Archive

Revista PAM: 410

Número 410, Enero – Febrero 2018

La información sobre alertas de seguridad, calidad y problemas de suministro en Bot PLUS y Panorama Actual del Medicamento

Resumen

Desde la creación por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, de la Base de Datos del Conocimiento Sanitario (Bot PLUS), la información que publica la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha sido una de las principales fuentes oficiales. Durante los últimos años, se ha incorporado en Bot PLUS la información codificada sobre las alertas de seguridad y de calidad de medicamentos, así como los problemas de suministro publicadas por la AEMPS. Esta información, sirve de base para la nueva sección incluida en Panorama Actual del Medicamento (PAM) desde este número: Alertas y comunicaciones de la AEMPS.

Uno de los objetivos y motivaciones de PAM, ya en los inicios de su andadura hace más de 40 años, fue el deseo de constituirse como un canal de actualización del Catálogo de Medicamentos y la Base de datos del conocimiento sanitario (Bot PLUS). La evolución de los sistemas de información ha llevado consigo la necesaria adaptación en la forma comunicación entre ambas publicaciones del Consejo General de Farmacéuticos, que persiguen el objetivo común, entre otros, de dotar al profesional de una información constantemente actualizada, capaz de dar soporte a su actividad diaria. En aras de seguir evolucionando esta estrecha relación, desde este año 2018, se crea una nueva sección en PAM que contendrá artículos divulgativos sobre determinados aspectos o novedades, relacionados con los contenidos de Bot PLUS. En este primer número, se exponen las informaciones sobre alertas de seguridad, calidad de medicamentos, así como los problemas de suministro, que publica la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) y que se integran en la información de Bot PLUS. A partir de esos contenidos de Bot PLUS, además, se extraerán mensualmente listados informativos que serán publicados en PAM, en la nueva sección Alertas y comunicaciones de la AEMPS

La información publicada por la AEMPS es una de las principales fuentes de información oficiales que se emplean en la elaboración de Bot PLUS. Por ejemplo, la información que publica la AEMPS relativa a notificaciones sobre seguridad y/o calidad de los medicamentos, así como los problemas de suministro de medicamentos, se incorpora a Bot PLUS de forma codificada para que, al acceder a la ficha del medicamento afectado, el programa advierta sobre estas posibles alertas y ofrezca información adicional al respecto. A continuación se describen las opciones de consulta de esta información En Bot PLUS:

Mediante pictogramas, asociados a los correspondientes mensajes de advertencia, se puede visualizar de forma rápida medicamentos afectados por alguna alerta de seguridad, de defectos de calidad, o problemas de suministro con tan solo entrar en su ficha:

PAM_410_27-146-148_BOT_PLUS_ALDIA_tabla_01

Estas informaciones las podemos visualizar, además de como pictogramas en la parte superior de cada ficha, dentro de la pestaña de “Advertencias” del medicamento (Figura 1).

Figura_1_fmt

Figura 1. Pictogramas y mensajes de advertencia asociados a las alertas de seguridad, calidad y problemas de suministro de medicamentos.

Como complemento a lo anterior, tanto para las alertas por defectos de calidad, como para los problemas de suministro, Bot PLUS incluye una pestaña específica sobre cada uno de los conceptos, “Alertas Calidad” y “Problemas de suministro”, en la que se puede ampliar la información sobre cada uno de los conceptos:

Alertas de calidad: permite consultar los lotes concretos que han sido retirados, con sus respectivas fechas de caducidad, así como la descripción del defecto de calidad detectado y las medidas a adoptar. En esa misma pestaña, también se puede acceder directamente al documento (pdf) de esa alerta publicada por la AEMPS (Figura 2).

Figura_2_fmt

Figura 2. Información ampliada sobre retiradas de lotes por defectos de calidad.

Problemas de suministro: incluye una explicación más detallada del problema de suministro publicado por la AEMPS, recogiendo la información sobre las fechas previstas de inicio y fin del problema de suministro y las observaciones publicadas por la AEMPS, para conocer la situación prevista sobre ese medicamento y poder ofrecer al paciente información de interés. Se identifica si es un problema ”activo” o si ya se ha resuelto. En aquellos caso, por ejemplo, en los que recomendación es que el medicamento se puede solicitar como medicamento extranjero, se incluye dicha recomendación y el propio documento publicado por la AEMPS con los puntos de contacto o el acceso a la Nota que la propia AEMPS haya podido publicar, en su caso, respecto de ese problema de suministro (Figura 3).

Figura_3_fmt

Figura 3. Información ampliada sobre problemas de suministro.

Además, mencionar que todas estas informaciones pueden ser explotada a través de las búsquedas libres, una opción de Bot PLUS que nos permite obtener listados específicos de medicamentos afectados por estas informaciones; por ejemplo, podremos obtener un listado de medicamentos con alguna alerta de farmacovigilancia, con lotes retirados (o inmovilizados) o todos aquellos que presentan un problema de suministro publicado por la AEMPS. Para ello, en la pantalla de búsquedas libres están disponibles los respectivos mensajes de advertencia mencionados anteriormente que permitirán buscar medicamentos por esos conceptos (Figura 4).

Figura_4_fmt

Figura 4. Búsqueda libre de medicamentos que llevan el mensaje de advertencia sobre retirada de lotes por alerta de calidad.

Toda esta información permanece constantemente actualizada con los nuevos datos publicados por la AEMPS, respecto a las condiciones de seguridad y retirada/inmovilización de lotes por defectos de calidad de medicamentos, así como los problemas de suministro. Cabe destacar que este nivel de codificación de la información, identificando por ejemplo los lotes concretos retirados, es un aspecto novedoso de la Base de Datos del Consejo General (Bot PLUS), puesto a disposición de todos los usuarios con el objetivo de ofrecer una herramienta informática capaz de interoperar con otros sistemas de información y mejorar la gestión e identificación de estos medicamentos, en los que es fundamental la labor asistencial y de control por parte del profesional.

Productos biológicos utilizados en enfermedades neoplásicas

La Directiva 2003/63/EC define a los medicamentos biológicos como un producto cuyo principio activo “se produce o se extrae a partir de una fuente biológica y que necesita, para su caracterización y determinación de su calidad, una combinación de ensayos fisicoquímicos y biológicos junto con el proceso de producción y su control”.

Dentro del concepto de medicamento biológico se incluyen los denominados medicamentos de terapias avanzadas (terapia génica, terapia celular somática e ingeniería tisular).

Los fármacos biotecnológicos presentan unas características particulares respecto a los fármacos clásicos obtenidos por síntesis química, en cuanto a su origen y su estructura, lo que les confiere unas propiedades específicas.

Un medicamento biológico similar (o biosimilar) es un producto bioterapéutico que se considera similar a un medicamento biológico innovador aprobado previamente en cuanto a calidad, seguridad y eficacia.

Todos los medicamentos de origen biológico requieren un plan específico de vigilancia poscomercialización continuo (PGR). Estos medicamentos son prioritarios para la notificación de sospechas de reacciones adversas, que se diferenciarán por un triángulo negro (▼) en la ficha técnica, prospecto y otros materiales informativos y se podrán consultar en la web de la AEMPS.

La farmacovigilancia de un medicamento biológico autorizado por la EMA está soportada oficialmente sobre dos pilares fundamentales: Informes periódicos de seguridad, IPS (periodic safety update reports, PSUR) y plan de gestión de riesgos, PGR (risk management plan, RMP).

Anticuerpos monoclonales:

  • Aspectos generales de los anticuerpos: los anticuerpos naturales o inmunoglobulinas(Ig) son estructuras glicoproteicas, producidas fundamentalmente por los linfocitos B, con la capacidad de reconocer y ligarse químicamente de forma selectiva a los antígenos (Ag). La biotecnología permite aislar y diseñar anticuerpos específicos frente a determinadas moléculas y, con ello, poder actuar con fines farmacológicos. Dado que el anticuerpo producido mediante técnicas de ADN recombinante deriva de un único clon, se denominan anticuerpos monoclonales o mab (monoclonal antibodies).
  • Tipos de anticuerpos monoclonales: los anticuerpos monoclonales sintetizados y utilizados en clínica pueden ser anticuerpos murinos, anticuerpos quiméricos, anticuerpos humanizados y anticuerpos humanos.
  • Anticuerpos monoclonales empleados en cáncer: los mecanismos por los que los anticuerpos monoclonales actualmente usados en clínica ejercen su acción frente a las células tumorales pueden ser clasificados primariamente en indirectos (con participación de células del sistema inmune del propio paciente), directos (con acción directa del anticuerpo sobre estructuras presentes en la propia célula tumoral) y mixtos.
  • Activos sobre receptores del factor de crecimiento epidérmico humano (EFGR/HER): Se conocen 4 variantes de los receptores de los factores de crecimiento epidérmico (HER: human epidermal growth factor receptor, o ErbB: eukaryotic ribosome biogenesis protein type B: HER1 (ErbB-1, también conocido como EGFR o epidermal growth factor receptor), HER2 (ErbB-2), HER3 (ErbB-3) y HER4 (ErbB-4). Los receptores de la familia HER se encuentran en la membrana celular y su sobreexpresión o sus anomalías y/o mutaciones están involucradas en el proceso de carcinogénesis.
  • Trastuzumab (Herceptin®): es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado recombinante contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) al que se une con una alta afinidad y especificidad al subdominio IV.
  • Trastuzumab emtansina (Kadcyla®): es un conjugado anticuerpo-fármaco citotóxico. El anticuerpo está unido por un conector (MCC) al inhibidor microtubular DM1. El término emtansina se refiere al complejo MCC-DM1.
  • Cetuximab (Erbitux®): es un anticuerpo IgG1 monoclonal quimérico cuya diana específica es el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, HER1). Actúa bloqueando la unión de los ligandos endógenos al receptor. El cetuximab inhibe la proliferación e induce la apoptosis de las células tumorales humanas que expresan EGFR.
  • Panitumumab (Vectibix®): es un anticuerpo monoclonal recombinante humano IgG2, que se une con gran afinidad y especificidad al EGFR humano. Varios estímulos, incluido el del EGFR, activan los genes KRAS y NRAS (relacionados con la familia de oncogenes RAS) que favorecen la proliferación celular, la supervivencia celular y la angiogénesis.
  • Pertuzumab (Perjeta®): es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante dirigido contra el dominio de dimerización extracelular de la proteína 2 del receptor del factor de crecimiento epidérmico (HER2). Este mecanismo produce un bloqueo del crecimiento celular y de la señalización antiapoptótica.
  • Necitumumab (Portrazza®): es un anticuerpo monoclonal recombinante humano IgG1 que se une con alta afinidad y especificidad al receptor de tipo 1 del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR, HER1) y bloquea el sitio de unión de los ligandos, bloqueando la activación del receptor para todos los ligandos conocidos.
  • Activos sobre la vía del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF): los factores de crecimiento del endotelio vascular A, B, C y D (VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C y VEGF-D) pueden actuar como potentes factores mitogénicos, quimiotácticos y de permeabilidad vascular para las células endoteliales. Actúan a través de las tirosina cinasas de dos receptores, el VEGFR-1 y el VEGFR-2, presentes en la superficie de las células endoteliales.
  • Bevacizumab (Avastin®): es un anticuerpo monoclonal (IgG1) humanizado que se une al VEGF, inhibiendo así la unión de éste a sus receptores VEGFR-1 y VEGFR-2 e inhibiendo así el crecimiento del tumor.
  • Ramucirumab (Cyramza®): es un anticuerpo monoclonal de tipo IgG1 que se une específicamente al receptor de tipo 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEFGR-2), impidiendo su activación por los ligandos lo que impide el crecimiento de nuevos vasos que proporcionan oxígeno y nutrientes al tumor; asimismo, inhibe la cascada de señalización intracelular, la proliferación inducida por ligando y la migración de las células endoteliales.
  • Aflibercept (Zaltrap®): es una proteína de fusión recombinante, formada por porciones de los lugares de unión del VEGF a los dominios extracelulares de los receptores humanos VEGFR-1 y 2, fusionados con una porción Fc de la IgG1 humana. Actúa como un receptor soluble que se une al VEGF-A, actuando de señuelo, inhibiendo así el crecimiento de nuevos vasos.
  • Activos sobre la vía del receptor de muerte programada (PD-1): el receptor PD-1 se encuentra en la superficie de los linfocitos T y sobre él actúan sus ligandos naturales (PD-L1 y PD-L2), regulando negativamente la actividad de los linfocitos T. PD-L1 y PD-L2 están expresados en diversos tipos de células tumorales y su unión al receptor provoca la inhibición del mismo y potencia la respuesta antitumoral de los linfocitos T.
  • Nivolumab (Opdivo®): es un anticuerpo monoclonal enteramente humano de la clase IgG4 que se une selectivamente y con gran afinidad a la proteína PD-1, impidiendo la interacción con sus ligandos biológicos.
  • Pembrolizumab (Keytruda®): es un anticuerpo monoclonal enteramente humano de la clase IgG4/κ que se une selectivamente y con gran afinidad a la proteína PD-1.
  • Atezolizumab (Tecentriq®): es un anticuerpo monoclonal humanizado de la clase IgG1 que se une selectivamente y con gran afinidad a la proteína PD-1.
  • Activos sobre antígenos linfocitarios
  • CD20: en los seres humanos está codificado por el gen MS4A1, se sitúa en la superficie de los linfocitos B y juega un papel en el desarrollo y la diferenciación de las células B en células plasmáticas. Se expresa específicamente en este tipo de células, tanto en individuos sanos como en diversos tipos celulares cancerosos. No está presente en las neoplasias de linfocitos T.
  • Rituximab (Mabthera®) fue el primer anticuerpo monoclonal introducido en clínica específicamente diseñado para unirse al CD20. Es un anticuerpo quimérico de la clase IgG1 cuyo dominio Fab se une al Ag CD20 en la superficie de los linfocitos B, mientras que el dominio Fc puede reclutar efectores de la respuesta inmune para mediar la lisis de las células B.
  • Ofatumumab (Arzerra®) es un anticuerpo monoclonal humano (IgG1) que se une específicamente a varios puntos de la cadena extracelular de la proteína CD20, induciendo la formación de puentes entre varias moléculas de CD20, lo que se relaciona directamente con la muerte de los linfocitos B portadores de CD20.
  • Obinutuzumab (Gavyzaro®) es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 (κ) que se une específicamente a la cadena extracelular de la proteína CD20 y produce una combinación de efectos celulares de citotoxicidad y fagocitosis mediados por anticuerpos, así como apoptosis independiente de la cascada de caspasas y CDC.
  • Ibritumomab tiuxetano itrio-90 (90Y) (Zevalin®) es un complejo formado por un radiofármaco que contiene itrio-90 (90Y) y un anticuerpo monoclonal recombinante murino de tipo IgG1 kappa específico para el Ag CD20 de los linfocitos B que expresan este Ag.
  • CTLA4: el Ag 4 de los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4, o CD152) actúa como regulador negativo de la activación de los linfocitos T.
  • Ipilimumab (Yervoy®) es un anticuerpo monoclonal recombinante completamente humano de isotipo IgG1κ dirigido contra el CTLA-4 que impide su acción, lo que se traduce en la activación y proliferación de linfocitos T y su infiltración tumoral, provocando la destrucción de las células tumorales.
  • CD3: es una Ig que se expresa específicamente en timocitos y células T y actúa como correceptor del TCR. Es necesario para la activación celular, facilitando la transducción de las señales de activación de estas células al citoplasma.
  • Blinatumomab (Blincyto®) es un BITE (bi-specific T engager), una proteína de fusión construida uniendo las regiones variables de un anticuerpo anti CD3, expresado en las células T, y otro anti CD19, un marcador presente en la superficie de las células B.
  • Catumaxomab (Removab®) es un anticuerpo monoclonal híbrido de rata-ratón trifuncional que se dirige específicamente contra el Ag CD3 y la molécula de adhesión de las células epiteliales (EpCAM); ésta última se sobreexpresa en muchos carcinomas.
  • CD30: es una proteína expresada por los linfocitos B de los pacientes con linfoma de Hodgkin clásico (LHc), en algunas formas de linfoma no Hodgkin y en algunas células de tumores sólidos. Forma parte de la superfamilia de receptores del factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor –TNF–) y se expresa en linfocitos normales (no malignos), de tipo B, T y NK que hayan sido previamente activados, y en monocitos.
  • Brentuximab vedotina es una Ig de tipo IgG1, de tipo quimérico y recombinante que se une específicamente al CD30.
  • CD38: es un Ag celular transmembrana de tipo glicoproteico. Entre sus funciones se encuentra la adhesión mediada por receptores, la transducción de señales y cierta actividad enzimática. Se expresa en la superficie de varios tipos de leucocitos, incluyendo los linfocitos CD4+, linfocitos CD8+, células plasmáticas y células NK. Se sobreexpresa en algunas células malignas y, entre ellas, en las del mieloma múltiple.
  • Daratumumab (Darzalex®) es un anticuerpo monoclonal humano IgG1κ que se une a la proteína CD38.
  • SLAMF7: Es el miembro 7 de la familia de moléculas de señalización de la activación de linfocitos. Se expresa en células de mieloma múltiple, en las células NK, en las que actúa como regulador positivo de la activación celular, y en las células plasmáticas normales y otras células del sistema inmune (células T, monocitos, células B y pDC (células dendríticas plasmacitoides), pero no se detecta en los tejidos sólidos o CM hematopoyéticas.
  • Elotuzumab (Empliciti®) es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado dirigido específicamente al SLAMF7.
  • Otros anticuerpos monoclonales antineoplásicos
  • Dinutuximab (Unituxin®) es un anticuerpo monoclonal quimérico de tipo IgG1 dirigido contra el gangliósido GD2, altamente expresado en la superficie de las células de neuroblastoma. Induce tanto ADCC como CDC; específicamente, en presencia de células efectoras humanas, media la lisis de diversas líneas celulares de neuroblastoma de forma dependiente de la dosis, particularmente en presencia de factor de crecimiento de colonias de granulocitos/macrófagos (G-CSF) y de interleucina 2 (IL-2).
  • Siltuximab (Sylvant®) es un anticuerpo monoclonal recombinante quimérico humano/murino, de la subclase IgG1κ, dirigido contra la interleucina 6 (IL-6). Se une selectivamente con la forma soluble bioactiva de la IL-6, impidiendo la unión de ésta con sus receptores (IL-6R) y con ello su activación.

