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M. Aparato LocomotorOsteoporosis: Positivo efecto del alendronato para prevenir la fractura de cadera en personas mayores tratadas con corticosteroides

Osteoporosis

Positivo efecto del alendronato para prevenir la fractura de cadera en personas mayores tratadas con corticosteroides

El tratamiento con alendronato se asoció con un riesgo significativamente menor de fractura de cadera entre los pacientes mayores que usaban dosis medias/altas de prednisolona. Aunque los hallazgos de este estudio observacional están limitados por su diseño y el pequeño número de eventos, estos resultados parecen confirmar la utilidad del alendronato en este grupo de pacientes.

Es bien conocido que el tratamiento crónico con glucocorticosteroides aumenta el riesgo de fracturas óras, sin que hasta el momento se disponga de datos clínicos contundentes que prueben la eficacia del alendronato para proteger contra la fractura de cadera en pacientes ancianos que utilizan glucocorticoides. Por ello, con el fin de investigar si el tratamiento con alendronato en este tipo de pacientes se asocia con un menor riesgo de fractura de cadera, se ha llevado a cabo un estudio de cohortes retrospectivo utilizando una base de datos nacional (N = 433.195) de pacientes de 65 años de edad o más sometidos a una evaluación de salud (línea de base) en establecimientos de salud suecos, incluyendo a 1.802 pacientes a los que se les prescribió alendronato después de al menos 3 meses de tratamiento con prednisolona oral (≥5 mg/d).

De los 3.604 pacientes valorados (incluyendo una cohorte de 1.802 controles), la edad media fue de 79,9 años y el 70% eran mujeres. Después de una mediana de seguimiento de 1,32 años, hubo 27 fracturas de cadera en el grupo con alendronato y 73 en el grupo sin alendronato, correspondientes a tasas de incidencia de 9,5 (IC95% 6,5 a 13,9) y 27,2 (IC95% 21,6 a 34,2) por 1.000 personas-año, con una diferencia de tasas absolutas de -17,6 (IC95% –24,8 a –10,4). El uso de alendronato se asoció con un reducción del 65% del riesgo de fractura de cadera en un modelo ajustado multivariablemente (HRM = 0,35; IC95% 0,22 a 0,54), sin que se observase un mayor riesgo de síntomas gastrointestinales (alendronato vs. no alendronato, 15,6 [IC95% 11,6 a 21,0] vs. 12,9 [IC95% 9,3 a 18,0] por 1000 años-persona; p = 0,40) o úlceras pépticas (10,9 [IC95% 7,7 a 15,5] vs. 11,4 [IC95% 8,0 a 16,2] por 1000 personas-año; p = 0,86). No hubo casos de osteonecrosis inducida por fármacos y sólo 1 caso de fractura del eje femoral en cada grupo.

M. Aparato LocomotorOsteoporosis: La adherencia al tratamiento farmacológico sigue siendo un problema

Osteoporosis

La adherencia al tratamiento farmacológico sigue siendo un problema

Un reciente estudio realizado en España muestra que la persistencia del tratamiento farmacológico de la osteoporosis dos años después de ser instaurado es está lejos de ser la adecuada. Los usuarios de teriparatida y denosumab tuvieron una mayor persistencia durante el primer año de tratamiento, aunque solo el denosumab tuvo mayor persistencia a los dos años en comparación con los usuarios de alendronato.

Es bien conocido que la adherencia al tratamiento farmacológico frente a la osteoporosis es uno de los más insatasfactorias. En esta línea, un grupo de investigadores españoles realizó un estudio de cohorte utilizando una base de datos de población real para estimar la persistencia de los fármacos anti-osteoporosis. Estimaciones no ajustadas de la persistencia a los 2 años varían entre un 10,3% y 45,4% (lo que supone una falta de adherencia que oscila entre el 55% y el 90%), aunque los usuarios de denosumab tuvieron, según estos datos no ajustados, un riesgo un 40% menor de interrupción en comparación con los usuarios de alendronato. El propósito de este estudio fue estimar la persistencia del mundo real entre los usuarios de incidentes de los medicamentos anti-osteoporosis, ajustando los datos por tipo de tratamiento e indicación, utilizando para ello una cohorte retrospectiva utilizando datos de registros anónimos y datos de dispensación.

