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M. Aparato LocomotorOsteoporosis: Los suplementos de calcio y vitamina D no reducen el riesgo de fractura ósea

Osteoporosis

Los suplementos de calcio y vitamina D no reducen el riesgo de fractura ósea

Un reciente metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados ha mostrado que el uso de suplementos de calcio, vitamina D o ambos, en comparación con placebo o ningún tratamiento, no se asoció con un menor riesgo de fracturas entre los adultos mayores que habitan en la comunidad. Estos resultados parecen no respaldan el uso rutinario de estos suplementos en las personas mayores que viven en la comunidad.

El aumento de la relevancia social y la carga económica de las fracturas relacionadas con la osteoporosis en todo el mundo hace que la prevención de dichas lesiones se haya convertido un importante objetivo de salud pública. Estudios previos han llegado a conclusiones contradictorias con respecto a la asociación entre el calcio, la vitamina D o los suplementos combinados de calcio y vitamina D y la incidencia de fracturas en adultos mayores.

Con el fin de investigar si la utilización de dichos suplementos podrían estar asociados o no con una menor incidencia de fracturas en los adultos mayores que viven en la comunidad, se ha realizado una revisión sistemática de las bases de datos de PubMed, Cochrane Library y EMBASE desde las fechas de inicio hasta el 24 de diciembre de 2016, con el fin de identificar revisiones sistemáticas o metanálisis. Asimismo, se identificaron los ensayos clínicos aleatorios primarios incluidos en las revisiones sistemáticas o los metanálisis, y se realizó una búsqueda adicional de los ensayos aleatorios publicados recientemente desde el 16 de julio de 2012 hasta el 16 de julio de 2017. Se realizó un metanálisis para calcular las tasas de riesgos relativo (RR) y las diferencias de riesgo absoluto (DRA). La fractura de cadera se definió como la variable primaria, mientras que la fractura no vertebral, la vertebral y fractura total fueron variables secundarias.

Un total de 33 ensayos aleatorios con 51.145 participantes cumplieron los criterios de inclusión de la revisión, no encontrándose ninguna asociación significativa entre el consumo de calcio o vitamina D con respecto del riesgo de fractura de cadera, en comparación con placebo o ningún tratamiento:

Calcio: RR=1,53; IC95% 0,97 a 2,42; DRA= 0,01; IC95% 0,00 a 0,01.
Vitamina D: RR=1,21; IC95% 0,99 a 1,47; DRA= 0,00; IC95% 0,00 a 0,01.
Combinación de calcio y vitamina D: RR=1,09; IC95% 0,85 a 1,39

El análisis de subgrupos mostró que estos resultados fueron generalmente consistentes independientemente de la dosis de calcio o vitamina D, el sexo, el historial de fracturas, la ingesta de calcio en la dieta y la concentración sérica basal de 25-hidroxivitamina D.

G. Tracto genitourinarioMenopausia: Terapia hormonal y riesgo de ictus

Menopausia

Terapia hormonal y riesgo de ictus

Cuando se inicia temprano en relación con el inicio de la menopausia, la terapia hormonal sustitutiva no se asocia con un incremento del riesgo de ictus, independientemente de la vía de administración, el tipo de terapia hormonal, el ingrediente activo y la duración de uso. Estos resultados sugieren que el inicio de la terapia hormonal hasta 5 años después del inicio de la menopausia, en comparación con la ausencia de uso, se asocia con una disminución del riesgo de ictus, incluyendo el hemorrágico. Por el contrario, el inicio tardío parece asociarse con riesgos elevados cuando se utilizó estrógenos equinos conjugados como terapia única. El inicio tardío de la terapia hormonal combinada se asoció exclusivamente con riesgo de ictus hemorrágico.

Algunos datos recientes han sugerido una influencia favorable de la terapia hormonal posmenopáusica sobre el riesgo aterosclerótico, siempre que ésta se inicie de forma precoz tras el establecimiento de la menopausia. Sin embargo, aún no se ha determinado la relevancia clínica del momento del inicio de la terapia hormonal para otras variables clínicas más relevantes, como el ictus. Además, ninguna investigación previa ha considerado el momento del inicio de la terapia horminal en relación con el riesgo de ictus hemorrágico. La importancia de la vía de administración, el tipo, el ingrediente activo y la duración de la terapia para el riesgo de ictus tampoco estaba clara.

Estos fueron, precisamente, los motivos que llevaron a realizar un estudio a partir de los datos sobre el uso de terapia hormonal informados por los participantes en 5 estudios de cohortes basados en la población sueca, con las investigaciones iniciales realizadas durante el período 1987-2002. En total, se incluyeron 88.914 mujeres posmenopáusicas que informaron datos sobre el uso de terapia hormonal y que no tenían un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular. Los eventos de incidencia de ictus isquémico, hemorrágico o no especificado se identificaron a partir de los registros nacionales de población.

Durante una mediana de seguimiento de 14,3 años, se registraron 6.371 nuevos ictus, de los que 1.080 fueron hemorrágicos. Tras el ajuste multivariable, la iniciación temprana (<5 años desde el inicio de la menopausia) de la terapia hormonal se asoció con un período sin ictus mayor que entre aquellas que no utilizaron la terapia. Si se utilizó terapia hormonal con únicamente con estrógenos equinos conjugados, el inicio tardío de la terapia hormonal se asoció con una menor duración libre de ictus y hemorragia sin ictus. La terapia hormonal combinada de inicio tardío (>5 años) se asoció significativamente con un período más corto sin ictus hemorrágico, pero no con un período libre de ictus más corto en relación a las mujeres que no utilizaron la terapia hormonal.

G. Tracto genitourinarioAnticoncepción: Ligero incremento del riesgo de cáncer de mama con la anticoncepción hormonal

Anticoncepción

Ligero incremento del riesgo de cáncer de mama con la anticoncepción hormonal

Un amplio estudio epidemiológico ha encontrado que el riesgo de cáncer de mama es mayor entre las mujeres que usaban anticonceptivos hormonales contemporáneos o recientemente que entre aquellas que nunca los habían usado; este riesgo aumenta con una mayor duración de uso pero, sin embargo, el aumento absoluto del riesgo es pequeño.

Un grupo de investigadores ha estudiado la posible asociación entre el uso de anticonceptivos hormonales y el riesgo de cáncer de mama invasivo, mediante un estudio de cohorte prospectivo nacional que involucró a todas las mujeres en Dinamarca entre 15 y 49 años que no habían tenido cáncer o tromboembolismo venoso y que no habían recibido tratamiento para la infertilidad. Los registros nacionales proporcionaron información actualizada individualmente sobre el uso de anticonceptivos hormonales, diagnósticos de cáncer de mama y posibles factores de confusión.