Inmunoestimulantes utilizados en terapias antineoplásicas

  • Factores estimulantes de colonias (CSF): inducen la proliferación y diferenciación de las células progenitoras de granulocitos y macrófagos. Los CSF naturales son glicoproteínas en las que la acción fisiológica depende exclusivamente de la cadena peptídica. Entre los comercializados en la Unión Europea se encuentran filgrastim (proteína) y lenograstim (glicoproteína idéntica al G-CSF natural). La baja semivida de eliminación de ambos, llevó al desarrollo de formas farmacotécnicas que facilitasen una menor frecuencia de administración y de ahí surgió el pegfilgrastim y el lipegfilgrastim que tienen una semivida de eliminación de más de 30 horas lo que permite una única administración. El principal aspecto de seguridad a considerar es el riesgo teórico de que se potencie la progresión tumoral.
  • Interferones: fueron las primeras citocinas producidas en el laboratorio como modificadores de la respuesta biológica. Su efecto inmunomodulador incluye la estimulación de la actividad lítica de las células NK, células T citotóxicas específicas y de macrófagos sobre células tumorales, la modificación de producción de anticuerpos por linfocitos B, la regulación de Ag de histocompatibilidad (HLA) en las membranas celulares y la estimulación de la producción de INF-α. Por su parte, la acción directa antitumoral incluye efectos antiproliferativos, tóxicos y la unión a Ag de superficie sobre la célula tumoral. Los interferones interaccionan con receptores en la membrana celular, pero ejercen su acción en el núcleo. La señal desde la membrana citoplasmática al núcleo se transmite a través de proteínas citosólicas que al fosforilarse se asocian y se convierten en factores de transcripción que activan determinados conjuntos de genes, capaces de responder a los distintos tipos de IFN.
  • Interleucinas: su misión principal es la intercomunicación química entre diferentes subpoblaciones de leucocitos, formando parte esencial de la respuesta del sistema inmunitario. Muchas de ellas tienen efectos directos o indirectos sobre el crecimiento y/o la diferenciación celular hematopoyética. La única disponible en clínica es la aldesleukina (Proleukin®), una forma recombinante de la IL-2, que está indicada en el tratamiento de carcinoma metastásico de células renales.
  • Otros inmunoestimulantes:
  • Tasonermina: Existen 2 formas de TNF, el TNF-α y el TNF-β. El TNF-αendógeno se libera desde monocitos y macrófagos en respuesta a varios estímulos, ejerce su acción al actuar sobre los receptores específicos p60 y p80, y tiene acción citotóxica, citostática e inmunomoduladora. El TNF-β es una linfotoxina producida exclusivamente por linfocitos T activados, aunque se une a los mismos receptores que el TNF-α e induce funciones similares. La tasonermina (Beromun®) es la denominación común internacional (DCI) para el TNF-α recombinante. Está indicado, como coadyuvante, en la cirugía para la extirpación posterior del tumor en caso de sarcoma inextirpable de tejidos blandos de las extremidades.
  • Mycobacterium bovis: se utilizan los bacilos atenuados de Mycobacterium bovis para su administración intravesical. Ejercen una acción antitumoral mediante un mecanismo no bien definido. En España hay 2 medicamentos con esta composición: Oncotice® y Vejicur®. Están indicados en el tratamiento del carcinoma urotelial superficial in situ de la vejiga y como coadyuvante terapéutico después de la resección transuretral de un carcinoma papilar superficial de vejiga primario o recurrente en estadio TA (grado 2 o 3) o T1 (grado 1, 2 o 3).
  • Mifamurtida: es un derivado sintético del muramil dipéptido (MDP), uno de los componentes de las paredes celulares de las especies de Mycobacterium. Presenta unos efectos inmunoestimulantes similares al MDP, pero con mayor semivida plasmática. No se conoce exactamente el mecanismo antitumoral. Se comercializa como Mepact®, un medicamento huérfano autorizado para el tratamiento, en combinación con quimioterapia, del osteosarcoma de alto grado resecable no metastásico después de una resección quirúrgica macroscópicamente completa.

Medicamentos de terapia avanzada

  • Terapia génica: consiste en una transferencia de material genético nuevo a células de un individuo para corregir defectos genéticos (genes mutados) o bloquear la activación de ciertas alteraciones nocivas (oncogenes) o sus efectos, y facilitar otros tratamientos, como anular la resistencia a ciertos fármacos o incrementar la tolerancia a otros. Se emplean 2 sistemas generales:
  • In vivo: introducir directamente el gen en las células del tejido diana.
  • Ex vivo: obtener células del paciente (linfocitos T, hepatocitos, etc.), tratarlas y volverlas a introducir.
  • Vectores virales: son auténticos virus que, tras sufrir un proceso de transformación previo reciben una carga genética adicional para que pueda ser incorporada al propio material genético celular. Los más estudiados hasta el momento son los retrovirus. Los adenovirusson fáciles de producir en grandes cantidades, de transferir genes de forma eficiente en una amplia cantidad de células y tejidos, infectan células en fase no proliferativa y pueden usarse in vivo en ciertos casos y permiten la inserción de trozos grandes de ADN. Los vectores virales que emplean virus adenoasociadosfacilitan una expresión génica a largo plazo en células que no se dividen. Los herpesvirus tienen la capacidad de llevar grandes secuencias de ADN extraño insertadas y de establecer infecciones latentes de larga duración.
  • Vectores no virales: el bombardeo de partículas de ADN ha demostrado ser efectivo para transferir genes tanto in vitro como in vivo. La inserción directa de ácidos nucleicos consiste en la inyección directa de ADN o ARN puro circular y cerrado covalentemente dentro del tejido deseado. Los complejos ADN-liposoma se basan en las propiedades de carga eléctrica del ADN (negativa), lípidos catiónicos (carga positiva) y la superficie celular (red de cargas negativas) y pueden usarse en técnicas in vivo. Los complejos de transfección aprovecharían que las células incluyen elementos del medio externo por endocitosis para penetrar en sus objetivos celulares.
  • Estrategias terapéuticas de la terapia génica: ¿in vivo o ex vivo?: Utilizar una u otra estrategia depende de: los rasgos fisiológicos del tejido diana dañado, la naturaleza del tejido con respecto a los genes que deben ser transferidos, la facilidad para transferir los genes dentro de las células, la habilidad para llegar hasta ese tejido diana y la respuesta frente al método de transfección. No hay un patrón generalizado para cada enfermedad.
  • Aplicaciones clínicas de la terapia génica: las enfermedades que se tratan en los ensayos clínicos de terapia génica son: el cáncer en 2 de cada 3 estudios, seguido de las enfermedades cardiovasculares y de metabolopatías congénitas y enfermedades infecciosas especiales.
  • Terapia celular somática: un fármaco antineoplásico ideal debería disponer de un vehículo terapéutico que le permitiese llegar específicamente al tumor, salir fácil y rápidamente del torrente sanguíneo, y no presentar problemas de inmunidad.
  • Células del sistema inmune: las condiciones anteriormente expuestas pueden ser cumplidas satisfactoriamente por algunos tipos celulares del propio paciente. Las células del sistema inmune, las células relacionadas con neoangiogénesis tumoral, las propias células tumorales o las células madre adultas (CMA) son las opciones más obvias para ser utilizadas como vehículos celulares.
  • Células tumorales: a idea de utilizar las propias células tumorales como vehículos terapéuticos se basa en que estas células que viajan en la circulación sanguínea responden a los factores producidos en los diversos órganos, a las señales del endotelio y a su capacidad de anidar en sitios específicos. En modelos preclínicos se ha demostrado que las células tumorales infundidas se localizan en las lesiones metastásicas preexistentes y que, además, transduciendo estas células con genes suicidas o virus oncolíticos, se es capaz de obtener una remisión significativa de las lesiones tumorales.
  • Células madre adultas: se ha comprobado experimentalmente que algunas CM podrían localizarse en los tumores, en especial las CM endoteliales. Las CM mesenquimales (MSC) representan un amplio y diverso conjunto de células, aisladas de diferentes tipos de tejidos, que varían en función de su interacción directa con otras células o a través de una manera paracrina según el microambiente circundante y que se pueden alojar selectivamente en los tumores.
  • Ingeniería tisular: consiste en construir o reconstruir tejidos u órganos vivos mediante la aplicación de los principios de la ingeniería y la combinación de materiales inertes con células vivas (generalmente procedentes del propio paciente al que se destina el producto de ingeniería tisular). Son numerosas las compañías que han desarrollado o están desarrollando productos tisulares implantables, en los que las células originarias son suministradas por el mismo receptor del implante.

PAM_410_26-141-145_FORMACION CONTINUADA_tabla_01

Importancia de los productos sanitarios en la prevención y control de la infección nosocomial

Resumen

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria suponen un importante problema de salud pública. Las principales medidas para su prevención y control se dividen en: precauciones estándar, precauciones basadas en la transmisión; dentro de estas últimas se encuentran la higiene de manos y el uso correcto de guantes, bata y mascarillas de protección, y una adecuada eliminación de residuos. Los productos sanitarios son por tanto imprescindibles en la prevención y control de las infecciones nosocomiales. Para disminuir su incidencia también es necesario la realización de procedimientos de trabajo para cada centro, actividades de formación continuas y sistemas de vigilancia que aseguren el cumplimiento de dichas medidas de prevención.

INTRODUCCIÓN

Una infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS), también denominada infección nosocomial, se define como: aquella infección que afecta a un paciente durante el proceso asistencial en el hospital u otro centro sanitario, que no estaba presente ni incubándose en el momento del ingreso. Incluye también las infecciones que se contraen en el hospital pero se manifiestan después del alta, así como las infecciones ocupacionales del personal del centro sanitario.

Las IRAS constituyen un importante problema de salud a nivel mundial. Son una de las principales causas de morbimortalidad, suponiendo además un gravoso coste económico añadido, difícil de cuantificar en muchas ocasiones. Conllevan frecuentemente una prolongación de la estancia hospitalaria, una mayor utilización de antibioterapia y/o reintervenciones quirúrgicas, a lo que se añaden las consecuencias a nivel personal y social.

Una encuesta de prevalencia realizada gracias a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 55 hospitales de 14 países, representativos de 4 Regiones de la OMS (Europa, Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental) mostró que el 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. En los Estados Unidos, las tasas de infección se han mantenido estables en los últimos años afectando a 5 ó 6 pacientes por cada 100 ingresados.

El Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) se inició en 1990 y ha servido a lo largo de los años para la obtención de valores su frecuencia en los Hospitales Españoles. Según los datos del EPINE, la prevalencia de infecciones nosocomiales ha ido descendiendo del 9,9% en 1990 hasta el 8% en 2016. No obstante, a mortalidad de un 20% de los pacientes y el impacto económico que asciende a 1.000 millones de euros al año, hace de las infecciones nosocomiales una problemática importante en el Sistema Sanitario Español.

El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas en el medio hospitalario, tanto entre pacientes como entre pacientes y personal sanitario, ha motivado la puesta en marcha de una serie de medidas o precauciones para evitarlo. La transmisión de agentes infecciosos dentro de un establecimiento de salud requiere de tres elementos: una fuente o reservorio de los agentes infecciosos, un huésped susceptible con una puerta de entrada receptiva al agente y un modo de transmisión para los agentes

Las infecciones pueden ser causadas desde fuentes endógenas al propio paciente (su propia piel, mucosa nasal, bucal, vaginal o tracto gastrointestinal) o exógenas a él (visitantes, otros pacientes, dispositivos médicos o el propio entorno donde se produce la atención).

