Sumario

No existe relación directa entre la intensidad de la hematuria y la importancia de la causa que la origina, no existiendo relación entre el pronóstico y la intensidad de la hematuria. La hematuria por sí misma nunca originará la muerte del enfermo excepto en aquellos politraumatizados que se acompañan de graves lesiones renales con afectación del hilio renal. En estas condiciones, la hematuria puede o no ser importante, la causa de la muerte suele ser el gran hematoma retroperitoneal que se forma y la severidad de las otras lesiones traumáticas. La hematuria puede desaparecer de forma transitoria, espontáneamente, sin que desaparezca la causa que la ha originado. No se debe generalizar el uso de antimicrobianos o antisépticos urinarios para tratar la hematuria (esto es un error grave) sin antes haber precisado el origen de la misma. Puede ser al inicio o al final de la micción. Si la hematuria es al inicio de la micción el origen del sangrado se localiza entre el cuello vesical y el meato uretral. Si es al final, hematuria terminal, sugiere problemas de trígono o vejiga. Si es total sugiere problema renal o ureteral, pero también puede presentarse en los problemas vesicales. Se llama uretrorragia a la salida de sangre fresca por la uretra. Habitualmente es secundaria a traumatismos o tumores de la misma. Se trata de un concepto totalmente diferente a hematuria. La ingestión de azocolorantes (ácido mandélico, fenazopiridina, etc.) y algunos alimentos producen falsas hematurias (betabel, pitaya, tuna cardona, etc.), así como la administración excesiva de vitaminas del tipo complejo B. El diagnóstico etiológico no se logra determinar entre 12% a 21% de los casos.

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

La hematuria es un dato clínico que aparece con frecuencia en la consulta diaria y, que acompaña a la mayoría de los procesos o síndromes nefrourológicos, aunque su origen también se puede deber a otras causas. Podemos definir hematuria como la presencia de sangre en la orina procedente de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo. Sin embargo, la uretrorragia, también proceso de emisión de sangre por la vía urinaria, consiste en la presencia de sangre sola o mezclada con la orina cuya procedencia está por debajo del esfínter externo vesicouretral.

Se pueden establecer varias clasificaciones de hematuria basadas principalmente en el aspecto de la orina, en relación con la micción o de forma objetiva en función de los análisis de laboratorio.

En general, la orina hematúrica tiene un aspecto rojizo, morado, amarronado, negruzco o incluso verde claro. Esta hematuria macroscópica es fácil de reconocer y, para constatarla, lo más sencillo es hacer orinar al paciente en un vaso, ya que un mililitro de sangre en un litro de orina es suficiente para objetivarla. La hematuria microscópica pueden aparecer en orinas de aspecto claro u opalino, incluso transparente.

La hematuria en relación con la micción nos da pistas para saber la procedencia de este sangrado. Así se dice que la hematuria inicial es aquella que aparece al comienzo de la micción y sugiere un origen uretral. La hematuria total es la que tiene lugar durante toda la micción e indica un origen intravesical o por encima de la vejiga. La hematuria terminal se caracteriza por aparecer al final de la micción y sugiere una lesión en el cuello vesical o en la próstata.

Objetivamente y con análisis de laboratorio una hematuria viene definida por la presencia de más de 400.000 hematíes en la orina de 12 h, lo que por campos microscópicos, a 400 aumentos, supone una cantidad superior a 2-3 hematíes por campo.

Independientemente de cómo clasifiquemos la hematuria, ésta siempre debe ser estudiada ya que su importancia no depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva.

ETIOLOGÍA

Es importante destacar que existen 3 situaciones en los que la hematuria es fisiológica y no precisa de investigación por parte del clínico. Este hecho se produce en estados febriles, después de sobreesfuerzos extremos (frecuentes en corredores de fondo) y, por último, en situaciones posturales de lordosis exagerada.

Nos puede ayudar para desenmascarar la etiología de la hematuria conocer la edad y la incidencia en función de los diferentes grupos de edad. Por ejemplo, si la hematuria aparece en un lactante las causas más comunes suele ser trombosis de la vena renal, secundaria a cuadros de deshidratación como diarreas, fiebre elevada, sudación profusa, etc. Si la hematuria aparece en personas de edad media con independencia del sexo, la causa más frecuente suele ser la existencia de una litiasis urinaria. Si el proceso se observa en mayores de 50 años la causa más frecuente son los tumores vesicales seguida de la hiperplasia benigna de próstata en el varón.

Existen múltiples causas de hematuria aunque a continuación vamos a detallar las más importantes.

• Hematuria de las nefropatías: Es generalmente de escasa cuantía y se acompaña de datos clínicos y de laboratorio que permiten llegar a un diagnóstico (hipertensión arterial, edemas, cilindruria, proteinuria, etc.)
• Hematuria de los tumores: La hematuria cuya presencia se detecte en adultos mayores de 40 años, nos debe hacer sospechar la posible existencia de una neoplasia (tumores renales, uroteliales, vesicales y prostáticos). En este grupo se van a mostrar diferentes tumores urológicos como son prostáticos, renales y vesicales.
• Prostáticos. En la hipertrofia prostática, la hematuria es, del mismo modo que la retención urinaria aguda o la infección, una complicación; se debe a la congestión que aparece asociada al proceso adenomatoso. Se trata de una hematuria terminal y se acompaña de la semiología propia del síndrome prostático (micción retrasada, pérdida de fuerza y disminución del calibre del chorro de orina, goteo terminal, estranguria, tenesmo vesical, polaquiuria, etc.). En el cáncer de próstata, la hematuria acompaña a un síndrome prostático atípico con dolor lumbar o sacro. El tacto rectal pone de manifiesto una próstata firme, de consistencia pétrea e irregular y a menudo con nódulos de bordes imprecisos.
• Renales y de urotelio superior. Se manifiestan como hematuria total, insidiosa y espontánea. Es de carácter intermitente y abundante, y se acompaña a menudo de coágulos alargados. En ocasiones, cuando es abundante, puede producir retención urinaria o dolor de tipo cólico uretral por coágulos.
• Vesicales. Los tumores papilares de vejiga, benignos y malignos, cursan con hematuria generalmente abundante, siempre total, en la que puede observarse el refuerzo terminal, y a veces inicial, que traduce la localización del tumor próximo al cuello vesical. En los tumores primitivamente infiltrantes la hematuria se acompaña de signos de infección vesical, y la orina es turbia como consecuencia del proceso infeccioso que perpetúa la neoplasia.
• Hematuria por litiasis: Los cálculos dan lugar por lo general a hematurias discretas (microhematurias) que se acompañan de síntomas propios del cólico renoureteral paroxístico. Un cólico renal por definición jamás causa una hematuria macroscópica y menos con coágulos.
• Hematuria por procesos infecciosos: Las infecciones agudas, a cualquier nivel del aparato urinario, pueden originar hematuria de diferente intensidad que se acompaña de semiología infecciosa (fiebre y escalofríos de predominio vespertino, piuria y leucocituria), aunque en ocasiones ésta es poco relevante y la hematuria es el elemento dominante del cuadro clínico.
• Hematuria por procesos congestivos: La ptosis renal, la hidronefrosis y el riñón poliquístico originan hematurias que se asemejan a las de los procesos tumorales. Los procesos congestivos bajos se relacionan en su práctica totalidad con alteraciones prostáticas y se acompañan de los demás signos y síntomas de prostatismo. Mención especial merecen las hematurias del embarazo, independientes de las pielonefritis. Son poco frecuentes, de origen vesical o renal y cesan, por lo general, al terminar la gestación, pero pueden plantear dificultades diagnósticas.
• Hematuria de los traumatismos: El 10% de todos los traumatismos atendidos en un servicio de urgencias afectan al tracto genitourinario. Los renales son los más comunes, seguidos de los vesicales y uretrales. Los traumatismos renales son una causa habitual de hematuria. Ésta constituye un elemento fundamental para pensar en una lesión renal como consecuencia de aquéllos. Los tres signos clásicos de presentación son los siguientes: hematuria, dolor en costado y contractura o masa palpable en dicha zona. El traumatismo vesical o uretral se debe generalmente a fractura de los huesos de la pelvis. En ambos casos existe dolor hipogástrico y puede haber hematuria y retención de orina.
• Hematuria secundaria a la administración de fármacos: Ciertos medicamentos pueden ocasionar hematuria. Así, los anticoagulantes, cuando no se realiza un estricto control del paciente, pueden ocasionarla como expresión de un estado de hipocoagulabilidad extrema (generalmente con valores de actividad de protrombina menor del 20%). La ciclofosfamida puede producir una cistitis hemorrágica que obliga a suspender la administración del fármaco. Otros fármacos capaces de producir hematuria son: amitriptilina, ácido acetilsalicílico, clorpromacina, meticilina y sulfamidas.
• Hematuria ex vacuo. Se produce por descompresión brusca de la vejiga después de su distensión grave y mantenida por el globo vesical.
• Hematuria esencial: Su incidencia es inferior al 5%. Su causa no puede ser precisada a pesar de un estudio exhaustivo.

SÍNTOMAS GUÍA Y SIGNOS EXPLORATORIOS

La emisión de coágulos suele ser indicativa de etiología urológica. Coágulos alargados y finos suelen ser de origen ureteral o renal, mientras que grandes coágulos, a veces obstructivos, suelen deberse a patología prostática o vesical.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Anamnesis

Es fundamental para orientar y llegar a filiar la hematuria. Para realizar una historia clínica detallada se valorarán los siguientes aspectos:

1. Antecedentes urológicos y/o ginecológicos. Es importante evaluar los antecedentes personales o familiares de enfermedad urológica, como urolitiasis, la enfermedad poliquística o el síndrome de Alport.
2. Episodios anteriores similares.
3. Ingesta de medicamentos que pueden ocasionar hematuria, de alimentos con colorantes o de fármacos que puedan pigmentar la orina. El ácido acetilsalicílico o los que puedan inducir cistitis química (ciclofosfamida), necrosis papilar (analgésicos) o nefritis alérgica que podrían ser causa de la hematuria.
4. Radioterapia previa: los síntomas se pueden presentar incluso meses después de haber cesado el tratamiento.
5. Características de la hematuria: tiempo de micción en que se produce (inicial-total-final), tiempo de evolución y forma de inicio, y existencia de coágulos. El color de la orina y su tonalidad variarán dependiendo de la cantidad de sangre y del tiempo transcurrido entre la hemorragia y su observación. El color rojo corresponde a las hematurias recientes, las antiguas tienen tonalidad más oscura, en “poso de café”. Las hematurias glomerulares suelen tener aspecto de coñac. La presencia de coágulos sugiere hematuria procedente de las vías urinarias, y no del parénquima renal. La morfología de los coágulos también orienta sobre el origen: los coágulos que se forman en el uréter son alargados y finos, los que se originan en la vejiga son mayores y amorfos.
6. Síntomas asociados: fiebre y escalofríos que sugieren origen infeccioso; dolor suprapúbico y disuria (cistitis); dolor lumbar, fiebre y vómitos (pielonefritis aguda); dolor o sensación de peso perineal, disuria, polaquiuria, estranguria, tenesmo vesical y fiebre (prostatitis aguda); síndrome constitucional (neoplasias); si existe infección reciente del aparato respiratorio asociado con hipertensión, edemas y hematuria macroscópica (glomerulonefritis). Si además hay signos y síntomas de fiebre, artritis, artralgias, pérdida de peso, hemoptisis, aftas, alopecia, lesiones cutáneas, síndrome de Raynaud, etc., orientan hacia una enfermedad sistémica, posiblemente de origen inflamatorio; sordera (síndrome de Alport). Si se asocia hematuria macroscópica con púrpura en las extremidades inferiores y dolor abdominal, nos sugiere la existencia de una púrpura de Scholein-Henoch.
7. Factores desencadenantes y/o agravantes: aparición exclusivamente matutina (hemoglobinuria paroxística nocturna), tras ejercicio intenso (hematuria benigna postesfuerzo), exposición al frío, traumatismos o manipulaciones urológicas, etc.

Exploración física

Es importante realizar la toma de constantes vitales para valorar la situación hemodinámica en el momento de la presentación de la hematuria, lo que nos dará una idea aproximada de la cuantía del sangrado y del tiempo desde que se inició el mismo. Se debe observar la posible existencia de petequias, equimosis, adenopatías y esplenomegalia (pensar entonces en una posible discrasia sanguínea o en alteraciones de la coagulación). El dolor a la palpación del ángulo costovertebral sumado a la existencia de un cuadro febril resulta indicativo de una infección de las vías urinarias altas, mientras que el dolor a la palpación suprapúbica orienta hacia una cistitis. Se debe proceder a la palpación de fosas renales buscando el agrandamiento del tamaño de los riñones (poliquistosis) o masas (tumor). Realizaremos también una maniobra de puño-percusión renal, observando si es positiva, desencadenando dolor vivo en la fosa renal explorada, lo que sugiere litiasis o infección. Inexcusable es la valoraicón correcta de los genitales externos, fundamentalmente en mujeres (a veces el origen puede ser vaginal). En varones siempre se realizará un tacto rectal para determinar el tamaño, consistencia y sensibilidad de la próstata. Así, una próstata blanda y exquisitamente dolorosa al tacto hará sospechar una prostatitis.

