El pasado 27 de junio se hizo pública1 la memoria anual de actividades de la AEMPS para 2016. Por su interés sanitario y profesional, recogemos a continuación una selección de los datos más relevantes contenidos en la misma.

En diciembre del año 2016 se puso en marcha la Oficina de Apoyo a la Innovación y Conocimiento sobre Medicamentos y entró en vigor el Real Decreto 1090/2015 de 4 diciembre que regula los ensayos clínicos adaptando la legislación española a las previsiones del Reglamento europeo en los aspectos nacionales con el objetivo de ganar competencia y atraer la investigación a nuestro país a la vez que se garantiza la seguridad de los pacientes sujetos del ensayo. Dicho Real Decreto tendrá su pleno desarrollo en 2017 y 2018 en relación con la aplicación del Reglamento 536/2014 del Parlamento Europeo. La AEMPS autorizó el año pasado la realización de 791 ensayos clínicos con medicamentos de uso humano en España. Durante 2016 se publicaron 55 informes de posicionamiento terapéutico (IPT) después de la decisión de precio/financiación de la Dirección General de Cartera Básica del Sistema Nacional de Salud y Farmacia.

Al finalizar el año 2016 había en España más de 16.800 medicamentos de uso humano autorizados, de los cuales 1.203 fueron autorizados en el año 2016 por la AEMPS. Por tipo de medicamento, 811 (67%) de los nuevos medicamentos son genéricos.

En 2016, se recibieron y analizaron 20.071 notificaciones de sospechas de reacción adversa en el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, sistema integrado por los 17 centros de farmacovigilancia humana de las comunidades autónomas y la AEMPS. Durante ese año, solo entre los Informes Periódicos de Seguridad y los Planes de Gestión de Riesgos, la AEMPS evaluó 298 informes realizados para los medicamentos en los que España actúa coordinando la evaluación para la Unión Europea (bien como Estado miembro de referencia o ponente). Todas estas evaluaciones se discuten en el seno del Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia, PRAC.

Los Laboratorios Oficiales de Control de Medicamentos (OMCL) de la AEMPS siguen siendo uno de los puntales de las garantías que ejerce la AEMPS en la evaluación y autorización de medicamentos de uso humano. Los laboratorios de Productos Biológicos y Biotecnología cuentan en la actualidad con 27 ensayos acreditados y en los laboratorios de Química y Tecnología farmacéutica hay 19 ensayos acreditados. Su actividad es básica tanto en las campañas de control de mercado como en las actuaciones frente a los medicamentos falsificados. En 2016 se analizaron un total de 602 muestras de mezclas de plasma y 680 muestras de hemoderivados que han resultado en la emisión de 1.282 certificados europeos de liberación de lote. En cuanto a la liberación documental, se liberaron 923 lotes de hemoderivados y 385 lotes de vacunas.

En 2016 se autorizaron 38 ensayos clínicos con medicamentos veterinarios y 16 Productos en Investigación Clínica. La AEMPS autorizó la comercialización de 150 medicamentos veterinarios (16% más que en 2015), mayoritariamente (86%) por procedimientos europeos. Asimismo, durante 2016 se recibieron y analizaron 1.538 notificaciones individuales de sospechas de efectos adversos por medicamentos veterinarios (14,7% superior a la del año anterior). Asimismo, cabe hacer mención a la entrada en vigor durante este año del Real Decreto 544/2016, de 25 de noviembre, por el que se regula la venta a distancia al público de medicamentos veterinarios no sujetos a prescripción veterinaria.

Uno de los aspectos de trascendencia a nivel mundial, y al que la AEMPS viene dedicando un esfuerzo muy importante en los últimos años, es la lucha frente a las resistencias a los antibióticos, actuaciones realizadas en el marco del Plan estratégico coordinado por la AEMPS, en coordinación con las diferentes direcciones generales de la Secretaría General de Sanidad y Consumo y la AECOSAN. En el plan participan los ministerios de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agricultura, y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente; Economía, Industria y Competitividad; Defensa; Educación, Cultura y Deporte, y del Interior y del mismo son parte fundamental las comunidades autónomas, los profesionales sanitarios (sociedades científicas, organizaciones profesionales y académicas) y los ciudadanos.

En el año 2016 se ha realizado un esfuerzo importante en reforzar la garantía de abastecimiento del mercado de los medicamentos con el desarrollo de las líneas de actuación del plan de garantías de abastecimiento. Para resolver los problemas de desabastecimiento de medicamentos, la AEMPS intervino en 346 casos.

En la actualidad existen en España 273 laboratorios fabricantes/importadores de medicamentos con un total de 512 plantas autorizadas en España para fabricar, importar y/o almacenar medicamentos. Además, hay registradas 218 empresas fabricantes, importadoras o distribuidoras de principios activos. Cabe destacar el incremento habido en las inspecciones internacionales de normas de correcta fabricación a la industria, realizándose 51 inspecciones en 2016, lo que supone un incremento notable con respecto al año anterior.

En 2016 se publicó la nueva Estrategia frente a medicamentos falsificados 2016-2019 donde destaca la puesta en marcha del sistema de dispositivos de seguridad que a partir de febrero de 2019 deberá llevar cada uno de los envases de los medicamentos que se determinen. La AEMPS continuó en 2016 con las investigaciones y actuaciones contra la venta ilegal de medicamentos a través de Internet, año durante el cual se investigaron un total de 993 páginas web (incremento del 176% con respecto al año anterior).

En 2016 el Parlamento y Consejo Europeo aprobaron los nuevos Reglamentos de productos sanitarios y de productos sanitarios para diagnóstico in vitro que van a suponer uno de los mayores cambios a enfrentar ya que se modifica, entre otros aspectos, el procedimiento de evaluación de los productos y la configuración y funcionamiento de los organismos notificados. Se recibieron 5.257 notificaciones al Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios y se transmitieron 691 alertas a los puntos de vigilancia de las comunidades autónomas para su traslado a los centros sanitarios. En 2016 se terminó el programa nacional sobre trazabilidad de implantes y tarjetas de implantación iniciado en 2015. En control del mercado, se evaluaron 303 casos de no conformidades detectadas. La AEMPS es el Organismo Notificado 0318, designado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. A 31 de diciembre de 2016, contaba con 99 empresas con certificados en vigor, de ellas, 89 son españolas y 10 extranjeras. Las actividades de certificación y control para el mantenimiento de estos productos certificados requiere la realización de auditorías en España, Francia, Italia, Portugal, Estados Unidos, Canadá, Argentina, Méjico, Puerto Rico, China y Japón. El número de productos con certificado vigente a la misma fecha era de 4.914.

Durante 2016 se recibieron un total de 399 declaraciones sobre productos cosméticos y de cuidado personal; en cuanto a la emisión de los certificados de Buenas Prácticas de Fabricación de cosméticos, durante 2016 se emitieron un total de 20. En 2016 se recibieron 52 notificaciones de efectos no deseados de cosméticos. En cuanto a las actividades de control de mercado se han evaluado 809 casos.

Recientemente se ha publicado1 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad el Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2016, en el que se describen y analizan minuciosamente los principales datos relativos al funcionamiento, las prestaciones y la valoración de los servicios sanitarios encuadrados en el Sistema Nacional de Salud, amén de otras importantes referencias sobre salud pública. Por su evidente interés, recogemos a continuación algunos de los aspectos más relevantes de dicho informe.

La esperanza de vida al nacer alcanza los 83,2 años (80,3 años en los hombres y 86,1 años en las mujeres), habiendo aumentado desde 2001 en 3,5 años; entre el 2006 y el 2014 ha aumentado, en conjunto, 4 años, algo más en los hombres (4,7 años) que en las mujeres (3,3 años). Por su parte, la esperanza de vida a los 65 años es de 21,5 años (19,3 años en los hombres y 23,4 años en las mujeres), lo que implica que una persona que haya cumplido 65 años tiene una esperanza estadística de vivir hasta los 86,5 años (84,3 los varones y 88,4 las mujeres). No obstante, la esperanza de vida saludable2 al nacer es de 66,9 años (que entre 2006 y 2014 ha aumentado 1 año), siendo de 67,6 en varones y de 66,2 en mujeres; esto supone que la esperanza de vida no saludable es de cerca de 20 años (19,9) en las mujeres y de 13,7 en los varones. A los 65 años se espera tener 12,4 años de vida saludable, 12,7 los hombres y 12,1 las mujeres.

El grupo de las enfermedades del sistema circulatorio (29,7%) y los tumores (26,8%), son las principales causas de muerte. El cáncer de pulmón causa el 20% de las muertes por tumores malignos en España; en los varones es la neoplasia que más muertes causa (26%), mientras que este porcentaje es inferior (10%) entre las mujeres, aunque en éstas la tasa de mortalidad ajustada por edad aumentó en un 70,9% durante el período 2001/2014, mientras que descendió 20,1% entre los varones. El tumor maligno de mama sigue siendo la neoplasia más frecuente en la mujer, suponiendo al más del 3% del total de las muertes en mujeres y el 15% de las muertes por tumores malignos en ellas. Desde el año 2000, el riesgo de muerte por cáncer de mama en la mujer se ha reducido un 24,6%. La cirrosis hepática supone el 1,1% del total de defunciones, el 1,6% en hombres y el 0,6% en mujeres, aunque en el conjunto de España desde 2001 el riesgo de muerte por cirrosis hepática ha descendido un 34,2%.

Un 71% de la población de 15 y más años valora su estado de salud como bueno o muy bueno. Los hombres declaran un mejor estado de salud que las mujeres: el 75,4% y el 67,0% respectivamente. Los problemas de salud crónicos en la población adulta más frecuentes están constituidos por la hipertensión arterial (18,4%) el dolor de espalda lumbar (17,3%), la hipercolesterolemia (16,5%), la artrosis (16,3%), y el dolor cervical crónico (14,7%). En los últimos veinte años la hipertensión ha pasado de afectar del 11,2% al 18,4% de la población adulta, la diabetes del 4,1% al 6,8% y la hipercolesterolemia del 8,2% al 16,6%.

El 20,7% de la población de 65 y más años, el 15,0% de los hombres y el 25,2% de las mujeres, tiene dificultad para realizar alguna de las actividades básicas de la vida diaria. Estas dificultades aumentan con la edad; de hecho, en el grupo de 85 y más años las limitaciones afectan al 53,7%, (el 38,8% de los hombres y el 61,8% de las mujeres).

El número de nuevos diagnósticos de VIH se mantiene estable durante los últimos años, mientras que los casos de SIDA muestran una tendencia decreciente. La hepatitis A ha descendido en los últimos años desde 5,9 casos por 100.000 habitantes (2009) a 1,3 (2015); también descienden, aunque no tan llamativamente, los casos de hepatitis B, que presentan una incidencia de 1,7 casos por 100.000 habitantes. En cuanto a la hepatitis C, se estima que la prevalencia de anticuerpos en adultos es de 1,7%

El 23% de la población de 15 y más años fuma a diario, el 2,4% es fumador ocasional y el 25,7% se declara exfumador. El porcentaje de fumadores diarios es del 27,6% en hombres y del 18,6% en mujeres. El 67,3% de la población de 15 y más años ha consumido alcohol alguna vez en el último año, el 77,5% de los varones y el 57,7% de las mujeres. El 1,6% de la población de 15 y más años declara beber habitualmente por encima del umbral de riesgo mostrando una disminución respecto a lo declarado diez años antes. El 9,1% declara haber hecho un consumo intensivo episódico de alcohol en el último mes; los hombres con mayor frecuencia (13,5%) que en mujeres (5%). La tendencia en el consumo de drogas en estudiantes de educación secundaria es descendente. El alcohol (76,8%) y el tabaco (31,4%) seguido del cannabis (25,4%) son las drogas más consumidas por los estudiantes de 14 a 18 años en los últimos doce meses. El consumo de drogas psicoactivas legales (tabaco, alcohol, hipnosedantes) está más extendido entre las mujeres que entre los hombres; por el contrario, el consumo de drogas ilegales está más extendido entre los hombres que entre las mujeres.

Un 52,7% de la población de 18 y más años padece obesidad o sobrepeso. La obesidad afecta al 16,9% de la población de 15 y más años (17,1% varones y 16,7% mujeres). Por primera vez desde 1987, no se observa un incremento de la prevalencia declarada de obesidad en España. La frecuencia de obesidad aumenta según desciende el nivel de estudios: el 26,4% de personas con educación primaria o inferior frente al 8,7% con estudios universitarios. La prevalencia de sobrepeso en la población escolar de 6 a 9 años es del 23,2% (22,4% en niños y 23,9% en niñas), mientras que la de obesidad es del 18,1% (20,4% en niños y 15,8% en niñas); en cuanto a la tendencia temporal, la prevalencia de sobrepeso ha disminuido y la de obesidad se ha estabilizado.

El 36,7% de los personas de 15 y más años se declaran sedentarios en su tiempo libre, estando más extendido entre las mujeres (42,0%) que entre los hombres (31,1%). La tendencia tiene una evolución descendente tanto en hombres como en mujeres.

La tasa de médico/as en ejercicio por cada 1.000 habitantes que trabajan en labores asistenciales, tanto en el sector público como en el privado, es de 3,8. Más de la mitad son mujeres (51,5%). La red asistencial del Sistema Nacional de Salud cuenta con un total de 116.711 médico/as y 169.601 enfermero/as, siendo éste el colectivo más numeroso, con una razón enfermera/ médico de 1,5. La tasa de farmacéutico/as que están trabajando, tanto en el sector privado como en el sector público, es de 1,2 por cada 1.000 habitantes; su localización preferente es en las oficinas de farmacia donde trabajan más de 48.000, mientras que en los hospitales del Sistema Nacional de Salud trabajan 1.753 farmacéuticos, lo que supone contar con 0,04 por cada 1.000 habitantes. En atención primaria se cuenta igualmente con farmacéuticos con un papel de apoyo y asesoría en el uso racional de los medicamentos

El SNS dispone de 3.039 centros de salud y 10.055 consultorios de atención primaria. La proporción media es de 3,3 consultorios locales por cada centro de salud, aunque con un amplio rango (de 14,8 a 0,0). Por cada 100.000 habitantes asignados existe una media de 28,2 centros de atención primaria. Igualmente se dispone de una red de 451 hospitales, de los cuales 324 son de dependencia pública. Los hospitales de la red del SNS ofrecen el 79,4% de las camas hospitalarias en funcionamiento, cuya tasa total en España es de 3,0 por cada 1.000 habitantes, la correspondiente al SNS es de 2,4. Una red de 21.919 oficinas de farmacia colaboran en la ejecución de la prestación farmacéutica del SNS mediante conciertos suscritos entre las Administraciones Sanitarias de las comunidades autónomas y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos. La tasa es de 47 oficinas de farmacia por cada 1.000 habitantes. Facturan una media mensual de 77 millones de recetas médicas del SNS con cargo a los fondos públicos de las comunidades autónomas, INGESA y el mutualismo administrativo (MUFACE MUGEJU e ISFAS),

En el 20% de las personas atendidas en un año en las consultas de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud consta la realización de actividades de promoción y prevención. La cobertura de las vacunas infantiles recomendadas en España es superior al 96,7% y el porcentaje de niños de 1 a 2 años que reciben las dosis de recuerdo es del 95,7%. La vacunación frente a sarampión-rubéola-parotiditis alcanza el 96,2% de los niños de 1 a 2 años, superando el 90% los que reciben la dosis de recuerdo recomendada. El 56,1% de los adultos de 65 y más años reciben la vacunación contra la gripe, mostrando su cobertura una tendencia descendente en los últimos años. En cuanto a los cribados poblacionales, 8 de cada 10 mujeres se hacen la prueba de detección precoz del cáncer de mama en el plazo recomendado; el 79,4% de las mujeres de entre 25 y 64 años se han hecho una citología vaginal en los últimos 5 años, y el 72,7% en los últimos 3 años. Del mismo modo, al 12,4% de la población de 50-69 años le han realizado una prueba de sangre oculta en heces en los últimos dos años.

En la atención primaria se atienden 373,3 millones de consultas médicas y de enfermería. La frecuentación a consultas médicas es de 5,3 visitas por persona /año y de 2,9 visitas por persona /año en enfermería. Entre los menores de 15 años, la primera causa de consulta por cada 1.000 personas atendidas son los problemas del aparato respiratorio (1.233,3) seguidos de problemas generales e inespecíficos (872,2), aparato digestivo (665,7), piel y faneras (619,4), y aparato auditivo (315,7). En el grupo de 15 y más años la causa más frecuente de consulta son los problemas del aparato locomotor (715,9), especialmente en mujeres, seguido de los problemas generales e inespecíficos (624,3) y los problemas del aparato respiratorio (494,8). En los mayores de 64 años los principales motivos de consulta son los problemas del aparato circulatorio (1.156,0) y del aparato locomotor (1.094,0), seguidos de problemas generales e inespecíficos (988,4) y los problemas del aparato endocrino, metabolismo y nutrición (801,2).

Los hospitales dependientes del SNS atienden más de 4 millones de ingresos y 78,7 millones de consultas médicas. La estancia media hospitalaria es de 7,8, con un índice de rotación de 36,8. Se practican 3,6 millones de intervenciones quirúrgicas, de las que más de 1 millón se realizan con cirugía mayor ambulatoria. Se atienden más de 329 mil partos, con un 21,6% de cesáreas mientras que en la totalidad del sector (público y privado) es del 25,0%. La principal causa de hospitalización en España son las enfermedades circulatorias (13,1%) seguida de las enfermedades del aparato digestivo (12,3%) y del aparato respiratorio (11,4%). En los hombres la causa más frecuente son las enfermedades del aparato circulatorio (15,6%), seguidas de las enfermedades del aparato digestivo (14,5%), respiratorio (13,8%) y los tumores (10,9%); en las mujeres son la atención al parto, puerperio y complicaciones de la gestación (20,2% del total de ingresos) y le siguen, por orden de frecuencia, las enfermedades del aparato circulatorio (10,9%), digestivo (10,4%), respiratorio (9,2%) y los tumores (8,8%). Los ingresos hospitalarios por trastornos mentales son más frecuentes en hombres (2,2%) que en mujeres (1,9%).

La actividad urgente supone un total de 56,7 millones de consultas al año en el SNS. En el ámbito de la atención primaria (en un centro o en domicilio) se atiende un volumen de 28,1 millones de urgencias con una frecuentación media de 0,6 por persona/año.

La tasa de donantes de órganos por cada millón de habitantes se sitúa en 39,7, lo que supone en valores absolutos 1.851 donantes. Su edad media es de 60,0 años, siguiendo la tendencia ascendente de años anteriores. Por sexo, de cada 10 donantes, 6 son hombres y 4 son mujeres. A su vez, en la Red Transfusional se registran 1,7 millones de donaciones de sangre voluntarias y altruistas, lo que supone un índice de donación de 36,9 por 1.000 habitantes. En las últimas tres décadas el índice de donación por 1.000 habitantes se ha incrementado en 16,9 puntos.

De cada 10 usuarios, algo menos de cuatro obtienen cita con el médico de familia en el mismo día en que la solicitan; de los que no obtienen la cita para el mismo día, de media, esperan 3,6 días para recibir la asistencia solicitada; un 48,5% obtiene su cita con el médico por Internet. El tiempo medio de espera de los pacientes pendientes de una primera consulta en atención especializada es 58 días, 7 días menos que el año anterior, y el de los pacientes en lista de espera quirúrgica se sitúa en 89 días, lo que supone 2 días más que el año anterior; para el 10,6% de los pacientes la espera es superior a 6 meses.

El gasto total del sistema sanitario español en el año 2014 supuso 95.722 millones de euros (66.826 millones financiados por el sector público y 28.895 millones financiados por el sector privado), lo que representa el 9,2% del PIB (6,4% gasto sanitario público y 2,8% privado). El gasto per cápita es de 2.058 euros por habitante. El gasto de los hospitales, que asciende a 39.930 millones de euros, supone el mayor porcentaje del gasto sanitario total.

La implantación de la receta electrónica en las comunidades autónomas es prácticamente total en los centros de salud, en el 66% en consultorios locales de atención primaria y está alcanzando una extensión del 72,5% en atención especializada. El nivel de utilización de la receta electrónica respecto al total de recetas dispensadas en el Sistema Nacional de Salud es del 85,9%.

El 63,7% de los ciudadanos valora favorablemente el funcionamiento del sistema sanitario español, considerando que funciona bastante bien o bien, aunque serían precisos algunos cambio. La Atención Primaria sigue siendo el nivel asistencial mejor valorado con 7,3 puntos sobre 10.

La Comisión Europea adoptó1 el pasado día 29 de junio de 2017 un nuevo Plan de Acción para hacer frente a la resistencia a los antimicrobianos2, en el que se ofrece un marco para medidas futuras dirigidas a luchar contra la resistencia a los antimicrobianos y aspira a hacer el mejor uso posible del marco jurídico de la UE y de sus instrumentos normativos, centrándose en el valor añadido que la UE puede aportar a la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos.

