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Revista PAM: 411

Número 411, Marzo 2018

N. Sistema NerviosoDepresión: La utilidad del tratamiento depresivo en pacientes con VIH

Depresión

La utilidad del tratamiento depresivo en pacientes con VIH

Una reciente revisión Cochrane demuestra la eficacia global de la terapia antidepresiva para el tratamiento de la depresión en las personas infectados por VIH; sin embargo, la baja calidad de los estudios y la ausencia de datos en pacientes de países en desarrollo, limitan la generalización de las conclusiones. Además, los autores recomiendan que los nuevos estudios que se lleven a cabo sobre la materia incorporen una evaluación de los modelos de atención escalonada y las intervenciones del sistema de salud en el diseño del estudio, así como tener presentes los resultados relacionados con la atención del VIH y la terapia antirretroviral.

Las tasas de depresión mayor entre las personas infectadas por el VIH son sustancialmente más altas que las observadas en la población general y esto puede afectar negativamente los resultados del tratamiento antirretroviral. Existen varios factores clínicos y psicosociales que pueden contribuir al desarrollo y la persistencia de la depresión en estas personas, y ello cuestiona la eficacia de la terapia antidepresiva, al menos en comparación con la población general.

Se ha llevado a cabo una revisión Cochrane a partir de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con medicamentos antidepresivos en comparación con placebo u otra clase de medicamentos antidepresivos. Los participantes elegibles para la inclusión tenían que ser mayores de 18 años, y tener VIH y depresión. Se seleccionaron para la evaluación diez estudios que incluían 709 participantes, de los que ocho se realizaron en países desarrollados (Estados Unidos e Italia), siete se realizaron antes de 2000 y siete consideraron predominantemente poblaciones de varones; siete estudios evaluaron antidepresivos vs. placebo, dos compararon diferentes clases de antidepresivos y uno tuvo tres ­brazos que compararon dos clases de antidepresivos con placebo.

Los resultados globales mostraron que el tratamiento antidepresivo resultó en una mayor mejoría en la depresión en comparación con el placebo. Hubo una mejoría moderada en la depresión cuando se evaluó con la puntuación de la escala de depresión de Hamilton (HAM-D) como resultado continuo (variación media 0,59; IC95% 0,21 a 0,96). Sin embargo, no hubo evidencia de mejoría cuando se evaluó con la puntuación HAM-D como resultado dicotomizado (riesgo relativo, RR=1,10; IC95% 0,89 a 1,35) o con la puntuación de Impresión Clínica Global de Mejora (Clinical Global Impression of Improvement, CGI-I) (RR=1,28; IC95% 0,93 a 1,77).

Los métodos de notificación de eventos adversos variaron sustancialmente entre los estudios, lo que resultó en pruebas de muy baja calidad que pudieran contribuir a una estimación combinada adecuada. Por ello, no se pudo determinar si había una diferencia en la proporción de participantes que experimentaron eventos adversos en los grupos con antidepresivos en relación al placebo; sin embargo, la disfunción sexual se informó comúnmente en personas que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), mientras que las que recibieron antidepresivos tricíclicos con frecuencia informaron de efectos adversos típicamente anticolinérgicos, como sequedad de boca y estreñimiento. No se informaron eventos adversos graves (grados 3 o 4) en ningún grupo de estudio; tampoco hubo evidencia de diferencias en el recuento de linfocitos CD4 de seguimiento al finalizar el estudio (variación media de -6,31 células/mm3; IC95%: -72,76 a 60,14). Solo un estudio evaluó el puntaje de calidad de vida (variación media de puntuación +3,60; IC95%: -0,38 a 7,58), pero debido a la baja calidad de los datos no se pudieron sacar conclusiones para este resultado. Las diferencias entre antidepresivos ISRS y ATC no fueron estadísticamente significativas (variación media de -3,20; IC95%: -10,87 a 4,47).

Algunos datos sugieren que la mirtazapina produjo globalmente una mejoría mayor en la depresión que los antidepresivos ISRS (variación media de 9,00; IC95%: 3,61 a 14,39); sin embargo, este resultado no fue consistente para todas las medidas de mejoría en la depresión. Ningún estudio aportó datos sobre la supresión virológica ni ningún otro resultado específico del VIH. Además, como indican los autores de la revisión, los estudios incluidos tenían un riesgo sustancial de sesgo debido a la información insuficiente de los métodos de estudio, elevado riesgo de deserción de pacientes, entre otros tipos de sesgo. Por otro lado, la heterogeneidad entre los estudios y el número limitado de participantes y de eventos degradaron la calidad de la evidencia para diversas variables consideradas.

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomodularesCáncer de mama: La importancia de la vía RANKL/RANK

Cáncer de mama

La importancia de la vía RANKL/RANK

Diversos los estudios preclínicos y clínicos sugieren que el denosumab posee un efecto antitumoral neto en cáncer de mama, de próstata y, posiblemente, de otros tipos de tumores sólidos relacionados con la vía RANKL/RANK, aunque es precisa más investigación.

