Los análisis coste-utilidad estiman el ratio entre el incremento del coste de una nueva alternativa terapéutica respecto de la/s actualmente utilizada/s y el incremento de la calidad de vida respecto de las mismas. La estimación de la calidad de vida asociada a cada opción a lo largo del tiempo se efectúa mediante el producto de la supervivencia de los pacientes por la utilidad de cada estado, siendo la utilidad, la preferencia del individuo por un determinado estado de salud. Por dicho motivo, se han desarrollado diferentes técnicas para estimar el valor de las utilidades en cualquier patología, como paso previo a la realización de análisis farmacoeconómicos del tipo de coste-utilidad.

El caso del melanoma en Australia es un buen ejemplo de desarrollo de lo expuesto. Este país es, debido a su localización geográfica próxima al denominado agujero de ozono, el que posee la mayor tasa mundial de incidencia de melanoma. El tratamiento se efectúa con interferones (INT); más recientemente con un nuevo fármaco, ipilimumab (IPI), anticuerpo monoclonal anti-CTLA-4, que estimula la respuesta inmunológica del organismo. En base a todo lo expuesto, los autores3 han estimado los valores de la utilidad de cada estado de salud de los pacientes con melanoma tratados con INF o IPI, incluyendo aquellos que definen las toxicidades con dichos fármacos y las recaídas al tratamiento, en individuos con melanoma de alto riesgo.

El estudio se hizo con una muestra de población general en Gran Bretaña (GB) y en Australia (AUS), realizando la técnica del juego estándar, en donde cada persona identifica el máximo riesgo al que está dispuesta para morir por evitar pasar a un determinado estado de salud: se pregunta a los individuos que están en un determinado estado de salud la probabilidad a la que serían indiferentes para permanecer en dicho estado o arriesgarse a morir para alcanzar un estado de salud total. Mediante esta técnica se estimaron los valores de las utilidades (entre 0 y 1) del tratamiento adjuvante sin y con toxicidad (diarrea, rash, hipofisitis, síndrome gripal, náuseas), el tratamiento de inducción, el no tratamiento y la recurrencia del cáncer con y sin una supervivencia superior a 10 años.

Los 155 participantes finalmente incluidos mostraron un estado actual de salud cuya utilidad se estimó en 0,99 y 0,97 (AUS y GB, respectivamente). Los resultados indicaron que la máxima utilidad se correspondía con el tratamiento adyuvante (administración de INT o IPI tras la cirugía), seguido del tratamiento de inducción (fase inicial del tratamiento farmacológico a dosis máximas) y del no tratamiento. Los estados de recurrencia obtuvieron, obviamente, los menores valores de utilidad, aumentando de forma significativa si dicha recurrencia se asociaba a una supervivencia superior a 10 años. Finalmente, las toxicidades redujeron significativamente la utilidad de los estados, restando de éstos entre 0,6 y 0,16 puntos (Tabla 3). Nótese que los valores de cada estado de salud, al ser estimaciones subjetivas, difieren sensiblemente en los dos países analizados, mostrando que la utilidad o preferencia por un estado depende no sólo del estado de salud per se sino también de los valores culturales de cada población.

Los autores concluyen que los valores estimados son consistentes con los hallados en las investigaciones en melanoma y pueden ser utilizados en análisis coste-utilidad en la investigación de la terapia adyuvante en melanoma.

La infección por VIH se caracteriza por un descenso progresivo del número de células CD4+, lo que favorece la aparición de infecciones y problemas característicos del SIDA. Desde la aparición de la terapia antirretroviral de alta actividad como una combinación de 3 fármacos, los pacientes VIH+ han pasado a presentar una enfermedad crónica de reducida morbimortalidad. Asimismo, la existencia de combinaciones de dosis fijas de antirretrovirales ha simplificado el tratamiento, lo que ha conducido a la mejora de la adherencia, aumentando la efectividad del tratamiento.

Una combinación reciente en España es la formada por dolutegravir (DOL) con abacavir (ABA) y lamivudina (LAM). Los autores2 han analizado el ratio coste-utilidad incremental (RCEI) de esta triple combinación (DOL/ABA/LAM) respecto de la formada por emtricitabina, tenofovir y efavirenz (EMT/TEN/EFA) y darunavir (DAR) o raltegravir (RAL), con TEN/EFA o con ABA/LAM, como tratamiento inicial de los pacientes infectados por VIH-1 en España.

Para llevar a cabo el estudio se diseñó un modelo de microsimulación que estimaba la evolución de cada paciente que inicia un tratamiento hasta su muerte, simulando así la variabilidad individual a los tratamientos. Las alternativas analizadas son la combinación fija de DOL/ABA/LAM que se comparó respecto de la combinación EMT/TEN/EFA y las formadas por EMT/TEN o ABA/LAM con DAR o RAL. El modelo se inicia con pacientes con VIH sin enfermedad crónica en tratamiento de primera línea, que pueden pasar cada mes a una segunda línea de tratamiento o a una infección crónica por VIH no SIDA; asimismo, durante el tratamiento pueden presentar una enfermedad oportunística (viral, bacteriana, fúngica, etc.) o mostrar un evento adverso (diarrea, vértigo, mareo, rash, depresión, etc.); finalmente, los pacientes pueden morir desde cualquier estado. Las transiciones entre los estados de salud se efectúan dependiendo del recuento de células CD4+: si el tratamiento administrado obtiene la supresión viral (carga viral por debajo de 50 copias por mL a las 48 horas), se incrementa el recuento de CD4+ hasta un máximo de 1200 células por microlitro. En caso contrario, el paciente se mueve a una segunda línea de tratamiento o posterior. Una vez que se ha repetido el proceso en un millón de pacientes hasta su muerte, el modelo estima el coste acumulado así como los resultados obtenidos.

