El síndrome de diabetes mellitus es la consecuencia de un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos que tienen en común la hiperglucemia. La hiperglucemia puede ser consecuencia de la falta absoluta de la producción de insulina (diabetes mellitus tipo I) o de una secreción insuficiente (o disfuncional) de insulina en los casos de resistencia a dicha hormona en los tejidos efectores (diabetes mellitus tipo II).

El término mellitus (del latín “dulce”) sirve para distinguir este trastorno de la diabetes insípida, en la cual la alteración en la secreción de hormona antidiurética (ADH) o en la respuesta renal a la ADH provoca que el agua no se reabsorba en los túbulos colectores de la nefrona produciéndose grandes cantidades de orina diluida.

Páncreas e insulina

El páncreas es una glándula localizada en el abdomen, que se encuentra rodeada por el estómago, el intestino delgado, el hígado, el bazo, y la vesícula biliar. Presenta estructura periforme en la que el extremo ancho se denomina cabeza y el extremo delgado, cola. El conducto pancreático atraviesa todo el páncreas y transporta las secreciones pancreáticas hasta el duodeno. El conducto biliar común va desde la vesícula biliar hasta el punto donde se une al conducto pancreático y forma la ampolla de Vater.

El páncreas contiene tejido endocrino y exocrino. La parte exocrina secreta bicarbonato y enzimas que son transportadas por el conducto pancreático hasta el duodeno donde intervienen en la digestión de las grasas, los carbohidratos y las proteínas de los alimentos. Distribuidos por el tejido exocrino se encuentran pequeños islotes de tejido endocrino que secretan hormonas directamente al torrente sanguíneo. Estas glándulas endocrinas, en conjunto, se denominan islotes de Langerhans y contienen tipos celulares diferentes que secretan hormonas distintas: las células α liberan glucagón, las células β liberan insulina y amilina, las células ɗ liberan somatostatina y gastrina, y las células PP liberan polipéptido pancreático.

Múltiples hormonas participan en el control de la captación, utilización, almacenamiento y liberación de nutrientes con la finalidad de asegurar en condiciones fisiológicas la homeostasis de la energía. Esto es, el almacenamiento y liberación subsiguiente de nutrientes proporciona un mecanismo energético que asegura la nutrición celular mantenida en ausencia de alimentación continua. La liberación de la insulina es inducida por la glucosa pero también existen numerosas sustancias que pueden estimular la liberación de insulina como los aminoácidos de las proteínas ingeridas, la acetilcolina –liberada de las terminaciones del nervio vago (sistema nervioso parasimpático)–, la colecistoquinina –secretada por células enteroendocrinas de la mucosa intestinal– y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP). Tres aminoácidos (alanina, glicina y arginina) actúan de manera similar a la glucosa alterando el potencial de membrana de la célula β. La acetilcolina desencadena la liberación de insulina a través de la fosfolipasa C, mientras que la colecistocnina actúa a través del mecanismo de la adenilato ciclasa.

Por su parte, el sistema nervioso simpático, mediante la liberación de noradrenalina, estimulan a los receptores adrenérgicos α2, inhibiendo así la liberación de insulina. Sin embargo, la adrenalina circulante activará los receptores β2 en las células β de los islotes pancreáticos para promover la liberación de insulina. Esto es importante ya que los tejidos que almacenan energía (hígado, músculo y tejido adiposo) expresan altas concentraciones de receptores y consiguientemente tienen una mayor respuesta a la insulina, siendo por ello sus principales tejidos efectores. Sin embargo, estos tejidos no pueden beneficiarse de los incrementos de glucosa en sangre como consecuencia de la estimulación adrenérgica (aumento de la gluconeogénesis y glucogenolisis cuando los niveles de la insulina en sangre son bajos) por efecto del glucagón a menos que la insulina estimule la translocación del transportador de glucosa que responde a la insulina, GLUT4, desde la vesículas intracelulares hasta la superficie celular, lo que facilita el transporte de glucosa al interior de la célula. La liberación de insulina está fuertemente inhibida por la adrenalina, lo que conduce a un aumento de la glucemia en situaciones de estrés.

En contraposición a la insulina se encuentra otro grupo de hormonas cuya finalidad última sería oponerse a sus efectos y favorecer la liberación de la glucosa, estas son:

• Glucagón de las células α de los islotes.
• La adrenalina y noradrenalina, catecolaminas del sistema nervioso simpático y de la médula adrenal.
• El cortisol (glucocorticoide) secretado por la corteza adrenal.
• La hormona del crecimiento liberada por la hipófisis.

Tras la ingesta de alimentos, en la luz del tracto digestivo se produce la hidrólisis de los carbohidratos complejos hasta monosacáridos (glucosa, galactosa y fructuosa), que son transportados al interior de las células epiteliales del tracto gastrointestinal mediante transportadores activos o pasivos de la membrana apical y posteriormente hasta los espacios intercelulares para continuar hacia el torrente sanguíneo. El aumento de las concentraciones de glucosa en sangre es la señal para que las células β pancreáticas liberen insulina, que alcanza la vena porta. La insulina también actúa sobre las células α pancreáticas para suprimir la secreción de glucagón.

La glucosa es una molécula pequeña hidrófila que se filtra libremente a nivel glomerular, si bien en condiciones fisiológicas es reabsorbida casi por completo por la acción del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT-2) en el túbulo contorneado proximal, si bien en las concentraciones de glucosa por encima de los rangos fisiológicos en los casos de diabetes saturan este cotransportador, apareciendo glucosuria.

Conforme disminuye la concentración de glucosa en sangre, las células α pancreáticas liberan cantidades crecientes de glucagón y las células β secretan cantidades menores de insulina. A diferencia de la insulina, que favorece la captación celular de glucosa en el estado posprandial, el glucagón moviliza la glucosa del hígado al estimular la gluconeogénesis y glucogenolisis. Si continúa el ayuno, se incrementan las concentraciones de catecolaminas y glucocorticoides favoreciendo la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo y la hidrólisis de proteínas a aminoácidos en el músculo.

Las células β de los islotes de Langerhans producen y almacenan insulina en vesículas secretoras, produciéndose su liberación en dos fases. La primera fase de la liberación de insulina se desencadena rápidamente con la exposición de las células β a la glucosa en respuesta al aumento de los niveles de glucemia. La segunda fase produce una liberación sostenida y lenta de las vesículas recién formadas que se activan independientemente de la cantidad de glucosa en la sangre y constituyen una tasa basal baja de secreción.

