La asistencia sanitaria de cualquier país que presente una cobertura universal conlleva un esfuerzo económico muy considerable. Por ello, y para garantizar la sostenibilidad de los sistemas de salud, es imprescindible no solo que los fármacos y otras tecnologías sanitarias sean eficientes sino que también que las estructuras sanitarias desarrollen un trabajo de forma eficiente. Para ello, es importante que se reduzca el consumo de recursos excesivos en el desarrollo de servicios sanitarios. Así, se obtendrá una mayor eficiencia cuando se produzca una mejor distribución de los recursos y se aumente la oportunidad de servir a más beneficiarios. Para tal fin, los autores1 analizaron la eficiencia técnica (ratio entre suma ponderada de outputs o resultados e inputs o recursos, que se sitúa entre 0 y 1) de los hospitales públicos de Bangladesh.

El estudio utilizó un modelo de análisis envolvente de datos (Data Envelopment Analysis, DEA). Esta es una técnica no paramétrica que, a partir de los inputs y outputs, identifica una frontera de eficiencia con los elementos a analizar –los hospitales, en este caso–, considerando ineficientes a aquellos que se sitúen por debajo de dicha línea. Se utilizaron los datos del Local Health Bulletin de 2015, un registro estadístico de los servicios sanitarios del país, seleccionando las variables precisas para estimar la eficiencia de aquellos a partir de una revisión de la literatura y considerando la disponibilidad de datos. Finalmente, se seleccionaron diversos inputs (número de profesionales sanitarios, como proxy de trabajo, y de camas, como proxy del capital) y outputs (número de beneficiarios de cuidados pre- y posnatales, de partos sin y con cesárea, y de consultas ambulatorias e ingresos hospitalarios, como variables de proceso) (Tabla 3). Adicionalmente, se analizaron otras variables que pudieran explicar el resultado de la eficiencia estimada.

Los resultados mostraron una eficiencia técnica media estimada del 92%, siendo eficientes 49 (79%) del total de hospitales. Por otra parte, los hospitales situados en ciudades cuya población era de 2,5 millones de habitantes o superior presentaban una eficiencia mayor que los ubicados en poblaciones inferiores a 1 millón de habitantes. Asimismo, los situados en los distritos más pobres presentaban una eficiencia mayor.

Los autores concluyen que la utilización de los recursos en los hospitales del país es bastante adecuada, mostrando una elevada eficiencia técnica. De ello se desprende que, de forma óptima, solo se podrían reducir dichos recursos en un 8% para obtener los mismos resultados. Este alto nivel de eficiencia se debe principalmente a una utilización importante de los hospitales por parte de la población. 

1. Ahmed S, Hasan Z, Laokri S, Jannat Z, Ahmed M, Dorin F, et al. Cost Effe Resour Alloc. 2019; 17:15. DOI: 10.1186/s12962-019-0183-6. 17:15.

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, cuya manifestación más común consiste en la aparición de placas eritematosas. La gravedad de la enfermedad se suele valorar en función del porcentaje de superficie corporal afectada (BSA, Body Surface Area) o del índice de la severidad del área de la psoriasis (PASI, Psoriasis Area Severity Index), describiéndose la psoriasis moderada-grave (PM-G) si el BSA>10% o el PASI>10. En España, se estima una prevalencia de psoriasis del 2,3%, de lo cual el 30% se corresponde con PM-G. Actualmente se utilizan 4 tipos de fármacos biológicos en el tratamiento de dicha patología: inhibidores del factor de necrosis tumoral o anti-TNFs (etanercept, ETA; adalimumab, ADA; infliximab, INF; y certolizumab pegol), inhibidores de las interleucinas 12/23 o IL-12/23 (ustekinumab, UST), inhibidores de IL-17 (secukinumab, SEC; ixekizumab, IXE; brodalumab) e inhibidores de IL-23 (guselkumab, tildrakizumab). Dado el elevado coste de estos fármacos, el foco se centra entonces en la identificación de los más eficientes. Para ello, los autores1 realizaron un estudio que evaluó la eficiencia de los biológicos disponibles en España en el tratamiento de la PM-G: IXE, SEC, UST 45 y 90 mg, ADA, ETA e INF, estimada para diversos niveles de PASI.

El método utilizado fue la estimación del coste por el número necesario a tratar (NNT). El NNT es el número de pacientes que recibe un tratamiento determinado para obtener un resultado clínico adicional; por tanto, el mejor resultado sería de 1, interpretándose que tratando a un único paciente se obtiene el resultado deseado (eficacia del 100%). El NNT se estimó a partir de un metaanálisis en red que agrupó los datos de todos los ensayos clínicos que utilizaron los fármacos de referencia. Los resultados se estratificaron en función de una reducción del 75%, 90% o 100% del PASI inicial al cabo de 12 semanas de tratamiento. El coste por NNT se calculó a partir del coste anual de cada biológico multiplicado por el NNT de cada uno en cada nivel de PASI. Finalmente, se realizaron análisis de sensibilidad modificando el número de dosis administradas.