Los patógenos asociados a la atención sanitaria pueden encontrarse no solo en las heridas infectadas y drenajes, sino que también con frecuencia colonizan áreas de la piel intacta de los pacientes, especialmente las zonas perianal, inguinal, axilar, el tronco y extremidades superiores, incluidas las manos. Entre estos gérmenes se encuentran: Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. y Acinetobacter spp.

PREVENCIÓN Y PRODUCTOS SANITARIOS

Se ha realizado una revisión sobre las precauciones a tomar para la prevención de la infección y de los principales Productos Sanitarios utilizados.

PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN

Se establecen dos niveles de precauciones:

  • Precauciones estándar. Estas medidas son aplicables para la atención y cuidado de todos los pacientes con el objetivo de prevenir la transmisión de patógenos sanguíneos y la transmisión por fluidos corporales. Las medidas son: vacunación, higiene personal, esterilización y desinfección correcta de instrumentos y superficies.
  • Precauciones basadas en la transmisión: Diseñadas para pacientes en los que se sospecha o está documentada, la infección o colonización con patógenos epidemiológicamente importantes o altamente transmisibles. En estos casos son necesarias otras precauciones, añadidas a las estándar, para interrumpir la transmisión.

Las precauciones basadas en la transmisión las clasificamos en tres tipos:

  • Por contacto. Previenen la transmisión de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto con el paciente o su entorno. El personal sanitario que atiende al paciente debe llevar bata y guantes siempre que tenga contacto con él y con todas aquellas zonas que pueden estar contaminadas. Los equipos de protección deben ponerse antes de entrar a la habitación y desecharlo antes de salir.
  • Por gotículas. Previenen la transmisión de microorganismos provenientes de las vías respiratorias. Para ello el personal sanitario deberá hacer uso de mascarillas al entrar a la habitación y desecharla al salir de la misma.
  • Vía aérea. Pretenden prevenir la transmisión de microorganismos suspendidos en el aire de la zona del paciente. En este caso los pacientes deberán estar en una zona equipada con tratamiento especial del aire (presión negativa monitorizada con, al menos, 6-12 intercambios de aire por hora y salida de aire directamente al exterior o filtrado a través de un filtro de alta eficacia (HEPA) y mantener puerta y ventana cerradas). Si no se dispone de un sistema de ventilación adecuado mantener la puerta cerrada y la ventana abierta. El personal sanitario deberá usar mascarilla.

PRODUCTOS SANITARIOS

Los productos sanitarios tienen un papel muy importante en la prevención de IRAS. Destacamos la higiene de manos, uso de guantes, mascarillas, batas y otras medidas de precaución, como protección ocular y gorros.

Higiene de manos

La higiene de manos es el método más efectivo para la prevención en la transferencia de microorganismos entre el personal y pacientes, así como en la prevención de la transmisión de IRAS. Los microorganismos patógenos pueden ser transportados por las manos del personal desde pacientes colonizados o infectados, vía de transmisión de la mayor parte de las infecciones cruzadas y de algunos brotes epidémicos en el medio hospitalario.

Los tipos de productos para la higiene de manos son los siguientes:

  • Jabones y geles no antisépticos. Son productos detergentes capaces de eliminar la suciedad y algunas sustancias orgánicas de las manos.
  • Alcoholes y solución alcohólica. Los más utilizados como antisépticos de manos son isopropanol, etanol y n-propanol. Las soluciones que contienen un 60-95% de alcohol presentan una excelente actividad in vitro frente a bacterias gram positivas y gram negativas, incluyendo microorganismos multirresistentes, Mycobacterium tuberculosis, ciertos hongos y virus con envuelta lipídica (incluyendo el VIH, influenza y el VRS, y en general también el VHB y VHC).
  • Clorhexidina. Tiene buena actividad frente a bacterias gram positivas, algo menor frente a bacterias gram negativas y hongos, y escasa frente a M. tuberculosis. No es activa frente a esporas. Tiene actividad frente a virus con envuelta lipídica (CMV, VIH, Influenza, VRS) y escasa frente a virus no envueltos (Rotavirus, enterovirus, adenovirus). El gluconato de clorhexidina se ha incorporado a multitud de jabones estableciéndose que la concentración de clorhexidina debe estar en torno al 2-4% para que sea útil. La clorhexidina tiene una gran actividad residual y además si se añade a concentraciones de 0.5%-1% a soluciones de alcohol, se aumenta la actividad residual de éstas.
  • Productos yodados. Los preparados de povidona yodada al 5-10% se consideran eficaces y seguros. Su espectro antimicrobiano a esta concentración abarca bacterias gram positivas, gram negativas, micobacterias, hongos y virus.
  • Cloruro de benzalconio y triclosan, son menos utilizados.

La elección de los agentes para la higiene de manos depende de varios factores, fundamentalmente del tipo de atención sanitaria que requiera el paciente, de la disponibilidad y accesibilidad del agente, y del grado de aceptación del producto por parte del trabajador sanitario. Es importante una adecuada higiene de manos, como se indica en la Figura 1 (Protocolo lavado de manos, OMS, 2009), antes del contacto con el paciente y de realizar una tarea aséptica, después del riesgo de exposición a fluidos orgánicos, y también después del contacto con el paciente o su entorno.

12171

Figura 1. Protocolo de lavado de manos.

Guantes

Los guantes se utilizan para evitar la contaminación de las manos. Los objetivos que se persiguen con la utilización de guantes son reducir el riesgo del personal de contraer alguna infección de los pacientes, evitar que la flora del trabajador se transmita al paciente y evitar que las manos del personal transmitan microorganismos de un paciente a otro (infecciones cruzadas). Son una barrera para evitar la contaminación de manos; sin embargo según un estudio de la OMS revela que el 18% (rango: 5-82%) de guantes tiene diminutos pinchazos después de la cirugía.

Los guantes se colocan siguiendo un protocolo, Figura 2 (Protocolo de colocación de guantes, mascarilla y bata, 2011), y se retiran tras atender al paciente, antes de tocar ninguna superficie no contaminada. Nunca se usará el mismo par de guantes para atender a distintos pacientes, debiendo incluso cambiárselos entre procedimientos realizados a un mismo paciente si se sospecha que puedan estar contaminados. Después de retirarlos se realiza inmediatamente higiene de manos, y en ningún caso se lavarán ni reutilizarán. Los tipos de guantes más utilizados son:

Figura_2_fmt

Figura 2. Protocolo de puesta y retirada de guantes.

  • Guantes de látex que componen una barrera efectiva frente a agentes patógenos sanguíneos y otros agentes infecciosos. Ofrecen buena resistencia a la rotura y a pinchazos accidentales y pueden ser con polvo o sin polvo y estériles y no estériles.

Los estériles, de uso quirúrgico (frecuencia de cambio 1-3 horas) y para técnicas asépticas de enfermería/curas (frecuencia de cambio 15-30 minutos).

Lo no estériles de examen para tareas de enfermería que no requiera condiciones estériles (frecuencia de cambio 15-30 minutos), extracciones sanguíneas, retirada de vías periféricas, manejo de muestras y análisis clínicos, limpieza de material y manejo de secreciones, fluidos, orina…

  • Guantes de vinilo para tareas de corta duración, con riesgo mínimo o nulo de exposición a sangre y otros. Ofrecen mayor permeabilidad y menos resistencia que el látex y el nitrilo, aunque tienen menos adaptabilidad a la mano que el guante de látex. Son guantes no estériles, con polvo o sin polvo y están indicados para tareas de bajo riesgo.
  • Guantes de nitrilo que ofrecen una amplia resistencia a productos químicos y a agentes biológicos, así como a las roturas y a los pinchazos accidentales (aptos para personas que sufren alergias). Pueden ser estériles y no estériles. En la Figura 3 se muestran diferentes tipos de guantes (Catálogos Santex, Flandria y Bimédica).

Figura_3_fmt

Figura 3. Guantes de latex; vinilo y nitrilo.

Mascarillas

Las modalidades más utilizadas son:

  • Mascarillas de alta eficacia FFP

Son mascarillas de protección respiratoria tienen como finalidad proteger al usuario frente a la inhalación de contaminantes ambientales tales como agentes patógenos y aerosoles. También evitan la transmisión de agentes infecciosos (microorganismos presentes en la boca, nariz o garganta) por parte de la persona que la lleva. Impide la transmisión de fluidos, microorganismos, de “dentro hacia fuera”. En función de su diseño puede ser cónica, horizontal (pico-pato) y vertical. Existen diversos marcas comercializadas, Naturcare®, 3M® y Moldex®), y en la Figura 4 se exponen algunos modelos (Catálogos 3M e Irudek).

Figura_4_fmt

Figura 4. Mascarillas de alta eficacia FFP.

La norma europea EN 149 establece 3 categorías o niveles de protección, FFP1, FFP2, FFP3 en función de la eficacia de filtración, Tabla 1 (UNE-EN 149: 2001+A1:2010).

PAM_410_25_136-140_ACTUALIDAD PRODUCTOS SANITARIOS_tabla_01

La Organización Mundial para la Salud recomienda el uso para procedimientos de aislamiento ó con posible generación de aerosoles infecciosos (M. Tuberculosis, Sarampión, Varicela, SRAS…) una mascarilla con una eficiencia de filtración de al menos el 95% para partículas de 0,3 micras de diámetro. Lo que equivale a una mascarilla N95 según normativa americana NIOSH. Como la normativa americana no equivale a la europea, este nivel de protección se queda de camino entre la FFP2 y FFP3. Por lo tanto se recomienda el uso de mascarillas FFP-2 en las actividades con bajo o moderado riesgo, mientras que las mascarillas FFP-3 se utilizarán en circunstancias donde el riesgo sea alto.

Pueden tener o no válvula de exhalación para reducir la humedad dentro de la mascarilla, proporcionando una mayor comodidad al usuario, ofreciéndole además la sensación de una menor resistencia respiratoria. Las mascarillas con válvula no deben utilizarse en ambientes estériles.

  • Mascarillas quirúrgicas:

Figura_5_fmt

Figura 5. Mascarillas quirúrgicas.

Son productos sanitarios de un solo uso, diseñados para filtrar las partículas emitidas por el usuario durante la respiración, impidiendo que lleguen al exterior. También protege al usuario de salpicaduras de fluidos biológicos. Un factor adicional a considerar es el grado de confort que ofrece al personal que la utiliza, teniendo en cuenta que muchas veces se emplea en procedimientos de duración elevada. Hay diversos modelos comercializados ( Naturcare®, Barrier®, etc), y en la Figura 5 se exponen algunos de ellos (Catálogo 3M).

Es necesario usar la mascarilla más adecuada en función del riesgo, lavándose previamente las manos y después de su uso. Hay que colocarse la mascarilla antes de entrar en la zona contaminada, siguiendo un protocolo (Figura 6) (Protocolo de colocación de guantes, mascarilla y bata, 2011), retirándola fuera de la misma y cambiarla después del uso.

Figura_6_fmt

Figura 6. Protocolo de colocación de mascarilla.

Batas y otros elementos de protección

Es importante utilizar batas para la protección de la piel y para evitar ensuciarse la ropa, durante las actividades en las que se puedan dar salpicaduras de sangre, fluidos biológicos, secreciones y excreciones. No es necesario que sean estériles.

La bata debe usarse sólo dentro del cuarto del paciente infectado, excepto cuando se tiene un grupo de pacientes con la misma enfermedad, cerciorándose que cubra por completo el uniforme. Si se cuelga dentro del cuarto del paciente, el lado contaminado quede hacia afuera y si se cuelga fuera del cuarto cerciorarse que el lado contaminado esté doblado hacia adentro. En la Figura 7 se expone el protocolo (Protocolo de colocación de guantes, mascarilla y bata, 2011).

Figura_7_fmt

Figura 7. Protocolo de colocación de bata.

Los protectores oculares, los gorros y los delantales de plástico (estos últimos en caso de que las batas no sean impermeables y se puedan producir salpicaduras por sangre, secreciones corporales o deyecciones) son elementos incluidos por la OMS en los equipos de protección personal dado que reducen el riesgo de infección si se usan correctamente.

Se debe asegurar que se cumplen los procedimientos adecuados para la desinfección de suelos y demás superficies. Las habitaciones en caso de contaminación requieren una limpieza concreta. Los distintos residuos se eliminarán en bolsas diferentes en función del tipo de residuo y la normativa vigente y propia de cada hospital.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Las IRAS suponen un gran problema en la salud pública. Conlleva un gasto extra como consecuencia de un aumento de las estancias hospitalarias, realización de pruebas complementarias extras así como la reducción de la calidad asistencial. Gracias a la elaboración de un conjunto de estrategias con medidas de prevención, donde destacan los Productos Sanitarios, podemos mejorar la calidad en la atención de la salud reduciendo la incidencia de IRAS. Este conjunto de estrategias hace referencia a:

  • Protocolo con medidas a adoptar por parte del personal sanitario. Procedimientos para el correcto lavado de manos, uso de guantes, bata y mascarilla en función de la vía de transmisión de la infección. En algunos casos pueden precisar más de un tipo de precaución.
  • Lista actualizada a diario de los pacientes con medidas de prevención y los motivos, así como realizar comités de control de infecciones hospitalarias (Comité de seguridad).
  • Sistemas de vigilancia asegurando el cumplimiento de las mismas y actividades de formación continuas.

BIBLIOGRAFÍA

 

Eucalipto en afecciones respiratorias

Resumen

La mayor parte de las afecciones respiratorias son causadas por agentes infecciosos, por ello, las plantas medicinales y los productos naturales obtenidos de las mismas que poseen actividad antiséptica, son especialmente eficaces en su tratamiento y en la prevención de complicaciones. Esto cobra especial interés teniendo en cuenta el considerable aumento de aparición de resistencias de los microorganismos frente a los antibióticos, lo que supone un auténtico problema de salud en la población. De todas estas plantas, las más empleadas son las que contienen aceites esenciales y productos resinosos. Hace unos meses se publicó en esta sección un artículo sobre los tomillos como especies expectorantes y para tratar otras enfermedades del tracto respiratorio. En este artículo vamos a presentar el eucalipto, una especie de gran importancia por la amplia utilización de sus hojas y del aceite esencial producto de las mismas.

Con el nombre de eucalipto, también eucaliptus, se conoce a un gran número de especies arbóreas pertenecientes al género Eucalyptus L’Heritier de la familia Mirtáceas (alrededor de 900 especies, de las cuales mas de 300 contienen en sus hojas aceite esencial). En su mayor parte son de origen australiano y de Tasmania, en la actualidad introducidas en numerosas partes del mundo de clima subtropical o mediterráneo, para su utilización industrial como fuente para la obtención de madera, papel y diferentes compuestos químicos, así como por su valor ornamental. Uno de los principales países productores de Eucalyptus globulus es España. El origen de su cultivo en nuestro país parece ser debido a un misionero que procedente de Australia introdujo en Galicia en el siglo XIX semillas de estas especies.