Hay una creciente evidencia de que la señalización inducida por la interacción del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-B (receptor activator nuclear factor kappa-B ligand, RANKL), un miembro de la familia de las citocinas del factor de necrosis tumoral (TNF), con su receptor (RANK), participa en todos los pasos del desarrollo de tumores de mama; desde la formación inicial del tumor hasta la migración de las células cancerosas y la posterior metástasis. En el cáncer de mama metastásico, el hueso constituye la localización metastásica más común, involucrado en aproximadamente el 70% de los pacientes. Otro tanto puede decirse de otros tumores sólidos, como los de próstata, pulmón, riñón y tiroides.

Las metástasis óseas son responsables de una importante morbilidad y una reducción de la calidad de vida, al inducir una amplia diversidad de eventos relacionados con el esqueleto, tales como fracturas, necesidad de cirugía ortopédica, necesidad de radioterapia para el hueso o para paliar la compresión de la médula espinal. Debido al desarrollo de nuevas y más eficaces opciones de tratamiento, el cáncer de mama avanzado se ha convertido prácticamente en una enfermedad crónica en muchos pacientes, aunque el correspondiente incremento de la esperanza de vida trae consigo el desafío de las alteraciones óseas. En este sentido, los bisfosfonatos se han venido utilizando con éxito durante muchos años para prevenir las fracturas óseas, el denosumab está pujando con estos últimos para hacerse un huevo – cada vez mayor – en esta importante indicación preventiva.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano con afinidad y especificidad hacia el RANKL humano, bloqueando su unión al receptor RANK, mayoritariamente expresado en osteoclastos, lo que determina una reducción de la formación, función y supervivencia de estos osteoclastos y, como consecuencia, una reducción de la resorción ósea. Mediante la unión de RANKL, denosumab imita la acción del receptor señuelo natural de RANKL llamado osteoprotegerina. Actualmente, las indicaciones autorizadas para el denosumab son el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en varones con riesgo elevado de fracturas; también está autorizado para el tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de ­próstata con riesgo elevado de fracturas. Nuevos datos sugieren que el denosumab también puede tener efectos antitumorales por mecanismos tanto dependientes de osteoclastos como independientes.

Una reciente revisión ha documentado ampliamente el hecho de que la interacción RANK-RANKL no solo influye en la homeostasis ósea, sino que juega un papel crítico en numerosos procesos en el cuerpo. De hecho, la evidencia preclínica y clínica que apunta hacia un efecto antitumoral de la inhibición de RANKL es cada vez mayor. El papel del eje RANK/RANKL en el desarrollo primario de cáncer de mama y la disminución observada en la proliferación del tejido mamario de pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama tras el tratamiento con denosumab, indican que la inhibición de RANKL también podría usarse como prevención en pacientes con alto riesgo para el cáncer de mama.

Todo apunta a que la terapia anti-RANKL tiene un efecto sobre el sistema inmune y que la consiguiente modulación del sistema inmune a través de RANKL puede inducir un efecto antitumoral. Sin embargo, todavía es pronto para obtener conclusiones definitivas y se está a la espera de la finalización de algunos ensayos clínicos, como el PERIDENO, un estudio de fase II, por el que se pretende determinar el efecto del tratamiento con denosumab sobre el entorno inmune sistémico y local en pacientes con cáncer de mama precoz.

Por otro lado, es bien conocido que en las mujeres posmenopáusicas el RANKL está regulado positivamente, lo que produce una aceleración de la resorción ósea y un consiguiente riesgo de osteoporosis. Sin embargo, esto mismo es desfavorable en términos de crecimiento tumoral, ya que puede generar un microambiente más favorable en el hueso y además tener un efecto directo sobre los receptores RANK expresados por las células tumorales. Esto supone que las mujeres posmenopáusicas podrían beneficiarse más de la terapia anti-RANKL que las mujeres premenopáusicas. Esta idea demostró ser cierta para los bisfosfonatos; de hecho, cuando se administran como tratamiento adyuvante, los bifosfonatos reducen la tasa de recurrencia ósea en pacientes con cáncer de mama precoz y mejoran la supervivencia del cáncer de mama. Sin embargo, este efecto solo se observó en mujeres posmenopáusicas y no en mujeres premenopáusicas.

Los datos clínicos indican que el denosumab es superior al ácido zoledrónico en términos de prevención de los trastornos óseos en pacientes con metástasis óseas como resultado de cáncer de mama avanzado, cáncer de próstata u otros tumores sólidos o mieloma múltiple, todo ello con un nivel similar de toxicidad.

Recientemente se ha descubierto un nuevo receptor RANKL, el receptor 4 acoplado a la proteína G que contiene repeticiones ricas en leucina (leucine-rich repeat-containing G-protein-coupled receptor 4; LRG4). Los datos apuntan a que el LRG4 induce cuando se une a RANKL la inhibición de la diferenciación de osteoclastos, a diferencia de lo que sucede con el efecto de la unión de RANKL a RANK. Aunque la relación exacta entre LRG4 y cáncer aún no está clara, sí está claramente involucrada en la proliferación de varias líneas de células tumorales. Todo esto supone que los nuevos estudios sobre este campo deberán tener en cuenta las posibles interacciones entre RANKL y LRG4.

J. Terapia Antiinfecciosa SistémicaProfilaxis antibiótica: …Tampoco en pacientes con ictus agudo

Profilaxis antibiótica

…Tampoco en pacientes con ictus agudo

La profilaxis antibiótica no produjo ningún efecto sobre el resultado funcional o la mortalidad de pacientes afectados por un ictus, aunque redujeron significativamente el riesgo de algunas infecciones; esta reducción fue debida principalmente a la prevención de infecciones del tracto urinario y, en cambio, no se encontró ningún efecto preventivo de la neumonía.