La elegibilidad de cada caso para ser incluido en el estudio comprendía lo siguiente: mujeres de ≥ 50 años y usuarios de medicamentos anti-osteoporosis (2012), con datos disponibles por lo menos 12 meses antes del inicio de la terapia. Los motivos de exclusión fueron la existencia de otras enfermedades óseas o de tratamientos con fármacos anti-osteoporosis de uso poco frecuente (n < 100). El seguimiento se realizó desde la primera dispensación en la farmacia hasta el cese del tratamiento, fin del estudio, censura o cambio, comparándose la persistencia del tratamiento a uno y dos años con alendronato, comparado con otros bifosfonatos, ranelato de estroncio, moduladores selectivos de receptores de estrógenos, teriparatida y denosumab. Se ajustaron los resultados por edad, sexo, IMC, tabaquismo, consumo de alcohol, índice de comorbilidad de Charlson, historial de fracturas previas, uso de medicamentos anti-osteoporóticos, corticosteroides orales y estatus socioeconómico.

En total, se incluyeron en el estudio 19.253 mujeres. La persistencia bruta – no ajustada – a dos años osciló entre el 10,3% [IC95% 9,1 a 11,6] para el ranelato de estroncio y el 45,4% [IC95% 43,1 a 47,8%] par el denosumab, mientras que la persistencia de un año era del 35,8% [IC95% 33,9 a 37,7 y 65,8% [IC95% 63,6 a 68,0%, respectivamente. Al final del primer año y en comparación con los usuarios de alendronato, tanto los usuarios de teriparatida como de denosumab habían reducido el riesgo de cese del tratamiento en un 24% (HR = 0,76; IC95% 0,67 a 0,86) y un 46% (HR = 0,54; IC95% 0,50 a 0,59), respectivamente. En el segundo año, solo el denosumab presentó una reducción estadísticamente significativa del riesgo de interrupción (HR = 0,60; IC95% 0,56 a 0,64).

G. Tracto genitourinarioIncontinencia urinaria: Elevada incidencia en embrazadas jóvenes

Incontinencia urinaria

Elevada incidencia en embrazadas jóvenes

Un reciente estudio transversal realizado en la ciudad de Nueva York ha encontrado que más de la mitad de las mujeres jóvenes (≤ 25 años) embarazadas experimentan incontinencia urinaria, una incidencia mucho mayor de lo esperado según la edad; todo ello supone que la incontinencia urinaria debe ser investigada y, en su caso, tratada desde los primeros meses del embarazo en cualquier mujer embarazada, ya que su juventud no excluye este riesgo.

Una encuesta realizada hace algunos años a 1.000 jóvenes australianas – publicada en Annals of Internal Medicine – revelaba que un 13% había experimentado incontinencia urinaria durante el mes anterior, especialmente al hacer ejercicio. En general, los tipos de incontinencia urinaria más comunes entre las mujeres son la de urgencia y la de esfuerzo, aunque también existe la incontinencia mixta, la vejiga hiperactiva u otros tipos de incontinencia menos frecuentes. Entre los factores de riesgo de incontinencia pueden encontrarse, junto con tabaquismo, consumo elevado de cafeína, alcohol y bebidas gaseosas, elevado índice de masa corporal (IMC), etc., y especialmente el sexo femenino, los antecedentes de parto vaginal y el propio embarazo.

Con el fin de determinar la prevalencia de la incontinencia urinaria en mujeres jóvenes y adolescentes embarazadas, así como caracterizar el tipo de incontinencia e identificar las características asociadas, se ha llevado a cabo un estudio transversal con mujeres embarazadas de 25 años o menos, sujetas a atención obstétrica rutinaria en un hospital comunitario de la ciudad de Nueva York. Las mujeres fueron estratificados en 2 grupos: adolescentes (edad ≤ 19 años) y adultos jóvenes (edad > 19 años).