A partir de los ensayos clínicos se determina la probabilidad de alcanzar la supresión viral para cada esquema terapéutico. De la literatura se tomaron los valores de utilidad de cada estado, para estimar finalmente el número de años de vida ajustados a calidad (AVAC) de cada alternativa analizada. Los costes incluidos fueron los correspondientes a los fármacos antirretrovirales, consultas médicas, test diagnósticos y el manejo de los eventos adversos, las patologías crónicas y las infecciones oportunísticas. Los resultados mostraron que la combinación DOL/ABA/LAM fue dominante, al obtener una mayor efectividad y un menor coste (Tabla 2).

Los autores concluyen que iniciar del tratamiento con la combinación a dosis fijas de dolutegravir con abacavir y lamivudina parace ser la opción más rentable para el tratamiento de pacientes infectados por el VIH desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español.

La incidencia de la fractura de cadera aumenta con la edad. En Japón, la proporción de mayores de 65 años era del 25,1% en 2013 estimando que el número de fracturas era de aproximadamente 175.000. Tanto los bifosfonatos orales (alendronato (ALE), risedronato) como denosumab (DEN), se recomiendan para reducir el riesgo de fractura osteoporótica. Una reciente revisión sistemática no mostro ninguna diferencia significativa de la eficacia (estimada como reducción del riesgo) entre ellos; sin embargo, ALE parece asociarse a una tasa mayor de adherencia y persistencia, si bien muestra un coste superior. En Japón se han comenzado a utilizar los resultados de los análisis coste-efectividad para determinar el honorario a pagar en los tratamientos costosos, revisándolo bianualmente. Por este motivo, los autores1 han estimado el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de DEN respecto de ALE o de la no intervención para la prevención de la fractura osteoporótica en mujeres mayores de 65 años.

Se diseñó un modelo de Markov simulando la evolución de una cohorte de mujeres con osteoporosis (T score ≤-2,5 o densidad mineral ósea ≤70% de la media de una adulto joven) a distintas edades de inicio (65, 70, 75 y 80 años). El modelo estimó el coste ($, 2016) y el resultado (años de vida ajustados a calidad, AVAC) hasta el final de la vida de la cohorte y desde la perspectiva de la sociedad (incluyendo por tanto el coste de los cuidados informales y de los sectores no sanitarios), sistema de salud (no incluyendo los anteriores coste, sólo los sanitarios directos) y de la administración (no incluyendo cuidados informales pero sí los formales).

Los ciclos temporales del modelo fueron de un año; las participantes podían presentar una fractura en cada ciclo (con un máximo en todo el seguimiento de dos fracturas de cadera e ilimitadas vertebrales). Las mujeres son tratadas con ALE oral (35 mg/semana), DEN subcutáneo (60 mg/6 meses), en ambos casos durante 5 años, o sin tratamiento alguno. El modelo considera la adherencia y la persistencia al tratamiento. Dado que la adherencia en los ensayos clínicos fue estimada en un 80%, si en la vida real es, por ejemplo, de un 60%, la efectividad se calcula en un 75% (60%/80%). A partir de una base de datos de prescripciones, se observó una persistencia con bifosfonatos del 50% al primer año que se redujo al 6% al 5º año; asimismo, la tasa de adherencia se redujo del 71% al 61% en el mismo período. A partir de un estudio epidemiológico local de fracturas se calculó la tasa de incidencia para cada tipo.

El valor de las utilidades se tomó de un estudio que utilizaba el instrumento EQ-5D realizando estimados específicos según edad y sexo. Los costes incorporados al estudio fueron de tipo sanitario directo (fármacos, consultas, pruebas de laboratorio, procedimientos diagnósticos, etc.), sanitario informal (tiempo de los pacientes, cuidados informales) y costes a sectores no sanitarios (servicios sociales, pérdida de productividad).

Los resultados mostraron que, desde la perspectiva de la sociedad, el coste y el número de AVAC se reducían progresivamente a medida que era mayor la edad de inicio de las cohortes. Asimismo, el RCEI de DEN vs. ALE disminuía a medida que aumentaba la edad de inicio, mostrando dominancia a partir de 75 años (Tabla 1). Estos hechos se observaron también en el análisis desde las otras dos perspectivas analizadas. En el análisis probabilístico se observó una probabilidad del 89% al 100% para las diferentes edades de inicio, para una disposición a pagar de 50.000 $/AVAC.

Los autores concluyen que la administración de denosumab subcutáneo cada 6 meses a ­mujeres osteoporóticas 65 años o más de edad es una opción eficiente respecto de la administración de alendronato oral semanal, tanto desde una perspectiva social, como del sistema de salud o de la administración.