Número 415, Julio – Agosto 2018
Alertas debidas a defectos de calidad observados en medicamentos de uso humano, publicadas por la AEMPS durante el año y que suponen la retirada o inmovilización de ciertos lotes de medicamentos. En Bot PLUS, puede encontrar más información detallada, con acceso al documento de la AEMPS
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Resumen de las notas sobre seguridad y farmacovigilancia publicadas por la AEMPS durante el año. Para información más ampliada y consulta del documento de la AEMPS, puede consultar Bot PLUS
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Es importante indicar que se valora el grado de innovación. Todos los medicamentos, sean innovadores o no, tienen utilidad terapéutica, en tanto que su autorización por las autoridades sanitarias implica que han demostrado rigurosamente su eficacia, su seguridad, su calidad y las condiciones de uso (incluyendo la información contenida en la ficha técnica – sumario de características – y en el prospecto del medicamento). Por tanto, la valoración que se hace se refiere a la incorporación, en el grado que se determine, de algún elemento innovador con respecto a otros medicamentos autorizados previamente para iguales o similares indicaciones terapéuticas o, en su caso, cubriendo la ausencia de éstas.
Asimismo, debe considerarse que ésta es una evaluación que se practica coincidiendo con la comercialización inicial del medicamento. Se trata, por consiguiente, de una valoración provisional de la innovación realizada en función de la evidencia clínica disponible hasta ese momento, lo que no prejuzga, en ningún caso, la disponibilidad posterior de nuevas evidencias científicas (de eficacia o de seguridad) en la indicación autorizada o el potencial desarrollo y autorización, en su caso, de nuevas indicaciones terapéuticas o la imposición de restricciones de uso en las anteriores.
Se consideran tres posibles niveles, adjudicados en función de la relevancia de la(s) innovación(es) presentes en el nuevo medicamento, siempre en relación al arsenal terapéutico disponible clínicamente en España en el momento de la comercialización:
SIN INNOVACIÓN (*). No implica aparentemente ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas.
INNOVACIÓN MODERADA (**). Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios sustanciales en la terapéutica estándar.
INNOVACIÓN IMPORTANTE (***). Aportación sustancial a la terapéutica estándar.
Se distinguen dos niveles de evidencia científica para los aspectos innovadores de los nuevos medicamentos:
Evidencia clínica: mediante estudios controlados, específicamente diseñados y desarrollados para demostrar la eficacia y la seguridad del nuevo medicamento, con demostración fehaciente de lo que puede ser un avance o mejora sobre la terapia estándar hasta ese momento, en el caso de que exista.
Plausibilidad científica (potencialidad): existencia de aspectos en el medicamento que teórica y racionalmente podrían mejorar la terapéutica actual, pero que no han sido adecuadamente demostrados mediante ensayos clínicos, bien por motivos éticos o bien por imposibilidad de realización en el momento de la comercialización del nuevo medicamento: perfil de interacciones, mecanismos nuevos que permiten nuevas vías terapéuticas, nuevos perfiles bioquímicos frente a mecanismos de resistencia microbiana, posibilidad de combinar con otros medicamentos para la misma indicación terapéutica, efectos sobre el cumplimiento terapéutico (por mejoras en la vía, número de administraciones diarias, etc.), mejora de la eficiencia económica, etc.
El rigor de los datos contrastados mediante ensayos clínicos controlados (evidencia clínica) es determinante en la valoración de la innovación, mientras que las potencialidades solo pueden ser valoradas accesoriamente, como aspectos complementarios de esta valoración. En ningún caso, un medicamento es valorado con un nivel de innovación importante en función de sus ventajas potenciales, si no aporta otras ventajas demostradas clínicamente. Se analizan cinco aspectos de la innovación: clínica, molecular, toxicológica, físico-química y económico-tecnológica. Como ya se ha indicado, la fundamental y determinante es la novedad clínica.
La cladribina es un agente inmunosupresor que actúa como antimetabolito de la adenosina, una base purínica del ADN. Produce un efecto prolongado dirigido preferencialmente a los linfocitos y los procesos autoinmunitarios que intervienen en la fisiopatología de la esclerosis múltiple. El medicamento ha sido oficialmente autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente muy activa definida mediante características clínicas o de imagen. Su eficacia y seguridad clínicas han sido contrastadas en mediante un ensayo clínico pivotal de fase 3, aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo, de dos años de duración, con una extensión de seguimiento de este último de dos años adicionales. Entre los pacientes que recibieron cladribina, la tasa anualizada de recaída fue significativamente más baja que en el grupo placebo (0,14 y 0,15 vs. 0,33), una tasa más alta sin recaídas (79,7 y 78,9 vs. 60,9%), un menor riesgo de progresión sostenida de 3 meses de discapacidad, con una reducción del 33% para el grupo de 3,5 mg y reducciones significativas en el recuento de lesiones cerebrales visualizada mediante imágenes de resonancia magnética (MRI). Los eventos adversos que fueron más frecuentes en los grupos de cladribina incluyeron linfocitopenia (21,6% en el grupo de 3,5 mg y 31,5% en el grupo de 5,25 mg, vs. 1,8% con placebo) y herpes zóster (1,8 y 2,6%, respectivamente, vs. 0%). La respuesta positiva obtenida con cladribina durante el ensayo pivotal se mantuvo en los pacientes tratados con placebo en la extensión, pero sin que se aprecie ningún beneficio terapéutico añadido al utilizar el tratamiento durante la fase de extensión. Según el IPT, la cladribina debe considerarse como una nueva opción de tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple recurrente con enfermedad muy activa que no hayan respondido a al menos un tratamiento modificador de la enfermedad y en los que se considere que un cambio entre los medicamentos estándar de primera línea no sea lo más adecuado debido al grado de actividad y gravedad de la enfermedad, co-morbilidades u otros factores. En este sentido, podría considerarse como una alternativa a otros fármacos de segunda línea como natalizumab, o fingolimod (o alemtuzumab, si procede).
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica autoinmune del SNC. Se caracteriza por la presencia de múltiples placas diseminadas de desmielinización (por lo que se la denomina también esclerosis en placas o esclerosis diseminada), distribuidas a lo largo del cerebro y la medula espinal, dando lugar a múltiples y variados síntomas y signos de disfunción del SNC (Fernández, 2018).
Esta enfermedad afecta especialmente a adultos jóvenes y se la considera la causa de invalidez de tipo no traumático más frecuente en esta población. La edad típica de comienzo de la enfermedad es entre los 16 y los 50 años de edad, con un máximo entre los 20 y los 40, siendo muy rara su aparición antes de los 10 años o después de los 70 años de edad. Es 2 veces más común en las mujeres, en las cuales suele comenzar más temprano. Es más frecuente en el norte de Europa y menos común en el área mediterránea.
El curso de la enfermedad es variable, caracterizándose mayoritariamente por la presencia de periodos de remisión y recaídas, con alguna discapacidad acumulativa, y, aunque dicha discapacidad física puede aparecer desde el inicio de la enfermedad, lo más frecuente es que comience a manifestarse tras varios anos de evolución. Así pues, se trata de una enfermedad con un carácter lentamente progresivo, con remisiones y exacerbaciones recurrentes.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas, dependiendo de los nervios afectados. Así, pueden observarse alteraciones musculares y de la coordinación, sensoriales, alteraciones neurológicas, trastornos visuales o disfunciones sexuales. Entre los trastornos musculares se describen la debilidad muscular, que puede intensificarse con el calor, la fiebre o el esfuerzo. Esta debilidad se traduce también en fatiga, que se añade a la causada por los problemas de movilidad y que, si afecta a la respiración, deriva en una situacion de discapacidad muy importante. Los músculos también pueden estar tensos o rígidos (espasticidad). Si afecta a nervios craneales, puede provocar parálisis facial. La afectación del cerebelo puede ocasionar trastornos en el habla, temblor y dificultad de coordinación que, junto con los trastornos del equilibrio y la debilidad muscular, la espasticidad, la fatiga y las alteraciones sensoriales, contribuyen a uno de los síntomas más característicos de la EM como son los trastornos de la marcha. Estos son muy frecuentes (aparecen en casi el 50% de los pacientes incluso en fases tempranas) y de los más limitantes para la actividad diaria de los pacientes.