Un total de 1,8 millones de mujeres fueron seguidas durante un promedio por 10,9 años (es decir, 19,6 millones de personas-año), entre las que se registraron 11.517 casos de cáncer de mama. En comparación con las mujeres que nunca habían usado anticoncepción hormonal, el riesgo relativo de cáncer de mama entre todas las usuarias actuales y recientes de anticoncepción hormonal fue un 20% superior (RR=1,20; IC95% 1,14 a 1,26). Este riesgo aumentó desde un 9% (RR=1,09; IC95% 0,96 a 1,23) con menos de 1 año de uso a un 38% (RR=1,38; IC95% 1,26 a 1,51; p=0,002) con más de 10 años de uso. Después de la interrupción de la anticoncepción hormonal, el riesgo de cáncer de mama era aún mayor entre las mujeres que habían usado anticonceptivos hormonales durante 5 años o más que entre las mujeres que no habían usado anticonceptivos hormonales.

Las estimaciones de riesgo asociadas con el uso actual o reciente de varios anticonceptivos de combinación oral (estrógeno-progestágeno) variaron entre el 0% y el 60 % (RR=1,0 y 1,6). Las mujeres que actualmente o recientemente utilizaron el sistema intrauterino solo de progestágeno también tuvieron un incremento del 21% en el riesgo de cáncer de mama que las mujeres que nunca habían usado anticonceptivos hormonales (RR=1,21; IC95% 1,11 a 1,33). El aumento total absoluto en los cánceres de mama diagnosticados entre los usuarios actuales y recientes de cualquier anticonceptivo hormonal fue de 13 (IC95% 10 a 16) por 100.000 años-persona, o aproximadamente 1 caso de cáncer de mama extra por cada 7.690 mujeres usando anticoncepción hormonal por cada año.

C. Aparato CardiovascularHipertensión: Efectos incrementales de añadir nuevos antihipertensivos al tratamiento

Hipertensión

Efectos incrementales de añadir nuevos antihipertensivos al tratamiento

La adición de una nueva clase de fármaco antihipertensivo parece producir grandes reducciones en la presión arterial sistólica y en la incidencia de eventos cardiovasculares graves en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares pero sin ictus ni diabetes. Los efectos sobre la presión arterial sistólica persistieron en todos los niveles de consumo de fármacos de referencia y en todos los subgrupos de pacientes.

Con el fin de evaluar los efectos incrementales de agregar medicamentos antihipertensivos adicionales de una nueva clase a un régimen previo, se ha llevado a cabo un análisis instrumental de variables del ensayo SPRINT 8 (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Para tener en cuenta los factores de confusión por indicación, cuando los tratamientos parecen ser menos efectivos si se administran a pacientes más enfermos, se utilizó el estado de aleatorización como la variable instrumental; en concreto, se consideraron dos niveles de aleatorización, uno intensivo (objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg) y otro estándar (<140 mmHg). Los autores compararon los resultados de los modelos de variables instrumentales con los de los modelos multivariables estándar, tomando en consideración los 9.092 participantes del estudio SPRINT con hipertensión y riesgo cardiovascular elevado, pero sin historial de diabetes o ictus.

En los modelos multivariables estándar no ajustados por confusión por indicación, la adición de un fármaco antihipertensivo de una nueva clase se asoció con una reducción de la presión arterial sistólica más modesta (–1,3 mmHg, IC95% –1,6 a –1,0) y sin cambios significativos en la incidencia de eventos cardiovasculares importantes (riesgo absoluto de eventos de 0,5 por 1000 años-paciente, IC95% –1,5 a 2,3). Sin embargo, utilizando modelos de variables instrumentales, la adición de un fármaco antihipertensivo de una nueva clase condujo a reducciones clínicamente importantes en la presión arterial sistólica (–14,4 mmHg, IC95% –15,6 a –13,3) y menos eventos cardiovasculares mayores (riesgo absoluto -6,2; IC95% –10,9 a –1,3). Las reducciones incrementales en la presión arterial sistólica se mantuvieron elevadas y de magnitud similar para los pacientes que ya tomaban medicamentos (uno, dos o tres o más tipos), así como en el resto de los subgrupos de pacientes. La adición de otra clase de fármaco antihipertensivo no se asoció con eventos adversos ni en modelos de variables estándar ni en los instrumentales.

B. Sangre y órganos hematopoyéticosIctus: Profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular

Ictus

Profilaxis anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular

Un reciente metaanálisis en red ha suministrado interesantes resultados en relación a la elección del tratamiento anticoagualante, en particular los nuevos anticoagulantes de acción directa (ACAD) para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular. En este metanálisis varios ACAD han mostrado son un beneficio neto en comparación con la warfarina, pero sería muy útil la realización de estudios clínicos que comparasen directamente entre sí los ACAD, y no de forma indirecta a través de estudios vs warfarina.

Entre las ventajas de los ACAD frente a los anticoagulantes cumarínicos (warfarina, acenocumarol) se ha informado que los efectos anticoagulantes más previsibles y más rápidos, por lo que su ajuste posológico personalizado más sencillo y seguro; no requieren una monitorización analítica y clínica periódica tan estrecha, lo que implica menos controles analíticos y visitas al médico; menos costes sanitarios y laborales; mayor confort para el paciente; un mayor margen de seguridad, que produciría una menor incidencia de sangrados graves; y un menor potencial de interacciones con otros fármacos y con alimentos. Como desventaja se ha mencionado la evidente menor experiencia clínica y menor espectro de indicaciones terapéuticas, al menos por el momento.

Por otro lado, la pérdida relativamente rápida del efecto anticoagulante que caracteriza a los ACAD, implicaría un incremento del riesgo trombótico, en caso de falta parcial de adherencia (pérdida de dosis aisladas), pero también los efectos de la sobredosificación serían menos duraderos y permiten la realización de intervenciones quirúrgicas de forma más inmediata.

Con el fin de comparar la eficacia, la seguridad y la rentabilidad de los anticoagulantes orales de acción directa (ACAD) para pacientes con fibrilación auricular, se procedió a realizar una revisión sistemática, un metanálisis de red y un análisis de rentabilidad. Para ello, se buscaron ensayos clínicos aleatorizados publicados que evaluasen el uso de un ACAD, un antagonista de la vitamina K (warfarina, acenocumarol) o un fármaco antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Se analizaron 23 ensayos que incluían a 94.656 pacientes; 13 de ellos compararon un ACAD con warfarina en dosis ajustadas para alcanzar un INR objetivo entre 2,0 y 3,0.

