Archive

Coste de los ensayos clínicos pivotales

Los ensayos clínicos pivotales tienen como objetivo mostrar con pruebas si una nueva tecnología sanitaria presenta una eficacia suficiente para ser utilizada en la práctica médica, así como si presenta un perfil de seguridad aceptable. Para su realización se precisa de un grupo control respecto del cual se comparan las variables mencionadas, de eficacia y seguridad. El coste de la realización de estos ensayos clínicos muestra variaciones importantes, en función del campo en el que se realizan; así, un estudio estimó en una media de 11,5 millones $ en dermatología y de 52,9 millones $ en dolor y anestesia; otro indicó un rango de 67 a 135 millones $ en el ámbito cardiovascular. Por ello, los autores3 estiman el coste de los ensayos pivotales de todos los nuevos agentes terapéuticos aprobados por la FDA en 2015 y 2016.

Se extrajeron los datos sobre estudios de nuevos fármacos, excluyendo agentes diagnósticos y de imagen, adyuvantes a cirugía o procedimientos médicos y nuevas formas de liberación de fármacos previamente aparecidos. Posteriormente, se estimó el coste de cada estudio utilizando el programa informático IQVIA CRO CostPro Mid-Level Tool, que es un software diseñado por IQVIA que emplean las CROs (Contract Research Organizations u Organización de Investigación por Contrato) para estimar los costes de los estudios. Los datos para la estimación de los costes se estimaron a partir de 49 variables de cada estudio, que evalúan la patología, el tipo de estudio, el número de pacientes incluidos, de visitas de control de éstos, tiempo de seguimiento, etc., así como la región geográfica en la que se desarrollan. Tres características científicas fueron tomadas en consideración adicionalmente: tipo de resultado, duración del tratamiento y fármaco activo. A partir de estos datos se estimó el valor mediano del coste de los estudios, así como los percentiles 25 y 75.

En el periodo analizado (2015-2016) se aprobaron 59 nuevos fármacos (18 de los cuales fueron biológicos), cuyas indicaciones más relevantes fueron en el ámbito del cáncer (18 fármacos), trastornos endocrinos y metabólicos (9 fármacos) y sistema nervioso central (8 fármacos). Finalmente, del total de fármacos, 27 de ellos fueron desarrollados frente a enfermedades raras. La aprobación de los 59 fármacos se realizó en base a 138 ensayos pivotales, teniendo en cuenta que sólo en 27 fármacos se realizaron ensayos únicos, mientras que en 14 se efectuaron 2 ensayos clínicos y en los 18 fármacos restantes se llevaron a cabo entre 3 y 11 estudios pivotales en cada uno de ellos.

El coste mediano de los 138 ensayos clínicos pivotales fue de 19,0 millones $ (rango intercuartil: 12,2-33,1 millones $). Asimismo, se observó una gran diferencia entre el coste máximo (346 millones $; IC95%: 225-441) y mínimo (2,1 millones $; IC95%: 1,8-2,5). Finalmente, se estimó que el coste mediano por paciente enrolado en el estudio fue de 411.117 $. El tipo de control en el diseño del estudio mostró una gran influencia en el coste final, así como el tipo de variable resultado, el número de pacientes y la duración del tratamiento (Tabla 3).

Los autores concluyen que existe una gran diferencia entre el coste de los ensayos clínicos pivotales, llegando a ser de hasta cien veces. El coste de un estudio aumenta a medida que se incluyen más pacientes en el estudio con el objetivo de detectar diferencias de eficacia con el comparador (placebo o fármaco activo); asimismo, el coste fue superior si el estudio se diseñaba como de no inferioridad respecto de otro fármaco. Finalmente, los autores indican que se observa un elevado coste del ensayo clínico en el caso de que el nuevo fármaco presente un beneficio pequeño o que otro fármaco ya presente beneficios clínicos, así como se observan menores costes del desarrollo de los estudios en fármacos nuevos que se asocian a importantes beneficios clínicos.

Coste-efectividad de una intervención farmacéutica en diabetes tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (D2) se asocia con un incremento significativo de la morbimortalidad de los pacientes que la padecen. En Nigeria se ha observado una tasa cruda de prevalencia del 4,7% en 2010, mientras que la media internacional era del 3,9%, estimándose que para 2030 alcanzaría el 5,5%, en tanto que en la población mundial, dicha tasa sería del 4,3%. Por ello, los autores2 estiman el ratio coste-utilidad incremental (RCUI) de un programa de atención farmacéutica dirigida a personas con D2, en comparación con el cuidado usual en estos pacientes.

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, controlado y aleatorizado durante 12 meses de seguimiento. En el mismo se incluyeron pacientes con diagnóstico de D2 que están en tratamiento con antidiabéticos orales. Se excluyeron aquellos con D1, menores de 18 años o mujeres embarazadas. La muestra estimada para obtener significación estadística de los resultados fue de 110 pacientes en cada grupo. Aquellos asignados en el grupo de cuidado usual (GCU) recibieron el cuidado habitual, como consultas en hospital y fuera de él, prescripción de fármacos, test diagnósticos, revisiones del diagnóstico y tratamiento. Los pertenecientes al grupo de intervención (GI) recibieron adicionalmente una educación específica sobre la enfermedad, en 4 sesiones de 90 a 120 minutos, identificando problemas relacionados con la medicación y trabajando en colaboración con el médico para diseñar un plan específico para cada paciente, el cual se revisaba y modificaba si era preciso. Los enfermeros también participaron en el programa realizando diversas funciones específicas.

