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Revista PAM: 434

Número 434, Junio 2020

¿Cuál es el papel del plasma hiperinmune en el tratamiento de la COVID-19?

Desde los inicios de la pandemia se planteó la posibilidad de tratar a los pacientes con infección aguda por SARS-CoV-2 con plasma de donantes que ya la han superado y han desarrollado anticuerpos específicos contra el virus, que serían infundidos al paciente (cuyo organismo aún no ha generado una respuesta inmunitaria suficiente para superar la enfermedad). Este es un enfoque terapéutico es muy antiguo y se remonta, al menos, a 1918, cuando fue usado para luchar contra la mal llamada ‘gripe española’. Inicialmente, una serie de indicios en estudios realizados en China con dicho tratamiento experimental sugerían que podía ser una terapia eficaz frente a la COVID-19 para minimizar el daño orgánico producido por el virus y mejorar la evolución clínica de los pacientes.

Para tratar de aclarar el perfil beneficio-riesgo del tratamiento con plasma hiperinmune, una revisión de la Cochrane publicada a mediados de mayo evaluó la evidencia disponible (Valk et al., 2020). Se identificaron 8 estudios (7 series de casos y 1 único estudio de intervención prospectiva de un solo brazo) con un total de 32 pacientes tratados. La mayoría de los estudios evaluó los riesgos de la intervención como variable primaria, reportando escasamente 2 eventos adversos (1 grave). Los autores concluyen que no queda claro que el tratamiento con el también llamado plasma de convaleciente sea eficaz para tratar a personas ingresadas con COVID‐19; la inconsistencia de los resultados publicados y el elevado riesgo de sesgo en los estudios dificultaba su comparación, y la baja calidad de la evidencia disponible imposibilitaba la extracción de conclusiones, a falta de la publicación de resultados de ensayos controlados en marcha (47 estudios, 22 de ellos aleatorizados).

Posteriormente, se han publicado algunos estudios con resultados que respaldan el beneficio con esta opción terapéutica. Un estudio recientemente realizado en Houston, EE.UU., (Salazar et al., 2020) sugiere que es una alternativa segura para pacientes con COVID-19 severa. Los datos indican que, sin notificarse eventos adversos secundarios graves, la administración por transfusión del plasma convaleciente favoreció la mejora clínica –mejora de al menos 1 punto en la escala ordinal modificada de 6 puntos de la OMS– tras 2 semanas en 19 de los 25 pacientes (con COVID-19 severa o crítica) tratados (76%); además, 11 de ellos pudieron ser dados de alta del hospital.

Otro ensayo más amplio desarrollado por autores chinos (Li et al., 2020), abierto, aleatorizado y multicéntrico, comparó el tratamiento con plasma convaleciente (N= 52), adicionado al tratamiento de soporte estándar, con la administración única de esa terapia estándar (N= 51); de los 103 pacientes incluidos (mediana de 70 años de edad), 101 completaron el estudio. Los resultados revelan que, a los 28 días post-transfusión, experimentaron mejoría clínica –mejora de ≥2 puntos en la escala de severidad de 6 puntos– el 52% de los pacientes del grupo experimental, en comparación con el 43% del grupo control (HR= 1,40; IC95% 0,79-2,49; p= 0,26), sin detectarse una diferencia estadísticamente significativa; la diferencia sí fue más notable entre los pacientes con enfermedad severa: mejoraron el 91% de los tratados con plasma frente al 68% en el grupo con solo terapia de soporte estándar (HR= 2,15; IC95% 1,07-4,32; p= 0,03). No se hallaron diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos en el periodo de 28 días (16% vs. 24%; p= 0,3) o en el tiempo hasta el alta (51% vs. 24%; p= 0,12), si bien los datos numéricos favorecían al tratamiento con plasma. En todo caso, los propios autores subrayan que la interpretación de los datos se ve limitada por la terminación temprana del estudio, lo que le resta robustez estadística.

En definitiva, aunque parece que el tratamiento con plasma hiperinmune (la única fuente disponible de anticuerpos frente al SARS-CoV-2 en estos momentos) es una opción prometedora, no se dispone aún de datos concluyentes de eficacia y seguridad. Se plantea la incertidumbre, además, de si el beneficio puede ser mayor si la transfusión de plasma se realiza antes de la aparición de los síntomas. Para concluir en firme, habrá que esperar a la publicación de los resultados de los estudios en marcha y a futuras actualizaciones mensuales de la revisión de la evidencia por la Cochrane.

  • Li L, Zhang W, Hu Y, Tong X, Zheng S, Yang J et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.10044. DOI: 10.1001/jama.2020.10044.