Los resultados del metanálisis mostraron que los ADAC redujeron el riesgo de ictus o embolia sistémica en comparación con warfarina: apixaban 5 mg/12 h (OR=0,79; IC95% 0,66 a 0,94), dabigatran 150 mg/21 h (OR=0,65; IC95% 0,52 a 0,81), edoxaban 60 mg/24 h (OR=0,86; IC95% 0,74 a 1,01) y rivaroxaban 20 mg/24 h (OR=0,88; IC95% 0,74 a 1,03). El riesgo de ictus o embolia sistémica fue mayor con edoxaban 60 mg/24 h (OR=1,33; IC95% 1,02 a 1,75) y con rivaroxaban 20 mg/24 h (OR=1,35; IC95% 1,03 a 1,78) que con dabigatran 150 mg/12 h. El riesgo de mortalidad por todas las causas fue menor con todos los ACAD que con warfarina. Apixaban 5 mg/12 h (OR=0,71; IC95% 0,61 a 0,81), dabigatran 110 mg/12 h (OR=0,80; IC95% 0,69 a 0,93), edoxaban 30 mg/24 h (OR=0,46; IC95% 0,40 a 0,54) y edoxaban 60 mg/24 h (OR=0,78; IC95% 0,69 a 0,90) redujeron el riesgo de hemorragia mayor en comparación con warfarina. Por su parte, el riesgo de sangrado mayor fue mayor con dabigatran 150 mg/12 h que apixaban 5 mg/12 h (OR=1,33; IC95% 1,09 a 1,62), rivaroxaban 20 mg/12 h que apixaban 5 mg/12 h (OR=1,45; IC95% 1,19 a 1,78) y rivaroxaban 20 mg/12 h que edoxaban 60 mg/24 h (OR=1,31; IC95% 1,07 a 1,59). El riesgo de hemorragia intracraneal fue sustancialmente menor para la mayoría de los ACAD en comparación con la warfarina, mientras que el riesgo de hemorragia gastrointestinal fue mayor con algunos ACAD que con warfarina. Apixaban 5 mg/12 h se clasificó como el mejor en la mayoría de los resultados, y fue coste efectivo en comparación con la warfarina.

A. Tracto alimentario y metabolismoDiabetes mellitus: La prioridad de la prevención del riesgo cardiovascular

Diabetes mellitus

La prioridad de la prevención del riesgo cardiovascular

Son cada vez más las pruebas que refuerzan el papel del tratamiento con los nuevos agentes antidiabéticos en la prevención del riesgo cardiovascular, el principal factor de morbimortalidad en la diabetes de tipos 2.

La incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sigue aumentando de manera alarmante debido, además de a la susceptibilidad genética, a la creciente prevalencia de la obesidad, la urbanización y el envejecimiento. Se estima que actualmente hay más de 380 millones de personas afectadas en todo el mundo y las previsiones apuntan a que serán más de 500 millones en 2035.

Son bien conocidas las complicaciones micro- y macrovasculares de la enfermedad, que tienen un efecto demoledor sobre la calidad de vida de estos pacientes. En este sentido, se estima que la retinopatía diabética afecta a más del 20% de los diabéticos en el momento del diagnóstico y, de hecho, es la principal causa de ceguera en el mundo occidental entre los adultos menores de 75 años. Asimismo, la nefropatía diabética afecta al 15-20%% de los pacientes diagnosticados de DM2 y es, asimismo, la principal causa de insuficiencia renal terminal. Por su parte, la neuropatía diabética es registrada en el 10-15% de los pacientes en el momento del diagnóstico y hasta en el 70% de todos los diabéticos, siendo la primera causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores.

Es particularmente relevante que la diabetes multiplique por un factor de 2 a 4 la mortalidad de origen cardiovascular, siendo la enfermedad arteriosclerótica la causa primordial de la morbimortalidad de este origen en la diabetes. En este sentido, se apunta que tres de cada cuatro diabéticos fallecerán por este motivo (75% aterosclerosis coronaria; 25% enfermedad cerebrovascular o arterial periférica). Según el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), el 50% de los diabéticos presentaban complicaciones en el momento del diagnóstico.

Se estima que el diagnóstico de DM2 conlleva de promedio una reducción de 7 años en la esperanza de vida, así como un incremento de la edad vascular de hasta 15años. A pesar de las numerosas iniciativas clínicas llevadas a cabo en las últimas décadas con el fin de lograr un control glucémico más estricto, la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte entre los pacientes diabéticos. Recientemente, los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT-2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1-R) han recibido una especial atención debido a sus aparentes efectos en la reducción de la mortalidad cardiovascular. Cuatro ensayos controlados aleatorios (EMPA-REG, CANVAS, LEADER y SUSTAIN-6) han encontrado una reducción significativa de los eventos cardiovasculares entre los pacientes con diabetes tipo 2 con empagliflozina, canagliflozina, liraglutida y semaglutida, respectivamente. A la luz de estos datos, Food & Drug Administration de Estados Unidos acaba de aprobar la empagliflozina para la reducción de la mortalidad cardiovsacular en pacientes con diabetes tipo 2, lo que la convierte en la primera medicación para la diabetes aprobada para tal indicación.

Adyuvantes en vacunas

Los adyuvantes son sustancias que se añaden a las vacunas en su formulación para aumentar la respuesta inmune. La inclusión de adyuvantes permite reducir la cantidad de componente antigénico o el número de dosis. Pueden actuar de dos maneras, a través del sistema de liberación de antígeno (aumentando la disponibilidad de antígeno en las células presentadoras de antígeno), o activando directamente los receptores celulares e induciendo la liberación de citoquinas (inmunopotenciadores).

El adyuvante ideal es el que es estable, barato, biodegradable, que no induzca autoinmunidad y que promueva una respuesta adecuada. Igualmente, no debe ser mutagénico, carcinogénico o teratogénico.

El más utilizado es alum o sales de aluminio (hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio). Se viene usando ampliamente desde hace décadas, aunque tiene ciertos inconvenientes, como que sólo se puede administrar vía intramuscular. Las reacciones adversas más frecuentemente relacionadas con el uso de sales de aluminio como adyuvante son las reacciones locales del tipo de eritema, formación de granulomas o nódulos subcutáneos. Ejemplo de vacunas que contienen aluminio son DTPa, hepatitis A, antineumocócica conjugada, meningococo B.