Se incluyeron en el estudio un total de 98 mujeres jóvenes con una edad media de 20,3±2,6 años. La mayoría de los participantes fueron nulíparas (64%). De las mujeres que había tenido hijos previamente, la vía de parto obstétrico anterior fue principalmente vaginal (83%). La edad gestacional media al momento del reclutamiento fue de 34,5±7,5 semanas, encontrándose una prevalencia de incontinencia urinaria del 52%, siendo el subtipo más común la incontinencia por estrés (63%) y sin que se detectasen diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas (edad, partos previos o no, modo de parto, raza, educación y trimestre de embarazo) entre las mujeres embarazadas incontinentes y el resto (p > 0,18); tampoco se apreciaron diferencias entre embarazadas adolescentes y jóvenes adultas con incontinencia urinaria (p > 0,18).

G. Tracto genitourinarioPreeclampsia: Un papel para el ácido acetilsalicílico

Preeclampsia

Un papel para el ácido acetilsalicílico

El tratamiento con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, como agente antiagregante, en mujeres embarazadas con elevado riesgo de preeclampsia parece reducir la incidencia de este tipo de complicaciones gestacionales.

En un reciente ensayo clínico multicéntrico, doblemente ciego y controlado con placebo, fueron asignadas aleatoriamente 1.776 mujeres con embarazos de un solo feto que tenían un alto riesgo de preeclampsia para recibir ácido acetilsalicílico (150/24 h) o un placebo desde la 11-14 semana de gestación hasta la 36.

Un total de 1.620 participantes (798 con ácido acetilsalicílico y 822 con placebo) participaron en el estudio. A final, se fue diagnosticada preeclampsia pretérmino en el 1,6% de las embarazadas tratadas con ácido acetilsalicílico vs. 4,3% en el grupo placebo (OR=0,38; IC95% 0,20 a 0,74; p=0,004). Los resultados se mantuvieron sustancialmente inalterados en un análisis de sensibilidad que tuvo en cuenta a los participantes que se habían retirado o se habían perdido en el seguimiento. La adherencia fue buena, con una adherencia reportada ≥ 85% del número requerido de unidades de dosis en el 80% de las participantes. No hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a la incidencia de resultados adversos neonatales u otros eventos adversos.

C. Aparato CardiovascularHiperlipidemia: Efecto nocebo con las estatinas

Hiperlipemia

Efecto nocebo con las estatinas

Una comparación de datos procedentes de estudios ciegos vs no ciegos sugiere que al menos un cierto porcentaje de efectos adversos musculares (miólisis, etc.) reportados con el empleo de estatinas podría estar relacionado con un efecto nocebo.

En el brazo de estudio hipolipemiante Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), un amplio grupo de pacientes de 40 a 79 años con hipertensión, al menos otros tres factores de riesgo cardiovascular y concentraciones de colesterol total en ayunas de 6,5 mmol/L o menores, y que no estaban tomando una estatina o fibrato, que no tenían antecedentes de infarto de miocardio y que no estaban siendo tratados de angina, fueron asignados aleatoriamente a recibir un tratamiento con 10 mg de atorvastatina diarios o placebo en forma doblemente ciega. En la fase de extensión posterior del estudio, no ciega ni aleatorizada (iniciada debido a la terminación temprana del ensayo porque se demostró la eficacia de la atorvastatina), a todos los pacientes se les ofreció atorvastatina 10 mg al día.

La fase aleatorizada ciega incluyó a 10.180 pacientes en este análisis (50%/50% atorvastatina/placebo), con un seguimiento medio de 3,3 años. La fase no aleatorizada ni ciega incluyó a 9.899 pacientes en este análisis (65% usuarios de atorvastatina y 35% no usuarios), con un seguimiento de 2,3 años. Durante la fase cegada, los eventos adversos de naturaleza muscular tuvieron una incidencia de 2,00% anual entre los usuarios y 1,86% entre los usuarios (razón de riesgo, HR = 1,03; IC95% 0,88 a 1,21; p = 0,72) y la de disfunción eréctil fue de 1,86 vs 2,14 (HR = 0,88; IC95% 0,75 a 1,04; p = 0,13). La tasa anual de notificaciones de trastornos del sueño fue significativamente menor entre los participantes asignados a atorvastatina que el placebo asignado 1,00 vs 1,46% (HR = 0,69; IC95%0,56 a 0,0,85; p = 0,0005). No se observaron diferencias significativas en las tasas de todos los otros eventos adversos notificados, con la excepción de un exceso de eventos renales y urinarios entre los pacientes que recibieron atorvastatina (1,87 vs. 1,51% anualmente; HR=1,23; IC95% 1,08 a 1,41; p=0,002).