Las alteraciones sensoriales son muy frecuentes. Suelen iniciarse distalmente (hormigueo o entumecimiento en la punta de los dedos – parestesias –), pero pueden presentar también dolor (disestesias), y la afección de algunos nervios craneales dar lugar a cefaleas (neuralgia del trigémino) o alteraciones del sentido del gusto y la propiocepción.
La EM puede ocasionar trastornos visuales. La inflamación del nervio óptico (neuritis óptica) da lugar a dolor ocular, que empeora con el movimiento del globo, pérdida de visión y/o percepción del color, y la parálisis de los músculos oculares puede causar diplopía.
En dos tercios de los casos pueden observarse trastornos de la función vesical (incontinencia en los primeros estadios que puede derivar en retención urinaria) y la función intestinal (estreñimiento, diarrea). También la función sexual puede verse alterada por problemas de erección y lubricación, disminución de la excitación y perdida de sensibilidad.
Pueden observarse también alteraciones neuropsicológicas, ya que la afección del SNC puede conducir a un procesamiento más lento de la información, fallos de atención, problemas de memoria y alteración de las funciones ejecutivas. Este amplio abanico de síntomas altera además el estado emocional de la persona, aumentando en estos pacientes la incidencia de depresión y ansiedad, que empeoran algunos de los síntomas anteriores.
El desarrollo de la EM se atribuye, como en otras patologías autoinmunes, a la exposición a factores de riesgo ambientales de individuos genéticamente predispuestos. En este caso, entre los factores genéticos de riesgo se han identificado el haplotipo HLADRB1 y genes que codifican receptores de la célula T. Entre los factores de riesgo ambientales se han descrito la infección previa por algunos virus como el de Epstein-Barr, el tabaco, las toxinas ambientales y los niveles bajos de vitamina D. Las hormonas sexuales afectan también a la sintomatología y evolución de la EM, observándose un efecto protector de los estrógenos y progestágenos (mejora en el embarazo) y con niveles altos de testosterona.
En la etiopatogenia de la EM se consideran 2 fases: en primer lugar, un proceso inflamatorio autoinmune que caracteriza los años iniciales y se manifiesta por brotes, y en el que se constatan por RMN lesiones desmielinizantes que afectan tanto a la sustancia blanca como a la gris; y, en segundo lugar, un proceso degenerativo, consecuencia del daño neuronal irreversible, que, si bien existe desde las primeras etapas, constituirá el sustrato de la fase progresiva tardía. El estudio histopatológico de las placas muestra lesiones formadas por infiltrados de células, con desmielinización y gliosis (proliferación de astrocitos y perdida neuronal que da lugar a una cicatriz glial).
Se ha propuesto que un antígeno, todavía desconocido pero probablemente de origen externo (posiblemente herpesvirus o retrovirus humanos, como el virus inotrópico de células T humanas – HTLV-1 –, que causa la paraparesia espástica tropical, o virus implicados en infecciones comunes, como el sarampión), desencadenaría, por mimetismo molecular con la fracción proteica de la mielina, la reacción autoinmune. Ese antígeno se presentaría sobre la superficie de los macrófagos en combinación con moléculas del MHC de clase II. La resultante estimulación de los linfocitos T cooperadores (helper, Th1) provocaría la expresión de LFA-1 y de VLA-4, facilitando la unión de dichos linfocitos T a moléculas de adhesión, como la ICAM-1 y la VCAM-1, sobre las células endoteliales de los vasos sanguíneos, facilitando su migración a través del endotelio y su penetración en el SNC.
La destrucción de la mielina se debe a 3 mecanismos complementarios:
La principal consecuencia de la destrucción de las vainas mielínicas es la alteración de la conducción de los impulsos nerviosos transmitidos por las fibras desmielinizadas. La velocidad de transmisión se hace más lenta y los estímulos no se transmiten correctamente o incluso no lo hacen en modo alguno. El grado de anormalidad de la conducción puede variar dependiendo de circunstancias como la temperatura corporal, el ejercicio o la composición iónica del espacio extracelular. La sintomatología de la enfermedad depende de este fenómeno. En el caso concreto de la temperatura, tiene consecuencias clínicas importantes, ya que la mayoría de los pacientes experimentan un empeoramiento de sus síntomas al aumentar la temperatura corporal.
La EM se asocia a un primer episodio con síntomas neurológicos indicativos de desmielinización (síndrome desmielinizante aislado), que persiste durante al menos 24 horas. Esta situación no implica un diagnóstico de EM y, a partir de ella, puede desarrollarse o no EM. Dependiendo de su comportamiento clínico, la EM puede clasificarse en:
Esta distinción entre tipos de EM es importante, dado que no responden igual a los tratamientos disponibles y, de hecho, la mayoría de ellos carecen de efecto sobre la forma progresiva primaria. Aunque las remisiones asintomáticas pueden perdurar hasta más de 10 años, algunos pacientes tienen crisis frecuentes y rápidamente llegan a la incapacitación.
En general, a los 5 años de la aparición de los primeros síntomas, algo más del 50% de los pacientes tiene algún tipo de afectación leve, en otro 40% hay afectación moderada y en menos de un 10% es grave; un 70% de los pacientes está en condiciones de trabajar habitualmente. No obstante, a los 15 años solo el 25-30% de los pacientes continua con una afectación leve y un 50% requiere ayuda para caminar. A los 20 años solo un 35% continua en condiciones de trabajar y un 20% ha muerto como consecuencia de las complicaciones. La EM produce globalmente una reducción media sobre la duración de la vida en los varones de unos 9 años y hasta de 14 en las mujeres. La esperanza de vida es de unos 25 años tras el comienzo de la enfermedad, aunque con notables variaciones interindividuales.
El pronóstico depende fundamentalmente del número de ataques, siendo un signo de mal pronóstico la existencia de una elevada frecuencia de recaídas durante los primeros años de enfermedad (la frecuencia media de ataques en los primeros años es de uno anual). Igualmente, el tipo de ataques es relevante para el pronóstico, ya que los síntomas primarios de tipo motriz, ataxia o problemas bulbares se asocian con peores pronósticos, mientras que si son de tipo visual, el pronóstico es más favorable.
Los objetivos del tratamiento de la EM son reducir la gravedad y la frecuencia de las recaídas, limitar la discapacidad persistente, aliviar los síntomas y promover la reparación tisular. Para ello, el tratamiento debe contemplar tanto farmacoterapia como tratamiento rehabilitador, tanto físico como neuropsicológico; este último mejora la capacidad motora y la calidad de vida de los pacientes; supervisado por el neurólogo, se adecuara a la situación del paciente y puede incluir fisioterapia, atención psicológica, terapia ocupacional y logopedia.
En cuanto a la farmacoterapia, no existe por el momento ningún tratamiento curativo de la enfermedad y se aborda desde 3 perspectivas: tratamiento de fase aguda (corticoides), que reduzca la gravedad del brote y su repercusión posterior; tratamiento modificador de la enfermedad, para el que se dispone de cada vez más fármacos, que actuan a diferentes niveles; y tratamiento sintomático, para aliviar la sintomatología y mejorar asi la calidad de vida del paciente.