MF59, el más conocido de los adyuvantes perteneciente al grupo de las emulsiones, ha demostrado ser eficazmente captado por células dendríticas y como consecuencia desarrolla una respuesta adaptativa eficaz y mixta de linfocitos T. Es biodegradable y biocompatible y estable al menos durante 3 años. No ejerce efecto “depot”. Aparece en la vacuna de la gripe y se ha utilizado también en otras vacunas en fase de investigación como citomegalovirus, herpes, VIH, hepatitis B y hepatitis C.

AS04: es una combinación de hidróxido de aluminio y monofosforil lípido A. Con actividad inmunoestimulante y un perfil seguro, ha demostrado polarizar las respuestas inducidas tras su administración a respuestas tipo Th1. Existe experiencia con este adyuvante en la vacuna de la hepatitis B Fendrix®, donde induce tasas de seroprotección mayores, más rápidas y con mayor persistencia en el tiempo que la vacuna adyuvada con aluminio; así como en la vacuna Cervarix® frente al papilomavirus.

Virosomas: Son vesículas esféricas diminutas, que contienen proteínas virales incrustadas en su membrana. Estas proteínas hacen que el virosoma se fusione con las células del sistema inmune, liberando su contenido, (los antígenos específicos de la vacuna) directamente a sus dianas. Una vez liberados los antígenos, los virosomas son completamente degradados en el interior de las células. La ventaja principal de los virosomas es que imitan la forma natural de presentación del antígeno y estimulan las dos vías del sistema inmune: Humoral y celular. Se trata de sistemas de transporte con amplias aplicaciones ya que pueden administrarse por vía parenteral o nasal. Ejemplo de vacuna con virosoma es la de la hepatitis A Epaxal®.

Los adyuvantes son clave en el desarrollo de vacunas inocuas y eficaces contra enfermedades para las que aún no existen vacunas, como el VIH y la malaria, e igualmente nos servirán para mejorar otras vacunas que ya existen.

Bibliografía

Dispensación excelente de vacuna de rotavirus

Rosario Cáceres Fernández-Bolaños1

La vacuna de rotavirus es una vacuna que dispensamos diariamente desde la farmacia comunitaria. Conociendo el valor del consejo farmacéutico que da sentido a nuestra profesión y buscando la excelencia en la dispensación de este medicamento, a continuación repasamos cuatro puntos clave que merece la pena recordar para hacer una dispensación correcta:

Las vacunas no se pueden sustituir, por tanto hemos de dispensar la marca prescrita. Si la prescripción se hubiera realizado por principio activo y no es la primera dosis, hemos de cerciorarnos de la especialidad que se dispensó anteriormente para continuar la pauta con la marca previamente administrada.
Descartar que el niño tenga hipersensibilidad al principio activo, a alguno de los excipientes o después de una administración previa de la vacuna, historial previo de invaginación intestinal, malformación congénita del tracto gastrointestinal que pudiera predisponer a la invaginación intestinal, inmunodeficiencia conocida o sospechada o que el bebé no haya estado aumentando de peso y creciendo como se esperaba. Igualmente debe retrasarse la vacunación en niños que padecen una enfermedad aguda grave que cursa con fiebre y en diarrea aguda o vómitos. Una infección leve no contraindica la inmunización.
Es importante recordar a los padres que aunque la vacuna sea oral, no la deben administrar en casa por varios motivos:
Hay que desechar convenientemente el envase porque es un residuo biológico.
Puede que el niño regurgite la vacuna y el profesional sanitario debe valorar la revacunación.
Se debe anotar la vacunación tanto en la cartilla como en el sistema informático.
Para una observación tras la vacunación durante 15-30 minutos por si ocurriera algún efecto adverso, ya que en el centro de salud se tienen las medidas adecuadas para tratarlos.
Deberíamos por último preguntar a los padres si van a vacunar al niño directamente al salir de la farmacia. Si es así y recorrer la distancia al centro de salud conlleva menos de una hora, no es necesario transportar la vacuna con acumuladores de frío. En cualquier otra circunstancia, hay que evitar el contacto del acumulador con la vacuna, separándola con cartones o cajas de plástico de este acumulador, para que no se congele. Si se lleva a casa, hay que guardarla inmediatamente en la nevera, pues si quedase olvidada en cualquier lugar, podría sobrecalentarse. Se recomienda colocarla en un estante central de la nevera, nunca en los de la puerta ni tampoco, por supuesto, en el congelador. En este sentido cabe recordar que cuando se trata de vacunas que requieren más de una dosis, debemos dispensar las vacunas de una en una, ya que la farmacia ofrece unas garantías de conservación de medicamentos termosensibles de las que carece la nevera doméstica.

Bibliografía

Nueva vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano

La infección por virus del papiloma humano (VPH) se considera una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. Se transmite principalmente por contacto entre superficies mucosas y cutáneas de sujetos previamente infectados. Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos.

El VPH es responsable del 5% de los casos totales de cáncer. Además del cáncer de cuello de útero, está relacionado con una gran proporción de cánceres de vagina, vulva, pene, ano y orofaringe. El cáncer de cérvix es la segunda causa de cáncer en la mujer menor de 45 años y produce en España unos 2.500 casos al año y unas 850 muertes asociadas.

Aunque la prevalencia de infección en varones es menos conocida y la incidencia de cáncer relacionada con pene y ano menor que la de cérvix, hay que tener presente que en las mujeres se hace un cribado periódico en las consultas ginecológicas (citologías) que permite detectar la enfermedad en estados prematuros mientras que en varones esto no sucede, no existe cribado estandarizado, de forma que cuando acuden a consultar por el desarrollo de sintomatología los estados oncológicos suelen ser más avanzados.

Tipos implicados

De entre los más de 150 tipos de virus de papiloma humano, existen tipos cutaneotrópicos y otros mucosotrópicos o mucosales. Dentro de los mucosales (unos 40 aproximadamente), existen unos de alto riesgo u oncogénicos, relacionados con las neoplasias ano-genitales y orofaríngeas. Los de bajo riesgo por su parte son responsables de los condilomas acuminados y las verrugas genitales.

Tipos oncogénicos: Los tipos 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58 son, por orden de frecuencia, responsables de más del 85% de los casos de cáncer de cérvix. Los dos primeros, el 16 y 18, son responsables del 72% de todos los cánceres de cuello uterino, del 40-85% de otros cánceres anogenitales VPH positivos y del 15-35% de los orofaríngeos en ambos sexos.

