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Revista PAM: 424

Número 424, Junio 2019

Coste-efectividad de los inhibidores de la DPP-4 en diabetes mellitus tipo 2

Las recomendaciones de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) señalan a metformina (MET) como terapia inicial/de elección en caso de enfermedad cardiovascular establecida; si es preciso intensificar el tratamiento se recomienda la adición de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2, como canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) o un agonista del receptor del péptido similar a glucagón tipo 1 (liraglutida, exanatida). Si no hay patología cardiovascular, la intensificación de MET se puede realizar con inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4, como sitagliptina, saxagliptina o linagliptina), inhibidores de SGLT2, tiazolidindionas (rosiglitazona o pioglitazona), sulfonilureas (SU, como gliclazida, glimepirida, glipizida), agonistas del receptor del péptido similar a glucagón tipo 1 o insulina basal. Si, a pesar del tratamiento con dos fármacos en combinación, es preciso una intensificación posterior, se recurriría a la administración de terapias triples compuestas por tres de las opciones mencionadas.

Una terapia de intensificación habitual es la combinación de MET con SU; sin embargo, se observa un mayor riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso con dicha combinación. Los fármacos más nuevos, como los inhibidores de DPP-4 o de SGLT2, han mostrado mejores perfiles. Por ello, los autores3 analizaron el impacto en resultados de salud y costes de diversas rutas de intensificación del tratamiento de DM2 en el ámbito de EE.UU.

El estudio utiliza el modelo CDM (CORE Diabetes Model), el cual simula la evolución de una cohorte de 1.000 pacientes con DM2 durante toda la vida (limitando a 40 años) y estima el coste así como la tasa de las complicaciones micro y macrovasculares y de muerte. Se analizaron dos rutas alternativas de intensificación: a) tras fracaso a MET se adicionaban inhibidores de DPP-4 seguido de la adición de inhibidores de SGLT2, todo ello antes de administrar insulina; y b) a MET se adicionaba en principio una SU y, posteriormente, se incluía insulina. Los costes incluidos comprendieron fármacos, tiras reactivas de automonitorización de glucemia, jeringas, etc. En el caso de complicaciones o eventos adversos, se restó el efecto negativo correspondiente a éstos a la utilidad de cada estado de salud. Finalmente, a partir de los estudios clínicos publicados, se consideraron también los valores de eficacia (variación de la HbA1c y modificación del peso o de la tasa de hipoglucemias).

Los resultados demostraron que la alternativa (a) mejoró ligeramente la supervivencia, aumentando los años de vida ganados (AVG); asimismo, mejoró la calidad de vida respecto de la otra alternativa, contribuyendo a aumentar el número de años de vida ajustados a calidad (AVAC). Por otra parte, el coste total fue mayor, si bien se compensó parcialmente con una reducción del coste de las complicaciones, asociado a un mejor control. Finalmente, se estimó un valor del ratio coste-efectividad incremental (RCEI) inferior al habitualmente admitido en EE.UU., de 100.000 $/AVAC (Tabla 3). Los análisis de sensibilidad univariantes mostraron la robustez del resultado: únicamente si la edad de los pacientes era superior a 65 años o la HbA1c inicial era ≥7% el RCEI aumentaba hasta valores próximos a 100.000 $/AVAC. El análisis de sensibilidad probabilístico estimó una probabilidad del 60% de que la alternativa (a) sería coste-efectiva para una disposición a pagar de 100.000 $/AVAC.

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Los autores concluyen que la adición secuencial de inhibidores de SGLT2 a los inhibidores de DPP-4, antes de administrar insulina, puede ser considerada como coste-efectiva en comparación con el tratamiento habitual con en pacientes que han fracasado en la consecución del objetivo glucémico con metformina en EE.UU.

Coste-efectividad del test de resistencia genotípica del VIH

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus causante de la infección que, con el tiempo, puede devenir en un síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Actualmente se dispone de una gran variedad de fármacos antirretrovirales que, utilizados en combinación, permiten combatir al virus. Sin embargo, una proporción no despreciable de personas infectadas presentan virus con resistencia a uno o más de estos fármacos, pudiendo hacer inútil el tratamiento. Ello ocurre cuando el virus muta sus genes para evitar el efecto del tratamiento farmacológico. Actualmente, se recomienda en EE.UU. realizar un test previo de resistencia genotípica estándar con el fin de instaurar el tratamiento adecuado en los pacientes con un nuevo diagnóstico de VIH. El test evalúa la resistencia a fármacos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN), inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e inhibidores de proteasa (IP). La resistencia a los inhibidores de la integrasa se evalúa con otro test, el cual no se recomienda actualmente como uso rutinario.

Los autores2 evaluaron la eficiencia de la utilización del test de resistencia genotípica estándar (RGE) respecto de la no realización de dicho test (NoRGE) en pacientes que comenzaban una terapia antirretroviral con Dolutegravir (DOL) y un par de ITIAN en EE.UU. Para ello se utilizó el modelo CEPAC (Cost-Effectiveness of Preventing AIDS Complications), que simula la evolución de los pacientes con un diagnóstico nuevo de VIH y que comienzan un tratamiento. Posteriormente, se analizaron los resultados desagregando por subgrupos de pacientes: sin resistencias a fármacos (84% de los pacientes) y con resistencias a ITIANs (5,8%), a ITINNs (7,2%) y a IPs (3,2%). En la alternativa NoRGE los pacientes inician el tratamiento sin realizar ningún test previo, mientras que en la RGE los resultados del test sirven para seleccionar el fármaco.

El estudio se efectuó desde la perspectiva del sistema de salud para un horizonte temporal de toda la vida de los pacientes (edad: 35 años, hombres: 81%; recuento inicial CD4+: 346/μL). Los costes incluidos comprendieron los test, el manejo rutinario de los pacientes (en función del recuento de células CD4+), así como el correspondiente a los tratamientos farmacológicos. Los beneficios se estimaron en años de vida ajustados a calidad (AVAC). Por último, se realizaron diversos análisis de sensibilidad univariantes y multivariantes.

Los resultados demostraron que la alternativa RGE presentaba un ligero incremento del beneficio junto con un incremento del coste, no resultando ser una estrategia coste-efectiva al estimarse un ratio coste-efectividad incremental (RCEI) muy superior al umbral de eficiencia habitualmente utilizado en EE.UU. (100.000 $/AVAC). En el análisis por subgrupos –en este caso sin aplicar ningún descuento temporal– la alternativa RGE mostró un beneficio similar en los pacientes sin resistencia a fármacos y ligeramente superior en los resistentes a ITIANs e inferior en los resistentes a ITINNs (Tabla 2).

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(*) Costes y beneficios descontados al 3%; (**) Costes y beneficios sin descuento.

Los autores concluyen que la realización del test de resistencia genotípica del VIH ofrece un beneficio mínimo, solo en una pequeña proporción de pacientes, y nulo en la mayoría de los mismos. En base a ello, los autores sugieren que se debería reconsiderar la realización de rutina del test de resistencia en todos los pacientes con un diagnóstico nuevo de VIH.

Coste-efectividad del tratamiento de acromegalia en España

La acromegalia es una enfermedad en cuya etiopatogenia subyace una hipersecreción de la hormona del crecimiento, habitualmente asociada a un adenoma pituitario. Considerada como enfermedad rara en base a su escasa prevalencia, el Registro Español de Acromegalia indica la existencia de 36 casos por millón de habitantes, con mayor una proporción en mujeres sobre los hombres (61% vs. 49%). El objetivo del tratamiento consiste en reducir la masa tumoral, normalizar los niveles del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (Insulin-like Growth Factor-1, IGF-1) y de la hormona de crecimiento (Growth Hormone, GH), controlar la sintomatología y mejorar la calidad de vida, así como prevenir la mortalidad prematura asociada.

