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Revista PAM: 426

Número 426, Septiembre 2019

Congreso ESPID: algunos apuntes interesantes

El trigesimoséptimo encuentro anual de la ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases) que tuvo lugar en Liubliana (Eslovenia) del 6 al 11 de mayo de 2019, vino cargado de ponencias, comunicaciones y trabajos muy interesantes y novedosos.

Algunas novedades a destacar fueron:

  • Vacunación de virus de papiloma humano con una sola dosis: los estudios existentes con una sola dosis de la vacuna indican una protección adecuada y, aunque los títulos de anticuerpos son inferiores a los que aparecen con pautas de más de una dosis, persisten en el tiempo. Podríamos encontrarnos con una reducción en la pauta de esta vacuna de cara al futuro.

    Otro estudio relacionado con esta vacuna demostró que en la pauta de dos dosis, aunque la segunda dosis se separe años de la primera, la respuesta inmune es adecuada.

    Por último, muy interesante fueron también los datos de Québec y la pauta mixta de vacunación de papiloma, donde el Instituto de Salud Pública recomienda –tras demostrar en 2018 en 5 ensayos clínicos– que esta pauta es segura e inmunógena: una dosis a los 9 años con la vacuna nonavalente y una segunda dosis con la bivalente, rompiendo con el paradigma de completar las pautas de vacunación usando siempre la misma vacuna.

  • Vacunación en el tercer trimestre del embarazo con virus respiratorio sincitial: los estudios clínicos en fase 3 apuntan a que la administración de esta vacuna a la embarazada es segura y eficaz, protegiendo al recién nacido de la infección.
  • Vacunación de rotavirus en Reino Unido y disminución de la asistencia a urgencias por gastroenteritis aguda (GEA): se analizaron los datos desde la introducción en 2013 de la vacuna de forma sistemática en este país y se concluye que la reducción de visitas a urgencias por GEA ronda el 50%.
  • Nueva vacuna antineumocócica conjugada 15-valente, avances en los estudios fase II: esta vacuna, llamada V114, añade dos nuevos serotipos a la ya comercializada 13-valente, y parece ser significativamente inmunogénica y segura.
  • Dos nuevas vacunas antigripales pandémicas desarrolladas con ARN: de momento en fase I, han demostrado ser seguras e inmunógenas y con una respuesta duradera.

    Otro estudio muy curioso comparaba la respuesta inmune de embarazadas con un índice de masa corporal elevado con respecto a las madres en normopeso, concluyendo que la vacuna era igualmente efectiva.

    Interesante también un estudio realizado con 12.000 niños europeos de 6 a 36 meses a los que se administraba la vacuna antigripal cuadrivalente, que resultaba en una reducción del 71% del uso de antibióticos, o lo que es lo mismo, la des-prescripción de más de 14.800 antibióticos al año.

  • Vacuna de tuberculosis y efectos inesperados de las vacunas: este estudio demostraba que en los países que vacunan con BCG (Bacilo de Calmette y Gérin, vacuna de la tuberculosis) la incidencia de tosferina es 10 veces menor que en los países donde no se hace.

Falsas contraindicaciones de las vacunas

La desinformación en el ámbito sanitario por parte de los profesionales puede crear confusión en la población, desconfianza y en algunos casos llevar a la mala praxis. En lo que concierne a las vacunas, identificar erróneamente motivos por los que contraindicar o posponer la vacunación, puede hacer perder oportunidades y pérdida de efectividad de los programas de inmunización.

En el estudio en el que se basa esta reseña, los investigadores pidieron a los asistentes al 37 Encuentro Internacional de la ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), rellenar una encuesta con 10 posibles escenarios en los que se preguntaba a los participantes si en cada caso se contraindicaría o pospondría la vacunación. El resultado fue que, incluso entre los congresistas, a los que se presupone gran conocimiento en el mundo de la inmunología, cerca del 22% respondió de forma incorrecta.

El principal error que se observó fue el de posponer la vacunación en caso de fiebre baja (38º) y buen estado general: el 75% de los encuestados contestó de forma incorrecta. Los dos siguientes casos más destacados fueron el uso de antibióticos (37,5% contestó mal) y la toma de corticoides 5 días para tratar el asma (33,1% contestó de forma incorrecta).

Fiebre baja, toma de antibióticos o de corticoides a dosis bajas o por cortos periodos de tiempo no son contraindicaciones para la vacunación.

La amenaza del sarampión

El sarampión, ¿una enfermedad banal?

El sarampión es una enfermedad viral aguda altamente contagiosa y erróneamente considerada como benigna, ya que se trata de una enfermedad grave. La produce un virus de la familia de los Paramixovirus, el Morbillivirus, que crece en el revestimiento de la faringe y los pulmones.

Aunque algunos primates pueden desarrollar esta enfermedad, el hombre es el único reservorio. Esto, junto con la existencia de una vacuna muy eficaz, hace que el sarampión sea una enfermedad potencialmente erradicable, es decir, que puede eliminarse del planeta como se hizo en su día con la viruela. Sin embargo, es una de las enfermedades infecciosas inmunoprevenibles que mayor mortalidad causa actualmente en el mundo.

El virus del sarampión se propaga por la tos y los estornudos, a través del contacto directo con las secreciones nasales o faríngeas infectadas. Además, persiste en el aire y superficies hasta 2 horas. El periodo de incubación es de 10 días y el de transmisión va desde 1 o 2 días antes del comienzo de los síntomas hasta 4 días después de la aparición del exantema. No existen pacientes portadores, salvo al comienzo de la incubación y durante el periodo del padecimiento de la enfermedad.

El primer signo es la fiebre, que suele ser alta y dura 4-7 días. Además, puede aparecer en esta fase inicial rinorrea, tos, conjuntivitis y pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas conocidas como manchas de Koplik. A continuación, aparece un exantema maculopapuloso, primero en cara y cuello, y que en 3 días se extiende afectando a torso, manos y pies. Esta erupción desaparecerá en 5-6 días.

Las complicaciones suelen ser graves e incluso mortales, pudiéndose producir: ceguera, encefalitis, neumonía, diarrea, infecciones de oído, deshidratación, etc. Esta enfermedad produce un fallecimiento por cada 3.000 casos, y una encefalitis por cada 1.000, que puede dejar secuelas neurológicas. Los pacientes más predispuestos a estas complicaciones, son los menores de 5 años y adultos, inmunodeprimidos y embarazadas.

Vacunas contra el sarampión

La vacuna del sarampión se introdujo en el mundo en 1963. Antes de eso, las epidemias de sarampión causaban cerca de dos millones de muertes al año.

En España apareció la vacuna de forma monocomponente en 1978. En 1981, con la incorporación de rubeola y parotiditis comenzó a administrarse como vacuna triple vírica (SRP). Las coberturas fueron aumentando poco a poco.

El antígeno que induce inmunogenicidad contra el sarampión actualmente continúa estando dentro de la vacuna triple vírica en España, junto con parotiditis (paperas) y rubeola, o bien dentro de la tetravírica, donde se incluye además varicela.

Las vacunas de las que disponemos actualmente son M-M-R VaxPro® (MSD) y Priorix® (GSK) como triples víricas, y Priorix-Tetra® (GSK, clasificada como uso hospitalario) y ProQuad® (MSD) son las presentaciones comercializadas como tetravíricas.

Al tratarse todas ellas de vacunas de virus vivos atenuados, en general no debe administrarse a inmunodeprimidos ni embarazadas. Los niños con alergia no anafiláctica al huevo no tienen ningún riesgo especial, y la mayoría de los que tienen antecedentes de anafilaxia al huevo pueden ser vacunados en sus centros de atención primaria.

En España la vacuna triple vírica está financiada e incluida en el calendario de vacunación a lo largo de toda la vida. El Ministerio recomienda vacunar con dos dosis, a los doce meses y a los tres o cuatro años de edad.

Además, la Asociación Española de Pediatría recomienda que en la primera dosis se utilice la triple vírica (y varicela por separado) y la segunda se realice con la tetravírica. El motivo es que, aunque el uso de la tetravírica se admite desde los 11-12 meses, existen más casos de fiebre y convulsiones febriles en la semana posterior a la vacunación cuando se administra por debajo de los 23 meses de edad.

Cabe destacar que la vacuna SRP (sarampión, rubeola, parotiditis) se puede emplear como profilaxis post-exposición del sarampión, siempre que se administre en un plazo inferior a las 72 horas desde el contacto.