Exploración Complementaria

Laboratorio

Son de gran interés los hallazgos de laboratorio, en el caso de observar hematurias débiles o microscópicas de difícil filiación. El sedimento urinario en fresco o con contraste de fases puede detectar una dismorfia eritrocitaria (membrana del hematíe arrugada por haber permanecido mucho tiempo en un medio hipertónico como es la orina), que es indicativo del origen renal (nefronal) de la hematria, al igual que el hallazgo de cilindros hemáticos. Una proteinuria > 1,5 g/24 h es otro dato a favor del origen nefrológico de la hematuria (proteinuria > 1,5 g/24 h, dismorfia eritrocitaria, cilindros hemáticos). El estudio metabólico y la detección de hipercalciuria en jóvenes pueden también llevarnos a filiar una hematuria.

La eosinofilia en orina (más del 5% de leucocitos de la orina) indica la existencia de una nefropatía tubulointersticial. La piuria y la bacteriuria son signos de infección de las vías urinarias. La hematuria y la piuria sin bacteriuria demostrable indican la posibilidad de una tuberculosis renal.

Estudio funcional del parénquima renal

El estudio del filtrado glomerular, de la función tubular y del flujo plasmático renal aportan información de la posible nefropatía que pudiera ser la responsable de la hematuria.

Estudio morfológico

En un principio el estudio se iniciará con una radiografía simple del aparato urinario y una ecografía abdominal completa, y en una fase posterior se completará según se requiera con una urografía intravenosa, una tomografía axial computarizada (TAC) y una resonancia magnética nuclear (RMN).

Algunos casos especiales necesitarán estudio de la vascularización renal mediante aortoarteriografías selectivas, angiorresonancia, angio-TAC o angiogammagrafía, pruebas que suelen ser definitivas para establecer el diagnóstico. En otros casos no quedará otra opción que recurrir a la biopsia renal para determinar la naturaleza del proceso.

En la actualidad, la endoscopia urinaria es la exploración diagnóstica más certera de la vía excretora urinaria porque visualiza directamente la salida de sangre de un meato ureteral o la propia lesión sangrante. Así, con la ureterorrenoscopia quedan al alcance de la visión todo el uréter, la pelvis y los cálices renales.

Diagnóstico Diferencial

• Uretrorragia: emisión espontánea de sangre por la uretra, lo que ocurre cuando el origen es distal al esfínter estriado, por tanto de manera independiente de la micción.
• Pseudohematuria: es la pigmentación de la orina por sustancias endógenas (hemoglobina en la hemólisis intravascular, mioglobinuria asociada a un ejercicio violento…) o exógenas, simulando hematuria. Determinados fármacos (fenotiazinas, rifampicina, laxantes con fenolftaleína…) o algunos alimentos (remolacha, setas, moras) pueden causarla.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA

Cuando nos encontremos un paciente en alguna de las siguientes situaciones erá necesario realizar urgente su traslado al hospital para ser valorado por el servicio de urología.

1. Hematuria cuantiosa con repercusión del estado hemodinámico del paciente.
2. Hematuria importante que provoque retención aguda de orina por coágulos.
3. Anemia severa y/o alteraciones de la coagulación sanguínea que justifiquen el sangrado.
4. Insuficiencia renal. Cuando exista además hipertensión arterial, edemas y/o alteraciones del sedimento urinario (proteinuria, cilindros hemáticos, etc.) propias de nefropatía.
5. Hematuria macroscópica postraumática.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y NIVEL DE CUIDADOS INICIALES

La realizaremos teniendo en cuenta varios aspectos:

• ¿Es macroscópica?: la hematuria microscópica no precisa atención urgente.
• ¿Presenta emisión de coágulos con tendencia a la obstrucción?
• ¿Causa inestabilidad hemodinámica-precisa transfusión? En una hematuria sin coágulos de reciente aparición, de intensidad leve, presentación ocasional, sin signos de anemización en la exploración (coloración mucocutánea) ni trastornos hemodinámicos, en un paciente que no presenta una patología añadida importante, el manejo será ambulatorio, remitido de manera PREFERENTE a consultas externas de Urología.

Si se sospecha anemización o presenta patología concomitante (cardiopatías, EPOC…) deberá realizarse previamente un hemograma y valorar la necesidad de transfusión o tratamiento con sulfato ferroso. En las hematurias con coágulos la realización de un hemograma deberá ser sistemática, para valorar la severidad del sangrado y/o la necesidad de transfusión. El siguiente factor que determinará la actitud a tomar será la presencia de dificultad para la emisión de orina. La presencia de coágulos de moderado-gran tamaño, que puedan dificultar la micción obligará a la derivación hospitalaria del paciente para que sea atendido en urgencias.

ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS

El tratamiento será etiológico, pero en la mayoría de ocasiones no se hará de manera urgente.

Medidas generales

Pueden existir 2 situaciones: Paciente que no requiera sondaje urinario por no presentar dificultad en la micción y paciente que sí requiera sondaje vesical por hematuria franca con presencia de coágulos y riesgo de retención urinaria.

• Lavado manual inicial (enfermería):
• Se realiza sólo si el paciente no orina, hay “globo vesical” (distensión de la vejiga por retención urinaria) o hematuria franca con coágulos.
• Sonda Tiemman de calibre 18 Ch.
• Primero se aspirará sin suero y después se bombean pequeñas cantidades (30-40 mL) enérgicamente aspirando con suavidad. Conforme se evacuan los coágulos se bombearán cantidades mayores movilizando y girando la sonda. Cuando se recoge el suero con tonalidad de “lavar carne” y sin coágulos, se debe finalizar el lavado continuo.
• Lavado continuo posterior si precisa (enfermería):
• Requiere de una sonda Dufour, sonda de 3 vías de calibre 18-20 Ch muy lubricada.
• Introducirla hasta el fondo y llenar con 15 mL de agua destilada el globo.
• Instaurar el lavado muy rápidamente las primera horas.
• Si existe obstrucción del circuito con aparición de espasmos, se deben realizar lavados manuales.

Medidas sintomáticas

No se recomienda el empleo de inhibidores de la fibrinólisis como el ácido tranexámico, por no estar demostrada su utilidad en la hematuria, pudiendo además formar grandes coágulos vesicales de difícil extracción.

• Criterios de ingreso: Si el paciente tiene criterios de ingreso hospitalario pasará al área de Urgencias de Observación durante al menos 24 horas y transcurrido este tiempo se realizará interconsulta a Urología. Las medidas con las que debe de pasar a OBSERVACIÓN son las siguientes:
• Suero lavador continuo manteniendo permeable la sonda vesical.
• Si la hemoglobina es menor de 8 g% y el hematocrito menor del 27%, se cursarán pruebas cruzadas y se solicitará la transfusión de 2 concentrados de hematíes.
• Forzar diuresis; se prescribirá una ingesta hídrica oral de 3 l/día. Si el paciente presenta intolerancia oral, se administrará suero glucosalino 1.000 ml/8 h, salvo que exista patología cardiopulmonar de base en cuyo caso el aporte de líquidos será menor e incluso se puede asociar algún diurético como furosemida.
• Según las últimas actualizaciones no se debe utilizar profilaxis antibiótica si no existe síndrome miccional asociado. Si existe Sd miccional asociado y/o se confirma ITU se pautará ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
• Analgesia si precisa.
• Su medicación habitual.
• Sin criterios de ingreso: Si el paciente no tiene criterios de ingreso hospitalario se procederá a su alta médica, y se remitirá en el menor tiempo posible a su urólogo de zona para completar estudio, con el siguiente tratamiento: sondaje uretral permanente; ingesta hídrica mínima de 3 l/día, y prescripción de antisépticos urinarios ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 14 días, si existiese síndrome miccional asociado y/o ITU confirmada.

Bibliografía

Sumario

En 1948, la Primera Asamblea Mundial de la Salud propuso que se estableciera un “Día Mundial de la Salud” para conmemorar la fundación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde 1950, el Día Mundial de la Salud se viene celebrando cada 7 de abril. La salud pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado. Es obvio, por tanto que la salud pública es una concepción necesariamente global y multidisciplinaria, cuyas actividades pueden resumirse en la promoción, protección y restauración de la salud, y en la prevención de la enfermedad en todos los ámbitos, no solo mediante las herramientas consideradas tradicionalmente como sanitarias, sino también a través de la educación, la economía, la política y la justicia. Tanto profesional como legalmente, los farmacéuticos están expresamente comprometidos con la salud pública. En este sentido, la Organización Profesional Farmacéutica ha apostado desde el inicio de su actuación institucional por la potenciación real de la presencia, actividad y responsabilidad de los profesionales farmacéuticos en la mejora de la salud pública. La actividad cotidiana de los farmacéuticos, junto con las correspondientes al resto de los profesionales sanitarios, en todos los ámbitos de actuación – público y privado – supone una garantía de vigilancia e intervención que optimiza los recursos sanitarios, y permite alcanzar cotas de salubridad general verdaderamente envidiables a escala internacional.

Introducción

En 1948, la Primera Asamblea Mundial de la Salud propuso que se estableciera un “Día Mundial de la Salud” para conmemorar la fundación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde 1950, el Día Mundial de la Salud se viene celebrando cada 7 de abril. Una antigua definición de salud pública establece que la salud pública es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados de la sociedad. Ciertamente, se trata de una definición correcta, pero resulta poco precisa. Algo más concreta es la que establece que la salud pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado (Figueroa, 2012).

Es obvio, por tanto que la salud pública es una concepción necesariamente global y multidisciplinaria, cuyas actividades pueden resumirse en la promoción, protección y restauración de la salud, y en la prevención de la enfermedad en todos los ámbitos, no solo mediante las herramientas consideradas tradicionalmente como sanitarias, sino también a través de la educación, la economía, la política y la justicia.

Básicamente, la protección de la salud se lleva a cabo mediante el control sanitario del medio ambiente, incluyendo la contaminación del suelo, agua, aire y de los alimentos, así como la seguridad en el trabajo y en el transporte. Por su parte, las actividades centradas en la promoción pretenden potenciar la salud de los individuos y de las colectividades a través de la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria; obviamente, la educación sanitaria debe ser complementada con iniciativas que ejecuten efectivamente los cambios precisos en el medio ambiente y en las condiciones sociales y económicas que permitan a los ciudadanos el ejercicio efectivo de tales estilos de vida saludables y la participación en la toma de decisiones que afecten a su salud.

Las medidas de prevención de la enfermedad consisten en intervenciones de prevención primaria (antes de que aparezca la enfermedad) o secundaria (después de que aparece el primer brote), y detección precoz de enfermedades; pero también de prevención terciaria, relacionada con la contención y rehabilitación de las secuelas dejadas por los daños de las funciones físicas, psíquicas o sociales derivadas de las enfermedades. Finalmente, la restauración de la salud tiene un papel determinante en la salud pública, dado que implica la recuperación de la salud cuando ésta se ha deteriorado, a través de la organización y administración de los servicios de asistencia sanitaria, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la especializada y de la hospitalaria.

Indicadores sanitarios

Los indicadores son instrumentos de medida que permiten describir – estática y dinámicamente – y comprender cómo funciona la calidad de un sistema (biológico, social, etc.) o una actividad en concreto. En el ámbito de la salud pública, brindan información relativa a varios aspectos de la salud de la población: demográficos (esperanza de vida, mortalidad y natalidad, salud de la población), morbilidad (personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población) y grado de cobertura social de los recursos sanitarios, tanto públicos como privados.

Los indicadores relacionados con la salud suelen combinarse con otros tipos de indicadores (económicos, administrativos, políticos, demográficos, etc.), con el fin de describir rigurosamente y evaluar la eficacia y los efectos de diversas medidas adoptadas. Por supuesto, como cualquier indicador fiable, debe medir realmente lo que se supone debe medir, es decir, debe tener atribuciones científicas de validez; deben ser reproducibles (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), sensibles (deben ser capaces de captar sensible y proporcionadamente los cambios) y específicos (reflejar sólo los cambios ocurridos en una determinada situación, evitando agrupar otros fenómenos). Los indicadores más ampliamente utilizados en salud pública se refieren al estado de salud de colectivos, las prestaciones sanitarias, las condiciones socioeconómicas y demográficas, y la gestión sanitaria.

Barómetro Sanitario

El Barómetro Sanitario es un estudio de opinión que viene realizándose en España con una periodicidad anual desde 1993 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en colaboración con el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS). Está diseñado con el fin de conocer el grado de satisfacción de los ciudadanos con los servicios sanitarios públicos que permite, además, pulsar la opinión pública sobre medidas vinculadas a objetivos de la política sanitaria, obtener información sobre el grado de conocimiento o las actitudes de los ciudadanos ante las mismas y conocer la evolución de la opinión pública sobre dichos aspectos analizados en series temporales. Se trata de un instrumento muy útil, ya que permite conocer el grado de satisfacción de los ciudadanos con los servicios sanitarios públicos y la opinión pública sobre medidas vinculadas a objetivos de la política sanitaria.