Por el contrario, durante la fase no cegada ni aleatorizada, los eventos adversos musculares se notificaron con una tasa significativamente más alta entre los participantes que tomaban estatinas que por los que no (1,26 vs. 1,00% anual; HR = 1,41; IC95% 1,10 a 1,79; p = 0,006), mientras que no se observaron diferencias significativas entre los usuarios de estatinas y los no usuarios en las tasas de otros eventos adversos, con la excepción de trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo (8,69 vs. 7,45% anual; HR = 1,17; IC95% 1,06 a 1,29; p = 0,001), así como los hematológicos y linfáticos (0,88 vs. 0,64% anual; HR = 1,40; IC95% 1,04 a 1,88; p = 0,03).

Según los estures del estudio, estos datos ilustran el llamado efecto nocebo, con una tasa excesiva de informes de eventos adversos musculares sólo cuando los pacientes y sus médicos eran conscientes de que la terapia con estatinas estaba siendo utilizada y no cuando su conocimiento estaba cegado con un uso aleatorizado de placebo. En este sentido, sugieren que la mayoría de los eventos adversos asociados con las estatinas no están causalmente relacionados con el uso de estos fármacos y los resultados deberían ayudar a contrarrestar el efecto adverso sobre la salud pública de las afirmaciones exageradas sobre los efectos adversos atribuidos a las estatinas.

A. Tracto alimentario y metabolismoDiabetes mellitus tipo 2: Aumento del riesgo de anemia

Diabetes mellitus tipo 2

Aumento del riesgo de anemia

La diabetes mellitus tipo 2 duplica, al menos, el riesgo de anemia, aunque generalmente están presentes otros factores de riesgo modificables. La anemia se asocia con un mayor riesgo de muerte.

Con los objetivos de determinar la prevalencia, los factores de riesgo y el pronóstico de la anemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se ha procedido a analizar los datos procedentes de la Fase II del Fremantle Diabetes Study (FDS2; n =1.551, edad media 65,7 años, 51,9% varones) y del Busselton Diabetes Study (BDS, n = 186, edad media 70,2 años, 50,0% varones), junto con 186 participantes sin diabetes en el BDS participantes. En cada muestra se determinó la prevalencia de anemia (hemoglobina ≤ 130 g/L en varones y ≤ 120 g/L en mujeres).

Los resultados mostraron que la prevalencia basal de anemia era del 11,5% en los participantes de FDS2, el 17,8% en los del SDB y el 5,4% en los participantes sin diabetes del SDB. En FDS2, el 91,6% de los pacientes tenían al menos otro factor de riesgo (vitamina B12 sérica < 140 pmol/L, ferritina sérica < 30 μg/L o saturación de transferrina < 20%, testosterona sérica < 10 nmol/L en varones, terapia con glitazona, tasa de filtración glomerular estimada, eGFR, < 60 mL/min 1,73 m2, malignidad, hemoglobinopatía). Durante la fase seguimiento del FDS2 – una media de 4,3 ± 1,2 años – murieron más pacientes anémicos que no anémicos (28,7 vs. 8,0%; p < 0,001). Después del ajuste para otros predictores independientes (edad, sexo masculino, raza, estado civil, tabaquismo, eGFR), la anemia se asoció con un aumento de 57% en la mortalidad (p = 0,015).

Coste-efectividad de sofosbuvir mas simeprevir en pacientes con hepatitis C crónica genotipo 1 con fibrosis avanzada en España

En la actualidad se dispone de tratamientos que alcanzan respuestas superiores al 90% en el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), si bien su elevado coste impide un uso más extendido. La administración de simeprevir (SIM) y sofosbuvir (SOF) se recomienda en pacientes con alto grado de fibrosis (mayor riesgo de morbimortalidad) obteniendo así un beneficio mayor en el corto plazo. La combinación SIM-SOF se indica entonces en pacientes con infección por VHC genotipo 1 con un alto nivel de fibrosis (grados F3, F4), administrándose durante 12 o 24 semanas.