Se tomaron los datos de uso de recursos sanitarios hasta los 12 meses, en ambos grupos, y hasta 6 meses en el GI. Dichos recursos comprendían medicamentos administrados, auto monitorizaciones de la glucemia, visitas al hospital, dosis diarias de medicamentos, consultas a otros profesionales (atención primaria, urgencias, hospital de día, etc.); cada recurso fue clasificado como intervención, fármacos y otros recursos, con el fin de estimar el coste asociado a cada paciente en cada grupo de estudio. Los resultados se estimaron como años de vida ajustados a calidad (AVAC). Para ello, se estimó el valor de las utilidades mediante el instrumento HUI23. Dada la perspectiva del estudio, del pagador del servicio sanitario, se incluyeron únicamente los costes sanitarios directos. Finalmente, se realizaron diversos análisis de sensibilidad, determinísticos y probabilísticos.

El coste anual por paciente, asociado a la intervención fue próximo a los 25.000 Nigerian naira o NGN (1 US$ = 155 NGN), compensado parcialmente por un menor coste de los fármacos o de la atención hospitalaria; finalmente, el coste total en el GI fue superior al del GCU. Asimismo, el beneficio obtenido en el GI fue también superior (Tabla 2). En definitiva, el RCUI fue de 88.525 NGN/AVAC (571 US$/AVAC). El análisis probabilístico, tras 1.000 iteraciones del modelo, estimó una probabilidad del 95% para que la intervención fuera más eficiente que el cuidado usual para una disposición a pagar de 250.000 NGN/AVAC (1.613 $/AVAC) y del 52% para una disposición a pagar de 88.600 NGN/AVAC (572 $/AVAC).

Los autores concluyen que la intervención farmacéutica en pacientes con diabetes tipo 2 resultó eficiente, con una ratio coste-utilidad incremental (571 $/AVAC) inferior a los umbrales habitualmente manejados.

Bot PLUS muestra mensajes de advertencia y pictogramas para ayudar en la dispensación de medicamentos. Avances durante 2018

Resumen

El farmacéutico desempeña un papel fundamental en el uso correcto del medicamento por parte de los pacientes. La inclusión de pictogramas en Bot PLUS pretende servir de apoyo en esta acción, mediante el acceso rápido y directo a cierta información relevante. Bot PLUS continúa con su objetivo de adaptación a las necesidades de los farmacéuticos. Los mensajes de advertencia y los pictogramas asociados a muchos de ellos, permiten una visualización rápida de información relevante para el farmacéutico en el momento de la dispensación. De este modo, se contribuye al desarrollo de su la labor asistencial, ayudando a promover el uso correcto y seguro de los medicamentos.

Desde su creación, Bot PLUS ha ido incorporando informaciones de diferente tipo, para adaptarse a las necesidades de los farmacéuticos y facilitar su labor a la hora del promover el uso correcto y seguro de los medicamentos por los pacientes.

Los mensajes de advertencia ayudan al farmacéutico en la correcta dispensación. Parte de estos mensajes, se han ido acompañando de pictogramas identificativos, permitiendo una visualización rápida sin que el usuario tenga que entrar en el apartado correspondiente de la información para poder consultarla. Además, esta información es visible también para los pacientes desde la versión en abierto en Bot PLUS WEB, potenciando de este modo la labor asistencial de Bot PLUS.

A lo largo del último año, se ha estado trabajando en varios grupos de mensajes relativos a Niños, Farmacogenética y Medicamentos de precaución extrema de uso.

Niños:

Los niños constituyen un grupo especial de pacientes en el que los medicamentos deben emplearse con extrema precaución, ya que en la mayoría de los medicamentos no se ha evaluado específicamente la eficacia y seguridad. Los niños presentan farmacocinéticas diferentes a los adultos, por lo que la posología también es diferente.

Por estos motivos, la administración y posología de medicamentes en niños suele ser una pregunta habitual en la farmacia comunitaria.

Tras una profunda revisión, durante 2018 se ha codificado la información relativa a niños a través de mensajes de advertencia y pictogramas, permitiendo al farmacéutico conocer si un medicamento está o no autorizado en niños y en caso de estarlo, la edad a partir de la cual la AEMPS ha aprobado su empleo.

Farmacogenética:

Debido a la gran variabilidad interindividual en la respuesta a los medicamentos, el uso de la farmacogenética en la actualidad, se está conviertiendo en una herramienta útil para predecir el riesgo de toxicidad y/o fracaso de un tratamiento en una persona determinada.

La inclusión de esta información en Bot PLUS pretende servir como soporte técnico asistencial de la medicina personalizada de precisión, tratando al paciente de forma individualizada para conseguir los mejores resultados.

Medicamento de precaución extrema:

La AEMPS ha seleccionado y priorizado ciertos medicamentos susceptibles de producir problemas graves de seguridad, que son prevenibles pero reincidentes a pesar de las comunicaciones por los cauces habituales. Desde el Consejo, en colaboración con la AEMPS, se procedió a incorporar este pictograma con los mensajes emergentes asociados.

La generación de estas advertencias tanto en Bot PLUS, como en los programas de gestión de las farmacias, facilita que en el momento de la dispensación, el farmacéutico disponga de información extra y pueda recordar al paciente los posibles problemas graves de seguridad y las medidas oportunas para minimizar el riesgo.

Búsquedas sobre estas informaciones

Se recuerda, como en anteriores ocasiones, que la potencialidad de esta funcionalidad radica una vez más en su actualización constante, paralela a las novedades que se van produciendo y en su adaptación a las necesidades profesionales del farmacéutico. Desde el Consejo General se trabaja en la creación de nuevos mensajes de advertencia y pictogramas en repuesta a la demanda profesional y, al mismo tiempo, se mantiene la actualización de esas nuevas informaciones codificadas, con los nuevos medicamentos y principios activos que se van autorizando.