En el último estudio disponible, referido al año 2016, las principales conclusiones fueron:

• En Atención Primaria el 86% de los usuarios de sus servicios consideran que la atención recibida fue buena o muy buena. La interrelación del paciente con los profesionales médicos se valora positivamente: el 88% pudieron preguntar y resolver las dudas sobres su salud o su tratamiento con su médico de familia; del mismo modo, el 78% pudo tomar parte en las decisiones sobre su problema de salud y su tratamiento tanto como desearon.
• El 80% de los pacientes considera que la atención prestada fue buena o muy buena en las Consultas de Especialistas. También se valora muy bien la interrelación del paciente con los médicos: el 85% pudo plantear sus dudas y hacer preguntas a los facultativos para resolverlas y el 71% se encontraba satisfecho respecto a participación en las decisiones que los especialistas habrían adoptado sobre su problema de salud y respecto al tratamiento.
• El 86% de las personas ingresadas en un Hospital Público valoraron la atención recibida como muy buena o buena. El 75% dispuso de un médico responsable a quien, durante el tiempo de estancia en el hospital, los pacientes pudieron acudir como referente. Durante el ingreso hospitalario, el 65% de los pacientes manifiestan que pudieron participar tanto como desearon en las decisiones que, sobre su estado de salud, adoptaron los médicos que les atendieron.
• El 76% de los usuarios de los Servicios de Urgencias del SNS manifiestan que fueron atendidos muy bien o bien y solamente un 5,4% se consideran mal o muy mal atendidas. El 72% de los pacientes manifiestan que permanecieron en urgencias menos de 3 horas

Entre los aspectos susceptibles de mejora referidos en el Barómetro Sanitario se identifican, fundamentalmente, los relacionados con los tiempos de acceso a los servicios: la obtención de cita en el día cuando así se solicita en Atención Primaria (37%) y los tiempos de permanencia en sala de espera para entrar en consulta del especialista (el 30% espera más de 1 hora). De igual modo, la percepción sobre la evolución de las listas de espera es negativa: el 46% piensa que sigue igual y el 28% que ha empeorado; menos del 9% piensa que ha mejorado.

La mayoría de los ciudadanos prefiere los centros públicos para su atención sanitaria: 70% en Atención Primaria, 57% en consultas especialistas, 68% para la hospitalización y un 66% para la atención en urgencias. Asimismo, la mayoría de los ciudadanos (69%) considera que la mejor gestión de la sanidad pública la realiza la propia Administración Pública frente a solo un 13% que opina que las empresas privadas pueden gestionarla mejor.

A pesar de la visión claramente positiva de la asistencia sanitaria pública en España, un 29% de las personas piensan que los servicios han empeorado en los 5 últimos años en la asistencia especializada ambulatoria y aún más en el de las urgencias (35%). No obstante, la satisfacción con el sistema sanitario público se califica con 6,55 puntos sobre 10, en línea con lo registrado entre 2002 y 2016 (rango de 5,94 a 6,59); así dos de cada tres ciudadanos (66%) manifiestan que el sistema sanitario en España funciona bien o bastante bien aunque necesite algunos cambios, mientras que un 28% piensa que necesita cambios fundamentales y solamente un 5% opina que hay que rehacerlo completamente.

En términos comparativos con los países de nuestro entorno geopolítico, la opinión de la población española es sensiblemente más favorable que la de dichos países, siendo bastante similares los datos del Reino Unido (63% bien o bastante bien aunque necesite algunos cambios), seguidos a cierta distancia por Suiza (54%) y Holanda (51%). Suecia y Noruega se sitúan en torno al 45% y Alemania y Francia en torno al 40%.

Un aspecto particularmente interesante es el de la accesibilidad a los medicamentos. En este sentido, la gran mayoría de los ciudadanos (90%) manifiesta que no se ha visto en la situación de no poder acceder a medicamentos recetados por los médicos por motivos económicos, frente a solo un 4,4% que refiere haber tenido algún problema de acceso por este motivo. Las personas de entre 45 y 54 años (5,6%) y las de 18 a 24 años (5,5%) dejaron de tomar medicamentos por motivos económicos en proporción superior a la media. Y las de 65 y más años fueron quienes lo hicieron en menor proporción (2,3%). Comparando con datos de OCDE de diferentes países, España es uno de los países con el porcentaje más bajo en inaccesibilidad a los medicamentos por motivos económicos, solo tras Reino Unido (2,1%) y Suecia (4,1%).

Otro aspecto de especial relieve desde el punto de vista de la salud pública, es el de la aceptación del valor sanitario de las vacunas. En este sentido, el Barómetro Sanitario recoge que un alto porcentaje (90%) está bastante de acuerdo o muy de acuerdo con que son eficaces para prevenir enfermedades y un 89% con que es importante recibir todas las dosis de cada vacuna para estar protegidos. Pese a ello, un 8,2% opina que conllevan más riesgos que beneficios y un 11% que piensan que es mejor que los niños pasen estas enfermedades de forma natural. Es importante tener en cuenta que la mitad de los encuestados (50%) se siente bien informado por los profesionales sanitarios sobre las ventajas e inconvenientes de las vacunas antes de administrarlas, aunque un 29% opina que los profesionales no lo hacen adecuadamente; un 21% no tiene opinión al respecto.

Esperanza de vida y salud

La tasa de natalidad en España es muy baja; de hecho, está entre las menores de la Unión Europea. Esto supone que la población envejece – en términos estadísticos – de forma mucho más rápida que en otros países, ya que la natalidad no llega a compensar la mortalidad. Desde hace algunos años, mueren más personas en España de las que nacen.

Este progresivo envejecimiento de la población tiene unas obvias repercusiones sobre la salud. Por un lado, la tasa de morbilidad tiende a incrementarse, ya que la proporción entre población anciana sobre la joven se va acrecentando y, como resulta evidente, es la población de mayores la que más recursos sanitarios precisa. Por otro lado, la edad del primer parto también se va haciendo progresivamente más tardía, lo que se asocia a una mayor morbilidad durante el embarazo e implica una menor tasa de concepción, lo que obliga a una utilización creciente de técnicas de reproducción asistida. Tal como se ve en la Tabla 1, la tasa de natalidad en 2016 fue de 8,8 nacimientos por 1.000 habitantes, lo que sitúa a España por debajo la mayoría de los países de todo el mundo. En la Unión Europea, solo Portugal (8,4), Grecia (8,6) e Italia (7,8) tienen tasas inferiores de natalidad, lejos de las correspondientes a países como Francia (11,7) o Gran Bretaña (11,8). A nivel autonómico, las tasas de natalidad varían entre 17,2 en Melilla y 6,1 en Asturias; por su parte, la edad media materna en primer parto se situó en España globalmente en 32,0 años, entre los 30,1 de Melilla hasta los 32,8 del País Vasco.

En salud pública, uno de los indicadores más ampliamente utilizados es el de la esperanza de vida al nacer, un término que es mencionado en ocasiones de forma errónea simplemente como “esperanza de vida”. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), este indicador o parámetro permite, entre otras muchas cosas, comparar la incidencia de la mortalidad en diferentes poblaciones y, como consecuencia de ello, facilitar el conocimiento de cuáles son las condiciones de salud y del desarrollo de una población en un momento determinado.

No solo los expertos en epidemiología y salud pública utilizan este parámetro, sino que estamos asistiendo a su progresiva incorporación en el lenguaje común, muchas veces de forma inadecuada. Sea como fuere, en los países desarrollados casi todo el mundo es consciente de que la duración de la vida se ha prolongado de forma notable en los últimos cien años y muy particularmente en las últimas décadas. Esto se ha atribuido fundamentalmente a la disponibilidad generalizada de importantes avances biomédicos y tecnológicos, que han determinado una reducción en las tasas de mortalidad en todas las edades (particularmente, en la infancia y juventud), en lo que también parecen estar relacionados determinados hábitos nutricionales y estilos de vida, así como con una mejora de las condiciones materiales de vida y de la educación, y con el acceso generalizado de la población a unos servicios sanitarios cada vez de mayor calidad asistencial y científica (Cuéllar, 2015).

Como señala el INE, el aspecto clave en la evolución de las últimas décadas ha sido la mejora de las expectativas de vida, lo que ha dado lugar a un incremento notable de la proporción de personas con edad madura y avanzada en el conjunto de la población. Esto resulta particularmente cierto en el caso de las mujeres, cuyo número es bastante superior al de varones que alcanzan una edad avanzada. Esta diferencia se ha ido manteniendo durante décadas en España, en Europa y, en general, en todos los países desarrollados (con niveles elevados de ingresos per cápita).

Se define como esperanza de vida el número medio de años que esperaría seguir viviendo una persona de una determinada edad en caso de mantenerse el patrón de mortalidad por edad (tasas de mortalidad a cada edad) actualmente observado. Obviamente, cuando la referencia es el momento del nacimiento, se habla de esperanza de vida al nacer, que es el parámetro más habitualmente utilizado, aunque no siempre es el más útil o descriptivo en términos biosanitarios. La esperanza de vida al nacer es, pues, un parámetro estadístico que estima la duración media probable de un niño o una niña nacida en un momento determinado, pero siempre que semantenga el patrón de mortalidad de dicho momento. Puesto que este patrón es muy improbable que se mantenga constante durante muchas décadas (dado lo imparable de la evolución científica y tecnológica, de los hábitos de vida, etc., especialmente en los países desarrollados), la esperanza de vida al nacer informa sobre el estatus biosocial que hay en el momento de la estimación, no sobre el que habrá en un futuro lejano.

En términos comparativos (Tabla 2), España tiene la mayor esperanza de vida al nacer de la Unión Europea, tanto a nivel global (83,0 años) como para las mujeres (85,7); también en el caso de los varones es elevada (80,1 años), solo por detrás de Suecia (80,4) e Italia (80,3). Los datos globales de la Unión Europea son 80,6 años (total), 83,3 (mujeres) y 77,9 (varones).

Por lo indicado anteriormente, cuanto mayor sea la edad desde la que se estima la esperanza de vida, tanto más realista – más próxima a la situación específica de la población estudiada – será su cuantificación. Así, por ejemplo, en España la esperanza de vida a los 65 años para una mujer en 2015 es de 22,9 años; es decir, se estima que las mujeres que hayan cumplido los 65 años en 2015 llegarán a cumplir – en términos estadísticos – los 87,9 años, en lugar de los 85,6 años de la esperanza de vida al nacer en 2015 (Tabla 3). Si tomamos los mismos ejemplos para los varones españoles, en 2015 su esperanza de vida al nacer era de 80 años, a los 65 años de edad era de 18,9 años más (llegando a los 84,9). Si se compara con los datos correspondientes a las mujeres, se observa una diferencia significativa entre los dos sexos: las mujeres españolas tenían en 2015 una esperanza de vida al nacer 5,6 años mayor que la de los varones, siendo de 4,0 a los 65 años. A esta diferencia en años de la esperanza de vida a distintas edades de la mujer y la del hombre se conoce como brecha de género.

Parece lógico que la esperanza de vida (saludable y total) sea un parámetro dependiente de numerosas variables: económicas, culturales, científicas, sanitarias, genéticas, administrativas, sociales, ambientales, alimentarias e, incluso, afectivas1; en la práctica, la mayoría – por no decir todas – se encuentran mutuamente relacionadas también entre sí. Por lo tanto, es muy difícil establecer relaciones de causalidad directa e independiente entre tales factores y, en consecuencia, parece obvio que cualquier esfuerzo que se haga por incrementar la duración y la calidad de la vida de las personas – tanto a nivel individual como colectivamente – ha de afrontar necesariamente un amplio conjunto de medidas diversas pero coordinadas.

Es obvio que la vida humana es algo que desborda a un simple parámetro que describe estadísticamente la supervivencia media global de la población en un periodo determinado. Aunque, sin duda, es un indicador muy valioso, la esperanza de vida refleja solo una parte de la realidad; una realidad que, por otro lado, difiere notablemente por regiones, tramos de edad, nivel de ingresos, nivel educacional, etc. Por este motivo, cuando se pretende estudiar el perfil vital de las poblaciones, al menos en lo que se refiere a la salud, se recurre a otros indicadores más precisos, especialmente la esperanza de vida saludable (o años de vida saludable; en inglés, HLY: Healthy Life Years), un parámetro estadístico que pretende reflejar el promedio de años que una población específica, en periodo determinado, puede esperar vivir con buena salud, entendiendo como tal la ausencia de discapacidad o de limitaciones relevantes en el funcionamiento cotidiano de las personas.

La esperanza de vida saludable, también denominada esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD; en inglés DFLE: disability-free life expectancy), combina información sobre mortalidad y morbilidad, para ofrecer una visión más realista (humanística) de la vida de los colectivos de personas. La estimación de la esperanza de vida saludable es aún más complejo que el de la esperanza de vida convencional; para su cálculo, las organizaciones (OMS, Eurostat, INE, etc.), consideran múltiples causas de discapacidad y encuestas de salud, entre otras informaciones. Para ilustrar la complejidad de este cálculo, baste indicar que la OMS hizo para preparar sus estadísticas en 2009 un análisis de 135 causas de discapacidad en 17 regiones del mundo y en 69 encuestas de salud, realizadas en 60 países.