El ictus es la principal causa de discapacidad en los países desarrollados y ocupa el segundo lugar como causa de muerte en todo el mundo. Las infecciones bacterianas ocurren con frecuencia tras el ictus agudo y pueden afectar negativamente la evolución de los pacientes. Por ello, se ha sugerido que la terapia preventiva con antibióticos en la fase aguda del ictus podría reducir la incidencia de infecciones y mejorar el pronóstico.

Esta hipótesis clínica ya fue sometida a contraste por una revisión Cochrane, publicada en 2012, en la que se concluyó que los antibióticos reducen el riesgo de infección, pero no redujeron el número de pacientes fallecidos o con graves secuelas (dependientes). Sin embargo, en aquella revisión solo se pudieron incluir estudios pequeños y heterogéneos. Dado que en 2015 se publicaron dos grandes ensayos clínicos sobre esta cuestión, se ha procedido a realizar una actualización de esta revisión Cochrane.

En concreto, se ha evaluado la efectividad y la seguridad de la terapia antibiótica preventiva en personas con ictus isquémico o hemorrágico, buscando determinar si reduce el riesgo de un resultado funcional pobre (dependencia y/o muerte) en el seguimiento, la aparición de infecciones en la fase aguda del ictus y si el tratamiento implica una mayor tasa de eventos adversos graves, como shock anafiláctico, erupción cutánea o colonización con microorganismos resistentes a los antibióticos.

Se incluyeron en la revisión ocho estudios, totalizando 4.488 participantes. Los resultados del metanálisis mostraron que la tasa de mortalidad en el grupo tratado preventivamente con antibióticos no fue significativamente diferente de la del grupo control (17 vs. 16; riesgo relativo, RR=1,03; IC95% 0,87 a 1,21). El número de pacientes con un resultado funcional pobre (muerte o dependencia) en el grupo de terapia antibiótica preventiva tampoco fue significativamente diferente del grupo de control (53 vs. 55; RR=0,99; IC95% 0,89 a 1,10). Sin embargo, la terapia preventiva con antibióticos si redujo significativamente la incidencia global de infecciones del 26% al 19% (19 vs. 26; RR=0,71; IC95% 0,58 a 0,88). Este resultado fue especialmente significativo para las infecciones del tracto urinario (4 vs. 10; RR=0,40; IC95% 0,32 a 0,51), mientras que no se encontró efecto preventivo para la neumonía (10 vs. 11; RR=0,95; IC95% 0,80 a 1,13).

J. Terapia Antiinfecciosa SistémicaProfilaxis antibiótica: No a su uso en bacteriuria asintomática en pacientes sometidos a trasplante de riñón

Profilaxis antibiótica

No a su uso en bacteriuria asintomática en pacientes sometidos a trasplante de riñón

En opinión de los autores de una amplia revisión sistemática, no hay pruebas suficientes para apoyar el tratamiento rutinario con antibióticos en pacientes receptores de trasplante renal, en caso de bacteriuria asintomática después del trasplante. No obstante, hay varios estudios clínicos en curso que podrían aclarar definitivamente la cuestión.

La bacteriuria sin signos o síntomas de infección del tracto urinario (ITU) ocurre entre el 17% y el 51% de los pacientes sometidos a un procedimiento de trasplante renal y se ha apuntado que podría incrementar el riesgo de una ITU sintomática posterior. Sin embargo, no existe un consenso general sobre el papel de los antibióticos para la bacteriuria asintomática en este tipo de pacientes. Por ello, se ha realizado una revisión sistemática y un metanálisis a partir de ensayos clínicos controlados aleatorizados que evaluasen el tratamiento de la bacteriuria asintomática en los receptores de trasplante renal en cualquier momento después del trasplante, con relación a sus beneficios y riesgos para prevenir la ITU sintomática, así como sobre la mortalidad por todas las causas y los efectos indirectos de la ITU (rechazo agudo, pérdida del injerto, empeoramiento de la función del injerto, etc.).

Se incluyeron solo dos estudios (212 participantes) que cumplían con todas las condiciones preespecificadas, en los que se compararon antibióticos vs ningún tratamiento. En general, la incidencia de ITU sintomática varió entre 19% y 31% en los grupos no tratados para la bacteriuria asintomática, mientras que el tratamiento con antibióticos tuvo efectos inciertos sobre la prevención de la ITU sintomática (riesgo relativo, RR=0,86; IC95% 0,51 a 1,45). El riesgo de seleccionar bacterias multirresistentes fue también incierto con el tratamiento con antibióticos (RR=1,21; IC95% 0,60 a 2,41). La persistencia de la bacteriuria asintomática fue alta independientemente del tratamiento. Los antibióticos también tuvieron efectos inciertos en otros resultados importantes como la mortalidad por todas las causas (RR=2,23; IC95% 0,21 a 23,86), pérdida de injerto (RR=1,11; IC95% 0,07 a 17,36), rechazo agudo (RR=0,93; IC95% 0,44 a 1,97), hospitalización por ITU (RR=0,74; IC95% 0,13 a 4,27), función del riñón injertado (diferencia media de la concentración sérica de creatinina: -0,06 mg/dL; IC95% -0,19 a 0,08) y reacciones adversas (ningún evento adverso grave atribuible al tratamiento con antibióticos).