Además, la información contenida dentro de las Advertencias, puede ser explotable a través de las búsquedas libres, que nos permitirán obtener listados específicos en función de esta información.

El uso apropiado y seguro de los medicamentos es vital para optimizar los resultados de la asistencia sanitaria. Los farmacéuticos, por su estrecha relación con los pacientes constituyen una figura clave en este sentido, prestando su ayuda y consejo a la sociedad sobre los medicamentos, llevando un seguimiento de los tratamientos e identificando posibles problemas de los pacientes.

En la figura aparece un listado completo de los pictogramas que se están empleando actualmente en Bot PLUS, tanto en medicamentos como en productos de parafarmacia.

Farmacología de la patología muscular y los reumatismos extraarticulares

El movimiento se produce por la actuación de grupos de músculos que funcionan de forma combinada y dual. En estado de reposo los músculos mantienen un cierto grado de contracción, lo que se denomina tono muscular, para mantener la actitud postural y las actividades motoras esenciales.

Un músculo esquelético es un órgano formado por células musculares esqueléticas y por tejido conectivo. Las células musculares esqueléticas se caracterizan por su capacidad de cambiar su longitud. El tejido conectivo es determinante, ya que permite transmitir la fuerza generada por las células musculares al esqueleto, el cual actúa a modo de palanca, multiplicando de esta forma el rendimiento de la actuación muscular. Los tendones son estructuras muy resistentes, pero carecen de la capacidad de contraerse. Las vainas sinoviales son una especie de fundas cuya función es lubricar el deslizamiento y favorecerlo.

Las células del tejido muscular esquelético son alargadas, por eso se denominan fibras. En ellas se pueden distinguir diferentes estructuras:

Sarcolema. Membrana externa que rodea cada fibra. Proporciona resistencia mecánica.
Túbulos T. Son extensiones del sarcolema que atraviesan lateralmente la fibra muscular. Facilitan la transmisión nerviosa recibida por el sarcolema hacia las miofibrillas.
Sarcoplasma. Constituye la fracción fluida de las fibras. Contiene los orgánulos celulares esenciales, así como enzimas, lípidos, iones, metabolitos, etc. Entre ellas se incluye la mioglobina, que permite un rápido y eficiente intercambio de oxígeno con la sangre.
Miofibrillas. Constituidas por miofilamentos, responsables de la capacidad de elongación y contracción de la fibra muscular.
Sarcómero. Unidad funcional de la miofibrilla. Está integrada fundamentalmente por 3 proteínas actinina α, miotilina y teletonina.
Miofilamento fino. Está formado por actina. También contiene otras proteínas: tropomiosina y troponina, formada por 3 subunidades, troponina C, troponina T y troponina I.
Miofilamentos gruesos. Están formados por miosina, una proteína con carácter enzimático.
Retículo sarcoplásmico. Sirve como depósito para el Ca2+ y es esencial para la contracción muscular.

La matriz extracelular contiene colágeno de tipos IV y VI, y laminina. La laminina conecta la matriz extracelular con el citoesqueleto a través de diferentes proteínas asociadas al sarcolema. La distrofina es una proteína situada en la cara interna del sarcolema. Otras proteínas asociadas a distrofina son el complejo sarcoglucano, las distrobrevinas y las sintrofinas. El complejo sarcoglucano contribuye a dar estabilidad a la interacción matriz extracelular-citoesqueleto protegiendo a la fibra del daño mecánico en el proceso de contracción.

Las fibras de los músculos estriados esqueléticos se contraen y relajan en forma rápida bajo control del sistema nervioso central (SNC). Fibras y neuronas interaccionan en la sinapsis neuromuscular, con características similares a las sinapsis neuronales. La placa motora de la fibra muscular presenta múltiples invaginaciones en el sarcolema en cuyas crestas se encuentran receptores colinérgicos nicotínicos. La acetilcolina liberada por exocitosis difunde rápidamente a través de la hendidura sináptica, donde existe acetilcolinesterasa, que degrada el 60% de la acetilcolina liberada. La unión de acetilcolina a sus receptores produce un aumento de la concentración de Na+ intracelular que provoca la despolarización local de la placa motora.

Una vez alcanzado un umbral de despolarización, la apertura de canales de Ca2+ incrementa el Ca2+ intracelular que activa a los miofilamentos de actina y miosina, dando lugar a la unión de ambas y acortando el sarcómero, con la consecuente contracción muscular.

Signos y síntomas musculares

Las miopatías son las patologías que afectan a la musculatura esquelética y pueden tener una etiología traumática o estar asociadas a infecciones, reacciones autoinmunes o lesiones nerviosas. Manifestaciones clínicas:

Espasticidad o paresia espástica. Hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento muscular. El resultado es un aumento velocidad-dependiente del tono muscular. Es decir, la espasticidad provoca que los músculos se vuelvan rígidos y experimenten reflejos exagerados. En ciertas enfermedades, la espasticidad constituye un elemento discapacitante, como en la esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, hemiplejía o paraplejía. Para el tratamiento se han utilizado baclofeno, gabapentina, diazepam, tiocolchicósido, ciclobenzaprina o metocarbamol, toxina botulínica.

El blefaroespasmo es una forma particular de espasticidad, un espasmo involuntario de los músculos del párpado que provocan su cierre de manera intermitente.