En España (Tabla 3), la esperanza de vida global a los 65 años en 2015 era de 21,03 años (18,91 los varones y 21,03 las mujeres); es decir, una persona que tuviese 65 años en 2015, tendría una esperanza estadística de llegar hasta los 86 años (84 en los varones y 88 en las mujeres). Sin embargo, solo un 58% (66% en varones y 52% en mujeres) de esa esperanza de vida serian de buena salud o, lo que es lo mismo, 6,4 años de los varones y 11,0 de las mujeres mayores de 65 años serían de mala salud.

A primera vista, resulta palmaria la diferencia en la esperanza de vida entre varones y mujeres (brecha de género). En la Unión Europea, la brecha global es de 5,4 años (Tabla 2); sin embargo, en algunos países llega a superar los 10 años, como es el caso de Lituania, con 10,5 años de diferencia, fruto de la baja esperanza de vida de los varones (69,2 años). En el extremo contrario está Holanda, con 3,3 años de brecha de género.

En España, la brecha de género es importante. Tal como se refleja en la Tabla 3, la diferencia de esperanza de vida entre varones y mujeres (a favor de estas últimas) es de 5,6 años al nacer y de 4,0 a los 65 años de edad. Por Comunidades Autónomas, las mayores brechas de género se observan en Asturias (6,4 al nacer) y País Vasco (4,6 a los 65 años); por el contrario, las menores brechas corresponden a Canarias (4,7 al nacer) y Ceuta y Melilla (3,2 a los 65 años).

Aunque se han identificado numerosos y diversos factores que contribuyen al exceso de mortalidad masculina, todavía no está claro cuál es el aspecto decisivo de la compleja cadena causa-efecto de la brecha de la esperanza de vida entre hombres y mujeres. Principalmente, la duda se plantea sobre si esta brecha de género es provocada principalmente por factores que conducen a una baja mortalidad femenina o más bien por factores que causan una elevada mortalidad masculina.

Un estudio (Luy, 2014) investigó esta cuestión realizando un meta-análisis de un conjunto de 72 estudios empíricos, en los que se incluían 146 efectos globales y 1.718 efectos simples, para un total de 21 factores diferentes de riesgo. Los resultados mostraron que en el 85% de los efectos globales y en las tres cuartas partes de los simples, la mortalidad era mayor en los varones que en las mujeres. Esto viene a confirmar la idea de que los altos niveles de mortalidad desproporcionadas de subpoblaciones específicas masculinas son la causa central de la extensión actual de las diferencias sexuales en la esperanza de vida. Por ello, sería conveniente que los programas de salud pública fuesen orientados hacia estas subpoblaciones desfavorecidos entre los hombres, que parecen estar relacionados principalmente con las características socioeconómicas.

Por otro lado, siempre se ha intuido que la salud – física y psíquica – durante la infancia, la adolescencia y la juventud tenía implicaciones notables sobre el resto de la vida de adulto y, en particular, durante la senescencia. Sin embargo, el concepto de salud debe ser considerado de forma amplia, incluyendo también el desarrollo intelectual del niño y del joven, un aspecto complejo en el que se entrelazan diversos factores, como el entorno familiar y social, la genética, el nivel socioeconómico, etc.

En este sentido, un trabajo ha permitido establecer el sentido y cuantificar el tamaño del efecto de la asociación entre el nivel de inteligencia durante la primera etapa de la vida y la duración y calidad de la vida de adulto (Calvin, 2011). Para ello, se revisó sistemáticamente un conjunto de 16 estudios epidemiológicos no relacionados entre sí, que incluían a 22.453 muertes entre un total de 1.107.022 participantes. Los resultados mostraron que una diferencia de una desviación estándar (SD) en las puntuaciones de los test cognitivos se asociaron con una reducción del 24% del riesgo de muerte durante el seguimiento de 17 a 69 años, mostrando que la asociación de inteligencia-mortalidad fue similar en hombres y mujeres. Curiosamente, al considerar específicamente la situación socioeconómica durante la infancia en los estudios que contenían este tipo de datos, se observó que no tenía casi ningún impacto en esta relación específica.

Otro tópico es la importancia de la dieta en la esperanza de vida de las personas. En concreto, la restricción dietética (el consumo ajustado de alimentos, en función de las necesidades específicas de cada individuo) parece aumentar la duración de la vida de una amplia gama de especies animales – incluyendo a los seres humanos – e incrementa significativamente su vida funcional, aunque este efecto es modulado por varios factores. En general, la restricción dietética tiene menos efecto en el aumento de la esperanza de vida útil en los varones humanos y, sorprendentemente, la proporción de la ingesta de proteínas parece ser más importante para la extensión de la vida que el nivel de restricción calórica (Nakagawa, 2012).

La renta per cápita es un indicador frecuentemente asociado a la esperanza de vida. Dicha correlación parece clara cuando el nivel de renta no es muy alto, en tanto que en los países ricos es menos evidente; es decir, en los países muy pobres cualquier incremento del producto interior bruto (PIB) supone en general un aumento del bienestar general de la población, particularmente si no hay una excesiva desigualdad en la distribución de la renta. Por el contrario, dentro del grupo de los países con mayor renta per cápita, las diferencias económicas entre ellos no se traducen de forma general en un incremento directo de la esperanza de vida. En resumen, alcanzado un determinado nivel de renta per cápita, la mejora de ésta no parece tener efectos notorios sobre la esperanza de vida de la población.

Sin embargo, por debajo de un umbral determinado de renta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encuentra una clara correlación global entre esperanza de vida al nacer en 2012 y el nivel de riqueza nacional per cápita. Clasificando los países en cuatro grupos, se observa que en los países más ricos (incluida España y la mayoría de los países de la Unión Europea) la esperanza de vida al nacer en varones/mujeres es globalmente de 75,8/82,0 años; en los países de ingresos medio-altos es de 72,0/76,2 años; en aquellos con ingresos medio-bajos es de 63,8/67,9 años y en los países más pobres es de 60,2/63,1 años. Es decir, la esperanza de vida de un varón nacido en 2012 en un país desarrollado (de alto nivel de ingresos) es aproximadamente 15,6 años mayor que la de un niño nacido en un país pobre; la brecha es aún mayor con las féminas: 18,9 años. En definitiva y por si a alguien le queda todavía alguna duda al respecto: la pobreza mata.

Mortalidad

Los datos relativos a las tasas de mortalidad, totales y por causas específicas, son fundamentales para conocer detalladamente y, por tanto, poder afrontar los problemas de salud de una forma racional y eficiente. Las tasas globales de mortalidad están obviamente influidas por los problemas de salud de las personas mayores, donde se producen la mayoría de las defunciones y, aunque estos valores son fundamentales, es preciso recurrir adicionalmente a otros tipos de estadísticas que permitan conocer con mayor precisión las tasas y el origen de la mortalidad en los grupos de edad más tempranos, dándole más peso a las muertes que ocurren en las edades más jóvenes. Para ello, se emplea la estadística de los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP).

Es importante comparar la esperanza total de vida al nacer con la esperanza de vida saludable (también al nacer). En general, las mujeres de la Unión Europea padecerán una media de 21 años de vida no saludable, frente a 16 los varones. Es decir, estadísticamente nuestras niñas nacidas hoy serán más longevas que nuestros niños, pero padecerán más años de discapacidad y dependencia. Esto tiene como primera derivada que la brecha de género entre mujeres y varones que existe en la esperanza de vida global (5,4 años más para las mujeres europeas) queda reducida muy sustancialmente cuando nos referimos a vida saludable; en definitiva, la esperanza de vida saludable media para las mujeres y los varones de la Unión Europea está en torno a los 62 años.

Aunque las mujeres españolas son las más longevas de la Unión Europea y los hombres están entre los tres más longevos (Tabla 2), esta situación privilegiada lo es menos al considerar los años de vida no saludables. En efecto, las españolas ocupan la 8ª posición (sobre 28) por esperanza de vida saludable, y los españoles descienden al puesto 12º. Esto nos lleva a la aparente paradoja de que los españoles, que tienen una esperanza de vida alrededor de 8 años más que los búlgaros, sin embargo tienen prácticamente la misma esperanza de vida saludable.

Según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2016 murieron en España un total de 410.611 personas (Tabla 4), de las que un 51% eran varones y el restante 49% mujeres. ¿De qué se mueren los españoles? Las principales causad de muerte son, en conjunto, las enfermedades del sistema circulatorio (29,2%), los tumores (27,5%) y las enfermedades del sistema respiratorio (11,4%). Considerando específicamente el género, el orden y la frecuencia de las causas de mortalidad más comunes varía algo, siendo entre los varones los tumores (32,8%), las patologías circulatorias (26,5%) y las respiratorias (12,5%); mientras que entre las mujeres fueron patologías circulatorias (32,0%), tumorales (22,0%) y respiratorias (10,2%). Hay significativas diferencias de género en la mortalidad, además de las mencionadas y fuera de las ligadas expresamente con el sexo (embarazo, puerperio, etc.), por patologías mentales y de comportamiento (3,4% para los varones vs 6,9% para las mujeres), mentales orgánicas (demencia, 3,2 vs. 6,7%), neurológicas (4,7 vs. 7,7%) y por causas externas (accidentes, suicidios, etc.; 4,7 vs. 3,0%). Parece obvia la relación entre la mayor mortalidad por trastornos mentales orgánicos y neurológicos entre las mujeres, dado el carácter mayoritariamente degenerativo de estos últimos y la mayor longevidad de las mujeres.

Cuando se compara las causas de mortalidad de España con las de otros países del mundo (OCDE), el perfil muestra que las tasas de mortalidad por trastornos del aparato circulatorio y por causas externas están entre las más bajas del mundo. En la Tabla 5 se ilustra la diferencia frecuencia causal de la mortalidad tomando como referencia la mediana de los valores de los países considerados, resaltando en color verde aquellos con tasas inferiores al 75% de dicha mediana, y en rojo los que tienen tasas superiores al 125%.

Años potenciales de vida perdidos (APVP)

Los años potenciales de vida perdidos (APVP) son una de las medidas del impacto relativo de varias enfermedades y problemas de salud en la sociedad a lo largo de todo el espectro de edades. Esta estadística informa sobre los fallecimientos que ocurren en la sociedad como consecuencia de la muerte de personas jóvenes o de muertes prematuras. En este sentido, se define como muerte prematura aquella que ocurre antes de cierta edad predeterminada. Esto permite asignar un peso diferente a las muertes que ocurren a diferentes momentos de la vida, de tal manera que más prematura es la muerte, mayor es la pérdida de vida. Convencionalmente, la edad de referencia se había establecido en los 75 años a nivel internacional, pero que actualmente está cambiando debido al sustancial incremento de la esperanza de vida alcanzado en las últimas décadas. De hecho, actualmente el INE ha elevado esta referencia hasta los 79 años.

El valor de los APVP es, globalmente o a consecuencia de una causa de muerte determinada en una población dada, la suma de en todas las personas que fallecen – en total o por una causa determinada – de los demás años que éstas habrían vivido si se hubieran cumplido las esperanzas de vida previstas. En definitiva, este indicador pretende ofrecer una visión amplia de la importancia relativa de las causas más relevantes de mortalidad prematura y su uso fundamental es en la planificación y definición de prioridades en salud.

En el mundo desarrollado, los recuentos de mortalidad y las tasas tienden a enfatizar las causas más comunes de muerte en las personas mayores, porque el riesgo de muerte aumenta2 con la edad. Por el contrario, la estimación de los APVP pondera más las muertes entre las personas más jóvenes, motivo por el cual se prefiere este indicador para describir y cuantificar las causas de muerteprematura, lo que resulta muy valioso a la hora de establecer políticas sanitarias y científicas para investigar y gestionar la sanidad pública preventiva.

En la Tabla 6 se detallan los APVP en 2016 según el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2017). Globalmente, se perdieron en España un total de 5.603 años potenciales de vida por 100.000 habitantes (7.784 para los varones y 3.545 para las mujeres), con una media de 14 años (14,5 vs. 13,1). Considerando los datos por Comunidades Autónomas, tanto a nivel conjunto como por género, aquellas con mayor pérdida potencial de años de vida fueron Melilla (6.399; 9.037 en varones vs. 3.694 en mujeres), Cantabria (5.618; 7.466 vs. 3.820) y Madrid (5.598; 8.011 vs 3.331); en el extremo inferior se sitúan Murcia (4.129; 5.626 vs. 2.827), País Vasco (4.391; 5.896 vs. 2.928) y Ceuta (4.591; 6.044 vs. 3.166).

Desde el punto de vista de las causas de pérdida de años potenciales de vida en España (Tabla 7), la principal fue los tumores, con 2.437 APVP por 100.000 habitantes, seguido de las enfermedades circulatorias (1.050).