Atendiendo al carácter inflamatorio e inmunológico de la EM, el tratamiento de elección para las recaídas agudas son los corticosteroides. Reducen la intensidad y la duración de la recaída, probablemente reduciendo el edema, pero no afectan a la progresión de la discapacidad.
La terapia modificadora de la enfermedad busca reducir la frecuencia y la intensidad de los ataques y prevenir la acumulación de discapacidad. Hasta ahora los fármacos disponibles solo eran útiles en la forma remitente-recurrente y algunos en la progresiva secundaria, pero no en la progresiva primaria. En enero de 2018 la Agencia Europea del Medicamento (EMA) autorizó el ocrelizumab (Ocrevus®)1, el primer fármaco eficaz en la EM progresiva primaria. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado que disminuye selectivamente los linfocitos B que expresan CD20.
Los fármacos inmunomoduladores empleados en el tratamiento de las formas recurrentes de EM son el interferón (IFN) beta y el acetato de glatirámero. El IFN beta ha demostrado un efecto beneficioso en cuanto a reducción del número y de la gravedad de las recaídas, así como una importante mejoría de las lesiones. El IFN beta 1b está indicado en pacientes ambulatorios con formas remitentes-recurrentes de EM, capaces de andar, para reducir la frecuencia y la gravedad de las recaídas. Tambien está indicado para ralentizar la progresión de la enfermedad y reducir la frecuencia de las exacerbaciones clínicas, en pacientes con y sin exacerbaciones y en todos los niveles de incapacidad investigados (no se ha estudiado a los pacientes leves ni a aquellos que no podían andar). El tratamiento de 2 años en estos casos ha demostrado un significativo incremento del tiempo hasta la progresión de la enfermedad, así como otros importantes beneficios, tales como el retardar la necesidad de utilizar silla de ruedas, reducir el consumo de corticosteroides y el número de hospitalizaciones.
Por su parte, el IFN beta 1a está indicado en el tratamiento de pacientes ambulatorios con formas remitentes-recurrentes de EM, capaces de andar, en los que reduce la frecuencia (30%) y la gravedad de las recidivas clínicas, así como el número de hospitalizaciones causadas por la enfermedad. Se observa además una prolongación del intervalo sin enfermedad, pero no un efecto importante sobre la progresión de la enfermedad. El peginterferón beta 1a tiene la misma indicación y presenta una semivida más prolongada que el IFN no pegilado.
El acetato de glatirámero es una mezcla de péptidos sintéticos formados por copolímeros de ácido L-glutámico, L-alanina, L-tirosina y L-lisina, parcialmente acetilados. No se conoce su mecanismo de acción, aunque se ha sugerido que podría actuar como un péptido que mimetiza a la proteína base de la mielina, provocando un efecto inductor de los linfocitos T supresores, deficitarios en la EM, e inhibiendo el efecto de los antígenos anti mielina del SNC, al inhibir el efecto de los linfocitos T autorreactivos. El acetato de glatirámero actúa sobre las células dendríticas, que tienen una intensa capacidad presentadora de antígenos, orquestando las respuestas Th1 y Th2. Es capaz de reducir en un 30% el número de recaídas, y la discapacidad resultante, en los pacientes con EM de tipo remitente-recurrente. Sin embargo, no hay evidencia de que este tratamiento tenga efectos beneficiosos sobre la duración o la gravedad de la recaída. Tampoco hay datos clinicos significativos en pacientes afectados con formas progresivas de la enfermedad.
Una nueva opción en estas situaciones es natalizumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe selectivamente las moléculas de adhesión, uniéndose a la subunidad α4 de las integrinas humanas, evitando así la penetración de los leucocitos al SNC inflamado y facilitando con ello la reducción de la inflamación y de las lesiones neurológicas asociadas a la EM. Natalizumab ha demostrado ser capaz de reducir la frecuencia de los ataques y frenar, en cierto grado, la progresión de la enfermedad, con un mecanismo innovador que le permite ser combinado con otras terapias, una eficacia clínica contrastada en estudios de 2 años de duración, actividad en cuadros insatisfactoriamente tratados con IFN beta y una buena tolerabilidad general del tratamiento, con una incidencia global muy levemente superior al placebo y sin los molestos síntomas de tipo gripal del IFN. Todo ello, añadido a una pauta de administración notablemente más aceptable. Por ello, ha sido autorizado como tratamiento modificador de la enfermedad en monoterapia en la EM remitente-recurrente muy activa para pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un IFN beta o bien pacientes con EM remitente-recurrente grave de evolución rápida.
Recientemente, la EMA ha autorizado el uso de cladribina (Mavenclad®) en la EM remitente-recurrente muy activa. Este análogo de desoxiadenosina es más resistente que ésta a la degradación, lo cual aumenta su permanencia intracelular. Cladribina ejerce una acción selectiva sobre los linfocitos frente a otras células en la medula ósea; ejerce por tanto mayor efecto sobre las células del sistema inmune adaptativo que sobre el sistema inmune innato en los linfocitos donde es eficazmente fosforilada a 2-clorodesoxiadenosina trifosfato, que se acumula e induce la apoptosis al interferir la síntesis de ADN.
Hasta ahora el único abordaje eficaz de la EM progresiva primaria, que afecta aproximadamente al 15% de los pacientes, era la terapia inmunosupresora. Los fármacos inmunosupresores más utilizados son ciclofosfamida, azatioprina y natalizumab. El fundamento de la aplicación de ciclofosfamida2 y azatioprina es la disminución de las células en rápida proliferación, entre ellas las linfoides, teóricamente responsables de la destrucción de la mielina del SNC. Sin embargo, el uso de fármacos inmunosupresores en las formas progresivas más graves no ha mostrado un beneficio uniforme y tienen notables riesgos tóxicos. No obstante, la azatioprina, administrada sola o junto con corticoides orales en dosis bajas, ha demostrado una eficacia modesta en algunos aspectos clínicos como la rapidez de progresión o el número de recaídas, pero no en la incapacidad. Este leve beneficio es el principal motivo que justifica que continúe siendo un fármaco usado en pacientes con múltiples brotes o en rápida progresión. Otros fármacos inmunosupresores ensayados en las formas progresivas primarias, con resultados más o menos decepcionantes (por su escasa eficacia o por su inaceptable toxicidad), han sido la ciclosporina, el clorambucilo y el metotrexato.
La cladribina es un agente inmunosupresor que actúa como antimetabolito de la adenosina, una base purínica del ADN. Produce un efecto prolongado dirigido preferencialmente a los linfocitos y los procesos autoinmunitarios que intervienen en la fisiopatología de la esclerosis múltiple. El medicamento ha sido oficialmente autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente muy activa definida mediante características clínicas o de imagen.
La cladribina provoca una rápida disminución de las células T CD4+ y T CD8+ circulantes, aunque estas últimas presentan una disminución menos pronunciada y una recuperación más rápida que las T CD4+, lo que da lugar a una reducción temporal del cociente CD4/ CD8. La cladribina reduce las células B CD19+ y las células asesinas naturales (natural killers, NK) CD16+/CD56+, que también se recuperan más rápido que las células T CD4+.