En la primera fase la liberación de la insulina ocurre de manera inmediata (Figura 1):

1. La glucosa entra en las células β a través del transportador específico de glucosa GLUT2 situado en la membrana plasmática.
2. La glucosa sufre fosforilación (a glucosa-6-fosfato) y entra en la vía glucolítica y al ciclo del ácido cítrico. Durante este proceso se produce ATP y se consume ADP aumentando la proporción entre ATP/ADP en las células β.
3. Los canales de potasio (K+) dependientes de los niveles de ATP regulan la secreción de insulina. Cuando están abiertos generan hiperpolarización de la célula, lo que permite la salida de K+ e inhiben la liberación de insulina, y cuando están cerrados las células se despolarizan y se libera insulina. El ATP inhibe el canal y el ADP lo activa, por lo que una relación ATP/ADP intracelular elevada cierra el canal K+/ATP.
4. La despolarización de la membrana abre los canales de calcio (Ca2+) dependientes de voltaje favoreciendo la entrada de Ca2+ extracelular.
5. El aumento en el nivel de Ca2+ intracelular produce la activación de fosfolipasa C, que desdobla los fosfolípidos de membrana fosfatidil inositol 4,5-bifosfato en inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol.
6. El IP3 se une a los receptores proteicos de la membrana del retículo endoplásmico, lo que permite la liberación de Ca2+ a través de los canales IP3 aumentando más aún la concentración intracelular de Ca2+.
7. Estas cantidades significativamente mayores de Ca2+ intracelular provocan la activación de la sinaptotagmina induciéndose la fusión de las vesículas que contienen insulina con la membrana plasmática, liberándose la insulina hacia la circulación.

Cuando los niveles de glucosa se encuentran dentro del rango fisiológico, la secreción de insulina desde las células β se reduce o detiene. Sin embargo, cuando las concentraciones plasmáticas de glucosa son bajas, se pone en marcha la liberación de glucagón, hormona catabólica o liberadora de energía. Su liberación moviliza la glucosa, grasa y proteínas desde los sitios de almacenamiento, favorece la glucogenolisis hepática y la gluconeogénesis (a partir de piruvato, aminoácidos y glicerol); además de la lipolisis en el tejido adiposo. Es la gluconeogénesis la que mantiene las concentraciones de glucosa en sangre durante los periodos de ayuno y ejercicio intenso. Además de las bajas concentraciones de glucosa y elevadas concentraciones de insulina, la secreción de glucosa se estimula por actividad del sistema nervioso simpático, estrés, ejercicio y altas concentraciones plasmáticas de aminoácidos (indicador de inanición).

La diabetes mellitus

En la diabetes mellitus (DM) se produce un control inadecuado de la glucemia como resultado de una deficiencia parcial o total de la secreción de insulina consecuencia de la destrucción de las células β pancreáticas (DM tipo I o dependiente de insulina), o bien por resistencia periférica a la acción de la insulina (DM tipo II o no dependiente de insulina), con hiperinsulinemia asociada que a su vez produce pérdida (down-regulation) o inactividad de los receptores de insulina.

Esta deficiencia de insulina produce una disminución de la utilización tisular de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, una aceleración de la glucogenolisis y gluconeogénesis y la consecuente acumulación de glucosa en la sangre, que conduce a un estado de hiperglucemia en el organismo. A medida que se incrementa la glucosa sanguínea, se supera la capacidad de reabsorción de glucosa en los túbulos renales, produciéndose glucosuria (en perros se presenta con niveles de glucemia superiores a 180-200 mg/dl mientras que en gatos con valores de glucemia superiores a 250 mg/dl) y, secundariamente, diuresis osmótica, que se manifiesta clínicamente con el signo de poliuria y la consecuente polidipsia. El incremento de la lipolisis y de la proteolisis conduce típicamente a pérdida de peso y polifagia (Figura 2).

En el tejido adiposo el desdoblamiento de los triglicéridos conlleva la elevación de los ácidos grasos y del glicerol circulante, con el consiguiente incremento en la producción de acetil-CoA en el hígado y su conversión en ácido acetoacético. Este último es reducido a acetona o a ácido β-hidroxibutírico (cuerpos cetónicos), que en concentraciones excesivas ocasionan reducción de bicarbonato sérico, lo que finalmente desencadena un estado de acidosis metabólica, que se conoce como cetoacidosis diabética, acompañada de cetonuria, cetosis (aliento con olor afrutado) y, en ausencia de tratamiento intensivo e inmediato, eventualmente conduce a un coma cetoacidótico (sólo en DM tipo I). Por otra parte, la elevación sostenida de la glucemia se asocia a medio-largo plazo a la aparición de complicaciones crónicas que incluyen enfermedad vascular ateroesclerótica, neuropatía, cataratas, retinopatía y nefropatía, entre otras.

Tipos de diabetes

La clasificación actual de la DM humana se basa en la patogénesis de la enfermedad y proporciona, por lo tanto, una base racional para la comprensión del tratamiento. La diabetes humana se divide en: tipo I, tipo II, otros tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional. Actualmente no hay criterios internacionalmente aceptados para la clasificación de la diabetes canina y felina aunque si los criterios establecidos para la diabetes humana se aplicaran a los perros, al menos el 50% de los perros diabéticos serían clasificados dentro del grupo de la diabetes de tipo I, el otro 50% pertenecerían al grupo de otros tipos de diabetes derivadas de una alteración pancreática, de una resistencia crónica a la insulina (diabetes tipo II) o presentan una diabetes inducida por el diestro. En el caso de la diabetes felina, el tipo II es el más común (más del 80%) y se caracteriza por una resistencia a la acción de la insulina en los tejidos, que provoca un incremento de la secreción de insulina.

Diabetes tipo I

La diabetes tipo I o insulinodependiente puede ser causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensa del organismo ataca las células β productoras de insulina en el páncreas. Se desconoce la etiología de la destrucción de las células β, aunque ciertas pruebas permiten pensar que, en aproximadamente el 50 % de los perros diabéticos está causada por una destrucción inmunomediada de los islotes pancreáticos (Figura 3). Adicionalmente, en esta especie se ha descrito la aparición de diabetes debida a enfermedades congénitas o secundarias a pancreatitis. Como resultado, el organismo ya no puede producir la insulina que necesita, determinando un déficit de la misma. Aunque la predisposición genética parece ser un requisito previo, existen varios factores ambientales que podrían actuar como factores desencadenantes de la respuesta autoinmune frente a las células β, como la dieta, o agentes infecciosos. En el gato, este tipo de diabetes es muy poco frecuente, y es igualmente compleja y multifactorial.

Diabetes tipo II

Este tipo de diabetes tiene como factores de riesgo la obesidad y la inactividad y suele afectar al hombre y a los gatos. En el perro no se puede confirmar que la obesidad sea un factor de riesgo común.