Existen diversos tratamientos: cirugía (tratamiento habitual de primera línea), fármacos –análogos de somastatina, como octreótido o lanreótida– o radioterapia. Actualmente hay otros fármacos disponibles, como pegvisomant (PEG), antagonista de los receptores de GH, y pasireótida (PAS), análogo de somastatina, que se utilizan en la segunda línea de tratamiento cuando no hay respuesta o no se toleran los fármacos anteriores. Por ello, los autores1 estimaron el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) del tratamiento de segunda línea de la acromegalia con PEG o PAS, en pacientes resistentes al tratamiento de primera línea en España.

Se diseñó un modelo de Markov que simulara la progresión de la enfermedad en el horizonte de la vida de los pacientes con acromegalia, sometidos a segunda línea de tratamiento. El modelo incluyó 3 estados de salud: controlado, incontrolado y muerte; los pacientes transitaban, en ciclos de 6 meses, del estado controlado al incontrolado y desde ambos, al de muerte. Las alternativas analizadas fueron los nuevos fármacos, PEG y PAS y los análogos de somatostatina actuales.

Los costes imputados fueron de tipo gasto sanitario directo (fármacos y manejo de efectos adversos, seguimiento de la enfermedad y manejo de comorbilidades) –en base a la perspectiva del estudio– del sistema nacional de salud. Los beneficios analizados fueron los años de vida ajustados a calidad (AVAC) estimados en el horizonte temporal de 42 años. El estimador de la eficiencia fue el RCEI, expresado en €/AVAC adicional.

Los datos clínicos, como evolución de la patología, mortalidad, eficacia de los tratamientos, eventos adversos, etc., fueron extraídos de los estudios publicados y de datos poblacionales. El valor de la utilidad de los estados de salud se extrajo de la literatura existente. Finalmente se efectuaron diversos análisis de sensibilidad determinísticos de tipo univariante, así como otro probabilístico mediante una simulación de Monte Carlo con mil iteraciones.

Los resultados mostraron que PEG y PAS se asociaban a un mayor coste total pero también a un beneficio mayor: 378.000-393.000 euros adicionales y 4,4 y 0,7 AVAC adicionales, respectivamente (Tabla 1). El RCEI estimado fue especialmente elevado en el caso de PAS. El análisis de sensibilidad determinístico mostró que el coste del fármaco constituía el determinante principal del coste global; el análisis probabilístico reforzó la robustez de los valores hallados.

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Los autores concluyen que los resultados obtenidos tanto con pegvisomant como con pasireótida muestran que no son eficientes para una disposición a pagar de 25.000 €/AVAC, actualmente admitida en España. No obstante, en el caso de medicamentos huérfanos, como son éstos, el mantenimiento de un mismo umbral de eficiencia que el utilizado en los medicamentos no huérfanos es discutible. Existe una gran discusión al respecto, en donde unos indican que no se debería modificar nada mientras que otros avalan la tesis del incremento del umbral de la eficiencia. En todo caso, con fármacos que incrementan más de 4 años de vida ajustados a calidad –como resulta con pegvisomant-, el coste no debería ser nunca el elemento de decisión más importante, sino la eficacia mostrada.

Introducción de la vacuna antimeningocócica tetravalente en el calendario nacional

La Comisión de Salud Pública, a fecha 19 de marzo de 2019, ha aprobado modificar la pauta de vacunación respecto a la meningitis causada por meningococo. Así, pasaremos de proteger únicamente frente al serogrupo C, a una vacuna tetravalente que protegerá también frente a los serogrupos A, W e Y.

La introducción de la vacuna se propone de la siguiente forma: sustituir la dosis de meningococo C de los 12 años por la de meningococo A, C, W e Y. Se ordena la implementación de esta medida en todo el territorio nacional a lo largo del año 2020.

Adicionalmente, con el fin de establecer una protección comunitaria, se establece una vacunación de rescate durante 2-3 años con captación activa de varias cohortes de adolescentes para cubrir la población hasta los 18 años de edad.

En algunas Comunidades Autónomas, como Andalucía, Canarias y Castilla y León, además de sustituir la dosis de los 12 años, han optado por sustituir también la dosis de los doce meses, siguiendo el esquema de protección en la infancia más la adolescencia, como han hecho en otros países como Holanda. Desde el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, se espera que otras comunidades autónomas españolas consideren dar este mismo paso en los próximos meses, conocidas las necesidades reales de prevenir la enfermedad meningocócica, fundamentalmente en la edad pediátrica, y teniendo en cuenta la especial virulencia y letalidad en este periodo de la vida.

La Asociación Española de Vacunología aboga por un calendario único, con el fin de eliminar la aberración que supone que un niño español tenga distinta protección frente a la enfermedad meningocócica dependiendo del lugar donde viva.

BIBLIOGRAFÍA

Brotes de paperas

Es cierto que cada poco tiempo salta a los medios de comunicación la noticia de un nuevo brote de paperas (parotiditis) en adultos jóvenes, y como consecuencia, un aluvión de consultas a las farmacias. En esta reseña explicaremos por qué suceden estos brotes y por qué afectan principalmente a estos grupos de edad.

La vacuna triple vírica (sarampión-rubeola-paperas) se administra en la infancia. La vacuna se introdujo en España sustituyéndose por la anterior de sarampión en 1981. Desde entonces se administran dos dosis, y aunque antes la segunda dosis se administraba en la adolescencia, actualmente se recibe a los 3 años de edad.

La eficacia de la vacunación frente al sarampión es muy alta y la segunda dosis permite inmunizar a gran parte de los que no han respondido a la primera dosis de vacuna. Con respecto a la rubeola, en la primera dosis se alcanza una seroconversión superior al 95% y su duración es permanente. Sin embargo, con la fracción de parotiditis, aunque la eficacia de la vacunación es alta tras la primera dosis, ésta se va perdiendo tras 10-12 años (es lo que se conoce como waning inmunitario). En este sentido, un reciente estudio analizó la respuesta inmunitaria al sarampión y a la parotiditis a los siete y diecisete años tras haber recibido dos dosis de vacuna triple vírica y, muy especialmente, si estas respuestas iban menguando con el tiempo. Finalmente, se encontró que los títulos de IgG frente a parotiditis decayeron significativamente durante el periodo de estudio.

Esto explica por qué los adultos jóvenes pueden ser susceptibles ante posibles brotes. Las personas con más de 40 años posiblemente hayan padecido la infección clínica o subcínica, desarrollando una inmunidad robusta de cara a nuevas infecciones. Los niños pequeños, al haber recibido recientemente la vacuna, presumiblemente continúan estando inmunizados.

Para concluir, en otro reciente estudio en el que se administró una tercera dosis de la vacuna triple vírica a 150 adultos sanos de entre 18 y 25 años demostró que se generaba un aumento de anticuerpos frente a la cepa Jeryl-Lynn del virus de la parotiditis, de forma que un 85,8% de los pacientes estaban protegidos frente a la infección hasta un año después de recibir la tercera dosis, mientras que antes de recibirla, el 20% eran susceptibles a la infección. El estudio concluye que una tercera dosis supondría una intervención segura y eficaz para controlar brotes de parotiditis.

El adulto joven que quiera recibir una dosis de vacuna triple vírica puede acudir a su médico y acordar con él la conveniencia de recibirla. Es importante recordar que, al tratarse de vacuna de virus vivos atenuados, no debe administrarse a embarazadas ni a pacientes inmunodeprimidos.

