Oxford (comentados en PAM 435). Pero la mayor aportación de SOLIDARIDAD es quizás la referente a remdesivir, pues ante dichas conclusiones, surge la duda de la posición en que queda el primer fármaco autorizado para el tratamiento de la COVID-19 en Europa y Estados Unidos. De hecho, han surgido voces discordantes de científicos y clínicos que, en defensa de la eficacia antiviral de remdesivir (en el subgrupo de pacientes con COVID-19 grave y neumonía que requieren oxígeno), aluden a las limitaciones del estudio SOLIDARIDAD, principalmente relativas a: la monitorización de datos, la ausencia de placebo o de doble cegamiento, la ausencia de confirmación diagnóstica de la infección, las dudas sobre el momento del tratamiento en la evolución de la infección o la escasa diferenciación entre los subgrupos de pacientes.

Conviene recordar a este respecto que los beneficios de remdesivir han sido demostrados por al menos 3 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, de los cuales el más amplio (N= 1.062) y mejor diseñado (doble ciego, controlado por placebo) fue el ACCT-1, promovido por el NIAID estadounidense (National Institute for Allergy and Infectious Diseases). De hecho, muy recientemente se han publicado sus resultados finales (Beigel et al., 2020), que confirman que el fármaco acelera la recuperación clínica en 5 días en la población global de adultos hospitalizados con neumonía (10 días vs. 15 días en el brazo placebo) y aporta una tasa de recuperación del 29% en comparación con placebo (RR= 1,29; IC95% 1,12-1,49; p< 0,0001); en el subgrupo de pacientes que requieren oxígeno al inicio, la recuperación clínica se aceleró 7 días con remdesivir (11 vs. 18 días). Tras un ajuste por la severidad de la patología de cada paciente, los autores hallaron una probabilidad un 50% mayor de recuperación clínica al día 15 con remdesivir en comparación con placebo (OR= 1,5; IC95% 1,2-1,9; p< 0,0001). En términos de mortalidad, si bien no se encontró una significación estadística, reportan una tendencia favorable hacia una mayor supervivencia a los 29 días, con una estimación de Kaplan-Meier de mortalidad en ese momento del 11,4% frente al 15,2% con placebo (HR= 0,73; IC95% 0,52-1,03). Por otra parte, la tasa de eventos adversos graves en el brazo de remdesivir fue incluso menor que en el brazo placebo (24,6% vs. 31,6%).

  • WHO Solidarity trial consortium, Pan H, Peto R, Abdool Karim Q, Alejandria M, Henao-Restrepo AM, Hernández García C et al. Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results. 2020. DOI: 10.1101/2020.10.15.20209817. Disponible en:  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.15.20209817v1.
  • Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, Kalil AC et al. Remdesivir for the Treatment of COVID-19 – Final Report. N Engl J Med. 2020; 383: 1813-26; DOI: 10.1056/NEJMoa2007764.

 Bamlanivimab en pacientes ambulatorios

Bamlanivimab es el nombre con el que se ha designado al anticuerpo previamente bautizado como LY-CoV555, una inmunoglobulina de tipo IgG1 diseñada específicamente para unirse a la proteína S del virus con el objetivo de neutralizar su entrada a la célula y que está en el proceso de evaluación clínica frente a la COVID-19 en distintos escenarios clínicos.

Cabe destacar que se publican oficialmente ahora los resultados obtenidos hasta el 5 de septiembre de 2020 –previamente divulgados por la compañía (y comentados brevemente en PAM 437)– del estudio aún en marcha BLAZE-1, de fase 2, con un diseño aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo, realizado en 452 pacientes ambulatorios con COVID-19 de reciente diagnóstico y con sintomatología leve-moderada, quienes fueron aleatorizados a recibir una infusión intravenosa única del anticuerpo (a tres dosis diferentes: 700 mg, 2.800 mg, o 7.000 mg) o placebo. La variable primaria de eficacia fue el cambio en la carga viral desde el inicio hasta el día 11, si bien se tuvieron también en cuenta otros resultados clínicos.

Los resultados del análisis intermedio indican que la reducción media observada desde el inicio y hasta el día 11 en el logaritmo de la carga viral en la población global fue de -3,81, con una eliminación de más del 99,97% del ARN viral, mostrando un efecto consistente en la reducción viral desde el día 3 tras la administración. En aquellos pacientes que recibieron la dosis de 2.800 mg de bamlanivimab, la diferencia frente a placebo en la reducción desde el inicio fue de -0,53 (IC95% -0,98 a 0,08; p= 0,02), de forma que la carga viral era menor en un factor de 3,4. Comparativamente con placebo, las diferencias medias fueron menores para los pacientes que recibieron las dosis de 700 mg (-0,20; IC95% -0,66 a 0,25; p= 0,38) y la de 7.000 mg (0,09; IC95% -0,37 a 0,55; p= 0,70), sin alcanzar significación estadística. Otros resultados se refieren a la severidad de los síntomas: entre los días 2º al 6º posteriores a la administración, los pacientes que recibieron el fármaco presentaron una severidad de los síntomas ligeramente menor que aquellos pacientes del grupo placebo. Así, el porcentaje de pacientes que tuvieron que ser hospitalizados –o visitar urgencias– por empeoramiento de la COVID-19 fue menor, del 1,6% vs. 6,3% en el grupo placebo, con una reducción en el riesgo de hospitalización en el entorno del 70%. En términos de seguridad, el anticuerpo fue bien tolerado a todas las dosis (tolerabilidad similar a placebo) sin reportarse eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. De todos los grupos de tratamiento (incluido el brazo control), ningún paciente necesitó asistencia respiratoria ni falleció.

Habida cuenta de que la mayoría de casos de COVID-19 son leves-moderados y se afrontan en el ámbito extrahospitalario (contexto para el que no se ha autorizado aún ningún medicamento), la administración de esta inmunoterapia pasiva tras un diagnóstico lo más precoz posible de COVID-19 –los procedimientos de cribado se revelan fundamentales– supone una opción terapéutica muy prometedora, al menos a la dosis de 2.800 mg; en un contexto de transmisión comunitaria del virus y ausencia de vacuna (inmunización activa), podría usarse, incluso, como una opción profiláctica en grupos de riesgo. Los datos comentados han sido presentados por la compañía farmacéutica a la FDA estadounidense como parte de la solicitud de una autorización de uso de emergencia en pacientes de alto riesgo y reciente diagnóstico. Sin embargo, aún se debe esperar a la publicación de más resultados de ensayos pivotales de fase 3, los que generan la evidencia de calidad suficiente para respaldar la recomendación de uso.

Actualmente, diversos estudios evalúan la eficacia y seguridad clínica de bamlanivimab en diversas situaciones clínicas, incluso en combinación con un segundo anticuerpo (LY-CoV016) que se une a un epítopo diferente de la proteína S del virus. Se debe destacar que uno de ellos, el ensayo ACTIV-3 ha sido detenido por parte del NIAID estadounidense1 bajo recomendación del comité de revisión independiente de datos de seguridad (DSMB, por sus siglas en inglés), tras haber detectado que la dosis de 7.000 mg del fármaco tiene una baja probabilidad de aportar un beneficio en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave.

  • Chen P, Nirula A, Heller B, Gottlieb RL, Boscia J, Morris J et al. SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody LY-CoV555 in Outpatients with Covid-19. N Engl J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2029849.

Resultados preliminares para aplidina

En una época en que cualquier noticia sobre un posible tratamiento frente a la COVID-19 se difunde como la pólvora, incluso a pesar de no haber sido publicado en revistas científicas de prestigio, hay que llamar a la prudencia a la hora de tomar como concluyentes algunos de los resultados que se divulgan.