El estilo de vida y la salud

En España, cada persona pierde aproximadamente 10,4 días por año por enfermedad (Tabla 8), una tasa que puede considerarse moderada en relación con otros países de nuestro entorno geopolítico. Al margen de los parámetros relacionados con las prestaciones sanitarias, lo que se ha dado en llamar estilo de vida hace referencia a determinados hábitos comunes en la población que, positiva o negativamente, son susceptibles de influir en la calidad y la duración de la vida de las personas. Como ocurre con otros factores considerados, sus efectos sobre el conjunto de la población requieren un análisis cuidadoso, si no se quiere caer en sesgos o en exageraciones tendenciosas. Aunque los daños orgánicos asociados al consumo excesivo de alcohol, al tabaquismo o a la obesidad han sido sobradamente demostrados, sus efectos han de considerarse también en el contexto general y, sobre todo, como indicadores sobre los que intervenir de forma eficaz para mejorar la vida de las personas.

Factores de riesgo: comparaciones internacionales

No es fácil encontrar datos epidemiológicos y demográficos actualizados que permitan hacer comparaciones internacionales rigurosas, en las que se empleen parámetros equivalentes. Por otro lado, muchos casos, los datos correspondientes a los últimos años tienen un carácter estimativo o son una mera proyección de años anteriores. Por ello, las comparaciones internacionales solo llegan a alcanzar un rigor suficiente en relación a datos con varios años de antigüedad. Por ello, en la Tabla 9 se incluyen datos internacional comparativos de 2012, a pesar de que – como veremos a continuación – disponemos de datos a nivel español más recientes (2014 y 2015).

La interrelación entre algunos de los factores relacionados con el estilo de vida es muy compleja y no debe invitar a sacar conclusiones precipitadas. La enfermedad y, en última instancia, la muerte de una persona dependen de multitud de factores fuertemente interrelacionados entre sí, aunque para su estudio y evaluación se agrupan en tres grandes capítulos: constitución genética (predisposición a padecer determinadas enfermedades, resistencia a medio ambiente, etc.), estilo de vida (dieta, consumo de sustancias tóxicas, hábitos sexuales, ejercicio físico, etc.) y entorno (recursos sanitarios disponibles, clima, epidemiología microbiológica, nivel económico, etc.).

Por ejemplo, en Francia (Tabla 9), en donde la esperanza de vida a los 65 años en 2012 era elevada (19,1 en los varones y 23,4 en las mujeres), presenta tasas superiores de tabaquismo (29,7% en varones y 20,2% en mujeres) que la media de la OCDE (25,2% y 16,4%); una situación prácticamente idéntica a la de España. Lo mismo podríamos decir del consumo de alcohol (11,8 litros anuales per cápita en Francia y 9,8 en España, frente a la media de 9,0) o de la obesidad (17,5% de obesidad en los varones españoles vs. 11,7% entre los suecos).

¿Qué nos dicen estos datos? Claramente sugieren que existen factores que deben prevenir o proteger de la mortalidad pero que no están contemplados en las tablas. Países con elevadas tasas de tabaquismo en varones, como Japón (34,1%), presentan una esperanza de vida prolongada (18,9 años a los 65), quizá en parte porque consumen alcohol de forma moderada y, aunque no se dispone del dato relativo a la frecuencia de sujetos obesos, no parece que la obesidad sea un problema general en dicho país. Pero habría que considerar la genética, la cultura, el medio ambiente, etc.; los múltiples y diversos factores que afectan a la morbimortalidad de los seres humanos, se acoplan para producir unos efectos específicos en cada población.

En resumen, a pesar de la presencia de algunos factores claramente desfavorables, la calidad y la duración de la vida son especialmente elevadas en algunos países, lo que nos lleva a la conclusión de que disponen de otros factores que actúan de forma favorable en cantidad y proporción específica. Pero, al menos, se podría aumentar la esperanza y la calidad de vida si aquellos factores identificados como desfavorables fueran eliminados o, al menos, reducidos al mínimo.

factores de riesgo en la población española

Con datos más recientes (2015) que los ofrecidos en el cuadro comparativo internacional, en la Tabla 10 recogemos los datos relativos a algunos de los factores de riesgo sanitario más reconocidos.

Tabaquismo

Según datos la Organización Mundial de la Salud, el tabaco mata hasta a la mitad de sus actuales mil millones de consumidores (OMS, 2017). En concreto, el tabaco mata cada año a más de 7 millones de personas, de las que más de 6 millones son consumidores del producto y alrededor de 890.000 son no fumadores expuestos al humo de tabaco ajeno. La tasa de tabaquismo en España en 2015 era del 23% de la población adulta y aunque se trata de un valor en continua reducción, ésta no es tanta como sería de desear para un factor tan relevante como es el tabaquismo, dada su probada responsabilidad directa – como factor independiente – en las patologías cardiovasculares, cancerosas y respiratorias, responsables entre todas ellas de más de las dos terceras partes (68,1%) de las muertes acaecidas en España en 2016.

Alcohol

La OMS estima que en 2012, unos 3,3 millones de defunciones, o sea el 5,9% del total mundial, fueron atribuibles al consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Éste es considerado como un factor causal en más de 200 patologías; de hecho, más del 5% de la carga mundial de morbilidad y lesiones es atribuible al consumo de alcohol, calculado en términos de la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad (EVAD). Todo ello, con el agravante de que el consumo de alcohol provoca defunción y discapacidad a una edad relativamente temprana, hasta el punto de que entre los 20 y 39 años de edad, un 25% de las defunciones a escala mundial son atribuibles al consumo de alcohol. No solo existe una relación causal entre el consumo excesivo de alcohol y numerosos trastornos mentales y comportamentales, sino que además está implicado en el agravamiento o facilitación del ­desarrollo de multitud de enfermedades no transmisibles y traumatismos; incluso, datos recientes han podido establecer relaciones causales entre el consumo excesivo de alcohol y la incidencia de enfermedades infecciosas tales como la tuberculosis y el VIH/sida. Todo ello, además de las importantes pérdidas sociales y económicas, tanto para las personas individuales como para la sociedad en su conjunto.

En España, la prevalencia en población de 15 a 64 años considerados como bebedores de riesgo es del 1,6%, siendo mayor en los varones (2,0%) que en las mujeres (1,2%). Por Comunidades Autónomas (Tabla 10), las que tienen mayores tasas son el País Vasco (3,1%; 3,6% en varones vs. 2,6% en mujeres), Aragón (2,5%; 3,4 vs. 1,6%) y Castilla y León (2,3%; 3,5 vs. 1,2%); en el extremo opuesto figuran ­Melilla (0,4%; 0,0 vs. 0,7%), Castilla-La Mancha (0,5%; 0,5 vs. 0,4%) y Canarias (0,9%; 0,8 vs. 0,9%). En general, la mayor tasa de hombres bebedores de riesgo se sitúa en Extremadura (3,7%) y la menor en Ceuta y Melilla (0%).

Consumo de drogas de abuso

Además del alcohol y del tabaco, existe una amplia diversidad de drogas de abuso que son objeto de uso creciente. En España, en 2015, un 9,5% de la población entre 15 y 64 años era consumidor de cannabis, con un 13,3% de los varones y 5,6% de las mujeres (Tabla 10). Las Comunidades Autónomas con mayor tasa personal de consumo son Navarra (15,9%; 20,5% en varones y 11,3% en mujeres), Comunidad Valenciana (12,2%; 17,0 vs. 7,2%) y Cataluña (11,1%; 15,1 vs. 7,0%); por su parte, las que arrojan los valores más bajos son Ceuta (5,1%; 8,9 vs. 0,9%), Castilla y León (5,5%; 7,9 vs. 3,0%) y Cantabria (7,1%; 8,9 vs. 5,3%). Por su parte, un 2,0% de la población española de 15 a 64 años era consumidor de cocaína en 2015 total, un 3,1% de los varones y un 0,9% de las mujeres.

Sedentarismo, sobrepeso y obesidad

Hace décadas, la obesidad era considerada una enfermedad endocrina, de tipo glandular, dentro del dominio biomédico del especialista en endocrinología. Después se pasó a considerar algunos factores personales de riesgo, como los hábitos alimentarios y de actividad física, entrando en el dominio de la medicina preventiva, que centra sus esfuerzos en los factores biomédicos individuales, como la ingesta de calorías o el sedentarismo, y del entorno familiar. La pandemia de obesidad, una enfermedad estrechamente relacionada con la nutrición, es uno de ejemplos paradigmáticos del carácter multidisciplinar e intersectorial de la salud pública (Royo, 2017).

El sedentarismo afecta a un amplio rango de la población española (Tabla 10). La falta de ejercicio físico se ha convertido en un elemento fundamental en el sobrepeso y la obesidad alarmantemente crecientes de la población. Más de un tercio de la población adulta (37%) no realiza ejercicio físico de forma habitual, una tasa aún más alarmante en el caso de las mujeres (42%), frente a los varones (31%). Las Comunidades Autónomas con mayores tasas de sedentarismo son Castilla-La Mancha (45%; 41% en varones vs 49% en mujeres), Murcia (44; 39 vs. 50%) y Aragón (42%; 38 vs. 45%); por su parte, los menos sedentarios son los habitantes de La Rioja (28%; 25 vs. 31%), Navarra (28%; 24 vs. 32%) y Baleares (28%; 23 vs. 33%).

La tasa de obesidad se ha duplicado en España en los últimos 20 años y se estima que más de la mitad de las personas adultas – el 53% – está por encima de su peso, lo que para los endocrinólogos supone la gran epidemia del siglo XXI, que es responsable del 7% del gasto sanitario total. El 53% de la población española adulta está por encima de su peso, – un 36% sobrepeso y un 17% obesidad – una prevalencia que ha aumentado rápidamente en todo el mundo, pero que en España se ha estabilizado en los últimos años; en el caso de los niños, el 18% padece sobrepeso y el 10% obesidad. En las Tabla 11 y 12 se recogen los datos correspondientes a la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las poblaciones adulta e infantil, respectivamente.

En 2006 la obesidad estuvo relacionada directamente con el 15,8% de la mortalidad en varones y el 14,8% de la mortalidad en mujeres y las causas de mortalidad en pacientes con obesidad más frecuentes fueron las cardiovasculares y el cáncer. Por ello, es preciso descartar la falsa imagen del sobrepeso como sinónimo de saludable en el caso de los niños y sobre la falsa percepción que algunas personas tienen de su condición física, ya que el 80% de los obesos no reconoce que lo son, a pesar de que en esa misma proporción los obesos se sienten culpables de su situación. Hasta el 7% del coste sanitario lo consume el tratamiento de la obesidad y sus complicaciones.

Enfermedad mental y salud pública

Siglos después el estigma y la discriminación asociados a la enfermedad mental siguen siendo importantes obstáculos para un abordaje normalizado de salud pública. La vinculación social entre enfermedad mental y conductas agresivas y su vinculación con el suicidio añaden obstáculos para afrontar un problema de salud pública de primera magnitud. De hecho, el 90% de los suicidios están ligados a uno o varios trastornos mentales, entre los que la depresión es el más frecuente (De Pedro, 2018). La ocurrencia de un suicidio marca y estigmatiza una familia, y cuando ocurre en la infancia o la adolescencia las consecuencias se multiplican. En Europa, el suicidio se sitúa entre las primeras causas de mortalidad en adultos jóvenes. En España, la incidencia de suicidios en ciertos grupos de población es elevada si se compara con otras muertes evitables, por ejemplo, en 2015 fue la primera causa de mortalidad en hombres de 25 a 44 años, superando a los accidentes de tráfico.

El número de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD), un indicador que combina mortalidad y discapacidad, estima para las enfermedades mentales en España valores equiparables a las enfermedades crónicas más frecuentes (cardiovasculares y cáncer), en particular la depresión. La razón del elevado número de AVAD atribuibles a la enfermedad mental se justifica por una historia natural de las enfermedades con inicio muy precoz (50% en la niñez, 75% en jóvenes adultos) y una elevada prevalencia y duración de los trastornos mentales en adultos. Según estimaciones recientes en la población general, 1 de cada 4 personas experimenta un trastorno mental común y entre el 0,5 y el 1% un trastorno mental grave.

Vacunas y salud pública

Como indica el Instituto de Salud Carlos III, las vacunas han demostrado ser la medida más costo-efectiva utilizada en salud pública. En España el programa de vacunación se inició en 1963, año en que se llevó a cabo la vacunación masiva con vacuna de la polio oral (VPO). En 1965 se incorporaron las vacunas frente a difteria, tétanos y tos ferina (DTP), en 1978 se incorporó la vacuna frente al sarampión y en 1981 se generalizó el uso de la vacuna triple vírica frente a sarampión, rubéola y parotiditis (SRP). En la década de los noventa se han incorporado las vacunas frente a la hepatitis B y frente al Haemophilus influenzae tipo b. En el año 2000 se incorporó la vacuna conjugada frente al meningococo tipo C. En el año 2004, tras la certificación de la Región Europea de la OMS como región libre de polio, la vacuna inactivada de polio (VIP) fue sustituida por la VPO. En el año 2005 se introdujo la vacuna frente a varicela en adolescentes susceptibles entre 10-14 años y en 2008 comienzan las campañas de vacunación frente al virus del ­papiloma humano (VPH) en una única cohorte de niñas entre los 11-14 años, a decidir en cada Comunidad Autónoma. En 2009 se sustituye la recomendación de revacunar de tétanos cada 10 años en los adultos vacunados correctamente en la infancia con el calendario de vacunación vigente, por la recomendación de revacunar una sola vez después de los 65 años (ISCIII, 2018).