Excepto con la vacuna de fiebre amarilla, esta vacuna se puede administrar junto con el resto de vacunas, pero si no se hace al mismo tiempo, hay que esperar 4 semanas entre su administración y la del resto de vacunas atenuadas.

Situación actual del sarampión

Como se ha indicado anteriormente, el sarampión es potencialmente una enfermedad erradicable, y así lo contemplaba la OMS (Organización Mundial de la Salud), que fijó el año 2015 como objetivo de erradicación europea de sarampión y parotiditis. Sin embargo, en 2010 y 2011 se produjo una importante re-emergencia del sarampión en muchos países del centro y oeste de Europa, lo que obligó a la OMS a posponer el objetivo hasta el año 2020.

Desde 2012 han disminuido los casos en Europa, pero existen focos epidémicos importantes no controlados en Rumanía, Italia, Grecia y Alemania. En 2017 se declararon 14.451 casos en Europa, con Rumanía (5.560) e Italia (5.004) a la cabeza, seguidos de Grecia y Alemania. El 87% fueron no vacunados y el 8% eran pacientes vacunados con una sola dosis.

En España las coberturas en los últimos diez años no han bajado del 95% en la primera dosis, pero no se ha alcanzado tanto éxito en la segunda, llegando a un mínimo del 90,3% en 2012, aunque en 2015 y 2016 se han alcanzado el 94,2% y 94,7%, respectivamente, que son las mejores coberturas en la segunda dosis de los datos a diez años. A pesar de ello, la tendencia descendente de la incidencia de la enfermedad se vio interrumpida por la aparición de brotes en distintas comunidades Autónomas, algunos de ellos extensos. Se pasó de 42 casos declarados en 2009, a 302 en 2010, 3.518 en 2011 y 1.204 en 2012. Desde ese pico notable de casos, volvemos a una incidencia mucho menor, con 37 casos en 2015 y 35 en 2016, pero volvimos a subir en 2017 con 160 casos, lo que confirma la necesidad de no bajar la guardia y estar en constante vigilancia epidemiológica.

Merece una mención el hecho de que el Ministerio de Sanidad publicó una nota de prensa el pasado 16 de agosto, indicando que España continúa siendo un país libre de transmisión endémica del virus del sarampión y que los 233 casos de sarampión confirmados en España entre el 1 de enero y el 21 de julio de 2019 son todos casos importados.

Debido a la alta contagiosidad del sarampión, el posible descenso de la inmunidad a lo largo de los años, los flujos migratorios y otros factores, se necesitan coberturas vacunales por encima del 95% para tener protegida a la población y evitar la aparición de brotes epidémicos.

Supresión de la memoria inmune

Una de las consecuencias de padecer sarampión es la posible supresión de la memoria inmune. Es un fenómeno que algunos denominan “amnesia inmunológica” y, lejos de ser temporal, los últimos estudios demuestran que puede durar hasta tres años.

La enfermedad borra todo resto de memoria inmunológica, dejando indefenso al individuo que la padece frente a infecciones que posiblemente ya había padecido y frente a las cuales su organismo se había preparado para combatir eficazmente en futuros contactos. Esto explica por qué la vacunación protege no sólo frente a las consecuencias directas del sarampión, sino contra toda una batería de infecciones oportunistas que aprovechan los efectos debilitantes del virus en el sistema inmunológico.

La explicación de tal fenómeno puede radicar en que el sarampión tiene un efecto directo en la distribución y circulación de linfocitos, como se estudió y comprobó en el contexto de un brote de sarampión ocurrido en Holanda en 2013-14 y se expuso en el reciente 37 Encuentro Internacional de la ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases).

Panencefalitis esclerosante subaguda

La panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE) es un trastorno cerebral progresivo, debilitante y mortal, que se desarrolla años después de haber padecido sarampión. La enfermedad no tiene cura y el tratamiento es sintomático o dirigido a tratar de ralentizar el desarrollo de la enfermedad.

Aunque se barajan cifras de 4 a 11 casos por cada 100.000 casos de sarampión, cuando éste se adquiere a edad muy temprana, el riesgo puede ser mayor, hablando de 18 y hasta 27,9 casos de SSPE por 100.000 casos. En la ESPID se habló incluso de una incidencia de 1 en cada 1.367 niños menores de 5 años y de uno de cada 609 niños cuando éstos padecen la enfermedad antes del año.

Aun así, como la SSPE puede aparecer de 20 a 30 años después de la infección, pueden pasar muchos años desde que consigamos erradicar el sarampión hasta que diagnostiquemos el último caso de SSPE.

Las pastas en formulación magistral

resumen

Las pastas se han utilizado tradicionalmente en formulación magistral para el tratamiento de afecciones dermatológicas que presentan exudación y/o inflamación. En este artículo se resumen las características de las pastas grasas y las pastas acuosas, y se describen diferentes ejemplos de uso más habitual.

INTRODUCCIÓN

Según la definición de la Real Farmacopea Española, las pastas son preparaciones semisólidas para la aplicación cutánea que contienen elevadas proporciones de sólidos finamente dispersos en una base.

La base o fase dispersante sobre la que se añaden las sustancias pulverulentas puede tener consistencia y naturaleza diversa, que va desde loción acuosa a pomada compacta. Sin embargo, todas ellas tienen en común que al aplicarlas sobre la piel dejan una película con función protectora o secante.

CLASIFICACIón

Según las características químicas de la fase dispersante, las pastas se pueden clasificar en dos tipos:

  • Pastas grasas: los polvos se dispersan en excipientes grasos (vaselina, lanolina, aceites, etc.). A medida que aumenta el porcentaje del material pulverulento disminuye su oclusividad. Uno de los ejemplos más representativos es la pasta Lassar.
  • Pastas al agua: también se denominan lociones de agitación (shake lotions). Se trata de lociones acuosas en cuya composición es habitual el uso de polioles como glicerina y sorbitol, polietilenglicoles de bajo peso molecular y otras sustancias líquidas hidromiscibles, a las cuales se les incorpora en suspensión un alto porcentaje de polvos inertes. Así, estas fórmulas son muy poco oclusivas por lo que se pueden utilizar sobre lesiones húmedas. Además, se secan rápidamente, presentan una buena adherencia sobre la piel, se pueden utilizar sobre superficies amplias y se eliminan fácilmente mediante un simple lavado con agua.

USOS

Las pastas son formas farmacéuticas que se emplean en afecciones dermatológicas que presentan exudación e inflamación. Una de sus ventajas principales, independientemente de los principios activos de su composición, es la disminución de la temperatura de la zona inflamada.

En el caso de las pastas grasas, al extenderlas sobre la piel, la fase oleosa se funde absorbiendo el calor cutáneo (la temperatura de fusión de las grasas contenidas normalmente se aproxima a la temperatura fisiológica del cuerpo humano).

Las pastas al agua, en cambio, disminuyen la temperatura de la piel cuando se aplican, debido a la evaporación de los componentes de la fase acuosa. Por otro lado, la presencia de partículas sólidas sobre la epidermis implica un aumento de la superficie de contacto con el medio que favorece la disipación del calor.

Además, las pastas protegen la superficie cutánea de los agentes externos gracias al efecto barrera de sus componentes sólidos.

CONTROL Y ENVASADO

El formulario nacional describe diversos controles en función de si se trata de una fórmula magistral o un preparado oficinal.

Fórmula magistral:

  • Evaluación de los caracteres organolépticos.

Fórmula magistral tipificada y preparados oficinales:

  • Evaluación de los caracteres organolépticos.
  • Verificación del peso.

Si se elaboran lotes de estos últimos, además se realizarán los siguientes:

  • Determinación de la extensibilidad según procedimiento PN/L/CP/003/00.
  • Control microbiológico (RFE 5.1.4).

En cuanto al envasado, si se trata de pastas al agua, es recomendable utilizar tubos o bien frascos de plástico opaco, pero no tarros para evitar la formación de costras superficiales debido a la evaporación del agua de su composición. Las pastas grasas, en cambio, se pueden envasar generalmente en tubos (de plástico o metal) y en tarros de plástico. En cualquier caso, es necesario comprobar si algún componente presenta alguna incompatibilidad con los materiales de los envases. Se van a revisar los ejemplos más representativos de estas formas farmacéuticas.

EJEMPLOS DE PASTAS

A continuación se describen los más comunes.