A este respecto, por su interés, se puede hacer referencia a los resultados anunciados por la compañía española Pharmamar2 de su compuesto plitidepsina (Aplidin®), un antitumoral extraído de la ascidia Aplidium albicans que ha sido aprobado en Australia para el tratamiento del mieloma múltiple en recaída y refractario. En el ensayo clínico aleatorizado y abierto de fase 1 APLICOV-PC, que incluyó a 46 pacientes adultos con COVID-19 al menos moderada que requieren ingreso hospitalario, ha alcanzado el objetivo primario de seguridad y secundario de eficacia. Se evaluaron 3 cohortes de pacientes, la mayoría de ellos (> 90%) con cargas virales medias-altas al inicio, quienes fueron tratados con 3 niveles de dosis diferentes de plitidepsina (1,5, 2,0 y 2,5 mg/día) administradas durante 3 días consecutivos y se midió la carga viral de los pacientes al inicio del tratamiento y en los días 4, 7, 15 y 30 posteriores.

Los resultados preliminares indican que el tratamiento experimental indujo una notable reducción de la carga viral en los pacientes entre los días 4 y 7 posteriores al inicio del tratamiento, de forma que la reducción media de la carga viral al día 7 fue del 50%, y del 70% al día 15. Cabe subrayar que se observó una correlación significativa entre la disminución de la carga viral, la mejoría clínica y la resolución de neumonía, así como con la reducción de los marcadores de inflamación, como la Proteína C-reactiva. Por otra parte, el 80,7% de los pacientes fueron dados de alta en los primeros 15 días desde la hospitalización, y un 38,2% antes del día 8 (el protocolo del estudio obligaba a que estuvieran un mínimo de 7 días ingresados). Además, en la visita programada al día 30 desde el inicio del tratamiento, ninguno de los pacientes tratados con plitidepsina había desarrollado síntomas o signos derivados de la infección por COVID-19.

Según se sugería más arriba, estos resultados aún no han sido “validados” para su publicación en revistas científicas y deben considerarse provisionales. En cualquier caso, son relativos a un estudio de fase 1, por lo que tampoco podrán resultar definitivos para respaldar una recomendación sistemática de uso de plitidepsina, que debe progresar por las distintas fases de investigación clínica para confirmar su eficacia y seguridad clínica en pacientes con COVID-19. Ese desarrollo puede verse facilitado por el hecho de que la seguridad del fármaco ya ha sido caracterizada previamente en aproximadamente 1.300 pacientes oncológicos, y a dosis más elevadas. La compañía ha obtenido de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la autorización para una extensión de la cohorte de pacientes con el fin de mantener el estudio abierto en los hospitales y permitir el acceso al tratamiento a aquellos pacientes que lo necesiten.

¿Se descarta un beneficio clínico en pacientes graves con los anticuerpos anti-IL-6?

Se comentaban en PAM 435 y 436 los indicios iniciales procedentes de estudios observacionales de la posible reducción de mortalidad con el uso de tocilizumab y la controversia generada con la divulgación de resultados negativos de un estudio de fase 3 aleatorizado por parte de la compañía comercializadora de dicho anticuerpo monoclonal. Si bien se han seguido publicando algunos trabajos que reportaban beneficios clínicos con su uso, se ponen en entredicho de nuevo por los recientes resultados de dos ensayos.

En primer lugar, un ensayo clínico aleatorizado (2:1) de fase 3, doble ciego y controlado por placebo que incluyó 243 pacientes (58% hombres, mediana de edad de 59,8 años, 45% latinos) hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 y estado hiperinflamatorio, con al menos 2 de estos signos: fiebre > 38ºC, infiltrados pulmonares, o necesidad de O2 suplementario para mantener una saturación > 92%. Siempre en combinación con el tratamiento de soporte estándar, aquellos pacientes que recibieron tocilizumab (8 mg/kg) tuvieron un riesgo similar de intubación o muerte, sin diferencias estadísticamente significativas, en comparación con aquellos que recibieron placebo (razón de riesgos o hazard ratio – HR= 0,83; IC95% 0,38-1,81; p= 0,64). Tampoco se vieron diferencias notables en el riesgo de empeoramiento de la patología: a los 14 días, empeoró el 18% de pacientes en el grupo de tocilizumab y el 14,9% en el grupo placebo (HR= 1,11; IC95% 0,59-2,10; p= 0,73). La mediana del tiempo hasta la retirada de la suplementación externa con O2 fue de 5 días en el grupo de tocilizumab y de 4,9 días en el grupo placebo; al día 14, el 24,6% de pacientes tratados con tocilizumab aún requería O2 suplementario (vs. 21,2% en el grupo placebo). En términos de seguridad, los pacientes que recibieron tocilizumab tuvieron una menor incidencia de infecciones graves respecto a aquellos tratados con placebo (Stone et al., 2020).

Un segundo ensayo clínico aleatorizado (1:1) y abierto, de fase 2, multicéntrico (9 hospitales en Francia) enroló un total de 131 pacientes (68% hombres, mediana de edad de 64 años) con COVID-19 y neumonía moderada-grave que requerían oxígeno suplementario (≥ 3 l/min) pero no ventilación mecánica o ingreso en UCI al inicio, quienes recibieron tocilizumab (8 mg/kg los días 1 y 3) agregado al tratamiento de soporte estándar o bien solo este tratamiento de soporte (antibioterapia, anticoagulantes, corticoides, etc.). El análisis por intención de tratar reveló, al día 4, una puntuación > 5 –sobre un total de 10 puntos– en la escala de progresión clínica de la OMS (WHO-CPS) en 12 pacientes del grupo de tocilizumab frente a 19 en el grupo placebo (diferencia de riesgos absoluta – DRA= -9,0%; IC90% -21,0 a 3,1), sin alcanzar el umbral predefinido del 95% de probabilidad de DRA negativa. Al día 14, un 12% menos de pacientes del grupo de tocilizumab requirieron ventilación –no invasiva o mecánica– o fallecieron en el grupo de tocilizumab frente al control (24% vs. 36%; HR= 0,58; IC90% 0,33-1,00). En cambio, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad al día 28: habían fallecido 7 pacientes tratados con tocilizumab frente a 8 pacientes de los que recibieron solo tratamiento de soporte (HR= 0,92; IC95% 0,33-2,53). De nuevo el tratamiento con tocilizumab fue bien tolerado, reportándose eventos adversos graves en el 32% de pacientes tratados frente al 43% en el grupo control (Hermine et al., 2020).

Todo ello apunta a una ausencia de beneficio clínico o a una eficacia reducida que no permite establecer por ahora una recomendación de uso sistemático para los IL-6, a expensas de otros resultados que puedan surgir de ensayos clínicos más amplios aún en marcha. Pero los amplios intervalos de confianza, por ejemplo, en el primero de los estudios comentados aquí impiden descartar con seguridad un beneficio o un riesgo con tocilizumab. Algunos autores han sugerido que la medición de la interleucina en sangre al ingreso puede ser útil para detectar aquellos pacientes cuyo estado puede complicarse y que sí podrían beneficiarse de estos inmunosupresores, mientras que otros han cuestionado que la IL-6 (y, por extensión, la tormenta de citoquina) tenga tanto papel en la hiperinflamación por COVID-19 como se sugirió en un inicio.

  • Hermine O, Mariette X, Tharaux PL, Resche-Rigon M, Porcher R, Ravaud P. Effect of Tocilizumab vs Usual Care in Adults Hospitalized With COVID-19 and Moderate or Severe Pneumonia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2020; e206820. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.6820.
  • Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, Fernandes AD, Harvey L, Foulkes AS et al. Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. N Engl J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2028836.

Dermatitis atópica: la seguridad contrastada de baricitinib

Una reciente revisión de 8 estudios clínicos ha incluido datos de 2.531 pacientes con dermatitis atópica moderada-grave tratados con baricitinib. Sus resultados demuestran que la frecuencia de eventos adversos fue baja, inferior al 2,5% y similar entre las dosis de 2 y 4 mg. Los más frecuentes son eventos adversos leves-moderados y autolimitados, sobre todo: faringitis, cefalea, diarrea y elevación de CPK.