En el gato, la diabetes tipo II es la forma más común de la enfermedad (>80% de los casos) y se caracteriza por una resistencia tisular a la acción de la insulina, que provoca un incremento de la secreción de insulina. La excesiva producción de insulina aumenta la liberación de polipéptido amiloide, que permite el depósito amiloide y favorece la destrucción de los islotes pancreáticos. Si la resistencia a la insulina y la hiperglucemia no se reducen o eliminan, la capacidad de producción de insulina se agota (Figura 3). Se ha demostrado que gatos no diabéticos obesos, presentan elevados niveles plasmáticos de polipéptido amiloide y de insulina. La diabetes de tipo II en el gato es multifactorial y a los factores de riesgo mencionados se suman la edad avanzada, la castración (los machos castrados tienen mayor riesgo), factores genéticos (la raza Burmés tiene mayor predisposición que la raza común europeo), la toxicidad provocada por la hiperglucemia y por la hiperlipemia y las enfermedades crónicas como la enfermedad periodontal o las infecciones urinarias o cutáneas.

Diabetes relacionada con pancreatitis

La pancreatitis es una inflamación del páncreas en que las enzimas digestivas se filtran y dañan los tejidos pancreáticos circundantes. En la mayoría de los casos la etiología de la pancreatitis es desconocida. Entre los factores predisponentes pueden señalarse una dieta alta en grasas y baja en proteínas, enfermedad de Cushing y DM. La pancreatitis aguda puede producir DM temporal que puede cronificarse si hay necrosis pancreática extensa; puede darse una situación similar si hay neoplasia pancreática. En aproximadamente el 28% de los perros diabéticos, la diabetes se desarrolla por un daño pancreático importante, debido, probablemente, a una pancreatitis crónica. La prueba de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática canina (cPLI) del suero constituye un buen indicador de la inflamación pancreática en los perros. A su vez, la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis y, por tanto, de diabetes. De este modo, una dieta alta en grasa puede alterar el metabolismo lipídico y favorecer la aparición de pancreatitis y diabetes en el perro.

Diabetes asociada al diestro o gestación

Se define como una intolerancia a la glucosa que aparece o se reconoce por primera vez durante el diestro o la gestación. Hacia el día 30-35 de gestación, las perras sanas presentan una menor sensibilidad a la insulina. El incremento de la progesterona produce una intolerancia a la glucosa y puede provocar diabetes durante el diestro de algunas perras. La progesterona es la hormona producida durante la fase lútea del ciclo estral y estimula la producción de la hormona del crecimiento en las glándulas mamarias. La hormona del crecimiento, al pasar a la circulación sistémica, neutraliza la acción de la insulina provocando una fuerte resistencia a la insulina. La administración de progestágenos, por ejemplo, para inducir la supresión del estro o como tratamiento en enfermedades dermatológicas (a través de la acción glucocorticoidea) puede inducir la aparición de DM.

Se recomienda realizar la esterilización quirúrgica (ovariohisterectomía u ovariectomía) de las perras diabéticas. La producción de progesterona asociada con el estro o la gestación tiende a producir inestabilidad en la diabetes. La respuesta a la insulina de las células de los tejidos diana suele mejorar después de la esterilización quirúrgica y, por consiguiente, las necesidades de insulina descenderán.

Diabetes asociada al hiperadrenocorticismo

El hiperadrenocorticismo (enfermedad de Cushing) es una enfermedad endocrina relativamente común en los perros si bien no es frecuente en los gatos. En esta patología se presenta una excesiva producción de cortisol endógeno como consecuencia de un tumor hipofisario (85% de los casos) con producción excesiva de hormona adrenocroticotrófica (ACTH) o un tumor adrenal (15% de los casos), que estimula la gluconeogénesis con el consiguiente aumento de la concentración de glucosa en sangre.

La enfermedad es de lenta evolución y gravedad variable dependiendo de la duración y el grado de exceso de cortisol. Asimismo, la administración de glucocorticoides exógenos induce a un hiperadrenocorticismo iatrogénico. Los signos clínicos son parecidos a la DM, poliuria, polidipsia y polifagia; además, los perros presentan abdomen en péndulo, alteraciones en la piel o en el pelo, infecciones dérmicas recurrentes, jadeo excesivo y menor actividad. La DM puede desarrollarse de forma secundaria al hiperadrenocorticismo, debido a la resistencia a la insulina causada por el exceso de cortisol. El 5-10% de los perros con hiperadrenocorticismo desarrolla DM, mientras que esta se desarrolla en todos los gatos que presenten la enfermedad. El hiperadrenocorticismo puede tratarse de forma médica o quirúrgica mientras que la DM concomitante requiere tratamiento con insulina.

Diabetes asociada a la acromegalia

La acromegalia es una rara enfermedad endocrina que se caracteriza por una hipersecreción crónica de la hormona del crecimiento (GH). El exceso de secreción de la GH es inducida por una elevada progesteronemia característica de la fase lútea del ciclo estral, así como por tratamientos con progestágenos dirigidos usualmente a la supresión del ciclo estral. Se caracteriza por un crecimiento excesivo del tejido conjuntivo, huesos y vísceras y, usualmente, el desarrollo de resistencia a la insulina. La acromegalia raramente está causada por neoplasia de la hipófisis o hipotálamo. La castración temprana constituye el mejor método de prevención y/o tratamiento de la acromegalia canina, aunque la diabetes concurrente puede ser permanente, dependiendo de la capacidad del páncreas para secretar insulina. No obstante, la acromegalia es una enfermedad más frecuente en el gato que en el perro.

Parámetros y referencias analíticas

Normoglucemia

En perros, el rango fisiológico de glucosa en sangre es de 3,5-6,1 mmol/l, equivalentes a 63,1-109,9 mg/dl. Si la concentración de glucosa en sangre sobrepasa este umbral, fracasa la reabsorción de glucosa, dando como resultado la glucosuria.

En perros, esto se produce con niveles superiores a 180-200 mg/dl. La glucemia elevada de forma continua y la glucosuria indican la existencia de DM.

En gatos, los niveles normales de glucosa en sangre es de 3-8,4 mmol/l (54-151,3 mg/dl) y el umbral renal está alrededor de 14 mmol/l (252 mg/dl).

Hipoglucemia

Se produce cuando la concentración de glucosa en sangre es menor de 3,5 mmol/l (63 mg/dl) en los perros y de 3 mmol/l (54 mg/dl) en los gatos. Entre los signos se incluyen el hambre, el nerviosismo, los temblores y la somnolencia. Se trata induciendo el consumo de alimentos ricos en carbohidratos.

La hipoglucemia puede desencadenarse como consecuencia de un mal control farmacológico de la glucemia que conduce paradójicamente a la presentación del denominado efecto Somogyi, consistente en una hiperglucemia producida por la liberación de hormonas contrarreguladoras (adrenalina, glucagón, etc.).

Fructosamina

Las fructosaminas son complejos estables de carbohidratos y proteínas producidos por una glucosilación irreversible y no enzimática de las proteínas. La glucosa tiene una mayor afinidad por la albúmina en los perros y por las globulinas en los gatos. El hecho de que una única medición de la concentración de fructosamina indique la concentración media de glucosa durante las 1-2 semanas previas tiene su fundamento en la semivida de las proteínas del plasma.