Pasta Lassar (FN/2003/PO/018)3

  • Indicaciones: tratamiento de afecciones irritativas de la piel tales como intértrigo, dermatitis del pañal, ictiosis y quemaduras leves, por sus propiedades calmantes, protectoras y astringentes.
  • Prescripción habitual:

    Óxido de zinc25 g

    Almidón de arroz25 g

    Vaselina filante c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Fundir en el baño María la vaselina filante.
    2. Para evitar la rápida solidificación del excipiente graso, calentar el mortero mediante la adición de agua caliente y secarlo posteriormente.
    3. Pulverizar finamente el óxido de zinc y el almidón de arroz en el mortero caliente.
    4. Añadir la vaselina filante fundida en pequeñas proporciones y homogeneizar con el pistilo hasta que se enfríe y se obtenga una pasta grasa consistente de color blanco.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo o tarro de plástico o en tubo metálico y mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Pomada de óxido de zinc compuesta (algunas fuentes bibliográficas también la denominan pasta LASSAR)

  • Indicaciones: eczemas y psoriasis (debido a la actividad queratolítica del ácido salicílico, si bien no es muy intensa a la concentración del 2%).
  • Prescripción habitual:

    Ácido salicílico2%

    Óxido de zinc25%

    Almidón de arroz25%

    Vaselina filante c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Fundir en el baño María la vaselina filante.
    2. Calentar el mortero mediante la adición de agua caliente y secarlo posteriormente.
    3. Pulverizar finamente el óxido de zinc, el almidón de arroz y el ácido salicílico en el mortero caliente.
    4. Añadir la vaselina filante fundida en pequeñas proporciones y homogeneizar con el pistilo hasta que se enfríe y se obtenga una pasta blanca.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo o tarro de plástico o en tubo metálico y mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Pasta de sulfato de magnesio

  • Indicaciones: tratamiento de abscesos, forúnculos y lesiones acneicas.
  • Prescripción habitual:

    Sulfato de magnesio25 g

    Agua purificada25 ml

    Vaselina hidrófila50 g

  • Fórmula desarrollada:
    1. Sulfato de magnesio 25 g
    2. Agua purificada 25 ml
    3. Colesterol 1,5 g
    4. Alcohol estearílico 1,5 g
    5. Cera blanca 4 g
    6. Vaselina filante 43 g
  • Modus operandi:
    1. Pulverizar el sulfato de magnesio en mortero.
    2. En un vaso de precipitados añadir el colesterol, el alcohol estearílico, la cera blanca y la vaselina filante.
    3. Fundir en el baño María, agitando hasta la homogeneización.
    4. Calentar el agua en otro vaso de precipitados a la misma temperatura que la fase grasa anterior.
    5. Solubilizar en el agua el sulfato de magnesio.
    6. Añadir la fase acuosa sobre la oleosa hasta la formación de una emulsión homogénea.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo metálico o de plástico y mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 30 días.

Linimento oleo-calcáreo con óxido de zinc

  • Indicaciones: eczemas y dermatitis irritativas tales como la dermatitis del pañal. Cuando existe una sobreinfección por hongos se puede prescribir junto con antifúngicos como ketoconazol o miconazol al 2%. En algunas ocasiones también se le asocia mentol (0,1-2%), que no se debe utilizar en menores de 2 años por el riesgo de bron-coespasmo.
  • Prescripción habitual:

    Óxido de zinc80 g

    Mentol0,5 g

    Linimento oleocalcáreo4200 g

  • Fórmula desarrollada:

    Óxido de zinc80 g

    Mentol0,5 g

    Agua de cal80 g

    Aceite de linaza120 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente el óxido de zinc y el mentol en mortero.
    2. Añadir lentamente el aceite de linaza y agitar con el pistilo hasta la obtención de una pasta.
    3. En un vaso de precipitados, preparar el agua de cal. Se trata de una solución acuosa saturada de hidróxido de calcio (0,14-0,18%) se prepara por simple agitación y posterior filtración.
    4. Mezclar el agua de cal con la pasta anterior en el mortero.
  • Envasado y condiciones de conservación: en frasco de plástico. Dado que las fases están separadas y tiende a precipitar con el tiempo, debe utilizarse un envase o recipiente con capacidad suficiente para poder agitar antes de su utilización. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz. Agitar antes de usar.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 15 días sin mentol y de 2 meses en caso contrario.

Pasta al agua (FN/2003/PO/017)

  • Indicaciones: tratamiento de dermatosis exudativas del intértrigo, eczemas, impétigo, úlceras vari-cosas y prurito, debido a sus propiedades astringentes y desecantes. Se puede utilizar como excipiente para otras formulaciones tópicas.
  • Prescripción habitual:

    Óxido de zinc25 g

    Talco25 g

    Glicerol25 g

    Agua purificada25 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente en el mortero el talco y el óxido de zinc.
    2. Incorporar la glicerina y el agua destilada y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta viscosa de color blanco.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en frasco de plástico. Agitar antes de su utilización. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Nistatina en pasta al agua

  • Indicaciones: dermatitis del pañal complicada con candidiasis, debido a las propiedades antifúngicas de la nistatina y por la actividad astringente, secante y descongestiva de la pasta al agua.
  • Prescripción habitual:

    Nistatina100.000 UI/g

    Pasta al agua c.s.p.100 g

  • Diseño de la fórmula: tener en cuenta la equivalencia entre Unidades Internacionales y los gramos de nistatina que describe la etiqueta o el boletín de análisis.
  • Fórmula desarrollada:

    Nistatina100.000 UI/g

    Óxido de zinc25%

    Talco25%

    Glicerol25%

    Agua purificada c.s.p100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente el óxido de zinc, el talco y la nistatina en mortero.
    2. Mezclar el agua con el glicerol.
    3. Añadir la solución anterior poco a poco sobre el polvo del mortero y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta viscosa de color beige.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en frasco de plástico. Agitar antes de su utilización. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 15 días al abrigo de la luz y de la humedad, preferiblemente en frigorífico.

Pasta al agua de miconazol
e hidrocortisona

  • Indicaciones: tratamiento infecciones fúngicas tales como la tiña corporal, pie de atleta, candidiasis cutánea y pitiriasis versicolor.
  • Prescripción habitual:

    Miconazol nitrato2%

    Hidrocortisona0.5%

    Pasta al agua c.s.p.100 g

  • Fórmula desarrollada:

    Miconazol nitrato2%

    Hidrocortisona0,5%

    Óxido de zinc25%

    Talco25%

    Glicerol25%

    Agua purificada c.s.p100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente todos los polvos (miconazol nitrato, hidrocortisona, óxido de zinc y talco) en mortero.
    2. Mezclar el agua con el glicerol.
    3. Añadir la solución anterior poco a poco sobre el polvo del mortero y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta viscosa de color blanco.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico. Agitar antes de su utilización. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Mascarilla caolínica
hidroalcohólica

  • Indicaciones: tratamiento del acné debido a sus propiedades astringente y ligeramente antiséptica. En ocasiones se combina con eritromicina al 2%. Otros autores describen diferentes proporciones de los componentes.
  • Prescripción habitual:

    Caolín18%

    Talco17%

    Óxido de zinc10%

    Solución
    hidroalcohólica c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente el óxido de zinc, el talco y el caolín en mortero.
    2. Añadir la solución hidroalcohólica (alcohol de 70º) poco a poco sobre el polvo del mortero y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta blanca.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico o metálico. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Mascarilla de clindamicina

  • Indicaciones: tratamiento del acné.
  • Prescripción habitual:

    Clindamicina fosfato1%

    Mascarilla
    caolínica c.s.p.100 g

  • Fórmula desarrollada:

    Clindamicina fosfato1%

    Caolín40%

    Bentonita10%

    Alcohol 96º10%

    Agua purificada c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente la clindamicina fosfato, la bentonita y el caolín en mortero.
    2. Añadir el alcohol de 96º sobre un vaso de precipitados y mezclar con el agua purificada mediante agitación.
    3. Añadir la solución hidroalcohólica poco a poco sobre el polvo del mortero y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta de color blanco.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico o metálico. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Pasta de óxido de titanio

  • Indicaciones: mascarilla en pieles grasas o con acné. También se utiliza en el tratamiento de la dermatitis del pañal. Esta fórmula también suele prescribirse con clindamicina o eritromicina.
  • Prescripción habitual:

    Talco30%

    Óxido de titanio30%

    Glicerina20%

    Agua purificada c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar finamente en el mortero el talco y el óxido de titanio en el mortero.
    2. En un vaso de precipitados mezclar el glicerol y el agua purificada.
    3. Añadir la solución anterior poco a poco sobre el polvo del mortero y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta blanca.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Mascarilla de óxido de titanio
compuesta