La cladribina es un análogo nucleósido de la desoxiadenosina, resistente a la degradación por la adenosina desaminasa intracelular, lo que aumenta su persistencia intracelular. La fosforilación de la cladribina a su forma trifosfato activa, la 2-clorodesoxiadenosina trifosfato (Cd-ATP), se logra de una forma particularmente eficiente en los linfocitos con niveles constitucionalmente altos de desoxicitidina cinasa (DCK) y relativamente bajos de 5’-nucleotidasa (5’-NTasa), por lo que un cociente DCK/5’-NTasa elevado favorece la acumulación del metabolito activo de la cladribina (Cd-ATP), lo que hace a estos linfocitos particularmente propensos a la muerte celular mediante apoptosis.
En las células en proceso de división, el Cd-ATP interfiere con la síntesis de ADN a través de la inhibición de la ribonucleótido reductasa y compite con la desoxiadenosina trifosfato por la incorporación al ADN mediante las ADN polimerasas. En las células en reposo, la cladribina causa rupturas monocatenarias del ADN, un rápido consumo del nicotinamida adenina dinucleótido (NAD), agotamiento del ATP y muerte celular. También puede causar apoptosis directa dependiente e independiente de la cadena de caspasas a través de la liberación del citocromo C y del factor inductor de la apoptosis en el citosol de las células que no se encuentran en proceso de división.
Otras células derivadas de la médula ósea con un cociente DCK/5’-NTasa bajo son menos afectadas que los linfocitos. La desoxicitidina cinasa (DCK) es la enzima limitante de la velocidad de conversión de la cladribina a su forma activa (trifosfato), lo que lleva a una depleción selectiva de las células T y B en proceso de división o no.
La cladribina es un análogo nucleósido de la desoxiadenosina. La apresencia de un átomo de cloro en el anillo purínico (R2) protege a la cladribina de la degradación intracelular por la adenosina desaminasa, aumentando el tiempo de residencia intracelular del profármaco cladribina. La cladribina está estrechamente relacionado con otros antimetabolitos nucleosídicos de la adenina, como clofarabina y fludarabina.
La eficacia y la seguridad clínicas de la cladribina han sido contrastadas en la indicación autorizada mediante un ensayo clínico principal de fase 3 (confirmatorio de eficacia y seguridad), aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo, junto con una extensión de seguimiento de dos años del anterior estudio.
En el estudio pivotal (Giovannoni, 2010) se asignaron aleatoriamente 1.326 pacientes en una proporción aproximada de 1: 1: 1 para recibir una de las dos dosis orales de cladribina (3,5 mg o 5,25 mg/kg) o el placebo, administradas en dos o cuatro ciclos cortos durante 48 semanas, luego en dos ciclos cortos a partir de la semana 48 y la semana 52 (para un total de 8 a 20 días por año). En concreto, los pacientes asignados a la dosis de 3,7 mg/kg recibieron un primer ciclo en las semanas 1 y 5 del primer año, y un segundo ciclo en las mismas semanas del segundo año; aquellos asignados a la dosis de 5,25 mg/kg tuvieron la misma pauta, con un tratamiento adicional en las semanas 9 y 13 del primer año. La variable clínica principal fue la tasa anualizada de recaídas (brotes) a las 96 semanas.
Entre los pacientes que recibieron cladribina (3,5 mg o 5,25 mg por kilogramo), la tasa de recaída anualizada fue significativamente más baja que en el grupo placebo (0,14 y 0,15 vs. a 0,33; p<0,001 para ambas comparaciones), una tasa más alta sin recaídas (79,7 y 78,9 vs. 60,9%; p<0,001 para ambas comparaciones), un menor riesgo de progresión sostenida de 3 meses de discapacidad, con una reducción del 33% para el grupo de 3,5 mg (cociente de riesgo, HR=0,67; IC95% 0,48 a 0,93; p=0,02) y del 31% para el grupo de 5,25 mg (HR=0,69; IC95% 0,49 a 0,96; p=0,03) y reducciones significativas en el recuento de lesiones cerebrales visualizada mediante imágenes de resonancia magnética (MRI) (p<0,001 para todas las comparaciones). Los eventos adversos que fueron más frecuentes en los grupos de cladribina incluyeron linfocitopenia (21,6% en el grupo de 3,5 mg y 31,5% en el grupo de 5,25 mg, vs 1,8% con placebo) y herpes zóster (1,8 y 2,6%, respectivamente, vs. 0%).
En el estudio de extensión de 2 años (Giovannoni, 2017), los pacientes que había recibido placebo en el anterior estudio controlado recibieron cladribina 3,5 mg/kg, aleatorizándose los que habían recibido cladribina nuevamente a cladribina 3,5 mg/kg o placebo (proporción 2:1), de forma ciega. Un total de 806 pacientes fueron asignados al tratamiento, observándose que las tasas de eventos adversos fueron generalmente similares entre los grupos, aunque las de linfopenia de grado ≥3 fueron más altas con cladribina que con placebo (la linfopenia de grado 4 ocurrió con poca frecuencia). En los pacientes que recibieron cladribina 3,5 mg/kg en el estudio pivotal y experimentaron linfopenia grado ≥3 en la extensión, más del 90% de aquellos tratados con cladribina 3,5 mg/kg y todos los tratados con placebo en la extensión, redujeron la linfopenia hasta un grado 0-1 al final del estudio. La respuesta positiva obtenida con cladribina durante el ensayo pivotal se mantuvo en los pacientes tratados con placebo en la extensión; en concreto, aproximadamente el 75% de los pacientes tratados con cladribina 3,5 mg/kg, permanecieron sin recaídas cuando se les administró placebo durante la fase de extensión. Esto sugiere que los efectos favorables obtenidos durante los dos primeros años son mantenidos durante los dos siguientes, pero sin que se aprecie ningún beneficio terapéutico añadido al utilizar el tratamiento durante la fase de extensión.
Desde el punto de vista de la seguridad, los eventos adversos más típicamente asociados con el fármaco son de etiología inmunosupresora, fundamentalmente linfopenia e infecciones. Como se ha indicado, la linfopenia grave (grado 4) fue infrecuente (<1%), aunque la de grado 3 afectó al 20-25% de los pacientes tratados con la dosis de 3,5 mg/kg, aunque de forma transitoria (dos meses después de la dosis de cladribina). En cuanto a la incidencia de infecciones emergentes, solo la de herpes zóster fue significativamente mayor que con placebo (1,8 vs. 0%).
La cladribina es un agente inmunosupresor que actúa como antimetabolito de la adenosina, una base purínica del ADN. Produce un efecto prolongado dirigido preferencialmente a los linfocitos y los procesos autoinmunitarios que intervienen en la fisiopatología de la esclerosis múltiple. El medicamento ha sido oficialmente autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente muy activa definida mediante características clínicas o de imagen. En realidad, la cladribina ya estaba comercializada en España desde hace dos décadas, aunque con indicaciones notablemente diferentes: tricoleucemia (Leustatin® y Litak®) y leucemia linfocítica crónica (Leustsatin®).
La cladribina provoca una rápida disminución de las células T CD4+ y T CD8+ circulantes, aunque estas últimas presentan una disminución menos pronunciada y una recuperación más rápida que las T CD4+, lo que da lugar a una reducción temporal del cociente CD4/ CD8. La cladribina reduce las células B CD19+ y las células asesinas naturales (natural killers, NK) CD16+/CD56+, que también se recuperan más rápido que las células T CD4+. La cladribina es un análogo nucleósido de la desoxiadenosina, resistente a la degradación por la adenosina desaminasa intracelular, lo que aumenta su persistencia intracelular. La fosforilación de la cladribina a su forma trifosfato activa, la 2-clorodesoxiadenosina trifosfato (Cd-ATP), se logra de una forma particularmente eficiente en los linfocitos con niveles constitucionalmente altos de desoxicitidina cinasa (DCK) y relativamente bajos de 5’-nucleotidasa (5’-NTasa), por lo que un cociente DCK/5’-NTasa elevado favorece la acumulación del metabolito activo de la cladribina (Cd-ATP), lo que hace a estos linfocitos particularmente propensos a la muerte celular mediante apoptosis.