Por este motivo, la medición de la fructosamina en sangre es una herramienta valiosa en el diagnóstico y la monitorización de la DM en los gatos, distingue a los animales no diabéticos hiperglucémicos (por ejemplo, de forma transitoria, en respuesta al estrés), de los diabéticos con hiperglucemia crónica, siendo útil para confirmar el diagnóstico y para evaluar el control a largo plazo y el cumplimento terapéutico. Las mediciones únicas de fructosamina deberían interpretarse en relación a los signos clínicos de la diabetes, peso del animal y concentración de glucosa en sangre. Se pueden tomar como valores de referencia los consignados en la Figura 4.

Hemoglobina glicosilada

La glicosilación no enzimática de la hemoglobina (HbA1c) en los eritrocitos es un proceso gradual y no está afectada por hiperglucemia aguda o transitoria. Esta medición refleja el grado de control de los niveles de glucemia en un animal diabético. Este parámetro es usado con menos frecuencia que el de la fructosamina en los perros y los gatos diabéticos, proporciona una estimación de las concentraciones de glucosa en sangre en promedio en las últimas 8-12 semanas, basándose en la vida media de los eritrocitos. La determinación de la HbA1c resulta menos eficaz para la monitorización a corto plazo que la fructosamina porque la hiperglucemia debe estar presente durante al menos 3 semanas (la vida de los eritrocitos es de aproximadamente 110 días en los perros y <68 días en los gatos) para que los valores aumentados de HbA1c sean detectables. La determinación se ve afectada por las concentraciones de hemoglobina, puede aumentarse o reducirse debido a la policitemia o a la anemia (enfermedad renal), respectivamente. Los valores normales de hemoglobina glicosilada son de 2,95 ± 0,15% en perros y 1,6 ± 0,5% en gatos.

Complicaciones

Dependiendo de la gravedad y del tiempo de evolución de la enfermedad, las manifestaciones clínicas varían desde signos leves, como pérdida de peso, hasta cuadros clínicos de elevada gravedad como son la cetoacidosis diabética o el coma hiperosmolar.

Cetoacidosis diabética (CAD)

En la DM, debido a la carencia de insulina, no se puede utilizar la glucosa como fuente de energía; por tanto, el organismo recurre a las grasas para el abastecimiento de energía. Durante la lipólisis se producen niveles altos de cetonas, dando origen a la cetoacidosis, que se acompaña por desequilibrios electrolíticos, anorexia, náuseas y letargo. Estos signos, acompañados de cetonuria contribuyen al diagnóstico de la CAD, que constituye una urgencia metabólica grave debida a:

• DM no diagnosticada.
• Dosis insuficiente de insulina en animales diabéticos en tratamiento.
• Uso de insulina deteriorada y/o resistencia a la misma, causada por obesidad, enfermedad concurrente o fármacos. Esta es la causa de más de dos tercios de los casos de CAD.

Al tratarse de una emergencia se debe empezar el tratamiento tan pronto como sea posible, tomando las medidas necesarias a fin de:

• Corregir la alteración del desequilibrio ácido-base e hidroelectrolítico: instaurando una terapia intravenosa con fluidos isotónicos (por ejemplo, un fluido salino al 0,9%).
• Reducción de las concentraciones de cetonas y glucosa en sangre: mediante la administración intravenosa o intramuscular de insulina de acción rápida. Solo cuando se logra reducir la glucemia de forma mantenida (4-10 h) entre 11 y 14 mmol/l (198 y 252 mg/dl), se puede iniciar insulinoterapia con insulinas de acción intermedia.

Síndrome hiperosmolar hiperglucémico

El síndrome hiperosmolar hiperglucémico o síndrome no-cetoacidótico hiperosmolar es una complicación común de la DM no tratada. Se caracteriza por una glucemia muy elevada, (superior a 36 mmol/l o >650 mg/dl) y osmolaridad (superior a 380 mOsm/l). Una hiperglucemia muy elevada resta agua a las células del cerebro por ósmosis y da lugar al coma. Previo a la instauración del síndrome hiperosmolar hiperglucémico se habrán observado los signos típicos de la DM: poliuria, polidipsia y polifagia. Los animales se vuelven cada vez más débiles, anoréxicos y letárgicos y beben menos.

El examen físico suele revelar una deshidratación profunda, a diferencia de la cetoacidosis diabética, debido a que las concentraciones de glucosa en plasma son mucho más altas. Para la corrección del estado hiperosmolar hiperglucémico, debe emplearse fluidoterapia intensiva (esencial durante las primeras 4-6 horas), posponiendo la administración de insulina hasta que la condición del animal haya mejorado. Aún con el tratamiento apropiado, muchos animales mueren durante las primeras 24 horas; la supervivencia a largo plazo está alrededor del 12%.

Cataratas

Las cataratas se presentan con mayor frecuencia en la diabetes canina que en la felina. Los perros pueden desarrollar cataratas rápidamente y con complicaciones que pueden ser graves, por inflamación del cristalino, retención de líquido y aumento de su tamaño dentro del ojo. Si no se tratan a tiempo, pueden producir uveítis, glaucoma y desprendimiento de retina. El seguimiento de perros diabéticos durante un año permite observar el desarrollo de estas alteraciones en la mayoría de ellos. El exceso de glucosa presente en el cristalino debido a la hiperglucemia se convierte en sorbitol, que causa un aumento en la entrada de agua en el cristalino. El aumento de agua produce un colapso en las fibras del cristalino y la interrupción de la estructura normal. El cristalino se vuelve opaco, produciendo pérdida de visión, normalmente de forma bilateral. El tratamiento es quirúrgico y consiste en retirar el cristalino. Se aconseja la intervención después de que se haya controlado la enfermedad en el perro diabético durante al menos 3 meses.

Las complicaciones a largo plazo de la DM son resultado de los niveles prolongadamente altos de glucosa en sangre. Las diabetes tipo I y II se asocian con enfermedades microvasculares a largo plazo. Estas complicaciones crónicas incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo, la hiperglucemia crónica, la hiperlipidemia crónica y el incremento de la señalización inflamatoria pueden ser factores contribuyentes.

Nefropatía

La nefropatía diabética se define como la alteración estructural o funcional del riñón como consecuencia de la DM y es primariamente, pero no exclusivamente, de origen glomerular. Los animales diabéticos pueden presentar factores de riesgo a consecuencia de la DM como son la azotemia, proteinuria (en medicina humana es predictiva del desarrollo de nefropatía diabética) e hipercolesteronemia, que son compatibles con la clasificación de la Asociación Americana de Diabetes de nefropatía diabética.