  • Se trata de una fórmula tradicional que actualmente está en desuso.
  • Indicaciones: tratamiento del acné debido a sus propiedades astringentes, ligeramente antiséptica y queratolítica. En ocasiones se prescribe con eritromicina al 2%.
  • Prescripción habitual:

    Solución de Vleminckx6%

    Alcohol alcanforado7%

    Tween® 200,5%

    Pasta de dióxido
    de titanio c.s.p.100 g

  • Diseño de la fórmula:
    • Solución de Vleminckx contiene:

    Azufre sublimado20 g

    Óxido de cal (cal viva)10 g

    Agua200 ml

    • El alcohol alcanforado:

    Alcanfor10%

    Alcohol 96º
    c.s.p.100 ml (solo disolver)

  • Fórmula desarrollada:

    Solución de Vleminckx6%

    Alcanfor0,7%

    Alcohol 96º7%

    Tween® 200,5%

    Talco30%

    Óxido de titanio30%

    Glicerina20%

    Agua purificada c.s.p.100 ml

  • Modus operandi:
    • Solución de Vleminckx:
      1. Poner la cal viva en una cápsula de porcelana.
      2. Añadir 50 ml de agua y agitar, formándose hidróxido de calcio (cal apagada).
      3. Incorporar el agua restante.
      4. Añadir el azufre y hervir durante 15 minutos.
      5. Filtrar y medir la solución obtenida.
      6. Si fuera necesario, evaporar parte del agua hasta la obtención de 120 ml solución.
    • Alcohol alcanforado:
      1. Añadir el alcanfor sobre el alcohol y agitar con varilla hasta su disolución.
    • Mascarilla de óxido de titanio compuesta:
      1. Pulverizar finamente el óxido de titanio y el talco en mortero.
      2. En un vaso de precipitados, mezclar el glicerol y el agua purificada.
      3. Añadir la solución anterior poco a poco sobre el polvo del mortero y homogeneizar con el pistilo hasta la obtención de una pasta blanca.
      4. Incorporar la solución de Vleminckx y el alcohol alcanforado mediante agitación hasta la obtención de una pasta blanca de consistencia semisólida.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Pasta de azúcar

  • Indicaciones: tratamiento de úlceras por presión, vasculares y de la piel del diabético no infectadas debido a su acción trófica sobre el tejido epidérmico rellenando la úlcera y a sus propiedades absorbentes.
  • Prescripción habitual:

    Pasta de azúcar c.s.p.100 g

  • Fórmula desarrollada:

    Sacarosa66%

    Peróxido
    de hidrógeno 110 vol.0,27%

    Macrogol 400 c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar la sacarosa en mortero.
    2. Mezclar macrogol 400 con peróxido de hidrógeno en un vaso de precipitados.
    3. Añadir lentamente la fase anterior al mortero y agitar con el pistilo hasta la obtención de una pasta blanca.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo o tarro de plástico. Mantener bien cerrado en el frigorífico y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Pasta de azúcar con gentamicina

  • Indicaciones: tratamiento de las infecciones dermatológicas y úlceras de decúbito o de extremidades inferiores infectadas por bacterias principalmente gran negativas.
  • Prescripción habitual:

    Gentamicina sulfato0,1%

    Pasta de azúcar c.s.p.100 g

  • Fórmula desarrollada:

    Gentamicina sulfato0,1%

    Peróxido
    de hidrógeno 110 vol.0,27%

    Sacarosa66%

    Macrogol 400 c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Pulverizar la sacarosa en mortero.
    2. Pulverizar en otro mortero la gentamicina.
    3. Añadir la gentamicina sobre la sacarosa y mezclar con el pistilo.
    4. Añadir lentamente el macrogol 400 sobre la mezcla anterior y agitar con el pistilo hasta la obtención de una pasta blanca homogénea.
    5. Finalmente, incorporar el peróxido de hidrógeno y agitar.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo o tarro de plástico. Mantener bien cerrado en el frigorífico y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 30 días.

Pasta de unna

  • Indicaciones: tratamiento de las úlceras varicosas no infectadas y edemas linfáticos.
  • Prescripción habitual:

    Óxido de zinc15%

    Gelatina15%

    Glicerol35%

    Agua purificada c.s.p.100 g

  • Modus operandi:
    1. Calentar al baño maría a unos 50-60 ºC el agua en un vaso de precipitados y añadir la gelatina bajo agitación hasta obtener una dispersión homogénea.
    2. Pulverizar el óxido de zinc en el mortero.
    3. Añadir lentamente la solución de gelatina al mortero y agitar con el pistilo hasta la obtención de una pasta blanca homogénea.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico o metálico. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 30 días.

Pasta de coaltar BCP

  • Indicaciones: tratamiento frente a la psoriasis.
  • Prescripción habitual:

    Solución de coaltar
    fuerte BP75 g

    Pasta de zinc
    compuesta925 g

  • Diseño de la fórmula:
    • Solución de coaltar fuerte BP: la solución de coaltar fuerte de la British Pharmacopoeia contiene un 40% de coaltar y en nuestro medio solo está disponible el saponinado.
    • Pasta de zinc compuesta (Pasta Lassar):

    Óxido de zinc250 g

    Almidón250 g

    Vaselina filante500 g

  • Fórmula desarrollada:

    Coaltar saponinado150 g

    Óxido de zinc231 g

    Almidón de arroz231 g

    Vaselina462 g

  • Modus operandi:
    1. Fundir en el baño María la vaselina filante.
    2. Calentar el mortero mediante la adición de agua caliente y secarlo posteriormente.
    3. Pulverizar finamente el óxido de zinc y el almidón de arroz en el mortero caliente.
    4. Añadir la vaselina filante fundida en pequeñas proporciones y homogeneizar con el pistilo hasta que se enfríe y se obtenga una pasta grasa consistente de color blanco.
    5. Finalmente, añadir el coaltar saponinado y mezclar hasta obtener una pasta grasa consistente de color pardo.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico o de metal. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

Pasta maisto

  • Indicaciones: taponamiento de la cavidad pulpar en tratamientos endodónticos.
  • Prescripción habitual:

    Zinc óxido14 g

    Yodoformo42 g

    Timol2 g

    Alcanfor cristal4 g

    Lanolina0,5 g

  • Modus operandi:
    1. Triturar el alcanfor y el timol en el mortero.
    2. Humectar con un poco de alcohol.
    3. Añadir el yodoformo y mezclar con el pistilo.
    4. En un vaso de precipitados, fundir la lanolina.
    5. Añadir la lanolina fundida (cuando haya alcanzado una temperatura menor de 40 ºC) sobre la mezcla de alcanfor, timol y yodoformo, agitando hasta formar una pasta.
    6. Finalmente, añadir el óxido de zinc hasta formar una pasta homogénea.
  • Envasado y condiciones de conservación: envasar en tubo de plástico o de metal. Mantener bien cerrado en lugar fresco, seco y al abrigo de la luz.
  • Caducidad: en condiciones óptimas de conservación el plazo de validez es de 90 días.

    bibliografía

Agradecimientos

A Juan del Arco y Edurne Hidalgo, miembros del Grupo Higea del COFBi por sus sugerencias, aportaciones y colaboración en la revisión de este artículo.

Seguimiento farmacoterapéutico a un paciente psiquiátrico polimedicado con resultado negativo asociado a la medicación

CASO DEL SERVICIO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Ganador, 7ª edición Premios FORO AF-FC de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria

PRESENTACIÓN INICIAL DEL CASO

Mujer de 74 años habitual en la farmacia, a la cual se le ofrece el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT). La paciente acepta y se incluye dentro del programa conSIGUE (impulsado por el Consejo General de Colegios Farmacéuticos y la Universidad de Granada, con la colaboración de Laboratorios Cinfa).

La paciente hace 2-3 años que padece cefaleas e hipoacusia, y en febrero de 2017 sufrió una pérdida de audición súbita. Desde entonces comenzó a escuchar de forma aislada ruidos de diferentes características.

Antecedentes de la paciente:

  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MH obstructiva).
  • Dislipemia.
  • Depresión.
  • Cefalea.
  • Bradicardia.
  • Obesidad.
  • Sordera y alucinaciones.