Dolores y calambres musculares. El dolor muscular (mialgia) es un exceso de tensión o una sobrecarga, o bien en lesiones musculares relacionadas con ejercicio. También puede ser un signo de enfermedades sistémicas. El dolor muscular generalizado y persistente es característico de la fibromialgia, que puede tratarse con tramadol en monoterapia o asociado a paracetamol, pregabalina, pramipexol o duloxetina. El calambre muscular se manifiesta cuando un músculo se contrae de forma involuntaria, sin que haya una relajación posterior inmediata.
Otros signos y síntomas musculares son la miotonía, que es un trastorno hereditario que afecta la relajación de los músculos, debido a la aparición de descargas eléctricas repetitivas y anormales en los músculos, causando rigidez, y la atrofia muscular, que es un desgaste o pérdida del tejido muscular. El origen del problema puede ser físico o neurológico.

Síndromes musculares

Pueden deberse a alteraciones estructurales congénitas de la fibra muscular, distrofias musculares progresivas, miopatías inflamatorias, miopatías metabólicas, alteraciones de la unión neuromuscular, que pueden ser presinápticas o postsinápticas y neuronales. El tratamiento es multidisciplinar: ventilación, prevención y tratamiento de infecciones respiratorias, técnicas de alimentación, dietas enriquecidas calóricamente, controlar las complicaciones orgánicas, fisioterapia y ejercicio adaptado junto con ortesis, apoyo psicológico y logopedia.

Alteraciones estructurales congénitas de la fibra muscular. Suelen diagnosticarse poco después del nacimiento.
Distrofias musculares progresivas. Son enfermedades genéticas que afectan a proteínas estructurales y contráctiles del músculo esquelético y que dan lugar a degeneración y debilidad del músculo esquelético. Se clasifican en función de la proteína afectada: alteraciones de las proteínas de la matriz extracelular (laminina α2, colágeno), alteraciones en los receptores de membrana para la matriz extracelular (distroglicanopatías, con alteraciones de genes que modifican el patrón de glucosilación del distroglucano α, que está presente además en el SNC y nervios periféricos, o deficiencia de integrina α7), alteraciones en proteínas del retículo endoplásmico. La pérdida de alguno de estos elementos induce la reducción o pérdida de otros.

El diagnóstico genético y el mejor conocimiento de estas patologías permiten abrir nuevas vías de tratamiento (terapia génica, terapia celular, etc.).

Miopatías inflamatorias. Son enfermedades inflamatorias del músculo. Son adquiridas, generalmente de causa inmunológica. La miositis o inflamación del músculo, puede tener una causa traumática, infecciosa o autoinmune. La polimiositis, cursa con debilidad muscular. La dermatomiositis, que además de debilidad muscular se asocia a erupción en la piel. El tratamiento, en términos generales, incluye ejercicio físico controlado y fisioterapia, y el empleo de corticosteroides e inmunosupresores.
Miopatías metabólicas. Son producto de alteraciones genéticas que dificultan la utilización de energía por la fibra muscular.
Alteraciones de la unión neuromuscular.
Localización presináptica: síndrome de Lambert-Eaton. Enfermedad rara autoinmune. Los síntomas son similares a los de la miastenia grave. Se debe a una anomalía de la liberación de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular debido a un ataque autoinmune a los canales de Ca2+ dependientes del voltaje del terminal presináptico. Se caracteriza por debilidad muscular y fatiga (sobre todo de las piernas y el tronco), neuropatía sensorial, trastornos de tipo autonómico (sequedad en los ojos y en la boca, estreñimiento, falta de sudoración, hipotensión ortostática e impotencia). El tratamiento es con amifampridina (fosfato de 3,4-diaminopiridina), un bloqueante de canales iónicos de K+ sensibles al voltaje. Limita la fuga de iones potasio a través de dichos canales, lo cual prolonga la repolarización que favorece la entrada de calcio en la terminación nerviosa y con ello la exocitosis de las vesículas de acetilcolina. No está comercializada en España.
Localización postsináptica: miastenia grave. Es una enfermedad autoinmune adquirida, que se caracteriza por la existencia de debilidad extrema, especialmente en los músculos faciales, perioculares y de la cintura. La causa primaria parece estar en la producción de anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina existentes en la placa neuromuscular del músculo estriado, impidiendo la actuación del neurotransmisor sobre los mismos y, por tanto, la estimulación de la fibra muscular. Se distinguen hasta 4 formas de presentación clínica:
Grupo I: miastenia grave ocular. Los síntomas están restringidos a la musculatura de los ojos.
Grupo II: miastenia grave generalizada. A (leve) o B (moderada).
Grupo III: forma grave y aguda. Afectación de la musculatura respiratoria.
Grupo IV: forma crónica. Afecta a los músculos de la zona pélvica y de las extremidades inferiores.

Las manifestaciones clínicas más comunes son debilidad de los músculos oculares externos, ptosis palpebral y diplopía, debilidad de las piernas, afectación bulbar, afectación de la musculatura respiratoria e incluso cuadros de insuficiencia respiratoria. También puede afectar a la deglución. El diagnóstico puede ser confirmado mediante la observación de la respuesta a la administración de edrofonio (Anticude®), un fármaco anticolinesterásico de acción corta. Para el tratamiento se utilizan fármacos anticolinesterásicos. Piridostigmina (Mestinon®), neostigmina (Neostigmina Braun®, Prostigmine®) y edrofonio. Fármacos inmunosupresores, como ciclosporina con o sin corticosteroides o ciclofosfamida con corticosteroides. También se utiliza la plasmaféresis, cuyo objetivo es extraer el exceso de anticuerpos presentes en la sangre. La infusión i.v. de inmunoglobulinas permite neutralizar los anticuerpos anti-AchR. Con la timectomía, se busca la remisión completa de la enfermedad, reduciendo la medicación y el riesgo de crisis miasténica.