Neuropatía diabética

La neuropatía diabética representa una de las complicaciones más significativas en el estadio final de la DM en seres humanos. La relación entre esta patología y la afectación de los nervios periféricos también se ha identificado en perros y gatos. En perros, la neuropatía es habitualmente subclínica siendo rara la manifestación clínica, asociándose a cuadros de paraparesia/tetraparesia progresiva bilateral con diferentes grados de hipotonía, atrofia muscular y déficits propioceptivos de las extremidades posteriores. La incidencia de polineuropatía aumenta con la duración de la diabetes y es más común en pacientes con la enfermedad mal controlada a largo plazo.

La neuropatía diabética felina es de comienzo insidioso y curso crónico, afecta fundamentalmente a las extremidades posteriores, provoca debilidad de los miembros traseros, una marcha plantígrada típica o palmígrada (Figura 5), dificultad para saltar, atrofia muscular evidente en los miembros pélvicos, disminución o ausencia de los reflejos. Las respuestas de huida y la percepción del dolor son normales.

Retinopatía y otras patologías oculares

La retinopatía diabética es ocasionada por lesiones en los vasos sanguíneos (microangiopatías) de la retina a causa de la descompensación bioquímica y metabólica de la diabetes. Si no se detecta a tiempo la diabetes y se controlan los niveles de glucosa en sangre del animal, pueden aparecer ciertas patologías oculares graves asociadas a esta enfermedad tales como: catarata diabética, síndrome de sequedad ocular (ojo seco), uveítis, glaucoma y desprendimiento de retina. De todas ellas, la catarata diabética, como se ha indicado anteriormente, suele ser una de las primeras patologías en aparecer en los perros y gatos diabéticos.

Tratamiento de la diabetes mellitus

El objetivo buscado en los primeros meses de tratamiento es lograr la remisión de la enfermedad. Se define remisión de la diabetes como la normalización de la glucemia y de los niveles de fructosamina, junto con la desaparición de los signos. La probabilidad de remisión de la enfermedad se incrementa si el tratamiento se instaura inmediatamente después de establecerse el diagnóstico. El tratamiento de esta enfermedad abarca diferentes estrategias como son el tratamiento farmacológico, el establecimiento de medidas higiénico-sanitarias basadas en una dieta adecuada y la realización de ejercicio y el control de las enfermedades concurrentes.

El objetivo general es mejorar la calidad de vida y aumentar el tiempo de supervivencia de los pacientes. Los animales diabéticos generalmente necesitan un tratamiento crónico dirigido al control de la DM durante toda la vida, con la finalidad de:

1. Minimizar los signos clínicos.
2. Reducir el riesgo de hipoglucemia.
3. Evitar el desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo.
4. Controlar los factores de riesgo (obesidad, infecciones crónicas), que producen a su vez resistencia a la insulina.

El tratamiento para pacientes con DM debe plantearse acorde a si es un caso con o sin complicaciones. Dependiendo de su gravedad, en el caso de DM complicada o descompensada se requiere instaurar un tratamiento inmediato o de urgencia, mientras que en el paciente con DM sin complicaciones, el tratamiento es domiciliario. En ambos casos es imprescindible establecer una buena comunicación entre el propietario del paciente y el veterinario, con la finalidad de llevar un control adecuado de la enfermedad y evitar un desenlace fatal.

Tratamiento farmacológico

En medicina humana hay un gran número de hipoglucemiantes orales a los que se puede recurrir, dependiendo del tipo de diabetes. Sin embargo, en veterinaria, aunque se puede recurrir a los hipoglucemiantes orales en algunos casos, el tratamiento más utilizado es la administración de insulina en sus diferentes preparados farmacéuticos. Las opciones terapéuticas se describen a continuación.

Hipoglucemiantes orales

Estos fármacos presentan una tasa de éxito variable en perros y gatos. Generalmente suelen ser ineficaces en casos de diabetes que cursan con una irreversible y absoluta deficiencia de insulina. Por esta razón, no se consideran tratamientos de elección en perros, en los que la deficiencia absoluta de insulina es la causa más frecuente de la hiperglucemia. No es el caso de la diabetes felina, en los que debido a la fisiopatogenia de la misma, los hipoglucemiantes orales presentan mayores probabilidades de éxito.

A. Sulfonilureas

El efecto primario de las sulfonilureas es la estimulación directa de la secreción de insulina por las células β pancreáticas. Esto es posible debido a la unión de estos compuestos a receptores de membrana, que inducen un incremento en las concentraciones de Ca2+ intracelular, y desencadenan así la liberación exocitósica de insulina. Dentro de sus efectos extrapancreáticos se puede destacar la sensibilización a la insulina y una modificación hepática de la gluconeogénesis y glucólisis, aunque la repercusión clínica de estos efectos extrapancreáticos parece ser irrelevante.

Las dosis recomendadas en gatos es de 2,5-7,5 mg/animal/12 h de glipizida o glibenclamida o de 0,625-2 mg/animal/24 h de gliburida. Generalmente, se recomienda empezar con una dosis baja e ir incrementándola hasta alcanzar el efecto deseado. Estos ajustes posológicos se pueden fundamentar en el control de la glucemia o en las determinaciones de fructosamina. Dentro de sus efectos adversos, destacan: la anorexia, vómitos, ictericia y elevación de las enzimas hepáticas, siendo todos ellos de carácter reversible.

B. Biguanidas

El fármaco más comúnmente utilizado es la metformina, cuyo mecanismo de acción aún no se conoce por completo, aunque hay consenso en que no produce una estimulación de la secreción de insulina. Existe controversia sobre su papel en la inhibición de la gluconeogénesis, la estimulación de la glucólisis periférica, inhibición de la absorción intestinal de carbohidratos y en la reducción de ácidos grasos y peso corporal. La metformina requiere de células β funcionales y una cantidad suficiente de insulina circulante para su efecto farmacológico, si es que se va a recurrir a ella como única terapia.

Acarbosa

Es un inhibidor oral de las α-glucosidasas (familia de enzimas responsables de la hidrólisis de los carbohidratos en el aparato digestivo) que no parece ser efectiva como monoterapia en el tratamiento de la DM pero puede ser utilizada –a dosis de 12,5-25 mg/8-12 h– junto a la insulina u otros hipoglucemiantes orales para conseguir un mejor control del paciente diabético. Algunos estudios indican que la acarbosa produce un mejor control de la glucemia en pacientes alimentados con piensos estándar que cuando son alimentados con piensos bajos en carbohidratos. Debido a que sus efectos dependen exclusivamente de su interacción con enzimas intestinales durante el periodo postprandial, es necesaria su administración junto con la ingesta de alimentos.

Como la acarbosa no es absorbida, los efectos adversos están restringidos a problemas gastrointestinales reversibles (2-3 días tras retirar el tratamiento): diarrea, flatulencia y pérdida de peso.