Figura_1_fmt

Son árboles dioicos de porte muy elevado, con corteza lisa de color grisáceo fácilmente exfoliable en láminas. Las hojas, perennes, de color verde grisáceo, presentan dimorfismo foliar muy claro. Las situadas en ramas jóvenes o en injertos de ramas viejas son opuestas, sésiles, con limbo horizontal oval y delgado, recubiertas por una capa cerosa. Las situadas en ramas viejas son alternas, con peciolo retorcido y arrugado (2-3 cm), enteras, coriáceas, glabras, con limbo de forma elíptica o ligeramente falciforme, relativamente grueso (de hasta 25 cm de longitud y 5 cm de ancho), que cuelga verticalmente. El nervio central es de color verde-amarillento, los laterales son mas finos y se anastomosan en el borde formando una línea continua. Tanto en el haz como en el envés se observan pequeñas manchas de color pardo oscuro distribuidas irregularmente y glándulas secretoras con el aceite esencial. Posee flores solitarias, cortamente pedunculadas, con sépalos ausentes y pétalos soldados formando una estructura semiesférica que al desprenderse deja a la vista numerosos estambres largos curvados hacia el interior. Como frutos presenta cápsulas globosas con cuatro costillas, mas agudas en la base.

En farmacia se utilizan las hojas desecadas procedentes de ramas viejas. En la 5a edición de la RFE figuran dos monografías relacionadas con el eucalipto, una dedicada a las hojas (Eucalypti folium) y otra al aceite esencial extraído de las mismas (Eucalypti aetheroleum).

Las hojas, según la farmacopea son las “Hojas desecadas, enteras o cortadas, de las ramas más viejas de Eucalyptus globulus Labill”, definiendo que deben contener “como mínimo 20 mL/kg de aceite esencial para la droga entera (droga anhidra) y como mínimo 15 mL/kg de aceite esencial para la droga cortada (droga anhidra)”. Este aceite presenta un olor fuerte, balsámico, aromático y sabor ligeramente amargo que deja sensación de frescor en la boca.

Por su parte el aceite esencial es el “obtenido por destilación en corriente de vapor y posterior rectificación a partir de hojas frescas o ramitas terminales frescas de varias especies de Eucalyptus ricas en 1,8-cineol. Las especies utilizadas principalmente son Eucalyptus globulus Labill., Eucalyptus polybractea R. T. Baker y Eucalyptus smithii R. T. Baker.” Es un líquido incoloro o de color amarillo pálido que se oscurece con la luz o tras un almacenamiento prolongado. Igual que las hojas, desprende un olor aromático intenso a 1,8 cineol. El sabor es acre, picante, algo amargo seguido de una sensación de frescor. Las hojas son recolectadas durante todo el año, preferentemente entre los meses de abril y septiembre.

Figura_2_fmt

En cuanto a su composición química, las hojas poseen como principal responsable de su actividad un aceite esencial (1-3,5%) mayoritariamente constituido por 1,8-cineol o eucaliptol (70-85%). Además contiene terpineol, hidrocarburos monoterpénicos (α y β-pineno, p-cimeno, limoneno, etc.), aldehídos (mirtenal) y cetonas (carvona) y pequeñas cantidades de sesquiterpenos. Unas 20 especies del género Eucalyptus contienen mas de un 70% de cineol. Se han identificado también en las hojas taninos (>11%), flavonoides (derivados del quercetol, del kenferol, etc.), ácidos fenólicos (caféico, ferúlico, gálico), triterpenos y derivados del floroglucinol (euglobales y macrocarpales).

Las hojas del eucalipto se han empleado popularmente tanto por vía oral como inhalatoria, para tratar afecciones respiratorias como resfriados, dolor de garganta, faringitis, gripe, bronquitis, sinusitis, asma, neumonía, etc. y también para disminuir la fiebre y en casos de dolores o rigidez muscular, neuralgias, etc. Tópicamente se ha utilizado en heridas, úlceras, etc. Estas propiedades se atribuyen a su aceite esencial, especialmente a la presencia de cineol, y en menor medida de α y β-pineno, y limoneno. El aceite esencial se elimina por vía pulmonar ejerciendo así su acción antiséptica y expectorante, es también antitusivo.

En medicina tradicional las hojas de eucalipto se utilizan además en el tratamiento de la diabetes en América del Sur, África y en Irán.

A pesar de ser una droga vegetal muy conocida y empleada tradicionalmente desde la antigüedad en diversos países (incluido España), principalmente para afecciones del aparato respiratorio, los ensayos in vitro e in vivo realizados para evaluar esta actividad no son muy numerosos. La mayoría se dedican al estudio de su actividad antioxidante y antimicrobiana.

Respecto a los ensayos clínicos publicados hasta el momento, son muy pocos. Los que existen se refieren a las propiedades antisépticas del aceite esencial y de sus componentes, principalmente en la cavidad bucofaríngea, justificando su presencia como componente en dentífricos, y a la eficacia clínica de algunos de sus principios activos sobre patologías respiratorias.

Los trabajos que se comentan a continuación se refieren únicamente a E. globulus ya que es la droga oficinal.

La actividad antimicrobiana se ha estudiado tanto con diversos extractos de las hojas, como con el aceite esencial obtenido por hidrodestilación de las mismas y con algunos componentes aislados. Todos han demostrado poseer actividad antibacteriana y antifúngica, así como acaricida e insecticida.

Se estudió la actividad antibacteriana de un extracto metanólico de hojas de eucalipto sobre bacterias patógenas aisladas de 200 pacientes de entre 15 y 62 años, afectados de faringitis y otras infecciones respiratorias, hospitalizados en dos hospitales de Irán. Se aislaron 56 cepas de Staphylococcus aureus, 25 de Streptococcus pyogenes, 12 de Streptococcus pneumoniae y 7 de Haemophilus influenzae. Los resultados permiten observar una evidente actividad antibacteriana con una inhibición del crecimiento en el 50% de las muestras, pero los autores de este estudio recomiendan realizar mas ensayos con extractos de hojas en infecciones respiratorias.

Posteriormente, se ha estudiado la actividad antibacteriana y antiviral de un preparado comercial de E. globulus (sin indicación de la concentración de aceite esencial en el envase) frente a 120 cepas de Streptococcus pyogenes, 20 de S. pneumoniae, 40 de S. agalactiae, 20 de Staphylococcus aureus, 40 de Haemophilus influenzae, 30 de H. parainfluenzae, 10 de Klebsiella pneumoniae, 10 de Stenotrophomonas maltophilia y dos virus (adenovirus y virus de la parotiditis). Todas las muestras fueron obtenidas de pacientes con infecciones respiratorias. Las bacterias mas sensibles de las estudiadas fueron H. influenzae, H. parainfluenzae y Stenotrophomonas maltophilia seguidas por Streptococcus pneumoniae y S. agalactiae. No se observó actividad sobre K. pneumoniae. Sin embargo, la eficacia frente a los virus fue muy baja, solo una leve actividad sobre uno de los virus estudiados.

El aceite esencial de E. globulus, inhibe el crecimiento tanto de bacterias Gram positivas como Gram negativas, como por ejemplo, Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens o Salmonella typhi. Por regla general, las bacterias Gram positivas se han mostrado más sensibles al aceite esencial que las Gram negativas.

También se ha demostrado la eficacia del aceite esencial frente a cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina. En un ensayo publicado en 2015 en el que se comparó la eficacia antimicrobiana del aceite esencial de eucalipto con la de xilitol y papaína, utilizando como control positivo clorhexidina al 0,5%, se ha observado una actividad del aceite superior al control frente a Staphylococcus aureus (Gram positiva) y actividad semejante al control frente a Escherichia coli y Proteus vulgaris (Gram negativas) y frente al hongo Candida albicans. No se detectó ninguna actividad de xilitol y papaína a las concentraciones ensayadas sobre ninguna de las bacterias y solo una ligera actividad de la papaína sobre el hongo.

En otro ensayo igualmente in vitro se comprobó la actividad antifúngica, principalmente frente a Candida albicans, siendo el aceite esencial más eficaz que la nistatina utilizada como antifúngico de referencia.

También in vivo se ha demostrado que la administración de hojas de eucalipto, junto con la dieta, en ratas con diabetes inducida experimentalmente e infectadas con Candida albicans (los animales diabéticos son más susceptibles a las infecciones), además de mejorar la diabetes, inhiben el crecimiento del hongo en hígado y riñones. Este efecto es muy marcado y se relaciona con los principios activos antioxidantes y antimicrobianos del eucalipto, es decir, no solo los monoterpenos sino también fenoles y taninos parecen estar implicados en el efecto antifúngico.

Como ya se ha comentado, se considera que el cineol es el principal responsable de estas actividades, pero otros componentes del aceite esencial y de las hojas también son activos y podrían actuar de forma sinérgica. En otras partes de la planta también se han encontrado compuestos con actividad. Por ejemplo, de una fracción en acetato de etilo obtenida a partir de la corteza de pequeñas ramitas de Eucalyptus globulus, se aisló un derivado floroglucínico, eucaliptona G, que ha demostrado actividad antibacteriana frente a Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus y Escherichia coli. Eucaliptona, otro derivado del floroglucinol, ya había sido aislado con anterioridad de un extracto etanólico de las hojas de eucalipto, habiéndose comprobado su actividad frente a bacterias cariogénicas.

El aceite esencial de eucalipto posee actividad mucolítica actuando directamente sobre el epitelio bronquial. Dicho aceite esencial y el cineol aislado han mostrado poseer actividad analgésica y antiinflamatoria potente. El cineol inhibe la ciclooxigenasa y por ello, la síntesis de PGs. Un extracto de E. globulus inhibió significativamente la producción de NO inducida por LPS e IFN-gamma de manera dosis-dependiente, no reduciendo la viabilidad celular a las dosis ensayadas.

También se ha observado que las hojas de eucalipto poseen actividad broncoespasmolítica y son capaces de inhibir la liberación de histamina en modelos de mastocitos, lo que podría ser útil en el tratamiento del asma y/o enfermedades alérgicas.

La actividad antidiabética de las hojas se ha comprobado en modelos animales con diabetes inducida por administración de estreptozotocina.

Entre los ensayos clínicos publicados relacionados con el aparato respiratorio, son de destacar cuatro realizados por el mismo grupo de investigación en Alemania, en los que se empleó el componente principal del aceite esencial de la hoja de eucalipto: 1,8-cineol, administrado en diferentes dosis, durante distintos periodos de tiempo y para diversas afecciones respiratorias.

En el primero de ellos, ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo, publicado en el año 2001, se evaluó la eficacia antiinflamatoria de este compuesto en enfermos con asma bronquial. Participaron 32 pacientes con asma severa pero estable de al menos 4 semanas previas al estudio, sometidos a tratamiento corticoide de mantenimiento (prednisolona 5-24 mg/día) y, algunos de ellos, con tratamientos broncodilatadores concomitantes. A la mitad de los pacientes se les administró 1,8-cineol a una dosis de 200 mg, 3 veces al día, 20 minutos antes de las comidas, durante 12 semanas. A la otra mitad, grupo placebo, un preparado con idéntica forma farmacéutica pero sin cineol. Los síntomas del asma fueron validados mediante escalas normalizadas (intensidad y frecuencia de disnea, severidad de la tos). Los resultados mostraron que la administración de 1,8-cineol conseguía reducir significativamente la dosis de corticoesteroide necesaria para mantener estable la enfermedad, en comparación al grupo placebo. Además, el tratamiento fue muy bien tolerado pues solo se refirieron como efectos adversos atribuibles a 1,8-cineol, acidez y gastritis en muy pocos pacientes.

En otro ensayo de similares características, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo, publicado en el año 2004, se evaluó la eficacia y seguridad de el mismo compuesto en 150 enfermos (75 verum y 75 placebo) con rinosinusitis aguda no purulenta. En este caso se administraron 100 mg de 1,8-cineol, tres veces al día, antes de las comidas, durante 7 días. Los resultados mostraron una reducción de la sintomatología (dolor de cabeza por inclinación, cefalea frontal, sensibilidad por presión del nervio trigémino, deterioro del estado general, congestión u obstrucción nasal que provoca dificultad para respirar por la nariz, rinorrea y cantidad y viscosidad del moco) significativamente inferior, casi a la mitad, en el grupo tratado con el compuesto cuatro días después del inicio del tratamiento, y a la tercera parte después de siete días, evitando de esta forma tener que recurrir a tratamiento antibiótico. Solo dos pacientes del grupo verum mostró efectos adversos relacionados con el principio activo como son acidez y exantema.

Los autores relacionan esta eficacia con las propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas y mucolíticas del aceite esencial de eucalipto, principalmente debidas a 1,8-cineol.

El tercer ensayo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo, publicado en el año 2009, evaluó la capacidad del cineol para reducir exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En esta ocasión participaron 242 pacientes con EPOC estable. A la mitad se les administró de forma concomitante a su tratamiento habitual 200 mg de 1,8-cineol, 3 veces al día, o placebo, durante 6 meses de periodo invernal. Los resultados mostraron que la frecuencia, severidad y duración de las exacerbaciones disminuían significativamente en el grupo tratado, mejorando además la disnea, la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes a los que se administró el principio activo del eucalipto. Los efectos adversos, leves, fueron similares en ambos grupos.

Los autores relacionan la eficacia del 1,8-cineol con su capacidad para acelerar el movimiento ciliar de las células epiteliales de las mucosas respiratorias y con sus propiedades antiinflamatorias, sobradamente probadas en ensayos in vitro.

Por último, ese mismo grupo de investigadores, evaluó la eficacia del 1,8-cineol en la mejoría de bronquitis aguda a través de un ensayo muy similar al anterior (multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo). Se incluyeron 242 participantes con diagnóstico de bronquitis aguda a los que se administró 200 mg de 1,8-cineol o placebo, tres veces al día, durante 10 días. Para la valoración de los síntomas se aplicó una escala normalizada BSS (Bronchitis-Sum-Score) que incluye: intensidad de disnea, cantidad de secreción, frecuencia de tos, dolor torácico al toser, hallazgos anormales en la auscultación y disminución de la función pulmonar. No obstante, según los autores del trabajo, de todos los síntomas valorados, el que parece mas relevante para definir la bronquitis aguda es el que se refiere al número de ataques de tos. Tras cuatro días de tratamiento con 1,8-cineol se observó una disminución significativa de los síntomas frente al grupo placebo, sin advertir efectos adversos de relevancia (solo un paciente refirió molestias gástricas leves) superiores al grupo placebo.

La eficacia del 1,8-cineol para bronquitis aguda parece estar relacionada igualmente con su capacidad para incrementar el aclaramiento mucociliar y su actividad antiinflamatoria.

Estos resultados tienen una especial significancia si se tiene en cuenta la elevada incidencia de bronquitis aguda en la población. Aproximadamente un 5% de adultos sufre bronquitis aguda anualmente, teniendo que recurrir muchos de ellos a tratamiento antibiótico.

La Agencia Europea del Medicamento indica el empleo tradicional de las hojas de eucalipto y de su aceite esencial, para el alivio de la tos asociada a resfriados y añade para el aceite esencial el uso tópico en dolores musculares localizados. Por otra parte, ESCOP indica la utilización del aceite esencial como coadyuvante en afecciones respiratorias obstructivas como bronquitis y asma bronquial, y en catarros de vías altas. Por vía tópica en trastornos reumáticos.