En la comunicación al Consejo y al Parlamento Europea, la Comisión aseguraba que la mayoría de las acciones se pueden llevar a cabo adaptando y reforzando las acciones existentes para adoptar un enfoque más integral, holístico y eficaz al afrontar la resistencia a los antimicrobianos; asimismo, otras acciones se centrarán en las lagunas detectadas en la respuesta de la Unión Europea (UE) hasta la fecha, que requiere nuevas actividades, el descubrimiento de nuevos conocimientos y la creación de nuevas asociaciones.

De acuerdo con la comunicación de la Comisión, ésta confía en que este nuevo Plan de Acción «Una sola salud» pueda marcar la diferencia y mejorar el rendimiento de la UE en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos. Cae indicar, este sentido, que una sola salud es un término utilizado para describir un principio que reconoce que la salud humana y animal están interrelacionadas, que las enfermedades se transmiten de los seres humanos a los animales y viceversa y, por lo tanto, deben tratarse en ambos; este concepto abarca también el medioambiente, otro vínculo entre los seres humanos y los animales, así como una posible fuente de nuevos microorganismos resistentes. Este término está mundialmente reconocido y se ha utilizado ampliamente en la UE y en la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre resistencia a los antimicrobianos de 2016

La Comisión considera que este Plan de Acción fortalecerá la colaboración y vigilancia, colmará las lagunas en los datos y permitirá el intercambio de mejores prácticas dentro de la UE. Asimismo, servirá para crear más sinergias y coherencia entre las diferentes políticas de acuerdo con el enfoque de «Una sola salud». Por tanto, el Plan de Acción apoyará a la UE y sus Estados miembros a la hora de ofrecer respuestas innovadoras, eficaces y sostenibles a la resistencia a los antimicrobianos. Asimismo, el Plan de Acción pretende reforzar estratégicamente los programas de investigación sobre la resistencia a los antimicrobianos y promoverá activamente la actuación internacional.

Como recuerda la Comisión, la resistencia a los antimicrobianos ya comporta una pesada carga social y económica y se estima que es responsable de 25.000 muertes al año solo en la UE y de 700.000 muertes al año en todo el mundo, previendo que la resistencia a los antimicrobianos podría provocar más víctimas mortales que el cáncer de aquí a 2050. Además del sufrimiento humano consecuencia de dicho desarrollo, también eleva el coste del tratamiento y disminuye la productividad debido a la enfermedad; en este sentido, solo en la UE, se calcula que la resistencia a los antimicrobianos supone un gasto de 1.500 millones de euros al año en costes sanitarios y pérdida de productividad. El Banco Mundial ha advertido de que, de aquí a 2050, las infecciones resistentes a los fármacos podrían ocasionar daños económicos a escala mundial comparables a la crisis financiera de 2008. A su vez, la resistencia a los antimicrobianos pone en peligro la consecución de varios de los objetivos de desarrollo sostenible de las Naciones Unidas, en particular la realización de los objetivos de salud y bienestar.

Los principales objetivos de este nuevo plan descansan sobre tres pilares fundamentales:

• Hacer de la UE una región modelo en materia de buenas prácticas. Al igual que destacaba la evaluación del Plan de Acción de 2011, ello precisará una mejor documentación objetiva, una mayor coordinación y vigilancia y unas medidas de control más adecuadas. La acción de la UE se concentrará en los ámbitos clave y ayudará a los Estados miembros en la elaboración, ejecución y seguimiento de sus propios planes de acción nacionales sobre la resistencia a los antimicrobianos en el marco del planteamiento «Una sola salud», que acordaron desarrollar en la Asamblea Mundial de la Salud de 2015-20.
• Impulsar la investigación, el desarrollo y la innovación para colmar las lagunas de conocimiento actuales, procurando nuevas soluciones e instrumentos para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas, y mejorar el diagnóstico para controlar la propagación de la resistencia a los antimicrobianos;
• Intensificar los esfuerzos de la UE en todo el mundo para elaborar la agenda mundial de lucha contra la resistencia a los antimicrobianos y los riesgos asociados en un mundo cada vez más interconectado.

El nuevo plan incluye acciones concretas con un valor añadido europeo que la Comisión desarrollará y reforzará según proceda en los próximos años. Todas estas acciones son importantes en sí mismas, pero además, son interdependientes y tienen que aplicarse de forma simultánea con el fin de lograr los mejores resultados.

Para todo ello, la Comisión propone un amplio conjunto de medidas, que se resumen a continuación.

Hacer de la Unión europea una región modelo en materia de buenas prácticas

Mejores pruebas y concienciación respecto a los desafíos de la resistencia a los antimicrobianos

Refuerzo de la vigilancia de «Una sola salud» y presentación de informes relativos a la resistencia a los antimicrobianos y el uso de estos últimos

• Revisar la legislación de ejecución de la UE sobre:
• el seguimiento de la resistencia a los antimicrobianos en bacterias zoonóticas y comensales en animales de explotación y alimentos, con el fin de tener en cuenta los nuevos avances científicos y las necesidades de recopilación de datos;
• la comunicación de las enfermedades transmisibles al ser humano, a fin de tener en cuenta los nuevos avances científicos y las necesidades de recopilación de datos;
• Identificar y evaluar con arreglo a la legislación sobre sanidad animal y con el apoyo de la EFSA, las bacterias resistentes que causan enfermedades animales transmisibles, y si fuera necesario, elaborará normas armonizadas para su vigilancia.
• Mejorar la detección de la resistencia a los antimicrobianos en el sector de la salud humana mediante la prestación de ayuda de la UE para la creación de redes de colaboración y las actividades de los laboratorios de referencia.

Aprovechar los mejores datos y análisis basados en pruebas

• Proporcionar datos basados en pruebas, con el apoyo del ECDC, la EMA y la EFSA, sobre la posible relación entre el consumo de agentes antimicrobianos y la aparición de la resistencia a los antimicrobianos en seres humanos y en los animales destinados a la producción de alimentos.
• Definir, con la ayuda del ECDC, la EMA y la EFSA, un número limitado de indicadores clave de resultados sobre la resistencia a los antimicrobianos y su consumo para medir los avances de los Estados miembros y de la UE en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos.
• Desarrollar, con el apoyo de la OCDE, un modelo destinado a ayudar a los Estados miembros a evaluar la carga económica que la resistencia a los antimicrobianos supone a las personas y a estimar la relación coste-eficacia de sus políticas nacionales para reducirla.

Aumentar la concienciación y la comprensión

• Proporcionar datos sobre el conocimiento y el uso público documentado de los antimicrobianos mediante encuestas del Eurobarómetro.
• Apoyar los esfuerzos de concienciación nacional de los Estados miembros con herramientas de comunicación específicas dirigidas a los principales destinatarios y contribuirá a la celebración del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos.

Una mejor coordinación y ejecución de las normas europeas para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos

Favorecer la coordinación de las respuestas relativas a «Una sola salud» de los Estados miembros a la resistencia a los antimicrobianos

• Facilitar información periódica sobre la resistencia a los antimicrobianos en el marco de la red «Una sola salud» que ofrezca una visión general de la situación epidemiológica de la resistencia a los antimicrobianos a escala nacional y europea.
• Apoyar la implantación de los planes de acción nacionales contra la resistencia a los antimicrobianos «Una sola salud» mediante visitas conjuntas de la Comisión y el ECDC a los Estados miembros previa solicitud.
• Poner en marcha una acción conjunta para respaldar actividades de colaboración y la elaboración de políticas por parte de los Estados miembros para afrontar la resistencia a los antimicrobianos y las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
• Recurrir con mayor frecuencia al Comité de Seguridad Sanitaria de la UE y el Grupo de trabajo de la Comisión sobre resistencia a los antimicrobianos en los ámbitos alimentario y veterinario para reforzar la coordinación y compartir información.
• Cofinanciar y colaborar con la OMS en actividades orientadas a ayudar a los Estados miembros de la UE al desarrollo y aplicación de planes de acción nacionales contra la resistencia a los antimicrobianos «Una sola salud».

Una mejor aplicación de la normativa de la UE

• Evaluar la eficacia de la aplicación de la legislación de la UE, entre otros, en lo referente al seguimiento de la resistencia a los antimicrobianos en las poblaciones de animales destinados a la producción de alimentos y alimentos continuando con la realización de auditorías periódicas en los Estados miembros.
• Desarrollar programas de formación acerca de la resistencia a los antimicrobianos para las autoridades competentes de los Estados miembros con arreglo a la iniciativa «Mejora de la formación para aumentar la seguridad alimentaria» (BSTF) y para los profesionales de la salud a través del ECDC y el programa de salud de la UE.
• Asesorar a los Estados miembros sobre la posibilidad de utilizar el Servicio de Apoyo a las Reformas Estructurales de financiación a los Estados miembros para el diseño y la aplicación de las políticas contra la resistencia a los antimicrobianos.

Una mejora de la prevención y el control de la resistencia a los antimicrobianos

Reforzar las medidas de prevención y control de las infecciones

• Contribuir a abordar la seguridad de los pacientes mediante el apoyo de buenas prácticas en la prevención y el control de las infecciones en entornos hospitalarios.
• Respaldar actividades financiadas conjuntamente por la UE y los Estados miembros para la prevención y el control de las infecciones en los grupos vulnerables, en particular, para combatir las cepas resistentes de tuberculosis.
• Promover la vacunación en los seres humanos como medida de salud pública para prevenir las infecciones y la posterior utilización de los antimicrobianos.
• Seguir fomentando la cría de animales, incluidos los sistemas de acuicultura y ganadería, así como los regímenes de alimentación, que contribuyen a la buena salud y bienestar de los animales para reducir el consumo de antimicrobianos.

Promover la utilización prudente de los antimicrobianos

• Impulsar los actos delegados y de ejecución de la UE en virtud de los Reglamentos venideros relativos a los medicamentos veterinarios y los piensos medicamentosos (una vez adoptados por el Parlamento Europeo y el Consejo), incluidas las normas en materia de reserva de antimicrobianos para uso humano, la elaboración de una lista de antimicrobianos que no pueden utilizarse con fines distintos de los prescritos, y métodos para la recogida y comunicación de datos sobre las ventas y el uso de antimicrobianos.
• Desarrollar directrices de la UE para una utilización prudente de los antimicrobianos en la medicina humana.
• Ayudar a los Estados miembros a aplicar las directrices de la UE para una utilización prudente de los antimicrobianos en la medicina veterinaria, incluidos la identificación y difusión de buenas prácticas.
• Alentará a la EMA a que revise toda la información disponible sobre las ventajas y los riesgos de los agentes antimicrobianos más antiguos y contemplará si se precisa cualquier cambio de los usos autorizados en los Estados miembros.

Afrontar mejor el papel del medioambiente

• Adoptar un planteamiento estratégico de la UE en materia de productos farmacéuticos en el medioambiente.
• Maximizar el uso de los datos de seguimiento existentes, como, por ejemplo, la lista de observación en virtud de la Directiva marco sobre el agua, para mejorar el conocimiento de la aparición y propagación de los antimicrobianos en el medioambiente, por ejemplo, a través de la Plataforma de información para el seguimiento químico (Information Platform for Chemical Monitoring; IPCheM) con el fin de acceder a los datos de seguimiento pertinentes.
• Reforzar el papel del Comité Científico de los Riesgos Sanitarios y Medioambientales (CCRSM) en el asesoramiento sobre cuestiones relativas a la resistencia a los antimicrobianos relacionada con el medioambiente.

Una asociación más sólida contra la resistencia a los antimicrobianos y garantizar una mayor disponibilidad de antimicrobianos

• Involucrarse con las principales partes interesadas de los sectores de la salud humana, salud animal, alimentos, agua y medioambiente y apoyará la colaboración entre ellas para fomentar el uso responsable de los antimicrobianos en el sector de la sanidad y a lo largo de la cadena alimentaria, así como la gestión apropiada de los residuos.
• Colaborar con las partes interesadas para garantizar la disponibilidad de antimicrobianos de uso humano y veterinario y el acceso continuo a los productos existentes; ofrecerá incentivos para aumentar el recurso a diagnósticos, alternativas a los antimicrobianos y vacunas.
• Reducir el margen de los medicamentos manipulados ayudando a los Estados miembros y a las partes interesadas a la puesta en marcha exitosa de los dispositivos de seguridad (identificador único) que aparecerá a más tardar en 2019, en el envase de los medicamentos de uso humano.
• Estudiar la disponibilidad de antimicrobianos veterinarios para enfrentarse a la resistencia a los antimicrobianos en el Comité Farmacéutico Veterinario.

Impulsar la investigación, el desarrollo y la innovación en la resistencia a los antimicrobianos

Mejorar el conocimiento sobre la detección, el control y la vigilancia eficaces de las infecciones

• Apoyar la investigación sobre la concepción y evaluación de las intervenciones que impidan el desarrollo y la propagación de la resistencia a los antimicrobianos en diferentes situaciones, tales como hospitales, el sector extrahospitalario y la cría de animales.
• Respaldar la investigación para la comprensión de la epidemiología de la resistencia a los antimicrobianos, en particular las vías de transmisión entre animales y humanos, así como su impacto.
• Apoyar la investigación sobre el desarrollo de nuevos instrumentos de detección precoz (en tiempo real) de los agentes patógenos resistentes en seres humanos y animales, teniendo en cuenta los avances en las soluciones informáticas.
• Impulsar la investigación en nuevas soluciones de sanidad electrónica para mejorar las prácticas de prescripción, la autogestión de la salud, las soluciones de asistencia y la concienciación sobre la resistencia a los antimicrobianos.

Desarrollar nuevas terapias y alternativas

• Favorecer la investigación para el desarrollo de nuevos antimicrobianos y productos alternativos para seres humanos y animales, así como la reorientación de los antiguos antimicrobianos o el desarrollo de nuevas multiterapias.
• Apoyar a las pymes en sus esfuerzos de I+D en pro de planteamientos terapéuticos innovadores y/o alternativos para el tratamiento o la prevención de infecciones bacterianas, junto con la EMA.
• Facilitar la puesta en común de datos de investigación sobre antimicrobianos entre las partes interesadas pertinentes que orienten el desarrollo y descubrimiento de medicamentos antimicrobianos futuros.
• Propiciar la creación de una red de investigación clínica sostenible a escala europea, que debería acelerar los estudios clínicos sobre medicamentos, reducir sus costes y mejorar la coordinación de la investigación clínica.
• Apoyar la investigación e innovación para promover el uso de las tecnologías digitales que impulsen el desarrollo de nuevas terapias y alternativas.

Desarrollar nuevas vacunas preventivas

• Seguir apoyando la investigación para el desarrollo de nuevas vacunas preventivas eficaces para seres humanos y animales.
• Respaldar el incremento de la base de conocimientos acerca de los obstáculos que influyen en el uso más amplio de la vacunación en la práctica médica y veterinaria.

El desarrollo de nuevos diagnósticos

• Apoyar la investigación para el desarrollo de nuevos instrumentos de diagnóstico, en particular ensayos in situ en seres humanos y animales, con el fin de orientar a los profesionales en el uso de los antimicrobianos.
• Fomentar el uso de soluciones informáticas en la creación de instrumentos de diagnóstico de infecciones en humanos y animales.
• Fomentar la incorporación de diagnósticos en la práctica médica y veterinaria, por ejemplo, mediante la contratación de innovación.

Confeccionar nuevos modelos e incentivos económicos

• Ampliar la base de datos contrastados para la comprensión de los costes y beneficios sociales de las distintas estrategias para combatir la resistencia a los antimicrobianos, entre las que se hallan la comprensión de los factores que influyen en la ejecución de las intervenciones, tales como nuevos diagnósticos o medidas preventivas.
• Apoyar la investigación sobre el desarrollo de nuevos modelos económicos, explorando y analizando los incentivos para impulsar el desarrollo de nuevas terapias, alternativas, vacunas y diagnósticos.
• Analizar los instrumentos e incentivos reguladores de la UE —en particular la legislación relativa a los huérfanos y pediatría— con el fin de utilizarlos para lograr nuevos antimicrobianos y medicamentos innovadores y alternativos (por ejemplo, vacunas, agentes antibacterianos, antifúngicos y antivíricos) que actualmente no generen suficiente rentabilidad de la inversión en estos momentos.
• Instar a los Estados miembros a estudiar los resultados y recomendaciones de los proyectos de investigación de la UE sobre los nuevos modelos comerciales y económicos.
• Desarrollar enfoques metodológicos de ETS nuevos o mejorados y promoverá la generación de un consenso metodológico. Ello podría ser beneficioso para el desarrollo de combinaciones de tecnologías y de tecnologías interdependientes también en el ámbito de la resistencia a los antimicrobianos.

Colmar las lagunas de conocimientos sobre la resistencia a los antimicrobianos en el medioambiente y sobre el modo de prevenir la transmisión

• Respaldar la investigación de las lagunas de conocimiento sobre la liberación de microorganismos y antimicrobianos resistentes en el medioambiente y su propagación.
• Analizar los métodos de evaluación de riesgos, con el apoyo de agencias y organismos científicos, y los utilizará para evaluar los riesgos para la salud humana y animal derivados de la presencia de antimicrobianos en el medioambient.
• Apoyar la investigación para el desarrollo de nuevos instrumentos para el seguimiento de antimicrobianos y microorganismos resistentes a los antimicrobianos en el medioambiente.
• Respaldar el desarrollo de tecnologías que permitan la degradación rápida y eficaz de antimicrobianos en aguas residuales y el medioambiente y reduzcan la propagación de la resistencia a los antimicrobianos.

Configuración de la agenda mundial

Una mayor presencia de la Unión Europea a escala mundial

• Seguir contribuyendo activamente a la labor normativa de la OMS, la OIE, la FAO y el Codex Alimentarius de desarrollo de ambiciosos marcos internacionales y estándares, normas, directrices o metodologías relativos a la resistencia a los antimicrobianos.
• Reforzar la cooperación técnica con la OMS y sus miembros en los principales ámbitos del Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la resistencia a los antimicrobianos (por ejemplo, el desarrollo de sistemas de seguimiento en el marco del Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos —GLASS, por sus siglas en inglés— de la OMS, la concienciación, la prevención y el control de infecciones).
• Fomentar el apoyo de la Conferencia Internacional sobre Armonización (ICH, siglas en inglés) de los requisitos técnicos para el registro de medicamentos de uso humano y la Conferencia Internacional Veterinaria (VICH, siglas en inglés) sobre la armonización de directrices/estándares/normas internacionales pertinentes relativos a la resistencia a los antimicrobianos.
• Trabajar en pos de una atención y un compromiso políticos permanentes de alto nivel sobre la resistencia a los antimicrobianos, incluida la actuación en los foros de las Naciones Unidas, el G-7 y el G-20.
• Buscar sinergias con el Enfoque Estratégico de las Naciones Unidas para la Gestión de productos químicos a nivel internacional sobre las cuestiones emergentes relativas a los productos farmacéuticos en el medioambiente.
• Analizar la viabilidad de la creación de una red mundial de estudios clínicos sobre antimicrobianos en colaboración con los miembros del G-7.
• Continuar y reforzar la colaboración en curso en el Grupo Operativo Transatlántico sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (TATFAR), en la que participan la UE, los Estados Unidos, Canadá y Noruega.
• Promover la convergencia normativa internacional entre la EMA y otras agencias reguladoras, como la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) y la Agencia de Productos Farmacéuticos y Sanitarios de Japón (PMDA) sobre planes de desarrollo para antimicrobianos nuevos y prometedores.

Asociaciones bilaterales más estrechas para un refuerzo de la cooperación

• Promover los estándares y medidas de la UE para lucha contra la resistencia a los antimicrobianos en los acuerdos comerciales y los incorporará en los mecanismos de cooperación de los acuerdos comerciales.
• Colaborar con los principales actores mundiales y países estratégicos (por ejemplo, Brasil, China e India) contribuyendo a la consecución de los objetivos del Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la resistencia a los antimicrobianos, mediante el intercambio de experiencias, abogando por las mejores prácticas y, en consecuencia, fomentando acciones fuera de la UE.
• Apoyar a los países candidatos de la UE, a los países candidatos potenciales y países vecinos a los que se aplique la PEV en la armonización y el desarrollo de capacidades para la aplicación de la legislación de la UE relativa a la resistencia a los antimicrobianos y los estándares de la UE.
• Invitar al Parlamento Europeo, los Estados miembros y las partes interesadas a intercambiar puntos de vista sobre las medidas que deben adoptarse para garantizar que los esfuerzos para combatir la resistencia a los antimicrobianos realizados por los productores de la UE, incluidos los agricultores, no los colocan en una situación de desventaja competitiva.

Cooperación con los países en vías de desarrollo

• Seguir contribuyendo a reducir la resistencia a los antimicrobianos en los países menos desarrollados a través de programas contra enfermedades infecciosas, como la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI).
• Prestar ayuda en el desarrollo de estrategias contra la resistencia a los antimicrobianos en los ámbitos de la seguridad alimentaria y salud animal a través de talleres de formación regionales sobre resistencia a los antimicrobianos organizados en el marco de la iniciativa mundial «Mejor formación para alimentos más seguros».
• Respaldar las iniciativas políticas de los países asociados a la resistencia a los antimicrobianos, y en su caso, mediante la cooperación internacional y el desarrollo de instrumentos (por ejemplo, el programa «Retos y bienes públicos mundiales», el Fondo Europeo de Desarrollo).
• Apoyar el desarrollo de sistemas de salud resistentes en los países socios mediante, por ejemplo, el refuerzo de la base de conocimientos y datos contrastados, la prevención y el control de infecciones, así como la calidad y el uso de antimicrobianos.