Insulina

La insulina es la hormona polipeptídica «anabólica» por excelencia, que permite a las células el aporte necesario de glucosa. La insulina tiene un peso molecular de unos 6.000 kDa y consiste en una cadena A de 21 aminoácidos (ácida) y una cadena B de 30 aminoácidos (básica), unidas por enlaces disulfuro. La secuencia de aminoácidos varía con la especie, aunque las formas más comerciales para el tratamiento de pacientes diabéticos son las insulinas porcina, bovina y humana, o análogos de la insulina humana que solo difiere en 1 a 3 aminoácidos (ofrece una mayor variedad de formulaciones farmacéuticas). El péptido C, también llamado péptido conector, es una cadena de aminoácidos que conecta las cadenas A y B de la proinsulina y es metabólicamente inactivo; durante la conversión de proinsulina a insulina, el péptido C es escindido de las cadenas de la proinsulina, formándose la molécula de insulina.

El péptido C y la insulina son secretados a la circulación portal en concentraciones equimoleculares. En la circulación periférica el nivel de péptido C es mayor que el nivel de insulina debido a que su vida media es más larga. Las concentraciones de péptido C constituyen un mejor indicador del funcionamiento de las células β en comparación a la concentración periférica de insulina. Las determinaciones de péptido C no miden insulina exógena, razón por la cual el péptido C se mide para diferenciar la insulina producida por el organismo de la insulina exógena y no reacciona de manera cruzada con los anticuerpos anti-insulina, los cuales interfieren con los inmunoensayos en la determinación de insulina. La indicación primaria para la determinación de los niveles de péptido C es la evaluación de la hipoglucemia en ayunas, para determinar si se está secretando insulina en exceso. El nivel de péptido C también se puede medir en un paciente con diabetes tipo II para comprobar si el organismo aún está produciendo insulina (reserva pancreática de insulina). Los niveles de péptido C reflejan con más exactitud las funciones celulares de los islotes de Langerhans en pacientes con diabetes que están siendo tratados con insulina y que poseen anticuerpos anti-insulina. Estos anticuerpos obligan a aumentar la dosis de insulina.

La potencia de la insulina se mide clínicamente en unidades internacionales (UI), originariamente definidas como el volumen de extracto pancreático que reduce la glucemia desde 120 mg/dl hasta 45 mg/dl cuando se inyecta a un conejo en ayunas. Actualmente, tras los avances en la purificación y preparación, el First International Insulin Standard estableció que 1 mg de insulina contiene 28,8 UI.

Mecanismo de acción. La insulina, a través de su receptor, afecta múltiples procesos fisiológicos en el organismo mediante el incremento o inhibición de varias vías metabólicas intracelulares. La administración de dosis adecuadas de insulina restaura, temporalmente, la capacidad de metabolizar carbohidratos, grasas y proteínas, almacenar glucógeno hepático, inhibir la gluconeogénesis y la cetosis y promover el movimiento intracelular de K+. En consecuencia, cuando se administra en dosis adecuadas a intervalos regulares en la mayoría de los pacientes con DM, la glucemia se mantiene dentro de un rango razonable, la orina permanece relativamente libre de glucosa y cuerpos cetónicos y la acidosis diabética y el coma son prevenidos.

Farmacocinética. Los diferentes tipos de insulina pueden presentar distintos parámetros farmacocinéticos que afectarán la velocidad de disolución, la latencia, el tiempo al pico y la duración del efecto.

La administración de insulina suele realizarse por vía subcutánea: la absorción de la insulina no modificada ocurre relativamente rápido tras su administración, ejerciendo sus efectos durante 4-6 horas. La insulina tiene una semivida muy corta en pacientes humanos (menos de 9 minutos) y es metabolizada principalmente en el hígado y los riñones, por lo que una alteración grave de la función renal o hepática afectará el tiempo de permanencia de la insulina en la circulación sistémica. Las modificaciones en su estructura determinan que algunos tipos de insulina puedan ejercer sus efectos más de 30 horas tras su administración subcutánea.

Efectos adversos. Solo las insulinas solubles pueden administrarse vía intravenosa. La administración intravenosa de preparados en suspensión puede inducir una reacción anafiláctica y fallo multiorgánico. Las reacciones de hipersensibilidad en pacientes humanos, tras la administración subcutánea, incluyen prurito, rash, eritema y lipoatrofia. Sin embargo, estas reacciones son poco frecuentes desde la introducción de las insulinas altamente purificadas, hecho que se reproduce igualmente en animales de compañía.

El efecto adverso más común es el riesgo de provocar hipoglucemia, por lo que se recomienda utilizar las dosis más bajas posibles de insulina y que su administración sea tras la ingesta de alimento. La hipoglucemia es una probable consecuencia del restablecimiento de la secreción de insulina endógena o la administración de insulina cada 24 h (en lugar de dos administraciones diarias, cada 12 h).

Tipos de insulina. Independientemente de la especie de origen, las insulinas pueden estar disponibles en preparados comerciales con diferentes formulaciones fisicoquímicas diseñadas para modificar fundamentalmente el inicio (velocidad de absorción) y la duración de la acción de la insulina. Todas las insulinas disponibles son prácticamente idénticas a la hormona natural y ejercen el efecto propio de ésta, aunque se han realizado ligeras modificaciones en la molécula original que son responsables de las diferencias farmacocinéticas que caracterizan a cada preparado.

La clasificación de los tipos de insulina se hace en base a su actividad: de acción rápida, intermedia, prolongada e insulinas combinadas. Los factores que afectan su absorción son: i) el volumen de la dosis (la administración de grandes volúmenes retarda la absorción); ii) el sitio de administración (al aplicarla en sitios móviles, se favorece la absorción); iii) integridad de la piel (un tejido dañado retarda la absorción); y iv) la variabilidad individual (una misma insulina tiene diferente efecto en cada paciente).

La insulina que se disuelve en agua es conocida como soluble o neutra y tiene la menor duración de acción, habitualmente no más de 6 horas inyectada vía subcutánea. Esta solubilidad suele enlentecerse mediante:

1. La modificación (acidificándolo) del pH del medio (insulina cristalina –mayor tamaño de partícula y absorción más lenta– vs. amorfa),
2. La formación de complejos con zinc o protamina. La insulina puede ser precipitada con zinc y un exceso del péptido básico protamina para producir la insulina protamina zinc o insulina isófana cuando no hay exceso de alguno de estos dos compuestos. Además, cuando el zinc solo se utiliza para precipitar la insulina, este complejo resultante de insulina-zinc también puede retrasar la absorción desde los sitios de inyección.
3. La introducción de pequeños cambios en la molécula de la insulina (análogos de insulina en los que se sustituyen unos aminoácidos por otros).

A estos tipos de insulina se podrían añadir las denominadas mezclas bifásicas formadas por proporciones diversas de insulina soluble (p. ej.: 30%) e insulina isófana (70%), de forma que se obtiene al tiempo una acción rápida y prolongada.