  • Salazar E, Pereza KK, Ashra M, Chen J, Castillo B, Christensen PA et al. Treatment of COVID-19 Patients with Convalescent Plasma. American Journal of Pathology. 2020; DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajpath.2020.05.014.
  • Valk SJ, Piechotta V, Chai KL, Doree C, Monsef I, Wood EM et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a rapid review. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020; 5: CD013600. DOI: 10.1002/14651858.CD013600.

Editorial

Queridos lectores,

Cuando nos aproximamos al ecuador de este atípico año, afortunadamente empezamos a recibir noticias esperanzadoras respecto a la COVID-19, al menos desde el punto de vista sanitario, que permiten vislumbrar la luz al final del túnel. Escribimos estas líneas el mismo día en que se hace público que el Ministerio de Sanidad, por primera vez desde marzo, no ha sumado ningún nuevo fallecimiento diario a la tristemente larga cifra. Aunque no podemos –ni debemos– olvidar las enormes pérdidas humanas que esta crisis ha supuesto, muchas entre profesionales sanitarios (19 de ellos, del mundo de la Farmacia), nos alegra la publicación de estudios que sugieren que el virus ha perdido virulencia o la patología se manifiesta con menor gravedad, o de cifras decrecientes de pacientes ingresados en hospitales. El Sistema Nacional de Salud se repone poco a poco de tan duro golpe.

No obstante, debemos perseverar en el celoso cumplimiento de las medidas preventivas para evitar la transmisión del virus, pues aún no disponemos de un tratamiento autorizado en la Unión Europea para el tratamiento ni la profilaxis de la enfermedad. La investigación científica avanza intensamente, pero a un ritmo que, pese a ser mucho más acelerado que de costumbre en otras patologías, pudiera no parecer suficiente para parte de la opinión pública. Se empiezan a divulgar, en todo caso, los primeros resultados de ensayos controlados y amplios con diversos fármacos experimentales, y con algunos de los candidatos a vacuna, que también progresan por las fases de la investigación clínica. Se comentan algunos avances en este número de PAM.

A este respecto, la Biblioteca Cochrane, referente mundial de la revisión y síntesis de la evidencia científica de alta calidad, presentó a mediados de mayo una declaración1 ante la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS en la que destaca el valor de las políticas de salud basadas en la evidencia; dado el gran volumen de investigación en curso relacionada con la pandemia por COVID-19, llama a los Estados miembros a seguir las directrices de la OMS para garantizar la transparencia de los ensayos clínicos (divulgación pública de sus resultados) y promover la síntesis de evidencia. Desde el Consejo General de Colegios Farmacéuticos no podemos sino apoyar esa propuesta desde el convencimiento de que la no publicación de ensayos clínicos tiene una repercusión negativa (repetición de estudios, y la subsiguiente pérdida de tiempo y recursos económicos) sobre el fin último, en la línea en que trabaja la AEMPS, de generar lo más rápidamente posible conocimiento riguroso y útil de la eficacia y seguridad de los distintos tratamientos planteados frente a la COVID-19, a partir de estudios aleatorizados y multicéntricos. La transparencia en la investigación cobra especial relevancia si valoramos que la escasez de nuevos pacientes –por el descenso de los contagios– podría comprometer la conclusión de numerosos estudios.

Centrándonos en los contenidos de la revista, aprovechamos la celebración el día 21 de junio del Día Mundial contra la Esclerosis Lateral Amiotrófica para abrir este número 434 de PAM con una revisión monográfica sobre dicha enfermedad neurodegenerativa, que trata de poner en relieve su elevado impacto psicológico, social y económico sobre los pacientes y sus familias, representando en muchas ocasiones una realidad ignorada en nuestra sociedad. El artículo revisa ampliamente el conocimiento sobre su epidemiología, etiopatogenia y el abordaje terapéutico, con un apartado centrado en el estado de la investigación, sus avances en los últimos años y retos en el futuro.

Entre las novedades de principios activos comercializados por primera vez en España, se evalúan en este número de junio dos nuevos fármacos incorporados al mercado farmacéutico durante el mes de mayo. Por un lado, el inotersén, un oligonucleótido antisentido específicamente diseñado para unirse a una región concreta del ARNm de la transtiretina; y por otro, el patisirán, el primer ARN de interferencia autorizado en Europa, que, gracias a su formulación en nanopartículas lipídicas, se une también al ARNm de la transtiretina en los hepatocitos. Ambos provocan la degradación catalítica del ARNm de la proteína mutante o normal y se indican en el tratamiento de pacientes con polineuropatía por amiloidosis hereditaria por transtiretina.

Su comercialización, junto a otros avances del conocimiento biomédico que se comentan en las siguientes páginas, son una muestra clara de que la investigación farmacológica en otras áreas diferentes a la virología no se detiene a pesar de las circunstancias. La ciencia avanza para bien de todos. Disfruten de la lectura.