Desarrollo de una agenda de investigación mundial

• Mejorar la coordinación de las actividades de investigación a escala mundial fomentando el diálogo y la colaboración entre las iniciativas de investigación internacionales.
• Apoyar la creación de un instituto de investigación virtual en el marco de la JPIAMR.
• Proseguir con la investigación en colaboración con el África subsahariana en el contexto de la Cooperación de los países europeos y de los países en desarrollo sobre ensayos clínicos (EDCTP), concretamente en relación con la tuberculosis, el VIH/SIDA, la malaria y las enfermedades infecciosas desatendidas.
• Fomentar la colaboración internacional en materia de investigación sobre la resistencia a los antimicrobianos en el sector de la sanidad animal en el Consorcio Internacional de Investigación STAR-IDAZ.

Medir el éxito

• Estimar los efectos de la UE y los Estados miembros, determinando un número limitado de indicadores clave de resultados, partiendo de los datos recogidos. Estos indicadores se desarrollarán con el apoyo de organismos científicos de la UE y permitirán a los Estados miembros evaluar, de forma clara y sencilla, los avances registrados en la aplicación de sus planes de acción nacionales sobre la resistencia a los antimicrobianos de «Una sola salud».

Resumen

Se estima que la demencia afecta aproximadamente a 47 millones de personas en todo el mundo y se prevé que pase a 75 millones en 2030 y a 132 millones en 2050. El proceso diagnóstico ha de ser ordenado, respetando los siguientes pasos: 1) establecer la presencia de deterioro cognoscitivo; 2) caracterizar estas alteraciones como demencia (diagnóstico sindrómico); 3) identificar el tipo de demencia (diagnóstico etiológico); valorar el grado de repercusión funcional, familiar y social. La presencia de afectación de la memoria es un requisito necesario para el diagnóstico de demencia. El diagnóstico diferencial del síndrome demencial incluye una serie de entidades que cursan con deterioro cognoscitivo, como el envejecimiento normal, el retraso mental, el delirium, la depresión, o los déficits cognoscitivos. La enfermedad de Alzheimer (EA) constituye la demencia más frecuente. Es una demencia degenerativa primaria de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizada clínicamente por la pérdida de memoria y de otras funciones cognoscitivas, así como por una serie de síntomas no cognoscitivos, entre los que destacan los de tipo depresivo o psicótico, y los trastornos del comportamiento. La demencia vascular (DV) es la demencia causada por lesión vascular cerebral, tanto de tipo isquémico como hemorrágico o hipóxico. A estos dos requisitos (presencia de demencia y de enfermedad vásculo-cerebral) se une un tercero, el de la relación razonable entre ambos. Sería una complicación tardía de diversas enfermedades vásculo-cerebrales. En general se acepta que, en los estadios iniciales, la pérdida de memoria en comparación con la EA, es menor y son más acentuadas las alteraciones del humor. La labilidad emocional y la sintomatología depresiva suelen ser más frecuentes y hay una mayor conservación de la personalidad. Cuando la demencia está muy evolucionada puede ser indistinguible de la EA. La prevalencia de la demencia en los enfermos de Parkinson (EP) oscila entre el 30 y el 50%. Los factores de riesgo dentro de la EP para desarrollar demencia son la edad avanzada, el comienzo tardío de la EP, la gravedad de la sintomatología motora, la depresión, la mala tolerancia a la L-DOPA y los efectos secundarios importantes a la medicación; como las alucinaciones, el delirium y los delirios.

Introducción

Con el incremento de la expectativa de vida a lo largo del último siglo aparece como grave problema en el área de salud a nivel mundial, el aumento exponencial de sujetos afectados por una enfermedad terriblemente discapacitante como es la demencia. Esta enfermedad afecta a nivel mundial a unos 47 millones de personas (2015), de las cuales alrededor del 60% viven en países de ingresos bajos y medios. Cada año se registran 9,9 millones de nuevos casos. Se calcula que entre un 5% y un 8% de la población general de 60 años o más sufre demencia en un determinado momento. Se prevé que el número total de personas con demencia prácticamente pase a cerca de 75 millones en 2030 y a casi el triple en 2050 (132 millones).

En el proceso normal de envejecimiento se pueden afectar determinadas áreas cognitivas, pero la línea divisoria entre declive fisiológico y demencia viene dada por la repercusión de dichas alteraciones sobre la funcionalidad del paciente. Repercusión que afectará de forma inversamente proporcional a cómo se adquieren los distintos componentes de la función. Es decir, se perderán primero aquellas actividades avanzadas (relacionadas con el nivel cultural y social del paciente), a continuación las actividades instrumentales (manejar dinero, compras, tareas domésticas…) y, por último las actividades básicas de la vida diaria (vestirse, comer, asearse, control de esfínteres, deambulación autónoma. Es por ello que, en la recogida de datos de un paciente con demencia, es primordial evaluar no solamente la cognición o los trastornos conductuales, sino la función (autonomía del paciente) tanto de la situación actual como del cambio respecto al nivel previo. Ambos requisitos son necesarios para establecer el diagnóstico de demencia. Este diagnóstico es básicamente clínico, centrándose en la entrevista al paciente y sus cuidadores. Las distintas pruebas complementarias, tanto de laboratorio como de neuroimagen, permiten apoyar la sospecha clínica o el diagnóstico diferencial pero no son diagnósticas “per se”, habiéndose establecido diversos consensos sobre la extensión y recomendación de las mismas.

Diagnóstico y tipos de demencia

El proceso diagnóstico ha de ser ordenado, respetando los siguientes pasos:

1. Establecer la presencia de deterioro cognoscitivo.
2. Caracterizar estas alteraciones como demencia( diagnóstico sindrómico)
3. Identificar el tipo de demencia( Diagnóstico etiológico)
4. Valorar el grado de repercusión funcional, familiar y social que representa. Debiendo complementar el juicio diagnóstico con una valoración de cuidados tanto del paciente como del cuidador que permita elaborar de manera precoz un plan terapéutico que irá modificándose según la evolución del paciente.

El diagnóstico no finaliza una vez categorizada de manera etiológica la demencia, más bien es en este momento cuando empieza la autentica relación médico paciente que se prolongará a lo largo de toda la evolución dela enfermedad. A lo largo de los años el concepto de demencia ha ido evolucionando y con cada nueva definición se han ido aportado matices. Todas estas aportaciones precisaban de un consenso para poder definir una serie de criterios diagnósticos de demencia. En la actualidad los criterios más utilizados son los correspondientes a la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización mundial en su 10º revisión (CIE10) y los elaborados por la American Psychiatry association (Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades mentales, DMS IV y V). Mientras que el DMS-IV-TR presentaba criterios diagnósticos para la demencia en la misma línea que los de la CIE-10 (con la salvedad de que los primeros tienen un carácter más orientado hacia su empleo en la clínica y los segundos tienen un carácter más restrictivo, adecuado para el estudio epidemiológico), en la reciente actualización, el DMS-5 ha modificado sustancialmente sus criterios con respecto a versiones anteriores.

Al ser una clasificación de enfermedad no incluye los estadios preclínicos, pero si contempla un estadio patológico predemencial. Se introduce el concepto de trastorno neurocognitivo, que ocupa el lugar de los trastornos mentales orgánicos de ediciones anteriores. Así, los trastornos neurocognitivos se dividirán en tres categorías: Delirium, trastorno neurocognitivo menor y trastorno neurocognitivo mayor. Los dominios sintomáticos estudiados para el diagnóstico serán: Atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas y cognición social. El trastorno neurocognitivo mayor y menor se diferenciaran en función de la intensidad de los síntomas y su repercusión en la funcionalidad del paciente.

Existe una tendencia en ambos sistemas de clasificación a destacar la presencia de afectación de la memoria como un requisito necesario para el diagnóstico de demencia. Este hecho deriva de la importancia del deterioro de la memoria como síntoma capital en la demencia de la enfermedad de Alzheimer (EA), considerada el paradigma de las demencias por su frecuencia. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay formas de demencia en el que el deterioro de la memoria no es un síntoma precoz ni predominante. Es frecuente que la aparición de cambios en la personalidad, síntomas delirantes, trastornos afectivos u otras manifestaciones psicopatológicas señale el inicio de la demencia. Por lo tanto los criterios de DMS y del CIE 10 no son aplicables a todos los tipos de demencia y no reflejan su heterogeneidad. Existiendo estudios epidemiológicos que demuestran una baja concordancia entre estos dos sistemas de clasificación, un porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de demencia según el CIE-10 no cumplen los d DMS y viceversa. Las demencias se pueden clasificar de muy diversas maneras:

• De acuerdo con las estructuras involucradas, se puede clasificar las demencias como corticales y subcorticales:
• Corticales: Enfermedad de Alzheimer, Demencia frontotemporal, Atrofias corticales asimétricas. Presentan alteraciones cognitivas propias de un compromiso de la corteza de asociación y/o el sistema límbico temporal medial. Según la distribución de las lesiones, se distinguen las demencias corticales con atrofias focales, caracterizadas por el compromiso de una región cerebral determinada y la enfermedad de Alzheimer, en la que hay tanto un compromiso de las regiones temporales mediales como lesiones en otras regiones cerebrales.
• Sub-corticales: demencia por cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, demencias vasculares, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia VIH, neurosífilis, enfermedades sistémicas, endocrinopatías, estados de deficiencia vitamínica, encefalopatía tóxicas, depresión, demencia postraumática, hidrocefalia, neoplasia, desmielinización. Presentan alteraciones cognitivas que evidencian un compromiso de las conexiones entre la corteza frontal, los ganglios basales y las estructuras talámicas. Además de las demencias corticales y subcorticales, existe un grupo de demencias que presentan un compromiso simultáneo de estructuras corticales y subcorticales.



• Según la sintomatología clínica: Se diferencian por el predominio de determinados trastornos cognitivos y/o del comportamiento, pues estos reflejan la disfunción de una determinada red neuronal.
• Clasificación según su etiopatogenia: Según esta clasificación, podemos diferenciar 3 etiologías diferentes:
• Demencias secundarias generalmente a una enfermedad médica sistémica, como puede ser una infección o trastorno metabólico.
• Demencias por lesiones cerebrovasculares
• Demencia neurodegenerativa, por muerte acelerada de poblaciones neuronales.
• Clasificación según el perfil evolutivo: Dependiendo de la temporalidad de los síntomas, es decir, forma de inicio y velocidad de progresión de los síntomas.

El diagnóstico diferencial del síndrome demencial incluye una serie de entidades que cursan con deterioro cognoscitivo, como el envejecimiento normal, el retraso mental, el delirium, la depresión, o los déficits cognoscitivos. En muchas ocasiones pueden presentarse conjuntamente con el síndrome demencial.

• Envejecimiento: No existe diferencia nítida entre los cambios cognoscitivos que se producen en el envejecimiento normal y el síndrome demencial incipiente. Aunque los cambios cognoscitivos asociados a la edad varían de individuo a individuo, los ancianos presentan por lo general un rendimiento peor en tareas de resolución de problemas y en la capacidad de procesamiento de la información. La diferencia fundamental con el síndrome demencial radica en la falta de progresión y generalización de los déficits, que no afectan de forma relevante al funcionamiento social y ocupacional del sujeto.
• Retraso mental: La demencia supone un declive de un nivel de funcionamiento cognoscitivo normal, mientras que el sujeto con retraso mental nunca llegó a dicho nivel. Por lo tanto es esencial realizar una correcta historia clínica.
• Trastornos cognoscitivos leves: Son cuadros de deterioro que afectan a la memoria y a algunas otras áreas intelectuales, pero que no alcanzan la intensidad suficiente como para ser etiquetados como demencia. En los últimos años ha crecido el interés por este tipo de trastornos, dado que en muchos casos constituyen una fase prodrómica demencial. Se trata de un diagnóstico aplicable a sujetos sanos, a los que no se les puede categorizar como demencia o de otro trastorno que se asocie con deterioro cognoscitivo, y que pueden presentar dificultades para recordar nombres o citas, o resolver tareas complejas.
• Delirium: Los rasgos más importantes para diferenciarlo del síndrome demencial radican en su evolución rápida (carácter agudo o subagudo, días o semanas), la disminución del nivel de conciencia y la fluctuación circadiana de los síntomas. También debemos tener en cuenta que la demencia y el delirium se presentan con frecuencia simultáneamente, ya que el síndrome demencial favorece la aparición de delirium. Los cuadros de delirium se presentan con frecuencia en el medio hospitalario, donde alcanza una prevalencia de hasta el 50% en pacientes y es un cuadro especialmente grave, con una mortalidad elevada.
• Déficit selectivo de las funciones corticales superiores: Determinados síndromes focales cerebrales pueden confundirse con la demencia. Es estos casos, orientan hacia la presencia de demencia la característica afectación de varias funciones y la repercusión funcional global.
• Depresión: En el anciano se acompaña con frecuencia de un cuadro de disfunción cognoscitiva, con déficit de memoria, atención disminuida y enlentecimiento del pensamiento. Por otra parte, existen una serie de síntomas que pueden aparecer con frecuencia en ambos síndromes, como la apatía. La prominencia y persistencia de los síntomas afectivos – tristeza, anhedonia, desinterés – es clave para el diagnóstico diferencial.
• Otras enfermedades psiquiátricas: la esquizofrenia, los trastornos conversivos, o el consumo abusivo de alcohol u otras sustancias tóxicas.

Enfermedad de Alzheimer (EA)

Es una demencia degenerativa primaria de inicio insidioso y curso progresivo, caracteriza clínicamente por la pérdida de memoria y otras funciones cognoscitivas, así como por una serie de síntomas no cognoscitivos, entre los que destacan los de tipo depresivo o psicótico, y los trastornos del comportamiento. Desde el punto de vista anatomopatológico, destaca la presencia de una serie de lesiones a nivel cerebral: acúmulo de proteína beta-amiloide autoagregante con formación de placas neuríticas extraneuronales; alteración de la proteína tau del citoesqueleto neuronal, lo que da lugar a la aparición de ovillos neurofibrilares, astrogliosis, y pérdida de sinapsis y muerte neuronal en regiones cerebrales selectivas, que, en su conjunto, son patognomónicas.

Es la causa más frecuente de síndrome demencial en el anciano. Al periodo de tiempo en que ya ha comenzado la afectación cerebral pero sin que se hayan producido repercusiones funcionales se le denomina “fase silente” o “preclínica”, se desconoce la duración de esta; es posible que la afectación neuronal comience décadas antes de que aparezcan los primeros síntomas. Con la aparición de los primeros síntomas se inicia la “fase clínica” de la enfermedad, aunque en un principio los síntomas todavía no son tan importantes como para poder diagnosticar un síndrome demencial. No es hasta el momento de la evolución donde la afectación es tan grave que se considera que se ha instaurado una demencia; a partir de entonces se habla de “fase demencial”.

Como media, el tiempo que transcurre desde que aparecen los primeros síntomas hasta que puede realizarse un diagnóstico de demencia es de 2,5 años. El tiempo medio estimado desde el comienzo de la enfermedad hasta la muerte del sujeto es de 5-10 años. Contamos por lo tanto con tres tipos de síntomas: neuropsicológicos, psiquiátricos y neurológicos. Entre las características neuropsicológicas encontramos deterioro progresivo de la memoria y del lenguaje, declive en capacidades visoespaciales y motoras, y alteraciones en las funciones ejecutivas tales como la capacidad de abstracción y de juicio. El trastorno de la memoria se caracteriza por alteración de la capacidad de nuevo aprendizaje y de reproducción de nuevos contenidos. Asimismo, la memoria de reconocimiento está alterada, y se beneficia poco de pistas o claves. Por último, la memoria remota está menos alterada que la reciente, pero también se afecta conforme la enfermedad progresa.

Muy relacionada con la pérdida de memoria, aparece típicamente una desorientación, en principio temporal y posteriormente topográfica y personal. La alteración del lenguaje se caracteriza por afasia nominal, pérdida de fluencia, tendencia a la repetición y deterioro progresivo de la comprensión verbal. La capacidad de repetición se conserva hasta una fase avanzada, y con frecuencia se manifiestan trastornos de repetición como ecolalia y palilalia. Los trastornos motores incluyen una gama amplia de trastornos, desde la dispraxia visoespacial, ideomotora, motora, hasta la abulia cognitiva. Aunque difíciles de valorar, la capacidad de reconocer objetos y caras (agnosia y prosopagnosia) está típicamente disminuida.

La capacidad de planificación, de juicio y de pensamiento abstracto y otras funciones mediadas por el lóbulo frontal también se ven afectadas de forma progresiva en la enfermedad. Como resultado del declive cognoscitivo, se produce un deterioro en el funcionamiento personal y social, tanto en actividades básicas de autocuidado (AVD) como en actividades instrumentales (AIVD), y una dependencia creciente.

Se ha descrito una amplia gama de fenómenos psicopatológicos, con una frecuencia de presentación alta (50-83%), aunque variable a lo largo de la enfermedad. Al comienzo de la enfermedad son típicos los cambios de personalidad, por lo general apatía o disminución de intereses previos junto con una acentuación de rasgos premórbidos. Los síntomas depresivos son frecuentes, especialmente en los estadios iniciales y medios de la enfermad. Los trastornos del contenido del pensamiento alcanzan el 30%, mientras que la presencia de alucinaciones se sitúa en el 15%. Los trastornos conductuales, como la agresividad (20%) o la deambulación incontrolada (70%) también son frecuentes, así como los trastornos del sueño (20%), del apetito (30%) y del impulso sexual (10%). Finalmente, los síntomas neurológicos solo aparecen en la última fase de la enfermedad. Típicamente consisten en rigidez generalizada, incapacidad para la marcha y la deglución, incontinencia, y aparición de reflejos primitivos (prensión, succión). Pueden aparecer mioclonías, y el 15% de los pacientes tiene crisis epilépticas. También se manifiestan ocasionalmente síntomas propios del síndrome de Kluver-Bucy, como hiperoralidad. Las causas más frecuentes de muerte son la aspiración, y la sepsis por infección respiratoria o urinaria.

Dentro de la enfermedad de Alzheimer se establecen dos características que permiten agrupar a los pacientes para facilitar su estudio: la edad de comienzo (mayor o menor a 65 años) y la presencia o no de agregación familiar (existe agregación familiar si dos o más familiares de primer grado han padecido o padecen enfermedad de Alzheimer). La forma más frecuente es la de inicio tardío sin agregación familiar, seguida de la de inicio tardío con agregación familiar. Ambas representan el 98% de todos los casos de EA. Pese a que existen más de 90 estudios sobre la prevalencia de la enfermedad, ésta no se conoce con exactitud, debido a problemas metodológicos. No obstante, existe un alto grado de acuerdo en que la prevalencia para la población mayor de 65 años se encuentra entre el 6-8 %, doblándose cada 5 años a partir de dicha edad, de manera que más del 30% de la población de edad superior a los 85 años estaría afectado. Existen muchos menos estudios de incidencia, pero la incidencia anual puede establecerse en el 0,6% entre los 65-70 años, para aumentar hasta 3.5% entre los 80-85 años.

Los factores de riesgo bien establecidos son la edad, y la presencia de antecedentes familiares de la enfermedad o de síndrome de Down. Otros factores más dudosos son el sexo femenino, la presencia de enfermedad cerebrovascular y sus factores de riesgo asociados, los traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia, el nivel educativo bajo, y los antecedentes de depresión. La heterogeneidad clínica en edad de inicio, ritmo de progresión, tipo de deterioro cognoscitivo y de síntomas psiquiátricos es el mayor obstáculo para el diagnóstico, el cual exige la presencia de un cuadro clínico similar al descrito y la confirmación anatomopatológica de la enfermedad. Con el diagnóstico clínico y la exclusión de otras causas de demencia se consigue una fiabilidad diagnóstica confirmada por la autopsia del 85%-90%.

Demencia vascular (DV)

Es la demencia causada por lesión vascular cerebral, tanto de tipo isquémico como hemorrágico o hipóxico. A estos dos requisitos (presencia de demencia y de enfermedad vasculocerebral) se une un tercero, el de la relación razonable entre ambos. Está caracterizada por un amplio abanico de signos y síntomas neurológicos y neuropsicológicos, reflejo de la heterogeneidad de las lesiones responsables. La epidemiología continúa sin conocerse a fondo, su fisiopatología es variada y, hoy por hoy, no existe una clasificación etiopatogénica válida. Así pues, se considera un síndrome con patogenia multifactorial y patología vascular heterogénea. Sería una complicación tardía de diversas enfermedades vasculocerebrales, susceptible por tanto de prevención primaria y secundaria.