BIBLIOGRAFÍA

Vacunación de papiloma en varones y mujeres adultas

EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

La infección por virus del papiloma humano (VPH) se considera una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. Se transmite principalmente por contacto entre mucosas de sujetos previamente infectados, y tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos del virus.2

El VPH es responsable del 5% de los casos totales de cáncer. El cáncer de cérvix es la segunda causa de cáncer en la mujer menor de 45 años y produce en España unos 2.500 casos al año y unas 850 muertes asociadas. El VPH es causante del 99,7% de los casos de cáncer de cuello de útero, pero es también responsable de un porcentaje alto de casos de otros cánceres, como los de cabeza y cuello (orofaringe, hipofaringe, laringe, boca…) que además son cada día más frecuentes, así como de ano, pene, vagina y vulva. El VPH causa también prácticamente todos los casos de verrugas genitales y anales.

De entre los 40 subtipos de VPH mucosales, los subtipos 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58 son, por orden de frecuencia, responsables de más del 85% de los casos de cáncer de cérvix. Los dos primeros, el 16 y 18, son responsables del 72% de todos los cánceres de cuello uterino, del 40-85% de otros cánceres anogenitales VPH positivos y del 15-35% de los orofaríngeos en ambos sexos. Otros tipos de bajo riesgo, no oncogénicos, son responsables de los condilomas acuminados y las verrugas genitales.

VACUNAS DISPONIBLES Y VACUNACIÓN FINANCIADA

En España existen tres vacunas anti-VPH comercializadas: Gardasil®, Gardasil 9® (MSD) y Cervarix® (GSK). Cervarix® contiene los subtipos 16 y 18 y Gardasil 9® incluye los subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. La antigua Gardasil®, que contenía los grupos 6, 11, 16 y 18, está siendo sustituida por la homóloga de 9 tipos que es más completa. La vacuna se puede administrar a partir de los 9 años sin límite superior de edad, en régimen de 2 o 3 dosis para personas de 9 a 14 años, o de 3 dosis para mayores de 15 años en el momento de la primera dosis.

La población principal objeto de vacunación son las niñas preadolescentes (de entre 9 y 14 años); en este colectivo se ha observado que habitualmente la vacuna es coste-efectiva. No obstante, la tasa de vacunación es insuficiente: en los países desarrollados, el 33,6% de las niñas de 10 a 20 años han recibido el tratamiento completo (3 dosis), mientras que en los países en vías de desarrollo solo alcanza el 2,7%. La Organización Mundial de la Salud solo recomienda la administración a niñas postadolescentes (15-26 años) y mujeres (>26 años) cuando es abordable económicamente y no sustrae recursos para la población principal. Ello se debe a que los estudios realizados concluyen que la efectividad y eficiencia disminuye a medida que aumenta la edad de la receptora. De hecho, se estima que vacunar a mujeres de 40 años supondría evitar el 34% de las muertes por cáncer cervical mientras que dicha cifra aumenta hasta el 85% si se vacuna a los 12 años.

Por todo esto, en España se financia la vacunación sistemática contra el VPH a niñas a los 12 años de edad. Es frecuente que nos pregunten en la farmacia sobre la idoneidad de vacunar a nuestros hijos varones o acerca de la vacunación a mujeres jóvenes o adultas. En este artículo intentaremos aclarar algunos puntos para contestar a estas preguntas desde la evidencia y en base a las últimas recomendaciones de sociedades científicas, junto con la perspectiva de lo que se está haciendo en otros países.

VACUNACIÓN EN VARONES

Aunque la prevalencia de infección en varones es menos conocida y la incidencia de cáncer relacionada con pene y ano es significativamente menor que la de cérvix, hay que tener presente que en las mujeres se hace un cribado periódico en las consultas ginecológicas (citologías) que permite detectar la enfermedad en estados prematuros. Esto en varones no sucede, de forma que cuando acuden a consultar, los estados oncológicos suelen ser más avanzados.

Por otra parte, más de la mitad de los hombres suelen infectarse durante su vida. Uno de cada 3 casos de cáncer asociados a este virus en Europa ocurre en hombres. En el mundo hay ya 27 países en los que se ha incorporado a la financiación la vacunación de adolescentes varones, de ellos 13 en Europa.

Uno de los motivos que se alegan ante la no financiación de vacunación en varones es que vacunando a la mujer, protegemos de forma indirecta a los hombres ya que se corta la transmisión de la infección, pero este argumento tiene dos fisuras. Una es que las mujeres adultas no están vacunadas y, de las cohortes de vacunadas, las coberturas distan mucho de llegar al 100%, lo que crea bolsas de sujetos susceptibles que continúan propagando el virus. La segunda y más importante es que hay que tener en cuenta el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que se considera población de alto riesgo en cuanto a la infección se refiere. En este sentido, es importante destacar que, aunque en el grupo de HSH la evidencia es moderada, la recomendación es sólida. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomienda la vacunación de los HSH hasta los 26 años frente a VPH con tres dosis en pauta 0, 1-2 y 6 meses; por tanto, la vacuna en estos grupos ha de estar financiada.

No obstante, dada la dificultad en la práctica de identificar esta subpoblación específica, la vacunación universal a hombres sería la solución (así como la solución a un problema de inequidad en la diferenciación por sexo).

VACUNACIÓN EN MUJERES JÓVENES

Un estudio poblacional analizó la tendencia en cuanto a la prevalencia de la infección de papilomavirus en mujeres americanas de 13 a 26 años. Dichas mujeres recibieron al menos una dosis de vacuna antes del reclutamiento y habían tenido al menos una experiencia sexual antes de recibir las vacunas. Mientras que en las no vacunadas la prevalencia de los 4 subtipos vacunales descendió un 40%, en las vacunadas el descenso fue del 80,9%. Además, en ese grupo disminuyó un 68,8% la proporción de infectadas con al menos uno de los 5 subtipos no contenidos en la vacuna, mientras que aumentó en las no vacunadas.

El estudio destaca la alta efectividad de la vacuna aun teniendo experiencia sexual previa, la protección cruzada con serotipos no vacunales y la disminución de la incidencia incluso en las no vacunadas por el fenómeno de inmunidad de grupo.

Nuevos datos acerca de la seguridad de la vacuna, incluso en la administración en mujeres embarazadas por desconocimiento del estado, demuestran que es una vacuna segura y eficaz, si bien cabe repetir que para optimizar el beneficio clínico de la misma deberíamos vacunar antes del debut del inicio de las relaciones sexuales.

VACUNACIÓN EN MUJERES ADULTAS

Queda claro hasta aquí que la vacuna está financiada en niñas a los 12 años y HSH menores de 26 años, y que podemos recomendar la vacunación (no financiada) en varones y mujeres jóvenes aunque ya hayan comenzado a tener relaciones sexuales, advirtiendo de que a medida que aumenta la edad, disminuye la eficacia de la vacuna (principalmente porque aumentan las probabilidades de haberse contagiado con el aumento del número de parejas sexuales).

Ahora se puede plantear la siguiente cuestión: mujer de 45 años, recientemente divorciada, que nos pregunta acerca de la posibilidad de vacunarse. ¿Qué le decimos?

  • A favor: la FDA (Food and Drug Administration) autoriza el uso de la vacuna en mujeres menores de 45 años. Los estudios demuestran que la vacuna reduce el número total de procedimientos como colposcopias, biopsias y demás. Todo apunta a que la vacuna protege en el desarrollo de los cánceres anteriormente mencionados, y también se sabe que la vacuna es segura: las revisiones de bibliografía científica demuestran que los efectos secundarios no son significativamente superiores con respecto a placebo. Además, la vacuna está financiada en mujeres a las que se les ha extirpado parte del cuello del útero por una lesión precancerosa porque, hasta en esos casos, se ha visto que la vacuna tiene cierto efecto protector.
  • En contra: la ACIP (Advisory Committee on Inmunization Practices) no menciona nada acerca del uso de la vacuna en mujeres en edades superiores a los 26 años. La escasa evidencia disponible en mujeres de esa edad parece que apunta a que no hay diferencia significativa entre los grupos de mujeres vacunadas y no vacunadas si ha llevado una vida sexual activa. Si la mujer de 45 años fuera virgen, la vacuna posiblemente sería muy efectiva. Podríamos, por tanto, hacer una recomendación individual recalcando la limitada eficacia de la vacuna a esa edad en mujeres sexualmente activas y recordando que la vacuna es segura. Otro aspecto a considerar podría ser que, si globalmente no tenemos existencias suficientes para cubrir la demanda mundial, vacunarnos nosotras puede suponer que otras niñas se queden sin vacunar.