Alteraciones neuronales. Atrofia muscular espinal (AME). Conjunto de enfermedades que dan lugar, debido a la degeneración de las motoneuronas, a la falta de transmisión del impulso nervioso y, por tanto, a la falta de estímulo al músculo inervado, con la consiguiente debilidad y atrofia de los músculos voluntarios. El tratamiento incluye cuidados respiratorios, nutricionales y de rehabilitación adaptados a las necesidades del individuo. Nusinersen (Spinraza®) es un oligonucleótido antisentido que se administra por vía intratecal.

Los reumatismos extraarticulareso reumatismos de tejidos blandos son un grupo de entidades que afectan a los tendones, las vainas tendinosas, los ligamentos, las bursas, las fascias y las cápsulas articulares. También pueden verse comprometidos los nervios cuando son sometidos a procesos compresivos, a síndromes de atrapamiento o pinzamiento.

Tendinopatías.
Miembro superior. Las tendinopatías más frecuentes se refieren a los tendones de los músculos que conforman el manguito rotador del hombro y a los músculos epicondíleos.
Miembro inferior. Los tendones más frecuentemente dañados son los de los músculos aductores, el tendón rotuliano y el tendón de Aquiles.
Tratamiento. Electroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), iontoforesis, terapias físicas no invasivas (acupuntura, masaje), técnicas de biofeedback y psicológicas, procedimientos de denervación (crioanalgesia, termocoagulación por radiofrecuencia) o medidas paliativas (radioterapia).
Bursitis. La bursa es una estructura en forma de bolsa de tejido conjuntivo laxo que se sitúa entre huesos, tendones y músculos, y que facilita el deslizamiento entre ellos. Los traumatismos intensos o microtraumatismos repetidos irritan las paredes de la bolsa, produciendo su inflamación (bursitis). Tratamiento conservador o bien, cirugía (bursectomía).
Alteración de las fascias. Cuadros clínicos asociados a alteración de las fascias: fascitis plantar, enfermedad de Dupuytren o fibromatosis de la aponeurosis palmar, síndrome miofascial.
El síndrome miofascial se caracteriza por dolor, alteraciones sensitivas y de la movilidad muscular, resultando en algunos casos muy incapacitante. Existe un componente de sensibilización central y otro de sensibilización periférica, además de un fenómeno de hiperalgesia. El tratamientono farmacológico incluye fisioterapia, acupuntura, ultrasonidos, infrarrojos, técnicas de relajación o TENS. El farmacológico:AINE (no está clara su eficacia en el espasmo muscular ni en la lesión aguda del tejido muscular); los antagonistas de los receptores NMDA como dextrometorfano, metadona, dextropropoxifeno o tramadol (pueden reducir la alodinia y son eficaces en el dolor neuropático, pero no está suficientemente contrastada su eficacia en dolor miofascial); los relajantes musculares (en el caso de espasmos musculares en la región cervical lumbar, pero no en otras situaciones); los corticosteroides; los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina); la capsaicina; los antagonistas del calcio (solo son eficaces en caso de calambres musculares).
Atrapamiento nervioso.
Síndrome del túnel carpiano. El estrechamiento del túnel carpiano y la consecuente compresión nerviosa dan lugar a parestesias nocturnas dolorosas en una o ambas manos, localizadas en los 3 primeros dedos y la mitad radial del cuarto, en la cara palmar. El tratamiento incluye la modificación de las actividades deportivas, laborales o posturales que influyan en la aparición de los síntomas, la reducción de peso, las férulas de reposo (nocturno o durante la actividad) y las Infiltraciones con esteroides.
Atrapamiento del nervio cubital. Es un cuadro frecuente en ciclistas, por la compresión mantenida del nervio cubital contra el manillar. El tratamiento en síntomas leves (intermitentes, sin atrofia): entablillado del codo en extensión durante la noche, reposo, y como evitar las actividades que obligan a realizar flexoextensión del codo (ciclismo). El tratamiento puede ser quirúrgico en caso de falta de respuesta al tratamiento conservador (infiltraciones de esteroides y AINE).
Atrapamiento del nervio radial. El nervio radial es motor, es el nervio extensor del antebrazo, de la muñeca y de los dedos. Deben suprimirse las actividades desencadenantes durante 4-6 semanas, utilizando AINE y medicación coadyuvante si fuere necesario, incluido el bloqueo nervioso del túnel radial con anestésicos locales.
Neuritis del supraescapular. El supraescapular es un nervio mixto sensitivo-motor, que inerva los músculos supraespinoso e infraespinosos. Este cuadro puede deberse a compresión o tracción del nervio, en cualesquiera de los dos “túneles” que atraviesa debido a lesiones ocupantes de espacio, traumatismos, viriasis, sobreuso o de manera idiopática. El tratamiento es conservador, dirigido a paliar el dolor (electroterapia analgésica, farmacoterapia), mantener el arco de recorrido articular, recuperar la fuerza muscular y potenciar la musculatura del manguito rotador, el deltoides y los músculos periescapulares (rehabilitación).
Ciática. Puede deberse a distintas causas: hernia discal lumbar, estenosis del canal lumbar, que provocan irritación del nervio ciático. El dolor puede aliviarse mediante la aplicación de calor y hielo que pueden alternarse. Los AINE y corticosteroides orales reducen la inflamación que puede acompañar a la ciática reduciendo también el dolor. En casos graves pueden administrarse corticoides por vía epidural.

* Acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

**Las actividades de microformación no se someten a acreditación.

Costes asociados a la neumonía

La neumonía es la principal causa de muerte por infección en el mundo en niños menores de 5 años; asimismo, constituye un importante problema de salud en las personas mayores. Esta infección está causada por una enorme variedad de serotipos de Streptococcus pneumoniae (97 conocidos), además de por otras bacterias, virus, hongos y otros microorganismos. El coste asociado a esta enfermedad se ha estimado aproximadamente en 17.000 millones $ en EE.UU. y 10.100 millones € en Europa. Con el objetivo de disponer de información que permita diseñar nuevas medidas preventivas, los autores1 estiman la prevalencia anual de neumonía, así como los costes asociados al manejo de la misma en EE.UU.

Para la consecución del objetivo, se realizó un análisis retrospectivo obteniendo los datos de los registros de la base de datos MarketScan, que contiene información de individuos asegurados en compañías privadas o en el programa Medicare, cubriendo todo el censo del país y facilitando datos de unos 50 millones de personas. De dicha base se extrajeron datos de los pacientes que presentaron episodios de neumonía: demográficos (edad, sexo), recursos médicos (atención primaria, hospital, urgencias) y costes asociados.

Los resultados mostraron que, de enero de 2008 a diciembre de 2014 se registraron en la base 41,5 millones de persona-años, diagnosticándose cada año 626.580 casos de neumonía: 31,1% en menores de 18 años, 44,8% en adultos de 18 a 64 años y el 24,1% restante, en mayores de 65 años. La frecuencia anual media de neumonía en el periodo analizado fue de 15,1 por 1000 persona-años, de lo que se puede deducir que en 2016 habría 4,9 millones de personas con neumonía en todo el país. La incidencia variaba de forma significativa en función de la edad: 29,7 por 1000 persona-años en < 5 años y 45,0 para ≥ 65 años.

En 2008-2009, previo a la aparición de la vacuna neumocócica 13-valente (VNC13) en 2010, la frecuencia media fue de 16,1 casos por 1.000 persona-años, pero descendió hasta 13,5 casos por 1.000 persona-años posteriormente, en 2014. El descenso ocurrió para todos los grupos de edad, excepto en ≥ 85 años, en donde se observó un incremento del 7,5%. El manejo de los pacientes con neumonía fue principalmente ambulatorio. Por su parte, el coste asociado al manejo de la infección varió notablemente en función del grupo de edad y el ámbito del tratamiento (Tabla 1), estimándose un coste total anual para toda la población de 13.400 millones $.

R. Aparato RespiratorioInfecciones del tracto respiratorio inferior: Evolución epidemiológica mundial

Infecciones del tracto respiratorio inferior

Evolución epidemiológica mundial

Un amplio estudio epidemiológico realizado a escala mundial muestra un progreso sustancial en la reducción de la carga de infección respiratoria inferior en los últimos 25 años, pero este progreso no ha sido igual en todas las localizaciones geográficas.

Las infecciones del tracto respiratorio inferior son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors (GBD) Study 2016 ha llevado a cabo un análisis actualizado de la carga de infecciones respiratorias bajas en 195 países de todo el mundo, en el que se evaluó casos, muertes y etiologías que abarcan los últimos 26 años (1990-2016), mostrando cómo ha cambiado la carga de infecciones respiratorias inferiores en personas de todas las edades. En 2016, las infecciones respiratorias inferiores causaron 652.572 muertes (IC95% 586.475 a 720.612) en niños menores de 5 años (menores de 5 años), 1.080.958 muertes (IC95% 943.749 a 1.170. 638) en adultos mayores de 70 años, y 2.377.697 muertes (IC95% 2.145.584 a 2.512.809) en personas de todas las edades, en todo el mundo. El Streptococcus pneumoniae fue la principal causa de morbilidad y mortalidad de las infecciones respiratorias inferiores a nivel mundial, contribuyendo a más muertes que todas las otras etiologías combinadas en 2016, con 1.189.937 muertes (IC95% 690.445 a 1.770.660), especialmente en niños menores de 5 años, donde fue responsable del 61,4% de las muertes por infección respiratoria inferior en 2016 (IC95% 45,7 a 69,6).

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomoduladoresArtritis juvenil idiopática: Impacto de los fármacos biológicos

Artritis juvenil idiopática

Impacto de los fármacos biológicos

En los últimos años, el diagnóstico de la artritis juvenil idiopática se realiza de forma más precoz y el tratamiento no solo es también más precoz sino que es más agresivo, utilizando fármacos biológicos. Sin embargo, como indican los autores del estudio, se necesitan nuevas investigaciones en cohortes más grandes de pacientes que investiguen los efectos de los medicamentos biológicos en el curso de la enfermedad y también se necesitan nuevos parámetros más predictivos del resultado.

El término artritis idiopática juvenil (AIJ) engloba a las artritis de causa desconocida de al menos seis semanas de evolución de inicio antes de los 16 años de edad. Ha recibido distintos nombres, tales como artritis crónica juvenil y artritis reumatoide juvenil, y aunque estos términos se han utilizado como sinónimos en realidad no son equivalentes. En este sentido, es importante tener en cuenta que el término artritis idiopática juvenil es genérico, ya que engloba las formas más frecuentes de artritis inflamatoria crónica pediátrica sin que ello implique que se trate de una única enfermedad; de hecho, cada vez hay más evidencias de que engloba un conjunto heterogéneo de enfermedades, tanto desde el punto de vista clínico como genético. En países desarrollados su incidencia es de 8-14:100.000 niños menores de 16 años, mientras que su prevalencia oscila entre 60 y 400:100.000.