G. Terapia GenitourinariaDisfunción eréctil: Hipercolesterolemia e hipertensión

Disfunción eréctil

Hipercolesterolemia e hipertensión

Aunque la hipercolesterolemia y la hipertensión han sido asociadas con disfunción eréctil en personas con riesgo cardiovascular, no parece que el empleo de estatinas y de agentes antihipertensivos mejore esta condición.

Se estima que aproximadamente el 20% de los pacientes con disfunción eréctil tiene hipertensión o hipercolesterolemia. A pesar de ello, no está claro que el tratamiento farmacológico para modificar los niveles de colesterol, la presión arterial o ambos al mismo tiempo mejoren la disfunción eréctil; además, existe la sospecha de que la disfunción eréctil podría empeorar con el empleo de la mayoría de los medicamentos utilizados para tratar estos factores de riesgo.

Con el fin de aclarar esta cuestión, se han revisado los datos procedentes de un amplio estudio aleatorizado y controlado (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3; HOPE-3), evaluando el efecto sobre la función eréctil como consecuencia de reducir el colesterol mediante el empleo de una estatina, reducir la presión arterial con un tratamiento antihipertensivo convencional (hidroclorotiazida y candesartán) o reducir ambos al mismo tiemposu combinación. Se consideraron a l varones con 55 años de edad o más y con al menos un factor de riesgo cardiovascular, excluyéndose aquellos varones sin actividad sexual conocida y valorada; para valorar ésta se empleó la puntuación obtenida el dominio de función eréctil del Índice Internacional de Función Eréctil (International Index of Erectile Function; IIEF-EF). Mediante un diseño factorial de 2 × 2, los participantes fueron aleatoriamente asignados a recibir rosuvastatina (10 mg/día) o placebo, y candesartán con hidroclorotiazida (12,5 + 16 mg) o placebo. Como variable primaria se determinó la variación de la puntuación del índice IIEF-EF desde el inicio hasta el final del seguimiento del estudio.

En total, se incluyeron en el estudio 2.153 varones con una edad media de 61,5 años, a los que se mantuvo bajo seguimiento clínico una media de 5,8 años. La puntuación media de IIEF-EF al inicio fue de 23,0 y el promedio de cambio no difirió entre el grupo tratado con rosuvastatina en comparación con placebo (-1,4 vs. -1,5; p=0,74), ni con la combinación de candesartán e hidrocolorotiazida (- 1,6 vs. -1,3; p=0,10).

Servicio de indicación farmacéutica en tos seca y dispensación de un antitusígeno evitando interacciones farmacológicas con el tratamiento habitual del paciente

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2º ACCÉSIT, 5ª Edición Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria

PERFIL del paciente

Se presenta el caso de una mujer fumadora de 62 años que acude a nuestra farmacia solicitando “algo para la tos”. Siguiendo nuestro protocolo de actuación en el Servicio de Indicación Farmacéutica le preguntamos sobre qué tipo de tos y su duración. Nos comenta que desde hace unos días tiene tos seca e irritativa. También le preguntamos sobre su medicación actual y nos refiere estar tomando varios medicamentos para la depresión (Tabla 1). Ante esta situación, se deriva al paciente a la Zona de Atencion Personalizada (ZAP) para revisar cada uno de sus medicamentos a fin de encontrar el mejor tratamiento para la tos.

En la ZAP recogemos la siguiente información:

  • Edad: 62 años.
  • Fumadora: si, desde joven. Se le recomienda iniciar un proceso de deshabituación tabáquica, pero parece no estar preparada para este proceso.
  • Frecuencia de la tos: refiere que solo a veces, cuando se le seca mucho la garganta.
  • Momento del día que se presenta: a cualquier hora.
  • Tipo de tos: muy seca, molesta e irritativa.
  • Presencia de esputo: no.
  • Otros síntomas asociados: refiere que no.
  • Alguna enfermedad: las descritas en la Tabla 1.
  • Otros medicamentos: los descritos en la Tabla 1.
  • Utilización previa y efectividad de algún medicamento para la tos: si, ya había tomado distintos jarabes y no le habían ido mal, no sabía decirnos cuales fueron.

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EVALUACIÓN e intervención

Una vez obtenida toda la información comprobamos que no existen criterios de derivación al médico y consideramos que nuestra actuación profesional es recomendar un antitusígeno de indicación farmaceutica, teniendo en cuenta su tratamiento habitual.

Posible tratamiento farmacológico sin necesidad de prescripción médica para la tos: dextrometorfano, cloperastina o levodropropizina

Dextrometorfano

El dextrometorfano es un análogo de codeína. Actúa a nivel central, produciendo la depresión del centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas, los principales neurotransmisores de las fibras C, que constituyen dicho centro de control. Se desconoce cómo ejerce dicho efecto. Presenta un efecto antitusivo similar al de la codeína pero, al contrario que esta, carece de efectos narcóticos y sobre el sistema respiratorio.