Por tanto, ante la consulta de una mujer divorciada activa sexualmente de más de 40 años deberíamos hablarle por una parte sobre el preservativo, por lo que significa en general en cuanto a la prevención de ETS (enfermedades de transmisión sexual) así como de embarazos no deseados, y en segundo lugar y no por ello menos importante, las citologías periódicas, ya que esta herramienta disminuye drásticamente la incidencia de muerte por cáncer de cérvix. De hecho, en países subdesarrollados como Malawi o Bolivia, donde el acceso al cribado es prácticamente nulo, la mortalidad por cáncer de cuello de útero es de tres a cuatro veces superior que en nuestro país.

BIBLIOGRAFÍA

Formulación magistral en veterinaria (III)

resumen

Como se citaba en el anterior artículo, la formulación magistral permite asociar varios principios activos en un mismo medicamento individualizado, ajustar las dosificaciones en función de la especie y el peso del animal, elegir la forma farmacéutica más adecuada para cada patología (cremas, geles, gotas óticas, soluciones, suspensiones, cápsulas, colirios, etc.) o adecuar el excipiente a las características de este y a la localización de la afección.

Ahora bien, la bibliografía sobre fórmulas magistrales para uso veterinario es mucho más escasa que la disponible para su aplicación en la especie humana. Dado que las diferencias interespecies imposibilitan con frecuencia aplicar los mismos preparados, es necesario disponer de fuentes de información que hagan referencia al uso en animales.

Por este motivo, continuando con la serie de artículos sobre fórmulas magistrales en veterinaria y completando las formas farmacéuticas de administración oral, se describen a continuación las soluciones, las suspensiones y las pastas orales con algunos ejemplos que pueden resultar útiles en el día a día de la práctica farmacéutica y veterinaria.

SOLUCIONES Y SUSPENSIONES ORALES

Como ya se citó en el primer artículo de esta serie, en el que se describían las diferentes vías de administración, una de las principales ventajas de estas formas farmacéuticas es la facilidad para ajustar las dosis.

Hoy en día se dispone de una amplia gama de excipientes que permiten obtener medicamentos adaptados a la administración por sonda (recomendado en el caso de animales como los caballos), o también libres de lactosa o gluten. Además posibilitan incorporar saborizantes que facilitan la administración del medicamento.

Entre los principios activos que se pueden elaborar en forma de solución o suspensión se pueden encontrar: acetazolamida, alopurinol, alprazolam, amlodipino, atenolol, captopril, ciprofloxacino, dexametasona, enalapril maleato, diclofenaco, espironolactona, furosemida, gabapentina, hidroclorotiazida, ketoconazol, lisinopril, loperamida, lorazepam, melatonina, naproxeno, omeprazol, pantoprazol, propranolol, ranitidina, sildenafilo citrato, tetraciclina hidrocloruro, tramadol hidrocloruro o valsartán, entre otros.

Aunque muchos de ellos ya se han citado en el apartado de cápsulas, para facilitar su deglución puede que el veterinario consulte al farmacéutico si es posible elaborarlo en forma líquida.

Algunos excipientes2 que pueden resultar útiles son SyrSpend® SF, Ora Sweet® SF (con sacarina sódica y 10% de sorbitol), Ora Plus® (sin edulcorantes, ni colorantes), o jarabes ya formulados con o sin azúcar.

La mayoría de los casos no requieren una compleja elaboración, pudiendo resumir el modus operandi de la siguiente forma:

  • Calcular, pesar y/o medir la cantidad necesaria de cada ingrediente.
  • Reducir el tamaño de partícula del principio activo en mortero en caso necesario.
  • Añadir parte del excipiente elegido en cada caso como agente humectante, hasta obtener una pasta homogénea.
  • Incorporar el resto del excipiente utilizando la técnica de dilución geométrica con agitación continua.
  • Enrasar hasta alcanzar el volumen final en una probeta.
  • Mezclar o agitar bien hasta obtener una solución o suspensión homogénea y envasar.

EJEMPLOS DE FÓRMULAS

A continuación se describen algunos:

Carvedilol 1 mg/ml en SyrSpend® SF Liquid Cherry c.s.p. 100 ml

  • Indicación: cardiomiopatías, enfermedad valvular degenerativa. De uso habitual en arritmias ventriculares y supraventriculares, cardiomiopatía hipertrófica felina o hipertiroidismo, y en la estenosis subaórtica severa.
  • Ingredientes:
    • Carvedilol0,1 g
    • SyrSpend® SF
      Liquid Cherryc.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Pesar y medir las cantidades de cada componente.
    • Reducir el carvedilol a polvo fino en un mortero, si fuese necesario.
    • Añadir una pequeña cantidad de excipiente para formar una pasta uniforme.
    • Incorporar en pequeñas porciones el resto de solvente hasta conseguir una mezcla homogénea.
    • Medir en una probeta y completar hasta volumen requerido en la fórmula.
    • Envasar en frasco topacio.
  • Se debe conservar entre 2-8 ºC o a 15-25 ºC, con una caducidad de 90 días en ambos casos.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Si el sabor a cereza del solvente utilizado en este caso no resulta adecuado, se puede sustituir por el SyrSpend® SF Dry (en polvo). En este caso, la forma de proceder es ligeramente diferente, como se define a continuación, y la fórmula se debe conservar a 2-8 ºC, con una caducidad de 60 días.

  • Modus operandi:
    • Pesar y medir las cantidades de cada componente.
    • Incorporar el principio activo al envase que contiene el SyrSpend® SF Dry).
    • Añadir el agua purificada al mismo envase, que ya viene graduado, hasta alcanzar los 200 ml (la cantidad de excipiente viene comercializada para 200 ml, por lo que la cantidad de carvedilol que se debe pesar es de 0,2 g).
    • Agitar enérgicamente hasta completa homogenización.
    • Dejar en el recipiente de SyrSpend® o envasar en otro frasco.

Espironolactona 1 mg/ml suspensión oral c.s.p. 250 ml

  • Indicación: hiperaldosteronismo primario, edema, hipertensión esencial e hipocalemia.
  • Ingredientes:
    • Espironolactona 0,25 g
    • Solución de carboximetilcelulosa sódica 1,5%50 ml
    • Jarabe simple100 ml
    • Agua purificadac.s.p. 250 ml
  • Modus operandi:
    • Elaborar una solución de carboximetilcelulosa al 1,5%.
    • Humectar en un mortero 0,75 g carboximetilcelulosa sódica con 5 ml de glicerina hasta formar una pasta homogénea. Calentar 50 ml de agua a unos 60 ºC. Añadir la pasta humectada de carboximetilcelulosa y agitar rápidamente hasta enfriamiento. Así se obtienen los 50 ml de solución de carboximetilcelulosa sódica al 1,5%.
    • Pesar y medir las cantidades necesarias de cada componente.
    • Humedecer en un mortero la espironolactona con una pequeña cantidad de agua, mezclándola durante unos 5 minutos.
    • Añadir en pequeñas proporciones la solución de carboximetilcelulosa sódica al mortero hasta formar una pasta fina.
    • Añadir una parte del jarabe simple agitando y reservar el resto.
    • Transferir a una probeta y terminar de añadir el jarabe.
    • Enrasar con agua purificada hasta completar el volumen final.
    • Envasar en frasco topacio.
  • Conservar a temperatura ambiente o en nevera, con una caducidad de 91 días.
  • Etiquetar con las leyendas “Agítese antes de usar” y “contiene azúcar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

En caso de que esté contraindicado, pueden emplearse excipientes sin azúcar, como los siguientes:

  • SyrSpend®SF PH4 Cherry (Liquid): 90 días, refrigerado entre 2-8 ºC,
  • SyrSpend®SF PH4 Dry: 60 días, refrigerado entre 2-8 ºC.