La eficacia y la seguridad clínicas de la cladribina han sido contrastadas en la indicación autorizada mediante un ensayo clínico pivotal de fase 3, aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo, de dos años de duración, con una extensión de seguimiento de este último de dos años adicionales. Entre los pacientes que recibieron cladribina (3,5 mg o 5,25 mg por kilogramo), la tasa anualizada de recaída fue significativamente más baja que en el grupo placebo (0,14 y 0,15 vs. 0,33), una tasa más alta sin recaídas (79,7 y 78,9 vs. 60,9%), un menor riesgo de progresión sostenida de 3 meses de discapacidad, con una reducción del 33% para el grupo de 3,5 mg y reducciones significativas en el recuento de lesiones cerebrales visualizada mediante imágenes de resonancia magnética (MRI). Los eventos adversos que fueron más frecuentes en los grupos de cladribina incluyeron linfocitopenia (21,6% en el grupo de 3,5 mg y 31,5% en el grupo de 5,25 mg, vs. 1,8% con placebo) y herpes zóster (1,8 y 2,6%, respectivamente, vs. 0%). La respuesta positiva obtenida con cladribina durante el ensayo pivotal se mantuvo en los pacientes tratados con placebo en la extensión, pero sin que se aprecie ningún beneficio terapéutico añadido al utilizar el tratamiento durante la fase de extensión.
Según indica el Informe de Posicionamiento Terapéutico (AEMPS, 2018), la ausencia de una comparación directa con un tratamiento activo es una limitación importante para establecer el papel de la cladribina en la esclerosis múltiple. Teniendo en cuenta las limitaciones inherentes a las comparaciones indirectas no ajustadas, el efecto observado frente a placebo se aproxima al de otros medicamentos en segunda línea de tratamiento que a los considerados como agentes de primera línea (interferones, glatirámero, teriflunomida y dimetilfumarato).
El IPT concluye que la cladribina debe considerarse una nueva opción de tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple recurrente con enfermedad muy activa que no hayan respondido a al menos un tratamiento modificador de la enfermedad y en los que se considere que un cambio entre los medicamentos estándar de primera línea no sea lo más adecuado debido al grado de actividad y gravedad de la enfermedad, co-morbilidades u otros factores. En este sentido, podría considerarse como una alternativa a otros fármacos de segunda línea como natalizumab, o fingolimod (o alemtuzumab, si procede).
BIBLIOGRAFÍA
La Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) es un estudio periódico realizado desde 1987 por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social con el fin de conocer el estado de salud, los comportamientos relacionados con la salud y el uso y acceso a los servicios sanitarios de la población no institucionalizada residente en España, y su evolución. Por su evidente interés, a continuación se recogen los datos más relevantes de la última ENSE, correspondiente a 2017.
El pasado día 26 de junio de 2018 fue presentado1 por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social el informe de la Encuesta Nacional de Salud de España correspondiente a 2017, elaborada con datos procedentes de 23.860 registros de hogares encuestados (sobre un total de 37.500 viviendas seleccionadas para la muestra en todo el país), recabándose datos de un total de 29.195 individuos previamente elegidos, representativos de la población residente en España no institucionalizada. La información se recogió mediante entrevista personal a 23.089 adultos y por entrevista a la madre, padre o tutor de 6.106 niños.
Figura 1. Percepción positiva del estado de salud 1987-2017.
La salud autopercibida o percepción subjetiva del estado de salud refleja la percepción que los individuos tienen sobre su propia salud, tanto desde el punto de vista físico como psicológico o socio-cultural, y es un buen predictor de la esperanza de vida, de la mortalidad, de padecer enfermedades crónicas y de la utilización de servicios sanitarios.
En 2017, el 74% de la población valoró positivamente su estado de salud (muy bueno + bueno), 77,8% de los hombres y 70,4% de las mujeres. Entre 1987 y 2017 se observa una evolución estable de la población que valora favorablemente su estado de salud (buena o muy buena), tanto en hombres como en mujeres, aunque siempre superior en los primeros (Figura 1). Entre 2006 y 2011 se observó una mejora marcada, especialmente en mujeres. En 2017 se observa un ligero descenso en la percepción subjetiva del estado de salud (1,3 puntos porcentuales, pp). Según el informe, la estabilidad en este indicador debe valorarse en el contexto de envejecimiento de la población, que ha pasado de una edad media de 35,5 años en 1987 a 43 años en 2017. El peso de la población de edad más avanzada es cada vez mayor y enmascara la evolución positiva de este indicador, que es favorable en todos los grupos de edad excepto en mayores de 75 años.
Figura 2. Percepción positiva del estado de salud (por edad).
Como cabe esperar, indica el informe, el principal determinante de la salud percibida es la edad. En el grupo de 85 y más años solo el 32,4% de la población valora como bueno o muy bueno su estado de salud (Figura 2).
El empeoramiento de la salud percibida es algo más tardío en hombres, pero la caída más brusca se produce en el grupo de 75 a 84 años para ambos sexos. En el grupo de 85+ parece haber una estabilización (posiblemente relacionada con un cambio de expectativas o con la mayor institucionalización de este grupo).
Los hombres valoran su salud favorablemente (77,8%) con mayor frecuencia que las mujeres (70,4%). Esto sucede en todos los grupos de edad excepto de 0 a 4 años. En los mayores de 84 años disminuye el diferencial entre hombres y mujeres, que es máximo entre los 65 y los 84 años. La menor diferencia por sexo se da en el grupo de 5 a 14 y la mayor en el grupo de 65 a 74 años, en el que alcanza los 13 pp.
La posición socioeconómica determina la salud percibida y las diferencias entre hombres y mujeres. Según se desciende en la escala social se observa que es menor la población que percibe su salud como buena, que pasa de 85,1% en la clase I a 67% en la VI. El gradiente es más marcado entre las mujeres, de 83,8% en la clase I a 63,2% en la VI (Figura 3).
Figura 3. Percepción positiva del estado de salud y clase social.
Las diferencias entre hombres y mujeres son mayores en las clases menos favorecidas. Los hombres valoran su salud favorablemente (77,8%) con mayor frecuencia que las mujeres (70,4%) en todas las clases sociales, pero la diferencia por sexo se va agrandando según se desciende en la escala social. Las diferencias por sexo se diluyen en la clase alta, hasta prácticamente desaparecer.
Las principales enfermedades o problemas de salud que refiere la población son los relacionados con el aparato circulatorio, como la hipertensión arterial (19,8%), la hipercolesterolemia (17,9%) o las varices (9,1%), y los relacionados con el aparato locomotor, como el dolor de espalda crónico, lumbar (18,5%) o cervical (14,6%), y la artrosis (17,5%). También son frecuentes las alergias crónicas (15,3%), las migrañas (8,5%), y los problemas de salud mental (ansiedad crónica, 6,7%, depresión, 6,7%), aparte de la diabetes (7,8%) que, como enfermedad, es la más frecuente.
Figura 4. Trastornos crónicos prevalentes en adultos.
La mayoría de estos trastornos son más frecuentes en mujeres. La proporción fue mayor que en hombres en todas excepto enfermedades cardiovasculares (infarto, angor, ictus y otras enfermedades del corazón, la hipertensión, el colesterol elevado), la diabetes, las lesiones o defectos permanentes, EPOC y otros problemas mentales.