Insulinoterapia. La insulina ayuda a controlar los signos clínicos de la diabetes, previene las alteraciones metabólicas derivadas de la deficiencia de insulina, tales como la cetoacidosis, la deshidratación grave y la pérdida urinaria de electrolitos. Podemos dividir el tratamiento de la DM mediante insulina en dos fases:

1. Estabilización: se determina la dosis correcta de insulina y se establece una rutina diaria adecuada para la mascota y el dueño.
2. Mantenimiento: se monitoriza regularmente al paciente para seguir la evolución de la diabetes y determinar los cambios que pudieran requerirse en la dosis de insulina.

La insulina regular, de acción más corta y más potente, y de origen humano, se utiliza casi exclusivamente en pacientes con cetoacidosis, ya que es más potente, pero no se recomienda administrar para el tratamiento de pacientes compensados. Las insulinas de elección para el tratamiento de diabetes a largo plazo son de acción prolongada: lenta, PZI (insulina protamina zinc) y glargina, que tienen una acción más larga, aunque variable.

1. Insulina soluble. Las preparaciones de insulina soluble pueden utilizarse en combinación con insulinas de acción más larga para proporcionar un inicio de acción más rápido. Sin embargo, comúnmente se emplean para lograr alguna medida de control glucémico en pacientes diabéticos con disfunción gastrointestinal significativa, generalmente debido a la cetoacidosis diabética o pancreatitis. Estos pacientes suelen tener graves perturbaciones metabólicas y requieren manejo intensivo de, no solo su deficiencia de la insulina, sino también de los desequilibrios hidroelectrolíticos. Se puede administrar una infusión intravenosa lenta a dosis de 50 mU/kg/h hasta que la glucemia alcance valores de 12-15 mmol/l, momento en que se reducirá a 25 mU/kg/h iniciando a su vez un aporte de glucosa de 150 mg/kg/h. Ambas dosis pueden ser modificadas dependiendo de la evolución del paciente.
2. Insulina protamina-zinc. Este tipo de insulina es una de las tradicionales de elección en la regulación de la glucemia en perros y gatos. Los picos y la duración del efecto pueden variar entre estas especies, pero generalmente se puede indicar que se consigue un mejor control con una pauta de dos dosis al día, intentando sincronizar el pico máximo de efecto de la insulina con el pico hiperglucemiante de la comida. En España se comercializa la insulina humana bajo esta forma de preparación con el nombre comercial de ProZinc® destinada a perros y gatos.

   En el caso de la insulina isófana, una pauta de inicio recomendada es administrar la insulina subcutánea cada 12 h, administrando aproximadamente el 50% del consumo calórico diario 1-2 h más tarde. En perros la dosis aproximada puede ser de 0,5-2,0 UI/kg/24 h y en gatos de 2-6 UI/animal/24 h divididas en dos administraciones, aunque esta dosis debe ser ajustada de forma individualizada, realizando un ajuste de dosis adecuado y una monitorización permanente de la glucemia o de las proteínas glicosiladas.

3. Insulina zinc. Cuando los complejos de insulina-zinc están presentes en una forma amorfa la absorción es más rápida que cuando están presentes en una mezcla de 35% amorfo y 65% formas cristalinas (lente), como es el caso de la insulina porcina comercializada en España (Caninsulin®).

   En los preparados ultralentos, los complejos de insulina-zinc están presentes en grandes cristales lo cual retrasa considerablemente la absorción. Este tipo de insulina sería adecuado para el control de pacientes en los que otros preparados de insulina muestran una inadecuada duración de la acción. Sin embargo, tanto en perros como en gatos, este tipo de insulina es pobremente absorbido. Debido a su inicio de acción relativamente lento, en la mayoría de las situaciones es aconsejable el uso de una dieta alta en fibra y/o una ingesta de pequeñas cantidades de alimentos de forma frecuente en vez de una o dos comidas al día.

4. Insulina glargina. Este tipo de insulina ha sido obtenido mediante técnicas de ADN recombinante y difiere de la humana en la posición 21 de la cadena A, en la que se ha sustituido una glicina por la asparagina y la adición de dos moléculas de arginina cargadas positivamente en el dominio C terminal de la cadena B. Estos cambios la hacen relativamente insoluble a pH neutro, favoreciendo su microprecipitación en el tejido subcutáneo normal. Esta microprecipitación retrasa la velocidad de absorción dando lugar a una liberación relativamente constante, en un período prolongado de tiempo, desde el tejido subcutáneo. Los valores circulantes de insulina determinados en humanos son muy parecidos a los existentes con la secreción de insulina endógena, reduciendo la incidencia de cuadros de hipoglucemia. En perros y gatos, si bien también producen una liberación sostenida, no resulta suficiente como para administrarla una vez al día por lo que puede ser utilizada en pacientes en los que la duración de las insulinas intermedias no provea de un control adecuado de la glucemia durante las 12 h o en gatos en los que se sabe que las insulinas presentan una menor duración del efecto.

Manejo de la diabetes mellitus

Una vez diagnosticada la diabetes, es necesario proporcionar al propietario del paciente una explicación básica y asequible sobre las causas, el tratamiento a instaurar y la monitorización de la enfermedad, así como instruirle en los tipos de insulina, de jeringa y la técnica correcta de la administración subcutánea. Hay que concienciar al propietario del tiempo que se tarda en alcanzar la estabilización (normalmente de 1 a 2 meses, pudiendo incluso llegar hasta 6 meses) ya que su ayuda e implicación será determinante en el control adecuado que se consiga de la diabetes.

Se suele comenzar el tratamiento con una insulina de duración de acción intermedia (insulina zinc), a dosis inicial de 0,5-1 UI/kg una vez al día; sin embargo, en la mayoría de los casos se obtiene un mejor control glucémico si se administra cada 12 horas. Suele redondearse el peso del perro a la baja en el kilogramo entero más próximo y la dosis en la unidad entera más próxima.

Posteriormente debe realizarse un ajuste para determinar la dosis de mantenimiento, aumentando o disminuyendo la dosis diaria aproximadamente un 10% según la evolución de los signos clínicos de la diabetes y la glucemia. Estas modificaciones de dosis normalmente deben hacerse a intervalos de una semana aproximadamente.

Se recomienda comenzar con dosis inferiores (menos de la mitad de la dosis calculada por el peso), e ir adaptándola a las necesidades para evitar la aparición de hipoglucemia.

Durante el primer día de tratamiento es recomendable hospitalizar al perro diabético, lo que permite una mayor vigilancia de las posibles hipoglucemias. El perro puede ser dado de alta con tratamiento durante al menos una semana antes de ser reevaluado. No obstante, algunos veterinarios prefieren mantener la hospitalización durante la primera semana de terapia. Se deben mantener la dosis inicial y la frecuencia de administración durante la semana.