EMA aprueba la siguiente posología para adolescentes, adultos y ancianos:

Por vía oral,

  • Infusión: 1,5-3 g de hojas pulverizadas en 150 ml de agua, hasta 4 veces/día.
  • Tintura (1:5, etanol 68-80%): 2,5 g, hasta 4 veces/día (solo adultos y ancianos).
  • Aceite esencial: 100-200 mg, 2-5 veces/día.

Por vía inhalatoria,

  • Infusión: 3 g de hojas pulverizadas en agua, hasta 3 veces/día.
  • Aceite esencial: 3-8 gotas en 250 ml de agua hirviendo, 3 veces/día.
  • Aceite esencial: 2-4 gotas en 250 ml de agua hirviendo, 3 veces/día (niños de 4 a 12 años)

Está contraindicada su administración a menores de 30 meses de edad y no se recomienda a menores de 12 años, ni a menores de 18 años (en el caso de la tintura), ni a niños entre 2,5 y 4 años si se trata del aceite esencial por vía inhalatoria.

Por vía tópica (a partir de los 4 años),

  • Aceite esencial: unas gotas en el pecho o en la espalda, 2-3 veces/día.
  • Aceite esencial al 10% (preparaciones semisólidas): aplicar una capa fina del producto en el pecho o espalda, 2-3 veces/día.

Como aditivo en el baño (temperatura del baño 35-38 ºC durante 10-20 minutos),

  • Aceite esencial: 1,5-6 g en 100 l de agua, 3-4 veces/semana (a partir de 12 años).
  • Aceite esencial: 0,5-3 g en 100 l de agua, 3-4 veces/semana (niños entre 4 y 12 años).

Por vía tópica también está contraindicado en menores de 30 meses de edad y no se recomienda en niños de entre 2,5 y 4 años.

Esta droga se tolera bastante bien a las dosis aconsejadas, pero ocasionalmente puede producir nauseas o diarreas. También puede originar reacciones de hipersensibilidad. Si se administra a dosis muy elevadas pueden aparecer reacciones neurológicas. Como se ha indicado, tanto la hoja como el aceite esencial están contraindicados en menores de 30 meses, ello es debido al riesgo de sufrir laringoespasmos. No se recomienda en niños que hayan sufrido convulsiones de cualquier tipo. En el caso del empleo de baños a los que se adiciona el aceite esencial, está contraindicado su uso si existen lesiones graves en la piel o heridas abiertas, si hay infecciones severas, fiebre elevada, trastornos circulatorios graves o insuficiencia cardiaca.

No se aconseja su empleo durante el embarazo y lactancia ya que no se dispone de datos suficientes de seguridad. Lo mismo ocurre en niños de entre 2,5 y 4 años de edad.

Debe tenerse la precaución de no tocarse los ojos con las manos que han tocado el aceite esencial ya que puede producir irritación. Precaución también en caso de ingestión oral en pacientes con inflamación o úlceras gastrointestinales. No debe aplicarse en niños pequeños en la cara, especialmente en la nariz.

El cineol se utiliza en diversas industrias como la industria farmacéutica o la cosmética. Desde el punto de vista comercial, el aceite esencial de eucalipto ocupa el primer lugar en el mundo. Y en concreto, el mayor volumen comercial procede de E. citriodora, muy rico en citronelal, con gran interés en la industria perfumera.

Bibliografía

 

La asombrosa historia de las vacunas contra la poliomielitis

LA TERRIBLE POLIOMIELITIS

El último caso de poliomielitis en España se notificó en 1989. Han pasado ya muchos años desde entonces y la mayoría de españoles no recuerdan esta terrible enfermedad, sobre todo los nacidos después de esta fecha.

El virus de la polio, un enterovirus, está en la garganta y en el intestino de las personas afectadas. Desde allí invade el organismo, provocando una enfermedad aguda febril seguida de parálisis musculares e incluso de muerte por insuficiencia respiratoria. Se transmite de persona a persona y también a la comunidad por el contacto con las secreciones rinofaríngeas y sobre todo por las heces, que contaminan el ambiente.

La polio cursa en tres fases sucesivas. En la primera fase parece una infección leve: solo hay cansancio, malestar general, un poco de fiebre y pérdida del apetito. En pocos días hay un agravamiento, con fiebre alta, malestar, vómitos y dolor muscular, de la cabeza y de la nuca. En una inmediata tercera fase aparece lo peor, la parálisis muscular flácida, que afecta a todos los músculos pero que tiene predilección por los miembros inferiores. Esta “forma paralítica” de la enfermedad puede acabar en la muerte si afecta a los músculos respiratorios. Si hay supervivencia puede haber secuelas paralíticas permanentes, sobre todo en las piernas.

El escritor Philip Roth, en su novela “Némesis”, ha narrado el impacto de la epidemia de polio en Newark, New Jersey, en el verano de 1944, en plena Segunda Guerra Mundial. Una terrible enfermedad que podía atacar de repente a cualquier persona, de cualquier edad. También relata Roth el paralelismo entre las noticias que llegaban de los jóvenes soldados americanos muertos en combate en la Segunda Guerra Mundial y simultáneamente los muertos entre niños y jóvenes causados por la polio, la otra guerra. Había que hacer algo, y Estados Unidos lo hizo.

PERO, ¿TODAVÍA HAY POLIO?

Sí, todavía existe la poliomielitis en algunos países de Asia y África, aunque afortunadamente cada vez en menos. La Organización Mundial de la Salud (OMS), hace ya décadas, se fijó el objetivo de que la polio estuviera totalmente erradicada en el mundo en el año 2005, para lo que diseñó un programa de distribución de 250 millones de dosis de vacunas que debían aplicarse en campañas intensivas de vacunación. Ha pasado tiempo desde entonces y la polio todavía no está erradicada, aunque falta poco, muy poco. Será la segunda enfermedad infecciosa que se erradica el mundo gracias a la vacunación masiva de toda la población, después de la viruela, que se erradicó en el año 1978.

REGIONES LIBRES DE POLIO

Los seres humanos son los únicos reservorios del virus de la poliomielitis. Aunque los monos primates también pueden infectarse con el virus de la polio, accidental o experimentalmente, no constituyen reservorio. De esa manera, si se lograra eliminar todos los casos de enfermedad poliomielítica desaparecería el virus, al igual que ha desaparecido el virus de la viruela. Aunque no lo ha hecho totalmente, ya que se encuentra todavía cultivado en unos pocos laboratorios, fuertemente resguardado para impedir su difusión.

Para que la OMS certifique que una región está libre de polio deben cumplirse estos requisitos:

Que no se hayan producido casos de la enfermedad en los últimos tres años.

Demostrar que no existe circulación del virus que contamine aguas residuales o fecales.

Que se cuente con un programa de vigilancia epidemiológica que detecte y estudie todos los casos de parálisis flácida que se produzcan.

Actualmente son regiones certificadas como libres de poliomielitis toda Europa, toda América, todo el Pacífico y Asia del Norte, incluyendo Siberia y toda la fachada este al Pacífico. El último país en obtener el certificado fue la India.

¿POR QUÉ HAY QUE SEGUIR VACUNANDO?

Si el último caso notificado de poliomielitis en España fue en el año 1989, ¿por qué se debe seguir vacunando a todos los niños?

La respuesta es que todavía hay la posibilidad de que aparezca algún caso importado, una persona infectada procedente de países donde todavía existe, y que difunda la enfermedad entre los no vacunados.

Hasta que no se erradique totalmente la enfermedad en el mundo, no deberían haber personas susceptibles a padecerla. Conseguirlo es muy fácil, basta con vacunarse.

LAS PRIMERAS VACUNAS

La epidemia de polio del año 1916 en el nordeste de los Estados Unidos, con 27.000 casos, causó 6.000 fallecimientos y dejó miles de inválidos. Le siguieron otras. Lo mismo ocurría en Europa, sobre todo en los países nórdicos. Norteamérica estaba muy concienciada sobre la importancia de la enfermedad, pero no fue hasta el año 1935 cuando se produjeron los primeros intentos de fabricación de una vacuna contra la poliomielitis. Todos fracasaron, porque no se había logrado cultivar el virus fuera del sistema nervioso central de los monos y no se habían establecido el número de tipos antigénicos.

En 1948 los microbiólogos J. F. Enders, T. H. Weller y F. C. Robbins, de la Universidad de Harvard, en Boston, resolvieron por fin los problemas de cultivo y de tipaje del virus de la polio. El camino hacia la producción de la vacuna era ya mucho más fácil. Por sus trabajos, estos tres investigadores recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología del año 1954.

LA DEPRESIÓN ECONÓMICA DE LA DÉCADA DE 1930

Franklin D. Roosevelt (1882-1945) sufrió la temida poliomielitis ya de adulto, en 1921 a los 39 años de edad. Como consecuencia de la enfermedad quedó lisiado para siempre, lo que no le impidió llegar a convertirse en Presidente de los Estados Unidos, y además en 4 elecciones consecutivas, desde 1933 hasta 1945. Desde el famoso crack financiero de 1929 hasta casi el comienzo de la Segunda Guerra Mundial, en 1941, Estados Unidos estuvo sumida en lo que se ha llamado “La Gran Depresión”, más de una década de pobreza intensa, de depresión económica, que fue narrada por el Premio Nobel de Literatura John Steinbeck (1902-1968) en su novela “Las uvas de la ira”, llevada a la pantalla por John Ford en 1940 y con Henry Fonda en el papel protagonista. No había fondos estatales para nada y además había que incrementar los gastos militares por la creciente amenaza nazi. “Cañones o mantequilla”, era la disyuntiva.

El Presidente Roosevelt, concienciado por la extensión y gravedad de la polio en Norteamérica, creó en el año 1938 la “Fundación Nacional para la Parálisis Infantil”, o NFIP por sus siglas en inglés. Su propósito principal era recaudar fondos para financiar las investigaciones que llevaran al descubrimiento de una vacuna que protegiera a la población de la polio. También para ayudar económicamente a las familias afectadas por la enfermedad. Se puso en movimiento la “March of Dimes”.

LA MARCHA DE LOS DIEZ CENTAVOS

Se llamó así porque la NFIP puso en marcha en todo el país una campaña de aportación popular para la causa, solo una moneda de diez centavos, un “Dimes”. El éxito fue inmediato: en solo tres días se recaudaron 230.000 monedas.

Así lo narra el novelista Philip Roth3:

“Los jóvenes americanos donaban sus monedas de diez centavos a la escuela… e introducían el dinero en las huchas que pasaban los acomodadores en el cine, y tanto en las paredes de tiendas y oficinas como en los pasillos de las escuelas del país entero aparecían carteles con las frases “También tú puedes ayudar” y “Ayuda a combatir la polio” bajo imágenes de niños en sillas de ruedas, una guapa chiquilla con abrazaderas en las piernas que se chupaba el pulgar o un niño acicalado con abrazaderas en las piernas, que sonreía heroicamente lleno de esperanza…Aquellos carteles hacían que la posibilidad de contraer la enfermedad les pareciera incluso más terriblemente real a unos niños por lo demás sanos”.

Los fondos obtenidos permitieron la financiación de la investigación para la obtención de las vacunas, sobre todo en los grandes centros universitarios. Todavía hoy la imagen del “Presidente de la polio” está presente en las monedas americanas de diez centavos.

POR FIN, UNA VACUNA

En 1953 Jonas Salk (1914-1995), profesor de Microbiología de la Universidad de Pittsburg, consiguió una vacuna contra el virus de la polio, que muerto e inactivado por formaldehido se inyectaba por vía intramuscular. Los primeros resultados, en algo menos de 200 dosis puestas, eran muy prometedores.

Pero faltaba probar la efectividad y la inocuidad de la vacuna de Salk a gran escala. En el verano de 1952 Estados Unidos y Canadá sufrieron otra gran epidemia de polio. Hay que tener en cuenta que entre 1950 y 1955 en Estados Unidos había nada menos que 40.000 casos de polio al año, lo que originaba una gran presión social sobre la enfermedad. Se pedían soluciones. Todo esto aceleró el gran ensayo clínico de la vacuna Salk, coordinado por el “Vaccine Evaluation Center” de la Universidad de Michigan.

En este ensayo clínico recibieron la vacuna Salk alrededor de un millón de niños escolares americanos, todos ellos voluntarios y que recibieron el nombre de “pioneros de la polio”. Otro millón de escolares no vacunados sirvió para la comparación epidemiológica y estadística de los resultados.

En el año 1955, en el décimo aniversario de la muerte del Presidente Roosevelt, se anunciaron los resultados de este gran ensayo clínico en medio de una gran expectación. Eran satisfactorios, pero no totalmente.

LA VACUNA SALK, CUESTIONADA

A pesar de la euforia inicial que ocasionó el disponer por fin de una vacuna contra la polio, se demostró que la efectividad de la vacuna Salk en la protección contra la adquisición de la enfermedad no era completa. Oscilaba solo entre el 60 y el 80 % de los vacunados. En muchos era inefectiva, podían padecer la enfermedad a pesar de estar vacunados, y además, lo más importante, se habían producido numerosos casos de graves complicaciones por la vacuna, con una gran repercusión mediática.

Fue sobre todo el llamado “incidente Cutter”. Un fallo en la fabricación de la vacuna por los Laboratorios Cutter dejó en el propio preparado, aunque solo en algunos lotes, virus no inactivados y todavía vivos que causaban enfermedad al ser inyectados. Como consecuencia, más de 200 niños vacunados con la vacuna Salk-Cutter quedaron paralíticos y 10 murieron.

Es una de las páginas más negras en la historia de las vacunas, la muerte o la invalidez causadas por la propia vacuna. Ocasionar daño con la intención inicial de beneficiar al vacunado. La vacuna Salk, aunque había sido muy útil protegiendo de la enfermedad a miles de personas vacunadas, quedó mermada en su prestigio.

Pero fue un primer e importante avance que dio paso a vacunas más seguras.

LA VACUNA SABIN

Albert Sabin (1906-1993) fue un judío polaco que emigró a los Estados Unidos huyendo de los nazis y que trabajó en la Universidad de Cincinnati. Apoyado por la NFIP, fabricó una vacuna con virus vivos atenuados que se administraba por vía oral. Se hizo famosa porque se daba a los niños en una gota que impregnaba un terrón de azúcar, una gran ventaja sobre la vacuna por vía intramuscular. Su vacuna oral estaba lista en 1957, pero eran los años de extensión de la vacuna Salk y la Sabin no se empleó masivamente hasta el año 1960 pero demostrando, ahora sí, una mayor eficacia e inocuidad. Una vez comprobada, se repartieron millones de dosis por todo el mundo, con un gran éxito.

La poliomielitis fue erradicada de Estados Unidos en el año 1996, sobre todo gracias a la vacuna Sabin. En un honroso gesto, tanto J. Salk como A. Sabin renunciaron a las patentes de sus vacunas, renunciaron a lucrarse económicamente de su trabajo, con el fin de que las vacunas fueran baratas y se extendieran al máximo en la población. Así fue. Aunque obtuvieron gran reconocimiento en su país, a estos dos investigadores no se les recompensó con el Premio Nobel.