El papel atribuido anteriormente a los antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) como terapia inicial de pacientes con AIJ poliarticular ha quedado relegado a un segundo plano al no modificar la evolución de la enfermedad. Por ello, actualmente solo se usan como primer escalón terapéutico mientras se completan las exploraciones complementarias iniciales, para el tratamiento sintomático del dolor o la rigidez matutina, y como terapia puente hasta que resulta patente el beneficio clínico del tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME), entre los que destacan la leflunomida y, sobre todo, el metotrexato. Sin embargo, los FAME tienen el importante inconveniente de que desde que se comienzan a administrar hasta que se aprecia una mejoría clínica transcurren un mínimo de seis semanas.

Cuando no se consigue un control adecuado de la enfermedad el siguiente escalón terapéutico lo representa la terapia biológica, consistente en la utilización de fármacos dirigidos contra moléculas implicadas en la respuesta inflamatoria, como el Factor de Necrosis Tumoral (TNFα) distintas interleucinas o B7, una molécula coestimulatoria implicada en la activación de linfocitos T. Para el tratamiento de la AIJ poliarticular se dispone en la actualidad de varias moléculas, incluyendo cinco fármacos anti-TNFα, etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol, de uno contra B7, abatacept, y de dos contra interleucinas, el tocilizumab frente a la IL-6 y anakinra, que neutraliza la actividad biológica de la IL-1α e IL-1β.

Un grupo de investigadores ha analizado la evolución de una cohorte de pacientes con artritis idiopática juvenil de inicio sistémico, investigando específicamente el impacto de los fármacos biológica antirreumáticos modificadores de la enfermedad (biologic disease-modifying antirheumatic drugs; BDMARD) en el curso de la enfermedad. Los datos se recogieron de forma retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes, con un total de 76 pacientes que cumplieron con los criterios diagnósticos. La mediana de seguimiento fue de 69 meses.

Los resultados mostraron que en la última visita, el 18% todavía tenía enfermedad activa. El curso de la enfermedad fue monofásico en 18 pacientes (24%), persistente en 24 pacientes (32%) y policíclico en 34 pacientes (45%). Anakinra (37%) fue el BDMARD prescrito más común. La enfermedad monofásica fue menos frecuente en los pacientes tratados con un BDMARD (12%) en comparación con los niños no tratados con un BDMARD (46%; p=0,01). Los BDMARD se iniciaron antes y el diagnóstico se realizó antes del inicio de los síntomas en los últimos años. La mayoría de los pacientes de la cohorte estudiada lograron la remisión.

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomoduladoresCáncer de mama: La importancia de la vitamina D en las mujeres posmenopáusicas

Cáncer de mama

La importancia de la vitamina D en las mujeres posmenopáusicas

Se ha observado que las mujeres posmenopáusicas con deficiencia de vitamina D presentan un mayor riesgo de cáncer de mama, asociado con una mayor tasa de obesidad, que las mujeres del mismo grupo de edad sin cáncer.

Cada vez es mayor evidencia edpimiológica de que la incidencia y mortalidad por algunos cánceres son más bajos en personas que viven en las latitudes del sur, en donde el grado de exposición a la luz solar es mayor que en quienes viven en las latitudes del norte. Dado que la exposición a los rayos ultravioleta de la luz solar conduce a la producción de vitamina D, se ha sugerido que la variación de las concentraciones de vitamina D pudiera estar implicada en esta asociación. En estudios realizados sobre células y tumores cancerosos en animales de experimentación, se ha encontrado que la vitamina D ejerce varias actividades que podrían hacer más lento o impedir la formación de cáncer, incluso de promover la diferenciación celular, de hacer que disminuya el crecimiento de células cancerosas o de estimular su apoptosis, y de reducir la angiogénesis tumoral.

Con el objetivo de evaluar la tasa y los factores de riesgo en mujeres con cáncer de mama posmenopáusicas personas con niveles bajos de vitamina D, se realizó un estudio clínico de corte transversal comparando 209 mujeres con cáncer de mama (grupo de casos) con 418 mujeres sin cáncer (grupo de control), en un rango de edad de 45 a 75 años. El grupo de casos consistió en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, amenorrea ≥ 12 meses, edad ≥ 45 años, sin el uso de medicamentos o afecciones clínicas que pudieran interferir con los niveles de vitamina D. El grupo de control consistió en mujeres con amenorrea ≥ 12 meses, con una edad ≥ 45 años, sin cáncer de mama. Los grupos fueron emparejados por edad y tiempo desde la menopausia, midiéndose la concentración sérica de 25-hidroxivitamina-D [25 (OH) D] en todas las mujeres 10 a 20 días después del diagnóstico de cáncer de mama y antes del tratamiento propuesto. Se definieron niveles séricos ≥ 30 ng /mL como suficientes.

El grupo de pacientes con cáncer de mama presentaba un índice de masa corporal (IMC) más alto y un mayor porcentaje de obesidad que el grupo de control (57,4 vs. 40,2%, p<0,0001). Además, las tasas de pacientes con niveles de 25 (OH) D insuficientes (20-29 ng/mL) y deficientes (< 20 ng/mL) fueron mayores en los pacientes con cáncer de mama que en los controles (55,6 vs. 49,3% y 26,2 vs. 20,3%, respectivamente; ambas diferencias estadísticamente significativas. En el análisis de riesgo (ajustado a la edad, el tiempo desde la menopausia y el IMC), los pacientes con cáncer de mama tenían un riesgo 1,5 veces mayor de desarrollar niveles bajos de vitamina (OR=1,52; IC95% 1,04 a 2,22; p=0,029) que las mujeres sin cáncer de mama.