Para conseguir un control óptimo de la glucemia, la alimentación debe sincronizarse con la pauta del tratamiento y la ración diaria debe dividirse en dos comidas iguales suministradas a la misma hora, coincidente con la administración de la insulina. La composición y la cantidad de la ingesta diaria de alimento deben ser constantes. En perros tratados una vez al día, la segunda comida se hace habitualmente en el momento de máximo efecto de la insulina (aproximadamente 7,5 h después). La actividad física también debe controlarse, el ejercicio en perros diabéticos debe ser constante y moderado, evitando episodios intermitentes de ejercicio extenuante (Figura 6).

Por su parte, el propietario ha de monitorizar y registrar a diario el consumo de agua y comida y otros signos de la diabetes. De igual modo, debe analizarse diariamente la presencia de glucosa y cetona en orina.

Después de una semana (en la reevaluación clínica) se debe:

• Evaluar la monitorización realizada por el dueño de los signos clínicos, glucosuria y cetonuria.
• Pesar al paciente.
• Evaluar la glucemia.
• Ajustar la dosis de insulina si es necesario (según los signos clínicos y la glucosa en sangre). Este proceso semanal deber repetirse hasta lograr la estabilización (se reducen los signos clínicos y el propietario se encuentra satisfecho).

En gatos, la concentración de glucosa en sangre antes del tratamiento se utiliza como guía para el cálculo de la dosis inicial de insulina:

Debe redondearse a la baja el peso del gato al kg más próximo y la dosis calculada a la UI más próxima. Así mismo, debe evitarse empezar con dosis demasiado altas especialmente en los gatos obesos, en los que se debería utilizar el peso ideal. La dosis máxima no debería exceder de 2 UI dos veces al día en las primeras 2-3 semanas de tratamiento. Los subsiguientes ajustes de la dosis deberían realizarse en aumentos/disminuciones de 1 UI por administración.

Hay que tener en cuenta que la remisión clínica ocurre en el 25% de los gatos tratados e implica la existencia de células β funcionales (déficit relativo de insulina). El momento en el que aparece la remisión es variable (2 semanas-4 meses) y probablemente depende del tiempo en el que se haya mantenido una hiperglucemia con la consiguiente glucotoxicidad. La remisión no significa necesariamente cura: sigue siendo importante la dieta, el ejercicio y evitar factores agravantes (progesterona, progestágenos, corticoesteroides, obesidad, etc.). Para determinar si el paciente está en remisión, podría continuarse con insulina glargina a 1 UI diaria en dos administraciones. Si la glucemia previa a la administración de insulina es menor de 180 mg/dl se puede pasar a una sola dosis. Si este valor se mantiene al día siguiente no se debe administrar la insulina y hay que evaluar la curva, si la glucemia preinsulina supera los valores de 180 mg/dl cuando recibe una sola dosis, se vuelve a administrar en dos dosis.

Los gatos tienen hábitos alimenticios exigentes. La anorexia y la hipoglucemia resultantes son mucho más peligrosas que la hiperglucemia. Muchos gatos prefieren realizar pequeñas ingestas cada día (entre 5 y 11) lo que se traduce en mínimas variaciones de la glucemia posprandial. Por ello, al empezar la estabilización de un gato diabético lo mejor sería mantener su rutina normal de alimentación (por ejemplo, comida siempre disponible –ad libitum– con reposición dos o tres veces al día). La excepción son los gatos obesos, que deberían seguir una dieta diseñada para el control de peso (dietas altas en fibra) y ser alimentados según un régimen estricto hasta alcanzar su peso ideal/objetivo de peso. Con la finalidad de prevenir hipoglucemias, la insulina debe administrarse después de comer y tras comprobar la ingesta calórica del animal.

Mantenimiento de perros diabéticos estabilizados

Se puede considerar que la terapia de un paciente diabético ha tenido éxito cuando los signos clínicos de la DM mejoran. Después de que el animal se ha estabilizado con éxito, se deberían llevar a cabo controles rutinarios cada 3-6 meses.

La monitorización de signos clínicos y parámetros analíticos durante el mantenimiento ayudará a limitar las complicaciones a largo plazo asociadas con la diabetes.

El objetivo de la terapia no es producir una oscilación de las concentraciones de glucosa en sangre dentro de una de referencia, sino obtener una aproximación evitando sobre todo una hipoglucemia potencialmente mortal: un perro diabético estable es el que presenta una oscilación de glucosa en sangre de 5 -12 mmol/l (90-216 mg/dl) durante la mayor parte de un periodo de 24 horas.

La estabilización no está exenta de cambios en las necesidades de insulina en pacientes diabéticos. No es raro que las necesidades de insulina cambien repentinamente incluso después de un largo periodo de estabilidad. Pueden deberse a varios factores:

• Infección (una infección del tracto urinario, pioderma, etc.).
• Modificación del régimen de actividad física.
• Cambios en el peso.
• Aparición de enfermedades como la insuficiencia renal, cardiaca, etc.
• Enfermedad endocrina concurrente, como la enfermedad de Cushing, el hipotiroidismo en los perros o el hipertiroidismo en los gatos.
• Metaestro en las perras asociado a cambios en las concentraciones de progesterona.
• Administración de corticoesteroides o progestágenos.

Monitorización mediante muestras de sangre y orina

La monitorización del control de la glucemia en pacientes diabéticos es importante para, en su caso, tomar medidas correctivas y evitar así un empeoramiento de la enfermedad o aparición de complicaciones por un tratamiento deficitario o la aparición de cuadros de hipoglucemia debido a un tratamiento con sobredosificación.

El control estricto de la glucemia en gatos es fundamental al objeto de evitar la llamada toxicidad por glucosa, que mediante el daño de las células β puede rápidamente agravar una diabetes o incluso ser causa de la misma. Dicho control de la glucemia no solo puede evitar la progresión de la enfermedad sino también producir la remisión completa de la misma durante semanas o años (20-40% de los casos).

La medición de los niveles de glucosa en sangre se realiza tras la toma de la muestra de sangre de una vena periférica. También es posible su determinación mediante una gota de sangre tomada de un capilar de la oreja (pinna) o de una almohadilla (de las extremidades delanteras o traseras) y analizarla usando una tira reactiva o un aparato manual para medir los niveles de glucosa en sangre (glucómetro). La mayoría de los glucómetros miden la concentración de glucosa en la sangre entera (no en el plasma).

La determinación del contenido de glucosa o cetonas de la orina de perros y gatos diabéticos puede utilizarse para monitorizar:

• Hiperglucemia en un paciente diabético estable: la orina solo es positiva para la glucosa si la concentración de glucosa en plasma permanece por encima del umbral renal durante un periodo considerable (no refleja el estado actual).
• Detección de cetonas: es un método fácil y rápido para detectar la hiperglucemia y es muy útil en una situación potencial de emergencia como la cetoacidosis diabética.

bibliografía

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