El pasado 29 de octubre de 2020, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) autorizó baricitinib para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos candidatos a terapia sistémica, en base a la notable superioridad demostrada frente a placebo en tres ensayos clínicos fase 3 aleatorizados y doble ciego, de 16 semanas de duración, que analizaron la eficacia de baricitinib en monoterapia o en combinación con corticosteroides tópicos en un número suficientes de pacientes refractarios o intolerantes a tratamientos tópicos. Baricitinib es un inhibidor selectivo y reversible de las cinasas Janus JAK1 y JAK2, de administración oral una vez al día, que hasta ahora estaba autorizado en España desde 2017 para el tratamiento –en monoterapia o en combinación con metotrexato– de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

La dermatitis atópica es una enfermedad de alta prevalencia (afecta a en torno a un 7,2% de la población adulta, viéndose afectados casi 3 millones de personas en España, casi 280.000 con formas graves) que presenta un curso crónico recurrente-remitente, y en la cual baricitinib inaugura una nueva vía terapéutica. En estas patologías que deben ser tratadas por largos periodos, se hace necesario garantizar la seguridad de los tratamientos.  A este respecto, se ha publicado recientemente una revisión de los datos integrados de seguridad para baricitinib en dermatitis atópica, procedentes de 8 estudios clínicos, incluyendo 6 ensayos aleatorizados, controlados por placebo y doble ciego (1 estudio de fase 2 y 5 de fase 3), y otros 2 de extensión a largo plazo, uno abierto y otro doble ciego. Los autores valoraron los eventos adversos emergentes durante el tratamiento, los eventos adversos de especial interés y los cambios de parámetros de laboratorio, de forma comparativa con placebo y entre dos dosis diferentes de baricitinib (2 mg y 4 mg).

Los resultados incluían datos de 2.531 pacientes que recibieron baricitinib durante 2.247 pacientes-año (mediana de la duración de 310 días) y apuntaban a una baja frecuencia de infecciones graves, infecciones oportunistas y trastornos conjuntivales, similar entre los grupos de tratamiento en el periodo controlado con placebo. Las infecciones graves más frecuentes fueron eccema herpético (tasa de incidencia – TI= 0,5], celulitis (TI= 0,3) y neumonía (TI= 0,1); solo se reportaron 4 infecciones oportunistas (TI= 0,2). No se informaron neoplasias malignas, perforaciones gastrointestinales, eventos cardiovasculares relacionados con el tratamiento o tuberculosis en pacientes tratados con baricitinib en el periodo controlado con placebo. La frecuencia del herpes simple fue mayor pacientes tratados con 4 mg de baricitinib (6,1%) en comparación con aquellos tratados con 2 mg (3,6%) o con placebo (2,7%). Solo se reportaron 2 eventos adversos cardiovasculares mayores (trombosis venosas profundas) y una muerte entre los pacientes que recibieron baricitinib.

Se confirma así el perfil de seguridad establecido previamente para el fármaco en pacientes con artritis reumatoide, en lo que representa una noticia positiva para pacientes con dermatitis atópica, que contarán con una opción más para el manejo de su patología, con una buena tolerabilidad a largo plazo.

  • Bieber T, Thyssen JP, Reich K, Simpson EL, Katoh N, Torrelo A et al. Pooled safety analysis of baricitinib in adult patients with atopic dermatitis from 8 randomized clinical trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; DOI: 10.1111/jdv.16948.

Vacuna DTP y protección cruzada frente al coronavirus

Un reciente artículo publicado en la revista Frontiers in Inmunology sugiere que la vacuna DTP (difteria, tétanos y tosferina) podría producir protección cruzada frente al SARS-CoV-2, y esto explicaría por qué los niños y adultos jóvenes presentan menos casos y severidad de los mismos. También apunta a que los distintos tipos de vacunas DTP, las distintas pautas vacunales y los diferentes comienzos de vacunación, explicarían por qué la incidencia y gravedad del coronavirus varía de unas regiones a otras.

Los autores afirman que la DTP contiene numerosos epítopos (pequeños fragmentos de antígenos) activadores de células T CD8 y CD4 y de células B coincidentes con SARS-CoV-2. El estudio se basa en la codificación de los péptidos a través del genoma tanto de los patógenos que componen distintas vacunas como del SARS-CoV-2 y el análisis de las coincidencias. Los resultados concluyen que los toxoides diftéricos y tetánicos tienen alto número de coincidencias, si bien con el componente pertussi (paperas) depende del tipo de vacuna, pues existen vacunas DTPa (componente acelular de tosferina) y DTPw (componente de tosferina de células enteras). El estudio apunta a que, mientras que el componente pertussi celular potencia la protección cruzada, cuando la vacuna tiene el componente acelular, no presenta coincidencias con coronavirus y, por tanto, no se suma a los componentes D y T en cuanto a protección cruzada como sí lo hace la vacuna de células enteras.

En España, las vacunas que tenemos actualmente disponibles son de componente tosferina acelular y existen a su vez dos tipos, vacunas con tosferina de alta carga (DTPa) y de baja carga (DTpa). Las vacunas DTPa se administran en niños pequeños, mientras que DTpa es la única autorizada para vacunar a adolescentes y adultos (Boostrix® y Triaxis®, indicadas en ficha técnica para población mayor de 4 años).

En cualquier caso, este es un estudio teórico que aporta evidencia muy limitada, por lo que se hacen necesarios estudios epidemiológicos y/o evidencias clínicas para dar consistencia a la hipótesis de los autores que, aunque bien planteada, en ningún caso establece causalidad. Conviene recordar, además, que existen publicaciones que apuntan a la ausencia de pruebas de que las vacunas infantiles existentes protejan del SARS-CoV-2.

Por todo ello, hemos de ser prudentes ante la posible demanda de la población, esperar a que se autoricen indicaciones a la hora de utilizar medicamentos, llamar a la cautela y extremar las precauciones (sobre todo, comprobando la edad del receptor) en la dispensación de estas vacunas.

Vacunas contra el SARS-CoV-2

Los estragos que la pandemia de COVID-19 está causando han hecho que la humanidad vuelva los ojos al campo de las vacunas, anhelando el disponer de aquella que nos libre del virus y nos permita seguir con nuestras vidas anteriores.

Actualmente 47 candidatos están en fases clínicas de la investigación, participando en una carrera internacional contra reloj por lanzar la vacuna que proteja a la población del virus. En estas apasionantes investigaciones, aparecen plataformas nuevas como las de ARN mensajero, que podrían abrir las puertas a una nueva era en vacunología.

Las autoridades regulatorias han establecido procedimientos a través de los cuales se podrá acelerar la autorización de las vacunas contra el coronavirus sin comprometer su seguridad, y en la situación en la que nos encontramos en el momento de firmar este artículo, vislumbramos ya, con varias de ellas en ensayos en fase III avanzados, que algunas candidatas parecen ser seguras, estables e inmunógenas.

¿Por qué no alcanzar la inmunidad comunitaria sin vacuna?

La inmunidad comunitaria consiste en la interrupción de la circulación del virus en una población, y se produce cuando una determinada cantidad de personas están inmunizadas.

Los doctores Arnaud Fontanet y Simon Cauchemez, en un artículo publicado en la revista Nature, explican el por qué de la importancia de la vacunación universal. El motivo fundamental es el altísimo coste sanitario y en vidas humanas que significaría lograr la inmunidad de forma natural.

Lo podemos explicar poniendo como ejemplo Francia. Llamamos R a la tasa de reproducción, es decir, el número de personas que contagia una persona. Para que no exista transmisión comunitaria, R debe ser menor que 1. R depende de tres factores, del número básico de reproducción (R0), o el número de personas que contagiaría una persona en una población homogénea y donde nadie estuviera inmunizado, de las medidas de control no farmacológicas (como mascarillas, distancia social, etc.) y de la proporción de personas inmunizadas. Así, R=R0(1-pc )(1-pi) donde pc es la proporción protegida mediante medidas de control y pi es la proporción de personas inmunizadas. Cuando R=1 conseguimos la inmunidad comunitaria, así que en Francia, donde se estima que R0=3, pi resulta en 0,67, es decir, para conseguir la inmunidad debería inmunizarse el 67% de la población. Con el SARS-Cov-2 en concreto vemos que posiblemente lograríamos la inmunidad comunitaria antes, porque existen factores de corrección como la posible teoría de que los niños menores de 10 años son menos susceptibles y contagiosos, o el factor de corrección del patrón de contacto específico por edades.