J. Terapia Antiinfecciosa SistémicaInfecciones bacterianas: Beber agua ayuda a prevenir las infecciones urinarias recurrentes en mujeres premenopáusicas

Infecciones bacterianas

Beber agua ayuda a prevenir las infecciones urinarias recurrentes en mujeres premenopáusicas

Un reciente estudio ha mostrado que el aumento de la ingesta de agua es una estrategia eficaz para reducir el empleo de fármacos antimicrobianos para prevenir la cistitis recurrente en mujeres premenopáusicas con alto riesgo de recurrencia que beben diariamente cantidades bajas de líquido.

Aunque una de las recomendaciones más comunes como medida preventiva para las mujeres con cistitis recurrente es incrementar el consumo de líquidos, sin embargo las pruebas empíricas contrastadas son escasas y poco concluyentes. Por este motivo, se ha llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado, abierto y controlado, de 12 meses en un centro de investigación clínica, con el fin de evaluar la eficacia del aumento de la ingesta diaria de agua en la frecuencia de cistitis recurrente en mujeres premenopáusicas. Para ello, 140 mujeres con cistitis recurrente (≥ 3 episodios en el último año) fueron asignadas al grupo de control o agua, determinándose la ingesta diaria de líquidos, la hidratación urinaria y los síntomas de cistitis. Las participantes fueron asignadas aleatoriamente a beber, además de su ingesta habitual de líquidos, 1,5 L adicionales de agua al día (grupo de agua) o sin líquidos adicionales (grupo de control) durante 12 meses. La variable primaria fue la frecuencia de recurrencia de los episodios de cistitis durante los 12 meses, determinándose también el número de regímenes antimicrobianos utilizados, el intervalo de tiempo medio entre los episodios de cistitis y las mediciones de hidratación urinaria de 24 horas.

La edad media de las 140 participantes fue de 35,7 años, y el número medio de episodios de cistitis en el año anterior fue de 3,3. Durante el período de estudio de 12 meses, el número medio de episodios de cistitis fue de 1,7 (IC95% 1,5 a 1,8) en el grupo de agua en comparación con 3,2 (IC95% 3,0 a 3,4) en el grupo de control, con una diferencia en las medias de 1,5 (IC95% 1,2 a 1,8; p<0,001). Se registraron un total de 327 episodios de cistitis, 111 en el grupo de agua y 216 en el grupo de control. El número medio de regímenes antimicrobianos utilizados para tratar los episodios de cistitis fue 1,9 (IC95% 1,7 a 2,2) y 3,6 (IC95% 3,3 a 4,0), respectivamente, con una diferencia en las medias de 1,7 (IC95% 1,3 a 2,1; p<0,001). El intervalo de tiempo medio entre los episodios de cistitis fue de 142,8 días (IC95% 127,4 a 160,1) y 84,4 (IC95% 75,4 a 94,5), respectivamente, con una diferencia en las medias de 58,4 días (IC95% 39,4 a 77,4; p<0,001). Entre el inicio y los 12 meses, los participantes en el grupo de agua, en comparación con los del grupo de control, tuvieron un aumento del volumen de orina promedio de 1,4 vs. 0,1 (p<0,001) y una disminución de la osmolalidad urinaria (–402,8 vs. –24,0 mOsm/kg; p<0,001).

G. Aparato GenitourinarioHiperplasia benigna de próstata: Importancia del estilo de vida y el síndrome metabólico

Hiperplasia benigna de próstata

Importancia del estilo de vida y el síndrome metabólico

El estilo de vida y el síndrome metabólico y sus componentes, particularmente los niveles bajos de HDL-c parecen guardar una estrecha correlación con una mayor prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata que requiere tratamiento. Por el contrario, el consumo moderado de alcohol y la pertenencia a los estratos socioeconómicos más bajos se asociaron con una menor prevalencia.

Se estima que el 50% de los varones españoles mayores de 50 años y el 80% de los mayores de 80 siente molestias al orinar y se levantan por las noches para ir al baño. Actualmente la hiperplasia benigna de próstata afecta en España a unos 4 millones de varones entre 50 y 80 años, y a cerca de 800.000 mayores de 80 años.

La obesidad abdominal y el nivel sérico de leptina se asocian positivamente con el crecimiento de la próstata, mientras que el nivel sérico de adiponectina está inversamente asociado con la presencia de agrandamiento prostático. Por otro lado, el síndrome metabólico (hipercolesterolemia, hiperglucemia e hipertensión) ha sido asociado con un incremento del riesgo de hiperplasia benigna de próstata.

Con el fin de investigar las influencias del estilo de vida y el síndrome metabólico en la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna que requiere tratamiento, se ha llevado a cabo un estudio epidemiológico a partir de una gran cohorte histórica. En concreto, se incluyó a 130.454 varones seleccionados de la Base de datos nacional de información de salud del Servicio Nacional de Seguro de Salud en Corea del Sur, que fueron estratificados estadísticamente en función de la presencia o no de síndrome metabólico.

Los resultados del estudio mostraron que la prevalencia de hiperplasia benigna de próstata que requirió tratamiento fue significativamente mayor en hombres con síndrome metabólico, excepto en hombres menores de 50 años. El análisis multivariable mostró que el síndrome metabólico se asoció con una mayor prevalencia de hiperplasia benigna de próstata que requirió tratamiento de forma independiente de la edad. Entre los componentes de síndrome de metabólico, uno niveles bajos de HDLc mostraron la asociación estadísticamente más robusta con la prevalencia de hiperplasia prostática benigna en todas las categorías de edad, aunque el resto de los componentes del síndrome metabólico también se correlacionaron con una mayor prevalencia ≥ 50 años. Por el contrario, la pertenencia al grupo de personas con menores ingresos económicos se asoció con una menor prevalencia en hombres de ≥ 60 años; asimismo, el consumo de alcohol se asoció negativamente en todos los grupos de edad, excepto en hombres de < 50 años.