Se han propuesto diversos criterios para clasificarla: neuropatológicos, neuropsicológicos, clínicos, topográficos y etiopatogénicos. Habitualmente se usan los neuropatológicos basados en la clínica y en datos aportados por la neuroimagen, que muestra alteraciones resultantes de lesiones cerebrales isquémicas y hemorrágicas, así como hipóxicas. Diferentes formas muestran variabilidad en cuanto a su inicio (brusco, insidioso) y a su curso (estable, en remisión, progresivo). Por otra parte, en ocasiones no se puede determinar si el inicio fue brusco y, más aún, considerando que un inicio insidioso no descarta una DV (se estima que un 50% de las DV se desarrollan de forma insidiosa). Tampoco es despreciable el número de pacientes diagnosticados de DV anatomopatológicamente, que nunca habían sufrido un ictus.

En general se acepta que, en los estadios iniciales, la pérdida de memoria en comparación con la EA, es menor y son más acentuadas las alteraciones del humor. La labilidad emocional y la sintomatología depresiva suelen ser más frecuentes y hay una mayor conservación de la personalidad. Cuando la demencia está muy evolucionada puede ser indistinguible de la EA y la supervivencia es menor con respecto a la misma. En cuanto a la clínica no hay un único cuadro específico, dada su heterogeneidad etiopatogénica. No obstante, apoyan el diagnóstico de DV los siguientes signos clínicos: Inicio brusco en los 3 meses siguientes tras un ictus y presentando curso escalonado, historia de caídas frecuentes o de trastornos de la marcha, signos neurológicos focales, cambios de humor, depresión y labilidad emocional. Con respecto a la exploración física, se prestará especial atención tanto a los signos neurológicos (pseudobulbares, trastornos de la marcha, extrapiramidales, enlentecimiento psicomotor y alteración esfinteriana) como a los cardiovasculares.

En las series anatomopatológicas de pacientes con demencia, ocupa la segunda causa después de la EA y puede alcanzar el 25% de los casos. Es posible que la prevalencia sea minusvalorada por la baja sensibilidad de los procedimientos diagnósticos. Suele asumirse que los factores de riesgo para la DV son los mismos que para la enfermedad cerebrovascular, aunque esta asociación no está demostrada plenamente. Los factores de riesgo más estudiados son los tradicionalmente asociados al ictus: la edad avanzada, la hipertensión, la historia previa de ictus, la diabetes, el consumo de alcohol, el hematocrito elevado, la obesidad, el consumo de tabaco, las hiperlipemias, las cardiopatías, la exposición a pesticidas y el sexo masculino se han mostrado significativamente asociados. También se ha postulado el nivel de estrógenos circulantes en las mujeres postmenopáusicas como un posible factor de riesgo, y se ha sugerido que la hipotensión, las enfermedades que cursan con hipoxemia, los estados de hipercoagulabilidad, algunos factores inmunológicos y los factores genéticos pueden desempeñar un papel fundamental en la etiopatogenia de este deterioro cognoscitivo.

Sólo puede diagnosticarse si hay un síndrome demencial, una evidencia suficiente de patología vascular cerebral y si ésta, a su vez, está relacionada con la demencia, y para ello nos basamos en:

• La información clínica, la historia y la exploración neuropsicológica y física.
• Las pruebas de neuroimagen, son un requisito necesario para el diagnóstico de la DV. La demostración de lesiones vasculocerebrales junto con la clínica incrementan la fiabilidad del diagnóstico. No hay imágenes patognomónicas ni en la TAC ni en la RNM.
• Los estudios funcionales hemodinámicos.

Demencia debida a múltiples etiologías (demencia mixta)

Es aquélla que clínicamente orienta hacía una EA, aunque las pruebas de neuroimagen y los factores de riesgo orienten hacia una DV. Representa, en la mayor parte de los estudios epidemiológicos, la segunda o la tercera causa de demencia, tras la EA y la DV. No hay criterios diagnósticos, clínicos o patológicos que definan claramente el concepto de demencia mixta. Representa actualmente, desde un punto de vista nosológico, un concepto controvertido y no resuelto. La NINDS-AIREN recomienda no utilizar dicho término y en su lugar proponen el de “EA con enfermedad vasculocerebral” asociada

Demencia por degeneración frontotemporal (DDFT)

Conjunto de entidades con diversas formas clínicas y anatomopatológicas, pero que se caracterizan por una atrofia cerebral progresiva que predomina en los lóbulos frontales y regiones anteriores de los lóbulos temporales, y una clínica en la que predominan las alteraciones del comportamiento, del lenguaje y un trastorno de las funciones ejecutivas. Típicamente, la memoria está preservada en las fases iniciales. En el momento actual, existen datos que permiten suponer que existe una entidad nosológica común subyacente; la enfermedad de Pick quedaría incluida en este concepto.

La DDFT puede representar en conjunto el 9-12% de todas las demencias, aunque en los casos de demencia de inicio precoz, por debajo de los 65 años, puede alcanzar hasta el 20%. Existen tres patrones clínicos característicos:

El primer patrón clínico de Demencia frontemporal (DFT), constituye la alteración más frecuente, y supone un cambio profundo de la personalidad caracterizado por la inercia, la pérdida de la capacidad volitiva, la desinhibición social y la distraibilidad, con conservación de la memoria. Hay un aplanamiento afectivo y falta de introspección. El comportamiento es estereotipado y perseverante. El habla está muy limitada, llegando hasta el mutismo en congruencia son su estado amotivacional. Los déficit cognitivos se observan a nivel de la abstracción, de la planificación y de la resolución de problemas, con un síndrome disejecutivo, mientras que el lenguaje, la percepción y las funciones espaciales están conserva das. No se detectan amnesias, aunque pueden haber rendimientos bajos en las pruebas de memoria, debido al déficit de atención. Hay pacientes que presentan hiperactividad y desinhibición en lugar de apatía y desmotivación.

Otra forma clínica es la afasia no fluente progresiva (ANFP). En estos enfermos se observa un gran esfuerzo por hablar, habiendo errores fono lógicos y gramaticales importantes y dificultades para encontrar las palabras. Se mantiene la comprensión. El resto de las funciones cognitivas no presentan alteraciones. En el estudio anatomopatológico se encuentra una atrofia asimétrica que afecta al área frontotemporal izquierda.

La tercera forma clínica es la demencia semántica (DS). Hay una alteración importante en la capacidad de denominación y comprensión; que aparece en un contexto de habla fluida, sin esfuerzo y gramaticalmente correcta, siendo el paciente capaz de repetir, leer en voz alta y escribir palabras de manera correcta. Hay una incapacidad de reconocer el significado de lo que percibe visualmente. La degeneración se produce a nivel del lóbulo temporal anterior, de manera bilateral.

Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL)

Se trata de un síndrome demencial acompañado de la presencia de cuerpos de Lewy diseminados por la corteza cerebral, o bien afectando a otras regiones cerebrales. Los límites de esta entidad no están claros ya que existe un solapamiento frecuente con otras enfermedades neurodegenerativas, especialmente la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.

Algunos autores consideran que la DCL es sólo una variante de la EA. Aunque existen determinadas características clínicas que la hacen diferente a una EA (predominio en varones, evolución más rápida, síntomas parkinsonianos, sintomatología psicótica precoz, fluctuación del nivel de conciencia, etc.), también hay descritos casos de DCL confirmados histopatológicamente cuya sintomatología clínica es idéntica a la de la EA. Su sintomatología principal es: Demencia que se asocia a fluctuaciones notables del nivel de conciencia, síntomas psicóticos, especialmente alucinaciones (predominan las de carácter visual y son muy estructuradas y con una gran viveza), hipersensibilidad a los neurolépticos, que suelen utilizarse para el tratamiento de la sintomatología psicótica, (deben evitarse en estos casos), signos parkinsonianos, que pueden preceder a la demencia. En muchos casos, el diagnóstico inicial es el de enfermedad de Parkinson, aunque en la mayoría de los casos la demencia es anterior a los síntomas parkinsonianos. Sin embargo, es característico que la respuesta a la L-Dopa y otros agonistas dopaminérgicos sea escasa. Epidemiológicamente su prevalencia varía de manera notable, según se emplee el criterio clínico o histopatológico. En algunas series ha alcanzado el 20-30% de los casos, empleando el criterio patológico, alcanzando el segundo puesto entre las demencias degenerativas del anciano.

Demencia asociada a la Enfermedad de Parkinson (DEP)

Se trata del síndrome demencial que acompaña en ocasiones a la enfermedad de Parkinson (EP) idiopática. El riesgo de demencia en la EP es muy superior a la encontrada en los individuos con la misma edad sin EP. La identificación de la demencia en pacientes con esta patología de base es importante, ya que dificulta el manejo farmacológico y aumenta la mortalidad. Clínicamente se caracteriza por un predominio de las alteraciones en las funciones ejecutivas (iniciar respuestas, planificación y cambio del entorno), en las habilidades visuespaciales, en la memoria de recuerdo libre y en la fluidez verbal. Las funciones del lenguaje diferentes de la fluidez están conservadas y el patrón neuropsicológico es muy similar al encontrado en las demencias frontotemporales. No existe unanimidad en cuanto a las diferencias clínicas entre la EA y la DEP. La diferencia que más se destaca es el fallo de la memoria en recuerdo diferido. En la EA el recuerdo diferido así como la memoria de reconocimiento están severamente alteradas, sin embargo, en la DEP estas funciones pueden permanecer normales. Los fallos de memoria en la EA son alteraciones en la codificación de la información, mientras que en la DEP están relacionados con la recuperación de la información, debido a un error en el procesamiento atencional.

La forma idiopática de la enfermedad de Parkinson (EP) es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, con una prevalencia de 80- 200/100.000 habitantes. La prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad. La edad media de comienzo son los 65 años. Más del 1% de las personas mayores de 80 años tiene enfermedad de Parkinson. La prevalencia de la demencia en los EP varía según los diferentes estudios, aunque las cifras más probables oscilan entre el 30 y el 50%. Los factores de riesgo dentro de la EP para desarrollar demencia son la edad avanzada, el comienzo tardío de la EP, la gravedad de la sintomatología motora, la depresión, la mala tolerancia a la levodopa y los efectos secundarios importantes a la medicación; como las alucinaciones, el delirium y los delirios. El diagnóstico se basa en la presencia de una enfermedad de Parkinson correctamente diagnosticada a la que se asocia un síndrome demencial con las características descritas. No existen criterios de diagnóstico específicos.

referencias

Introducción

El incremento en los últimos años del número de personas que viajan, hace que cada vez sea más importante conocer las enfermedades tropicales, la vacunación y las medidas profilácticas. España es en la actualidad el tercer país receptor del mundo, con 60,6 M de llegadas de turistas en el año 2013, un 5,6% más que en el 2012. De esta forma ha recuperado el tercer puesto en la lista de destinos más visitados, al adelantar a China y colocarse de nuevo por detrás de Francia y EE. UU. Además, 12-13 M de españoles viajan al extranjero cada año, de los que unos 950.000 (9%) lo hacen hacia zonas tropicales: 506.000 a América Central-Caribe y Sur, 280.000 a África (30.000 al África subsahariana, con predilección por los países occidentales, donde el riesgo palúdico es muy alto) y 165.000 a Asia y Pacífico.

Los consejos previos al viaje deben realizarse de manera individualizada teniendo en cuenta el destino, la época del año, el tipo de viaje que se va a realizar, los requisitos de entrada al país, y el estado epidemiológico actual del destino, ya que la situación puede variar. Además tendremos que recabar información del paciente acerca de su estado de inmunización actual, enfermedades crónicas, situación fisiológica, posibles alergias… Todos estos aspectos antes del viaje nos ayudarán a realizar la atención farmacéutica más adecuada a cada paciente.

¿Por qué es importante la vacunación?

La vacunación es un método muy eficaz para prevenir determinadas enfermedades infecciosas. Antes de la introducción de determinadas vacunas en el calendario vacunal, miles de personas morían por enfermedades que ahora, en nuestro país, están erradicadas como por ejemplo la Polio en el año 2002. Otras muchas causaban graves problemas de Salud Pública como la hepatitis B que desde que se iniciaron los programas de vacunación universal, entre 1996-2002, se ha observado un descenso del 80% en los casos de infección aguda y del 90% de los portadores entre los 15 y 24 años. Por lo general las vacunas son muy seguras y producen muy pocas reacciones adversas. El viajero siempre debe tener encuenta que pese a la alta eficacia de las vacunas, siempre existe cierto riesgo de contraer las enfermedadesfrente a las que se ha vacunado. Por ello nunca se debe olvidar la importancia de las demás medidaspreventivas y de higiene.

Elección de vacunas para el viaje

• Vacunación rutinaria:
• Difteria/Tétanos/Tos ferina (DTP).
• Haemophilus Influenzae tipo B (Hib).
• Hepatitis B (VHB).
• Poliomielitis (VPI).
• Sarampión/Rubeola.
• Uso selectivo:
• Cólera.
• Encefalitis Centroeuropea.
• Encefalitis Japonesa.
• Fiebre Amarilla (obligatoria en determinados destinos).
• Fiebre tifoidea.
• Hepatitis A (VHA).
• Meningitis Meningocócica (obligatoria en determinados destinos).
• Poliomielitis (obligatoria en determinados destinos).
• Rabia.

La mayoría de las vacunas administradas rutinariamente en la infancia requieren una o varias dosis de recuerdo periódicas para mantener niveles eficaces de inmunidad durante toda la vida. Los adultos, a menudo, descuidan mantener al día las vacunaciones de recuerdo, especialmente, si el riesgo de infección es bajo. Algunos adultos de más edad pueden no haberse vacunado nunca o bien pueden haber perdido la inmunidad con el tiempo. Es importante ser consciente de que enfermedades como la difteria y la poliomielitis, que ya no ocurren en la mayoría de los países industrializados, pueden estar presentes en los países visitados por el viajero. Entre las precauciones previas al viaje se deben incluir dosis de recuerdo de las vacunas de uso rutinario, si no se ha mantenido la pauta establecida, o una serie completa de inmunización primaria para las personas que nunca se han vacunado. Las vacunas adecuadas también deben garantizarse a los habitantes de las zonas endémicas que viajan a lugares no endémicos con el fin de prevenir la introducción/reintroducción de enfermedades como la poliomielitis, la fiebre amarilla, el sarampión y la rubéola. Será recomendable administrar otras vacunas según la evaluación individualizada del riesgo del viaje en cada viajero.

VACUNACIÓN RUTINARIA

Difteria

• Enfermedad: La difteria es una infección bacteriana propia del hombre que cursa con infección de las vías respiratorias altas (mucosas nasal, oral y faríngea) apareciendopseudomembranas firmemente adheridas a estas mucosas, que pueden producir obstrucción respiratoria. Su transmisión se produce por inhalación de gotitasrespiratorias o por contacto directo con secrecionesrespiratorias o exudados purulentos de lesiones cutáneas.
• Causa: Toxina de Corynebacteriumdiphtheriae
• Distribución geográfica: Mundial. Deben vacunarse todas aquellas personas que no estén inmunizadas con independencia del destino.
• Vacuna: La vacunación contra la difteria se administra habitualmente como vacuna triple DTP (difteria/tétanos/tos ferina) o DTPa difteria/tétanos/tos ferina acelular. Esta vacuna se consigue con la toxina diftérica inactivada o toxoide diftérico, que estimula la producción de antitoxina. Un 90-95% de los vacunados con cuatro dosis de DTP adquiere anticuerpos considerados protectores (> 0,01 UI/mL). Esta inmunidad persiste durante 5 años, disminuyendo progresivamente hasta el décimo año (50% a los 6 años), por lo que es necesaria una dosis de refuerzo cada 10 años. Con esta quinta dosis de refuerzo el 98% alcanza cifras de inmunoprotección completa (> 0,1 UI/mL) y el 86%, grado de inmunoprotección duradera (> 1,0 UI/mL). La vacunación se debe realizar al menos 1 mes antes del viaje. Como mínimo se deberán recibir tres dosis antes del viaje y completar la pauta de vacunación a la vuelta hasta llegar a las 5 dosis de primovacunación.
• Reacciones adversas: dolor, enrojecimiento o hinchazón de la zona, dolor de cabeza, malestar, fiebre, nauseas…
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: vacuna.

Tétanos

• Enfermedad: El tétanos es una grave infección de humanos y animales por el bacilo Clostridiumtetani, que puede penetrar en el organismo a través de pequeñas heridas (como punciones, cortes o quemaduras), heridas producidas por animales (mordeduras, arañazos), durante el parto, por contaminación del cordón umbilical…. El microorganismo libera la toxina tetánica o tetanoespasmina, una neurotoxina que da lugar a espasmos musculares tónicos persistentes, inicialmente de los músculos de la masticación y posteriormente en otros músculos como los respiratorios, que si persisten pueden producir la muerte por parada respiratoria.
• Causa: esporas de Clostridium tetani.
• Distribución geográfica: Mundial. Deben vacunarse todas aquellas personas que no estén inmunizadas con independencia del destino.
• Vacuna: La vacuna antitetánica está disponible como toxoide único (TT), combinado con el toxoide diftérico (DT) y combinado con las vacunas antidiftéricas y antitosferínica (DTP). Ver vacuna y reacciones adversas Difteria.
• Contraindicaciones: La vacuna del tétanos está contraindicada cuando hay antecedentes de reacción neurológica previa o hipersensibilidad grave tras la administración de la primera dosis. Se debe sustituir por inmunoglobulina antitetánica (IGT) en el caso de heridas.
• Profilaxis: El tipo de profilaxis antitetánica que se requiere inmediatamente después de una herida depende de la naturaleza de la lesión y la historia de vacunaciones previas. No obstante, no es necesario el recuerdo si la última dosis de la vacuna antitetánica se ha recibido hace menos de 5 años (para heridas sucias) y hasta 10 años (para heridas limpias).

Tos Ferina

• Enfermedad: La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda muy contagiosa, que afecta al tracto respiratorio. Se transmite principalmente por gotitas aéreas procedentes de las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas. Las manifestaciones más frecuentes incluyen tos severa de varias semanas de duración con un sonido característico, a menudo, acompañada de cianosis y vómitos. Puede complicarse con bronconeumonía grave y encefalitis aguda.
• Causa: Bacteria Bordetellapertussis.
• Distribución geográfica: Mundial. Deben vacunarse todas aquellas personas que no estén inmunizadas con independencia del destino.
• Vacuna: Las vacunas de tos ferina se produce combinada con toxoide diftérico y tetánico (DTwP o DTPa). La OMS recomienda una serie primaria de 3 dosis, con la primera administrada a la edad de 6 semanas, y las dosis subsecuentes a las 4-8 semanas, 10-14 semanas y 14-18 semanas después. La última dosis de la serie primaria recomendada debe completarse a la edad de 6 meses. La protección disminuye con el tiempo y, probablemente, sólo dura unos pocos años. Está garantizada una dosis de refuerzo administrada 1-6 años después de la primera serie (preferiblemente durante el segundo año de vida). Los adolescentes/adultos no vacunados previamente, deben recibir tres dosis de la vacuna entera o acelular con un intervalo de 2 meses entre la primera dosis y la segunda, y de 6 a 12 meses entre la segunda y tercera dosis. Ver vacuna y reacciones adversas Difteria.

Haemophilus Influenzae tipo B

• Enfermedad: Haemophilus influenzae es una bacteria que coloniza las vías respiratorias superiores. Existen cepas no capsuladas, que producen infecciones leves como faringitis u otitis, y cepas encapsuladas, que pueden producir infecciones invasivas. De éstas, el H. influenzae tipo b es el serotipo responsable de más del 95% de los casos de infección invasiva (fundamentalmente meningitis y neumonía), afectando especialmente a niños de entre 2 meses y 5 años. La transmisión se produce secreciones respiratorias de una persona infectada.
• Causa: Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
• Distribución geográfica: Mundial. Deben vacunarse todas aquellas personas que no estén inmunizadas con independencia del destino.
• Vacuna: vacuna de polisacárido capsular purificado, polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), con una proteína transportadora que posibilitara transformar la polisacarida en timo-dependiente (en el caso de HiberixR, con toxoidetetánico), lo que permite obtener una respuesta deinmunidad de memoria en los niños menores de 18 meses, consiguiendo de esta forma una elevada respuesta inmunea partir de los 2 meses de edad y memoria inmunológica. Además hay una tercera generación de vacunas, las combinadas con la vacuna conjugada, pentavalente y hexavalente(DTPa + polio trivalente + HiB–Infanrix IPV+ HIBR, PentavacR–; DTPa, hepatitis B, HiB, polio trivalente –InfanrixHexaR, HexionR–). La vacunación del viajero sin inmunizar se debe realizar al menos un mes antes de la fecha del viaje.
• Reacciones adversas: Las reacciones adversas son poco frecuentes, leves y transitorias. Se trata principalmente de reacciones locales como dolor, eritema, tumefacción o induración en el lugar de la inyección. Otras reacciones a nivel general suelen ser fiebre o irritabilidad.
• Contraindicaciones: No se recomienda en mayores de 5 años de edad, salvo no vacunados y con riesgo de presentar una enfermedad invasora por Hib (asplenia, VIH, inmunodeficiencias…), así como aquellos que estén siendo tratados con quimioterapia o que hayan recibido un trasplante de médula ósea.
• Prevención: vacuna.

