Se han desarrollado varios modelos que simulan la historia natural del virus del papiloma humano (VPH), identificando las potenciales consecuencias del mismo, especialmente respecto al cáncer de cérvix. Estos modelos se han aplicado a los análisis farmacoeconómicos de la vacuna frente al VPH con el fin de estimar la efectividad y eficiencia de la misma, pues estos parámetros pueden variar en función de la población a la que se atiende. Los autores3 analizan los resultados obtenidos por la vacunación en diferentes poblaciones, evaluando las diferencias entre la eficiencia obtenida en cada una de estas poblaciones.

La población principal para ser vacunada frente al VHP la constituyen las niñas preadolescentes (de entre 9 y 14 años); en este colectivo se ha observado que habitualmente la vacuna es coste-efectiva. No obstante, la tasa de vacunación es insuficiente: en los países desarrollados, el 33,6% de las niñas de 10 a 20 años ha recibido el tratamiento completo (3 dosis), mientras que en los países en vías de desarrollo solo alcanza el 2,7%, en donde el coste de la misma supone una barrera importante.

En el caso de administración a poblaciones secundarias, como niñas postadolescentes (15-26 años) y mujeres (>26 años), la Organización Mundial de la Salud solo lo recomienda cuando es abordable económicamente y eficiente, y no sustrae recursos para la población principal. Ello se debe a que los estudios realizados concluyen que la efectividad y eficiencia disminuye a medida que aumenta la edad de la receptora. Así se podrían evitar el 34% de las muertes por cáncer cervical invasivo si se vacuna a las mujeres de 40 años, mientras que dicha cifra aumenta hasta el 85% si se vacuna a los 12 años. Una situación similar se percibe respecto de la eficiencia, que disminuye cuanto mayor es la edad de la población a la que se administra. Dado que la eficiencia es una relación entre los beneficios obtenidos y los recursos utilizados, el precio de la vacuna es un determinante principal del resultado; así, incluso vacunando a los 25 años, el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) sería inferior a 30.000 €/año de vida ajustado a calidad (AVAC) si el precio de una dosis se redujera hasta los 35 €. En España, el precio por dosis oscila entre 121,81 € y 172,55 €.

Aunque la mujer presenta un riesgo superior al hombre de cáncer asociado al VPH, la incidencia en éstos está aumentando, por lo que se está recomendando en muchos países –entre ellos, España– la vacunación tanto a niñas como a niños. Los estudios económicos en esta población han mostrado que el RCEI es elevado (media superior a 150.000 €/AVAC) si la cobertura en mujeres es superior al 60% y el coste por curso de vacunación es superior a 200 €. Cuanto menor es el coste por vacunación o menor es la tasa de cobertura en mujeres, el RCEI puede situarse más próximo a los 30.000 €/AVAC. En la subpoblación de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), la incidencia de cáncer anal aumenta hasta 17 veces respecto de los hombres que solo tienen sexo con mujeres. Así, asumiendo una cobertura del 50%, la vacunación de HSH a los 12 años presenta un RCEI de unos 15.000 €/AVAC y de algo más de 19.000 €/AVAC si se realiza a los 26 años. Ocurriría lo mismo si el coste por dosis se reduce a 48 libras (56 €) y se vacuna a todos los HSH de hasta 40 años.

En función de los análisis económicos que los autores revisaron, la vacunación en niñas preadolescentes resulta una opción muy coste-efectiva, al reducir la carga económica asociada a las patologías derivadas del VPH. Se obtendría el mayor impacto mediante vacunación rutinaria de niñas preadolescentes, con anterioridad a que fueran sexualmente activas. La vacunación a edades más tardías, reduce considerablemente la eficiencia.

Por último, la inclusión de niños en la vacunación aseguraría equidad en la protección, además de aumentar el beneficio a los hombres que tienen sexo con hombres, de modo que esta subpoblación sería candidata a recibir rutinariamente la vacuna, al haberse mostrado su eficiencia en ellos. No obstante, dada la dificultad en la práctica de identificar esta subpoblación específica, la vacunación universal a hombres sería la solución. En cualquier caso, el precio de la dosis es decisivo para alcanzar o no un nivel adecuado de eficiencia.

La detección precoz del cáncer de próstata (CP) es esencial para una rápida instauración del tratamiento. Para ello, se ha utilizado comúnmente el test del PSA (prostate-specific antigen o antígeno prostático específico); sin embargo, su baja especificidad conlleva un riesgo de diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados, por lo que se han investigado otros test diagnósticos.

SelectMDx (SMD) es un test basado en biomarcadores, con un valor predictivo negativo del 98%, lo que reduce sensiblemente el número de biopsias innecesarias. Los autores2 realizaron un análisis coste-efectividad para estimar la eficiencia de la utilización de SMD en la detección del CP en varios países, entre los cuales se incluyó a España. En todos los países evaluados, la biopsia de próstata por ecografía transrectal (BPET) se considera como el estándar para la biopsia inicial. Así, para el análisis, se considera que tras la BPET se puede presentar un CP significativo (Gleason score ≥7), no significativo o bien, no presentar CP. El primer caso –CP significativo– se trataría mediante prostatectomía radical, radioterapia, deprivación androgénica o vigilancia activa. El test SMD se aplicaría sólo en el caso de pacientes con valores de alto riesgo, por lo que se evitarían biopsias en pacientes de bajo riesgo.