Tomando en consideración todo lo anterior, hay evidencias limitadas que sugieren que la diseminación del SARS-CoV-2 puede interrumpirse, de forma natural, cuando al menos el 50% de la población sea inmune. En ese caso, si la población de Francia consta de unos 67 millones de personas, deberían infectarse 34 millones. Teniendo en cuenta que la tasa de letalidad oscila entre un 0,3% y un 1,3%, para conseguir esta inmunidad deberían morir entre 100.000 y 450.000 personas. Poco más que añadir cuando, además, actualmente desconocemos lo que dura la inmunidad, particularmente en los que han sufrido formas leves de la enfermedad, y si hay que infectarse varias veces antes de que se consiga una inmunidad robusta.

Por lo tanto, una vacuna efectiva sería la manera más segura de alcanzar inmunidad comunitaria. Las vacunas están particularmente diseñadas para crear dicha inmunidad debido a que se administrarán inicialmente a los muy expuestos, y, más aún, se pueden evitar fallecimientos vacunando prioritariamente a los más vulnerables. Es por ello que las vacunas pueden tener un impacto significativo a la hora de reducir la circulación del virus, mayor que la inmunidad adquirida naturalmente y, especialmente, si resulta que la inmunidad natural precisa de booster (potenciación) mediante reinfecciones. También, dado que aumentan los reportes de complicaciones de la COVID-19 a largo plazo en personas que han padecido una enfermedad leve, es probable que las vacunas proporcionen una opción segura para personas sin riesgo.

Vacunas en tiempo récord pero con todas las garantías de seguridad

El desarrollo de una vacuna suele durar años e incluso décadas. La pandemia demanda una vacuna para la que se trata de acelerar el proceso todo lo posible sin comprometer la seguridad de la misma. Hay fases que no pueden ser más rápidas, sin embargo, existen medios por los que se puede acelerar la autorización de la vacuna:

  • Transformar el proceso lineal en un proceso paralelo. Se debe recordar que los ensayos clínicos constan de distintas fases: fase 0 o preclínica (donde se realizan estudios in vitro y en animales), fase I (con pocos pacientes, donde se prueba la seguridad de la vacuna), fase II (si producen inmunidad y la dosis adecuada, se administra a más pacientes y estos además son de características similares al destinatario final de la vacuna) y la fase III (en miles de personas, se prueba su efectividad). La fase IV (poscomercialización) se lleva a cabo ya cuando la vacuna ha sido aprobada y autorizada.

    En el sistema tradicional, las distintas fases de los ensayos clínicos se desarrollan una detrás de otra, de forma que cuando se termina la fase I, se pasa a la II y así sucesivamente. A través de formas aceleradas, cuando la situación lo requiera, se pueden llevar a cabo distintas fases en el mismo tiempo y con el mismo mimo en el análisis de los detalles, pero superpuestas. Así, se puede empezar la fase clínica en humanos antes de terminar la fase de modelos animales o comenzar a fabricar de forma masiva las vacunas antes de saber si se lanzarán al mercado para que, en caso afirmativo, se puedan distribuir de forma inmediata. A fin de certificar la seguridad de las vacunas producidas por este sistema, existen medidas de control como las que impone la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense, por las que los pacientes pertenecientes a los estudios deben ser sometidos a un seguimiento de al menos 2 meses después de la administración de la última dosis de la vacuna.

  • Revisión continua. Habitualmente, terminados los ensayos es cuando comienza la fase de revisión. El proceso de revisión continua permite que se analice el fármaco desde el primer dato. Este sistema se está llevando a cabo por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) con las vacunas de Pfizer y de AstraZeneca.

Algunas de las vacunas en desarrollo

Todas las vacunas que se mencionan a continuación son de administración intramuscular y con una pauta en general de 2 dosis. Las principales reacciones adversas descritas hasta la fecha han sido: dolor en el lugar de inyección, fiebre, escalofríos, mialgia, cefalea y malestar general. Véase también la importancia que tiene la glucoproteína S (Spike) del virus y su potencial antigénico en la fabricación de estas vacunas.

  • AZD1222, AstraZeneca, Universidad de Oxford (Reino Unido). El proyecto más importante de los que se están llevando a cabo en Europa. La vacuna usa un vector viral no replicante que expresa la proteína S del SARS-CoV-2. Esta vacuna se está caracterizando por su seguridad y por la capacidad de producir respuesta inmune en mayores. Los resultados ponen de manifiesto que la respuesta de células T alcanzó su máximo en el día 14 tras la vacunación. La producción de la vacuna se está llevando a cabo en paralelo a la vez que se desarrollan los ensayos clínicos. Se espera contar con 300.000.000 de dosis para Europa y 30.000.000 para España; en el mejor de los escenarios, se estima que ya en diciembre tendremos 3.000.000 de dosis.
  • BNT162b2, Pfizer, BioNTech (EE.UU. y Alemania). Vacuna de ARN mensajero sintético con 4 variantes, con el objetivo de identificar al candidato más seguro y eficaz. También codifica la proteína S. Se ha evidenciado respuesta celular y de anticuerpos. Nunca antes se ha autorizado una vacuna en estas plataformas de ARNm, que tienen como principal ventaja que son relativamente fáciles y rápidas de fabricar.
  • mRNA-1273, Moderna (USA). Vacuna de ARN mensajero sintética que codifica la forma pre-fusión estabilizada de la proteína S del SARS-CoV-2. Recientemente, nuevos datos refieren la eficacia y seguridad de la vacuna en pacientes de edad avanzada, lo cual es esperanzador por el riesgo de dichos pacientes ante la pandemia. Además, la vacuna indujo respuesta tanto celular como mediada por anticuerpos (más detalles de estos resultados en el PAM 437). España participa en el llenado y acabado de viales a través de Pharma Industrial Services (Rovi).
  • Ad26.COV2-S, Janssen (USA). Vacuna de adenovirus recombinante no replicativo. Parece que esta vacuna ha demostrado también la capacidad de producir respuesta inmunitaria frente a la proteína S. En los estudios en fase II se administró la vacuna a 550 voluntarios de los cuales 190 fueron españoles. Los estudios en fase III se llevan a cabo en más de 60.000 participantes. Europa ha firmado la compra de 200.000 de dosis de esta vacuna.
  • CoronaVac, Sinovac (China). Vacuna de virus enteros inactivos purificados. Los ensayos clínicos tienen lugar en Brasil, Indonesia y Bangladesh en miles de voluntarios, aunque Europa no tiene prevista, en principio, la compra de esta vacuna. Aporta un plus de estabilidad frente a otras vacunas.
  • BBIBP-CorV x 2, Sinopharm (China). Se trata de dos vacunas independientes, una se está ensayando en Wuhan y otra en Pekin. Ambas son vacunas de virus inactivados. Como se trata de vacunas inactivadas, puede requerir booster de recuerdo, pero también son más estables que las vacunas fabricadas en otro tipo de plataformas.
  • Sputnik V, Gamaleya (Rusia). Vacuna vectorial combinada de adenovirus no replicantes que vehiculizan la glucoproteína, obtenida por técnicas recombinantes. Ya está autorizada su comercialización por el gobierno ruso, tras dos meses de pruebas con voluntarios y sin completar los ensayos clínicos. Pese a los pocos participantes en los estudios y la consecuente desconfianza de las agencias internacionales, parece que la vacuna ha demostrado ser segura y bien tolerada e inmunogénica. La peculiaridad de esta vacuna es que se presenta liofilizada y congelada, lo que facilita tanto el almacenamiento como el transporte (más información sobre los ensayos llevados a cabo con esta vacuna en PAM 436).
  • Ad5-nCoV, Cansino Biological (China). Vacuna vectorial de adenovirus tipo 5 que expresa la proteína S. También se caracteriza por su seguridad. Esta vacuna ha demostrado que los participantes desarrollan anticuerpos y respuesta celular, aunque también inmunidad preexistente potencial frente a Ad5.
  • NVX-COV2373, Novavax (USA). Vacuna de plataforma de subunidades proteicas, compuesta por nanopartículas de glicoproteína recombinante. Igualmente, se ha observado respuesta inmunitaria positiva en esta vacuna, aunque ha producido efectos secundarios moderados en gran parte de los participantes. En esta vacuna también toma protagonismo España, ya que a través del grupo español Zendal, en Porriño (Pontevedra), se producirá industrialmente la vacuna.