Hepatitis B

• Enfermedad: La hepatitis B es una enfermedad contagiosa que afecta al hígado con tendencia a cronificar y producir cirrosis y carcinoma de hígado (especialmente al coinfectar con virus de hepatitis D), producido por un virus que se transmite por vía parenteral (fluidos corporales, transfusiones de sangre o hemoderivados, uso de agujas o jeringuillas contaminadas), sexual y perinatal.
• Causa: virus de la familia Hepadnaviridae.
• Distribución geográfica: distribución mundial aunque en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, Europa Noroccidental, Chile, Argentina y Uruguay la prevalencia es muy baja.
• Vacuna: Las vacunas monovalentes frente a la hepatitis B disponibles en España son EngenrixB®, Engerix B® Junior, Fendrix® y HBvaxpro®, en diferentes presentaciones, indicadas en la inmunización activa frente a la infección por el VHB causada por todos los subtipos conocidos. Están elaboradas por recombinación genética, producidas en células de levaduras Saccharomycescerevisae a las que se inserta el gen responsable de la síntesis del AgHBs. Existen además vacunas combinadas hexavalentes (con DTPa, poliovirus y H. influenzae-InfanrixHexa® y Hexion®–) y una vacuna combinada con virus de la hepatitis A (Twinrix®). La dosis y pautas de vacunación varían según la edad y el tipo comercial de vacuna.
• La vacuna se administra por vía intramuscular en tres dosis en varias pautas: clásica; 0, 1 y 6 meses; rápida 0, 1 y 2 meses y acelerada 0, 7 y 21 días (estas dos últimas pautas se usan en viajeros no inmunizados y precisan de una dosis de recuerdo a los 6- 12 meses para completar su eficacia).
• Cuándo vacunarse: Para conseguir una eficacia aceptable (al menos del 85%) es imprescindible entre 3 y 4 semanas antes del comienzo del viaje, pero para obtener una mayor eficacia (superior al 95%) el viajero deberá iniciar la vacunación a menos con 2 meses de antelación. En este grupo poblacional lo más recomendables es realizar la vacunación conjunta con Hepatitis A.
• Reacciones adversas: se pueden presentar reacciones locales de escasa duración, como dolor, eritema e induración. Con una incidencia muy baja se presentan reacciones de tipo general, como cansancio de tipo gripal, fiebre, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias o dolor abdominal, remitiendo en la gran mayoría de los casos espontáneamente.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: vacuna. Evitar contacto con sangre (trasfusiones, heridas, jeringas), secreciones o contacto sexual. La inmunización pasiva se realiza mediante el empleo de gammaglobulina específica inmediatamente tras la exposición a materiales o secreciones contaminadas con VHB.

Poliomielitis

• Enfermedad: La poliomielitis se trata de una enfermedad vírica que afecta al sistema nervioso provocando parálisis flácida aguda, especialmente de los miembros inferiores. Se transmite por contaminación fecal-oral o por secreciones orofaríngeas. Existen tres formas fisiopatológicas de la enfermedad: asintomática, leve y paralítica. Al inicio los síntomas son similares al proceso catarral y van derivando en la afectación del sistema nervioso.
• Causa: Poliovirus (serotipos 1,2 y 3), virus de la familia Picornaviridae.
• Distribución geográfica: Actualmente los casos de polio se deben a poliomielitis salvaje en Afganistán, Pakistán y Nigeria.
• Vacuna: VPIa (vacuna antipoliomielítica inactivada de inmunogenicidad aumentada). Forma parte de vacunas combinadas tetravalentes (DTPa, VPIa –Boostrix Polio®–), pentavalentes (DTPa, Hib, VPIa –InfanrixIPV+Hib®, Pentavac®–) y hexavalentes (DTPa, Hib, VPIa, HB –InfanrixHexa®–), y es la utilizada actualmente. Se encuentra también como vacuna monocomponente (Imovax® polio) como medicación extranjera, indicada para personas inmunizadas que vayan a viajar a zonas endémicas de polio. La vacunación en viajeros que van a zonas endémicas y no han sido vacunados previamente, se administrarán tres dosis con la pauta 0-2-6 ó 12 meses. Si es necesario se acelerará la vacunación con pauta de 0-1-2 meses.
• Reacciones adversas: Las reacciones adversas son generalmente poco frecuentes. Se han descrito síntomas generales como fiebre, vómitos o diarreas tras la vacunación.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna. No debe administrarse durante el embarazo.
• Requerimiento: En el caso de la peregrinación a la Meca (Arabia Saudí) u otros países de la península arábiga.
• Prevención: Vacuna (obligatoria en determinados destinos)

Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis)

Sarampión

• Enfermedad: el sarampión es una enfermedad exantemática aguda, extremadamente contagiosa, de duración limitada; que se caracteriza por presentar fiebre elevada, cuadro catarral, conjuntivitis y la aparición de un exantema máculo-papuloso generalizado en la piel. El virus se propaga por la tos y estornudos o contacto directo con secreciones nasales o faríngeas infectadas.
• Causa: RNA virus perteneciente a la familia Paramyxoviridae.

Rubeola

• Enfermedad: la rubeola es una enfermedad vírica contagiosa propia de la infancia, caracterizada por síntomas generales leves y un exantema semejante al del sarampión o la escarlatina. Previo a la aparición del exantema aparece una adenopatía retro-articular, fiebre y malestar ligeros.
• Causa: RNA virus perteneciente a la familia Togaviridae.

Parotiditis

• Enfermedad: infección vírica que frecuentemente ataca las glándulas salivares, particularmente la glándula parótida, determinando una tumefacción dolorosa de la misma. La enfermedad se manifiesta durante la infancia. Cuando aparece en la adolescencia o en la edad adulta puede producir orquiepididimitis u ooforitis; también algunas complicaciones como meningoencefalitis o pancreatitis, en general exentas de gravedad.
• Causa: RNA virus perteneciente a la familia Paramyxoviridae.
• Distribución geográfica: Mundial. Deben vacunarse todas aquellas personas que no estén inmunizadas con independencia del destino.
• Vacuna: La vacuna está integrada por un liofilizado de virus hiperatenuados de sarampión, rubeola y parotiditis. El virus del sarampión se produce en células de embrión de pollo, y los de la rubeola y la parotiditis en células diploides humanas (MRC-5). La vacuna puede contener como excipientes sustancias como lactosa y sacarosa, y al menos trazas de neomicina. En el caso de sarampión y rubeola, todas las evidencias sugieren que la vacunación confiere protección de por vida. No obstante, en el caso de parotiditis, hay estudios que demuestran que a partir de 10 años tras la vacunación la persistencia de la inmunidad decae. La vacuna triple vírica está indicada en cualquier persona de edad superior o igual a 12 meses.
• Contraindicaciones: Las contraindicaciones de la vacuna triple vírica son, además de las generales (hipersensibilidad a algún componente, enfermedad febril aguda), las propias de las vacunas de microorganismos atenuados (embarazo, inmunodeficiencias primarias o secundarias –trasplante, terapia inmunosupresora, SIDA– o tratamiento con gammaglobulinas o hemoderivados, que pueden inactivar la vacuna). Además de reacción anafiláctica a la neomicina. Tanto el virus del sarampión como el de la rubeola pueden inducir trombocitopenia, un riesgo que es mayor con pacientes que ya han sufrido este cuadro. Pueden agravarse asimismo las discrasias sanguíneas, leucemia, linfomas de cualquier tipo u otras neoplasias malignas que afecten a los sistemas hematopoyético y linfático. La vacuna triple vírica contiene sorbitol, por lo que debe evitarse en pacientes con intolerancia a la fructosa.
• Reacciones adversas: Entre los efectos adversos más frecuentes, puede provocar fiebre de intensidad variable (entre los 4 y 12 días tras la vacunación) debida a la replicación del virus del sarampión. Pueden aparecer artralgias transitorias en jóvenes debidas al virus de la rubeola y tumefacción parotídea provocada por el virus de la parotiditis.
• Prevención: vacuna.

VACUNACIÓN DE USO SELECTIVO

Cólera

• Enfermedad: El Cólera es una enfermedad infecto-contagiosa intestinal producida por la bacteria Vibrio cholerae que se transmite por contacto directo o por ingestión de agua y alimentos contaminados. El cólera es una enfermedad caracterizada por una diarrea acuosa abundante. En algunos casos también se puede acompañar de vómitos, típicamente al inicio, y de aparición abrupta. Generalmente no existe fiebre o ésta es moderada. Las complicaciones derivan de las alteraciones electrolíticas producidas por los síntomas antes descritos.
• Causa: bacteria Gram negativa, Vibrio cholerae.
• Distribución geográfica: Australia, Guatemala, Honduras, Perú y grandes regiones de Asia y África.
• Vacuna: Actualmente la única vacuna disponible en España es la vacuna Dukoral® (PaxVax). Se trata de una vacuna inactivada de administración oral. Su composición incluye cepas inactivadas de Vibrio cholerae O1 de los serotipos Inaba y Ogawa, y la subunidad B recombinante de la toxina del cólera (TCBr). La vacunación se limita a personal de agencias internacionales, ONGs, etc. que van a zonas de brote o trabajan en campos de refugiados y/o viajeros con alto riesgo. Son necesarias dos dosis con intervalo de una semana en adultos y niños mayores de 6 años. Se estima que la protección de la vacuna es de 2 años, por lo que si el riesgo persiste tras este tiempo será necesario volver a vacunar.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Precauciones: evitar el consumo de alimentos 2 horas antes de la vacunación y 1 hora después de la misma.
• Reacciones adversas: Los más frecuentes son dolor de cabeza, diarrea y dolor abdominal, calambres, gases o malestar.
• Prevención: evitar consumo de agua, bebidas o alimentos contaminados. En ciertas situaciones la vacuna será la medida de prevención indicada.

Encefalitis centroeuropea

• Enfermedad: La Encefalitis Centroeuropea es una enfermedad transmitida por garrapatas producida por el virus TBVE cuyo cuadro clínico más característico es de tipo gripal seguido de afectación neurológica (encefalitis o meningitis). No existe transmisión persona-persona.
• Causa: virus TBEV (Tick-Borne Encephalitis Virus), de la familia Flaviviridae transmitido por una garrapata.
• Distribución geográfica: zonas endémicas de Europa central, Rusia y algunas zonas de Asia. Además la enfermedad tiene carácter estacional. La mayoría de los casos aparecen entre los meses de abril y noviembre.
• Vacuna: En nuestro país se dispone (como medicación extrajera) de dos vacunas inactivadas preparadas con virus de la Encefalitis Centroeuropea del subtipo de virus Europeo u Occidental obtenidos en cultivos celulares de fibroblastos de pollo. La vacuna se indica a personas que vayan a pasar un tiempo en zonas rurales de los países endémicos. La vacunación a viajeros se realizara en dos dosis separadas 4-12 semanas y una tercera dosis a los 9-12 meses de la segunda dosis. Se puede seguir una pauta acelerada a los 0,7 y 21 días. Será necesaria una dosis de recuerdo cada 3 años si continúa el riesgo.
• Reacciones adversas: los efectos adversos locales, como el dolor y el enrojecimiento en la zona de administración de la vacuna son frecuentes mientras que la fiebre solo aparece en un 5-6% de los vacunados.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: Evitar la picadura de garrapatas usando pantalones largos y calzado cerrado. En algún caso estará indicada la vacunación. Puede emplearse además un repelente que contenga DEET.

Encefalitis japonesa

• Enfermedad: La encefalitis japonesa es una enfermedad causada por un virus que produce en los primeros estadios síntomas leves como dolor de cabeza y que en las fases más gravesproducirá síntomas meníngeos. Se transmite por un mosquito nocturno de zonas endémicas.
• Causa: Virus del género Flavivirus, familia Flaviviridae.
• Distribución geográfica: En algunos países asiáticos y ocasionalmente en el norte de Australia.
• Vacuna: Es una vacuna inactivada (IXIARO®) de la misma cepa del virus salvaje que emplea hidróxido de aluminio como adyuvante. La pauta de vacunación consiste en dos dosis administradas los días 0 y 28. Confiere protección durante un año por lo que si después de ese tiempo continúa el riesgo se deberá repetir la vacunación. La encefalitis japonesa es una enfermedad muy rara en viajeros. La vacunación se limita a aquellos viajeros que vayan a visitar a sus familiares en zonas endémicas o vayan a pasar largo tiempo en zonas rurales.
• Reacciones adversas: locales leves como enrojecimiento, hinchazón, fiebre o dolor de cabeza.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: evitar la exposición nocturna al mosquito vector. En algunos casos estará indicada la vacunación.

Fiebre Amarilla

• Enfermedad: La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. Los síntomas de la fiebre amarilla son: fiebre, cefaleas, ictericia, dolores musculares, náuseas, vómitos y cansancio. La fiebre amarilla se transmite por picadura de mosquitos del género Aedes spp. urbano y Haemagogusspp. rural o selvático, ambos diurnos.
• Causa: El Virus de la Fiebre Amarilla es un virus RNA que pertenece al género Flavivirus.
• Distribución geográfica: La enfermedad se distribuye por toda el África subsahariana sin incluir el cono sur, Latinoaméricadesde Panamá al norte de Argentina. No está presente en otros continentes. Pero, hay que tener en cuenta que la epidemiología es cambiante. Por ejemplo, durante 2017 se está produciendo un brote de fiebre amarilla en zonas de Brasil no contempladas en el mapa de Latinoamérica.
• Vacuna: En Europa, la única vacuna aprobada por la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) es Stamaril®, contiene virus vivos atenuados de la cepa 17D, cultivados en embrión de pollo. Se puede administrar la vacuna a partir de los 9 meses de edad y una sola dosis confiere inmunidad de por vida. Se deberá realizar esta vacunación al menos 10 días antes de la partida.
• Reacciones adversas: dolor en el sitio de inyección, febrícula o fiebre no elevada, dolores musculares y dolor de cabeza.
• Contraindicaciones: personas que padecen enfermedades y tratamientos inmunosupresores, enfermedad del timo, embarazo, alergia del huevo, niños menores de 9 meses; además, administrar con precaución a personas mayores de 60 años, hepatópatas y lactantes entre otras.
• Prevención: medidas barrera para evitar la picadura del mosquito como el uso de repelentes que contengan DEET, mosquiteras o vestir ropa larga y clara. En algunos países la vacunación es obligatoria para los viajeros.

Fiebre tifoidea

• Enfermedad: Enfermedad bacteriana aguda que cursa con fiebre alta, dolor de cabeza, falta de apetito, malestar general, dolor abdominal y estreñimiento o diarrea. La transmisión es fecal-oral, por agua o alimentos contaminados o transmisión mano-boca.
• Causa: bacteria Salmonella typhi.
• Distribución geográfica: Se distribuye por todo el mundo, siendo el Sudeste Asiático e India los lugares con más casos del mundo.
• Vacuna: En España se dispone de 2 vacunas específicas frente a la fiebre tifoidea: 1) vacuna viva oral atenuada (Vivotif®), y 2) vacuna inactivada de polisacáridos capsulares inyectable. La vacuna inyectable es una vacuna inactiva pero la vacuna oral es una vacuna viva atenuada. Las indicaciones se restringen para las personas que vayan a viajar a zonas endémicas o epidémicas de fiebre tifoidea. La efectividad es variable y no es total. La vacunación se debe realizar al menos 3 semanas antes del viaje y consiste en una sola dosis para la vacuna inyectable o 2 dosis vía oral en tres días alternos. Se debe realizar dosis de recuerdo cada 3 años si continúa el riesgo.
• Reacciones adversas: Son vacunas muy bien toleradas. Menos del 10% de vacunados con el preparado oral presentan dolores abdominales, náuseas, fiebre, dolor de cabeza, vómitos, fiebre o una erupción cutánea. Las reacciones a la vacuna inyectable son leves y transitorias, dolor e hinchazón en el punto de inyección o dolores musculares.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: evitar consumo de agua y alimentos contaminados. Además en ciertas situaciones será indicada la vacuna. La administración de la vacuna oral debe separarse 1 semana de la administración previa o posterior de antibióticos o antimicrobianos.

Hepatitis A

• Enfermedad: La hepatitis A es una infección aguda del hígado causada por un virus de transmisión fundamentalmente entérica. La hepatitis A suele ser una enfermedad leve en niños y su gravedad aumenta con la edad. Se transmitede persona a persona, o mediante agua o alimentos contaminados. De todas las hepatitis es la que tiene más riesgo de afectar a los viajeros internacionales.
• Causa: La hepatitis A está provocada por el virus de la hepatitis A (VHA) que pertenece al género Hepatovirus de la familia Picornaviridae.
• Distribución geográfica: Está presente en todo el mundo, pero es mucho más frecuente en países tropicales.
• Vacuna: Se administran 2 dosis por vía intramuscular, separadas por un intervalo de 6- 12 meses. Existe una presentación pediátrica para niños con edades comprendidas entre 1- 2 años. Con la administración de una dosis de adulto se obtiene protección a partir de los 14 días. Para conseguir un efecto duradero, es por lo que se administra la segunda dosis de la vacuna. En estas condiciones, la protección puede durar al menos 15-20 años. Tras este tiempo puede ser recomendable una dosis de recuerdo. La vacunación previa al viaje se debe realizar como mínimo 2 semanas antes de la partida. Existe la posibilidad de vacunación conjunta con hepatitis B para aquellos viajeros que deban vacunarse de ambas.
• Reacciones adversas: leves, dolor y enrojecimiento en la zona de inyección.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: La higiene personal y vigilar el tipo de comidas/bebidas ingeridas son las medidas más importantes para evitar el contagio. En algunos casos estará recomendada la vacunación.

Meningitis meningocócica

• Enfermedad: El meningococo, Neisseriameningitidis, es un diplococo Gram negativo que se encuentra en la nasofaringe del 5-20% de la población española, dependiendo de la edad y otras variables. Cursa con dolor de cabeza, fiebre, nauseas, fotofobia, rigidez de nuca y frecuentemente erupción petequial. Se disemina a través de las gotitas respiratorias y el contacto persona-persona, si bien sólo una mínima parte de los portadores (1%) desarrolla una enfermedad invasiva (meningitis o septicemia).
• Causa: Neisseria meningitidis
• Distribución geográfica: zona del “cinturón de la meningitis” en África Subsahariana y zonas donde se hayan registrado brotes epidémicos como el sudeste asiático (India, Nepal) y Oriente Medio.
• Vacuna: En España está autorizado el uso de 2 vacunas polisacarídicas conjugadas (Menveo®, Nimemrix®). La primera está indicada en mayores de 2 años y la segunda en mayores de 12 meses. Son vacunas tetravalentes frente a los serogrupos A, C, Y, W135. La vacunación se debe realizar al menos 2 semanas antes del viaje y consiste en una sola dosis.
• Reacciones adversas: cefalea, náuseas, mialgia, artralgia y dolor e induración en el punto de inyección.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: vacuna. Esta vacuna es exigida por Arabia Saudí para todos los peregrinos que visitan la Meca.

Rabia

• Enfermedad: La rabia es una zoonosis, una enfermedad propia de animales, causada por un virus y transmitida ocasionalmente al hombre por mordeduras o arañazos de diversas especies animales. Provoca una enfermedad neurológica muy grave, raramente curable, por eso son muy importantes las medidas preventivas.
• Causa: virus ARN del género Lyssavirus, de la familia Rhabdoviridae.
• Distribución geográfica: Existe riesgo de rabia por animal terrestre en casi todo el mundo. A excepción de Europa, Australia, Nueva Zelanda yJapón dónde sólo existe rabia en mamíferos aéreos como los murciélagos.
• Vacuna: Existe una amplia variedad de tipos de vacunas contra el virus de la rabia. Actualmente, las vacunas más utilizadas y recomendadas por la OMS son las vacunas inactivadas. Todas las vacunas antirrábicas están disponibles en viales de dosis única para administración intramuscular. La vacunación pre-exposición se debe realizar al menos un mes antes de la partida y se administrarán 3 dosis los días 0, 7 y 21. Tras una exposición de riesgo en un paciente inmunodeprimido o no vacunado previamente, deben administrarse siempre 5 dosis de vacuna. Si el paciente estaba vacunado se administrarán dos dosis.
• Reacciones adversas: Las más frecuentes son las reacciones locales, pudiendo aparecer dolor, eritema, prurito o ligero hinchazón en el punto de inyección. Las reacciones sistémicas como la aparición de malestar general, fiebre, cefalea, astenia, mareos, linfadenopatía, exantema, trastornos gastrointestinales o dolores musculares o articulares son menos frecuentes.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad previa a la vacuna.
• Prevención: profilaxis pre y post-exposición. Se debe evitar el contacto con animales vagabundos, animales salvajes y cautivos.

Situaciones fisiológicas especiales

Los riesgos sanitarios asociados con los viajes son mayores para ciertos grupos de población, como bebés y niños pequeños, mujeres embarazadas, ancianos, discapacitados, inmunodeprimidos y aquellas personas con problemas de salud previos. Además hay que tener en cuenta el estado de inmunización de los inmigrantes que, o bien regresan a sus países de origen, o bien vuelven a sus países de trabajo, y que tienen unas características epidemiológicas particulares.