La paciente, en tratamiento con levetiracetam, desde el mes de junio acude a consulta de psiquiatría el 9 de agosto de 2017, donde le sustituyen quetiapina 25 mg, por risperidona 1 mg/ml debido a su aumento de peso. La paciente inicia tratamiento con risperidona el día 17 de agosto.

En la entrevista mantenida ese mes con la paciente, ésta refiere que desde que toma levetiracetam ha sufrido un aumento de ruidos hasta llegar a ser angustioso, los interpreta como “voces” y “canciones”, además de producirle alteraciones del sueño.

Ese mismo día se observa a la paciente muy empeorada de sus acúfenos, detectándose pensamientos suicidas. Tras contactar con psiquiatría hospitalaria y comentar el estado de la paciente, se activa el protocolo de emergencia, derivando a la paciente a urgencias a través del 112, sin dejar que salga de la farmacia por sí sola.

1ª VISITA: ESTADO DE SITUACIÓN INICIAL

El día 18 de agosto, la paciente acude a la farmacia para informar de los cambios producidos en la medicación tras su visita a urgencias: retirada de levetiracetam y continuidad con risperidona, además de mantenimiento de la cita de revisión con su psiquiatra. Se aprovecha la visita para citarla en 3 días para valorar su evolución y realizarle una revisión rutinaria de SFT.

El 21 de agosto se detecta que ha ganado 3 kg de peso desde la semana previa. Sorprende un cambio de peso tan repentino y la presencia de edemas e hipertermia, además de que refiere disminución de la diuresis. Se introducen las modificaciones obteniendo el siguiente estado de la situación (Tabla 1):

1

  • Hipertensión arterial (HTA): en tratamiento con losartán/hidroclorotiazida 100/25 mg desde marzo de 2014.
  • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MH obstructiva): bisoprolol 2,5 mg desde abril de 2017, al que se añade amlodipino 5 mg en junio.
  • Dislipemia: tratada con pravastatina 20 mg desde abril de 2017.
  • Depresión: tratada con fluoxetina 20 mg desde marzo de 2014 y flupentixol/melitraceno 10/0,5 mg desde hace casi 30 años.
  • Cefalea: en tratamiento con paracetamol 1 g.
  • Bradicardia: en tratamiento con amiodarona 200 mg desde julio de 2017.
  • Obesidad: sin tratamiento farmacológico ni medidas higiénico-dietéticas.
  • Sordera y alucinaciones: tratados desde agosto con risperidona 1 mg/ml para las alucinaciones.
  • Edemas, hipertermia y oliguria.

ESTUDIO DEL CASO

Al introducir las modificaciones de su medicación en el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD-SFT de Bot PLUS)1 aparece la alerta de interacción en “rojo” entre fluoxetina y risperidona, que se explica por una posible acumulación orgánica de risperidona y, como consecuencia, la aparición posible de un síndrome serotoninérgico.

Se inicia la fase de estudio, siguiendo las indicaciones de alertas de Bot PLUS, con sospecha de reacción adversa debido a la sintomatología que presenta la paciente.

  • Fluoxetina y risperidona: la administración conjunta de risperidona con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente con fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, puede dar lugar a una acumulación orgánica de risperidona que, a su vez, puede conducir a efectos tóxicos (efectos extrapiramidales, priapismo, retención urinaria e, incluso, síndrome serotoninérgico). El uso concomitante de ISRS y risperidona puede desencadenar efectos adversos, tales como efectos extrapiramidales y síndrome serotoninérgico. Los casos de síndrome serotoninérgico parecen ser raros, aunque deben tenerse en cuenta debido a su gravedad. Se necesita precaución y monitorización estrecha del paciente cuando se use esta combinación1.
  • Fluoxetina y flupentixol/melitraceno: posible acumulación orgánica del antidepresivo tricíclico con riesgo de manifestaciones tóxicas. La interacción está establecida y es clínicamente importante. Se han registrado casos raros de síndrome serotoninérgico, por lo que se debe estar alerta ante la posible aparición de los síntomas característicos.

EVALUACIÓN: ESTADO DE SITUACIÓN FINAL

Tras el estudio del caso, se detecta un posible resultado negativo asociado a la medicación (RNM) de inseguridad relacionado con el uso de risperidona y fluoxetina, además de que el mismo RNM de inseguridad puede estar potenciándose por el uso del flupentixol/melitraceno con fluoxetina. La paciente presenta sintomatología indicativa de síndrome serotoninérgico (edemas, disminución de diuresis, hipertermia…).

Así pues, el estudio confirma que la paciente está desarrollando un inicio de síndrome serotoninérgico por la sintomatología que presenta, además de coincidir en el tiempo los inicios de tratamientos con la aparición de la interacción (desde que ha empezado a tomar risperidona han empezado a aparecer estos síntomas).

Es pronto para evaluar el Problema de Salud de las alucinaciones, ya que el inicio de la toma de risperidona es muy reciente, como muestra la Tabla 2.

2

INTERVENCIÓN

Se considera muy importante la interacción analizada, con lo que se procede a realizar un informe de la situación y a derivar a la paciente directamente al hospital esa misma tarde, a través de un familiar al que se explica el caso y se facilita el informe de SFT que realizamos en la Farmacia Comunitaria (FC), para que se lo lleve al médico de urgencias.

RESULTADOS

Tras la evaluación en el departamento de urgencias de psiquiatría del hospital, confirman que está desarrollando un síndrome serotoninérgico.

El psiquiatra procede a contactar con la farmacéutica para obtener más información sobre esta paciente e, incluso, para consultar qué tratamiento es el adecuado para su caso en particular.

Finalmente, el psiquiatra decide suspender el tratamiento con risperidona y reajusta a la mitad la dosis de fluoxetina. En el informe de alta indica que además de acudir a su médico de atención primaria (MAP) y a neurología, adelantar la cita con psiquiatría de forma preferente, y “mantener seguimiento en programa de farmacología en la farmacia”.

COMENTARIOS

La implantación del Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial de SFT es ya una realidad. La metodología del proyecto conSIGUE2 permite su realización e integración en la rutina de la farmacia, consiguiendo intervenciones de calidad.

Los resultados de la implantación del Servicio de SFT en la FC son muy relevantes a varios niveles:

  1. Logra establecer una vía de colaboración con los profesionales sanitarios implicados en la salud del paciente.
  2. Resuelve RNM de inseguridad debido a Problemas Relacionados con la Medicación como son interacciones y posibles efectos adversos.
  3. Mejora la calidad de vida del paciente: de 0,500 a 0,650 (EuroQoL) y de 50 a 60 (EVA) de abril a septiembre de 2017, en el caso de esta paciente.
  4. Favorece el uso racional de los medicamento.
  5. Garantiza la seguridad del paciente.
  6. Ahorra costes sanitarios: evita ingresos hospitalarios.

La comunicación y coincidencia de aplicación de protocolos entre profesionales sanitarios redunda claramente tanto en beneficios para el paciente, propiciando la adherencia tanto en el cumplimiento de los tratamientos prescritos como en el buen conocimiento de las técnicas y uso de medidas higiénicas adecuadas a cada caso, para aplicarlas con el mayor beneficio posible.

bibliografía

  1. Bot PLUS. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Módulo de Seguimiento Farmacoterapéutico. Servicios de Atención Farmacéutica. Disponible en: https://consiguesft.nodofarma.es/.
  2. Martínez F, et al. Medida del impacto clínico, económico y humanístico del servicio de Seguimiento farmacoterapéutico en mayores polimedicados, en la farmacia comunitaria española. (España),[fecha de acceso 10 de Marzo del 2018]. Disponible en: http://www.portalfarma.com/Profesionales/InvestigacionFarmacia/conSIGUE/Documents/Resultados-Definitivos-Programa-Consigue-Impacto-2011-2014.pdf

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009 y formado por farmacéuticos de las siguientes instituciones:

  • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).
  • Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).
  • Fundación Pharmaceutical Care España.
  • Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
  • Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia de la Universidad de Barcelona.

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios de AF en la farmacia comunitaria, para lo cual:

  • Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
  • Apoya la máxima difusión de los Servicios de AF para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
  • Incrementa la colaboración entre las organizaciones del Grupo.
  • Constituye un agente de referencia en AF coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

  • Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos.
  • Definición de un nuevo servicio, la conciliación de la medicación en la Farmacia Comunitaria, y la creación de una Comisión de trabajo con SEFH y SEFAP para su desarrollo.
  • Organización de las Jornadas “La Atención Farmacéutica en la Universidad” con Profesión y Universidades y la creación de una Comisión específica.
  • Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en Servicios de Atención Farmacéutica.