En la Figura 5 se muestra la evolución desde 1993 a 2017 de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes en la población adulta (15+ años). En este periodo, la hipertensión ha pasado de 11,2% a 19,8%, la diabetes de 4,1% a 7,8% y el colesterol elevado de 8,2% a 17,9%.
Figura 5. Prevalencia de diabetes, hipertensión y colesterol (1993-2017).
En 2017, la hipertensión arterial, que se mostraba estable en las encuestas realizadas desde 2006, ha aumentado 1,5 pp, la hipercolesterolemia 1,5 pp y la diabetes 1 pp. La hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son, por primera vez desde que se realiza la encuesta, más frecuentes en hombres que en mujeres, aunque con poca diferencia. La diabetes también es más frecuente en hombres.
En la Figura 6 se muestran las enfermedades o problemas de salud crónicos prevalentes en población infantil (0-14 años) según sexo, en orden de frecuencia en el total de ambos sexos. En concreto, los únicos trastornos crónicos con prevalencia en torno o por encima del 5% son la alergia crónica (10,6%) y el asma (4,5%). Ambos predominan en varones.
Figura 6. Prevalencia de trastornos crónicos en población infantil.
También prevalecen en niños y son relativamente frecuentes los trastornos de la conducta (incluyendo hiperactividad) (1,8%), mientras que los trastornos mentales como la depresión y la ansiedad (0,6%), son algo más frecuentes en niñas. Por primera vez se han explorado en la ENSE el autismo y los trastornos del espectro autista (TEA) y se dispone de datos de la prevalencia declarada, el 0,6% en población infantil de 3 a 14 años, con mayor frecuencia en niños que en niñas.
En la Figura 7 se muestra la población con 65+ años con limitaciones sensoriales, cognitivas y de movilidad, según el grupo de edad. La más frecuente fue de la movilidad, que afecta al 45,32%. Dificultades auditivas refirió el 44,1%, cognitivas el 31,3% y visuales el 25,2%. Los tres tipos de limitación aumentaban con la edad, pero los mayores incrementos se dieron en la movilidad, seguida de la dificultad para oír. Los distintos tipos de limitación se dieron con mayor frecuencia en mujeres. La mayor diferencia por sexo se dio en la movilidad (18 pp). La diferencia fue menor en la limitación visual (8 pp) y en el deterioro cognitivo (7 pp), y desaparece en la limitación auditiva.
Figura 7. Limitaciones sensoriales, cognitivas y de movilidad en mayores.
En la Figura 8 se muestra la proporción de hombres y de mujeres de 45+ años con deterioro cognitivo, medido según el grado de dificultad que refiere para recordar o para concentrarse, según el grupo de edad. En 2017, la dificultad para recordar o para concentrarse en población de 45+ años afecta al 19,7% de la población de 45+ años (16,1% hombres y 23,0% mujeres), aunque con distinto grado de severidad: un 0,9% no puede recordar o concentrarse en absoluto (0,7% hombres y 1,1% mujeres), un 3,5% (2,8% hombres y 4,2% mujeres) declara mucha dificultad para hacerlo, y un 15,3% (12,6% hombres y 17,7% mujeres) tiene alguna dificultad. El 80,3% no tiene dificultad alguna (84% hombres y 77% mujeres).
Figura 8. Deterioro cognitivo en personas mayores de 45 años.
Con la edad aumenta la proporción de personas que sufren deterioro cognitivo. El incremento es más brusco en el grupo de 75 a 84 años, y aún mayor en el de 85+ (intervalo abierto). En este grupo de edad, casi una cuarta parte (23,5%) presenta dificultades severas. Afecta antes a las mujeres y es más frecuente en ellas en todas las edades, aunque las mayores diferencias por sexo se declaran en los grados más leves y tienden a igualarse a partir de los 75 años.
El deterioro no se distribuye con independencia de la posición socioeconómica, siendo menor en las clases altas. En la clase I, el 9,8% refiere algún grado de deterioro cognitivo, proporción que alcanza escalonadamente el 26,4% en la clase VI. El gradiente social es más marcado en mujeres, y la brecha por sexo es pequeña en la clase I (2,5 pp), aumentando hasta 7,2 pp en clase VI. La tónica se repite al clasificar según el nivel de estudios, aunque en este caso las diferencias se observan sobre todo entre aquellos con estudios básicos o inferiores y el resto, sin apreciarse casi diferencia entre los de estudios intermedios y los de superiores.
En la Figura 9 se muestra el porcentaje de población de 65 y más años que es capaz de realizar sin ayuda las principales actividades de la vida diaria (cuidado personal y labores domésticas), según sexo y grupo de edad (no incluye a la población institucionalizada, con mayor discapacidad). La autonomía se pierde con la edad; produciéndose la caída antes para las tareas domésticas y más tardíamente para el cuidado personal. La autonomía autodeclarada es mayor en hombres, en ambos tipos de actividades y en los tres grupos de edad estudiados.
Figura 9. Autonomía para las actividades cotidianas en mayores de 45 años.
En el caso de las actividades de cuidado personal, el 80,4% no tienen dificultad alguna para realizarlas sin ayuda (86,8% de los hombres y 75,5% de las mujeres). Por grupo de edad, el 91,8% se declaran autónomos entre 65-74 años, un 76,6% entre 75-84 y el 48,1% entre los de 85+. La diferencia por sexo es pequeña en el grupo más joven (4,6 pp) y se acrecienta con la edad (16,3 pp en 85+).
En el caso de las tareas del hogar, casi uno de cada dos (47,5%) refiere que las puede realizar sin ayuda, el 62,6% de los hombres y el 35,7% de las mujeres. La diferencia por sexo en los distintos grupos de edad es mayor que para el cuidado personal, y se mantiene más estable para este tipo de actividades (entre 17 y 27 pp), reduciéndose en el grupo de mayor edad. El 61,9% del grupo de 65-74 años no tiene dificultad alguna para estas actividades domésticas, porcentaje que se reduce al 37,9% en la población de 75-84 años y al 17,1% en los de 85+.
La Figura 10 refleja la proporción de personas de 15+ años que refiere haber sufrido dolor físico en las últimas cuatro semanas y el grado de severidad del dolor, según el grupo de edad, en hombres y en mujeres. Como cabe esperar, con la edad aumenta la proporción de personas que sufre dolor y la intensidad del mismo.
Figura 10. Prevalencia del dolor físico en adultos.
El dolor físico (de cualquier intensidad, desde muy leve a extremo) afecta al:
El 15,4% de la población de 65+ años sufre dolor severo o extremo, 8,6% de los hombres y 20,7% de las mujeres. En todas las edades es más frecuente la presentación de dolor en mujeres. En el caso del dolor severo o extremo, es más del doble en mujeres que en hombres en algunos grupos de edad.
La población de 15+ años que refiere haber consultado al médico o médica en el último año (atención primaria o especializada ambulatoria) ha ido aumentando progresivamente desde 1995. Del 68,4% en 1987 ha pasado al 85,8% en 2017, más de 17 pp en 30 años. Igualmente ha crecido, desde un 11,5% en 1987 hasta un 30,1% en 2017 (casi 29 pp en 30 años), la población que refiere haber acudido a urgencias en el último año (Figura 11).
Figura 11. Uso de servicios sanitarios 1987-2017.
Mucho más estables se han mantenido las hospitalizaciones en los últimos 30 años. Después de aumentar suavemente entre 1987 y 2003, cae casi 1 pp en los últimos años, hasta el 8,8% en 2017. El uso del hospital de día muestra una tendencia ascendente en los 10 años (del 6,7 al 8,4%).