Cloperastina

Es un antitusivo con acción antagonista histaminergico (H1), cuyo mecanismo de acción aún no ha sido establecido. La cloperastina podría presentar efectos centrales, inhibiendo el centro de la tos, aunque su actividad broncodilatadora y anestésica local podría potenciar los efectos. Los efectos aparecen a los 20-30 minutos, y se prolongan por unas 3-4 horas.

Al analizar ambas posibilidades terapéuticas con su tratamiento habitual observamos la posibilidad de una interacción farmacológica entre paroxetina y dextrometorfano. Esta interacción entre el inhibidor selectivo de la receptación de serotonina (ISRS) y el antitusígeno es importante aunque descrita en casos aislados. El efecto esperado es una posible potenciación de la toxicidad, con aparición de síndrome serotoninérgico (distonia, irritabilidad, incremento tono muscular, mioclonia, alteraciones de la conciencia, taquicardia, fluctuaciones de la presión arterial y diarrea).

Debido a la frecuencia con la que se están prescribiendo los ISRS y el uso sin necesidad de receta de dextrometorfano en preparados antitusivos, es prudente recomendar mantenerse alerta y monitorizar al paciente de forma estrecha.

Aunque no se ha establecido el mecanismo, se sugiere que pudiera tratarse de un efecto aditivo sobre el sistema de serotonina. También se ha sugerido que la inhibición del CYP2D6 ejercida tanto por paroxetina como por fluoxetina, bloquea el metabolismo del dextrometorfano, resultando en un aumento de sus niveles.

Introducimos sus datos y medicación en el software Checkthemeds© obteniendo la información de que la combinación de antipsicóticos con fármacos con acción serotoninérgica puede incrementar el riesgo de un síndrome serotoninérgico. El uso de fármacos que aumentan la actividad de la serotonina debe hacerse con especial precaución y vigilar la aparición de dicho síndrome. El síndrome serotoninérgico parece estar causado por la sobreestimulación de receptores 5-HT1A Y 5-HT2A (receptores de serotonina del sistema nervioso central). Normalmente, este síndrome se desarrolla al administrarse conjuntamente varios fármacos con acción serotoninérgica, como en este caso con olanzapina (Zyprexa©), mirtazapina (Rexer©), paroxetina (Seroxat©) y dextrometorfano. Los síntomas de alarma son el temblor y la hipertermia, siendo posibles otras manifestaciones:

  • Moderadas: inquietud, manía, confusión, agitación, espasmos, taquicardia
  • Graves: trastornos electrocardiograficos, rigidez muscular (en particular de mandíbula y nuca), fiebre, diarreas e incluso puede producir muerte.

Por todo ello, consideramos que el tratamiento más adecuado es el de cloperastina en jarabe (Tabla 2), ya que no hay descritas interacciones con el tratamiento crónico que toma y, además, su fórmula es espesa y actúa como demulcente cubriendo la garganta y protegiéndola de la irritación.

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Actuación profesional: recomendamos y dispensamos a la paciente cloperastina jarabe 10 ml diciéndole que tome una cuchara cada 8 horas, mientras persista la tos, y hasta un máximo de 7 días, en caso contrario que vuelva a la farmacia.

Tratamiento no farmacológico

Es muy importante incidir en la deshabituación tabáquica, si se sospecha que fumar es la principal responsable de la tos. Pero más importante es la cooperación del paciente. En este caso nos informa de que no está preparada para abandonar el hábito de fumar.

Las medidas generales como la hidratación adecuada, la humidificación del ambiente, levantar la cabecera de la cama o el uso de caramelos sin azúcar o pastillas de chupar pueden aliviar la tos.

RESULTADOS

La paciente vuelve a la farmacia tras un tiempo y refiere que nuestra recomendación le ha ido muy bien, a pesar de no haber dejado de fumar.

COMENTARIOS

Las principales conclusiones de esta actuación farmacéutica son:

  • El Servicio de Indicación Farmacéutica debe ser abordado de una forma sistemática, clara para la identificación de posibles interacciones entre el tratamiento habitual de los pacientes y el posible medicamento a recomendar, y así evitar su aparición.
  • Es interesante disponer de herramientas para mejorar nuestras recomendaciones en el Servicio de Indicación Farmacéutica, como lo demuestra el protocolo de nuestra farmacia (Figura 1).

CASOS GANADORES Y FINALISTAS 5ª EDICIÓN PREMIOS FORO AF FC

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Figura 1. Protocolo del Servicio de Indicación Farmacéutica.

El objetivo de la edición anual de Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es reconocer el compromiso asistencial de los farmacéuticos que ofrecen a la población Servicios Profesionales Asistenciales, especialmente a los implicados en la aplicación de los de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico- SFT-) de acuerdo a los procedimientos consensuados1, contando con la colaboración de laboratorios Cinfa.

La convocatoria de la 5ª edición se realizó entre los meses de abril a septiembre de 2016, periodo tras el cual el jurado, compuesto por ocho representantes de las instituciones que forman Foro AF-FC, evaluó los 43 casos recibidos de acuerdo a los modelos editados en las webs de todas las instituciones, para la descarga, cumplimentación y remisión on line, por parte de farmacéuticos voluntariamente interesados. Por primera vez se posibilitó un modelo abierto para aquellos casos que no se correspondieran con los Servicios descritos. Los casos recibidos se clasificaron en: 13 casos del Servicio de Dispensación, 9 del Servicio de Indicación Farmacéutica, 11 del Servicio de SFT y 10 de modelo abierto. El jurado valoró en cada caso once apartados relacionados con la adecuación de la terminología y metodología de Foro AF-FC, la existencia de práctica colaborativa, la utilización de herramientas informáticas, el interés clínico y el profesional del caso en su implementación en la Farmacia Comunitaria, entre otros.