Foro AF-FC cuenta con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

Más información en:

http://www.portalfarma.com/Inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/indice.aspx

Litio carbonato (Plenur®): riesgo de malformaciones congénitas importantes

La agencia de medicamentos de Nueva Zelanda, MedSafe, ha anunciado que está trabajando con los laboratorios titulares de medicamentos con litio, indicados en el tratamiento del trastorno bipolar, para incluir información relativa al riesgo de malformaciones congénitas importantes si se utiliza en mujeres embarazadas.

Debe tenerse presente este riego y programar medidas anticonceptivas durante el tratamiento.

En Nueva Zelanda, la agencia reguladora de medicamentos, Medsafe, ha anunciado que está trabajando con los fabricantes de medicamentos que contienen litio para proporcionar información actualizada sobre el riesgo de malformaciones congénitas importantes con el uso de litio durante el embarazo. El litio (en España, disponible como carbonato de litio, Plenur®) es un estabilizador del estado de ánimo utilizado en el tratamiento del trastorno bipolar.

Dos estudios publicados recientemente investigaron el riesgo de malformaciones cardíacas congénitas2,3. La exposición fetal al litio durante el primer trimestre del embarazo se había considerado previamente un riesgo significativo de malformaciones cardíacas congénitas. Ambos estudios tuvieron como objetivo aclarar aún más este riesgo y revelaron que el riesgo de malformaciones cardíacas fue menor de lo que se creía anteriormente, según los datos del registro de nacimientos de la década de 19703. El riesgo se estimó en alrededor del 2 al 2,5% en ambos estudios. La frecuencia de fondo de malformaciones cardíacas congénitas es de aproximadamente el 1%4, aunque puede variar según la fuente de datos. El riesgo de malformaciones congénitas asociadas con el litio en estos estudios fue aún mayor de lo que se informó para los medicamentos antipsicóticos5.

Hasta el 1 de noviembre de 2018, se han notificado al Centro de Farmacovigilancia de Nueva Zelanda (MARC, por sus siglas en inglés) cuatro casos de malformaciones congénitas asociadas con el uso de litio en el embarazo. Tres de los casos describieron defectos cardíacos.

Recomendaciones

En abril de 2018, el británico Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés) publicó unas pautas actualizadas sobre la gestión clínica y los requisitos de servicio para la salud mental prenatal y posnatal en el Reino Unido6. Las directrices incluían recomendaciones sobre el uso de litio durante los años reproductivos y durante el embarazo. El MARC consideró que estas pautas del NICE también son relevantes y útiles para Nueva Zelanda. Las recomendaciones del NICE para usar litio se resumen en las pautas y decisiones de tratamiento, asesoramiento y seguimiento siguientes:

  • No ofrecer litio a mujeres que planean un embarazo o están embarazadas, a menos que la medicación antipsicótica no haya sido efectiva.
  • Si la medicación antipsicótica no ha sido efectiva y se ofrece litio a una mujer que está planeando un embarazo o a una embarazada, hay que asegurarse de:
    • que la mujer sabe que existe un riesgo de malformaciones cardíacas fetales cuando se toma litio en el primer trimestre, pero el tamaño del riesgo es incierto,
    • que la mujer sabe que los niveles de litio pueden ser altos en la leche materna con un riesgo de toxicidad para el bebé,
    • que los niveles de litio se controlan con mayor frecuencia durante el embarazo y el período posnatal.
  • Si una mujer que toma litio queda embarazada, se debe considerar la suspensión del medicamento gradualmente durante 4 semanas si está bien. Se le debe explicar que suspender la medicación puede no eliminar el riesgo de malformaciones cardíacas fetales y que existe un riesgo de recaída, particularmente en el período posnatal, si tiene trastorno bipolar.
  • Si una mujer que toma litio queda embarazada y no está bien o tiene un alto riesgo de recaída, se debe considerar:
    • cambiar gradualmente a un antipsicótico, o
    • detener el litio y reiniciarlo en el segundo trimestre (si la mujer no planea amamantar y sus síntomas han respondido mejor al litio que a otras drogas en el pasado), o
    • continuar con litio si tiene un alto riesgo de recaída y es poco probable que un antipsicótico sea efectivo.
  • Si una mujer continúa tomando litio durante el embarazo, se debe:
    • verificar los niveles de litio en plasma cada 4 semanas, y luego semanalmente desde la semana 36.
    • ajustar la dosis para mantener los niveles plasmáticos de litio en el rango terapéutico de la mujer.
    • asegurar que la mujer mantiene un equilibrio adecuado de líquidos.
    • asegurar que la mujer dé a luz en el hospital.
    • asegurar el monitoreo por parte del equipo obstétrico cuando comience el parto, incluida la verificación de los niveles de litio en plasma y el equilibrio de líquidos debido al riesgo de deshidratación y toxicidad por litio.
    • detener el litio durante el parto y controlar los niveles de litio en plasma 12 horas después de su última dosis.

Referencias

  1. MedSafe. Lithium and pregnancy. Prescriber Update 2019; 40(1): 4-6. Disponible en la web: https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20update%20Vol%2040%20No%201%20March%202019.pdf (consultado 2 de septiembre de 2019).
  2. Munk-Olsen T, Liu X, Viktorin A, et al. Maternal and infant outcomes associated with lithium use in pregnancy: an international collaborative meta-analysis of six cohort studies. The Lancet Psychiatry. 2018; 5(8): 644-52. DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30180-9.
  3. Patorno E, Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S. Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. The New England Journal of Medicine. 2017; 376(23): 2245-54. Disponible en la URL: www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1612222 (consultado 2 de septiembre de 2019).
  4. Centers for Disease Control and Prevention. 2018. Data and statistics on congenital heart defects 2 November 2018. Disponible en la URL: www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/data.html (consultado 2 de septiembre de 2019).
  5. Hendrick V. Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and electroconvulsive therapy. En: UpToDate. 2017. Disponible en: www.uptodate.com/contents/teratogenicity-pregnancy-complications-and-postnatal-risks-ofantipsychotics-benzodiazepines-lithium-and-electroconvulsive-therapy (consultado 2 de septiembre de 2019).
  6. NICE guideline. 2014. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance April 2018. Disponible en la URL: www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations (consultada 2 de septiembre de 2019).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 130 países.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼)† a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc.).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC): baclofeno, carbidopa/levodopa/entacapona, carmustina, cobicistat/elvitegravir/ emtricitabina/tenofovir alafenamida, dapaglifozina, deferasirox, delamanid, diclofenaco, levofloxacino, loperamida, nintedanib, permetrina, propiltiouracilo, rivaroxaban, secukinumab, sulfasalazina, talidomida, temozolomida, topiramato, trastuzumab

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad.

Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS; en inglés PSUR), de forma colaboradora entre todas las 28 agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación se muestran los últimos cambios de información de seguridad acordados recientemente en el PRAC.

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos, siendo los más importantes los que se describen en la siguiente tabla (Tabla 1), según informa la AEMPS en su Boletín Mensual de junio de 20191.

Captura72

Captura73

Captura74

Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nueva información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia. Boletín Mensual de la AEMPS sobre Medicamentos de uso Humano, Junio 2019. Publicado 8 de agosto de 2019, páginas 7 a 11. Disponible en la web: https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-AEMPS/boletinMensual/2019/junio/docs/boletin-mensual-MUH_junio-2019.pdf (consultado 2 de septiembre de 2019).

La FDA agrega un recuadro de advertencia por el riesgo de lesiones graves ocasionadas por sonambulismo con determinados medicamentos para el insomnio: eszopiclona, zaleplon y zolpidem

La agencia de medicamentos de EE. UU. (Food & Drug Administration, FDA) advierte que han ocurrido lesiones poco frecuentes, pero graves, con determinados medicamentos recetados para el insomnio (eszopiclona, zaleplo y zolpidem) debido a comportamientos relacionados con el sueño, que incluyen sonambulismo, conducción con sueño y realización de otras actividades mientras no se está totalmente despierto. En algunos casos han resultado mortales.

Por ello, la FDA ha acordado:

– Agregar un Boxed Warning (recuadro de advertencia) en la información para prescribir (o ficha técnica) y en las Guías del Medicamento para el paciente.

– Incluir una contraindicación más enfática para evitar el uso en pacientes que hayan experimentado anteriormente un episodio de comportamiento complejo del sueño con eszopiclona, zaleplon o zolpidem.