En general, durante 2017 aumentó el uso de los cuatro tipos de servicios. Lo que más crece son las urgencias, seguido del hospital de día y de las consultas médicas. Tanto en la asistencia urgente como en la consulta médica ambulatoria son los porcentajes más altos registrados en los últimos 30 años. También es el más alto registrado de uso del hospital de día en los últimos 10 años.
El 50,3% acudió al dentista en el último año (47,7% de los hombres y 52,9% de las mujeres). El 18,2% hace tres meses o menos (16,7% de los hombres y 19,6% de las mujeres), el 42,7% no fue en el último año (52,4% en hombres y 47,1% en mujeres) y el 7,0% declaró no haber ido nunca. En general, las mujeres visitaron al dentista en los últimos 12 meses con mayor frecuencia que los hombres en todos los grupos de edad excepto menores de 5 años y entre 75 y 84. El grupo de edad que con mayor frecuencia dice haber ido al dentista en los últimos 12 meses es el de 5 a 14 años. Este porcentaje va disminuyendo con la edad y es siempre ligeramente superior en mujeres.
En España continúa cayendo la cobertura de la vacunación antigripal en hombres y mujeres del grupo poblacional en el que está recomendado (65 o más años). Desde 2006, año que alcanzó el 67,1%, continúa bajando, al 66,0% en 2009, 58,4% en 2011/12 y 56,7% en 2014. En 2017 alcanza a la mitad de la población en el grupo en que está recomendada: el 53,7% de la población de 65+ años refirió haberse vacunado contra la gripe en la última campaña. La cobertura es algo mayor en hombres que en mujeres (55,3 vs. 52,5%).
En la Figura 12 se muestra la evolución de la cobertura de las distintas pruebas de detección precoz de cáncer (de mama, de cuello de útero y colorrectal) en las edades y frecuencias recomendadas por la Estrategia Nacional de Cáncer.
Figura 12. Programas de detección del cáncer (2009-2017).
Se observa un incremento continuado de la cobertura de las pruebas de detección precoz de cáncer. Ocho de cada 10 mujeres se han realizado las pruebas de detección de cáncer de mama (81,5%) y de cuello de útero (80,7%) en el plazo recomendado, y un 21,8% se ha hecho la prueba recomendada para la detección precoz del cáncer de colon en el período indicado (PSOH: prueba de sangre oculta en heces). Sin embargo, se observan diferencias territoriales en la cobertura de estas pruebas y el gradiente social es muy marcado en la citología vaginal y en la PSOH en hombres.
La cobertura sanitaria pública se mantiene estable desde 1993, con un 98,1% en 1993 y un 99,0% en 2017. Por su parte, la cobertura sanitaria privada aumenta escalonadamente, 8 pp desde el 7,2% en 1993 hasta 15,7% en 2017.
Figura 13. Inaccesibilidad percibida a la atención sanitaria en el último año.
En la Figura 13 se muestra la proporción de la población de 15+ años que refiere que sus necesidades de atención sanitaria no estuvieron cubiertas alguna vez en el último año, según el sexo y el tipo de atención sanitaria. La lista de espera es el motivo más frecuente de inaccesibilidad percibida en España. El 15,4% de la población de 15+ años refiere haber sufrido una demora excesiva en la asistencia médica debida a la lista de espera, y este tipo de inaccesibilidad percibida presenta un gradiente (9 pp) según el nivel de ingresos del hogar. La inaccesibilidad a la asistencia médica por dificultades con el transporte tiene escasa entidad en España (1,4%).
La atención dental fue la que con mayor frecuencia no pudo ser recibida por motivos económicos (12,4%). La causa económica fue la aducida también en el 3,0% de la población que refirió no haber podido permitirse los medicamentos que le habían sido recetados. El 2,3% no se pudo permitir la atención médica que necesitaba y el 1,3% la atención de salud mental. La inaccesibilidad percibida es algo más frecuente en mujeres en todos los subgrupos analizados.
Continúa aumentando la obesidad y el sobrepeso en hombres y en mujeres. En los últimos 30 años la prevalencia de obesidad en España se ha multiplicado por 2,4. Los datos de 2014 parecían indicar que la tendencia al aumento de las prevalencias de obesidad y sobrepeso podría estar frenándose; sin embargo los resultados de esta encuesta no lo confirman (Figura 14). Con respecto a 2014, en 2017 ha aumentado tanto el sobrepeso (de 35,7% a 37,1%) como la obesidad (de 16,9% a 17,4%) en ambos sexos. Esto es especialmente marcado en mujeres. La diferencia entre hombres y mujeres es muy pequeña en el caso de la obesidad pero muy importante y con tendencia creciente en el caso del sobrepeso. La tendencia es consistente en todas las clases sociales excepto la I, donde baja en hombres.
Figura 14. Inaccesibilidad percibida a la atención sanitaria en el último año.
La prevalencia es más baja en las clases sociales más altas y los valores más altos se dan en las tres clases sociales más bajas, sin que existan muchas diferencias dentro de ellas (casi 17 pp de diferencia entre las prevalencias de estas clases IV, V y VI y la de la clase I). El patrón es más evidente en mujeres, donde se produce una subida de prevalencia en cada clase social, pasando de 30,8% en la clase I a 50,6% en la clase VI. Los patrones de variación de prevalencia con la clase social son muy claros en el caso de la obesidad y especialmente en mujeres (7,3% en clase I a 24,0% en clase VI). En el caso del sobrepeso las diferencias por clase social solo se observan en mujeres, superando las clases IV, V y VI el 30%.
La prevalencia de obesidad infantil se mantiene en cifras elevadas con un suave incremento entre 2003 y 2017 (Figura 15). El porcentaje de la población de 2 a 17 años con obesidad (10,3%) es ligeramente superior al de 2011 (9,6%). Desde 2003 se ha producido un leve incremento, sin que existan diferencias entre niños (10,4%) y niñas (10,2%).
Figura 15. Obesidad y sobrepeso infantil (1987-2017).
El 18,3% de la población infantil tiene sobrepeso, cifra idéntica a la encontrada en 2011. Tampoco existen diferencias entre sexos aunque en el caso de las niñas, la cifra es mayor que la de 2011 mientras que en los niños es menor. En las niñas el sobrepeso ha aumentado con respecto a la edición anterior, aunque la serie temporal presenta cierta irregularidad. La sobrecarga ponderal (obesidad + sobrepeso) afecta al 28,6% (28,7% varones y 28,4% mujeres). En población infantil las clases altas presentan prevalencias más bajas a lo largo de 2001-2017 en ambos sexos. En este último año es de 5,4% en clase I y de 15,4% en clase VI.
En la Figura 16 se muestra el porcentaje de la población que refiere que su tiempo libre lo ocupa de forma casi completamente sedentaria (leer, ver la televisión, ir al cine, etc.), según sexo y grupo de edad. El 36,04% de la población (de 0 y más años) refiere que su tiempo libre lo ocupa de forma casi completamente sedentaria (leer, ver la televisión, ir al cine, etc.).
Figura 16. Sedentarismo en tiempo de ocio.
La prevalencia de sedentarismo en tiempo de ocio es mayor en mujeres (40%) que en hombres (31,9%). Esto ocurre en todos los grupos de edad excepto el de 45 a 54 años, y este menor sedentarismo en un grupo es la primera vez que se observa en la serie ENSE. Destaca el grupo de 15-24 años donde la diferencia es de 14 pp y el de 75+, con casi 20 pp. En general, el sedentarismo aumenta con la edad, con un patrón semejante en ambos sexos; aumenta hasta el grupo de 35-44 años, disminuye ligeramente entre 45 y 74, y sufre un brusco incremento a partir de los 75.