Para modelar la evolución de los pacientes, se diseñó un árbol de decisión según el cual a la población evaluada se le administraba el cuidado estándar mediante BPET –con los posibles resultados mencionados y los tratamientos expuestos–, o bien se le aplicaba el test SMD y solo a los positivos se les hacía la BPET. Tras el árbol de decisión, se situaba un modelo de Markov que estimaba las consecuencias del diagnóstico y tratamiento, expresando el resultado como supervivencia ajustada a calidad, en años de vida ajustados a calidad (AVAC), restando las disutilidades asociadas a cada proceso de la utilidad del estado base. Los costes imputados se correspondieron con los de diagnóstico (SMD y BPET) y tratamiento (cirugía, radioterapia, deprivación androgénica, vigilancia activa y complicaciones de los tratamientos). El horizonte temporal fue de 18 años, tiempo equivalente a la mediana de seguimiento para la mortalidad específica del CP. Finalmente, se evaluaron dos escenarios posibles: con y sin beneficio en supervivencia asociado a la detección de CP no significativo.

Los resultados para España mostraron un mayor beneficio y un menor coste de la utilización del test SMD respecto del cuidado estándar. En el escenario sin beneficio adicional en la supervivencia tras la detección de CP no significativo, se estimó un incremento de la supervivencia global de 0,028 AVAC; en el segundo escenario (con beneficio adicional) dicho incremento fue de 0,020 AVAC. El ahorro de costes se estimó en 247 € por paciente, con escasa diferencia entre los dos escenarios mencionados. Dicho ahorro alcanzó la cifra anual de 20 millones € si se analizara a toda la población potencial (81.242 pacientes) (Tabla 2). Los análisis de sensibilidad confirmaron la robustez de los resultados.

Los autores concluyen que la utilización del test Select MDx podría aumentar ligeramente el número de años de vida ajustados a calidad, así como reducir levemente el coste sanitario, en el horizonte de 18 años, respecto de la implementación del cuidado estándar mediante la aplicación inicial de la biopsia de próstata por ecografía transrectal.

La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central que afecta al cerebro y a la médula espinal, provocando una lesión en la vaina de mielina que retarda o bloquea los impulsos nerviosos. Se puede manifestar de varias formas, de las cuales la remitente-recurrente (EMRR) es la más prevalente; ésta se presenta en forma de brotes –que pueden durar días, semanas o meses– variando de un episodio a otro en función de la zona afectada en el sistema nervioso central. Tras el brote, suelen desaparecer los síntomas aunque también pueden dejar secuelas. La EM no tiene cura actualmente, no obstante, se utilizan tratamientos que modifican el avance de la enfermedad, tales como interferones beta, ocrelizumab (OCR), acetato de glatiramero (GLA), dimetilfumarato, fingolimod (FIN), teriflunomida o natalizumab (NAT).

Alemtuzumab (ALE) es un anticuerpo monoclonal humanizado que reduce los linfocitos T y B en cada ciclo de tratamiento, al unirse a la glicoproteína de superficie celular CD52 de éstos, por lo que está indicado en pacientes adultos con EMRR. Para analizar la eficiencia de dicho tratamiento, los autores1 han estimado el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de ALE frente a FIN, NAT, OCR y GLA genérico en el tratamiento de la EMRR en Estados Unidos.

Se diseñó un complejo modelo de Markov para simular la evolución de la progresión de la enfermedad, la variación de la calidad de vida y la utilización de recursos, en una población con EMRR (edad media 34,3 años, ratio mujer/hombre: 1,9). Una vez que los pacientes entran en el modelo, progresan por distintos estados de salud de acuerdo con la escala habitualmente utilizada en éstos, EDSS (Kurzke Expanded Disability Status Scale), que va desde un estado normal (etapa 0) hasta uno confinado en cama y sin posibilidad de hablar ni tragar alimento (etapa 9). En función del valor de la EDSS en cada tiempo, el paciente presentará diferentes probabilidades de transición hacia peor, mejor o permanecerá en el mismo estado clínico. La evolución sin tratamiento se estimó a partir de los datos obtenidos de la cohorte British Columbia Multiple Sclerosis. El modelo se analiza desde la perspectiva del sistema de salud y en un horizonte temporal de 20 años. Tanto costes como utilidades se descuentan al 3% anual.

La eficacia de los tratamientos farmacológicos modificaría las probabilidades de transición entre estados, en función de la eficacia de cada fármaco demostrada en los ensayos clínicos. En cada estado se estima la modificación de la calidad de vida, así como de los recursos utilizados. El modelo incorpora la incidencia de recurrencias, las cuales incrementan el uso de recursos y reducen la calidad de vida de los pacientes. Otro tanto ocurre con la incidencia de efectos adversos asociados a cada tratamiento. Los valores de utilidad en cada estado de salud fueron tomados de un estudio previamente publicado, incorporando pérdidas adicionales asociadas a las recurrencias e incidencia de efectos adversos, para estimar el número de años de vida ajustados a calidad (AVAC). Los costes imputados se corresponden con los de adquisición, administración y monitorización de los fármacos, durante los tratamientos y recurrencias de la enfermedad.

Los resultados mostraron que ALE era una opción dominante respecto de FIN, NAT, OCR y GLA genérico, debido a que presentaba un menor coste y una mayor efectividad (Tabla 1); asimismo, los pacientes tratados con ALE presentaron una incidencia menor de recurrencias. Los resultados de los análisis de sensibilidad, determinísticos y probabilísticos, confirmaron la robustez de los mismos.

Los autores concluyen que alemtuzumab es un fármaco modificador de la enfermedad que resulta coste-efectivo en el tratamiento de los pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente en comparación con fingolimod, natalizumab, ocrelizumab y acetato de glatiramero.