Las compañías farmacéuticas apuestan por la transparencia

Los procedimientos acelerados de evaluación y autorización pueden producir desconfianza en la población, más en el mundo de la vacunología, siempre expuesta a los bulos y las teorías conspiranoicas.  Los intereses políticos por tener contento al electorado, la competencia entre países, los titulares sensacionalistas y demás circunstancias, hacen que la comunidad científica y las organizaciones reguladoras tengan que soportar una gran presión en su trabajo ante la premisa de lanzar una vacuna segura y eficaz y que la urgencia no nos juegue una mala pasada.

Por eso, dos de las compañías que están fabricando estas vacunas, Moderna y Pfizer, han optado por publicar todos los detalles por los que se rige el protocolo de la fase III de sus ensayos clínicos. Estas extensas hojas de ruta o blueprints (135 páginas en el caso de Moderna y 137 en el caso de Pfizer) explican, por ejemplo, las evidencias que utilizarán los investigadores para determinar si los voluntarios que recibieron la vacuna se encuentran inmunizados, o sus halting rules o razones por las que se interrumpiría el ensayo.

Moderna está llevando a cabo esta fase de los ensayos con 30.000 pacientes. El primer análisis de datos estará disponible en diciembre y si todo funciona correctamente, podríamos tener el análisis final esta primavera. Pfizer, por su parte, lleva a cabo el estudio con 44.000 pacientes. Los ensayos en esta fase podrían detenerse ante el diagnóstico de 151 casos de COVID-19 si la eficacia de la vacuna resulta ser igual o superior al 60% en el caso de Moderna y de 160 casos en el caso de Pfizer. Algunos científicos, como el cardiólogo y genetista Eric Topol, opinan que el finalizar los ensayos antes de tiempo acarrea algunos inconvenientes, como que se podría sobreestimar la eficacia vacunal o que no se detectarían efectos adversos poco frecuentes o tardíos. En cualquier caso, la salud de los participantes se monitorizará durante dos años después de la vacunación.

El DSMB (Data Safety Monitoring Board) es el equipo externo encargado de analizar los datos y determina que estos ensayos de fase III puedan concluir antes de lo esperado. Este panel realizará el primer análisis de eficacia de la vacuna de Moderna tras 53 diagnósticos y tras 32 en el caso de la de Pfizer. Podría, además, recomendar su finalización tras 53 casos si se encontrara una eficacia del 74% en el caso del candidato de Moderna y una eficacia superior al 77% en el caso del candidato de Pfizer. Un detalle curioso es que, si a lo largo del estudio la vacuna estuviera resultando ser altamente eficaz, habría que detenerlo debido al problema ético que supondría estar dejando de administrar la vacuna al grupo control.

AstraZeneca ha comunicado que su compañía en breve también se sumará a este gesto de transparencia.

Una posible nueva era en vacunología

Hasta ahora, ninguna vacuna de ARN mensajero se había ensayado a gran escala.  Si se demuestra que esta tecnología funciona, la pandemia nos podría abrir las puertas a un nuevo campo de la vacunología moderna.

Las vacunas actuales frente a los virus son de dos tipos: basadas en proteínas (como las vacunas de la gripe, polio inactivada, hepatitis B o papiloma) o basadas en genes. En las basadas en proteínas suministramos la proteína inmunizante, mientras que en las basadas en genes utilizamos un vector que transporta las instrucciones para que las células del huésped fabriquen el antígeno deseado.

En las vacunas de ADN o ARN se inyecta el ácido nucleico desnudo o encapsulado en un transportador lipídico. Con esta nueva línea, se puede producir y purificar en las mismas plataformas vacunas frente a enfermedades distintas. Para ello, se debe “simplemente” averiguar qué parte del virus se quiere poner en la vacuna y empezar a trabajar desde ahí. Han permitido un gran avance las investigaciones que comenzaron en 2002 con la aparición del SARS-CoV-1 y, posteriormente, con el virus del Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV), en las que se puso de manifiesto el papel de la glucoproteína de superficie S (spike) que ya hemos mencionado anteriormente. En aquellos momentos se supo de las modificaciones genéticas a realizar en ese antígeno para que quedara estabilizado en su configuración de prefusión, con la que se conseguiría una respuesta robusta y “segura” de anticuerpos. Los investigadores aprendieron, también, cómo purificar el ARNm para eliminar los contaminantes y cómo protegerlo de una rápida degradación en el citoplasma mediante la encapsulación con moléculas lipídicas transportadoras. Éstas, adicionalmente, pueden ayudar a penetrar en la célula e, incluso, pueden tener un efecto adyuvante de inmunoestimulación. Al no precisar sustrato de huevo o de célula, y aunque nunca han sido producidas a gran escala, se fabrican con mucha rapidez por tratarse, simplemente, de compuestos químicos catalizados en tubos de ensayo en tanques.

Las vacunas génicas presentan una ventaja inmunológica potencial frente a las proteicas, y es que estimulan a los linfocitos T. También presentan una ventaja frente a las vacunas de vectores, las cuales en ocasiones han demostrado ser menos eficaces debido a la inmunidad previa que puede presentar el paciente al que se vacuna. Por último, las vacunas de ARN presentan una ventaja frente a las de ADN que consiste en que, mientras que las vacunas de ADN necesitan que el ácido nucleico entre en el núcleo de la célula para que allí se transforme a ANRm y éste en el citoplasma produzca las proteínas a través de los ribosomas, las vacunas de ARNm, cuando se presentan a la célula, son captadas por estas y permiten la elaboración directa de proteínas en un 95% de las veces, lo que se traduce en un proceso altamente eficiente.

Las cuatro primeras vacunas candidatas frente al SARS-CoV-2 con resultados publicados utilizan plataformas bien de vectores o bien de ARNm, y la operación Warp Speed apuesta por estas nuevas tecnologías. De hecho, ya se han adquirido compromisos de compra de ChAdOx1 nCoV-19, mRNA-1273 y de BNT162b2, además de otra basada en vectores Ad26 de Johnson and Johnson. Ahora todos los ojos se posan en su seguridad y efectividad.

La eficacia mínima que actualmente admite la FDA para aprobar la vacuna es del 50%, y dicha eficacia se demuestra, como hemos visto, en los ensayos en fase III. También en la fase III se podrán descartar los efectos secundarios más serios o de aparición tardía. Y acerca de la seguridad, tenemos a favor que no pueden causar infección y que no penetran en el núcleo, con lo que no es probable que se produzcan consecuencias a largo plazo. Por esto mismo, sin embargo, la duda que surge es acerca de la protección a largo plazo. Algunos expertos opinan que vacunando con dos dosis y contemplando la inmunidad celular se podría salvar este problema.  En cualquier caso, para luchar contra la pandemia, es suficiente que la vacuna sea segura y efectiva.

El investigador en vacunas de ARNm, Dr. Drew Weissman, ha comentado que se publicará en breve un artículo en el que se describe una vacuna ensayada en ratones, con veinte antígenos diferentes para veinte enfermedades distintas. Teóricamente, sería posible que un niño recibiera en solo dos pinchazos las dosis equivalentes a 50 vacunas. Ello reduciría el número y la frecuencia de los actos vacunales y aliviaría la carga laboral de los trabajadores sanitarios.