Actualmente la vacuna Sabin todavía se usa en algunos países, sobre todo los subdesarrollados, pero ha sido abandonada en la mayoría de desarrollados, ya se verá el porqué, y sustituida por una vacuna intramuscular de virus muertos, pero esta vez sí bien muertos, la VPI, con una efectividad y una seguridad cercanas al 100%.

LA GRAN VACUNACIÓN

La vacuna Sabin oral de virus vivos atenuados tenía unas grandes ventajas:

  • Al ser oral no precisaba para su administración de personal sanitario. Por tanto era ideal para campañas extensas, sobre todo en países con escasa cobertura sanitaria o subdesarrollados.
  • Producía inmunidad intestinal, ya que penetraba a través de la mucosa del tubo digestivo y por tanto era muy efectiva.
  • Era barata de fabricar.
  • La inmunidad se extendía al grupo de personas no vacunadas, la llamada inmunidad de grupo o “herd immunity”, gracias a la excreción por el intestino del vacunado del virus atenuado, que podía llegar a otras personas.

Sin embargo la vacuna Sabin también tenía desventajas:

  • Para que la inmunidad obtenida fuera completa se precisaba la toma de tres dosis, separadas por al menos un mes de intervalo entre ellas.
  • Precisaba de una estricta conservación en nevera, ya que se inactivaba rápidamente por el calor ambiental. Esto era un obstáculo en países cálidos subdesarrollados, que no pueden conservar la cadena de frío, y explica en parte el porqué sigue habiendo polio en África central.
  • Los virus atenuados de la vacuna no están muertos, tenían la posibilidad de revertir su atenuación y variar hacia la virulencia. Por lo tanto ¡podían causar enfermedad! ¡Podían causar polio! Así ocurre, pero muy raramente, solo en un caso por cada millón de vacunados, una cifra ínfima comparada con los beneficios. ¡Pero la vacuna Sabin tampoco era perfecta!

Su administración masiva fue un éxito enorme. Al finalizar la década de 1960 se habían administrado 115 millones de dosis de la vacuna Sabin en Rusia, Siberia y Europa del Este, con la práctica desaparición de la enfermedad en los países de la antigua Unión Soviética. También en España los resultados fueron espectaculares.

LA POLIO EN ESPAÑA

En España durante toda la década de 1950 y comienzos de la década de 1960 se declaraban alrededor de 2.000 casos anuales de polio, casi todos niños, con una incidencia de alrededor de 60 casos por cada millón de habitantes. Aunque se llegó a introducir la vacuna Salk, fue en unas cantidades muy pequeñas, no hubo una verdadera campaña de vacunación y no repercutió en la incidencia de la enfermedad.

En el año 1963 sí hubo una campaña de vacunación masiva con la oral de Sabin. Se vacunaron a casi todos los escolares, independientemente de su edad, y el éxito fue espectacular. En un solo año la enfermedad redujo su incidencia en un 90%. Después se continuó con la vacunación reglada.

En 1971 ya solo se declararon 249 casos de polio en España, que se redujeron a 222 en 1975. En 1989 se declaró el último caso de polio salvaje en nuestro país, aunque desde entonces ha habido 4 casos de enfermedad debida al virus vacunal, el último en 2002. Debido a esta circunstancia, en el año 2004 se abandonó totalmente la vacuna oral Sabin y se pasó a vacunar con una nueva vacuna intramuscular con virus muertos, desarrollada a mediados de la década de 1980, totalmente segura y eficaz, la VPI.

LA VACUNA ACTUAL

Para que la eficacia sea del 100%, la vacunación VPI contra la polio requiere cuatro dosis. Un menor número de dosis origina una inmunidad incompleta.

Tanto el Calendario vacunal del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV de la AEP) como el Calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), coinciden en que la primo-vacunación del lactante contra la polio requiere tres dosis, a los 2 meses, 4 meses y la tercera entre los 11 y los 12 meses de edad. La cuarta dosis, de recuerdo, debe darse a los 6 años de edad. La inmunidad obtenida con estas 4 dosis es duradera y persiste toda la vida.

Actualmente en España no existen preparados mono-componentes de VPI. Para facilitar la vacunación y evitar múltiples inyecciones intramusculares, la VPI está asociada a otras vacunas, hexavalentes o pentavalentes.

  • Hexavalentes: Seis vacunas unidas en una misma inyección: Difteria-tétanos-tosferina-polio-hemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Preparados comerciales: Infanrix Hexa® (GSK), Hexyon® (Sanofi) y Vaxelis® (MSD).
  • Pentavalentes: Cinco vacunas unidas, las mismas que la hexavalente menos la de la hepatitis B. Preparados comerciales: Infanrix-IPV+Hib® (GSK) y Pentavac® (Sanofi).
  • También existe una cuatrivalente: Tétanos-difteria-tosferina-polio, con el nombre comercial Boostrix Polio® (GSK), indicada solo en los mayores de 3 años de edad.

Para que no se inactiven por el calor, todas estas vacunas deben seguir la cadena del frío, sin interrupción desde el momento de su fabricación y guardarse en nevera, entre +2 y +8 ºC, hasta el mismo momento de su administración. Además, se inactivan con la congelación.

Pero la erradicación total de la polio en el mundo está muy próxima. En cuanto ocurra ya no será necesario vacunar, al igual que ocurrió con la viruela.

Eficiencia de protocolos de manejo del dolor tras artroplastia total de rodilla

A pesar de los avances habidos en el tratamiento peri-operativo de los pacientes sometidos a artroplastia, el control del dolor constituye todo un reto para los profesionales. Aproximadamente el 20% de los pacientes refieren un control no adecuado del dolor tras la intervención. Habitualmente, el manejo del dolor incluye la administración de opioides (OPI), la analgesia controlada por el paciente (ACP) y el bloqueo de nervios periféricos (BNP), que si bien son efectivas reduciendo el dolor, se asocian con una elevada incidencia de eventos adversos. Por ello, existe una tendencia a ir descartándolos y sustituirlos por inyecciones peri-articulares de bupivacaina liposomal (BUP). Sin embargo, el uso de BUP está en controversia y presenta un coste farmacéutico elevado. Por ello, los autores3 realizan un estudio económico de tipo coste-efectividad de los protocolos existentes para el control del dolor, con la hipótesis de que una disminución de las complicaciones, manteniendo la eficacia analgésica, mejoraría la eficiencia.

El estudio incluyó a todos los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla en 2013-2015. En este tiempo se utilizaron 3 técnicas analgésicas, BNP y BUP durante la intervención, y ACP, después de la misma. Se incluyeron 3 cohortes de pacientes: 1) pacientes que recibieron BNF y después ACP, en las primeras 24 horas; 2) pacientes que recibieron BUP en vez de BNF y ACP posteriormente, y 3) en donde los pacientes recibieron sólo BUP. Antes de la intervención, las 3 cohortes recibieron analgésicos orales. Los costes imputados fueron el de la estancia hospitalaria, rehabilitación y reingresos durante los 30 días posteriores al alta.

Los 1808 pacientes incluidos (edad media: 64,9 -65,8 años) se distribuyeron en las cohortes 1 (n: 583), 2 (n: 527) y 3 (n: 698). Durante las primeras 8 horas tras la intervención, no hubo diferencias en la valoración del dolor en las distintas cohortes. El uso de narcóticos (expresado como cantidad equivalente de morfina, CEM) durante todo el periodo post-intervención fue menor en la cohorte 3. Asimismo, la estancia media fue significativamente más corta en dicha cohorte y el coste fue también menor en dicha cohorte (Tabla 3).

PAM_410_22_125-127_FARMACOECONOMIA_tabla_03

Los autores concluyen que en artroplastia total de rodilla, la sustitución de las inyecciones para el bloqueo del nervio femoral y la eliminación del uso de analgesia controlada por el paciente, y la inclusión de inyecciones peri-articulares de bupivacaína liposomal, condujo a una mejoría en los resultados de calidad de la analgesia y en el coste.

Coste-efectividad de la terapia de remplazamiento enzimático en la enfermedad de Pompe

La enfermedad de Pompe se incluye en el grupo de enfermedades ultra-raras al presentar una escasísima prevalencia (menor de 1 por 50.000 personas). Se produce como consecuencia de una deficiencia del enzima alfa-glucosidasa. En pacientes adultos, esta enfermedad afecta a los músculos esqueléticos y la función respiratoria, llegando a necesitar estos pacientes ventilación asistida. Todo ello implica una notable reducción de la supervivencia y de la calidad de vida de quienes lo padecen.

El tratamiento se realiza administrando la terapia de remplazamiento enzimático (TRE), mediante reposición en el paciente de la enzima alfa-glucosidasa, lo cual mejora la funcionalidad de la musculatura así como la función respiratoria. Previamente a la aparición de este fármaco, los pacientes sólo disponían de un tratamiento de soporte (TS) mediante soporte respiratorio, fisioterapia y dietoterapia. No obstante, el coste de la TRE es elevado, como se observa habitualmente en el tratamiento de las enfermedades raras. Por ello, aunque es necesario realizar un análisis de coste-efectividad, el valor de este criterio no puede ser similar al utilizado en el tratamiento de enfermedades no raras, pues la eficacia (expresada como aumento de la supervivencia y de la calidad de vida) y la seguridad deben primar respecto de los criterios económicos. Por todo ello, los autores2 realizaron un análisis coste-efectividad de la TRE con TS en comparación con el TS sólo, en el ámbito del sistema de salud holandés y desde la perspectiva de la sociedad, utilizando un horizonte temporal de toda la vida de los pacientes.

En primer lugar se diseñó un modelo de simulación a nivel de paciente para estimar el coste así como la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes individuales, agrupando luego dichos valores en uno medio. La supervivencia se estimó a partir de los resultados de una base de datos internacional con datos de los pacientes afectados con la enfermedad y tratados con TRE o con TS sólo, antes de la aparición de la TRE. La base contenía datos de pacientes reales con un seguimiento de entre 3,5 y 8,9 años; a partir de este tiempo se estimaron los valores posteriores de dos maneras: asumiendo posteriormente constantes los resultados alcanzados realmente o extrapolando en el tiempo las mejoras obtenidas. La calidad de vida se estimó para cada paciente mediante un modelo de regresión, en función de diversas covariables (edad, duración de la enfermedad, actividad enzimática y tratamiento), calculando así la fuerza muscular y la función respiratoria y obteniendo entonces valores estimados de la utilidad. A partir de los datos obtenidos de la supervivencia y de las utilidades se calculó el número de años de vida ajustados a calidad (AVAC) para cada paciente incluido. Finalmente se calcularon los costes por paciente (en euros, 2014) incluyendo el de adquisición de la TRE (dosificada ponderalmente a razón de 20 mg/kg de peso cada 2 semanas) y su administración en infusión intravenosa, así como el de las hospitalizaciones, consultas médicas, cuidados paramédicos y domiciliarios, diagnósticos, etc.; finalmente se imputó el coste del cuidado informal de los cuidadores y el de la reducción de la productividad de los pacientes asociada con la enfermedad. Los resultados fueron descontados al 1,5% y 4% en beneficios y costes, respectivamente, según indican las recomendaciones locales del país del estudio. El ratio coste-efectividad incremental (RCEI) se expresó en euros por año y por AVAC adicional obtenido, efectuando a continuación un análisis probabilístico mediante 1000 iteraciones. Adicionalmente se realizaron varios análisis de sensibilidad determinísticos, modificando el horizonte temporal, coste de la TRE, valores de utilidades, etc.

En el escenario de extrapolación de los valores de la supervivencia tras el tiempo de seguimiento, los resultados mostraron que la supervivencia, así como la calidad de vida, fueron notablemente superiores en los pacientes tratados con TRE que en los del grupo de TS, si bien el coste fue obviamente superior, por lo que el estimador de la eficiencia, el RCEI, superaba el umbral utilizado en el país del estudio (Tabla 2).

PAM_410_22_125-127_FARMACOECONOMIA_tabla_02

A la vista de los resultados obtenidos, los autores concluyen que el tratamiento con la terapia de remplazamiento enzimático, mediante alfa-glucosidasa, en pacientes adultos con enfermedad de Pompe aumenta la supervivencia y la calidad de vida; asimismo, dicho tratamiento presenta un coste elevado por lo que el ratio coste-efectividad incremental se sitúa por encima de los umbrales habituales.

La toma de decisiones a partir del análisis de la eficiencia en medicamentos huérfanos no puede ser comparable al realizado en medicamentos no huérfanos. A la vista de la escasísima prevalencia de esta enfermedad (1 por 57.000 habitantes) se puede estimar que en España habría aproximadamente 800 pacientes. Cuando se enfrentan los enormes gastos invertidos en I&D con el escasísimo número de pacientes se comprende fácilmente que las reglas habituales de decisiones basadas en eficiencia no pueden utilizarse en este tipo de fármacos. Es indiscutible que los sistemas de salud deben velar por su sostenibilidad, observando muy estrechamente los valores de la eficiencia de los nuevos fármacos; pero también lo es la necesidad de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de aquellos que padecen una enfermedad rara. Los actores involucrados en este tema – pagadores, profesionales y pacientes – deben buscar soluciones que satisfagan a todas las partes, especialmente en casos como el analizado en donde no existe ningún otro tratamiento eficaz y el presente mejora notablemente los resultados de salud de los muy escasos pacientes.

Efectividad y coste de un programa de intervención farmacéutica en adherencia

La adherencia a la medicación –definida como el grado en el que el paciente toma la medicación como se le ha prescrito- es un elemento esencial para la consecución del éxito terapéutico en cualquier patología. Los estudios existentes constatan que la adherencia está reducida en muchas enfermedades (33% en EPOC, 67% en asma, etc.), lo que conlleva un incremento en la morbilidad hospitalaria, así como en la mortalidad. Por todo ello, la reducción de la adherencia conduce también a un incremento de los costes sanitarios.

Los farmacéuticos tienen un potencial de actuación muy grande respecto de la mejora de la adherencia. Así pues, el National Health Service inglés implementó en octubre de 2011 el New Medicine Service (NMS), que es el primer servicio nacional, realizado por farmacéuticos comunitarios, y designado para mejorar la adherencia en las personas que comienzan con un nuevo fármaco para el tratamiento de asma/EPOC (A/E), diabetes tipo 2 (D2), hipertensión (HTA) o anticoagulación/antiagregación (A/A). Para su ejecución, las farmacias debían estar acreditadas. Asimismo, el servicio llevaba asociado una remuneración por cada intervención profesional. El 92% de las farmacias (10.553 de un total de 11.495) realizaron, al menos una intervención de este servicio hasta enero 2014. Por ello, los autores1 han realizado un estudio para evaluar la efectividad del NMS en comparación con la práctica habitual, así como el coste de dichas alternativas, utilizando un estudio pragmático, controlado y aleatorizado en las farmacias comunitarias inglesas. La selección de las farmacias se realizó de acuerdo con su propiedad (independientes y cadenas pequeñas), tamaño (medianas o grandes), proximidad a un consultorio médico, ámbito (rural o urbano) y economía. Los pacientes fueron elegidos principalmente en función de vivir en la comunidad y ser mayores de 14 años. A continuación fueron asignados de forma aleatoria al grupo de intervención o al del control habitual; posteriormente se desagregaron éstos en función de la patología.