Un reciente informe realizado por la Comisión de salud pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (MSSSI, 2017) recomienda firmemente la vacunación sistemática para todos los profesionales sanitarios frente a una serie de enfermedades transmisibles. Entre estos profesionales se incluye a aquellas personas cuyo trabajo, remunerado o no, se realiza en el ámbito de la atención sanitaria en contacto directo con los pacientes o con material potencialmente infeccioso, así como a todos los demás trabajadores de centros sanitarios que aunque con menor contacto con los pacientes, están potencialmente expuestos a los mismos agentes infecciosos, independientemente de la relación administrativa de cada uno de ellos con el centro sanitario. Obviamente, esto incluye a los farmacéuticos en el ejercicio de su labor asistencial, así como el personal auxiliar de farmacia, tanto en el ámbito comunitario como hospitalario.

Según se indica en el mencionado informe, los trabajadores del ámbito sanitario están más expuestos y tienen mayor riesgo de contraer enfermedades transmisibles que pueden ser prevenidas mediante vacunación. Por otro lado, es fundamental evitar la propagación de enfermedades transmisibles, bien sea por la posibilidad de afectar a muchas personas (centros de trabajo con alta concentración de individuos o que atienden a un numeroso colectivo de personas), porque pueden afectarse personas especialmente vulnerables frente a estas enfermedades (tanto trabajadores de asistencia sanitaria o social como pacientes con enfermedades o condiciones de riesgo), o porque pueden comprometerse servicios esenciales para la comunidad (alto absentismo laboral en situación de epidemia).

En España no se conocen bien las coberturas de vacunación en el personal sanitario, pero los datos – todavía desiguales y parciales – parecen sugerir que la tasa de vacunación de los profesionales sanitarios españoles es generalmente baja y, en cualquier caso, por debajo de lo deseable. En este sentido, como puntualiza el informe de referencia, solo entre el 15% y el 25% de los profesionales sanitarios se vacuna anualmente frente a la gripe en España, cifra muy lejos del 75% que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión Europea (CE) recomiendan para los grupos de riesgo.

En concreto, las recomendadas por la Comisión de salud pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud son las vacunas frente a sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica), tétanos y difteria, hepatitis B, varicela y gripe, para todo el personal sanitario; adicionalmente, recomienda en determinadas situaciones las vacunas frente a la poliomielitis, enfermedad meningocócica invasora, tosferina, hepatitis A y fiebre tifoidea. Las indicaciones de vacunación en los trabajadores sanitarios deben realizarse de manera individualizada en función de las características personales, de la actividad laboral y de los riesgos a los que estén expuestos. Algunos colectivos que deben incluirse también son los estudiantes, el personal en formación y los voluntarios sociales.

Recursos sanitarios

GAsto sanitario: comParaciones internacionales

Como ya se comentó anteriormente, existe una clara relación entre nivel económico de cada país y la correspondiente esperanza de vida. Es particularmente significativo también el paralelismo entre gasto dedicado a sanidad y esperanza de vida, tal como se refleja claramente en la Tabla 14, donde se comparan la esperanza de vida (al nacer y a los 65 años) en varones y en mujeres con el porcentaje de producto interior bruto (PIB) gastado en sanidad y el correspondiente gasto per cápita en esta materia. Como puede apreciarse, solo Estados Unidos y Dinamarca se separan de la correlación entre un mayor gasto en sanidad con una mayor esperanza de vida, tanto en varones como en mujeres.

Por el contrario, en la zona de mayor esperanza de vida hay más dispersión; por ejemplo, España e Italia (9,3 y 9,2%, respectivamente) están entre los países con mayor esperanza de vida, mientras que su gasto sanitario está en línea con la media general de la OCDE. Quizás, los casos más llamativos son los de Corea, cuyo porcentaje sanitario del PIB está entre los más bajos (7,6% vs. 9,3% de la media de la OCDE; con un gasto de 2.291 $ per cápita vs. 3.484) y de Israel (7,3% del PIB y 2.304 $ per cápita).

Un elemento que aparentemente debería estar claramente relacionado con la esperanza de vida es la disponibilidad y calidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, la comparación internacional de varios parámetros sociosanitarios relevantes, tales como el gasto en medicamentos y otros productos sanitarios fungibles (expresado tanto en dólares per cápita como en porcentaje del gasto sanitario total), el número de consultas médicas per cápita o el número de altas hospitalarias, no muestra tendencias demasiado evidentes en los países más desarrollados, que forman parte de la OCDE.

Japón – que tiene la mayor esperanza de vida a los 65 años para sus mujeres – dedica una parte importante de su gasto sanitario a medicamentos (21,0%), muy por encima de lo que dedican otros países longevos como Francia (15,8%), España (16,7%) o Suiza (9,2%). Otro tanto podría decirse del número de consultas médicas per cápita, en las que Japón (13,7) está muy por encima de la media de la OCDE (6,7), de Francia (6,7), de España (7,4) o de Suiza (4,0). Por el contrario, tiene un número de altas hospitalarias inferior a la media (11.055 vs. 15.590 por 100.000 habitantes), por debajo de Francia (16.766) y Suiza (16.637), pero por encima de España (9.906). Por consiguiente, estos parámetros, considerados individualmente, son manifiestamente insuficientes para explicar una mayor o menor esperanza de vida (Tabla 15).

Gasto sanitario en España

Las comparaciones internacionales suelen hacerse con datos algo más antiguos que los que se manejan a escala nacional, debido a la necesidad de utilizar datos obtenidos homogéneamente. Según el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el gasto total del sistema sanitario español supuso en el año 2014 – último año del que se dispone de datos públicos definitivos3 – 95.722 millones de euros (de los que el 70% estuvo financiado por el sector público y el restante 30% por el privado), lo que representa el 9,2% del PIB (6,4% gasto sanitario público y 2,8% privado). El gasto per cápita es de 2.058 euros por habitante. El gasto en servicios de asistencia curativa y de rehabilitación alcanza 55.393 millones de euros, absorbiendo más de la mitad (58%) del gasto sanitario total. En concreto, el gasto de los hospitales asciende a 39.930 millones de euros, lo que supone el mayor porcentaje (42%) del gasto sanitario total, frente a los 24.75 millones (26%) gastados en atención ambulatoria y 21.074 (22%) en productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios (Tabla 16).

Las administraciones regionales, con una participación del 92%, son los agentes que soportaron una mayor carga en la financiación sanitaria pública. En relación con el gasto privado, son los hogares los que aportaron una mayor contribución a la financiación, con una participación del 81%. El gasto total del sector Comunidades Autónomas en 2014 experimentó un aumento del 0,7% (MSSSI, 2016).

Por su parte, la factura de medicamentos y productos sanitarios a cargo del SNS en 2014 se descompone de según se indica en la Tabla 17, lo que supone un 46% de la partida correspondiente al gasto en productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios.

Recursos asistenciales en españa

Profesionales sanitarios en España

Según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, la tasa de médicos por cada 1.000 habitantes que trabajan en labores asistenciales, tanto en el sector público como en el privado, es de 3,8. Más de la mitad de los médicos en ejercicio son mujeres (51,5%). La red asistencial del Sistema Nacional de Salud cuenta con un total de 116.711 médico/as y 169.601 enfermero/as, con una razón enfermero/ médico de 1,5. La atención primaria cuenta con 34.888 médico/as y 29.441 enfermero/as. Los hospitales emplean a un mayor número de profesionales: 78.285 médico/as y 136.699 enfermero/as. En los Servicios de Urgencias y Emergencias 112/061 trabajaban 3.538 médico/as y 3.093 enfermero/as.

Según el Instituto Nacional de Estadística, en 2016 había alrededor de 800.000 profesionales sanitarios colegiados en España (Tabla 18). Tres cuartas partes (76%) corresponden a enfermeros (36%), médicos (31%) y farmacéuticos (9%). Dos terceras partes (68%) de los profesionales sanitarios son mujeres, aunque superan esta tasa los farmacéuticos (72%), enfermeros (84%), psicólogos (82%), logopedas (94%) y terapeutas ocupacionales (91%).

La tasa de farmacéuticos que están trabajando, tanto en el sector privado como en el sector público, es de 1,2 por cada 1.000 habitantes. La localización preferente de este tipo de profesionales son las oficinas de farmacia donde trabajan más de 48.000. En los hospitales del Sistema Nacional de Salud trabajan 1.753 farmacéuticos lo que supone contar con 0,04 por cada 1.000 ­habitantes. En atención primaria se cuenta igualmente con farmacéuticos con un papel de apoyo y asesoría en el uso racional de los medicamentos. Una red de 21.968 oficinas de farmacia colabora en la ejecución de la prestación farmacéutica del SNS mediante conciertos suscritos entre las Administraciones Sanitarias de las comunidades autónomas y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Hay 47 oficinas de farmacia por cada 100.000 habitantes; puede afirmarse que más del 99% de la población española vive en un municipio donde hay una oficina de farmacia.

El número de farmacéuticos colegiados en España ha experimentado un incremento del 40% desde el año 2000 (Tabla 19). En 2016, el número de titulares de oficinas de farmacia era de 24.774, de los que cerca de las dos terceras partes (64%) eran mujeres, incrementando la tasa porcentual en 4,4 puntos desde el año 2000. Del conjunto de colegiados farmacéuticos, una tercera parte (35%) eran titulares de oficina de farmacia.

Hospitales

A 31 de diciembre de 2016 había en España 788 hospitales (tabla 20), de los que un 45% eran de titularidad pública, totalizando 157.495 camas hospitalarias, un 68% correspondientes a hospitales públicos. Esto indica claramente que estos últimos tienen una tamaño – entendido como camas disponibles – notablemente mayor que los privados; así, la media de camas disponibles en los 355 hospitales públicos españoles es de 302, mientras que es de tan solo 116 en los 433 hospitales privados. Las Comunidades Autónomas con mayor proporción de camas hospitalarias públicas son, descontando Ceuta y Melilla (que cuentan con un único hospital), Castilla-La Mancha (92%), Extremadura (89%) y La Rioja (87%).

España tiene, comparativamente, una oferta reducida de camas hospitalarias. En concreto, supone apenas un 58% (298 camas por 100.000 habitantes) de la media de la Unión Europea (514) y muy alejada de las 813 de Alemania (Tabla 21).

Personal sanitario en atención primaria Y especializada

La tasa de personal sanitario por 1000 habitantes en España, en atención primaria (2016) y especializada (2015) están reflejadas en la Tabla 22. En Atención Primaria, las Comunidades con mayores tasas de médicos por 1000 habitantes (0,76 a escala nacional) son Castilla y León (1,10), Extremadura (0,90) y La Rioja (0,84); en Atención Especializada (1,86 nacional) son Navarra (2,33), Asturias (2,25) y País Vasco (2,15). Por lo que se refiere al personal de enfermería, en Atención Primaria (0,64) son Castilla y León (0,89), La Rioja (0,86) y Extremadura (0,85); en Atención Especializada (3,20) son Aragón (4,37), País Vasco (4,35) y Navarra (4,22).

Frecuentación de servicios sanitarios

Los servicios de Atención Primaria fueron frecuentados en España durante el año de 2016 por una media de 5,20 veces por cada persona protegida (Tabla 23), siendo especialmente frecuentes en Castilla y León (7,12), Extremadura (6,84) y Castilla-La Mancha (6,16); en el extremo opuesto se encuentran Baleares (3,85), Cataluña (4,13) y Ceuta (4,45). Por su parte, la frecuencia media de uso de los servicios sanitarios de Atención Especializada en España durante 2015 fue de 2.086.

Farmacia

El número de oficinas de farmacia abiertas al público en España era, a fecha de 31 de diciembre de 2016, de 21.868. Con esta cifra, la tasa de habitantes por farmacia era de 2.119 (Tabla 24), una de las más bajas de la Unión Europea. Esto supone que, en términos demográficos reales, más del 99% de la población española vive en un municipio donde está abierta al menos una oficina de farmacia, ofreciendo los servicios propios de este establecimiento sanitario y con un servicio de guardias que asegura la disponibilidad real de tales servicios las 24 horas del día, los 365 días del año.

Demográficamente, con la excepción de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, en todas las Comunidades Autónomas la tasa de habitantes por farmacia está por debajo de 3.000, una cifra que asegura una disponibilidad efectiva de los tratamientos farmacológicos y de los productos sanitarios.

En términos comparativos internacionales (Tabla 25), España tiene una de las redes de oficinas de farmacia más amplias y mejor distribuidas demográficamente de toda la Unión Europea.