Los ganadores, por orden de mayor a menor puntuación, fueron los siguientes:

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Figura 2. Acceso a la publicación y convocatorias de Premios Foro AF FC en www.portalfarma.com.

  • El CASO GANADOR es el de Paula Briones Amor, farmaceutica del COF A Coruña correspondiente al Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico, con el título “Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a paciente mayor, crónica y polimedicada por cambios en su tratamiento habitual”, con una puntuación total de 3,2 puntos sobre 5.
  • EL PRIMER ACCÉSIT para el caso del “Servicio de Dispensación de un antidiabético oral e identificación de PRM: probable efecto adverso”, con una puntuación de 2,82 puntos sobre 5, cuya autora es Gema Benítez Pacheco, del COF Málaga.
  • EL SEGUNDO ACCÉSIT al caso “Servicio de Indicación Farmacéutica para la tos y Dispensación de un antitusígeno evitando interacciones farmacológicas con el tratamiento habitual del paciente”, con una puntuación total de 2,65 puntos sobre 5, cuya autora es Mª Isabel Compaña Ariza, del COF de Málaga.
  • EL TERCER ACCÉSIT al caso abierto “Sistema Personalizado de Dosificación con revisión de la medicación”, con una puntuación total de 2,63 puntos sobre 5, cuya autora es Silvia Lara Alfonso Trujillo, del COF de Las Palmas.

Puede acceder a la publicación íntegra de todos los casos, ganadores y finalistas, a través del siguiente enlace que permite llegar al espacio de los Premios de FORO AF – FC (Figura 2): http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/premios/Paginas/Premios-Foro-AF-FC-2016.aspx

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Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC)

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad. Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS, en inglés PSUR), de forma colaboradora entre todas las 28 agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación se muestran los últimos cambios de información acordados en el PRAC.

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado los cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos que se describen en la Tabla 2, según informa1 la AEMPS en su Boletín Mensual de diciembre de 2017.

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Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nueva información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia. Boletín Mensual de la AEMPS, diciembre 2017, páginas 7 y 8. Disponible en la web: https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-AEMPS/boletinMensual/2017/diciembre/docs/boletin-mensual-MUH_diciembre-2017.pdf (consultado 26 febrero 2018).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.
¿QUÉ NOTIFICAR?Se deben notificar las sospechas de RAM:– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).
¿CÓMO NOTIFICAR?No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.MÉTODO ELECTRÓNICO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.
¿DÓNDE CONSEGUIR TARJETAS AMARILLAS?Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.
¿DÓNDE CONSULTAR LAS FICHAS TÉCNICAS Y PROSPECTOS DE LOS MEDICAMENTOS?En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Ácido valproico: nuevas medidas para evitar la exposición durante el embarazo

Tras la evaluación de los datos de utilización de los medicamentos que contienen ácido valproico, se recomiendan nuevas restricciones de uso y la introducción de un plan de prevención de embarazos para mujeres con capacidad de gestación. En niñas y en mujeres con capacidad de gestación, no se debe utilizar ácido valproico, excepto que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica y se cumplan las condiciones del plan de prevención de embarazos. En mujeres embarazadas no se debe utilizar ácido valproico en el trastorno bipolar. En caso de epilepsia solamente se podrá utilizar si no es posible otra alternativa terapéutica. El plan de prevención de embarazos incluye la evaluación de la posibilidad de embarazo en todas las mujeres, y el entendimiento y aceptación por parte de la paciente de las condiciones del tratamiento (que incluyen el uso de métodos anticonceptivos, pruebas de embarazo regulares y consulta con el médico en el caso de planificar un embarazo o existencia del mismo). El tratamiento deberá revisarse al menos anualmente.

Recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de las recomendaciones de uso para los medicamentos con ácido valproico que se han acordado en el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC).

En el año 2014 se llevó a cabo una revisión del balance beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen ácido valproico, motivada por los resultados de estudios publicados que mostraban un riesgo de trastornos en el neurodesarrollo a largo plazo en niños nacidos de mujeres tratadas con ácido valproico (hasta en el 40% de los casos), así como por su conocido riesgo de malformaciones congénitas (en aproximadamente el 10% de los casos).

Como conclusión de esta revisión, se restringió su uso y se establecieron recomendaciones para niñas, adolescentes y mujeres con capacidad de gestación (ver nota informativa de la AEMPS MUH(FV), 16/2014), elaborándose materiales informativos para profesionales sanitarios y pacientes con objeto de difundir esta información de seguridad (ver “Materiales informativos de seguridad” en: https://www.aemps.gob.es/cima/materiales.doc). Adicionalmente se requirieron estudios en los que se analizase la utilización de estos medicamentos en la práctica clínica con objeto de valorar si estas medidas eran efectivas para minimizar los riesgos.

Los resultados de estos estudios indican que las medidas adoptadas no fueron suficientemente efectivas, concluyéndose que es necesario intensificar las restricciones de uso establecidas anteriormente e introducir nuevas medidas para mejorar la información y el asesoramiento de las mujeres.