Formulación magistral en patologías orales (III): síndrome de boca ardiente y candidiasis

Resumen

El tercer artículo de esta serie revisa el potencial de la formulación magistral en dos patologías orales, que, con una prevalencia creciente, en muchos casos no consiguen abordarse exitosamente con las medidas terapéuticas disponibles. Por un lado, el síndrome de boca ardiente es un cuadro clínico que afecta a la mucosa bucal sin una causa orgánica que lo justifique, cursando mayoritariamente con sensación de escozor, adormecimiento, hormigueo y quemazón. Por otro, la candidiasis oral es la infección micótica oral –causada por la levadura Candida albicans– más frecuente, que se asocia generalmente a sintomatología leve y se manifiesta en forma de placas blancas en la lengua o en el interior de las mejillas; su incidencia en países desarrollados está en aumento debido a factores como la generalización del uso de prótesis dentales, la xerostomía, las múltiples terapias con antibióticos, inmunosupresores o antineoplásicos, etc.

Se describen a continuación las fórmulas magistrales más comúnmente empleadas en el tratamiento de estas patologías.

Síndrome de boca ardiente

Introducción

El síndrome de boca ardiente (SBA) es un cuadro clínico que afecta a la mucosa bucal, sin que exista una causa orgánica o datos de laboratorio que justifiquen su presencia. La zona de mayor afectación es la lengua en su punta y bordes, por lo que también se denomina “glosodinia” y “glosopirosis” (lengua ardiente). Es más común en adultos mayores de 60 años y unas cinco veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Se caracteriza por una sensación de escozor, adormecimiento, hormigueo y quemazón que puede acompañarse de otros síntomas como alteración del gusto, sensación punzante, sequedad o intolerancia a las prótesis. En algunos casos, estas condiciones son las únicas manifestaciones del SBA. La falta de otros signos clínicos aumenta su complejidad y hace difícil su diagnóstico, que sigue siendo una materia objeto de considerable controversia y falta de comprensión. La multiplicidad de factores que se relacionan con el SBA e intervienen en la aparición de la sintomatología determinan que actualmente este tema sea uno de los más estudiados en el área de la medicina bucal.

Etiopatogenia

En función de las causas se puede dividir en:

  • SBA primario: ocurre cuando no se pueden identificar anomalías clínicas o de laboratorio y se cree que es causado por daño en los nervios sensoriales que controlan el dolor y el gusto.
  • SBA secundario: se desencadena como consecuencia de diversos factores que se detallan en la siguiente tabla (Tabla 1).
Tabla_01

Tratamiento

Es fundamental realizar una historia clínica completa y exhaustiva, para diagnosticar y tratar a cualquier paciente con SBA debido a la característica multifactorial de su etiología.

La primera medida terapéutica consiste en eliminar todo factor local que afecte a la mucosa y controlar los factores sistémicos que puedan estar relacionados con la afección; por ejemplo: evitar alergias de contacto, instaurar terapias sustitutivas en el caso de deficiencias vitamínicas y minerales y disminuir la toma de fármacos potencialmente xerostomizantes.

Una vez adoptadas estas medidas, si continúan los síntomas, el tratamiento es similar al de otras neuropatías dolorosas. Los antidepresivos tricíclicos, en bajas dosis, actúan sobre este tipo de dolor crónico como analgésicos. No obstante, como alternativa terapéutica se puede recurrir a distintas fórmulas magistrales que se abordan a continuación.

Capsaicina tópica

Se usa como agente desensibilizante, pero puede no ser bien aceptada por el paciente, ya que su sabor es desagradable. Se recomienda utilizarla mediante aplicaciones repetidas en períodos intermitentes de 7 días.

Composición:

Capsaicina…………………………………. 0,025%

Aloe vera gel…………………………………… 70%

Agua purificada………………………. c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Disolver la capsaicina en el agua necesaria para realizar la fórmula. Si no se dispone de capsaicina pura, se puede utilizar el extracto de Capsicum. En este caso se debe tener en cuenta la riqueza e incluir en la etiqueta que contiene etanol.
  • Añadir el aloe vera gel y agitar hasta su completa homogenización.
  • Envasar y etiquetar.

Conservación: en frigorífico.

Caducidad: 15 días.

Enjuague con nistatina, hidrocortisona y tetraciclina

Se usa cuando existen patologías asociadas al SBA, tales como candidiasis orales o infecciones bacterianas.

Composición:

Nistatina1……………………………..100.000 UI/ml

Hidrocortisona base…………………………… 0,2%

Tetraciclina HCl………………………………… 2,5%

Glicerina…………………………………………. 15%

Carboximetilcelulosa sódica……………………. 1%

Agua purificada……………………….. c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Dispersar la nistatina, la hidrocortisona base y la tetraciclina HCl en la glicerina.
  • Incorporar la carboximetilcelulosa sódica sobre la suspensión anterior y formar una pasta.
  • Añadir una porción de agua y agitar vigorosamente hasta la formación de una suspensión viscosa.
  • Completar el volumen final con el agua purificada y agitar hasta completa homogenización.
  • Envasar y etiquetar.

Conservación: en frigorífico.

Caducidad: 30 días. En el etiquetado debe constar el epígrafe “agitar antes de usar”.

Solución dulce de ácido hialurónico

Solución demulcente para realizar enjuagues a discreción.

Composición:

Sorbitol líquido 70%……………………………………… 20%

Ácido hialurónico…………………………………………. 0,2%

Llantén hojas………………………………………………. 5%

Agua purificada…………………………………. c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Elaborar el cocimiento añadiendo un 5% de hojas de llantén al agua purificada y mantener a ebullición durante 5 minutos.
  • Colar el cocimiento y dejarlo enfriar.
  • Añadir el sorbitol líquido.
  • Dispersar el ácido hialurónico con agitación mecánica constante hasta su completa disolución.
  • Envasar y etiquetar.

Conservación: en frigorífico. Debe envasarse en frasco topacio.

Caducidad: 30 días.

Fórmulas con clonazepam

Suelen prescribirse para aliviar el dolor neurológico asociado al SBA. Pueden elaborarse piruletas/caramelos o una solución.

Piruletas/caramelos de clonazepam

Para poder realizar esta fórmula magistral es necesario disponer de moldes para prepa-rar piruletas/caramelos. Se debe tener en cuenta el peso final de piruleta/caramelo pa-ra calcular la cantidad de principio activo necesaria.

Composición:

Clonazepam………………………………………… 0,25%

Gelatina……………………………………………….. 25%

Glicerina……………………………………………… 40%

Esencia de limón……………………………………. 0,2%

Sacarina……………………………………………… 0,1%

Sodio benzoato………………………………………. 0,2%

Agua purificada……………………………… c.s.p. 100 g

Modus Operandi:   se describe la preparación de la fórmula magistral en el caso de no conocerse el peso de las piruletas/caramelos en el molde a utilizar.

  • PREPARACIÓN DE PIRULETAS/CARAMELOS SOLO CON EXCIPIENTE:

Dispersar la gelatina en la glicerina (A).

Disolver en un vaso de precipitados la sacarina sódica y el benzoato sódico en el agua (B).

Mezclar A y B y calentar en baño maría no sobrepasando los 60ºC.

Añadir la esencia de limón, agitando enérgicamente y llenar seguidamente los moldes.

Dejar enfriar y desemblistar.

Calcular el peso medio de un caramelo/piruleta y desecharlos.

  • PREPARACIÓN DE LA FÓRMULA CON PRINCIPIO ACTIVO:

Calcular la cantidad de clonazepam y la de excipientes necesarios para elaborar el número de caramelos/piruletas prescrito.

Dispersar la gelatina en la glicerina (A).

Disolver en un vaso de precipitados la sacarina sódica y el benzoato sódico en el agua (B).

Mezclar A y B y calentar en baño maría no sobrepasando los 60ºC.

Añadir el clonazepam y la esencia de limón, agitando enérgicamente y llenar seguidamente los moldes.

Dejar enfriar y desemblistar.