En consecuencia, los autores3 analizaron la eficiencia en España de dicho tratamiento en este subgrupo de pacientes, de acuerdo con los resultados de los ensayos clínicos, realizando un análisis coste-efectividad para estimar el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de las diferentes alternativas evaluadas, a partir de los datos del estudio COSMOS, ensayo clínico que estudió la eficacia de SIM 150 mg/d más SOF 400 mg/d, con o sin ribavirina (RIB), durante 12 o 24 semanas en pacientes genotipo 1 con fibrosis F3-F4. Para ello, se diseñó un modelo de Markov que simulaba la historia natural de la hepatitis C, estimando así los costes y resultados obtenidos con dicho tratamiento y con el tratamiento estándar de estos pacientes (peg-interferon más RIB más un inhibidor de la proteasa).

El modelo se inicia con pacientes que presentan hepatitis C leve y moderada, pudiendo presentar respuesta viral o evolucionar a cirrosis; a partir de este último estado de salud, el paciente puede presentar una cirrosis descompensada o bien un carcinoma hepatocelular que puede acabar con trasplante hepático. El modelo analiza 4 alternativas: 2 de 24 semanas –con o sin RIB- y otras 2 de 12 semanas –con o sin RIB.

Los costes incluyeron los de tipo sanitario directo, fármacos (en función de la dosis y régimen analizado) y manejo de los estados de salud asociados con la progresión de la enfermedad. Los resultados se expresaron en términos de calidad de vida relacionada con la salud (años de vida ajustados a calidad, AVAC).

Los resultados mostraron que los regímenes de 12 semanas presentan un RCEI inferior a 40.000 €/AVAC respecto del tratamiento estándar; asimismo, el análisis de sensibilidad probabilístico indica una probabilidad del 95-99% de que los regímenes de 12 semanas fueran eficientes respecto del cuidado estándar para una disposición a pagar de 40.000 €/AVAC. En el caso de los regímenes de 24 semanas, se obtiene un valor en el límite de la disposición a pagar utilizada en nuestro país; este dato justificaría presentar un coste igual con los tratamientos de 12 o 24 semanas.

Los autores concluyen que los resultados obtenidos soportarían la introducción de una tarifa plana en el precio de los fármacos sin tomar en consideración la duración del tratamiento, para asegurar que el tratamiento de 24 semanas fuera eficiente.

Tabla 3
Alternativa	Coste fármacos (€)	Respuesta viral (%)	Coste total	AVAC	RCEI
24 semanas – Con RIB – Sin RIB	139.296 138.996	93 100	151.276 149.178	13,10 13,37	111.778 83.825
12 semanas – Con RIB – Sin RIB	69.648 69.498	93 93	81.628 81.478	13,10 13,10	33.849 33.682
Tto. estándar	33.483	71	51.207	12,20

Copago y adherencia del tratamiento en diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que consume muchos recurso sanitarios. Así, en EE.UU. – en donde se espera que la prevalencia alcance el 3% en 2050 –, el gasto en DM2 llega al 10% del gasto sanitario total. En dicho país, el coste directo es de 174.000 mill $ (de los cuales, sólo 12.300 mill $ corresponden a fármacos antidiabéticos y el resto, a consultas, hospitalizaciones, complicaciones, etc.). Un adecuado control de la glucemia (A1c < 7%) reduce la incidencia de complicaciones a largo plazo; sin embargo, otros factores también contribuyen a modular el coste, como obesidad, comorbilidades o uso de insulina. Asimismo, la adherencia contribuye decisivamente al resultado y, por tanto, al coste (un incremento del 25% de la adherencia conduce a una reducción del 0,34% de la A1c). Por ello, los autores2 estimaron el efecto de los atributos relacionados con el tratamiento de la DM2 sobre el coste total, centrándose en los determinantes del coste: control glucémico, adherencia y episodios hipoglucémicos.