Recomendaciones

El PRAC ha recomendado modificar las condiciones de autorización con nuevas contraindicaciones de uso y la puesta en marcha de un plan de prevención de embarazos. Las recomendaciones del PRAC son:

  • En relación con las modificaciones de las condiciones de uso autorizadas:
  • En el tratamiento de epilepsia: no debe utilizarse ácido valproico en mujeres con capacidad de gestación, a menos que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica. Estas mujeres deberán cumplir las condiciones del plan de prevención de embarazo. Su uso en el embarazo está contraindicado salvo que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica.
  • En el tratamiento de episodios maníacos del trastorno bipolar: No debe utilizarse en mujeres con capacidad de gestación salvo que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica y además se cumplan las condiciones del plan de prevención de embarazos. Su uso en el embarazo está contraindicado.
  • El plan de prevención de embarazos incluye las siguientes condiciones:
  • Evaluar capacidad de embarazo en todas las mujeres.
  • Informar y asesorar a la mujer sobre los riesgos del uso de ácido valproico durante el embarazo, según su edad y sus circunstancias personales. Las mujeres con capacidad de gestación o sus cuidadores deben entender los riesgos y estar de acuerdo con las condiciones del tratamiento que incluyen:
  • Realización de la prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento y regularmente durante el mismo.
  • Uso de métodos anticonceptivos durante el tratamiento.
  • Revisión del tratamiento, al menos anualmente. En dicha visita la paciente firmará el formulario anual de conocimiento del riesgo con el fin de asegurar que está correctamente informada sobre los riesgos del tratamiento.
  • Consulta con el médico y valoración de otras posibles alternativas terapéuticas en el caso de que se planifique un embarazo.
  • Consulta inmediata con el médico en el caso de embarazo.
  • Con objeto de facilitar al médico la labor informativa y aportar información y asesoramiento adecuado a la paciente, así como su aceptación de las condiciones del tratamiento, se actualizarán los materiales informativos, consistentes en guías para profesionales sanitarios y pacientes, así como una tarjeta de información para las pacientes.
  • Adicionalmente, se incluirá una advertencia y la tarjeta de información para las pacientes en los envases de los medicamentos que contienen ácido valproico.

Según la normativa en vigor en la Unión Europea, estas recomendaciones deberán ser ratificadas por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las agencias de medicamentos europeas y, eventualmente, por la Comisión Europea, que concluirán con una decisión final y vinculante para toda la UE.

Finalmente la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios verificar que se cumplen las condiciones del plan de prevención de embarazos en las mujeres en edad fértil con capacidad de gestación que actualmente estén en tratamiento con ácido valproico y recuerda que este sólo debe de utilizarse en las condiciones autorizadas.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ácido valproico: nuevas medidas para evitar la exposición durante el embarazo. Nota informativa MUH (FV), 3/2018, 13 febrero 2018. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/docs/NI-MUH_FV_3-acido-valproico.pdf (consultado 26 febrero 2018).

Vigilar la función hepática y no iniciar nuevos tratamientos con esmya® (ulipristal) como medidas cautelares

Se han establecido medidas provisionales tras la notificación de casos graves de daño hepático en mujeres tratadas con Esmya® (ulipristal) mientras se finaliza la evaluación detallada de toda la información disponible. Se recomienda a los profesionales sanitarios no iniciar nuevos tratamientos o ciclos de tratamiento con Esmya®. En las pacientes actualmente en tratamiento, se debe monitorizar la función hepática al menos mensualmente durante el tratamiento y entre 2 a 4 semanas después de finalizarlo, así como en el caso de aparición de signos o síntomas compatibles con daño hepático; suspender el tratamiento en el caso de que los valores de transaminasas superen 2 veces el valor superior normal; informar a las pacientes sobre los posibles síntomas de daño hepático.

Recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 a los profesionales sanitarios de las medidas provisionales mientras finaliza la evaluación de toda la información existente sobre los graves daños hepáticos asociados al uso de Esmya®.

El principio activo de Esmya® es acetato de ulipristal. Está indicado para el tratamiento preoperatorio de los síntomas moderados y graves de miomas uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva. También es el principio activo del medicamento ellaOne®, autorizado como anticonceptivo de emergencia. No se han notificado casos de daño hepático grave relacionados con el uso de ellaOne® (acetato de ulipristal) y la revisión en curso no afecta a este último medicamento.

El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha iniciado una re-evaluación del balance beneficio-riesgo de Esmya®, motivada por la notificación de varios casos de daño hepático grave, incluyendo algunos que condujeron al trasplante hepático en la paciente.

Recomendaciones

Como medida de precaución, y hasta que finalice dicha evaluación, se ha considerado necesario establecer medidas provisionales cautelares con objeto de dar la máxima protección a las pacientes. Por todo lo anterior, se recomienda a los profesionales sanitarios:

  • No iniciar nuevos tratamientos con Esmya® o nuevos ciclos de tratamiento en aquellas pacientes que hayan finalizado uno.
  • En las pacientes actualmente en tratamiento:
  • Monitorizar la función hepática al menos mensualmente durante el tratamiento y entre 2 a 4 semanas después de finalizarlo.
  • Realizar pruebas de función hepática inmediatamente en el caso de aparición de signos o síntomas compatibles con daño hepático.
  • Interrumpir el tratamiento en el caso de que los valores de transaminasas superen 2 veces el valor superior normal.
  • Informar a las pacientes sobre los posibles síntomas de daño hepático (náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho, anorexia, astenia, ictericia) e indicarles que, en caso de aparición, contacten con su médico.