El resultado principal fue la adherencia auto-reportada a las 10 semanas del inicio de la intervención, definiendo al paciente como no-adherente si había dejado alguna dosis en los 7 días anteriores sin el consejo de algún profesional. Otras variables de resultado fueron principalmente: la adherencia estimada mediante el test de Morisky, el estatus de salud mediante EuroQol-5D-3L y el uso de recursos sanitarios. Los recursos incluidos, asociados con la intervención comprendieron el tiempo del farmacéutico y el coste de las comunicaciones, además del coste del manejo médico de la patología.

Entre julio 2012 y septiembre 2013 se reclutaron 504 pacientes en 46 farmacias, que fueron emparejados en base a las características de los mismos, en ambos grupos. A las 10 semanas del inicio del estudio se observó que la adherencia al tratamiento era superior en los pacientes del grupo de intervención que en el de manejo habitual (OR: 1,58; IC95%: 1,03-2,42; p = 0,037). Como sería de esperar, no se observaron diferencias en el estatus de salud. Finalmente, el coste medio fue menor en el grupo de intervención, si bien no se observó una diferencia estadísticamente significativa (ahorro: 21 £; IC95%: –59 a +210; p = 0,1281) (Tabla 1).

PAM_410_22_125-127_FARMACOECONOMIA_tabla_01

En conclusión, el nuevo servicio New Medicina Service aumentó en un 10% aproximadamente la proporción de pacientes que permanecían adherentes a los nuevos fármacos prescritos, en comparación con el manejo habitual; asimismo, se observó una tendencia a una disminución de costes, aunque no fue significativa estadísticamente.

Aspectos sanitarios de la producción caprina (II)

Resumen

En el artículo anterior se presentaron los aspectos sanitarios relacionados con enfermedades infecciosas del ganado caprino desde un enfoque de uso racional de medicamentos, teniendo en cuenta las particularidades anatomo-fisiológicas de esta especie en comparación con otros rumiantes. En este artículo desarrollaremos las enfermedades parasitarias más comunes de esta especie, teniendo en cuenta que la prevalencia de cada una de ellas varía entre diferentes sistemas productivos, razas y zonas geográficas.

Introducción

Es importante tener en cuenta que la producción de leche se lleva a cabo en sistemas intensivos en donde muchos factores higiénicos y nutricionales están controlados, sumado a que la crianza artificial de los cabritos suele ayudar para el control de enfermedades parasitarias que afectan a animales en sus primeras etapas de vida. Por otra parte, la producción de carne es la que presenta mayor diversidad alternando entre sistemas extensivos o semi-intensivos. En muchas oportunidades las cabras comparten corrales y zonas de alimentación con vacas, ovejas o caballos, lo que incrementa la prevalencia de parásitos que afectan a varias especies. Los sistemas productivos determinarán no solo la prevalencia de diferentes patologías parasitarias, sino que también suele determinar el enfoque terapéutico, principalmente en cabras lecheras, donde el riesgo de residuos en leche significa que algunos antiparasitarios no sean utilizados en estos animales.

Parásitos externos

Garrapatas

Las garrapatas son ectoparásitos de gran importancia a nivel mundial. Si bien se encuentran distribuidas principalmente en zonas cálidas de África, América y Asia, también se encuentran en Europa. En España, los principales géneros de garrapata pertenecen a la familia Ixodidae (garrapatas duras), entre los que pueden citarse Ixodes ricinus, Rhipicephalus bursa, Haemaphysalis punctata y especies del género Dermacentor spp.

Las garrapatas se alimentan de la sangre de sus huéspedes mediante estructuras bucales desarrolladas para tal fin, pudiendo provocar anemias en casos de infestaciones graves. Desde el punto de vista sanitario, las garrapatas pueden ser transmisoras de diferentes enfermedades infecciosas, así como también provocar lesiones cutáneas que pueden contaminarse, pudiendo formar abscesos y/o miasis.

Entre las enfermedades transmitidas por garrapatas pueden citarse la fiebre transmitida por garrapatas, enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme, la encefalomielitis ovina (producida por un Flavivirus), fiebre exantemática mediterránea (Rickettsia cororii), hemoparásitos como Theileria o Babesia o la parálisis por picadura de garrapata, entre otras.

Piojos

La pediculosis se observa en varios animales de sangre caliente. Generalmente se presenta en los meses de invierno, estos parásitos resisten bien al frío sobre el animal, pero no así en el ambiente. Cada especie de piojo es específica para cada especie animal, excepto un piojo de las ovejas (Bovicola [Damalinia] ovis) que también puede provocar infestaciones en las cabras.

Existen dos grupos de piojos que afectan a las cabras, los de suborden Anoplura y los de suborden Mallophaga. Los primeros son conocidos como “piojos chupadores” pues poseen una cabeza más angosta que el cuerpo, con un extremo en su aparato bucal en forma de aguijón perforador, preparado para succionar sangre, lo que provoca prurito, alopecias y lesiones perforantes, que permiten el ingreso de bacterias. Los segundos, denominados “piojos masticadores”, poseen cabezas grandes que albergan un aparato bucal ancho y fuerte, preparado para alimentarse de escamas cutáneas, secreciones glandulares y restos de pelo, produciendo un gran prurito que provoca que el animal se rasque constantemente, lo que lleva a una disminución en la ingesta de alimento, ganancia de peso y producción.

Sarna

Figura_1_fmt

La especie caprina puede ser afectada por diferentes tipos de ácaros de la sarna, cada una de ellas produce lesiones en distintas regiones del cuerpo de los animales, pero todas pueden diseminarse si las condiciones del animal lo permiten, produciendo un cuadro generalizado. Se clasifican en dos subórdenes, Sarcoptiformes (productores de sarna sarcótica, chorióptica y psoróptica, con cuerpos ovalados y aplanados dorsoventralmente) y Trombidiformes (productores de la sarna demodéctica, con cuerpos alargados y con forma de cigarro).

La sarna sarcóptica es producida por las especies Sarcoptes scabiei y Sarcoptes rupicaprae. Produce lesiones rostrales, que se inician en labios, fosas nasales y alrededor de los ojos, que pueden extenderse a toda la cabeza, tronco, vientre y extremidades. Dado que estos ácaros hacen túneles en la epidermis este tipo de sarna es muy prurítica, y una afección severa puede causar pérdida de peso y aumento del tamaño de los ganglios periféricos.

Sarna chorióptica es ocasionada por Chorioptes caprae, que vive sobre la superficie de la piel y se alimenta de restos epidérmicos. Generalmente las lesiones se localizan en los miembros traseros (se debe tener en cuenta al realizar el recorte funcional de las pezuñas), pudiéndose extender hacia la ubre, el escroto y la región perianal. Es una afección muy común en cabras estabuladas en invierno, pero puede persistir todo el año, debido a la capacidad de sobrevivir en el ambiente (10 semanas).

La sarna psoróptica la producen dos especies del género Psoroptes que presentan distinta signología: el Psoroptes cuniculi afecta principalmente el conducto auditivo, provocando engrosamiento y formación de arrugas en la piel de la base de la oreja, pudiéndose extender a toda la cabeza, cuello y tronco. Se observan acúmulos de cera de color pardo oscuro en el conducto auditivo; esta presentación es muy pruriginosa e irritante, lo que ocasiona sacudidas de la cabeza y rascado con las pezuñas de los miembros traseros. El Psoroptes caprae tiene una presentación similar a la producida por Chorioptes caprae, pero con menos formación de costras.

La sarna demodéctica es producida por Demodex caprae, pertenece al suborden Trombidiformes, es alargado y se ubica en los folículos pilosos y glándulas sebáceas. Producen lesiones nodulosas en la piel del cuello, tórax y flancos. Éstos ácaros sobreviven pocas horas en el ambiente, y la infestación entre animales se da principalmente bajo condiciones de hacinamiento, por ruptura de los nódulos y contacto directo entre animales. Frecuentemente pueden encontrarse en animales sin signos clínicos de enfermedad, por lo que probablemente el desarrollo de la misma se deba a factores inmunológicos, genéticos, nutricionales o de estrés por alta producción.

Tratamiento de parásitos externos en cabras

Existen varias opciones a la hora de instaurar un tratamiento contra parásitos externos en caprinos. Como sucede con el resto de los quimioterápicos, el problema de la resistencia a los agentes antiparasitarios se ha vuelto un problema a nivel mundial, debido principalmente a que la industria farmacéutica apenas ha sacado nuevas moléculas y al uso inadecuado o indiscriminado de estos compuestos. De esta manera, las estrategias de control de infestaciones por parásitos externos mediante medidas de manejo y mejoramiento animal se han vuelto una herramienta necesaria en la terapéutica integral de las ectoparasitosis. Como se desarrolló en los artículos anteriores, existen pocas formulaciones aprobadas por la Agencia Española del Medicamento para el tratamiento de parasitosis externas en caprinos, por lo que en muchas ocasiones se recurre al uso fuera de prospecto (mediante prescripción en cascada), de formulaciones aprobadas para otras especies de rumiantes.

Figura_2_fmt

Figura 1. Aplicación de un baño con antiparasitarios en cabras (FAO, 1987).

El control de los parásitos externos se realiza principalmente mediante la aplicación de formulaciones por vía tópica, principalmente pour on (aplicación del fármaco a lo largo de la línea dorsal), spray, crotal, baños, duchas o también por vía parenteral u oral (principalmente los endectocidas). Con respecto a los baños, existe una particularidad en esta especie que evita la inmersión en el agua, por lo que es muy difícil y peligroso intentar que entren al baño como se realiza en vacas u ovejas. Para realizar la inmersión hay que sostener los animales de los miembros anteriores e ir soltándolos en el interior del agua, mientras otro operario procura que se sumerja la cabeza por completo (Figura 1). En la Figura 2 se muestra una aplicación pour on de antiparasitarios, en donde se evidencia la posterior distribución del principio activo a lo largo de toda la piel del animal.

Figura_3_fmt

Figura 2. Aplicación pour on de un antiparasitario. Se observa la posterior distribución del fármaco hacia las glándulas sebáceas y folículos pilosos, que sirven de almacenamiento.

Generalmente se utilizan organofosforados, carbamatos, piretroides, amitraz y endectocidas (principalmente lactonas macrocíclicas). En el caso de España no se encuentran aprobados productos con organofosforados, carbamatos ni amitraz para rumiantes. Es muy importante tener en cuenta, a la hora de instaurar una terapia antiparasitaria, las diferencias en la disposición de estos compuestos entre diferentes especies de rumiantes, y la necesidad de contar con datos específicos para cada especie en particular. La importancia en la dosificación no solo radica en la eficacia del tratamiento, sino que posee una gran relevancia en la emergencia de resistencia y la aparición de residuos en leche o carne. Es importante procurar utilizar compuestos que dejen pocos residuos y esta problemática suele ser más importante en cabras lecheras. En general las aplicaciones tópicas de antiparasitarios presentan tiempos de espera cortos, aunque las lactonas macrocíclicas suelen presentar tiempos de espera muy prolongados. Las opciones terapéuticas para el tratamiento de ectoparasitosis en caprinos se exponen en la Tabla 1.

PAM_410_21_118-124_FARMACIA_VETERINARIA_tabla_01

Fuente: CIMA Vet. Centro de Información online de Medicamentos Veterinarios de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Tiñas (micosis)

Las afecciones de piel no revisten gran atención por los productores ni por los veterinarios. De todas maneras, estas patologías producen una disminución del potencial productivo debido a molestias por rascado o lamido y por la respuesta fisiológica del animal para defenderse de estos patógenos, y muchas de ellas poseen gran potencial zoonótico, por lo que su diagnóstico y tratamiento debería ser tenido en cuenta.

Existen dos categorías de micosis cutáneas: las dermatomicosis (producidas por hongos no dermatofíticos) y las dermatofitosis (producidas por los géneros Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton). En las cabras se han identificado diversas especies de dermatofitos que incluyen Microsporum canis y M. gypseum, Trichophyton mentagrophytes, T. schoenleinii y T. verrucosum, y Epidermophyton floccosum. Éstos atacan las capas más externas de la piel, pelo y estructuras córneas, en donde ejercen una acción queratolítica. Los hongos afectan a los animales cuando éstos pasan por un momento de inmunodepresión, causado probablemente por malnutrición y malas condiciones ambientales (oscuro, húmero y sin ventilación).

La afección por estos microorganismos provoca alopecias, descamación, eritema y costras, generalmente sin prurito. Las lesiones suelen ser anulares, ubicándose principalmente en la cabeza y extremidades. Como primera medida se deben controlar los factores que promueven el desarrollo de los hongos y considerar que es una zoonosis.

Tratamiento de las tiñas

El tratamiento de las tiñas suele instaurarse en animales o hatos severamente afectados: De todas maneras, es importante tener en cuenta que son una zoonosis, por lo que el riesgo de contagio se incrementa, si el tratamiento se retrasa demasiado. Dado que las tiñas suelen tener factores predisponentes de manejo o nutricionales, muchos animales curan sin tratamiento al cabo de uno a cuatro meses si se controlan las causas de base.

Para disminuir la contaminación se recomienda la aplicación de topicaciones de yodóforos, hipoclorito de sodio, cal de azufre o compuestos antimicóticos azólicos de clase imidazoles. La administración por vía oral de griseofulvina es eficaz en cabras, pero costosa y debe ser administrada diariamente durante tres semanas, por lo que solamente se recomienda en cuadros graves.

Parásitos internos

Coccidios

La cocciodiosis es una parasitosis intestinal provocada por parásitos protozoarios del género Eimeria. Existen varias especies de éste género que son específicos de especie animal, en el ganado caprino se han descripto 18 especies, en la que cada una posee una patogenicidad diferente.

La importancia clínico-productiva de cada una de ellas reside en su patogenicidad. Dado que parte de su ciclo vital ocurre en el ambiente, el contagio es inevitable. Las crías son más susceptibles a la enfermedad y los animales desarrollan inmunidad específica para cada especie de Eimeria. Al nacimiento, la inmunidad se adquiere mediante transferencia pasiva de anticuerpos calostrales, que van disminuyendo hacia el mes de edad. El desarrollo de la inmunidad no elimina el parásito del tracto gastrointestinal, sino que controla la población de coccidios. Ante situaciones de estrés, cambios de alimentación o de manejo, lactancia, presencia de otras enfermedades o transporte, la inmunidad puede disminuir y de esta manera desarrollar la enfermedad.