Fluoxetina hidrocloruro 10 mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml

Furosemida 2 mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml

También se suele utilizar una solución más concentrada y en el caso de que el azúcar esté contraindicado puede prepararse una fórmula alternativa: furosemida 10 mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml.

  • Ingredientes:
    • Furosemida1 g
    • SyrSpend® SF Alka (dry)6,3 g
    • Agua purificadac.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Pesar la furosemida e incorporarla directamente al envase de SyrSpend® SF Alka (que contiene 6,3 g del excipiente en polvo).
    • Añadir el agua purificada al mismo envase de SyrSpend® SF Alka, que ya viene graduado, hasta alcanzar los 100 ml.
    • Agitar enérgicamente hasta completar homogenización.
    • Envasar en frasco topacio o dejar en el recipiente de SyrSpend® SF Alka.
  • Conservar refrigerado entre 2-8 ºC con una caducidad de 14 días.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Gabapentina 50 mg/ml en SyrSpend® SF Liquid Cherry c.s.p. 100 ml

  • Indicación: se utiliza como tratamiento adyuvante de las convulsiones parciales, complejas o refractarias, o para el tratamiento del dolor crónico en perros o gatos.
  • Ingredientes:
    • Gabapentina5 g
    • SyrSpend® SF
      Liquid Cherryc.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Pesar y medir las cantidades de cada componente.
    • Reducir, si fuese necesario, a polvo fino en un mortero la gabapentina.
    • Añadir una pequeña cantidad de excipiente para formar una pasta uniforme.
    • Incorporar en pequeñas porciones el resto del solvente hasta conseguir una mezcla homogénea.
    • Medir en una probeta y completar hasta volumen requerido en la fórmula.
    • Envasar en frasco topacio.
  • Conservar entre 2-8 ºC o a 15-25 ºC, con una caducidad de 90 días en ambos casos.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

De forma similar al caso del carvedilol, si el sabor a cereza del excipiente no resulta adecuado, se puede sustituir por el SyrSpend® SF Dry (en polvo), procediendo del mismo modo. En tal caso, la conservación de la nueva fórmula debería hacerse en nevera (2-8 ºC), con una caducidad de 60 días.

Metronidazol 50mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml

  • Indicación: infecciones del tracto gastrointestinal causadas por Giardia spp. y Clostridia spp. (por ejemplo, C. perfringens o C. difficile), así como en infecciones del tracto urogenital, cavidad oral y piel causadas por bacterias anaerobias (p. ej. Clostridia spp.).
  • Ingredientes:
    • Metronidazol5 g
    • SyrSpend® SF
      Liquid Cherryc.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Pesar y medir las cantidades de cada componente.
    • Reducir, si fuese necesario, a polvo fino en un mortero el metronidazol.
    • Añadir una pequeña cantidad de excipiente para formar una pasta uniforme.
    • Incorporar en pequeñas porciones el resto de solvente hasta conseguir una mezcla homogénea.
    • Medir en una probeta y completar hasta volumen requerido en la fórmula.
    • Envasar en frasco topacio.
  • Conservar entre 2-8 ºC o a 15-25 ºC, con una caducidad de 90 días en ambos casos.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Igual que en casos anteriores, si el sabor a cereza del solvente no resulta adecuado, se puede sustituir por el SyrSpend® SF Dry (en polvo), con una caducidad de 60 días entre 2-8 ºC.

Omeprazol 2 mg/ml en Suspensión oral c.s.p. 100 ml

  • Indicación: gastritis y úlceras gastroduodenales.
  • Ingredientes:
    • Omeprazol base0,2 g
    • Sodio bicarbonato8,4 g
    • Goma xantan solución
      acuosa 1%50 ml
    • Sacarina sódica0,1-0,2 %
    • Esencia vainilla0,4 g
    • Agua purificadac.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Dispersar lentamente 0,5 g de goma xantan en 50 ml de agua purificada.
    • Agitar bien y calentar a unos 50 ºC para facilitar la dispersión.
    • Añadir la esencia de vainilla (fase 1) a la suspensión anterior.
    • Dispersar 8,4 g de bicarbonato sódico en 45 ml de agua. Añadir la sacarina sódica (no es posible disolverlo totalmente, puesto que supera la concentración de saturación) (fase 2).
    • Incorporar la fase 1 sobre la fase 2.
    • Añadir el omeprazol base y homogeneizar con un agitador a alta velocidad.
    • Trasladar a una probeta y enrasar con agua.
    • Envasar en frasco topacio.
  • Conservar refrigerado entre 2-8 ºC con una caducidad de 56 días.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Puede emplearse también otra opción alternativa de esta fórmula de omeprazol, que se describe a continuación.

  • Ingredientes:
    • Omeprazol base0,2 g
    • SyrSpend® SF Alka (dry)6,3 g
    • Agua purificadac.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Pesar el omeprazol e incorporarlo directamente al envase de SyrSpend® SF Alka (que contiene 6,3 g del excipiente en polvo).
    • Añadir el agua purificada al mismo envase de SyrSpend® SF Alka, que ya viene graduado, hasta alcanzar los 100 ml.
    • Agitar enérgicamente hasta completa homogenización.
    • Envasar en frasco topacio o dejar en el recipiente de SyrSpend® SF Alka.
  • Conservar refrigerado entre 2-8 ºC con una caducidad de 60 días.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Existe asimismo una tercera opción, que consta de los siguientes ingredientes:

  • Omeprazol base0,2 g
  • Sodio bicarbonato8,4 g
  • Ora-Sweet® SFc.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Medir unos 50 ml de Ora-Sweet® SF en un vaso de precipitados, añadir 8,4 g de sodio bicarbonato y mezclar bien.
    • Pesar 0,2 g de omeprazol base y homogeneizarlo en un mortero con una pequeña cantidad de la suspensión anterior.
    • Verter en un vaso de precipitados y añadir el resto de la suspensión.
    • Mezclar en agitador magnético durante aproximadamente media hora.
    • Medir el pH y dejar agitar otra media hora. El pH final de la suspensión homogénea es ligeramente superior a 8.
  • Conservar refrigerado entre 2-8 ºC con una caducidad de 42 días.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Sildenafilo 1 mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml

  • Indicación: hipertensión arterial pulmonar.
  • Ingredientes:
    • Sildenafilo0,1 g
    • Metilcelulosa 40001g
    • Agua conservans4c.s.p. 100 ml
  • Modus operandi:
    • Pesar y medir las cantidades de cada componente, teniendo en cuenta que 1 g de sildenafilo base equivale aproximadamente a 1,4 g de citrato de sildenafilo.
    • Calentar algo más de la mitad del agua conservans a unos 60 ºC y espolvorear la metilcelulosa hasta total humectación.
    • Terminar de añadir poco a poco y con agitación constante el resto de agua conservans a temperatura ambiente.
    • Dejar reposar al menos 6 horas.
    • Añadir poco a poco el sildenafilo en un 80% aproximadamente del vehículo suspensor de la fórmula.
    • Medir en una probeta y completar hasta volumen requerido.
    • Envasar en frasco topacio.
  • Conservar en un rango entre 4-25 ºC, con una caducidad de 91días.
  • Etiquetar con la leyenda “Agítese antes de usar”.
  • Acompañar de una jeringa que facilite la dosificación del medicamento.