Tipos de bajo riesgo: son el 6 y el 11, y causan hasta el 90% de las lesiones genitales externas benignas en ambos sexos.

Nueva vacuna nonavalente

Hasta ahora existían dos vacunas comercializadas desde el año 2007, Gardasil® (MSD) y Cervarix® (GSK). Ambas contienen los tipos 16 y 18. Gardasil® además contiene los tipos 6 y 11.

En el recién terminado 2017 llega a las farmacias la nueva vacuna de 9 tipos, Gardasil 9® (MSD), que incluye los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. La vacuna se puede administrar a partir de los 9 años de edad, sin límite superior de edad, en régimen de 2 o 3 dosis para personas de 9 a 14 años, o de 3 dosis para mayores de 15 años en el momento de la primera dosis.

La nueva vacuna ha demostrado ser no inferior inmunogénicamente frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, con tasas de seroconversión cercanas al 100% en la primera dosis. Aporta además el beneficio de incluir los nuevos 5 tipos responsables del 19% de cáncer anogenital y 35% de las lesiones precancerosas de alto grado, lesiones para las cuales la eficacia de la vacuna fue del 96.7%. La vacuna demostró una eficacia en la población del 96% frente incidencia de infección persistente por los 5 tipos adicionales.

Fue generalmente bien tolerada en todas las poblaciones evaluadas, con mayor reactogenicidad local (dolor, hinchazón y eritema de intensidad generalmente leve o moderada) pero con un perfil de seguridad comparable a la de 4 tipos.

Se puede administrar junto con difteria-tétanos-tosferina y con polio inactivada.

En pacientes previamente vacunados frente al VPH, con pauta completa o incompleta, se asume que para una protección completa frente a los 9 tipos, sería necesaria una pauta de 3 dosis de la nueva vacuna. En el futuro se determinará si es posible reducir el número de dosis manteniendo el mismo nivel de protección.

Calendario financiado, indicaciones aprobadas y recomendaciones

En 2007, la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, acuerda proponer a la Comisión de Salud Pública iniciar la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre los 11-14 años de edad por cada Comunidad Autónoma, en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación. Desde entonces en los calendarios autonómicos se financia la vacunación de niñas de 12 años con una pauta de dos dosis separadas entre 6 y 12 meses.

Las Agencia Española del Medicamento autoriza la indicación de ambas vacunas para individuos (hombres y mujeres) a partir de 9 años. La pauta de administración son dos dosis o tres en individuos mayores de 14 (Gardasil®) o 15 (Cervarix®) años.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, dentro de las novedades que introduce en su calendario para el 2018, recomienda la vacuna del virus del papiloma humano en ambos sexos a los 11-12 años, porque la carga de la enfermedad neoplásica en el varón por este virus es también importante. Con preferencia de la VPH9 y VPH4 sobre la VPH2.

La ACIP americana (Advisory Committee for Immunization Practices) recomienda la vacunación de todos los individuos a los 11 o 12 años. También se recomienda para mujeres de 13 a 26 años y para hombres de 13 a 21 años que no hayan sido vacunados previamente o que no hayan completado la serie de 3 dosis. Los hombres de entre 22 y 26 años igualmente pueden beneficiarse de la vacuna (el límite superior de edad en sus fichas técnicas es de 26 años).

Bibliografía

Formas farmacéuticas sólidas: cápsulas

Resumen

En este artículo se describen las principales características, tipos y excipientes utilizados en la formulación magistral de las cápsulas. Se explican las generalidades sobre esta forma farmacéutica, sus ventajas e inconvenientes, componentes y los métodos y equipos utilizados para su fabricación. La finalidad es conseguir formular principios activos en dosis adecuadas junto con excipientes afines a ellos.

introducción

Las cápsulas son formas farmacéuticas de administración oral en las que el fármaco está incluido en un envoltorio inerte. Clásicamente han existido envoltorios de gelatina y almidón (cápsulas amiláceas), sin embargo estas últimas están hoy en día en desuso y se han comercializado otras a base de hidroxipropilmetilcelulosa, como alternativa a las de gelatina.

En la Tabla 1 se reflejan las principales ventajas e inconvenientes de esta fórma galénica.

* Algunos fabricantes disponen de cápsulas de fácil apertura.

TIPOS DE CÁPSULAS

Como ya se ha mencionado en función de la composición de la cubierta existen varios tipos de cápsulas:

Cápsulas de gelatina, que en función de la flexibilidad de la cubierta pueden ser blandas o duras.
Cápsulas de hidroxipropilmetilcelulosa

CÁPSULAS DE GELATINA BLANDA

Las cápsulas de gelatina blanda están formadas por una sola pieza esférica u ovoide. La cubierta exterior está constituida por agua, gelatina y un plastificante, que puede ser glicerina (cápsulas de glicerogelatina) o solución comercial de sorbitol al 70%. Además puede añadirse trigliceridos y lecitina. También pueden contener conservante para evitar la contaminación por hongos.

Se utilizan para vehiculizar principios activos oleosos, habitualmente en forma de dispersión líquida, como aceites, vitaminas liposolubles,… que aunque no disuelvan sus paredes, reblandecen las cápsulas de gelatina dura.

No suelen utilizarse en formulación magistral debido a que exigen una tecnología que es difícil rentabilizar para elaborar preparaciones individualizadas.

CÁPSULAS DE GELATINA DURA

Las cápsulas de gelatina dura están formadas por dos piezas cilíndricas abiertas en uno de sus extremos y cuyo fondo es semiesférico. Normalmente se utilizan para dosificar polvos, gránulos o microencapsulados. Una de las secciones, la de mayor longitud y menor diámetro (cuerpo, caja o receptáculo), es donde se dosifica el principio activo y excipientes, mientras que la otra de menor longitud y mayor diámetro (cabeza o tapa) actúa como cierre de la cápsula.

Están constituidas por mezclas de gelatina (Pharmagel A y B) y agua, generalmente sin agente plastificante. La gelatina empleada se obtiene por hidrólisis de colágeno animal (obtenido a partir de huesos, piel, tendones y cartílago fácilmente soluble a temperatura corporal) y debe cumplir una serie de requisitos (pureza, contenido microbiano, pH…) descritos en las farmacopeas. Actualmente muchos fabricantes especifican el origen de la gelatina que utilizan (bovino o porcino) ya que su uso puede verse condicionado por factores culturales o creencias religiosas.

Desde hace tiempo se utilizan cápsulas que presentan hendiduras y protuberancias en las zonas de contacto entre cuerpo y tapa que encajan perfectamente para asegurar el sellado de la misma. A este tipo de sistema de cerrado se le denomina Coni-Snap®.