La AEMPS comunicará cualquier nueva información relevante sobre este asunto y las conclusiones finales de la evaluación en marcha.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Esmya®: vigilar la función hepática y no iniciar nuevos tratamientos como medidas cautelares. Nota informativa MUH (FV), 2/2018, de 9 de febrero de 2018. Disponible en la página web de la AEMPS: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/NI-MUH_FV_02-Esmya.htm (consultado 26 febrero 2018).

Nuevas recomendaciones sobre la prevención de embarazos con el uso de micofenolato

Los laboratorios farmacéuticos titulares de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen micofenolato, profármaco del ácido micofenólico, de acuerdo con la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), han informado sobre una nueva actualización de seguridad en relación con su riesgo teratogénico.

Recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en coordinación con la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) ha obligado a los laboratorios titulares de la comercialización de los medicamentos que contienen micofenolato a comunicar1 la siguiente información directamente a los profesionales sanitarios mediante cartas personalizadas, denominadas Direct Healthcare Professional Communications o DHPC, en la normativa europea.

El micofenolato, se utiliza para prevenir el rechazo de trasplantes. Es un potente agente teratógeno en humanos del que se conoce que produce un aumento del riesgo de abortos espontáneos y malformaciones congénitas en caso de exposición durante el embarazo. Se ha estimado la frecuencia de abortos espontáneos en un rango de un 45% al 49% en mujeres embarazadas expuestas a micofenolato. Las malformaciones congénitas se sitúan entre el 23% y el 27% de los nacidos vivos de mujeres expuestas durante el embarazo.

Por este motivo, los medicamentos con micofenolato (ver Tabla 1), bien sea micofenolato de mofetilo (MMF), micofenolato sódico o ácido micofenólico (MPA), están contraindicados en mujeres con capacidad de gestación que no usen métodos anticonceptivos eficaces. Asimismo están contraindicados en mujeres embarazadas, a menos que no se disponga de alternativa terapéutica adecuada para evitar el rechazo del trasplante. Se recuerda, que dado lo anteriormente expuesto, antes de comenzar el tratamiento se requieren pruebas de embarazo negativas (para una información más detallada al respecto se debe consultar sus fichas técnicas).

tabla1

En base a los resultados obtenidos tras una reciente y exhaustiva revisión, llevada a cabo sobre los datos clínicos y no clínicos disponibles de pacientes varones con potencial capacidad para engendrar hijos mientras recibían tratamiento con MMF o MPA, la EMA ha actualizado las recomendaciones establecidas en el 2015 en relación con estos medicamentos con el fin de prevenir embarazos.

Aunque no se ha determinado la cantidad de micofenolato presente en el semen de pacientes varones tratados con micofenolato, los cálculos basados en datos procedentes de animales muestran que la cantidad máxima de micofenolato que potencialmente podría ser transferida a la mujer es baja por lo que es poco probable que este tuviese algún efecto teratógeno. Sin embargo, en estudios realizados en animales se ha demostrado que el micofenolato es genotóxico a concentraciones que exceden solo en pequeños márgenes las exposiciones terapéuticas en humanos, de modo que no puede ser excluido completamente el riesgo de efectos genotóxicos en los espermatozoides.

Recomendaciones

Según la evidencia clínica disponible hasta el momento no indica que exista un mayor riesgo de malformaciones congénitas o de abortos espontáneos en aquellos embarazos en los que sea el padre quien se encuentre en tratamiento con micofenolato. Sin embargo, y dado que tanto el micofenolato de mofetilo como el micofenolato sódico y el ácido micofenólico son genotóxicos en humanos, este riesgo no puede excluirse por completo.

  • Por estas razones, en el caso de los pacientes varones se recomienda, que bien ellos o bien sus parejas del sexo femenino, utilicen métodos anticonceptivos eficaces, durante el tratamiento y durante los 90 días siguientes a la interrupción del mismo.
  • Se mantienen el riesgo y las recomendaciones en mujeres, por lo que el micofenolato no debe administrarse en mujeres con capacidad de gestación que no estén utilizando un método anticonceptivo eficaz. La administración de estos medicamentos también se encuentra contraindicada en mujeres embarazadas a menos que no se disponga de una alternativa terapéutica adecuada para prevenir el rechazo del trasplante.
  • En el caso de las mujeres con capacidad de gestación tratadas con micofenolato deberán utilizar, antes de comenzar el tratamiento, a lo largo del mismo, y durante seis semanas después de finalizarlo, al menos, un método eficaz de anticoncepción (para mayor seguridad resulta aconsejable la utilización de dos).

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Micofenolato: nuevas recomendaciones sobre la prevención de embarazos. Comunicación dirigida a profesionales sanitarios. 22 enero 2018. Disponible en la página web de la AEMPS: https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilanciaDoc/2018/Cellcept-I-PSUSA-DHPC-ES-propuesta-final-2.pdf (consultado 26 febrero 2018).