Otra opción podría ser emplear la gama de SyrSpend® SF PH4. En este caso se procedería igual que en el caso anterior y la estabilidad sería:

  • SyrSpend® SF PH4 Cherry (Liquid): 92 días tanto para refrigerado entre 2-8 ºC, como para conservación entre 15-25 ºC.
  • SyrSpend® SF PH4 Dry: 60 días refrigerado entre 2-8 ºC.

SABORIZANTES

Con el fin de facilitar el cumplimiento terapéutico, en veterinaria puede resultar especialmente útil el uso de saborizantes adaptados a cada especie.

En función del animal a tratar, los más apropiados son:

  • Caballos: alfalfa, manzana caramelo cereza y clavo.
  • Conejos: plátano, apio y lechuga.
  • Gatos: ternera, queso, pollo, hígado, cacahuete, salmón, sardina y atún.
  • Hurones: pescado y fruta.
  • Iguanas: kivi, mandarina y naranja.
  • Monos: plátano, chocolate y frambuesa.
  • Pájaros: uva, naranja, piña y tutti-fruti.
  • Perros: ternera, queso, pollo, hígado, cacahuete, frambuesa y fresa.
  • Reptiles: plátano y limón.

Por otro lado, si de lo que se trata es de enmascarar sabores primarios con el empleo de aromas, se puede recurrir a utilizar:

  • Dulce: vainilla, tutti-fruti, uva, mora, fresa y frambuesa.
  • Salado: almendra, canela, naranja frambuesa, cereza y lima.
  • Amargo: anís, café, chocolate menta, limón lima, naranja, melocotón, cereza y frambuesa.
  • Salado y amargo: canela y naranja.
  • Oleoso: menta, anís y hierbabuena.
  • Metálico: melocotón, cereza, frambuesa y uva.

Para inducir un sabor u otro, se puede recomendar los siguientes compuestos:

  • Sabor dulce: azúcares, polialcoholes, aldehídos alcohólicos, cetonas, aminoácidos, etc.
  • Sabor salado: el sodio proveniente principalmente del cloruro de sodio, cloruro de salicilato de sodio, bromuro de potasio, etc.
  • Sabor amargo: cafeína, ranitidina, codeína, cloruro de difenhidramina, etc.

PASTAS Y GELES ORALES

Son formas farmacéuticas que se suelen formular con hidroxipropil celulosa o sílice coloidal anhidra y distintos cosolventes como propilenglicol o macrogoles. Además, para aumentar la biodisponibilidad del principio activo se puede añadir un solubilizante o emulsionante, y para mejorar la palatabilidad, un saborizante.

Un posible ejemplo es la fórmula siguiente:

Pasta oral para caballos de prazicuantel 600 mg/ivermectina 80 mg c.s.p. 6 g

A pesar de que existen presentaciones farmacéuticas que contienen ambos principios activos contenidos en una jeringa dosificadora, puede resultar útil para el veterinario formular la cantidad exacta que requiere para administración única sin tener necesidad de ajustar la jeringa a la dosis necesaria.

Agradecimientos

A Juan del Arco, Mª Ángeles de Diego, Leyre Pacho, Sonia Sanz y Amaia Monasterio, miembros del Grupo Higea del COFBi por sus sugerencias aportaciones y colaboración en la revisión de este artículo.

Servicio de indicación farmacéutica a paciente que solicita antibiótico para un dolor dental

4º finalista, 6ª edición Premios FORO AF-FC de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria

PERFIL DE USUARIO

Mujer de 38 años, sin hijos, exfumadora (desde hace 5 años) y con los siguientes antecedentes personales:

  • Reducción de tamaño de mamas por molestias severas en la espalda.
  • Tendinitis calcificada en hombro derecho.
  • Periodontitis y gingivitis importantes.

En 2011 se sometió a una mamoplastia reductora que presentó complicaciones posteriores (dehiscencia cicatricial e infección de puntos de sutura), de las que aún sigue sufriendo recidivas.

Tras esta operación apareció una cierta reacción alérgica frente a pirazolona (picor, quemazón, enrojecimiento, urticaria) por lo que tiene limitado su uso para evitar futuros agravamientos de esta reacción.

RAZÓN DE LA CONSULTA

Refiere dolor punzante, intenso y agudo de cuatro días de evolución en la zona bucal. Solicita la dispensación de un antibiótico, puesto que metamizol y paracetamol (alternándolos cada cuatro horas) ya no le calman el dolor y recuerda que en otras ocasiones similares se lo prescribieron. Preguntamos por sus hábitos de higiene bucal y comenta que, desde hace un mes, emplea una crema blanqueadora (anunciada en televisión) más económica que la pautada por el odontólogo; además, refiere que blanquea la dentadura (oscurecida por su época de fumadora) utilizando un cepillo eléctrico cuyo uso le resulta más cómodo (sin cambiar el cabezal desde hace 6 meses).

DESCRIPCIÓN DEL CASO Y EVALUACIÓN

En la valoración del caso, consideramos los siguientes hechos: a) la paciente ha sufrido episodios previos de periodontitis (que no solo implican pérdida de tejidos de soporte de los dientes, sino que pueden tener repercusión sistémica); b) define su dolor como: “punzante, pulsátil, agudo e intenso”; c) presenta complicaciones posquirúrgicas (dehiscencia cicatricial); d) muestra hábitos de higiene bucal no adecuados, tales como el uso de cepillo y dentífrico no indicados, sin cambio de cabezales con la adecuada frecuencia y sin empleo de colutorio; y e) está tomando pirazolonas sin control médico (disponía de esta medicación por sobrarle algunas cápsulas de una prescripción anterior) y probablemente está padeciendo una nueva infección.

En base a todo ello, se le deriva lo antes posible a su odontólogo, a pesar de la renuencia de la paciente, que preferiría llevarse un antibiótico e ir más tarde a la consulta.

Al final de la entrevista le convencemos para acudir a la consulta cuando se le explica que de no controlar la infección podría llegar a causarle nuevas y mayores complicaciones en otras partes del cuerpo.

INTERVENCIÓN REALIZADA

Explicamos que no se le dispensará un antibiótico sin receta y que debe acudir al médico para evitar que una extensión de la infección, vía sistémica, alcance el tejido cicatricial provocando mayores complicaciones e, incluso, una sepsis. Se le comenta que no debería haberse automedicado con metamizol, ya que podría complicar su cuadro clínico debido a su posible intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), además de enmascarar síntomas de relevancia para su diagnóstico.

Sugerimos que si no quiere emplear el colutorio prescrito, podría realizar, de forma provisional, enjuagues con agua oxigenada mezclada a partes iguales con agua, evitando así mayor sangrado, además de cambiar de tipo de cepillo cuando aparecen episodios de gingivitis o de infecciones, procurando sustituir los cabezales del cepillo eléctrico con más frecuencia, ya que el uso de cabezales deformados (entre episodios de periodontitis) puede provocar pequeñas heridas y acarrear la aparición de nuevas, más frecuentes y agresivas infecciones.

RESULTADOS

La paciente regresa al poco tiempo con una prescripción de:

  • Espiramicina 750.000 UI/metronidazol 125 mg: durante 10 días (2-2-2).
  • Omeprazol 20 mg: durante 3-4 días (1-0-0).
  • Tramadol hidrocloruro 75 mg/dexketoprofeno trometamol 125mg: durante 3-4 días (1-1-1).
  • Pasta de dientes y colutorio para encías inflamadas (GingiLácer®).
  • Cepillo posquirúrgico manual.
  • Agua oxigenada 10 volúmenes para mezclar con agua a partes iguales y realizar enjuague con esta mezcla después de las comidas.

La paciente debe pedir cita para una nueva valoración al cabo de diez días. El odontólogo le ha comentado que dada su patología y complicaciones debe acudir siempre lo más rápidamente posible a la consulta para valorar su estado y recalca que nuestra intervención, derivándole y no dispensándole antibióticos ni AINE, así como las pautas de higiene bucal recomendadas, han sido muy adecuadas.