Se comercializan ocho tamaños diferentes, numerados desde 000, el mayor, a 5, el más pequeño, siendo los tamaños más habituales del 00 al 4 (ver Tabla 2).

* Para determinar la capacidad exacta debe consultarse la información aportada por el fabricante.

A la hora de formular, es importante tener el cuenta el volumen, expresado en mililitros, de cada cápsula vacía, que debe estar referenciado por el fabricante. A su vez, también se debe conocer el peso de cada cápsula vacía para poder realizar el control de pesada final.

CÁPSULAS DE HIDROXIPROPILMETILCELULOSA

Las cápsulas de hiproxipropilmetilcelulosa están formadas por dos piezas cilíndricasal igual que las de gelatina dura. Lo que las diferencia es la composición de la cubierta, que en este caso es hidroxipropilmetilcelulosa, derivada de fibras de celulosa de origen vegetal.

Existen 2 tamaños de cápsulas comercializados: 00 y 1, cuyos volúmenes en mililitros son 0,91 y 0,50 respectivamente.

Entre sus ventajas cabe destacar:

Pueden ser utilizadas con principios activos higroscópicos (levocarnitina, magnesio cloruro 6-Hdtos, neomicina sulfato, aminoácidos, extractos secos de plantas medicinales, ranitidina HCl…)
No presentan riesgo de reticulación, es decir, el principio activo no se adhiere a la cápsula.
Son más resistentes a los cambios de temperatura y humedad.
Son aptas para vegetarianos.

Existen varias denominaciones comerciales: K-Caps®, DRYCaps®, VCaps® y Entericaps®.

EXCIPIENTES UTILIZADOS EN LA DOSIFICACIÓN DE CÁPSULAS DURAS

Habitualmente los polvos son el material de relleno de las cápsulas duras. En este tipo de formulación lo ideal es simplificar al máximo, incluyendo sólo los principios activos, pero generalmente es necesario utilizar excipientes diluyentes para completar el volumen. Cuando el polvo desliza mal o adquiere cargas electrostáticas, que provocan la formación de agregados, se utilizan lubrificantes, antiadherentes y antiestáticos, para evitar que se produzca un llenado irregular de las cápsulas (Tabla 3).

En el Formulario Nacional aparecen dos ejemplos de excipientes compuestos para cápsulas, que se definen como excipiente universal:

EXCIPIENTE Nº 1 FN/2003/EX/13

Celulosa microcristalina98,05 g

Sílice coloidal anhidra1,95 g

EXCIPIENTE Nº 2 FN/2003/EX/14

Almidón de maíz96 g

Estearato magnésico1 g

Talco3 g

Ambos pueden utilizarse en pacientes con intolerancia al gluten y la lactosa.

En la Tabla 4 se resumen las carecterísticas de los distintos tipos de excipientes y se mencionan los más habituales de cada grupo.

DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE CÁPSULA A UTILIZAR

Habitualmente en la farmacia se determina el número de cápsula a utilizar empleando la tabla de volúmenes de las cápsulas disponibles en el mercado anteriormente descrita (Tabla 2). Con ella se procede de la siguiente forma:

Pesar los principios activos necesarios (1, 2, 3,…) para elaborar la totalidad de las cápsulas y mezclarlos hasta obtener un polvo homogéneo.
Medir el volumen que ocupa el polvo en una probeta o copa graduada (V1).
Calcular la cantidad de excipiente a añadir según el siguiente método:
Dividir el volumen obtenido (V1) entre el número de cápsulas (N) que se vayan a preparar (V1/N=V2).
Buscar en la Tabla 2 el valor inmediatamente superior a V2 (Vc). El número de cápsula cuyo volumen sea Vc, será el adecuado para esta fórmula (n).
Multiplicar Vc por el numero de cápsulas a elaborar (N), para obtener el volumen total de las cápsulas que se van a elaborar (V3).
Calcular la diferencia entre el volumen total de las cápsulas (V3) y el que ocupa el principio activo (V1) para obtener la cantidad de excipiente que se debe añadir (V3-V1).
Medir esa cantidad (V3-V1) de excipiente y mezclarla en un mortero con los principios activos hasta completa homegeneización.
Rellenar las cápsulas con el volumen total medido utilizando el capsulador.

LLENADO DE CÁPSULAS

En formulación magistral se recurre a capsuladores manuales, de los que existen comercializados varios modelos, cuyas instrucciones de uso son facilitadas por cada fabricante.

La mayoría de ellos están constituidos por una placa de plástico perforada con capacidad para alojar de 30 a 100 cápsulas, donde se sitúan los cuerpos de las cápsulas. Una vez introducido en ellos el material de relleno se procede a su cerrado mediante presión.

El más habitual es el Capsunorm® cuyo manejo se describe a continuación:

Comprobar que el capsulador y las placas estén limpios y perfectamente secos.
Seleccionar el número de placa de acuerdo con el tamaño de cápsulas que se van a elaborar.
Rellenar la placa superior con las cápsulas vacías (máximo cien).
Para fijar las cápsulas cerrar la tapa transparente “C” bloqueándola con las pestañas “B”. Girar los tornillos “A” en el sentido de las agujas del reloj hasta que las cápsulas queden bien sujetas.
Para abrir las cápsulas presionar con los pulgares los pivotes “D” (Figura 3), colocando los dedos índice y anular debajo de la zona blanca “E”.

Una vez abiertas las cápsulas proceder a su llenado. Para ello se deposita el polvo a encapsular sobre la placa y se distribuye uniformemente con una espátula adecuada.
Para cerrar las cápsulas se coloca de nuevo la placa superior “C” situando los dedos pulgares sobre la tapa “E”, y los dedos índice y anular en la base del capsulador “J” y dando un pequeño golpe seco para cerrar las cápsulas.
Verificar que todas las cápsulas están perfectamente cerradas.
Para retirar las cápsulas preparadas levantar la tapa transparente “C”, separar la tapa “E” del chasis y presionar ligeramente las cápsulas por su parte inferior.
Limpiar las cápsulas del polvo que puedan llevar adherido con un paño de un solo uso que no deje partículas.

CONTROL DE PRODUCTO ACABADO

Una vez finalizada la elaboración es necesario realizar una serie de controles recogidos en la 5ª Edición de la Real Farmacopea Española:

Aspecto externo.
Verificación del número de unidades.
Control de peso2:

Tomar al azar 20 unidades o todas las elaboradas si el número es inferior a 20.
Pesarlas una a una.
Calcular el peso medio y verificar que:

No más de 2 cápsulas se desvíen por encima de los límites establecidos en la Tabla 5.