La agencia de EE. UU., la FDA, ha informado1 de que han ocurrido lesiones poco frecuentes, pero graves, con determinados medicamentos frecuentemente recetados para el insomnio, debido a problemas relacionados con el sueño, como sonambulismo, conducción con sueño y realización de otras actividades mientras no se está totalmente despierto; tales comportamientos complejos del sueño han tenido como consecuencia, en algunos casos, la muerte. Estos problemas parecen ser más frecuentes con eszopiclona, zaleplon y zolpidem.

En EE. UU. solo está autorizado el enantiómero S(+) activo de la zopiclona, la eszopiclona. Así, eszopiclona, zaleplon y zolpidem son medicamentos utilizados para tratar el insomnio en adultos que tienen dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormidos. Están comprendidos en una clase de medicamentos llamados sedantes-hipnóticos y han sido aprobados y han estado en el mercado durante muchos años. Estos medicamentos para el insomnio actúan reduciendo la actividad del cerebro para permitir el sueño. La calidad del sueño puede tener un impacto positivo sobre la salud física y mental.

La FDA han reunido 66 casos de comportamientos complejos del sueño que ocurrieron con estos medicamentos durante los últimos 26 años (desde 16 de diciembre de 1992 hasta el 27 de febrero de 2018) y que tuvieron como consecuencia lesiones graves, incluida la muerte. Este número incluye únicamente los 62 casos notificados a través del sistema de notificación espontánea de RAM denominado FAERS (FDA Adverse Events Reporting System) y los casos notificados en la bibliografía médica2-6, por lo que es posible que existan casos adicionales de los que no haya tenido conocimiento. Entre esos casos conocidos, se incluían sobredosis accidentales, caídas, quemaduras, casi ahogamientos, exposición a temperaturas de frío extremo que derivaron en pérdida de un miembro, intoxicación por monóxido de carbono, ahogamiento, hipotermia, accidentes de tráfico donde conducía el paciente, y autolesiones (como heridas por armas de fuego y aparentes intentos de suicidio). Los pacientes, en general, no recordaban estos eventos. No se explican por completo los mecanismos subyacentes por los cuales estos medicamentos para el insomnio, ocasionan comportamientos complejos del sueño.

La mayoría de los pacientes afectados reportaron el uso de zolpidem (n=61) cuando experimentaron un comportamiento complejo del sueño. El resto de los pacientes tomaron eszopiclona (n=3) o zaleplon (n=2). Estos datos son consistentes con los números más altos de recetas de zolpidem dispensadas en comparación con eszopiclona y zaleplon.

Recomendaciones

La FDA resume las siguientes recomendaciones para los profesionales:

  • No deben prescribir eszopiclona, zaleplon o zolpidem a pacientes que hayan experimentado anteriormente comportamientos complejos del sueño después de tomar cualquiera de estos medicamentos.
  • Advertir a todos los pacientes que, si bien son poco frecuentes, los comportamientos ocasionados por estos medicamentos han resultado en lesiones graves o muerte.
  • Indicar al paciente que deje de tomar estos medicamentos si experimenta un episodio de comportamiento complejo del sueño.

Además, la FDA recomienda a los pacientes que deben dejar de tomar el medicamento para el insomnio y comunicarse de inmediato con su médico prescriptor si:

  • experimentan un comportamiento complejo del sueño en el cual realizan actividades mientras no están completamente despiertos, o
  • no recuerdan actividades que han realizado mientras estaban bajo los efectos del medicamento.

Recomendaciones en España:

Todos los medicamentos autorizados en España con zaleplon (Sonata®, pero revocada la autorización desde 2015), zolpidem (Dalparan®, Stilnox® y EFG), eszopiclona (no existe ninguno) e incluso con zopiclona (Datolan®, Limovan® y EFG), tienen un párrafo en la sección 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo, en la ficha técnica, que describe así:

Sonambulismo y comportamientos asociados: se han notificado casos de sonambulismo y otros comportamientos asociados, tales como conducir, cocinar, comer, llamar por teléfono o tener relaciones sexuales con amnesia para estos hechos en personas que habían tomado zolpidem/zopiclona y que no estaban totalmente despiertas. El uso del alcohol y otros depresores del SNC con zolpidem/zopiclona, así como el uso de zolpidem/zopiclona a dosis que exceden la dosis máxima recomendada parece aumentar el riesgo de estos comportamientos. Se debería considerar seriamente la interrupción del tratamiento de zolpidem/zopiclona en pacientes que presenten estos comportamientos (por ejemplo, conducir en estado de sonambulismo) debido al riesgo para el paciente y otros (ver secciones 4.5 y 4.8).

Referencias

  1. Food & Drug Administration. FDA adds Boxed Warning for risk of serious injuries caused by sleepwalking with certain prescription insomnia medicines. FDA Drug Safety Communication, 30 abril 2019. Disponible en la página web: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-adds-boxed-warning-risk-serious-injuries-caused-sleepwalking-certain-prescription-insomnia (consultado 2 de septiembre de 2019).
  2. Chopra A, Selim B, Silber MH, Krahn L. Para-Suicidal Amnestic Behavior Associated with Chronic Zolpidem Use: Implications for Patient Safety. Psychosomatics. 2013; 54(5): 498-501.
  3. Das P, Dutt T. A veteran who is suicidal while sleeping. Current Psychiatry. 2017; 16(4): 43-9.
  4. Gibson CE, Caplan JP. Zolpidem-Associated Parasomnia with Serious Self-Injury: A shot in the Dark. Psychosomatics. 2011; 52(1): 88-91.
  5. Liskow B, Pikalov A. Zaleplon overdose associated with sleepwalking and complex behaviour. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2004; 43(8): 927-8.
  6. Polasek TM, vidya P, Yolande L. Serious adverse drug reactions to zolpidem: does impaired metabolic clearance and concurrent SSRI/SNRI use increase risk? Journal of Pharmacy Practice and Research. 2016; 46(2): 139-42.

Daratumumab (▼Darzalex®): riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado de los casos de reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes tratados con daratumumab (▼Darzalex®). Por ello, dada la gravedad, se recomienda:

– Realizar serología del VHB en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento y en los pacientes actualmente en tratamiento de los que no se disponga de esta información.

– En caso de serología positiva del VHB, vigilar estrechamente cualquier signo o síntoma indicativo de infección activa por el virus y los datos de laboratorio a criterio médico, durante el tratamiento y hasta 6 meses después de su finalización.

– En caso de reactivación del VHB, se suspenderá la administración de daratumumab y se tomarán las medidas adecuadas.

La AEMPS, en coordinación con la EMA y el resto de agencias nacionales europeas, ha acordado emitir simultáneamente una nota informativa1 y una carta de seguridad2 (DHPC, sus siglas del inglés) de parte del laboratorio titular, para informar a los profesionales sanitarios de que se han observado casos de reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes tratados con daratumumab (▼Darzalex®).

Daratumumab es un anticuerpo monoclonal indicado, en monoterapia o en combinación según la situación del paciente, para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple (MM), autorizado en los siguientes escenarios:

  • en combinación con bortezomib (Velcade®), melfalán y prednisona para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple de nuevo diagnóstico que no son candidatos a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.
  • en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y refractario al tratamiento, que hayan recibido previamente un inhibidor del proteasoma y un agente inmunomodulador y que hayan presentado progresión de la enfermedad en el último tratamiento.
  • en combinación con lenalidomida (Revlimid®) y dexametasona, o bortezomib (Velcade®) y dexametasona, para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos un tratamiento previo.

Tras recibirse una notificación de un caso de reactivación del VHB con desenlace mortal en un ensayo clínico, se ha revisado la información disponible en relación con este riesgo. Para ello, se han analizado los datos procedentes de ensayos clínicos, de la notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas y de la literatura.

Se han identificado casos de reactivación de VHB, tanto en ensayos clínicos como a través de la notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas (RAM). Aunque no todos fueron graves, se encontraron algunos casos con desenlace mortal. La reactivación viral generalmente ocurrió durante los 6 primeros meses de tratamiento; algunos pacientes continuaron el tratamiento con daratumumab (▼Darzalex®) una vez que la infección se había controlado con tratamiento antiviral.

En casi todos los pacientes se observó la presencia de factores de riesgo previos para la reactivación del VHB (trasplante autólogo de precursores hematopoyéticos previo; tratamiento inmunosupresor concomitante o previo; y pacientes procedentes de regiones con alta prevalencia de VHB.