Los datos se obtuvieron de la base del Optum Clinformatics, que incluye a 13 millones de personas anualmente, desde 2000 a 2014. Las variables relacionadas con el coste se dividieron en dos grupos: dependientes del paciente (edad, género, localidad y comorbilidades) y dependientes del tratamiento (consultas, adherencia, nivel de A1c y episodios hipoglucémicos). El coste se estimó para 1 y 3 años, desagregándolo por hospitalizaciones, visitas a urgencias, fármacos y otros. Para su estimación se utilizaron modelos lineales generalizados (para el total y para cada categoría), ajustando por características demográficas y clínicas.

Se hallaron 865.970 pacientes con DM2, de las cuales, 141.409 cumplieron los criterios de inclusión (mayores de 18 años, diagnosticados de DM2, 1 o más dispensaciones de antidiabéticos, 1 o más determinaciones de A1c y seguimiento durante el período de estudio). Estos pacientes tenían una edad media de 61 años, con al menos una comorbilidad (hipertensión, 83%), con hiperlipidemia (84%) y pobre control glucémico (73% con A1c > 7%). Los resultados mostraron un coste de 23.322 $ en un año y un acumulado de 74.862 $ en 3 años (Tabla 2). De dicho coste, casi la mitad, el 40%, se correspondían con hospitalizaciones. Se observó que una mayor adherencia se relacionaba con un menor coste hospitalario y ambulatorio y con un obvio mayor coste farmacológico. En definitiva, el coste total fue ligeramente mayor en los pacientes con mayor adherencia al tratamiento.

Tabla 2
Coste por paciente ($)
	Hospital	Ambulatorio	Urgencias	Fármacos	Otros	Total
1 año	9.733	7.013	395	1.743	4.438	23.322
3 años	32.790	22.299	1.290	5.124	13.359	74.862

Los autores concluyen que este estudio constituye una herramienta útil para estimar el efecto de los diversos atributos del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 sobre varios componentes.

Eficiencia de la prescripción de biosimilares: infliximab

Los tratamientos biológicos (anti-TNF) se recomiendan como tratamiento de segunda línea de la artritis reumatoide (AR) moderada y grave, tras el fracaso con los fármacos antirreumáricos modificadores de la enfermedad tradicionales (FAME), como metotrexato. Sin embargo, el coste de los biológicos puede suponer un hándicap a su utilización. Infliximab (IFX) ha sido el primer anticuerpo monoclonal para el cual ha aparecido un fármaco biosimilar.

Los fármacos biosimilares, como su nombre indica, son moléculas similares, si bien no absolutamente idénticas a sus fármacos de referencia. No obstante, los biosimilares han debido demostrar mediante los correspondientes ensayos clínicos que no poseen diferencias significativas respecto de la eficacia, calidad y seguridad respecto de sus referentes. IFX ha demostrado estos hechos en el PLANETRA study, estudio de fase 3, en donde mostró su equivalencia – medida mediante el criterio de respuesta ACR20 a las 20 semanas – respecto del IFX original. Asimismo, un metaanálisis mostró su equivalencia con respecto al IFX original y a otros biológicos (abatacept, adalimumab (ADA), certolizumab, etanercept (ETA), golimumab, rituximab y tocilimumab) en el tratamiento de la AR. Adicionalmente a la equivalencia descrita, los biosimilares presentan un menor coste.

Resulta interesante por tanto estimar cuál será el ahorro de costes asociado a la introducción de cada biosimilar. En Alsacia (Francia) se llevó a cabo un estudio observacional para describir y comparar los costes del tratamiento global de pacientes con AR con fármacos biológicos; en el mismo se observó que el coste hospitalario asociado al IFX original (16.480 €), administrado vía IV, fue superior al coste ambulatorio de los biológicos administrados vía SC, como ADA o ETA (14.116 € y 14.338 €). Los autores1 consideran repetir este estudio a la luz de la entrada de IFX biosimilar.