Ninguna unidad se desvíe en más del doble de dichos límites.

EJEMPLOS DE FÓRMULAS

1. Cápsulas con antihistamínicos

Se deben utilizar cápsulas transparentes para evitar el riesgo de alergias a los colorantes, debido a que este tipo de formulación se prescribe a pacientes alérgicos.

Ejemplo:

Hidroxizina 10 mg

Cimetidina3 200 mg

Para una cápsula nº X

Indicación: Tratamiento de ciertas alergias y urticarias inespecíficas mediante la asociación de antihistamínicos H1 y H2.

Conservar el envase bien cerrado y protegido de la luz y calor. Caducidad: 6 meses.

2. Cápsulas con gelatina

Hay que tener en cuenta que la cubierta de las cápsulas tienen gelatina, por lo que hay que descontar el peso de las cápsulas vacías al peso total de gelatina a utilizar.

Ejemplo:

Cistina 200 mg

Gelatina 500 mg

Para una cápsula nº X

Indicación: Tratamiento de alopecia difusa, acné, eczema seborreico, enfermedades de las uñas, psoriasis y en casos de seborrea porque frena la producción de sebo y estimula la queratogénesis.

Conservar el envase bien cerrado y protegido de la luz y calor. Caducidad: 6 meses.

3. Cápsulas dosificadas por el método de diluciones sucesivas

En los casos en los que se dosifica en cantidades muy pequeñas, el principio activo debe mezclarse con el excipiente utilizando la técnica denominada de diluciones sucesivasy añadiendo un testigo de dilución autorizado para comprobar la homogeneidad de la mezcla.

En primer lugar, se introduce en el mezclador un tercio del excipiente mayoritario; a continuación, se añade el principio activo en su totalidad. Se añade un marcador o testigo de dilución autorizado, como por ejemplo riboflavina, (siempre de color distinto a la mezcla de principio activo y excipiente) hasta que el color esté homogéneamente distribuido.

Posteriormente se añade a la premezcla obtenida, un segundo tercio del excipiente mayoritario y se procede a su mezclado durante el tiempo y condiciones específicas. Y asi sucesivamente hasta que se consigue una mezcla homogenea.

Ejemplo:

Dexametasona4 4 mg

Para una cápsula nº X

Indicación: Prevención de naúseas y vómitos inducidos en la terapia anticancerosa. Conservar el envase bien cerrado y protegido del calor. Caducidad: 6 meses.

4. Cápsulas para inhalación

Se debe tener en cuenta una serie de características especiales a la hora de formularlas:

El tamaño de cápsula a utilizar deber ser del n° 2 puesto que es el tamaño compatible con los dispositivos de inhalación comercializados.
Debido a que el contenido de la cápsula debe ser inhalado en su totalidad, la cantidad de excipiente debe ser la mínima posible5.
El excipiente debe ser micronizado para no provocar la tos ni el estornudo.
Para que el paciente pueda verificar fácilmente que ha inhalado todo su contenido, la cápsula debe ser transparente.
Habitualmente se trata de microdosificaciones, por lo que se debe emplear la técnica dediluciones sucesivasanteriormente descrita.

Ejemplo:

Salbutamol sulfato 100 µg

Para una cápsula n° X

Indicación: Tratamiento de asma bronquial.

Conservar el envase bien cerrado y protegido del calor. Caducidad: 6 meses.

5. Cápsulas de acción prolongada

Se utilizan para fármacos que poseen una vida media corta porque presentan la ventaja de permitir su liberación de forma continua.

Generalmente se opta por utilizar el principio activo en forma de gránulos ya preparados para liberar lentamente el medicamento (diffucaps®, microcaps®).Estos gránulos, además del fármaco, llevan una serie de sustancias que regulan la liberación, por lo que su riqueza nunca es del 100% (en la etiqueta siempre debe figurar la riqueza que debe tenerse en cuenta para efectuar la corrección necesaria en la pesada).

Debido a estas carecterísticas especiales del principio activo, el excipiente a utilizar debe ser de una granulometría similar. Habitualmente se utilizan los denominados gránulos neutros. Existen gránulos de diferente color para que sea más fácil visualizar la correcta homogeneización del fármaco.

En el proceso de encapsulación los gránulos pueden “saltar”, por los que se debe reducir sus cargas electrostáticas añadiendo lubricantes como el estearato magnésico (simplemente una punta de espátula para evitar que interfiera en la absorción).

Ejemplo:

Teofilina 130 mg

Para una cápsula de acción retardada n° X

Indicación: Prevención y tratamiento del asma bronquial.

Conservar el envase bien cerrado y protegido del calor. Caducidad: 6 meses.

6. Cápsulas gastrorresistentes o entéricas

Se utilizan cuando el principio activo:

Sedestruye en el medio ácido del jugo gástrico (eritromicina base, omeprazol, preparados enzimáticos).
Es emético o irritante para la mucosa gástrica (salicitatos, fluoruro sódico, sulfato de zinc, antiinflamatorios no esteroídicos).
Debe ser absorbido en el intestino (riboflavina).

Actualmente en la farmacia se utilizan granulados gastrorresistentes ya preparados (diffucaps®) y la forma de elaborar la fórmula es la habitual pero utilizando como excipiente gránulos neutros diffucaps®.

También existen en el mercado cápsulas de liberación retardada, fabricadas de manera que su cubierta resista la acción el jugo gástrico y libere su contenido en el intestino delgado. Son las demoninadas Entericaps® que se fabrican con hidroxipropilmetilcelulosa, un agente gelificante y dióxido de titanio.

Entre sus ventajas caben destacar:

Evitan la pérdida de actividad farmacológica, reducen efectos adversos como náuseas o la disolución previa antes de llegar al intestino, garantizando así el máximo efecto del principio activo.
Ofrecen una solución de sistema de liberación para principios activos que son sensibles al medio ácido del estómago.
Enmascaran el sabor de los principios activos minimizando el riesgo de mal gusto después de la ingestión de las cápsulas.
Reducen el coste y la complejidad de los procedimientos de elaboración habituales en el recubrimiento de cápsulas.
Son aptas para principios activos higroscópicos.
Resisten bien los cambios de temperatura y humedad.
Son aptas para vegetarianos.

Ejemplo:

Sulfato de zinc6 200 mg

Para una cápsula n° X

Indicación: Tratamiento de la deficiencia de zinc.

Conservar el envase bien cerrado y protegido del calor. Caducidad: 6 meses.