Aunque se conoce que tanto la inmunosupresión producida por la enfermedad de base como por la medicación concomitante predisponen al paciente a una reactivación viral, en base a la revisión realizada no puede descartarse una asociación entre el uso de daratumumab (▼Darzalex®) y la reactivación del VHB.

El papel de daratumumab (▼Darzalex®) en los casos notificados de reactivación del VHB puede confundirse por la enfermedad subyacente, dado que los pacientes con mieloma múltiple están inmunodeprimidos, y por la medicación concomitante, ya que en algunos casos los pacientes recibían otros medicamentos que predisponen a la reactivación viral. Sin embargo, no se puede descartar una relación causal. La ficha técnica y el prospecto de daratumumab (▼Darzalex®) serán actualizados para reflejar esta nueva información de seguridad.

Recomendaciones

Como consecuencia de todo lo anterior, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

  • Realizar un cribado del VHB a todos los pacientes antes de iniciar tratamiento con daratumumab (▼Darzalex®), así como a los pacientes actualmente en tratamiento de los que no se tiene esta información.
  • En caso de que la serología sea positiva, vigilar estrechamente, durante el tratamiento y hasta seis meses después de finalizar el mismo, la aparición de cualquier síntoma o signo clínico indicativo de infección activa por el VHB y monitorizar los datos de laboratorio a criterio médico. Se considerará la posibilidad de consultar a un experto en hepatitis.
  • Suspender el tratamiento con daratumumab (▼Darzalex®) si se produce una reactivación del VHB, instaurando el tratamiento adecuado.
  • La reanudación del tratamiento con daratumumab (▼Darzalex®) en pacientes cuya reactivación del VHB está adecuadamente controlada debe discutirse con médicos expertos en el manejo del VHB.

Finalmente, se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de RAM a través del Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente o del formulario electrónico disponible en www.notificaRAM.es. Los denominados medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización y los fármacos que requieren alguna nueva medida de minimización de riesgos), a los cuales se les identifica con un triángulo negro invertido delante de su marca (▼), son los que se recomienda la notificación de todas las sospechas de RAM que identifiquen los ciudadanos y los profesionales sanitarios. Más información en “¿Cómo notificar?” en la sección final de Información importante.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Daratumumab (▼Darzalex®): riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B. Nota Informativa MUH (FV), 11/2019, 27 de junio de 2019. Disponible en la página web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2019/docs/NI_MUH_FV-11-2019-daratumumab.pdf (consultado de 2 de septiembre de 2019).
  2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). ▼Darzalex® (daratumumab): riesgo de reactivación del virus de la Hepatitis B. Carta informativa de seguridad para los profesionales sanitarios (DHPC, por sus siglas en inglés). 1 de julio de 2019. Disponible en la página web: https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilanciaDoc/2019/DHPC-Darzalex-01-julio-2019.pdf (consultado de 2 de septiembre de 2019).

Metotrexato: nuevas medidas para evitar reacciones adversas por errores en su administración

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), tras la revisión europea de los casos de errores de administración con metotrexato, ha informado de que se establecerán nuevas medidas de prevención de este riesgo. A pesar de las advertencias establecidas en los últimos años, se siguen produciendo casos de reacciones adversas graves, algunos de ellos mortales, como consecuencia de la administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.

La AEMPS recuerda la importancia de informar detalladamente a los pacientes sobre la pauta de administración y, en caso de que ésta sea semanal y no diaria, valorar detenidamente si presentan dificultades para cumplir adecuadamente la pauta de administración.

La AEMPS ha acordado emitir una nota1 informando sobre los acuerdos de la revisión europea reciente sobre los casos graves de errores de medicación con metotrexato por vía oral, que se han estado produciendo y notificando desde hace más de 15 años.*

El metotrexato es un agente inmunosupresor utilizado para el tratamiento de diversas patologías de tipo oncológico y también de tipo inflamatorio y autoinmune. Se encuentra disponible para su administración oral (Metotrexato Cipla®, Metotrexato Wyeth®) y parenteral. La dosis y frecuencia de administración varía según la indicación, siendo semanal y no diaria para el tratamiento de las patologías inflamatorias y de algunas oncológicas (para una información detallada se aconseja consultar las fichas técnicas de los medicamentos con metotrexato en la web de la AEMPS: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html ).

1

En España, a lo largo de los últimos años, se han notificado casos de errores en los que el paciente ha recibido una dosis diaria en vez de semanal, que han tenido consecuencias graves para el paciente, ocasionándole la muerte en algunos casos. La AEMPS ha informado en diversas ocasiones sobre estos errores y ha actualizado en varias ocasiones las advertencias a profesionales sanitarios y pacientes sobre este riesgo en las fichas técnicas, prospectos y envases de metotrexato de administración oral (ver Notas informativas de la AEMPS: MUH (FV) 7/2016, MUH (FV) 11/2011, 2004/04), cambios que se pueden ver en las siguientes figuras (Figuras 1 y 2). A pesar de ello, se han seguido notificando casos de errores de administración diaria en vez de semanal.

2

En España, el Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (SEFV-H) ha recibido un total de 55 notificaciones de reacciones adversas relacionadas con estos errores, 7 de ellas con desenlace mortal, de las cuales una se ha notificado hace poco tiempo.

Recientemente, acaba de finalizar una revisión detallada de este tema a nivel europeo, en la que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha evaluado la información disponible, sus posibles causas, así como la necesidad de introducir nuevas medidas de minimización de riesgos.

Las conclusiones fundamentales de esta revisión europea han sido las siguientes:

  • Se siguen notificando casos de RAM graves, algunos con desenlace mortal, como consecuencia de la administración diaria en lugar de semanal de metotrexato. La gran mayoría de los casos se asocian con la administración oral, aunque también hay algún caso con la administración parenteral.
  • Las causas de estos errores de administración pueden ser diversas y estos se pueden producir tanto en la prescripción, dispensación o en la administración por el paciente.
  • Se deben introducir nuevas medidas para minimizar este riesgo, comunes para todos los países de la UE, y que refuercen las ya adoptadas en algunos de ellos, como en España desde 2016.

Así pues, en base a ellos, se reforzarán de nuevo las advertencias en la información de estos medicamentos (ficha técnica y prospecto) y se incluirán en todos los países advertencias específicas en los envases de estos medicamentos, para insistir en la administración semanal de metotrexato según la patología para la que se utilice. Además, se elaborarán materiales informativos de prevención de riesgos que puedan ayudar a los profesionales sanitarios que atienden al paciente a informarle detalladamente en caso de que necesite una pauta semanal. Asimismo, se incluirá en los envases de las presentaciones orales de metotrexato una tarjeta de información para el paciente (adicional al prospecto).

Adicionalmente a estas recomendaciones, la AEMPS está valorando otras medidas, concretamente la identificación “semanal” junto al nombre en aquellos medicamentos con metotrexato, que únicamente tengan indicaciones con esta pauta de administración.

Recomendaciones

La AEMPS recuerda a los profesionales sanitarios, que deben:

  • Al iniciar un tratamiento con una pauta semanal de metotrexato:
    • Valorar –antes de prescribir el medicamento– si el paciente presenta alguna dificultad para cumplir la pauta de administración semanal y asegurar que puede seguirla correctamente.
    • Informar al paciente detalladamente de la pauta semanal, de los riesgos de tomar el medicamento con más frecuencia y aportarle instrucciones claras escritas, incluyendo el día de la semana elegido para tomar el medicamento, asegurándose de que ha entendido esta información.
  • Durante el tratamiento: recordar en cada consulta y cada nueva prescripción la importancia de la administración exclusivamente semanal y de los riesgos de una frecuencia de administración mayor, confirmando que el paciente se está tomando correctamente el medicamento el día de la semana elegido.
  • En cada dispensación en la oficina de farmacia:
    • Si se ha prescrito al paciente una pauta semanal, reforzar la información recordando al paciente que el medicamento se debe administrar una vez por semana y comprobar que lo está tomando de forma correcta. En caso necesario, recomendarle que consulte con su médico.
    • Recordar al paciente que lea detenidamente el prospecto, y, la información incluida en el envase del medicamento (cuando ésta esté disponible).

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Metotrexato: nuevas medidas para evitar reacciones adversas por errores en su administración. Nota Informativa MUH (FV), 12/2019, 19 de julio de 2019. Disponible en la página web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2019/docs/NI_MUH_FV-12-2019-metotrexato.pdf (consultado de 2 de septiembre de 2019).