Se estimó el coste del tratamiento de pacientes con AR desde 2012 a 2015 con ADA, ETA IFX original e IFX biosimilar, considerando las reducciones de los precios de los fármacos habidas en dicho periodo, así como el de las consultas médicas, hospitalizaciones, administración de los fármacos subcutáneos en el domicilio por personal de enfermería, test de laboratorio, pruebas radiológicas; finalmente, se incluyeron los costes de la fisioterapia y los del transporte precisos.

El estudio planteó 4 escenarios potenciales: a) escenario base sin biosimilar, b) IFX biosimilar a todos los pacientes que están siendo tratados con IFX original, c) IFX biosimilar sólo a pacientes que comienzan un tratamiento, bien con IFX original o con cualquier fármaco biológico, y d) IFX biosimilar en sustitución del 30%, 50% u 80% de los pacientes actualmente con IFX original.

La población prevalente analizada – correspondiente a los 5702 pacientes con AR de Alsacia (población total: 1,86 millones), mayores de 20 años – fue de 1075 pacientes (18,85% del total) tratados con biológicos. De éstos, el 10,9% lo eran con IFX, el 26,4% con ADA y el 28,8% con ETA. Adicionalmente, el número de pacientes incidentes fue de 651. A partir de estos datos se estimó el ahorro de costes asociado a la introducción de IFX biosimilar.

Los resultados mostraron que en el escenario (b) la introducción de IFX biosimilar generaría el mayor ahorro, reduciéndose en el resto de los escenarios analizados. Asimismo, los datos se extrapolaron para el resto de Francia (Tabla 1).

Tabla 1
Escenario	Ahorro en Alsacia (€)	Ahorro en Francia (€)
(a) base	0	0
(b) sustituir a todos los tratados con IFX	385.642	13.581.854
(c) iniciar con biosimilar a quienes serían tratados con: – IFX – cualquier biológico	38.918 112.874	1.370.646 3.975.288
(d) % de sustitución en los tratados con IFX: – 30% – 50% – 80%	115.693 192.821 308.514	4.074.570 6.790.926 10.865.497

Los autores concluyen que la introducción de un biosimilar de infliximab, en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide, se asocia con un ahorro de costes. Dicha cuantía aumenta a medida que se incrementa la utilización del fármaco biosimilar. No obstante, ello representa un cambio de paradigma que habría que considerar: infliximab se administra en el hospital, por lo que habría un cambio de la atención ambulatoria con el resto de biológicos, a la atención hospitalaria, exclusiva del biosimilar.

Vacunología inversa

Rosario Cáceres Fernández-Bolaños1

En la vacunología antiinfecciosa convencional, el desarrollo de una vacuna comienza con el cultivo del microorganismo (que puede ser más menos complicado según el patógeno del que se trate) y posteriormente la identificación de componentes o estructuras capaces de generar una respuesta inmune protectora. Este proceso puede ser largo y tedioso, basado normalmente en pruebas de ensayo y error hasta encontrar el candidato más adecuado.

Posteriormente, gracias al desarrollo y optimización de tecnologías como la bioinformática, se ha podido obtener el genoma completo de numerosos microorganismos y diseñar programas que aceleren el estudio de las variables. Así, este nuevo enfoque, denominado por Rino Rappuoli hace ya casi veinte años como vacunología inversa, cambia completamente la forma en la que se venía realizando el diseño de vacunas. Una de las características de la vacunología inversa es que no se hace necesario cultivar el microorganismo, sino que el proceso comienza con la información del genoma en una base de datos. En el ordenador se realiza la selección de los candidatos vacunales y una vez seleccionados, la secuencia de los genes que los codifican son amplificados, clonados, expresados y purificados como proteínas recombinantes que serán utilizadas en la inmunización de animales de experimentación y finalmente evaluadas en cuanto a la capacidad de inducir respuesta inmune.

Aunque la vacunología inversa tiene sus limitaciones, como los escasos éxitos cultivados en el campo de los virus, presenta una serie de ventajas como que puede virtualmente identificar todos los antígenos potenciales codificados por un genoma, independientemente de su abundancia, fase de expresión e inmunogenicidad, o que se puede aplicar a patógenos que no pueden ser cultivados in vitro o aquellos para los que su cultivo presenta un alto riesgo para la salud de los investigadores.

Bibliografía