Lactantes y niños pequeños

Dado, que no todas las vacunas pueden administrarse a niños muy pequeños, es especialmente importante asegurar su protección frente a riesgos sanitarios, como las enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos, por medios distintos a la vacunación. Algunas vacunas pueden ser administradas en los primeros días de vida (BCG, vacuna contra la poliomielitis oral y hepatitis B). Otras vacunas no se deben administrar antes de determinada edad (ej. difteria/tétanos/tos ferina), o antes de los 6 meses (encefalitis japonesa) ni antes de los 9 meses (fiebre amarilla). Dado que puede ser difícil reducir la exposición de los niños a peligros ambientales, es especialmente importante asegurarse de que sus vacunaciones rutinarias están completamente actualizadas. Un niño que viaja al extranjero, antes de terminar la pauta completa de vacunas rutinarias, está expuesto al riesgo de las enfermedades prevenibles mediante vacunación.

Adolescentes y adultos jóvenes

Los adolescentes y los adultos jóvenes, constituyen el grupo más numeroso de viajeros y el grupo con más probabilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual u otras infecciones relacionadas con los viajes. Tienen un riesgo especialmente alto cuando viajan con un presupuesto limitado y usan alojamientos de mala calidad (p. ej., mochileros) y cuando sus estilos de vida pueden incluir conductas sexuales de riesgo y otros peligros en los que incurren bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Dado que la reducción de los riesgos mediante la modificación de las conductas puede no ser fiable, se debe recomendar encarecidamente a este grupo la administración de todas aquellas vacunas necesarias antes del viaje, adoptando todas las demás precauciones para evitar las enfermedades infecciosas.

Embarazo

El embarazo no debe disuadir a una mujer de recibir vacunas que son seguras y que van a proteger tanto su salud como la de su hijo. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la administración inadecuada de ciertas vacunas que podrían dañar al feto. Las vacunas inactivadas como la vacuna de la gripe, de toxoides o polisacáridos capsulares y vacunas conjugadas, normalmente se pueden administrar durante el embarazo. Excepto la vacuna de la polio oral, las vacunas vivas generalmente están contraindicadas a causa de los riesgos para el bebé. Por consiguiente, las vacunas del sarampión, parotiditis, rubéola, varicela y fiebre amarilla se deben evitar durante el embarazo. Sin embargo, será necesario sopesar los riesgos y beneficios en cada caso individual. La vacunación contra la fiebre amarilla puede ser considerada en el período temprano del embarazo, cuando el riesgo de exposición se considera mayor que el riesgo para el feto. Estas recomendaciones se deben aplicar también al periodo de lactancia.

Personas mayores

Hay que tener especial cuidado con la potencial presencia de patología médica preexistente y la posibilidad de que tengan un precario estado vacunal o que no se hayan vacunado nunca. Se debe ofrecer a estos sujetos una serie primaria completa de vacunación frente a difteria, tétanos, poliomielitis y hepatitis B. También hepatitis A a los sujetos no inmunes. En la recomendación de las vacunas habrá que tener en cuenta la vacuna de la gripe y la neumocócica, por presentar mayor riesgo a estas edades.

Inmunodeprimidos

La efectividad de la inmunización se ve reducida en algunas personas VIH+, pero el riesgo de acontecimientos adversos graves sigue siendo bajo. Los niños VIH+ asintomáticos deben ser inmunizados según los programas rutinarios. En personas VIH+ sintomáticas se puede administrar la vacuna de polio oral, pero debe prestarse atención con la vacuna del sarampión. Están contraindicadas las de fiebre amarilla y tuberculosis en estos individuos.

En viajeros con patología crónica que implique deterioro en la inmunidad, se pueden producir complicaciones graves tras la vacunación con vacunas de microorganismos vivos, por lo que deben evitarse. Se debe llevar un certificado de exención médica de la vacuna de fiebre amarilla. En viajeros con enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias crónicas o diabetes mellitus, se recomienda la vacunación anual frente a la gripe. En viajeros con bazo no funcional deben administrarse adicionalmente vacunas frente a Hib, meningitis (C, A + C o tetravalente), neumococo y gripe.

Centros de Vacunación Internacional

Antes de realizar un viaje internacional, el viajero debe acudir a un centro especializado en Viajes Internacionales y Medicina del Viajero. Esta consulta debe producirse como mínimo de 4-8 semanas antes del inicio del viaje, ya que muchas de las pautas de vacunación o quimioprofilaxis requieren de este tiempo para ser efectivas. No obstante, los viajeros de última hora también pueden beneficiarse de dicha consulta médica. Los profesionales de estos centros administran las vacunas obligatorias y recomendables, realizan recomendaciones y prescriben quimioprofilaxis en función de las características del viaje, las particularidades del viajero, la disponibilidad de profilaxis o tratamiento para cada enfermedad en destino, el acceso a servicios médicos y los riesgos para la salud Pública asociados.

Existen 101 Centros de Vacunación Internacional en España, para comprobar el centro más cercano podemos acceder a la página web del Ministerio:

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/centrosvacu.htm

En estos centros de vacunación, una vez que nos hayan vacunado nos expedirán el certificado de vacunación que debemos llevar con nosotros durante el viaje. Es obligatorio presentarlo en países donde la vacuna de la Fiebre Amarilla es requisito obligatorio.

¿Qué es el Certificado Internacional de Vacunación?

Es un documento sanitario donde figura la fecha, el título profesional del vacunador, el fabricante de la vacuna y número de lote y el sello oficial del centro de vacunación de la Fiebre Amarilla (FA). Dicho certificado es exigible a los viajeros procedentes de países endémicos de Fiebre Amarilla. Debe estar impreso en inglés o francés y se admite añadir otra lengua. Sólo es válido si la vacuna empleada ha sido aprobada por la OMS y si la vacunación se ha realizado en un centro designado por la administración sanitaria nacional. Debe ser firmado por una persona habilitada para ello por la autoridad sanitaria nacional. La validez del Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis frente a la FA es de por vida (con independencia de la fecha de administración de ésta), y la inmunogenicidad que confiere la administración de una única dosis de FA es para siempre, según lo recogido en la Resolución de fecha 16 de julio de 2016 de la OMS (Asamblea Mundial de la Salud WHA 67ª.13 y 69ª), en la que a partir de entonces, ya ningún país requerirá la revacunación frente a la FA cada 10 años.

Examen médico tras el viaje

En la visita a la farmacia, junto con la información previa al viaje deberemos sugerir al paciente que vuelva a visitarnos a la vuelta del viaje (4-5 días después de la llegada) con el objetivo de poder observar la aparición de problemas de salud originados a lo largo del viaje y detectar posibles situaciones que impliquen derivación al médico.

Como medida preventiva deberemos recomendar la visita tras el viaje a pacientes con una enfermedad crónica, cuando manifieste enfermedad en las semanas siguientes al regreso (especialmente si presenta fiebre, diarrea persistente, vómitos, ictericia, trastornos urinarios, enfermedad cutánea o infección genital), cuando considere que ha estado expuesto a una enfermedad infecciosa grave, o ha pasado más de 3 meses en un país en desarrollo. El viajero debe informar en sus consultas al médico al menos 12 meses después de su llegada, sobre su viaje, incluido el destino, el objetivo y la duración del mismo.

Bibliografía

1. Consejo General Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Guía de vacunas en la Oficina de Farmacia. http://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/vacunacion/Documents/Vacunas%20Farmacia.pdf
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Sanidad Exterior). http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm
3. Asociación Española de Vacunología. http://www.vacunas.org/
4. Guías de viaje GSK. http://www.viajarsano.com/ // http://www.comoviajarsano.com/
5. Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas: http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/manual-de-vacunas-en-linea-actualizacion-junio-2017

Resumen

La esclerosis sistémica se caracteriza por un engrosamiento cutáneo generalizado con mayor o menor afectación visceral; precisamente, la evolución de ésta es lo que determina la gravedad de la enfermedad. Cuando la progresión es lenta, pueden tardar varias décadas en manifestarse el desarrollo de enfermedad visceral; esta forma lentamente progresiva es conocida como esclerodermia cutánea limitada, y su pronóstico varía en función de la extensión de la enfermedad. Por el contrario, los cuadros de esclerosis sistémica rápidamente progresivos son a menudo fatales. Además, la esclerosis sistémica puede superponerse con otras afecciones reumáticas de origen autoinmune, como la esclerodermatomiositis y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. La patogénesis de la esclerosis sistémica se caracteriza por tres características esenciales: vasculopatía de vasos pequeños, desregulación de la inmunidad innata y adaptativa, y fibrosis extensa de la piel y de las vísceras. Por el momento no se dispone de ningún tratamiento etiológico; ni siquiera estamos en condiciones de inhibir eficazmente o retrasar la progresión de la enfermedad. Por ello, el tratamiento está dirigido al control de los síntomas y de las disfunciones orgánicas, lo que permite incrementar la calidad de vida de los pacientes. Los farmacéuticos españoles han mantenido un interés permanente en el ámbito de las enfermedades raras, colaborando desde hace muchos años con las organizaciones de pacientes, tanto desde una perspectiva profesional sanitaria como en la sensibilización social sobre grave problema. La participación profesional de los farmacéuticos, más allá de sus obvias responsabilidades asistenciales y de control de los medicamentos en el ámbito de su actuación (comunitaria u hospitalaria), se complementa particularmente en el caso de los farmacéuticos comunitarios con la posibilidad de suministrar información a la población y redirigir a posible pacientes no diagnosticados y a sus cuidadores a los centros sanitarios y dependencia oficiales, donde pueden recibir una respuesta especializada y eficaz a su problema.

Introducción

El término esclerosis se aplica a aquellas condiciones patológicas que suponen un endurecimiento anómalo de un tejido u órgano, generalmente como consecuencia del aumento progresivo de células de tejido conjuntivo que forman parte o están intercaladas en su estructura. Aunque habitualmente, el término se utiliza para describir patologías relacionadas específicamente con determinados órganos o sistemas, como los vasos sanguíneos (arteriosclerosis) o los nervios (esclerosis múltiple), la afectación multiorgánica define a la esclerosis sistémica. El término esclerodermia se refiere específicamente a la manifestación externa más característica de la esclerosis sistémica, el endurecimiento y engrosamiento de la piel.

La esclerosis sistémica o esclerodermia es una enfermedad rara de carácter crónico e incapacitante caracterizada por afectación microvascular, activación del sistema inmunitario y aumento de la deposición proteínas de la matriz extracelular en la piel y en los órganos internos, que se traduce en fibrosis difusa, cambios degenerativos y anomías vasculares en la piel, articulaciones y órganos internos, particularmente en esófago, intestino, pulmones, corazón y riñones. Los síntomas más característicos incluyen el fenómeno de Raynaud, el dolor articular diseminado (poliartralgia), disfagia, pirosis, hinchazón y engrosamiento de la piel, y contracturas de los dedos. Las afectaciones pulmonar, cardíaca y renal son responsables de la mayoría de los casos de muerte asociados a la esclerosis sistémica.

La esclerosis sistémica varía en gravedad y progresión, y se caracteriza por un engrosamiento cutáneo generalizado con mayor o menor afectación visceral; precisamente, la evolución de ésta es lo que determina la gravedad de la enfermedad. Cuando la progresión es lenta, pueden tardar varias décadas en manifestarse el desarrollo de enfermedad visceral; esta forma lentamente progresiva es conocida como esclerodermia cutánea limitada, y su pronóstico varía en función de la extensión de la enfermedad. Por el contrario, los cuadros de esclerosis sistémica rápidamente progresivos son a menudo fatales. Además, la esclerosis sistémica puede superponerse con otras afecciones reumáticas de origen autoinmune, como la esclerodermatomiositis y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

Las formas clínicas más típicas de la esclerosis sistémica son:

• Forma limitada (síndrome de CREST; limited Systemic Sclerosis, lSSc): A menudo pasa desapercibida durante mucho tiempo. Se caracteriza por la aparición de cambios en la piel, que afectan prioritariamente a la cara y a las partes distales de las extremidades superiores (manos) e inferiores (pies). Es típico el endurecimiento de la piel, no excesivo pero persistente. No parece que exista correlación entre el grado de endurecimiento de la piel y el de afectación de los órganos internos. El término síndrome CREST, hace relación a la existencia de calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias. En esta forma, el órgano más comúnmente dañado es el tracto gastrointestinal, particularmente el esófago, seguido por la enfermedad pulmonar intersticial. La afectación cardíaca es relativamente rara, pero con relativa frecuencia se desarrolla una hipertensión arterial pulmonar severa y cirrosis biliar primaria. La presencia y una rápida progresión de la disnea a largo plazo, especialmente si coexiste con una insuficiencia cardíaca, suele sugerir la existencia de hipertensión arterial pulmonar y se relaciona con un mal pronóstico.
• Forma generalizada o difusa (diffuse Systemic Sclerosis, dSSc): Tiene un curso clínico mucho más grave y agresivo que la forma limitada. Se caracteriza por la existencia de lesiones cutáneas simétricas, difusas, que incluyen la cara, puntos proximales de las extremidades (aunque en ocasiones respeta los dedos) y el torso, y endurecimiento de la piel, que suele progresar rápidamente, (3-6 años). La afectación de los órganos es casi simultánea al endurecimiento de la piel, siendo muy frecuente la afectación pulmonar, y algo menos la del tracto gastrointestinal, corazón y los riñones. La rapidez del cambio y el grado de daño de los órganos se correlaciona – a diferencia de la forma clínica limitada – con el grado y la extensión del endurecimiento de la piel. Las lesiones orgánicas que surgen al inicio condicionan el curso posterior de la enfermedad.
• Esclerodermia sin cambios en la piel (Systemic Sclerosis sine scleroderma; SSss): Caracterizada por la presencia de los síntomas típicos ligados al daño de sistemas y órganos internos, pero sin lesiones cutáneas.
• Síndrome de superposición: Tal nombre se debe a que se suman las características clínicas de la esclerosis sistémica con síntomas y signos de otra enfermedad sistémica del tejido conectivo, habitualmente artritis reumatoide, dermatomiositis o lupus eritematoso sistémico.
• Síndrome de alto riesgo de desarrollo de esclerosis sistémica: Caracterizado por la presencia de fenómeno de Raynaud, y por la presencia de autoanticuerpos específicos para la esclerosis sistémica, pero sin esclerosis de la piel ni daños orgánicos. La mayoría (65-80%) de estos casos acabarán desarrollando esclerosis sistémica, principalmente la forma limitada.

Epidemiología

La esclerosis sistémica es más frecuente en personas de entre 20 y 50 años (el “pico” de diagnóstico se produce en la población entre 40 y 50 años) y es rara en niños. Aunque la esclerosis sistémica tiene una distribución mundial, la prevalencia varía sustancialmente en todo el mundo, con valores bajos (<150 por millón) en el norte de Europa y Japón, frente a los más altos (276-443 por millón) en el sur de Europa, Norteamérica y Australia. Según Orphanet (Hachula, 2010), la prevalencia se estima en aproximadamente 1:6.500 adultos. Como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes, las mujeres tienen un mayor riesgo que los hombres (proporción 4: 1), y la etnicidad juega un papel crítico en las manifestaciones de la enfermedad y la mortalidad (especialmente en personas de raza negra).

El factor de riesgo más importante para padecer esclerosis sistémica es tener un familiar que sufra la enfermedad. El riesgo relativo es del 1,6% en familiares de pacientes con esclerosis sistémica y del 0,026% en la población general. Entre las enfermedades autoinmunes es la que posee menor concordancia entre gemelos monocigóticos (4,2%), por lo que parece evidente que la base genética no permite explicar por sí sola el desarrollo de la esclerosis sistémica.

Un reciente metanálisis (Rubio, 2017) ha incluido a todos los estudios publicados sobre esclerosis sistémica asociados con la exposición ocupacional y medioambiental. En él se comprobó que la exposición a sílice incrementaba el riesgo en 2,8 veces (Odds ratio, OR=2,81; IC95% 1,86 a 4,23; p<0,001) en 15 estudios de casos y controles y en 17,5 (OR=17,52; IC95% 5,98 a 51,37; p<0,001) en 4 estudios de cohortes. El metanálisis de la exposición a los disolventes incluyó 13 estudios de casos y controles, donde el riesgo fue 2 veces superior (OR=2,00; IC95% 1,32 a 3,02; p=0,001); el de la exposición a implantes mamarios incluyó 4 estudios de casos y controles, con un incremento del 68% (OR=1,68; IC95% 1,65 a 1,71; p<0.001) y 6 estudios de cohortes, con incremento estadísticamente no significativo del 113% (OR=2,13; IC95% 0,86 a 5,27; p=0,10); el metanálisis de la exposición a las resinas epoxídicas incluyó 4 estudios de casos y controles encontrando un factor de riesgo de 3 (OR=2,97; IC95% 2,31 a 3,83; p<0.001).

Por el contrario, no encontraron ninguna relación el metanálisis de la exposición a los pesticidas, incluyó 3 estudios de casos y controles (OR=1,02; IC95% 0,78 a 1,32; p=0,90), ni el de la exposición a humos de soldadura, que incluyó 4 estudios (OR=1,29; IC95% 0,44 a 3,74; p=0,64).

Etiología y fisiopatología

La patogénesis de la esclerosis sistémica se caracteriza por tres características esenciales: vasculopatía de vasos pequeños, desregulación de la inmunidad innata y adaptativa, y fibrosis extensa de la piel y de las vísceras. Esta última es un factor determinante del elevado nivel de morbilidad y mortalidad de la enfermedad y parece ser el resultado de la interacción de mediadores inmunes y otros factores de crecimiento con fibroblastos tisulares sensibles, lo que resulta en un aumento de la deposición de proteínas de la matriz extracelular en la piel y los órganos internos. Como ya se ha indicado, aunque la fibrosis cutánea es el rasgo más característico de la esclerosis sistémica, la fibrosis visceral es la auténtica responsable del daño orgánico y, en definitiva, de las principales consecuencia clínicas.

En la esclerosis sistémica, la piel produce fibras de colágeno más compactas en la dermis reticular, adelgazamiento epidérmico, pérdida de las crestas epidérmicas y atrofia de los anexos dérmicos. Pueden acumularse linfocitos T, y aparece una extensa fibrosis en las capas dérmica y subcutánea. En los pliegues de las uñas las asas capilares se dilatan y se pierden algunas asas microvasculares. En las extremidades se produce una inflamación crónica y fibrosis de la membrana sinovial y superficies y tejidos blandos periarticulares.

Los síntomas clínicos y los datos histológicos sugieren que la lesión vascular y el daño endotelial son los primeros eventos patogénicos en la esclerosis sistémica (Fuschiotti, 2016), posiblemente iniciados por virus, autoanticuerpos o productos químicos diversos. Las células endoteliales activadas aumentan la expresión de las moléculas de adhesión celular (MAC), como la proteína 1 de adhesión celular vascular (VCAM-1), la molécula de adhesión intercelular (ICAM) y la E-selectina, así como determinadas quimiocinas, como MCP-1, MIP-1α y MIP-1β, todo los cual conduce a un reclutamiento de células inflamatorias. Las células endoteliales también producen endotelina-1 y factor de crecimiento del tejido conectivo, que estimulan la proliferación de células del músculo liso vascular y la producción de proteínas de la matriz extracelular. El engrosamiento progresivo de la pared del vaso resulta en un estrechamiento de la luz de los capilares y en la pérdida de los microvasos, lo que se traduce en hipoxia y estrés oxidativo celular. Además, los procesos de reparación vascular y de angiogénesis se encuentran alterados en la esclerosis sistémica, lo que facilita la cronificación de la enfermedad. La infiltración de las células inflamatorias es prominente incluso durante los estadios tempranos de la enfermedad y a menudo se observa a nivel perivascular, precediendo al desarrollo de vasculopatía y fibrosis.

No puede decirse que la esclerodermia sea propiamente una enfermedad hereditaria; no obstante, hay una incuestionable evidencia de que los factores genéticos contribuyen a su susceptibilidad, como lo demuestra el hecho de que la enfermedad tenga una incidencia 60 veces mayor dentro de familias con algún afectado que entre la población general (Arnett, 2001). Entre los polimorfismos asociados con la predisposición de los pacientes a desarrollar la enfermedades se incluyen algunos que afectan a los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II (Jing, 2014), genes asociados al metabolismo de las moléculas de la matriz extracelular (Wipff, 2010) y genes que codifican proteínas implicadas en el control de la inmunidad innata, la activación de los macrófagos y las funciones de las células T (Ramos, 2015).

Los factores ambientales parecen actuar como desencadenantes precoces de la enfermedad. Parece que algunos virus, como el citomegalovirus humano, el parvovirus B y el virus de Epstein-Barr (Ferri, 2014), contribuyen al desarrollo de la esclerodermia, induciendo daño vascular y proliferación de fibroblastos. Sin embargo, se han citado otros posibles factores ambientales, como las drogas, así las exposiciones ambientales y ocupacionales a diversos disolventes orgánicos y otras sustancias químicas, como el cloruro de vinilo o la sílice, e incluso nanopartículas procedentes de contaminación derivada del tráfico, especialmente con motores diésel (Mastrofrancesco, 2014). En cualquier caso, parece existir una amplia variabilidad en la susceptibilidad personal.