El 35,3% de la población entre 15 y 69 años tiene un nivel de actividad física (AF) que se califica como bajo, lo que constituye una aproximación a la población que no cumple las recomendaciones de la OMS sobre actividad física. Este porcentaje es mayor en mujeres (37,0%) que en hombres (33,5%). Esto indicaría que cumple con lo recomendado el 64,7% de la población estudiada. Las principales diferencias por sexo se observan en la actividad física de nivel alto (intenso o vigoroso); así, el 24,3% de la población de 15 a 69 años refiere un nivel de actividad física alto, el 30,3% de los hombres y el 18,4% de las mujeres, siendo las diferencias por sexo mayores entre los más jóvenes. Al contrario que con la actividad física de nivel alto, la actividad moderada es más frecuente en mujeres en todos los grupos de edad: el 40,4% de la población de 15 a 69 años refiere un nivel de actividad física moderado, 36,2% de los hombres y 44,6% de las mujeres.
El 73,9% de la población de 1-14 años pasa a diario una hora o más de su tiempo libre los días de entresemana frente a una pantalla, incluyendo ordenador, tablet, TV, vídeos, videojuegos o la pantalla del teléfono móvil. El porcentaje es semejante en niños (74,3%) y en niñas (73,4%) y es mayor a mayor edad; así, en el grupo de 10 a 14 fue por encima del 80% entresemana y por encima del 90% los fines de semana, mientras que en el grupo de 5 a 9 años >75% pasaron 1+ horas al día entresemana y >85% los fines de semana. Finalmente, en el grupo de 1 a 4 años, más del 55% está 1+ horas al día frente a la pantalla los días de entresemana (57,8%), y más del 60% los fines de semana (62,6%).
En la Figura 17 se muestra la evolución de la duración de la lactancia natural exclusiva entre 1995 y 2017, constatándose una evolución favorable en los patrones en España en los últimos 20 años.
Figura 17. Lactancia materna exclusiva (1995-2017).
Cabe destacar que el mayor incremento de la lactancia materna se produce en los últimos años, sobre todo en la lactancia exclusiva a los 6 meses. Hay un claro incremento de la duración de la lactancia natural, tanto en frecuencia como en duración. A los 6 meses casi el 40% de las mujeres continua con lactancia materna exclusiva, lo que supone un incremento continuado desde 1995, con mayor pendiente entre 2011 y 2017 y más de 10 pp de aumento. A los 3 meses continúa con lactancia materna exclusiva el 63,9%, habiéndose acentuado también el incremento – de 10 pp –, entre 2011 y 2017. A las 6 semanas el 73,9% de los bebés está con lactancia natural, habiendo aumentado desde 2011.
El 69% de las mujeres y el 58% de los hombres consumen fruta fresca a diario y el 46% de las mujeres y el 35% de los hombres, verduras, ensaladas u hortalizas. Cabe recordar, en este sentido, que la OMS recomienda, en adultos, al menos 400g (5 porciones) de frutas y hortalizas al día (sin incluir patatas). Tanto en el consumo diario de frutas frescas (excluyendo zumos) como de zumo natural, se observa un gradiente por clase social. En el caso del consumo de verduras, ensaladas y hortalizas lo que ocurre es distinto en hombres y mujeres; en el caso de las mujeres el gradiente según clase social es claro, mientras que en el de los hombres sería más adecuado hablar de dos estratos uno con las clases I y II donde el consumo diario es más frecuente y otro formado por el resto con una frecuencia de consumo ligeramente más baja (5 pp de diferencia).
El consumo de refrescos azucarados perfila un gradiente perfecto por clase social, con mayor consumo en las clases más desfavorecidas tanto en hombres como en mujeres. El 3,8% de la población de 1+ años de clase I bebe refrescos azucarados a diario, y esta proporción aumenta escalonadamente hasta el 13,6% en la clase VI. El gradiente se observa en ambos sexos, pero el consumo es mayor en hombres en todas las clases sociales, y especialmente en la clase VI, donde la diferencia es algo mayor (4 pp).
En la Figura 18 se muestra la evolución 1993-2017 de la prevalencia de fumadores diarios en población de 15 y más años según el sexo, observándose un descenso muy lento. La caída es de 10 puntos desde 1993 hasta 2017, pero con respecto a 2014, en 2017 fue menos de un punto porcentual más baja (22,1 vs 23,0%), lo mismo que descendió entre 2011 y 2014. Desde 2006 el descenso siempre ha estado por debajo de 1 pp.
Figura 18. Consumo diario de tabaco (1993-2017).
El comportamiento es distinto en hombres y en mujeres. Entre 1993 y 2017, la proporción de hombres que fuma a diario ha caído 18 puntos, mientras que la proporción de mujeres ha caído 2 pp. Mientras que en los hombres el año 2017 parece confirmar la tendencia a la baja que se había ralentizado en 2014 (27,6% en 2014 y 25,6% en 2017), en las mujeres no se observa mejora (18,6% en 2014 y 18,8% en 2017). En mujeres es la primera vez que no desciende este indicador desde 1997.
La tendencia en la frecuencia de jóvenes fumadores diarios desciende de forma continuada, más lentamente en los últimos años. Desde 36,2% en 1993 ha descendido hasta 17,6% en 2017, casi 20 pp este periodo. Las mayores caídas se han producido entre 2003 y 2006 (de 33,0% a 26,9%) y entre 2009 y 2011 (de 26,3% a 21,7%); a partir de entonces parece haberse ralentizado. En el grupo de jóvenes de 15 a 24 años la evolución tampoco es igual en ambos sexos, aunque no presenta las grandes diferencias que se aprecian en la población general. Aunque el descenso en 2017 con respecto a 2014 es de un punto y medio en hombres y no llega a medio punto en mujeres, la tendencia al descenso desde 2006 es más acusada en ellas, estando ahora 5 pp por debajo de los hombres de este grupo de edad.
En la Figura 19 se muestra el patrón de frecuencia de consumo de alcohol de la población de 15 y más años en 2017, según el sexo. Globalmente, un tercio de la población de 15+ años bebe habitualmente (al menos una vez a la semana), otro no bebe nunca (nunca ha bebido o no lo ha hecho en el último año) y casi otro tanto lo hace solo ocasionalmente (menos de una vez a la semana). En concreto, el 14,7% de la población de 15+ años consume alcohol a diario, el 21,8% al menos una vez a la semana (pero no a diario), el 17,8% al menos una vez al mes (pero no todas las semanas), el 11,2% lo hace con frecuencia inferior a 1 vez al mes, el 13,9% no ha bebido en el último año y el 20,6% no lo ha hecho nunca.
Figura 19. Frecuencia de consumo de alcohol.
Los hombres beben con mayor frecuencia, siendo la principal diferencia en los bebedores habituales, entre los que uno de cada dos hombres y una de cada cuatro mujeres bebe habitualmente, es decir, son el doble en hombres que en mujeres. Entre las mujeres, el 29,2% es abstemia (nunca han bebido), mientras que solo el 11,5% de los hombres lo es.
La prevalencia de bebedores habituales (consumo al menos una vez por semana) en población de 15 y más años según el sexo durante 2006-2017 desciende en el último decenio, desde un 48,4% hasta un 36,5% en 2017, lo que suponen 12 pp; el descenso se observa en ambos sexos. Sin embargo, la pendiente casi desaparece entre 2014 y 2017, pasando de 36,8% a 36,5%, y la estabilización se produce a expensas de las mujeres, en las que aumenta levemente. En términos absolutos disminuye la diferencia por sexo, que pasa de 32 pp en 2006 a 24 pp en 2017. En términos relativos en cambio los bebedores habituales siguen siendo el doble que las bebedoras habituales.