Conservación: en frigorífico.

Caducidad: 60 días.

Suspensión de clonazepam

Composición:

Clonazepam………………………………………….. 0,2%

Glicerina ……………………………………………….0,2%

Sacarina sódica ………………………………………….1%

Goma xanthan………………………………………….. 2%

Benzoato sódico……………………………………….. 1%

Agua purificada……………………………… c.s.p. 100 ml

Modus Operandi: 

  • Colocar en el mortero el clonazepam, la sacarina, el benzoato de sodio y pulverizar hasta conseguir un tamaño pequeño y homogéneo de partícula.
  • Poner en un vaso de precipitados la mezcla de polvos anterior junto con glicerina y realizar una pasta.
  • Añadir sobre la mezcla anterior la goma xanthan y, poco a poco, añadir el agua necesaria hasta completar el volumen final.
  • Envasar y etiquetar.

Conservación: en frigorífico.

Caducidad: 30 días.

Candidiasis oral

Introducción

La candidiasis oral es una infección orofaríngea oportunista producida por levaduras, principalmente Candida albicans. Es la infección micótica oral más frecuente y generalmente de sintomatología leve. Se manifiesta, habitualmente, en forma de placas blancas en la lengua o en el interior de las mejillas que, en ocasiones, pueden afectar a la parte superior de la boca y alcanzar las encías, las amígdalas o la parte posterior de la garganta.

Actualmente su incidencia está en aumento en los países desarrollados debido a diferentes factores como la generalización del uso de prótesis dentales, la xerostomía, las múltiples terapias con antibióticos, inmunosupresores, antineoplásicos… e incluso la mayor supervivencia de los pacientes con inmunodeficiencias. Es más frecuente en bebés y en personas mayores, dada la menor funcionalidad de su sistema inmunitario, así como en inmunodeprimidos. Además, en estos colectivos los síntomas suelen ser más graves y más difíciles de controlar.

Clasificación

Se presenta en varias formas clínicas, pero puede dividirse de modo general en los siguientes tipos:

  • Pseudomembranosa: estomatitis aftosa o muguet. Es la forma más conocida y se caracteriza por placas blancas o crema, que se pueden eliminar por raspado y, a veces, están cubiertas por una capa marrón o negra. Se localizan en cualquier zona de la mucosa oral, pero predominan en la mucosa yugal (pared interna de las mejillas), orofaringe y márgenes laterales de la lengua. En la mayoría de las ocasiones la sintomatología es mínima, pero en los casos masivos los pacientes pueden referir dolor, ardor o disfagia.
  • Eritematosa: se manifiesta por un área rojiza de bordes mal definidos en la mucosa oral, sin la presencia de placas blanquecinas. Actualmente es la forma más común tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos. Suele ser asintomática o producir un ligero picor.
  • Hiperplásica (leucoplásica): se presenta en forma de placas blancas que no pueden desprenderse por raspado y afectan generalmente a mucosa yugal y lengua. Se observa con mayor frecuencia en fumadores.
  • Queilitis angular: consiste en una inflamación de los bordes laterales donde se unen ambos labios.
  • Candidiasis mucocutánea crónica: es un síndrome poco frecuente en el que la afección de la mucosa se asocia a la infección crónica por cándida en piel, mucosas y uñas. Puede aparecer de forma primaria como un trastorno hereditario o secundaria asociada a inmunodeficiencia u otras enfermedades (endocrinopatías, timoma, anemia aplásica, etc.).

Tratamiento

En los casos más leves, la candidiasis oral se puede controlar restableciendo el equilibrio de la flora bacteriana de la boca mediante el uso de probióticos. En general el tratamiento se realiza con medicamentos antifúngicos por vía oral (fluconazol, itraconazol, etc.) y colutorios de acción antifúngica (nistatina). A continuación, se describen algunas fórmulas magistrales utilizadas para aliviar la sintomatología que produce la candidiasis oral.

Suspensión de nistatina y lodocaína

Composición:

Nistatina………………………………………. 100.000 UI/ml

Lidocaína clorhidrato…………………………………….. 1%

Glicerina…………………………………………………… 15%

Sorbitol líquido 70%……………………………………… 10%

Carboximetilcelulosa sódica………………………………. 1%

Agua purificada………………………………… c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Dispersar en un mortero la nistatina y la lidocaína en la glicerina.
  • Añadir la carboximetilcelulosa sódica y formar una pasta.
  • Agregar el sorbitol y continuar trabajando hasta obtener una mezcla homogénea.
  • Añadir una porción de agua y agitar vigorosamente hasta la formación de una solución viscosa.
  • Completar hasta el volumen total con el agua y agitar hasta completa homogenización.

Conservación: en frigorífico.

Caducidad: 30 días. En el etiquetado debe constar el epígrafe “agitar antes de usar”.

Suspensión de nistatina y clobetasol propionato

Composición:

Nistatina…………………………………………..100.000 UI/ml

Clobetasol propionato…………………………………… 0,05%

Glicerina…………………………………………………….. 10%

Sacarina sódica…………………………………………….. 0,1%

Carboximetilcelulosa sódica…………………………….. 0,25%

Agua purificada…………………………………… c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Dispersar en un mortero la nistatina y el clobetasol en la glicerina.
  • Añadir la carboximetilcelulosa sódica y formar una pasta.
  • Agregar una porción de agua y agitar vigorosamente hasta formar una solución viscosa.
  • Completar hasta el volumen total con el agua y agitar hasta su completa homegeneización.
  • Envasar y etiquetar.

Conservación: en frigorífico.

Caducidad: 30 días. En el etiquetado debe constar el epígrafe “agitar antes de usar”.

Jarabe de terbinafina

Composición:

Terbinafina clorhidrato………………………….. 0,25%

SyrSpend®SFpH4 (Liquid/Dry)2 ………..c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Pesar la terbinafina clorhidrato y pulverizarla en un mortero con el fin de reducir el tamaño de partícula.
  • Añadir directamente el SyrSpend®SF pH4 Liquid Cherry necesario para realizar la totalidad de la fórmula, o en el caso de SyrSpend®SF4 pH4 Dry, al ser un envase graduado, incorporar la terbinafina en el envase y añadir el agua purificada necesaria.
  • Envasar y etiquetar.

Caducidad: En SyrSpend®SF pH4 Liquid Cherry: 90 días a temperatura ambiente o en frigorífico.

En SyrSpend®SF pH4 Dry: 60 días en frigorífico.

Jarabe de itraconazol

Composición:

Itraconazol…………………………………………..0,2%

SyrSpend®SFpH4 (Liquid/Dry)4 …………c.s.p. 100 ml

Modus Operandi:

  • Pesar el itraconazol y pulverizarlo en un mortero con el fin de reducir el tamaño de partícula.
  • Añadir directamente el SyrSpend®SF pH4 Liquid Cherry necesario para realizar la totalidad de la fórmula o, en el caso de SyrSpend®SF pH4 Dry, al ser un envase graduado, incorporar el itraconazol en el envase y añadir el agua purificada necesaria.
  • Envasar y etiquetar.

Caducidad: En SyrSpend®SF pH4 Liquid Cherry: 90 días a temperatura ambiente o en frigorífico.

En SyrSpend®SF pH4 Dry: 60 días en frigorífico.

Agradecimientos

a Juan del Arco, Mª Ángeles de Diego, Sonia Sanz, Ainhoa Bilbao, Elena Arechabaleta, Leire Echeverria y Amaia Monasterio, por sus sugerencias y cola-boración en la revisión de este artículo.

Identificación de rosácea durante el servicio de indicación farmacéutica

Servicio de Indicación farmacéutica

>  Segundo Accésit, 8ª Edición Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria.

Perfil del paciente

Se trata de un varón de unos 40 años, sueco, que ha venido unos días de vacaciones a España con su familia y pregunta si puede atenderle un farmacéutico por una reacción en la piel del rostro. Se le atiende en el mostrador y tras analizar el motivo de su consulta se le hace pasar a la Zona de Atención Personalizada (ZAP) para abordarlo correctamente.