En la figura 1 puede observarse un esquema simplificado de la patogénesis de la esclerosis sistémica, donde interaccionan los factores genéticos y ambientales, implicando procesos vasculares, inmunológicos y fibróticos entrecruzados, aunque los daños vasculares y endoteliales constituyen los fenómenos patogénicos iniciales. La activación de las células endoteliales incrementa la expresión de las moléculas de adhesión celular y la secreción de quimiocinas, lo que se traduce en inflamación y reacciones autoinmunes. Los macrófagos y los linfocitos T son los principales tipos de células inflamatorias, produciendo citocinas y factores de crecimiento que inducen la síntesis de proteínas de la matriz extracelular por los fibroblastos, dando lugar a una fibrosis progresiva. Los linfocitos T también están implicados en la producción de autoanticuerpos. Asimismo, la homeostasis anormal y la activación de los linfocitos B están probablemente implicadas en el inicio de la esclerosis sistémica, dando lugar a células plasmáticas y a la producción de auto-anticuerpos. En este sentido, comparte varios genes de susceptibilidad con el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide como IRF5, STAT4 y CD247, poniendo de manifiesto la existencia de autoinmunidad compartida.

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Los anticuerpos antinucleares (ANA; AntiNuclear Antibodies) se unen selectivamente a diversos componentes del núcleo celular y su concentración está significativamente aumentada en los pacientes con enfermedades de origen autoinmune. Son inmunoglobulinas IgG (mayoritariamente), IgM y C3 dirigidas contra ADN, ARN o proteínas nucleares, nucleolares o citoplásmicas, que aparecen como resultado de una reacción de autoinmunidad en sujetos genéticamente predispuestos (HLA-B8, HLA-DR2 y HLA-DQ3). No obstante, debe tenerse presente que algunos medicamentos (atenolol, hidralazina, infliximab, labetalol, lovastatina, piroxicam, procainamida), así como enfermedades virales y bacterianas pueden desencadenar también la aparición de ANA.

En realidad, los ANA se encuentran presentes – aunque en bajas concentraciones – en la mayor parte de la población. Alrededor de un 5% de ésta (mayor en mujeres) presenta una concentración significativamente aumentada; la mitad llega a desarrollar alguna enfermedad autoinmune. Los más relacionados con la esclerosis sistémica son los ANA globales (la prueba tiene un 70-90% sensibilidad). Dentro de los ANA, pueden distinguirse los siguientes subtipos:

• Anticuerpos anti-topoisomerasa I (Scl-70): son producidos frente a la ADN topoisomerasa I, una enzima involucrada en el desplegado del ADN enrollado. Está localizada en el nucleoplasma, en el nucléolo y en la región del organizador nucleolar. El peso molecular de la topoisomerasa I nativa es 110 kD, pero pequeños fragmentos proteolíticos de 100 kD, 87 kD y 70 kD (Scl-70) son funcionalmente activos. Son específicos para esclerosis sistémica (93 %) y asociados a mal pronóstico. Los pacientes con Scl-70 presentan tempranas y muy importantes manifestaciones renales, enfermedad pulmonar intersticial, acroosteolitis y complicaciones intestinales. Pueden presentarse en pacientes con fenómeno de Raynaud, antes del desarrollo de la esclerosis sistémica. Los títulos tienden a permanecer estables.
• Anticuerpos anti-centrómero (ACA): se asocian característicamente a la forma limitada de esclerosis sistémica con afectación distal, que no sobrepasa las articulaciones de los codos y las rodillas (52-82%). Son raros (8%) en la forma difusa y en otras enfermedades del tejido conectivo. El centrómero posee tres proteínas: CENP A de 17 kd, CENP B de 80 kD y CENP C de 140kD, presentes en la membrana interna y externa de la placa trilaminar del cinetocoro.
• Anticuerpos anti-ARN polimerasa (I-III): forman parte del conjunto de anticuerpos antinucleolares. Se asocian a esclerodermia difusa y aparecen junto a los Scl-70. Las tres clases de ARN polimerasa (I, II, III) catalizan la transcripción de diferentes conjuntos de genes de ARN de la célula. El I sintetiza precursores de ARN ribosomal en el nucléolo, el II sintetiza los precursores de ARN mensajero y la mayoría de ARN nuclear en el nucleoplasma y, por último, el III sintetiza ARN incluyéndose ARN ribosomal y transfiere ARN en el nucleoplasma. Cada clase de ARN polimerasa es un complejo multiproteico compuesto por dos grades proteínas distintas con pesos moleculares mayores a los 100 kD y una colección de pequeñas proteínas, algunas de las cuales están unidas por dos o tres clases de enzimas. Los anticuerpos anti-ARN-polimerasa I, II y III están asociados con formas cutáneas difusas en esclerosis sistémica y con enfermedad más severa. Son altamente específicos. Hay una prevalencia de complicaciones en órganos internos, principalmente en corazón y riñón. Los anti-ARN-polimerasa III se consideran marcadores predictores de crisis renal.
• Anticuerpos anti-fibrilarina (anti-U3- nRNP): la fibrilarina es una proteína básica de 34 kD, una de las seis subunidades proteicas componentes de U3-nRNP. Está involucrada probablemente en la maduración del pre-rARN, formación de las subunidades ribosómicas y ensamblado de los ribosomas. Los anticuerpos anti-antifibrilarina son específicos de pacientes con esclerosis sistémica, principalmente frecuentes en individuos de raza negra sin síntomas articulares, pero con complicaciones en músculo esquelético e intestino delgado. La hipertensión pulmonar es observada en pacientes de todas las razas.

Mecanismos epigenéticos

El complejo mecanismo patogénico por el que los factores ambientales y genéticos interactúan entre sí parece fundamentarse en la existencia de mecanismos epigenéticos; es decir, que no implican alteraciones en la secuencia del ADN, sino que incluyen cambios en la expresión del ADN y de varios micro-ARN (miARN); recientes datos sugieren que estos últimos son elementos clave en la patogénesis de la esclerosis sistémica.

• Micro-ARN: son pequeñas cadenas de ARN no codificantes que funcionan como inhibidores endógenos de la expresión genética al unirse a la región 3’ del ARN mensajero, inhibiendo su transducción o promoviendo su degradación. Hay datos que confirman que una expresión particular de micro-ARN en pacientes con esclerosis sistémica modularía genes que codifican colágeno, metalopeptidasas e integrinas en los fibroblastos, por lo que estas partículas tendrían un papel fundamental en el proceso de fibrosis. En la patogénesis de la esclerosis sistémica habría una expresión genética aberrante producto de un control post-transcripcional defectuoso mediado por micro-ARN. No solo los niveles de micro-ARN están alterados en los pacientes con esclerosis sistémica, sino que la detección de micro-ARN específicos se correlaciona con el subtipo de esclerosis sistémica y con la severidad de la enfermedad, por lo que se postula que serían potencialmente útiles como biomarcadores para el diagnóstico y pronóstico de la esclerosis sistémica.
• Metilación del ADN: es uno de los mecanismos epigenéticos más estudiados en la esclerosis sistémica. Implica la adición de un grupo metilo al ADN, lo que promueve una configuración de éste más condensada que bloquea el acceso de los activadores de la transcripción y, por lo tanto, inhibe la transcripción genética.
• En concreto, se ha observado un deficiente proceso de metilación (hipometilación) en el gen que codifica para la integrina-α9, una glicoproteína de membrana que media la adhesión célula-célula y matriz celular. La consecuencia de esto es una sobreexpresión de integrinas que contribuye a la diferenciación de miofibroblastos y la activación del factor de crecimiento transformante β (TGF-β). Asimismo, los linfocitos T CD4 de pacientes con esclerosis sitémica tienen un nivel de metilación del ADN disminuido. Además, la metilación del ADN de secuencias reguladoras en estos linfocitos afecta al factor de transcripción requerido para la generación de linfocitos T reguladores, alterando su número en estos pacientes. Por otro lado, en los linfocitos T CD4 de estos pacientes se evidencia una sobreexpresión de CD70, molécula coestimuladora de linfocitos B, que se debería a una hipometilación del ADN de su promotor.
• Se encontró hipermetilación de ADN en fibroblastos de pacientes con esclerosis sistémica, y el tratamiento con desoxicitidina (un inhibidor de la ADN metiltransferasa) disminuye los niveles de colágeno en los mismos. También se ha observado hipermetilación del ADN en células endoteliales de pacientes con esclerosis sistémica, que disminuye la expresión del gen BMPR2 y las vuelve más vulnerables a la apoptosis.
• Proteínas reguladoras implicadas en varios procesos celulares de transcripción, apoptosis y metabolismo celular. En concreto, la sirtuina-1 (Sirt1), una proteína reguladora implicada en la desacetilación de histonas y proteínas SMAD y que participa en la expresión de antioxidantes, actúa como regulador crucial de la señalización de factor de crecimiento transformante β (TGF-β) en la piel de los pacientes con esclerodermia; de hecho, el bloqueo de Sirt1 ha demostrado inhibir la liberación de colágeno en fibroblastos como consecuencia de la reducción de la señalización con TGF-β. Además, la alteración de las vías de TGF-β en la esclerosis sistémica se relaciona con un aumento de la síntesis de IL-13 en los linfocitos T de los pacientes, implicadas en la producción de colágeno, mientras que en sujetos sanos la síntesis de IL-13 es disminuida por TGF-β.
• Modificación de histonas (acetilación, fosforilación o metilación) influencia la accesibilidad de la cromatina a factores de transcripción pudiendo estimular o reprimir la expresión genética. Las enzimas histona acetil transferasa catalizan la acetilación de histonas promoviendo una estructura de la cromatina más abierta, mientras que las desacetilasas de histonas remueven los grupos acetilo reprimiendo la expresión genética; finalmente, la metilación de histonas reprime la transcripción del ADN al inducir un estado de cromatina condensada. En fibroblastos de pacientes con esclerosis sistémica el inhibidor de desacetilasa de histonas, TSA, inhibe la producción de proteínas de colágeno; por ello, la modificación de histonas en linfocitos B de pacientes con esclerosis sistémica podría contribuir a su activación y al desarrollo de la enfermedad. De hecho, se ha observado hiperacetilación e hipometilación de histonas en linfocitos B de pacientes con esclerosis sistémica que se correlacionan con la fibrosis cutánea y el nivel de actividad de la enfermedad.

Es muy importante tener en cuenta que todas estas alteraciones epigenéticas son potencialmente reversibles y podrían ser contrarrestadas por el tratamiento con moléculas específicas, modificando potencialmente el curso de la enfermedad (Aringer, 2017).

Aspectos clínicos

Alteraciones microvasculares

El fenómeno de Raynaud es una enfermedad que afecta los vasos sanguíneos, sobre todo los de los dedos de las manos y los pies, y que hace que los vasos sanguíneos se contraigan cuando la persona siente frío o estrés. Durante un episodio, los dedos de las manos y los pies cambian de color, pudiendo pasar del blanco al azul y después al rojo, en una secuencia característica; también se puede experimentar sensación de frío y entumecimiento, debido al déficit de circulación sanguínea a través de los pequeños vasos y capilares. Suele existir afectación bilateral de los dedos de la mano y también del pie. El episodio suele durar entre unos pocos segundos hasta varios minutos, raramente más de 15. Una vez acaba el episodio de vasoconstricción y la sangre vuelve a su flujo normal, el frecuente que el paciente pueda sentir un dolor pulsante u hormigueo en los dedos. Aparece en el 100% de las formas de esclerodermia limitada y hasta en el 90% de las formas difusas. Pueden llegar a originar infartos en los pulpejos de los dedos con ulceraciones o gangrena, con riesgo de complicaciones de tipo infeccioso, que pueden incluso afectar al hueso subyacente. Curiosamente, su ausencia se ha asociado a un mayor riesgo de afectación renal de la esclerosis sistémica. Su manifestación puede preceder en muchos años a la aparición de esclerosis sistémica.

Lesiones cutáneas

La lesión cutánea típica de la esclerosis sistémica evoluciona en tres fases. En la primera, la edematosa, la piel está tensa con presencia de un edema difuso e indoloro, y pueden aparecer cambios de coloración. En la fase indurada el edema es sustituido por un engrosamiento endurecido de la dermis que hacer perder los pliegues cutáneos, dificultando la movilidad de los dedos, especialmente la extensión, y la apertura bucal; la epidermis se adelgaza, por lo que la piel se torna fina y brillante. Desaparece el pelo y la sudoración en las extremidades. Pueden aparecer trastornos – por exceso o por déficit – de la pigmentación, por lo que la piel pude adoptar un aspecto moteado. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en zonas distales (pulpejo de los dedos) o sobre prominencias óseas, lo que les vuelve más vulnerables a los traumatismos. En la fase más tardía, la atrófica, el engrosamiento dérmico desaparece y vuelven a aparecer los pliegues cutáneos, aunque la epidermis y los anejos cutáneos permanecen atróficos. Hay atrofia de las puntas de los dedos, en las uñas y acortamiento de las falanges distales.

La cara adquiere un aspecto muy característico (cara en máscara), con pérdida de los pliegues fisiológicos, lo que proporciona inicialmente un aspecto de falsa juventud, con la piel tensa, nariz afilada y ganchuda, boca estrecha con pliegues radiales en contorno, con incapacidad para abrir ampliamente la boca (microstomía) y para sacar la lengua; hiperpigmentación de la piel (hiperpigmentación rodeada por la zona de hipopigmentación);

En las mejillas, dorso de nariz, frente y labios pueden observarse las típicas telangiectasias o arañas vasculares, es decir, dilataciones de pequeños vasos sanguíneos en la superficie de la piel. Es también característica la presencia de calcinosis, es decir, depósitos de sales cálcicas a nivel subcutáneo, asentados sobre prominencias óseas de dedos, antebrazos, codos, rodillas y zonas paravertebrales. La piel donde asientan se enrojece y acaba ulcerándose, con presencia de una secreción blanca y espesa que contiene cristales de hidroxiapatito (la calcinosis intensa dentro de la esclerosis sistémica se denomina síndrome de Thibierge y Weissenbach); el prurito es más característico de la forma difusa de la esclerosis sistémica.

Afectación digestiva

La afectación digestiva está presente en la mayoría de los pacientes y difiere poco en los dos tipos fundamentales de esclerosis sistémica. A nivel bucal, hay una desaparición paulatina de las papilas en la lengua, con deterioro del gusto, engrosamiento de la membrana mucosa que cubre los procesos alveolares, pérdida de su placa cortical y gingivitis, que facilita la pérdida de piezas dentales.

La disfunción esofágica es la alteración visceral más frecuente, especialmente disfunción motora del tercio distal que es debida a la debilidad e descoordinación de la musculatura lisa esofágica; esto genera disfagia (dificultad al tragar). Asimismo, la afectación del esfínter esofágico inferior condiciona la aparición de reflujo gastroesofágico con esofagitis péptica, ulceraciones y estenosis. En un tercio de los pacientes se encuentra un esófago de Barrett1 que predispone a complicaciones (estenosis, adenocarcinoma).

La afectación del estómago es poco común, aunque pueden existir trastornos en la motilidad y sobre todo la aparición de telangiectasias, con hemorragias crónicas que originen anemia o incluso episodios agudos de hemorragia digestiva alta. La aparición de aclorhidria secundaria a la terapia antisecretora agresiva para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, puede producir un incremento de bacterias gástricas y cambios en la flora habitual del intestino con alteraciones del ritmo de las deposiciones. El duodeno está afectado con mayor frecuencia que el estómago, dando lugar a sensación de plenitud postprandial, náuseas, vómitos y anorexia. De forma excepcional, la fibrosis duodenal extensa puede dar lugar a malabsorción de hierro.

La hipomotilidad del intestino delgado se debe a la atrofia del músculo liso digestivo, aunque es poco frecuente (20% de los pacientes); da lugar a malabsorción y posterior malnutrición, y produce sobrecrecimiento de bacterias anaerobias que pueden agravar la malabsorción y provocar distensión y dolor abdominal con fases alternas de diarrea y estreñimiento en la enfermedad avanzada. En la pared intestinal dañada puede penetrar aire, y la filtración del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal puede producir una peritonitis. En el colon pueden aparecer divertículos de boca ancha; en algunos pacientes (<10%) puede aparecer una cirrosis biliar.

Afectación respiratoria

La enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar no asociada a alteración parenquimatosa son las manifestaciones patológicas respiratorias de mayor repercusión clínica en esclerosis sistémica. La enfermedad pulmonar intersticial es la más común, presentándose en más del 70% de los casos. Aparece con más frecuencia en pacientes con la forma difusa de la esclerosis sistémica, especialmente en pacientes con historial de fumadores, y se asocia con síndrome de Raynaud grave, úlceras digitales y roces de fricción tendinosos. Clínicamente cursa con disnea de intensidad variable que puede manifestarse incluso en reposo junto con tos seca irritativa. La afección pulmonar por lo general progresa sin dolor y lentamente, con gran variabilidad individual, y es una causa común de muerte. La fibrosis pulmonar puede alterar el intercambio gaseoso, produciendo disnea de esfuerzo y enfermedad restrictiva que termina en una insuficiencia respiratoria. Puede aparecer una alveolitis aguda y la disfunción esofágica puede facilitar una neumonía por aspiración del contenido gástrico.

Por su parte, la hipertensión pulmonar no asociada a afectación parenquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forma limitada y tras muchos años de evolución. Clínicamente se caracteriza por disnea intensa y rápidamente progresiva en ausencia de afectación parenquimatosa. Se asocia a insuficiencia cardiaca y es un signo de mal pronóstico.

Trastornos cardiovasculares

La afectación cardíaca es más frecuente en la forma difusa y puede manifestarse a nivel miocárdico, pericárdico, del sistema de conducción o en forma de arritmias. La aparición de manifestaciones clínicas (en aproximadamente un 10% de los pacientes) es un factor de mal pronóstico.

La fibrosis miocárdica es frecuentemente asintomática, aunque puede llegar a producir insuficiencia cardíaca congestiva, además de arritmias ventriculares, con una mortalidad elevada. En concreto, la afectación fibrótica del tejido de conducción del corazón puede llegar a producir arritmias y bloqueos detectables hasta en un 50% de los pacientes con esclerosis sistémica difusa, manifestados en forma de palpitaciones, lipotimias o síncopes.

Los trastornos del ritmo y de la conducción se manifiestan habitualmente en forma de taquiarritmia, raramente bradiarritmia (palpitaciones, desmayos), hipertensión arterial pulmonar (con disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio, desmayos durante el ejercicio, lo que indica un avance significativo de la hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha), dolor de pecho (isquemia ventricular derecha asociada con su sobrecarga), signos de insuficiencia ventricular derecha e hipertensión pulmonar (en la última etapa), signos de disfunción ventricular izquierda, con mayor frecuencia diastólica, cardiopatía isquémica (debida principalmente a las alteraciones microcirculatorias). La pericarditis es frecuente (35-75%) pero clínicamente sólo es evidente en un 10-15% de los pacientes, donde cursa en forma de edemas persistentes.

Un metanálisis realizado a partir de cuatro estudios de cohortes retrospectivos (Ungprasert, 2016) ha encontrado un incremento del 68% del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con esclerosis sistémica (OR= 1,68; IC95% 1,26 a 2,24; p<0,01).

Alteraciones musculares

Las alteraciones de la musculatura esquelética no son infrecuentes. La contractura articular secundaria al engrosamiento y retracción dérmicos es la forma de afectación articular más frecuente en la Esclerosis Sistémica; pueden aparecer dolores en varias articulaciones al mismo tiempo (poliartralgias) y de forma simétrica, que afectan tanto a grandes como a pequeñas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de la enfermedad. El dolor es a menudo intenso, lo que induce rigidez matutina, afectando especialmente a los dedos, muñecas, codos y rodillas; sin embargo, la artritis es infrecuente, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y erosiva. Hay limitación del movimiento en las articulaciones como resultado de endurecimiento de la piel; fricción durante el movimiento causada por cambios en los tendones (sobre todo en la forma difusa severa).

La afectación tendosinovial se expresa en forma de síndrome del túnel carpiano, manifestado como roces de fricción de los tendones que trasmiten una sensación correosa, predominantemente sobre muñecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los pacientes con esclerosis sistémica difusa pero en menos del 10% de aquellos con la forma limitada. La afectación muscular más frecuente es la atrofia por desuso, secundaria a la limitación en la movilidad articular generada por la afectación cutánea, articular o tendinosa.

Alteraciones renales

Puede producirse una enfermedad renal grave, a menudo de aparición brusca, más frecuentemente en los primeros 4 a 5 años (el 80% de todos las crisis) y en pacientes con la forma difusa de esclerosis sistémica (5-10 vs. 2% con la forma limitada) y suele hacerlo en fases de afectación dérmica rápidamente progresiva. La crisis es precedida por la aparición repentina de hipertensión grave, con características de anemia hemolítica microangiopática trombótica.