El impacto del medicamento sobre la cantidad y la calidad de vida

Se ha mostrado anteriormente que el gasto en sanidad se relaciona globalmente con una mejora de las condiciones de vida. Particularmente, la disponibilidad generalizada de medicamentos – en especial, de los innovadores – ha sido uno de los factores determinantes del progresivo incremento de la esperanza de vida, algo que casi nadie es capaz de cuestionar racionalmente. Sus efectos sobre la calidad – lucha contra el dolor y la discapacidad – y la duración de la vida han sido cuantificados por numerosos y rigurosos estudios, algunos de los cuales recordaremos a continuación. Y ello, a pesar de que los medicamentos tienen también un “lado oscuro”, en forma de efectos adversos, contraindicaciones, interacciones, incompatibilidades, etc. Negar la existencia de este “lado oscuro” o renunciar a enfrentarse a él sería tan absurdo como peligroso.

La utilidad real de los medicamentos depende en buena parte de su uso racional, que optimiza el balance entre sus beneficios y riesgos; un uso racional que solo puede ser realizado por profesionales e instituciones sanitarias competentes y comprometidas. Este es uno de los motivos por los que los medicamentos y los productos sanitarios son mucho más que simples bienes de consumo, constituyendo uno de los pilares fundamentales sobre los que se asienta la condición humana de la vida de las personas.

El desarrollo de estrategias ambiciosas – de amplios horizontes – de prevención en salud pública, la mejora notable del conocimiento de la genética y del origen de las enfermedades y de los factores patogénicos, la profundización en los mecanismos moleculares terapéuticos – y toxicológicos – de los fármacos, el refinamiento y generalización de las técnicas más avanzadas de diagnóstico, la búsqueda y diseño de nuevas dianas y vectores farmacológicos, la optimización metodológica de los ensayos clínicos y su complementación con estudios de tipo naturalístico – más próximos a la realidad clínica cotidiana que los ensayos clínicos controlados convencionales –, la elaboración de consensos terapéuticos en forma de guías clínicas en continua actualización, la prestación generalizada de una atención sanitaria auténticamente disponible para el conjunto de la población, el control continuo de los resultados terapéuticos y de la adherencia a los tratamientos, la generalización de la farmacovigilancia y de la evaluación de la eficiencia económica de las intervenciones farmacoterapéuticas, son aspectos sanitarios que, junto con otros de índole económica, social, cultural, etc., resultan determinantes para la progresiva evolución de la cantidad y calidad de la vida humana.

En este contexto, la farmacia comunitaria tiene un obvio papel de relevancia máxima, determinado por el contacto e interacción continuos con los pacientes y, en general, con el conjunto de la población: la farmacia asistencial. Esto la sitúa en una posición privilegiada para el desarrollo de intervenciones profesionales para optimizar los resultados en salud. En este sentido, el seguimiento farmacoterapéutico, en el que el control y optimización de la adherencia al tratamiento resulta fundamental, se va implantando de forma progresiva. Sin embargo, conviene no olvidar que cualquier servicio profesional ofertado en el ámbito de la farmacia comunitaria precisa demostrar, como cualquier otra tecnología o práctica sanitaria, que es efectivo, seguro y eficiente.

Un ejemplo tradicional – por lo elocuente – del impacto de los medicamentos bien utilizados sobre la esperanza de vida de las personas son las vacunas, uno de los logros de salud pública más importantes de la humanidad de los últimos dos siglos: las vacunas evitan anualmente en todo el mundo unos tres millones de muertes. Durante el siglo XX las enfermedades evitables se redujeron en más del 95% allí donde se habían implantado programas de vacunación: tos ferina, tétanos, poliomielitis, rubéola, difteria, sarampión, parotiditis, enfermedades invasoras por Haemophilus influenzae tipo b, etc. Además, se considera a las vacunas como intervenciones coste-efectivas y sostenibles, con un coste por año de vida ganado de apenas 50 euros en muchos casos, hasta el punto de que globalmente se ahorran entre 4 y 5 euros por cada euro invertido en vacunas, y ello tanto solo en costes médicos directos evitados. Más aún, por cada 1.000 trabajadores vacunados contra la gripe podrían evitarse hasta 220 días de absentismo laboral.

El valor de vacunación generalizada trasciende al de la protección directa de las personas vacunadas, ya que la denominada inmunidad de rebaño hace que las no vacunadas que residan en la misma comunidad que las vacunadas, en el caso de las vacunaciones que protegen frente a enfermedades infecciosas de reservorio humano y transmisión interhumana, adquieran la inmunidad por diseminación secundaria (vía fecal o aérea); pero, además, existe lo que se conoce como protección de rebaño, que reduce la probabilidad de contacto o incluso se rompe la cadena de transmisión de la infección, al limitar el número de personas en las que se produce la enfermedad o que la transmiten.

Otro de los ámbitos más relevantes en que los medicamentos han contribuido a mejorar las expectativas de vida de la población es la reducción de la mortalidad asociada al cáncer, que desciende un 1,0-1,3% anualmente (Camarasa, 2011). Para el amplio y diverso grupo de enfermedades oncológicas – más de 200 tipos – se han incorporado notables innovaciones terapéuticas, incrementando el peso relativo de monoterapia con fármacos muy selectivos, entre los que cabe destacar a los inhibidores de proteína cinasas (imatinib, etc.) y, muy especialmente, el rápidamente creciente frente de la inmunoquimioterapia biológica. Según la asociación patronal de la industria farmacéutica española (Farmaindustria, 2018), las nuevas terapias han contribuido a una reducción de la mortalidad por cáncer del 22% desde 1990 (7,5% entre 1990 y 2000 y 15,1% entre 2000 y 2011). En este sentido, entre 1975 y 2007 la posibilidad de que un paciente de cáncer sobreviva cinco años o más al diagnóstico creció un 39%; este mismo indicador aumentó un 43% en cánceres pediátricos.

Otro ejemplo relevante es el de los tratamientos antivirales, que han logrado reducir de manera espectacular la mortalidad y complicaciones asociadas con la infección por VIH/SIDA, que ha evolucionado de ser una enfermedad necesariamente mortal a la consideración actual de enfermedad crónica. Ello gracias en buena parte a los TARGA, los tratamientos antirretrovirales de gran actividad que consisten en la administración precoz y conjunta de varios antirretrovirales que actúan en diferentes etapas del ciclo celular del virus. O qué decir del tratamiento de la hepatitis C, en el que las últimas incorporaciones de antivirales (sofosbuvir, etc.) han permitido alcanzar muy altas cotas de respuesta viral sostenida (curación clínica), que incluso superan el 98% en algunas subpoblaciones de pacientes, algo impensable hace apenas unos años. Y, así, un largo etcétera de innovación en farmacología con repercusiones fundamentales sobre la salud y la vida humanas.

Así pues, la incorporación de los nuevos medicamentos – la innovación farmacoterapéutica – es un elemento determinante para la eficacia de la sanidad. ¿Pero cuánto? A esta cuestión se ha respondido a través de estudios muy diversos. Uno de los más clásicos es el realizado por uno de los más reputados especialistas en la materia, Frank R. Lichtenberg, profesor de la Universidad de Columbia e investigador asociado al National Bureau of Economic Research de Estados Unidos. Suyo es el estudio en el que se concluye que desde el año 1986 hasta el 2000, el 40% del aumento de la esperanza de vida (media de 2 años) en 52 países de todo el mundo debe atribuirse a la disponibilidad de medicamentos innovadores (Lichtenberg, 2005). Este mismo investigador calculó que el aumento de un dólar en el gasto de medicamentos se asocia a una reducción de 3,65 dólares en el gasto hospitalario en Estados Unidos y una mejora de la calidad de vida de los pacientes, concluyendo que por cada nuevo medicamento innovador disponible se salva una media anual de 11.200 años de vida.

Este estudio, que establece la relación entre disponibilidad de medicamentos innovadores y aumento de la esperanza de vida, ha sido objeto de análisis posteriores que han confirmado la consistencia de sus conclusiones, tanto en términos económicos como demográficos. Particularmente relevante es el hecho de que la correlación más estrecha entre innovación farmacéutica y aumento de la longevidad se produce más en las personas entre 20 y 50 años de edad que a partir de los 65 años (Schnittker, 2010). Es decir, los principales beneficiarios de la innovación son los adultos jóvenes, que mueren menos prematuramente, frente a la imagen deformada – y no justificada – de que los medicamentos nuevos solo servirían para prolongar la vida biológica de las personas más ancianas, sin una auténtica mejora de su calidad de vida.

De forma más específica, en otros estudios más recientes investigó la contribución de la innovación farmacéutica al crecimiento experimentado en la longevidad en Alemania entre 2001 y 2007, estimando que aproximadamente un tercio de los 1,4 años de incremento en la esperanza de vida en Alemania durante ese periodo fue debido a la sustitución de antiguos medicamentos por otros nuevos más eficaces y seguros (Lichtenberg, 2012). Asimismo, la innovación farmacéutica fue responsable directa de un incremento medio de la edad de muerte de 0,29 años (3,43 meses) entre 2000 y 2009 en Francia, lo que supone una quinta parte del incremento total de la longevidad registrado durante este ­periodo (Lichtenberg, 2014). Aunque esta innovación produjo un incremento del gasto per cápita en medicamentos de 125 dólares en 2009, la mayor parte de este incremento (87%) fue compensado por una reducción del gasto hospitalario. La estimación del coste por cada año de vida ganado como consecuencia directa de la innovación farmacéutica en Francia ­durante 2000-2009 fue de unos 8.100 dólares, algo menos de la media de 10.800 encontrados en estudios realizados en Estados Unidos, Alemania y Australia.

En definitiva, los avances terapéuticos introducidos en las últimas décadas han logrado una mejora sin precedentes de la esperanza de vida en las sociedades desarrolladas. Pero ese envejecimiento tiene asimismo un coste, pues aproximadamente el 80% de los recursos sanitarios que una persona consume a lo largo de su vida se concentra a partir de los 65 años.

Estrategias estatales de salud en España

La asunción de numerosas competencias sanitarias por las Comunidades Autónomas ha conducido a la multiplicación de iniciativas de salud pública de gran interés, pero lógicamente limitadas al correspondiente entorno geográfico autonómico. Sin menoscabo del valor de estas últimas, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha definido, con la correspondiente aprobación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, un conjunto de estrategias de salud pública de carácter estatal de particular interés.

Estrategia de promoción de la salud: abordaje de la cronicidad

Con el objetivo de conseguir ganar años de vida en buena salud y libre de discapacidad, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con las Comunidades elaboró en 2013 la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS), enmarcada en el plan de implementación de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, considerando que las enfermedades crónicas, como la diabetes, el cáncer, las enfermedades isquémicas del corazón, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o las enfermedades cerebrovasculares como el ictus, son actualmente la principal causa de mortalidad y morbilidad prevenibles, así como la principal causa de pérdida de calidad de vida. Todas ellas tienen una relación importante con algunos factores que las pueden producir y también las pueden agravar, como son el consumo de tabaco, la inactividad física, la alimentación, el consumo nocivo de alcohol o el bienestar emocional; tales factores pueden formar parte del estilo de vida de las personas y están determinados no solamente por lo que una persona hace sino también por el entorno en el que vive. De ahí que la Estrategia del Ministerio propusiese el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a prevenir las enfermedades, lesiones y la discapacidad, actuando sobre estos factores a lo largo del curso de vida de las personas y teniendo en cuenta los entornos en los que la gente vive.

En la primera fase de esta Estrategia se han priorizado para la acción sobre la infancia (menores de 15 años) y las personas mayores de 50 años. Las actuaciones básicamente consistieron en:

1. Facilitar en las consultas de Atención Primaria información y recursos que pueden utilizar las personas para desarrollar estilos de vida saludables sobre los factores que tienen más relación con el desarrollo de enfermedades crónicas y, por tanto, con su prevención: actividad física, alimentación, tabaco, alcohol, lesiones y bienestar emocional.
2. Para la población infantil y con la finalidad de promover el bienestar emocional, se pusieron en marcha programas de parentalidad positiva consistentes en establecer instrumentos para la formación y capacitación a padres y madres u otros adultos con responsabilidades educativas, para promover las habilidades sociales, emocionales, intelectuales, del lenguaje y del comportamiento en los niños y niñas, desde el embarazo hasta los 14 años.
3. Para la población mayor de 75 años, se desarrollarán planes de prevención y seguimiento individualizado para la mejora de la salud y la prevención de la fragilidad, entendida como la aparición de una serie de factores de riesgo de enfermedad, discapacidad y dependencia en los mayores. La finalidad es que la población mayor de 75 años mantenga el mayor nivel de independencia y autonomía el máximo de tiempo posible.

En definitiva, el Ministerio de Sanidad pretendía reorientar el sistema sanitario, los sistemas de información y la investigación hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, que las actividades de otros sectores tengan en cuenta la salud de la ciudadanía, facilitar información y apoyo relevante y de calidad a la ciudadanía para que pueda modificar sus estilos de vida y mejorar los entornos donde vivimos y trabajamos para que posibiliten estilos de vida más saludables, implicando a toda la sociedad en el desarrollo de esta Estrategia.