Los resultados mostraron que el coste por NNT aumentaba a medida que aumentaba el nivel del PASI. En el estrato PASI 75, los más eficientes fueron: IXE (18.741 €) y UST 45 (19.187 €) (Tabla 2). En aquellos pacientes con PASI 90, destacaron IXE (22.394 €) y SEC (27.280 €). Finalmente, en el estrato de PASI 100, los más eficientes también fueron IXE (39.070 €) y SEC (57.098 €). Los análisis de sensibilidad demostraron que IXE se asocia con el menor coste por NNT en los 3 estratos evaluados de PASI.

La conclusión principal del estudio apunta a que existe una relación entre la eficacia y la eficiencia del tratamiento con biológicos de la psoriasis moderada-grave en España, siendo ixekizumab el fármaco con menor coste por NNT, independientemente del nivel de PASI analizado.

1. Nuñez M, Huete T, De la Cueva P, Sacristán J, Hartz S, Dilla T. A cost-per-number treated analysis assessing the efficiency of biologic drugs in moderate to severe plaque psoriasis. Actas Dermosifiliog. 2019; pii: S0001-7310(18)30546-5. DOI: 10.1016/j.ad.2018.10.017.

La artritis reumatoide (AR) es una patología inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune y caracterizada por la afectación de múltiples articulaciones, que resulta en dolor, tumefacción y rigidez o dificultad de movimientos; consecuentemente, se asocia con un deterioro importante de la calidad de vida del paciente. Las recomendaciones actuales de tratamiento indican la administración inicial de metotrexato (MTX) con hidroxicloroquina, sulfasalazina y glucocorticoides. En caso de una respuesta insuficiente o intolerancia a estos fármacos, se aconseja tratar con fármacos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad biológicos (FARMEb) combinados con MTX. Abatacept (ABA) y tocilizumab (TOC) en monoterapia han mostrado una eficacia similar a la obtenida junto con MTX. Por otra parte, una revisión sistemática previa ha indicado que rituximab (RIT) es el FARMEb más eficiente. Por todo ello, un reciente estudio1, desarrollado por investigadores finlandeses, evaluó la eficiencia en segunda línea de tratamiento de ABA, TOC e inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) en comparación con RIT en pacientes con artritis reumatoide.

A tal efecto, se diseñó un modelo de simulación a nivel de paciente para estimar los costes y los beneficios asociados a los FARMEb en los pacientes que han sido tratados previamente con un anti-TNF; en ese caso, la segunda línea podría ser ABA, TOC, RIT o un segundo anti-TNF. El modelo simulaba hasta cuatro nuevas líneas posteriores de tratamiento si no se alcanzaba la respuesta adecuada (cambiando de uno a otro fármaco). La predicción de respuesta futura se basaba en las características de cada paciente y las respuestas previas al tratamiento. Finalmente, el beneficio obtenido se expresó en forma de calidad de vida (en años de vida ajustados a calidad, AVAC). Los costes incluidos fueron de tipo directo (fármacos, administración, consultas médicas y hospitalizaciones). Tras realizar un descuento del 3% anual en costes y beneficios, el resultado se expresó como el ratio coste-efectividad incremental (RCEI).

Los datos fueron tomados del National Register for Biologic Treatment de Finlandia, asumiendo que cada paciente permanecía en cada tratamiento durante al menos 6 meses, periodo tras el cual se decidía si continuaba o cambiaba de tratamiento en función de la respuesta estimada. La efectividad de los tratamientos se definió como la consecución de una mejoría mínima del 20% en el número de articulaciones dolorosas o ACR20 (American College of Rheumatology), una respuesta moderada del EULAR (EUropean League Against Rheumatism), o un valor del índice compuesto DAS28 (Disease Activity Score 28) inferior a 3,2. Se utilizó el Health Assessment Questionnaire (HAQ) para obtener, mediante un modelo de regresión, los valores de utilidad a partir de los cuales se transformaron los años de supervivencia en AVACs.

Los resultados (Tabla 1) mostraron que RIT presentaba, con escasas diferencias, el menor coste farmacológico. Sin embargo, los anti-TNFs mostraron el menor coste directo total y RIT el mayor; la inclusión de costes indirectos no varió el orden de costes. Asimismo, el mayor resultado de calidad de vida se asoció a los anti-TNFs. En base a estos resultados, los anti-TNF, especialmente, pero también ABA y TOC fueron superiores a RIT al presentar un menor coste y un mayor beneficio en términos de AVACs.

Los autores concluyen que los inhibidores del factor de necrosis tumoral fueron dominantes respecto de rituximab al asociarse a un menor coste de tratamiento así como a una mayor calidad de vida, mientras que rituximab mostró el mayor coste y el menor beneficio.

1. Huoponen S, Aaltonen K, Viikinskoski J, Rutanen J, Relas H, Taimen K, et al. Cost-effectiveness of abatacept, tocilizumab and TNF-inhibitors compared with rituximab as second-line biologic drug in rheumatoid arthritis. PLoS ONE. 2019; 14(7): 20220142. DOI:10.1371/journal.pone.0220142