7. Cápsulas de Ivermectina

La ivermectina es un antihelmíntico que además puede ser utilizado como acaricida y pediculicida.

Ejemplo:

Ivermectina7 14 mg

Para una cápsula nº 1

Indicación: Habitualmente se prescribe para el tratamiento de la sarna. Es importante no ingerir alimentos entre dos horas antes y dos después de administrar este medicamento.

Conservar el envase bien cerrado y protegido de la luz y del calor. Caducidad: 6 meses.

8. Cápsulas de prazicuantel

Ejemplo:

Prazicuantel8 75mg/kg/día

Para una cápsula nº 1

Indicación: Tratamiento de parasitosis por nematodos o cestodos.

Conservar el envase bien cerrado y proregido de la luz y del calor. Caducidad. 6 meses.

9. Cápsulas de bicarbonato sódico

Dado el volumen de principio activo que contiene el tamaño de la cápsula suele ser grande, por lo que algunos pacientes pueden necesitar abrirla y desleir el contenido en agua para su administracion.

Ejemplo:

Bicarbonato sódico 500 mg-1 g

Para una cápsula nº X

Indicación: Habitualmente se prescribe en casos de insuficiencia renal. Las cápsulas se deben ingerir una hora después de las comidas o cuando se presenten las molestias.

Conservar el envase bien cerrado y protegido de la luz y del calor. Caducidad: 6 meses.

10. Cápsulas de trimetilpsoraleno

Ejemplo:

Trimetilpsoraleno 10 mg

Para una cápsula nº X

Indicación: Se emplea en casos de vitíligo idiopático para reproducir la repigmentación de la piel y aumentar la tolerancia de la luz solar.

Conservar el envase bien cerrado y protegido de la luz y del calor. Caducidad: 6 meses.

11. Cápsulas vaginales de ácido bórico

Se utilizan cápsulas de gelatina trasparentes para evitar intolerancias debidas a los colorantes.

Ejemplo:

Acido bórico 300-600 mg

Para una cápsula nº X

Indicación: Tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente y aquellos casos en los que se quieran evitar los efectos secundarios a tratamientos prolongados con los derivados azólicos. Se suele utilizar lactosa como excipiente.

Conservar el envase bien cerrado y protegido de la luz y del calor. Caducidad: 6 meses.

12. Cápsulas de isotretinoína

Debido al carácter altamente higroscópico del ácido 13-cis retinoico, es necesario que en el proceso de mezclado con los excipientes se añada una pequeña cantidad de talco, para evitar la adhesión a las paredes del recipiente empleado (mortero, probeta graduada, etc…), que se distribuirá homogéneamente en sus paredes formando una fina película antiadherente.

Dado que es un principio altamente oxidable se aconseja una manipulación rápida y realizar el envasado de las cápsulas en en atmósfera de gas inerte.

Por tratarse de una sustancia muy irritante es especialmente importante el uso de guantes, mascarillas y gafas de proteccion para evitar el contacto directo con la piel y mucosas.

El excipiente que se utiliza en la elaboración de estas cápsulas es aceite de oliva. Al tratarse de un líquido, se requiere introducir la cápsula dentro de otra de mayor tamaño, para evitar las posibles fugas. Otra alternativa es realizar un sellado del cierre al vapor.

Ejemplo:

Acido 13-cis retinoico 10-40 mg

Para 1 cápsula nº X

Indicación: Tratamiento de acné noduloquístico, inteso y resistente al tratamiento9.

Conservar el envase bien cerrado, bajo atmósfera de nitrógeno y protegido de la luz. Caducidad: 1 mes.

Agradecimientos a Juan del Arco, Sonia Sanz, Mª Ángeles de Diego, Miren Edurne Hidalgo y Amaia Monasterio, miembros del grupo de Higea del COFBI, por su colaboracion y sus aportaciones.

Caducidad: 3 meses

bibliografía

Pacho L, Granados L, Martínez I, Palacio V, Grandes S. Formas Sólidas. En: Formulación magistral de medicamentos. 5ª ed. Bilbao: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia; 2004:23-53.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS). Real Farmacopea Española. 5ª ed. Madrid: 2015.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Formulario Nacional, 2ª Ed. Madrid:2015.
Fagron. Fichas técnicas y de seguridad de excipientes utilizados en formulación magistral. Disponible en: https://es.fagron.com/es
Acofarma. Fichas técnicas y de seguridad de excipientes utilizados en formulación magistral. Disponible en: http://www.acofarma.com/es/
Guinama. Fichas técnicas y de seguridad de excipientes utilizados en formulación magistral. Disponible en: https://guinama.com

2 Según el Formulario Nacional sólo es obligatorio en las fórmulas magistrales tipificadas y preparados oficinales. En caso de elaborar lotes, además se realizarán: ensayo de disgregación, control microbiológico y aquellos controles que por las características de los principios activos requiera cada preparado oficinal.

3 A la hora de trabajar con cimetidina hay que tener en cuenta su alta higroscopicidad.

4 Existen dos tipos de dexametasona comercializada: dexametasona base y dexametasona fosfato sódico. Se debe tener en cuenta que en cápsulas se emplea habitualmente la base, cuya biodisponibilidad es mayor y que la forma fosfato solo debe utilizarse cuando se refleje expresamente en la prescripción.

5 Para que la cantidad de excipiente sea muy pequeña, en lugar de rellenar la cápsula se procede de la siguiente manera:

Una vez colocadas los cuerpos de las cápsulas se cubre la superficie de la placa del capsulador con un papel satinado.

Sobre dicho papel se coloca la placa del número 4.

Se procede a la distribución de la mezcla de excipiente y principio activo en todos los pocillos.

Se retira el papel satinado deslizándolo cuidadosamente para que el contenido de cada pocillo caiga en la cápsula correspondiente.

6 Se debe tener en cuenta que para la realización de esta fórmula generalmente se parte de Sulfato de zinc diffucaps, por lo que es importante conocer la riqueza del producto para calcular la cantidad necesaria en la fórmula. En la etiqueta de la materia prima debe figurar el contenido de sulfato de zinc anhidro por peso de microgránulo. estos gránulos nunca se deben triturar porque se eliminaría su efecto de liberación entérica.

7 Dosis para un individuo de 70 kg de peso (200 µg/kg de peso)

8 La dosis varía en función del parásito que se pretende eliminar.

9 Suelen utilizarse en personas con alergia al aceite de soja (excipiente de los medicamentos de fabricación industrial que contienen este principio activo) o cuando es preciso individualizar la dosis.