COMENTARIOS

La comunicación y coincidencia de aplicación de protocolos entre profesionales sanitarios redunda claramente en beneficios para el paciente, favoreciendo la adherencia en el cumplimiento de los tratamientos así como el buen conocimiento de las técnicas y uso de medidas higiénicas adecuadas a cada caso (que puedan ser aplicadas con el mayor beneficio posible).

bibliografía

Casos ganadores y finalistas
6.ª edición premios Foro af-fc

El objetivo de la edición anual de Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales Asistenciales, especialmente a los implicados en la aplicación de los de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica, Seguimiento Farmacoterapéutico –SFT–, conciliación de la medicación, adherencia terapéutica, entre otros) así como de los relacionados con la Salud Comunitaria de acuerdo a los procedimientos consensuados2

La convocatoria de la 6ª edición se realizó entre los meses de marzo a julio de 2017, periodo tras el cual el jurado, compuesto por ocho representantes de las instituciones que forman Foro AF-FC, evaluó los 57 casos recibidos, diez más que los de la edición anterior, de acuerdo a los modelos editados en las webs de todas las instituciones, para la descarga, cumplimentación y remisión online, por parte de farmacéuticos voluntariamente interesados. Se mantuvo un modelo abierto para aquellos casos que no se correspondieran con los Servicios descritos. Los casos recibidos se clasificaron en: 14 casos del Servicio de Dispensación, 5 del Servicio de Indicación Farmacéutica, 19 del Servicio de SFT y 19 de modelo abierto. El jurado valoró en cada caso once apartados relacionados con la adecuación de la terminología y metodología de Foro AF-FC, la existencia de práctica colaborativa, la utilización de herramientas informáticas, el interés clínico y profesional del caso en su implementación en la Farmacia Comunitaria, entre otros.

Los ganadores, por orden de mayor a menor puntuación, fueron los siguientes:

  • El CASO GANADOR es el de Mª Jesús Rodríguez, farmacéutica del COF Murcia, correspondiente al Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico, con el título “Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a mayor crónico polimedicado con dolor incapacitante”, con una puntuación total de 4,3 puntos sobre 5.
  • EL PRIMER ACCÉSIT para el caso del “Servicio de Dispensación; Tamoxifeno a una mujer en tratamiento antidepresivo”, con una puntuación de 3,9 puntos sobre 5, cuyas autoras son Eva Pol Yanguas y Elsa López, del COF Alicante.
  • EL SEGUNDO ACCÉSIT al caso “Servicio de Indicación Farmacéutica a paciente por sospecha de síndrome de ojo seco”, con una puntuación total de 3,7 puntos sobre 5, cuyas autoras son Josefa Castro Leis/Paula Briones Amor (A Coruña), del COF de A Coruña.
  • EL TERCER ACCÉSIT al caso abierto “Interacciones farmacoterapéuticas y RAM”, con una puntuación total de 3,5 puntos sobre 5, cuyos autores son Pilar Pino, Pilar Álamos y Pilar Modamio, del COF de Barcelona.

Y los 4 finalistas cuyos casos serán también publicados corresponden a:

  • EL PRIMER FINALISTA es el de Javier Reig del COF Alicante, correspondiente al Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico, con el título “Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a paciente con pulso irregular”, con una puntuación total de 4,0 puntos sobre 5.
  • EL SEGUNDO FINALISTA es el de Ana Mª Cueto Jiménez del COF Málaga, correspondiente al Servicio de Dispensación, con el título “Dispensación de la doble antiagregación plaquetaria: importancia de la comprobación de la duración del tratamiento”, con una puntuación total de 3,7 puntos sobre 5.
  • EL TERCER FINALISTA es el de Noelia Amador Fernández del COF Granada, correspondiente a un caso abierto, con el título “Medida ambulatoria de la presión arterial: MAPA”, con una puntuación total de 3,3 puntos sobre 5.
  • EL CUARTO FINALISTA es el de Paula Briores y Josefa Castro Leis del COF de A Coruña, correspondiente al Servicio de Indicación Farmacéutica, con el título “Servicio de Indicación Farmacéutica a paciente que solicita antibiótico para un dolor dental”, con una puntuación total de 3,1 puntos sobre 5.

Puede acceder a la publicación íntegra de todos los casos, ganadores y finalistas, a través del siguiente enlace que permite llegar al espacio de los Premios de FORO AF – FC (Figura 1): http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/premios/Paginas/Premios-Foro-AF-FC-2017.aspx

1

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009 y formado por farmacéuticos de las siguientes instituciones:

  • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).
  • Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).
  • Fundación Pharmaceutical Care España.
  • Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
  • Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia de la Universidad de Barcelona.

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios de AF en la farmacia comunitaria, para lo cual:

  • Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
  • Apoya la máxima difusión de los Servicios de AF para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
  • Incrementa la colaboración entre las organizaciones del Grupo.
  • Constituye un agente de referencia en AF coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

  • Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos.
  • Definición de un nuevo servicio, la conciliación de la medicación en la Farmacia Comunitaria, y la creación de una Comisión de trabajo con SEFH y SEFAP para su desarrollo.
  • Organización de las Jornadas “La Atención Farmacéutica en la Universidad” con Profesión y Universidades y la creación de una Comisión específica.
  • Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en Servicios de Atención Farmacéutica.

Foro AF-FC cuenta con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

Más información en:

http://www.portalfarma.com/Inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/indice.aspx

Anticoagulantes orales directos (ACOD): no recomendados en pacientes con síndrome antifosfolípido y antecedentes de trombosis [ACOD: Apixaban (Eliquis®), dabigatran etexilato (Pradaxa®), edoxaban ▼ Lixiana®), rivaroxaban (▼ Xarelto®)]

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado de los resultados de un estudio que indican que la administración de rivaroxaban incrementa el riesgo de eventos trombóticos en pacientes con síndrome antifosfolípido y antecedentes de trombosis. Este riesgo también podría estar aumentado con el uso de otros anticoagulantes orales directos (ACOD). En consecuencia, no se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos en pacientes con síndrome antifosfolípido y antecedentes personales de trombosis, especialmente si son positivos a los tres anticuerpos antifosfolípidos.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de los resultados de un estudio que indican que la administración de rivaroxaban incrementa el riesgo de eventos trombóticos en pacientes con síndrome antifosfolípido y antecedentes de trombosis.

En septiembre de 2018 se publicaron los resultados de un estudio2 multicéntrico, aleatorizado y abierto, cuyo objetivo principal era evaluar el riesgo de trombosis (arterial o venosa), sangrado mayor y muerte por causa vascular de rivaroxaban frente a warfarina, en pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) con antecedentes de trombosis y resultados positivos a los tres anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína).

Tras el reclutamiento de 120 pacientes (59 en el grupo de rivaroxaban y 61 en el de warfarina) y una media de seguimiento de 569 días, el estudio se interrumpió prematuramente al observarse un exceso fundamentalmente de eventos tromboembólicos entre los pacientes que recibían rivaroxaban.

En concreto, se produjeron acontecimientos tromboembólicos en 7 pacientes (12%) tratados con rivaroxaban (4 ictus isquémicos y 3 infartos de miocardio), mientras que no se identificaron acontecimientos tromboembólicos entre los pacientes que recibían warfarina.

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC), tras evaluar los resultados de este estudio y revisar la información disponible, recomienda no utilizar ACOD en la prevención de acontecimientos tromboembólicos en pacientes con SAF y antecedentes personales de trombosis.

Para apixaban, edoxaban y dabigatran etexilato los datos disponibles son más limitados ya que no se han completado ensayos clínicos en pacientes con SAF (existe un estudio en marcha con apixaban del cual aún no hay resultados disponibles); no obstante, se considera que podría tratarse de un efecto de clase por lo que las consideraciones realizadas para rivaroxaban son extensibles al resto de ACOD.