Indicadores de salud y cambio climático

Son numerosos los expertos en salud pública que consideran que el cambio climático afectará a la epidemiología de diversas enfermedades y a la frecuencia de episodios, cuadros clínicos y brotes. La naturaleza y magnitud de los efectos en la salud de la población dependerá de la exposición de la población, su vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individual y, en su caso, de los sistemas sanitarios y de las medidas generales de adaptación que se adopten. Por este motivo, el Ministerio de Sanidad ha identificado la necesidad de establecer mecanismos de seguimiento que permitan valorar la evolución de los impactos del cambio climático en la salud de la población española.

En España, el Plan Nacional de Adaptación al Cambio Climático (PNACC) establece una línea de trabajo en materia de adaptación al cambio climático “el establecimiento de un sistema de indicadores de los impactos y la adaptación al cambio climático en España”. En este contexto, el Ministerio ha elaborado un documento (MSSSI, 2018) en el que propone este sistema de indicadores de los efectos en la salud del cambio climático, con el objetivo de proporcionar información que facilite la toma de decisiones, el desarrollo de estrategias de adaptación y mitigación y la evaluación continua del impacto de las medidas adoptadas.

Este conjunto de indicadores se estructura en dos categorías, básica y complementaria. La categoría básica incluye aquellos indicadores relacionados con los efectos directos del cambio climático sobre la salud o con parámetros que se ven afectados directamente por el cambio climático y con relación documentada con efectos en la salud de la población. La categoría complementaria incluye los indicadores más relevantes relativos a los efectos indirectos del cambio climático sobre la salud.

Los indicadores básicos consisten en:

• Los efectos en salud de las altas temperaturas y eventos climáticos extremos.
• Ingresos hospitalarios por efectos de calor.
• Tasa de mortalidad por exposición al calor natural excesivo.
• Exceso de mortalidad general observada sobre la esperada.
• Tasa de mortalidad por exposición al frío natural excesivo.
• La distribución de vectores transmisores de patologías de interés en nuestro entorno.
• Municipios en los que se detecta presencia o establecimiento del mosquito Aedes albopictus.
• Los efectos en la calidad del agua de consumo y de baño derivados de la presencia de cianobacterias.
• Episodios por superación de microcistinas4 en agua de consumo y microcistinas y/o cianobacterias en aguas de baño.
• Los efectos en la concentración atmosférica de pólenes potencialmente alérgicos, considerando los siguientes tipos polínicos: cupresáceas/taxáceas, plátano de sombra, Plantago, olivo, gramíneas, Amarantaceae, Urticaceae.
• Los efectos en la concentración atmosférica de esporas de hongos alergénicas.

Por su parte, los indicadores complementarios considerados como relevantes para analizar son:

• Los efectos en salud expresados como casos de enfermedad derivados de la presencia de vectores transmisores de patologías de interés en nuestro entorno geográfico:
• Casos autóctonos de paludismo.
• Casos autóctonos de virus del Nilo Occidental.
• Casos de Enfermedad de Lyme.
• Casos autóctonos de dengue.
• Casos autóctonos de enfermedad por virus Chikungunya.
• Casos de fiebre exantemática mediterránea.
• Los efectos en salud poblacional expresados como número de brotes de enfermedades de transmisión hídrica durante eventos climáticos extremos: número de brotes anuales por enfermedades de transmisión hídrica coincidentes con la ocurrencia de sequías e inundaciones (eventos climáticos extremos).
• Los potenciales efectos en salud sobre el sistema respiratorio de tipo urgente derivados de la presencia de determinados tipos polínicos en la atmósfera: número de ingresos hospitalarios de tipo urgente por asma de naturaleza alérgica.
• La variación porcentual en la tasa de mortalidad por causas respiratorias y cardiovasculares asociada a superaciones de los niveles en la concentración de contaminantes atmosféricos:
• Ingresos hospitalarios de tipo urgente por EPOC.
• Variación (%) en la tasa de mortalidad por causas respiratorias.
• Variación (%) en la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares.

Los farmacéuticos y la salud pública

La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, establece en el punto 2b de su artículo 6 (Licenciados sanitarios) que corresponde a los Licenciados en Farmacia las actividades dirigidas a la producción, conservación y dispensación de los medicamentos, así como la colaboración en los procesos analíticos, farmacoterapéuticos y de vigilancia de la salud pública. Así pues, tanto profesional como legalmente, los farmacéuticos están expresamente comprometidos con la salud pública.

La Organización Profesional Farmacéutica ha apostado desde el inicio de su actuación institucional por la potenciación real de la presencia, actividad y responsabilidad de los profesionales farmacéuticos en la mejora de la salud pública. La actividad cotidiana de los farmacéuticos, junto con las correspondientes al resto de los profesionales sanitarios, en todos los ámbitos de actuación – público y privado – supone una garantía de vigilancia e intervención que optimiza los recursos sanitarios, y permite alcanzar cotas de salubridad general verdaderamente envidiables a escala internacional.

Campañas sanitarias del CGCOF

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos ha venido desarrollando un amplio abanico de campañas sanitarias dirigidas a la población general, gracias a la intervención activa de los farmacéuticos. Todas las campañas sanitarias llevadas a cabo por el Consejo General están disponibles en Portalfarma.com, su web oficial (CGCOF, 2018); a continuación recordamos las últimas.

Salud en la mujer adulta (4ª Acción de HazFarma)

Se trata de una aplicación de la práctica asistencial en salud de la mujer, concretamente en las alteraciones hormonales que padecen las mujeres en edad adulta, con el objetivo de actualizar los conocimientos del farmacéutico comunitario en el abordaje asistencial de este perfil. La atención a la mujer adulta, especialmente durante la transición climatérica, es considerada en la actualidad como una prioridad sanitaria por los profesionales de la salud, las autoridades sanitarias y la sociedad en general. Además, supone un reto debido al volumen de población afectada y a la creciente demanda de un abordaje más personalizado. Los objetivos de esta acción, que finalizará el 31 de julio de 2018, son:

• Mejorar la calidad de la atención en un paciente muchas veces “invisible”, como es la mujer adulta.
• Implicar al farmacéutico en Campañas de Educación Sociosanitaria.
• Promover la realización de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales.
• Demostrar el valor añadido del farmacéutico en los Servicios de Dispensación de medicamentos e Indicación Farmacéutica ante los problemas de salud relacionados con las mujeres en la edad adulta.
• Potenciar la imagen del Farmacéutico Comunitario como uno de los pilares básicos del equipo asistencial, tanto para la sociedad como para el resto de profesionales sanitarios y la Administración.

Prevención del ictus en las farmacias

Los farmacéuticos comunitarios pueden ejercer una labor fundamental en la educación sanitariay prevención del ictus, así como en la actuación urgente para saber detectarlo. Asimismo, juegan un papel muy importante en la adherencia a los tratamientos y seguimiento de hábitos de vida para evitar un segundo ictus. El ictus es la segunda causa de muerte en España, la primera en mujeres. Además es la primera causa de discapacidad en adultos. 120.000 personas se ven afectadas cada año en España por un ictus, el 35% en edad laboral. El ictus provoca la muerte o discapacidad grave en el 50% de los casos. Una de cada seis personas tendrá un ictus en su vida y el 90% son prevenibles.

enMente: Abordaje de la enfermedad de Alzheimer en la Farmacia Comunitaria

Finalizó el 30 de junio de 2017 y entre sus objetivos, se encontraban los siguientes:

• Potenciar el papel del farmacéutico ante situaciones de demanda de información sobre los posibles indicios del Alzheimer que pudieran presentar algunas personas, psicológicos y conductuales.
• Identificar, prevenir o monitorizar otros problemas de salud asociados.
• Posibilitar información sobre ayudas a los pacientes y/o cuidadores.
• Destacar e incidir en la importancia de informar sobre los medicamentos prescritos para optimizar la adherencia al tratamiento. Impulsar el servicio de seguimiento farmacoterapéutico a los pacientes con Alzheimer, que suelen ser polimedicados, con el objetivo de conseguir los mejores resultados en salud.

Intervención de la farmacia comunitaria en la salud de espalda

El dolor de espalda constituye el problema crónico de salud más frecuente en España, por delante de la hipertensión arterial, la artrosis, la artritis o el reumatismo, afectando al 18,6% de nuestra población, estimándose que 8 de cada 10 personas padecerán dolor de espalda a lo largo de su vida. Entre las causas más habituales que originan el dolor de espalda nos encontramos patologías osteoarticulares, seguidas de factores profesionales, si bien en cerca del 25% de los casos se desconocen las causas reales que están detrás de este dolor. Los objetivos de esta campaña consistieron en:

• Formar al farmacéutico para que conozca las causas del dolor de espalda, las medidas higiénicas y posturales que pueden contribuir a prevenirlo y los diferentes tratamientos farmacológicos existentes para aliviar este síntoma.
• Promover el uso racional de medicamentos para el dolor de espalda.
• Promover la realización de ejercicio físico para fortalecer la musculatura de la espalda.
• Detectar malos hábitos posturales de los usuarios que pudieran estar relacionados con el dolor de espalda.
• Evaluar el impacto de la intervención farmacéutica en la calidad de vida de pacientes con dolor de espalda.
• Favorecer la comunicación y colaboración entre los distintos profesionales sanitarios que pueden participar en el manejo de las personas con dolor de espalda, cada uno dentro de su ámbito de competencias.

Hazte SkinChecker

Trata sobre la prevención y detección precoz del cáncer de piel, en la que la oficina de farmacia tiene una destacada mención. El objetivo de esta campaña consistió en concienciar a la población a través del farmacéutico comunitario sobre los riesgos del sol, su prevención, educación en los buenos hábitos, y ayuda para evaluar el riesgo potencial derivado de su exposición, invitando, vía un cuestionario de cribado anónimo al propio ciudadano en los casos de mayor riesgo a consultar al dermatólogo. Así mismo, pretendía fomentar a la población la consulta periódica al dermatólogo para realizar un despistaje de lesiones que permitan seguir aumentando los porcentajes de curación.

Medicamentos en Internet: ¿De verdad sabes lo que estás comprando?

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos participó en una iniciativa, promovida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en el marco del Proyecto Europeo “Fakeshare”, para la concienciación a la población sobre los riesgos asociados a la adquisición de medicamentos en sitios web ilegales. Bajo el lema“¿De verdad sabes lo que estás comprando?”, se pretendía hacer énfasis en la importancia de que los medicamentos cumplan los requisitos adecuados de calidad, seguridad, eficacia y correcta información, así como de que se utilicen bajo la supervisión de los profesionales sanitarios que realizan su prescripción y dispensación.

“Hay salida” a la violencia de género

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos firmó en 2014 un Convenio con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para que los profesionales de la Farmacia pudieran informar y detectar casos de violencia de género, como ya venían haciendo médicos y enfermeros en los centros de atención primaria.

Sitios específicos de salud pública en portalfarma

Existe una amplia oferta de información sobre campañas realizadas anteriormente, cuya información ha sido actualizada (Figura 1). Se trata de una referencia sencilla pero muy eficaz sobre cómo actuar en el ámbito de la salud pública desde la farmacia.

Seis consejos básicos de salud

Es evidente que la actuación en el ámbito de la salud pública es enormemente compleja y requiere la intervención de numerosos estamentos. Sin embargo, es fundamental transmitir mensajes sencillos a la población que, aunque aparentemente tienen unos objetivos sanitarios muy humildes, en realidad su puesta en práctica generalizada tendría unos efectos extraordinariamente importantes. En este sentido, la institución oficial de salud pública de Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ha propuesto seis sencillas recomendaciones para la población general en 2018, con el fin de mejorar las condiciones sanitarias de cada persona y del conjunto de la comunidad. Básicamente, consisten en:

1. Realizar un chequeo general médico y odontológico, así como completar todas las vacunaciones recomendadas por las autoridades sanitarias, tanto en el caso de los niños como de los adultos.
2. Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón para prevenir la propagación de infecciones y enfermedades.
3. Consumir alimentos saludables. Un plan de alimentación saludable resalta la importancia de las frutas, las verduras, los cereales (en forma de grano entero), la leche y los productos lácteos con bajo contenido en grasa (desnatados o semidesnatados). También incluye carnes magras (pollo, conejo, etc.), pescados, legumbres, huevos, frutos secos y aceites vegetales con alto contenido en ácidos grasos insaturados (oliva, girasol, etc.); y con el menor contenido posible de grasas saturadas (aceite de palma, coco, etc.), grasas TRANS (utilizadas bollería industrial), colesterol (carnes rojas, casquería, etc.), sal (sodio) y azúcares añadidos.
4. Realizar alguna actividad física, comenzando por ejercicios poco exigentes, como usar las escaleras en lugar del ascensor, ir andando a trabajar o estacionar el coche o dejar el transporte público una parada más lejos del destino. Los adultos deberían realizar por lo menos 2 horas y media de actividad física de intensidad moderada a la semana.
5. Abandonar definitivamente el tabaquismo, utilizando para ello las múltiples opciones de tratamiento disponibles a diferentes escalas.
6. Dormir lo suficiente. La falta de sueño reparador se asocia a numerosas enfermedades y afecciones crónicas, como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y la depresión. Los adultos necesitan al menos siete horas de descanso nocturno.

Bibliografía