La coccidiosis puede presentarse en diferentes cuadros clínicos:

  • Cuadro subclínico: se observa en cabras jóvenes, en las que produce estreñimiento junto con anorexia y falta de crecimiento, disminución de peso, materia fecal pastosa y en ocasiones melena.
  • Cuadro clínico:
  • Peragudo: muerte súbita, con diarrea sanguinolenta.
  • Agudo: anorexia, debilidad, cólico, heces pastosas, luego acuosa de color verde amarillento a marrón, para finalmente observarse melena, con deshidratación, extremidades frías y temperatura subnormal.
  • Crónico: los animales adultos, que naturalmente son más resistentes, pueden presentar diarrea, debilidad y pérdida de peso.

Como secuelas de un caso clínico puede observarse polioencefalomalacia en las crías y desarrollo insuficiente en todas las edades.

Figura_4_fmt

Además, se han descripto casos de coccidiosis hepatobiliar con insuficiencia hepática en cabras lecheras y se han reportado lesiones en el abomaso en casos donde se identificó la E. gilruthi. Estos casos cursaron con diarrea, deshidratación y muerte.

Las medidas de prevención y control de esta enfermedad son importantes para reducir la prevalencia en el hato. La administración de coccidiostáticos a las madres, al final de la gestación, ayuda a disminuir la producción de ooquistes y la infección temprana de las crías al nacimiento. Es necesario instaurar medidas de higiene de las instalaciones, evitar el hacinamiento y no mezclar crías de diferentes edades.

Para el tratamiento de cuadros clínicos se realiza una terapia de sostén mediante la administración de fluidoterapia intravenosa y analgésicos según sea necesario. El tratamiento específico consiste en la administración de coccidicidas como sulfamidas, nitroimidazoles, decoquinato, toltrazuril, diclazuril o amprolio en forma oral, inyectable, en el alimento o agua de bebida, teniendo en cuenta los tiempos de espera. Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la coccidiosis se exponen en la Tabla 5.

Vermes GASTROINTESTINALES

Al igual que en las otras especies de rumiantes, la cantidad de parásitos gastrointestinales dependerán, en parte, de la zona de alimentación, de la carga animal por hectárea y del sobre-pastoreo, es por esto una afección que produce significativas pérdidas en la productividad de sistemas extensivos.

Nematodos (gusanos redondos)

Cada nematodo se localiza en un lugar específico del sistema digestivo (Tabla 2), y su poder patógeno depende de éste, de su forma de alimentarse y su capacidad reproductiva.

PAM_410_21_118-124_FARMACIA_VETERINARIA_tabla_02

PAM_410_21_118-124_FARMACIA_VETERINARIA_tabla_03

Todos estos parásitos han desarrollado estrategias adaptativas para sobrevivir a la congelación, sobrecalentamiento y desecación, por ello se encuentran en todos los sistemas productivos, y su manifestación clínica puede observarse durante todo el año, si bien, hay épocas más propicias para su reproducción y sobrevida en el ambiente. Poseen la capacidad de entrar en hipobiosis, cuando las condiciones ambientales no son adecuadas para la supervivencia de sus estadios infectantes, este mecanismo consiste en detener el crecimiento de sus larvas (mantenerlas inactivas), hasta que las condiciones sean más beneficiosas. La inmunidad frente a los nematodos es débil en las cabras, mientras que es más importante la resistencia genética de algunas líneas, por lo que en algunas circunstancias, debería ser éste un criterio de selección.

Los signos clínicos en general son los esperados para los trastornos digestivos (diarreas, cólicos, desmedro), los nematodos hematófagos también pueden producir anemia, soplos cardíacos o edema mandibular, y las manifestaciones crónicas cursan además con deterioro de la piel, pelo hirsuto, caquexia, disminución del crecimiento y decaimiento. Cada uno de éstos parásitos producirá algunos signos más específicos que permitan aproximarse a un diagnóstico etiológico, pero el análisis de la materia fecal y las lesiones observadas en una necropsia son indispensables para establecer un diagnóstico certero e instaurar una terapéutica capaz de hacer frente a la enfermedad.

Mención aparte merece el Haemonchus contortus, que al ser hematófago, produce anemias, disminución en la producción, mala condición corporal, edema sub-mandibular y en la parte inferior del abdomen, diarrea y muerte. Los más susceptibles son los animales menores de 6 meses y hembras de primer parto, los animales adultos son muy resistentes y sobre todo los de razas autóctonas, pero estos animales pueden actuar como reservorios sanos.

El tratamiento de las infestaciones por nematodos se realiza con antihlemínticos, entre los cuales pueden citarse varios grupos de quimioterápicos como los benzimidazoles y lactonas macrocíclicas, entre otros (Tabla 5). Una problemática surgida del uso masivo e indiscriminado de antiparasitarios fue la emergencia de resistencia, que se ha tornado grave en muchas regiones del mundo, hasta tal punto que corremos el riesgo de no poder tratar las infestaciones con parásitos en un futuro cercano. De ocurrir esto, las pérdidas productivas serían altas, mientras que existe el riesgo que la resistencia que se desarrolla en los animales se transmita a parásitos que afectan a los seres humanos, poniendo en riesgo la salud pública.

Desde hace unos años se trabaja para minimizar la emergencia de resistencia a los antihelmínticos, principalmente mediante estrategias de tratamientos selectivos y con rotación de antiparasitarios como alternativa a las desparasitaciones masivas que tradicionalmente se realizaban.

Para la realización de tratamientos selectivos (solamente son tratados los animales enfermos o con alta carga parasitaria) se ha desarrollo un sistema de identificación de las anemias producidas por Haemonchus contortus mediante la observación de la conjuntiva palpebral y ocular, denominado FAMACHA®, que inicialmente fue concebido para su aplicación en ovejas, pero varios trabajos lo han validado para cabras. El mismo establece una escala del 1 a 5 que clasifica la coloración de las mucosas (1 bien roja y 5 blanca perlada), y de acuerdo a su puntuación se deben desparasitar o no los animales. Con este sistema sólo se administran medicamentos en los animales que lo necesitan, basado en el principio que el 20 a 30% de los animales albergan el 80% de los parásitos.

Para el caso de parásitos que no producen necesariamente anemia como signo clínico típico, se aplican otros parámetros para la selección del tratamiento selectivo, como el recuento de huevos en materia fecal individuales, las mediciones de proteínas totales, las puntuaciones de la condición corporal o la presencia de diarrea, en animales en donde es poco probable que la misma sea originada por otra enfermedad. Para las cabras lecheras, puede ser posible aplicar un tratamiento selectivo en función de la edad y el nivel de producción.

Por otra parte, la rotación de antiparasitarios es una herramienta útil para minimizar la emergencia de resistencia, pero también se ha demostrado que la resistencia se produce tan rápido con un antiparasitario, como cuando se utilizan varios de ellos; por ello se recomienda utilizar un mismo antiparasitario una temporada completa y luego cambiar a otro de una familia química distinta.

Cestodos y trematodos

Los Platyhelminthes (gusanos chatos) se subdividen en dos grupos más o menos diferenciados: los trematodos y los cestodos. En las cabras son importantes las especies que se describen en la Tabla 4.

PAM_410_21_118-124_FARMACIA_VETERINARIA_tabla_04

La Fasciola hepática produce la enfermedad conocida como distomatosis, de curso agudo o crónico, con afectación del parénquima hepático y los conductos biliares. Este parásito tiene una forma similar a la hoja de laurel, de color gris a pardo. Los adultos se localizan en los conductos biliares y las formas juveniles en el parénquima hepático. Presentan un ciclo complejo con un hospedador intermediario, el caracol miracidio que vive cerca de cursos de agua. Existen varias especies hospedadoras pertenecientes al género Limnaea: en Europa se encuentra al Lymnaea (Galba) truncatula.

Los signos comienzan con un mal desarrollo, edema de la parte ventral del cuello, aumento del tamaño del abdomen con manifestaciones de cólico, anemia y en ocasiones muerte súbita.

Existen algunos factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad. Se ha demostrado que existen razas menos propensas a desarrollar la enfermedad. Los sistemas de producción extensivos permiten el consumo de agua de cursos naturales; las explotaciones más chicas tienen más riesgo a la contaminación del ambiente. Factores regionales, como el régimen de lluvias y las condiciones del suelo, favorecen o no la sobrevida de la fase libre y del hospedador intermediario.

Los parásitos del género Dicrocoelium presentan una patogenia y signos clínicos similar a la fasciolosis pero mucho más leve. La gran diferencia a tener en cuenta es que su hospedadores intermediarios con caracoles y hormigas, pero de lugares secos, el desarrollo de su ciclo se completa únicamente en seco; los adultos son de forma similar pero mucho más pequeños que los de Fasciola spp.

Los parásitos del género Paramphistomum spp. producen la enfermedad conocida como anfistomiosis o “distoma de la panza”. Éstos poseen un ciclo similar a la Fasciola spp., utilizando como hospedador al mismo caracol y a moluscos de la familia Planorbidae y Bulinidae (más frecuentes en Asia, África y Australia). Causan disminución del apetito, de la condición corporal, diarrea catarral (a veces con sangre), decaimiento y edema en el cuello y disminución de la producción. No es reportada con frecuencia en España, pero debe ser tenida en cuenta a los fines productivos.

El cestodo, Moniezia expansa, utiliza artrópodos oribátidos como hospedadores intermediarios que la cabra ingiere con los pastos. No causan daños importantes y esta especie logra desarrollar una buena inmunidad. Las mayores manifestaciones clínicas se dan en crías hasta los 6 meses de edad, con deterioro del crecimiento y aspecto de “panzones”, pueden causar obstrucciones intestinales que se manifestarían con cólicos y estreñimiento.

El tratamiento de las infestaciones por cestodos y trematodos se expone en la Tabla 5. Es importante tener en cuenta que la emergencia de resistencia frente a cestocidas y trematocidas es mucho menor que con los antihelmínticos, principalmente debido a un menor uso de estos agentes. De todas maneras, se recomienda realizar también tratamientos selectivos para minimizar el desarrollo de resistencia e incrementar el tiempo de vida útil de estos compuestos.

PAM_410_21_118-124_FARMACIA_VETERINARIA_tabla_05

Parásitos del sistema respiratorio

Bronquitis verminosa

Existen dos grupos de nematodos que afectan las vías respiratorias de los animales, los que pertenecen a las familias Dictyocaulidae (superfamilia Trichostrongyloidea) y Protostrongylidae (superfamilia Metastrongyloidea). Los primeros producen la enfermedad conocida como dictyocaulosis, generalmente una afección crónica. Estos parásitos habitan en los bronquios y bronquiolos. El Protostrongylus rufescens presenta un ciclo similar dentro del animal, pero es de ciclo indirecto, necesitando de caracoles o babosas para su desarrollo en el ambiente.

La importancia éstos vermes pulmonares radica en que predisponen a la proliferación de bacterias como la Pasteurella spp. Las larvas de éstos parásitos sobreviven en los pastos en invierno, ingresan por ingestión, y la mayor morbilidad se registra a fines de verano y otoño, se alojan en los pulmones provocando una bronquitis que se manifiesta con tos, taquipnea, flujo oculo-nasal, inapetencia, pérdida de peso y pelo hirsuto.

Se debe tratar con avermectinas y benzimidazoles en otoño y primavera, y recordar que no es recomendable el uso de levamisol para esta enfermedad (Tabla 5).

Gasterófilo nasal de la oveja

Varios dípteros infestan a las cabras y otros rumiantes, pero existe uno que tiene a la oveja y a la cabra como hospedadores predilectos (aunque también se han hallado en otras especies en España, se trata del Oestrus ovis. La mosca adulta es pardo grisácea, y es vivípara (pare larvas) que las deposita en las aberturas nasales y emigran a la cavidad nasal, los senos paranasales, tráquea y, ocasionalmente, al cerebro. Se alimentan de las mucosas de esos órganos y provocan lesiones que se manifiestan con un flujo claro y mucoide al principio, que luego contiene manchas de sangre, para finalmente tornarse muco-purulento. Los signos clínicos principales son estornudo, depresión e inapetencia. Las cabras suelen mirar hacia el cielo o hacia el suelo. Las larvas que migran a los senos y al cerebro no pueden escapar por lo que mueren, se calcifican o producen una sinusitis séptica.

En España se ha detectado en cabras una prevalencia del 34,2% de esta parasitosis, y se ha observado diferencias favorables con la especie ovina: por un lado el período para desarrollo larvario es más corto y las larvas que alcanzan la madurez es menor, por lo que producen menos generaciones de este díptero.

El tratamiento se realiza con la aplicación de endectocidas como lactonas macrocíclicas o closantel (Tabla 1).

Parásitos del sistema nervioso

Cenurosis

Taenia multiceps es un cestodo que parasita, en sus estadios adultos, el intestino delgado de zorros y perros, y su larva, denominada Coenurus cerebralis, se aloja en el cerebro de los rumiantes, principalmente cabras y ovejas. En éstas produce una encefalopatía focal que cursa con aturdimiento, depresión, compresión cefálica, movimientos torpes y marcha en círculo (modorra). El tratamiento se basa en el uso de cestocidas, como benzimidazoles o closantel (Tabla 5).

 

bibliografía

 

N. Sistema NerviosoDepresión: Antidepresivos y riesgo de alteraciones cognitivas en mujeres ancianas

Depresión

Antidepresivos y riesgo de alteraciones cognitivas en mujeres ancianas

El uso de antidepresivos, especialmente inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina, etc.) y trazodona, se ha asociado con un mayor riesgo de deterioro cognitivo al cabo de 5 años entre las mujeres más ancianas.

El uso de antidepresivos es muy común en los ancianos, pero los efectos de los antidepresivos sobre la cognición en los ancianos son controvertidos: algunos estudios sugieren daños y otros, en cambio, neuroprotección. Por este motivo, se ha llevado a cabo un estudio con el objetivo de investigar la asociación entre el uso de diferentes antidepresivos y el cambio en la cognición y el riesgo de deterioro cognitivo leve o de demencia en mujeres muy mayores. Para ello, los autores examinaron a 1.234 mujeres no hospitalizadas (edad media 83,2 años), estudiándose su uso de antidepresivos. El estado cognitivo (normal, deteriore cognitivo leve o demencia) fue evaluado por un panel clínico experto 5 años más tarde.

Los resultados mostraron que los usuarios de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) tuvieron el mayor deterioro cognitivo a lo largo de 5 años, después del correspondiente ajuste para la demografía, las comorbilidades médicas, el uso de benzodiazepinas y la cognición inicial. La regresión logística multivariable muestró que los usuarios de ISRS fueron más del doble (OR=2,69; IC95% 1,64 a 4,41) y los usuarios de trazodona más de tres veces (OR=3,48; IC95% 1,12 a 10,81) más propensos a desarrollar deterioro cognitivo leve o demencia, en comparación con el no usuarios. Un ajuste adicional para la cognición inicial o los síntomas depresivos no alteraron apreciablemente los resultados, y la asociación se mantuvo después de excluir a las mujeres con síntomas depresivos previos altos. El uso de antidepresivos tricíclicos u otros tipos de antidepresivos no se asoció significativamente con los resultados cognitivos.