Recomendaciones

En base a todo ello, la AEMPS ha informado a los profesionales sanitarios mediante la Nota1 MUH (FV) 08/2019, y mediante comunicación3 directa a profesionales sanitarios remitida por los laboratorios titulares con el texto acordado por todas las agencias nacionales europeas, de lo siguiente:

  • En pacientes con SAF y antecedentes personales de trombosis, el uso de ACOD puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos en comparación con el uso de antagonistas de la vitamina K.
  • Por ello no se recomienda la administración de rivaroxaban, apixaban, edoxaban o dabigatran exilato en pacientes con SAF que tengan antecedentes de trombosis, especialmente si son positivos a los tres anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína).
  • En aquellos pacientes con SAF (especialmente si son positivos a los tres anticuerpos citados) que estén tomando rivaroxaban, apixaban, edoxaban o dabigatran exilato para la prevención de acontecimientos tromboembólicos, se deberá evaluar la conveniencia de continuar con el tratamiento y considerar la posibilidad de cambiar a un antagonista de la vitamina K.

Esta nueva información de seguridad se incorporará próximamente a las fichas técnicas y prospectos de Eliquis®, ▼Lixiana®, Pradaxa® y ▼Xarelto®.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Anticoagulantes orales directos*: no recomendados en pacientes con síndrome antifosfolípido y antecedentes de trombosis. [*Apixaban (Eliquis®), dabigatran etexilato (Pradaxa®), edoxaban (▼Lixiana®), rivaroxaban (▼Xarelto®)]. Nota informativa para profesionales sanitarios. Ref. MUH (FV), 08/2019, 20 de mayo de 2019. Disponible en la página web: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2019/docs/NI_MUH_FV-8-2019-anticoagulantes-orales.pdf (consultado 28 de mayo de 2019).
  2. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018; 32: 1365-71. doi:
  3. 10.1182/blood-2018-04-848333.
  4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Apixaban (Eliquis), dabigatran etexilato (Pradaxa), edoxaban (▼Lixiana) y rivaroxaban (▼Xarelto): no se recomienda su administración en pacientes con síndrome antifosfolípido debido al posible aumento del riesgo de acontecimientos trombóticos recurrentes Comunicación dirigida a profesionales sanitarios, mayo de 2019. Disponible en la página web: https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilanciaDoc/2019/DHPC_ACOD_20_mayo_2019.pdf (consultado 28 de mayo de 2019)

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) o de un ciudadano, de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente o familiar (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H. A su vez se integra en el Sistema Europeo de Farmacovigilancia que desde 1995 coordina la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y participa desde 1984 en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS, junto con más de 130 países.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– Con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– Principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– Con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼)* a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con “triángulo negro” en la web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm#lista_europea

– Las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– Las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc.).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

MÉTODO electrónico: desde el 15 de enero de 2013 se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Denosumab (PROLIA®, ▼ XGEVA®): riesgo de una nueva neoplasia maligna primaria (NMP) como reacción adversa

La agencia responsable de medicamentos de Singapur ha incluido en la “información para prescribir” (similar a la ficha técnica española y europea) nueva información sobre el riesgo de aparición de nuevas neoplasias malignas primarias en pacientes tratados con denosumab. Aún con débiles evidencias, se ha preferido indicarlo como posible reacción adversa para conocimiento del médico prescriptor.

La autoridad de medicamentos de Singapur, The Health Sciences Authority (HSA) ha anunciado1 que el prospecto del denosumab (Prolia®, ▼Xgeva®) se está actualizando para incluir la posible incidencia de un riesgo de nuevas neoplasias malignas primarias (NMP) como una reacción adversa.

Denosumab es un anticuerpo monoclonal indicado para la prevención de eventos relacionados con el esqueleto –tales como fractura patológica, radioterapia ósea, compresión de la médula espinal o cirugía ósea– en adultos con neoplasias avanzadas de afectación ósea, y para el tratamiento de adultos y adolescentes con el esqueleto maduro con tumor de células gigantes de hueso no resecable o cuando la resección quirúrgica implique morbilidad grave.

El RANKL se expresa como una proteína soluble o transmembrana. El RANKL es esencial para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, el único tipo de célula responsable de la resorción ósea. El aumento de la actividad osteoclástica, estimulada por el RANKL es un mediador clave de la destrucción ósea en la enfermedad ósea metastásica y mieloma múltiple. En cuanto a su mecanismo de acción, denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANKL, lo que impide que la interacción del RANKL/RANK se produzca y provoca la reducción del número y la función de los osteoclastos, lo cual se traduce en una disminución de la resorción ósea y de la destrucción ósea inducida por el cáncer.

Los tumores de células gigantes de hueso se caracterizan por la expresión del ligando del RANK por células neoplásicas del estroma y por la expresión del RANK por células gigantes osteoclastos. En pacientes con tumor de células gigantes de hueso, denosumab se une al ligando del RANK, reduciendo significativamente o eliminando las células gigantes osteoclastos. Consecuentemente, la osteolisis se reduce y el estroma del tumor proliferativo se remplaza por no proliferativo, diferenciándose un tejido denso en el nuevo hueso.

En una revisión de rutina de denosumab en febrero de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) notó que la incidencia de NMP se había notificado con más frecuencia en pacientes con neoplasias óseas avanzadas tratadas con denosumab (▼Xgeva®, 120 mg una vez al mes) en comparación con el ácido zoledrónico (4 mg una vez al mes). Si bien las diferencias absolutas en las tasas de eventos fueron pequeñas y no se identificó un mecanismo causal claro, la EMA no pudo excluir que existiera un mecanismo potencial vinculado a una respuesta inmunitaria alterada con el uso de denosumab. En consecuencia, se actualizó la información de la ficha técnica en la Unión Europea (UE) para ▼Xgeva® para incluir información sobre el desequilibrio en NMP observado en estudios clínicos. También se emitió en la UE una Comunicación directa a los profesionales de la salud (DHPC por sus siglas en inglés) para informarles sobre este riesgo potencial, tal como se difundió2 en España en mayo de 2018.

La HSA de Singapur no ha recibido ninguna notificación a nivel nacional de eventos adversos de tipo NMP asociado con el uso de denosumab.

Recomendaciones

Tal como la AEMPS difundió en el pasado mes de mayo de 2018 a través de una DHPC2, se describen a continuación las recomendaciones:

  • En los ensayos clínicos realizados en pacientes con neoplasias malignas avanzadas, se ha observado una mayor frecuencia de nuevas neoplasias primarias en los pacientes tratados con ▼Xgeva® (denosumab) en comparación con aquellos tratados con ácido zoledrónico.
  • La incidencia acumulada de nuevas neoplasias primarias al año fue del 1,1% en los pacientes tratados con denosumab en comparación con el 0,6% en los pacientes tratados con ácido zoledrónico.
  • No se observó ningún patrón que pueda relacionar el tratamiento con tipos de cáncer específicos o con neoplasias concretas.

Referencias

  1. Health Sciences Authority (HSA). Potential risk of new Primary malignancy with Xgeva®. Adverse Drug Reaction News, 28 December 2018; 20 (3): 1-2. Disponible en la página web de la HSA: https://www.hsa.gov.sg/content/dam/HSA/HPRG/Safety_Alerts_Product_Recalls_Enforcement/Adverse_Drug_Reaction_News/2018/ADR_News_Dec2018_Vol20_No3.pdf (consultado a 28 de mayo de 2019).
  2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). ▼Xgeva® (denosumab): riesgo de nuevas neoplasias malignas primarias. Comunicación dirigida a profesionales sanitarios. Mayo 2018. Disponible: https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilanciaDoc/2018/Denosumab-XGEVA_DHPC_Neoplasias-malignas-primarias-16-mayo-2018.pdf (consultado a 28 de mayo de 2019).