Razón de consulta

Una vez allí, se aprecia el Problema de Salud (PS) con irritación y enrojecimiento en los últimos 3 meses, y empeoramiento desde los últimos tres días. La lesión presenta un curso irregular, similar a una crisis de acné de grado II o una reacción alérgica. No presenta lesiones en ninguna otra parte del cuerpo. Además, muestra una foto en el móvil de una metilprednisolona tópica diciendo que ha visto en internet que funcionaría para quitarle el picor y solucionar el problema. Comenta que no quiere ir al médico y que querría una solución para quitar el picor.

Descripción del caso y evaluación

Para la evaluación de la consulta en el Servicio de Indicación Farmacéutica, se ha seguido el esquema de la metodología propuesta por FORO AF y la Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria1.

Se le pregunta desde cuándo presenta el PS y refiere que lleva ya unos meses con la piel más sensible y rojiza, pero que los últimos días, desde que está en España, ha empeorado. Los síntomas principales son picor y enrojecimiento en la piel, lo que causa malestar porque no quiere que le vean con la cara tan irritada, siendo este un importante punto en la narrativa del paciente.

El paciente refiere no padecer ninguna alergia. Tampoco está tomando ningún medicamento ni ha aplicado ningún tratamiento. Se traslada en este punto la actuación a la ZAP. Se informa al paciente de que la aplicación de la metilprednisolona que nos demanda no es el método más adecuado y que, además, es un medicamento que requiere prescripción médica.

Por la ubicación de la lesión y la anamnesis realizada se sospecha de una posible rosácea, explicándole que es una lesión que ha podido exacerbarse por la exposición solar o la idiosincrasia de la lesión en sí misma. Paralelamente, se le explica cómo debe proceder para que le atiendan con la tarjeta sanitaria europea en el centro sanitario más cercano2. De igual forma, se indica al paciente la aplicación de una formulación tópica en gel-crema con ruscogeninas para el alivio de las rojeces, aconsejando la aplicación mañana y noche en masajes sobre la piel limpia hasta su total absorción.

Actuación/Intervención

Se detecta un PS no tratado, identificándolo como un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) de necesidad. Se descarta un posible efecto adverso.

Se lleva a cabo y se registra una intervención en dos líneas: 

  • La primera es la de indicar al paciente que la consulta realizada en Internet sobre la prednisolona no es adecuada, ya que se trata de un medicamento sujeto a prescripción médica y que, además, puede ser contraproducente en la lesión actual, haciendo así educación para la salud, facilitando información y promoviendo un uso racional de los medicamentos, empoderando al paciente sobre su condición actual. Adicionalmente, se le recomienda adecuar la higiene y retirar el exceso de sebo, empleando jabones de alta tolerancia, evitando la sobreexposición solar y siguiendo una alimentación equilibrada.
  • La segunda línea es la de añadir un tratamiento sin receta médica, un gel-crema con ruscogeninas, para la sintomatología de las rojeces y picores en el rostro, indicando su aplicación dos veces al día sobre piel limpia con suaves masajes y la consiguiente derivación al médico.

Se elabora una hoja de derivación al médico debido a:

  • La duración prolongada de los síntomas (3-4 meses).
  • Exacerbación reciente de la sintomatología con aparente lesión de grado II de acné pápulo-postuloso.
  • Sospecha de rosácea.
  • Se le sugiere al médico la siguiente intervención:
  • Antihistamínico vía oral si picor.
  • Tratamiento fitoterápico con extracto de rizomas de Ruscus aculeatus, vía oral o tópica.

Resultados

El paciente vuelve al día siguiente con una prescripción médica de metronidazol gel al 0,75% asociada a un diagnóstico de rosácea (código CIE 9 695.38).

El metronidazol está indicado para el tratamiento de las pápulas inflamatorias, pústulas y el eritema, donde a pesar de ser desconocido el mecanismo de acción en el tratamiento de la rosácea, se cree que podría deberse a sus propiedades antibacterianas y antiinflamatorias. Se le pauta una administración cada 12 horas en suaves masajes sobre piel limpia hasta revisión con su médico cuando vuelva a Suecia.

Además, nos refiere que el gel-crema que le dispensamos el día anterior le está ayudando con la sensación de picor y el enrojecimiento. Se le indica que modifique la administración, ahora que se le ha pautado el metronidazol, y que se aplique el metronidazol mañana y noche y, entre medias, el gel-crema de ruscogeninas. Ante su próximo viaje de vuelta, retira otra unidad del gel-crema de ruscogeninas y nos da las gracias por nuestra ayuda estos días.

Comentarios

La derivación al médico fortalece nuestro papel como agentes de salud cuando se detecta o sospecha un determinado PS que requiere una intervención médica. De esta forma, la Farmacia Comunitaria, siendo en muchas ocasiones el primer contacto del paciente con el sistema sanitario ante una duda o PS, se convierte en un eficaz activo de prevención para la salud pública. Además, en este caso se pudo ayudar al paciente indicando un tratamiento para la sintomatología del problema, ejerciendo una labor de educación en salud y empoderamiento del paciente.

El hecho de que el paciente vuelva y nos dé las gracias por la atención y ayuda recibida, personalizada en la ZAP, tanto por haberle indicado acudir al médico como por la solución de la sintomatología es, sin duda, un pequeño gran éxito en el día a día que pone en valor el papel del farmacéutico comunitario, su relación con los distintos niveles asistenciales y, en especial, el consejo farmacéutico en el Servicio de Indicación Farmacéutica.

Casos ganadores y finalista 8ª edición Premios FORO AF-FC

El objetivo de la edición anual de Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales Asistenciales de acuerdo a los procedimientos consensuados3, contando con la colaboración de laboratorios Cinfa. La convocatoria de la 8ª edición se realizó entre los meses de marzo a julio de 2019, periodo tras el cual el jurado, compuesto por seis representantes de las instituciones que forman Foro AF-FC, evaluó los 30 casos recibidos de acuerdo a los modelos editados en las webs de todas las instituciones para la descarga, cumplimentación y remisión on line, por parte de farmacéuticos voluntariamente interesados.

Se mantuvo un modelo abierto para aquellos casos que no se correspondieran con los Servicios descritos. Como novedad, en esta edición se posibilitó una categoría específica para casos de alumnos y tutores en prácticas tuteladas o máster. Los casos recibidos se clasificaron en: 8 casos del Servicio de Dispensación, 1 del Servicio de Indicación Farmacéutica, 3 del Servicio de SFT, 15 de modelo abierto y 4 de alumnos. El jurado valoró en cada caso once apartados relacionados con la adecuación de la terminología y metodología de Foro AF-FC, la existencia de práctica colaborativa, la utilización de herramientas informáticas, el interés clínico y el profesional del caso en la Farmacia Comunitaria, entre otros.

Los casos ganadores y finalistas de la citada edición se irán presentando periódicamente en esta sección de PAM. No obstante, puede acceder a la publicación íntegra de todos los casos a través del siguiente enlace al espacio de los Premios de FORO AF-FC:

https://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/premios/Paginas/Premios-Foro-AF-FC-2019.aspx

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009. Actualmente está constituido por farmacéuticos representantes de las siguientes instituciones:

  • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).
  • Conferencia Nacional de Decanos.
  • Fundación Pharmaceutical Care España.
  • Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
  • Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios Profesionales Farmacéuticos

Asistenciales (SPFA) en la farmacia comunitaria, para lo cual:

  • Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
  • Apoya la máxima difusión de los SPFA para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
  • Incrementa la colaboración entre las organizaciones del Grupo.
  • Constituye un agente de referencia en SPFA coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

  • Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos
  • Asistenciales.
  • Definición y clasificación de SPFA abordando tanto los relacionados con el medicamento (AF) como con los relacionados con la Salud Comunitaria.
  • Edición de la actualización de la Guía practica de SPFA
  • Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en SPFA y participación en eventos/congresos para su divulgacion.

Más información en: http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/default.aspx