Aunque la crisis renal aguda y grave acontece solo en un 5-10% de los pacientes con la forma difuso de esclerosis sistémica, hasta un 50% de estos presentan algún tipo de disfunción renal, como proteinuria, alteraciones en el sedimento, hipertensión arterial o disminución del filtrado glomerular. Hasta un 80% de los pacientes presentan lesiones histológicas vasculares a nivel renal, que son habitualmente asintomáticas. Hasta la aparición de los fármacos inhibidores de la angiotensina convertasa (IECA: enalaprilo, etc.), la crisis renal constituía la principal causa de muerte en estos pacientes.

Otras manifestaciones clínicas

El síndrome de Sjögren2 se presenta en el 20% de los pacientes, bien por una infiltración linfocitaria o por sustitución fibrótica. También puede existir hipotiroidismo asociado a inflamación linfocitaria o sustitución fibrosa del tiroides. Asimismo, se ha descrito neuropatía sensitiva del trigémino y de otros pares craneales, normalmente asociadas a la forma limitada de la esclerosis sistémica.

En comparación con la población general (1), un metanálisis (Zhang, 2013) encontró una tasa estandarizada de incidencia de 3,14 (IC95% 2,02 a 4,89) para el cáncer de pulmón, de 2,68 (IC95% 1,58 a 4,56) para linfomas no-Hodgkin, de 2,57 (IC95% 1,79 a 3,68) para cánceres hematopoyéticos y 1,09 (IC95% 0,86 a 1,38; estadísticamente no significativo) para el cáncer de mama.

Pronóstico

La esclerosis sistémica presenta una mayor mortalidad que la población general (Índice de Mortalidad Estándar, SMR= 2,72). La mortalidad acumulada desde el diagnóstico se ha estimado en el 25% a los 5 años y el 37% a los 10 años (Rubio, 2014). La evolución depende del tipo de esclerosis sistémica y, particularmente, de la presencia y el alcance de los cambios en los órganos internos, aunque suele ser impredecible. Más de la mitad de las muertes en pacientes con esclerosis sistémica está relacionada con la existencia de fibrosis pulmonar, hipertensión arterial pulmonar y afectación cardíaca. Otras causas de muerte son infecciones, neoplasias y complicaciones cardiovasculares que no están directamente relacionadas con la propia esclerosis sistémica.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con enfermedad cutánea difusa presentan complicaciones viscerales, que suelen ser la causa de su muerte. Si en etapas tempranas hay afectación cardiaca, pulmonar o renal, el pronóstico es malo. La insuficiencia cardiaca puede ser intratable; por otro lado, la ectopia ventricular, incluso asintomática, aumenta el riesgo de muerte súbita. La insuficiencia renal aguda puede progresar rápidamente si no se trata eficazmente y causa la muerte en meses. Los pacientes con la forma limitada de esclerosis sistémica y con poca afectación visceral pueden mantenerse estables y sin complicaciones graves durante largos periodos, con un curso benigno, aunque finalmente acaban por presentarse cambios viscerales.

Tratamiento

Por el momento no se dispone de ningún tratamiento etiológico; ni siquiera estamos en condiciones de inhibir eficazmente o retrasar la progresión de la enfermedad. Por ello, el tratamiento está dirigido al control de los síntomas y de las disfunciones orgánicas, lo que permite incrementar la calidad de vida de los pacientes. En cualquier caso, es fundamental llegar a un diagnóstico temprano de la afectación orgánica para iniciar el tratamiento.

En la evaluación del estado y la dinámica de la enfermedad es de gran ayuda la evaluación periódica del estado general de la piel usando una escala modificada de Rodnan (mRss), que evalúa, por palpación, 17 áreas anatómicas: cara, tórax anterior, abdomen anterior y 7 sitios de forma bilateral incluyendo brazo, antebrazo, dorso de mano, dedos, muslos, pierna y dorso del pie. Para el registro del engrosamiento de la piel se usa la siguiente escala de valores: 0 (piel normal), 1 (leve engrosamiento), 2 (moderado engrosamiento, no se pliega) o 3 (severo engrosamiento, no se mueve). La suma de los mismos tiene un rango de 0 a 51; a mayor puntuación, mayor es el grado de engrosamiento de la piel

En el caso de cambios de la piel de evolución rápida (especialmente cuando la puntuación mRss es >15-20), se puede considerar metotrexato o, eventualmente, ciclofosfamida. En los pacientes con cambios orgánicos severos y rápidamente progresivos, se debe considerar el trasplante de células hematopoyéticas autólogas.

La terapia inmunosupresora se ha utilizado comúnmente para controlar la fase inflamatoria en los pacientes en estadio temprano o con enfermedad progresiva. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado una escasa eficacia con esta terapia sobre las manifestaciones fibróticas y, en cambio, un importante potencial de efectos secundarios graves. Por el contrario, la inmunosupresión farmacológica sí ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar asociada a la esclerosis sistémica. La enfermedad pulmonar intersticial (ILD, interstitial lung disease) es una condición común de la esclerosis sistémica (hasta un 75% de los pacientes) y se manifiesta principalmente en pacientes con enfermedad difusa o anticuerpos anti-topoisomerasa 1. En concreto, la terapia inmunosupresora ha mostrado beneficios en el tratamiento de aquellos pacientes con afectación pulmonar grave. Varios ensayos clínicos han demostrado la eficacia de la ciclofosfamida (Genosal®)3 en la mejora o en la estabilización de los parámetros de la función pulmonar (Poormoghim, 2012). Otro inmunosupresor de uso frecuente en enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica es la azatioprina (Imurel®) (Mendoza, 2012). El trasplante pulmonar solo se contempla para la enfermedad en etapa terminal.

El imatinib (Glivec®, EFG), cabeza de serie de los inhibidores de las tirosina cinasas, actúa preferentemente sobre los enzimas acoplados a las vías bioquímicas señalizadas por PDFG y TGFβ, y ha sido objeto de varios ensayos clínicos en fibrosis cutánea y pulmonar, generalmente con resultados poco satisfactorios debidos fundamentalmente a su elevada toxicidad. No obstante, un estudio utilizando dosis bajas de este fármaco (Fraticelli, 2014) ha mostrado que hasta un 73% de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica experimentaron una estabilización de la enfermedad durante los seis meses que duró el tratamiento.

El rituximab (Mabthera®), un anticuerpo monoclonal que actúa inhibiendo la función de los linfocitos T ha mostrado cierto potencial para mejorar el estado de varias de las manifestaciones de la esclerosis sistémica, particularmente la ILD en la que se ha observado la preservación de la función pulmonar en pacientes con esclerosis sistémica difusa precozmente progresiva, con un buen nivel de tolerabilidad del tratamiento incluso tras varios de ciclos (Bosello, 2010). También se ha observado signos evidentes de eficacia sobre la dureza cutánea y la función pulmonar en un estudio de casos y controles (Jordan, 2015).

El uso de inmunoglobulina humana por vía IV es objeto de controversia, aunque algunos datos (Poelman, 2015) apuntan que hay una respuesta cutánea objetiva, incluso en pacientes con esclerosis sistémica difusa activa y refractaria a otros tratamientos, utilizando ciclos mensuales.

En cualquier caso, en los cuadros resistentes y rápidamente progresivos de esclerosis sistémica, cada vez es mayor la evidencia (van Laar, 2014) de que la opción preferibles consiste en una terapia inmunosupresora de elevada intensidad, seguida de un trasplante autólogo de células pluripotenciales hematopoyéticas, mostrando importantes mejorías tanto a nivel cutáneo, pulmonar y vascular, previniendo incluso la progresión de la enfermedad. No obstante, está recibiendo más atención la terapia basada en el empleo de células pluripotenciales mesenquimatosas (mesenchymal stem cell; MSC), debido a que tiene menos complicaciones que el tratamiento anterior (Cras, 2015) y a que este tipo de terapia celular somática desarrolla efectos inmunomoduladores específicos y tiene un elevado potencial regenerador.

Trastornos cutáneos

Fenómeno de Raunaud

Para el tratamiento del fenómeno de Raynaud y de las ulceraciones y necrosis de las falanges se utilizan habitualmente antagonistas del calcio del tipo dihidropiridina (nifedipina, etc.), preferentemente en forma orales de liberación sostenida (para reducir el riesgo de un efecto hipotensor muy brusco). En casos refractarios severos, especialmente en úlceras que no cicatrizan, se ha recomendado el empleo de bosentán (previene la formación de nuevas úlceras) o de derivados de prostaciclina, aunque el iloprost disminuye poco o nada la frecuencia y gravedad de los episodios de Raynaud secundario, y se asocia a efectos adversos y costos importantes (Lustig, 2015).

El nifedipino (Adalat®, EFG) es el vasodilatador de primera línea en la esclerosis sistémica y, de hecho, ésta se trata de una indicación oficialmente autorizada para el síndrome de Raynaud. Además de su efecto vasodilatador por bloqueo de los canales de calcio de las células musculares lisas vasculares, ayuda a prevenir el daño del endotelio al favorecer la disminución de la concentración sérica de moléculas de adhesión endotelial (s-VCAM) y de residuos del estrés oxidativo. La dosis recomendada es de 30-60 mg/día, aunque en pacientes normotensos el ajuste de dosis se debe hacer muy gradualmente, a partir de 10 mg/día. Los efectos adversos más comunes son cefaleas, sofocos, edemas de pies y tobillos e hipotensión ortostática.

El diltiazem (Angiodrox®, Carreldon®, Dinisor®, Doclis®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®, Trumsal®, EFG) es otro vasodilatador bloqueante de canales cálcicos, aunque de una clase diferente de las dihidropiridinas (se trata de una benzotiazepina). Parece tener un efecto reducido sobre la liberación de aniones superóxido (residuos del estrés oxidativo) en comparación con el nifedipino. Por otro lado algunos trabajos sugieren un beneficio a largo plazo sobre la evolución de la calcinosis, pudiendo ser eficaz en más de la mitad de los casos (Dima, 2014). Se utiliza en dosis orales de 80-240 mg/día.

El losartán (Cozaar®, EFG) es un antagonista del receptor tipo I para la angiotensina II (ARA II). La dosis recomendada es de 50 mg /día. Reduce la severidad y frecuencia de los episodios de Raynaud. Los efectos secundarios más frecuentes consisten en mareos, vértigo, hipotensión ortostática, astenia, fatiga e hiperpotasemia.

La pentoxifilina (Elorgan®, Hemovas®, Nelorpan®, EFG) es una metilxantina que se ha propuesto a fines de la década del 80 en la esclerodermia, fenómeno de Raynaud y otras patologías con compromiso vascular, por reducir la síntesis de colágeno inducida por TNFalfa, aumentar la liberación de colagenasa, aumentar la flexibilidad eritrocitaria, interferir en la agregación plaquetaria, aumentar el fibrinógeno plasmático y presentar efecto vasodilatador. Sus efectos en el fenómeno de Raynaud o en las microulceraciones digitales son muy modestos, por lo que suele usarse en los caso de intolerancia a los fármacos citados anteriormente. Se utiliza en dosis orales de 400 mg/8 h y los efectos adversos observados más frecuentemente son zumbidos, cefaleas, náuseas, epigastralgia e hipotensión leve. Oficialmente, está indicado en arteriopatía periférica obliterante; trastornos circulatorios de causa arterioesclerótica, diabética, inflamatoria o funcional; alteraciones tróficas; úlceras distales de las extremidades inferiores y gangrena.

El sildenafilo (Revatio®, EFG) es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 utilizado inicialmente en el tratamiento de la disfunción eréctil y luego autorizado oficialmente para la hipertensión pulmonar relacionada la esclerodermia y otras enfermedades del tejido conjuntivo. Aumenta la liberación de óxido nítrico provocando relajación del músculo liso vascular. Hay datos que reflejan que con dosis orales de 50 mg/12 h se produce una importante reducción en la frecuencia de los episodios de Raynaud, un aumento muy importante del flujo capilar y curación de úlceras severas y refractarias de los pulpejos de los dedos (Roustit, 2013).

El bosentán (Stayveer®, Tracleer®, EFG) es un antagonista dual del receptor de la endotelina. Su utilidad en esta indicación procede del efecto que ejerce sobre receptor de endotelina 1 y miofibroblastos, reduciendo los niveles basales de actina de músculo liso en cultivo de fibroblastos humanos y animales, y la síntesis de colágeno. Está oficialmente indicada en hipertensión arterial pulmonar secundaria a la esclerodermia sin enfermedad pulmonar intersticial significativa. Se está ensayando en pacientes con úlceras digitales y Raynaud grave, que no responde al iloprost y en la prevención de las ulceraciones digitales. La dosis oral es de 125 mg/12 h. Los efectos adversos más comunes son sofocos, náuseas, cefalea, hipotensión, eritromelalgia, hipertricosis, hiperhidrosis, acentuación de las telangiectasias y elevación de las transaminasas.

Otras alteraciones cutáneas graves

El metotrexato (Bertanel®, Imeth®, Metoject®, Nordimet®, Quimex®, EFG) es considerado como la primera línea para el tratamiento del compromiso cutáneo en las esclerodermias sistémicas, aunque no es una indicación oficialmente autorizada. Hay estudios controlados con placebo que demostraron beneficios en la puntuación cutánea de la escala de Rodnan, siendo más evidentes en las etapas más tempranas (tres primeros años de evolución), pudiendo asociarse con bajas dosis de corticosteroides. Se recomiendan dosis orales de hasta 15 mg/semanales. Su indicación es clara para el tratamiento de las formas localizadas profundas o extendidas, donde puede asociarse a corticoides en pulsos, por vía oral.

Síntomas articulares y musculares

Los AINE son útiles en el tratamiento de la artritis, aunque pueden causar problemas digestivos. Los corticoides pueden ser útiles si hay una miositis franca o enfermedad mixta del tejido conjuntivo, pero pueden predisponer a una crisis renal, por lo que su uso generalizado es cuestionado. Si se estimase como necesario, particularmente cuando hay cambios orgánicos que ponen en peligro la vida o en caso de síndrome de superposición, aunque su uso debe supeditarse a la monitorización de la creatinina sérica y de la tensión arterial. La penicilamina, usada para el tratamiento del engrosamiento cutáneo, no ha demostrado ser eficaz. La fisioterapia puede ayudar a preservar la fuerza muscular pero es ineficaz para prevenir retracciones articulares.

En definitiva, el dolor articular puede ser tratado con paracetamol o, si es más intenso, con tramadol. La poliartritis progresiva invita al uso de metotrexato y, eventualmente (preferiblemente solo al inicio de las crisis) corticosteroides en dosis no muy elevadas (<20 mg/día de prednisona o equivalente). Para el tratamiento de la miositis leve o moderada, la recomendación más común es azatioprina (50-100 mg, oral) o metotrexato (dosis ajustadas según la respuesta clínica), eventualmente añadir corticosteroides, en dosis inferiores a 20 mg de prednisona (Dacortin®, EFG) o equivalentes, aunque en los cuadros más graves puede ser más recomendable el empleo de metilprednisolona (Solu Moderin®, Urbanson®, EFG) por vía IV (500-1000 mg de 3 o 4 infusiones diarias o repartidas en dos días), seguido de prednisona y azatioprina o metotrexato.

Los corticosteroides se indican en dosis bajas para las primeras etapas de las esclerodermias sistémicas, como adyuvante, asociado a otras medicaciones. Es importante tener en cuenta que pueden precipitar una crisis renal, especialmente cuando se utilizan dosis superiores a 15 mg/día de prednisona o equivalentes. En las esclerodermias localizadas lineales con compromiso articular o formas clínicas agresivas, pueden ser utilizados por vía oral y en pulsos de 30 mg/kg durante 3 días (hasta seis pulsos mensuales).

Enfermedad pulmonar

El tratamiento más recomendado de la enfermedad pulmonar intersticial es con ciclofosfamida. La posología inicial consiste en infusiones IV mensuales de 600 mg/m2 de superficie corporal, durante 6 meses. Si la respuesta es clínicamente favorable (mejora de las pruebas de función pulmonar y de las pruebas de imagen), la cadencia puede reducirse a bimensual (cada dos meses) durante otro medio año, luego cada 3 meses, luego cada 6 meses, etc. Como alternativa a la administración IV, se puede emplear la vía oral, en dosificación continua (2 mg/kg/día) durante un año, reevaluando la respuesta al final del mismo. En general, la respuesta a la ciclofosfamida suele ser mayor en pacientes la enfermedad más grave (mRss ≥23). Puede considerarse el uso concomitante de glucocorticoides (≤10 mg/d de prednisona). Aunque se ha sugerido la posibilidad de sustituir la ciclofosfamida por micofenolato de mofetilo, un estudio clínico encontró desfavorable este cambio (Panopoulos, 2013).

Hay alguna evidencia de que el rituximab, un anticuerpo anti-CD20 destructor de células B, puede funcionar para la enfermedad pulmonar intersticial si el tratamiento con ciclofosfamida ha fracasado. Por otro lado, el bloqueo de los receptores de interleucina-6 (IL-6) con tocilizumab ha sido postulado como otra alternativa a considerar, teniendo en cuenta que la IL-6 está altamente expresada en la piel de los pacientes con esclerosis sistémica. No obstante, los estudios controlados disponibles actualmente han mostrado resultados contradictorios sobre el mejoramiento de la piel y de la afectación pulmonar. Algunos datos preliminares de estudios clínicos en curso parecen sugerir que el fármaco al menos es capaz de producir una estabilización de la enfermedad pulmonar intersticial.

Dado que el nintedanib ha mostrado beneficios de estabilización y supervivencia en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, se ha sugerido que podría producir un beneficio similar en la enfermedad intersticial pulmonar de la esclerosis sistémica. Pero, de momento, no hay estudios clínicos concluyentes al respecto.

Trastornos digestivos

La esofagitis por reflujo se alivia con la ingestión frecuente de pequeñas cantidades de alimentos, altas dosis de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, etc.), procinéticos (metoclopramida, etc.) para los trastornos de la motilidad y elevando la cabecera de la cama para dormir. La estenosis esofágica puede requerir dilataciones periódicas y el reflujo gastroesofágico puede requerir una gastroplastia. Puede ser útil la administración de antibióticos en el caso del síndrome de absorción deficiente asociada a sobrecrecimiento bacteriano (empíricamente quinolonas, amoxicilina-clavulánico, etc.).

Trastornos cardiovasculares

El único fármaco oficialmente autorizado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar secundaria a la esclerodermia, sin enfermedad pulmonar intersticial significativa, es el bosentán (Tracleer®, Stayveer®). No obstante, un metanálisis (Lefèvre, 2013) reveló una pobre tasa de supervivencia (52%) a 3 años de en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a la esclerosis múltiple.

Los trastornos del ritmo y conducción, y de la insuficiencia cardiaca requieren un tratamiento sintomático. En el caso de miocarditis se deben usar glucocorticoides o si estos son ineficaces, ciclofosfamida en dosis similares a las utilizadas en la enfermedad pulmonar intersticial.

Trastornos renales

En casos de crisis renal aguda, el tratamiento rápido con un inhibidor del enzima convertidor de angiotensina (IECA: enalaprilo, etc.) puede ayudar a prolongar notablemente la supervivencia. No obstante la tensión arterial está habitualmente controlada, pero es importante no olvidar que la tasa de mortalidad por crisis renal es elevada. Las dosis de IECA son las habitualmente empleadas en hipertensión arterial, aunque si la presión arterial persiste por encima de 160/100 mm Hg es aconsejable la hospitalización de los pacientes. Si no se consigue la normalización de la tensión arterial, puede ser útil agregar otro fármaco antihipertensivo, como por ejemplo un antagonista de receptores de angiotensina II (ARA II: losartán, etc.) o un antagonista del calcio o incluso.

En la mitad de los pacientes que requieren diálisis, la función renal mejora lo suficiente en 6-24 meses como para completar la terapia renal sustitutiva. Por ello, se debe esperar la decisión sobre el trasplante renal al menos dos años desde la ocurrencia de la crisis renal.

El papel del farmacéutico

Información activa y ayuda en la detección de casos ocultos

Los farmacéuticos españoles han mantenido un interés permanente en el ámbito de las enfermedades raras, colaborando desde hace muchos años con las organizaciones de pacientes, tanto desde una perspectiva profesional sanitaria como en la sensibilización social sobre grave problema. La participación profesional de los farmacéuticos, más allá de sus obvias responsabilidades asistenciales y de control de los medicamentos en el ámbito de su actuación (comunitaria u hospitalaria), se complementa particularmente en el caso de los farmacéuticos comunitarios con la posibilidad de suministrar información a la población y redirigir a posible pacientes no diagnosticados y a sus cuidadores a los centros sanitarios y dependencia oficiales, donde pueden recibir una respuesta especializada y eficaz a su problema.

La esclerosis sistémica o esclerodermia es un ejemplo típico de enfermedad rara (su prevalencia es de 1:6.500, lo que está por debajo del límite oficial de 1:2.000) de carácter crónico e incapacitante. La esclerosis sistémica es más frecuente en personas de entre 20 y 50 años (el “pico” de diagnóstico se produce en la población entre 40 y 50 años) y es más infrecuente en niños. El factor de riesgo más importante para padecer esclerosis sistémica es tener un familiar que sufra la enfermedad.

Los síntomas más comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, así como el dolor presente en varias articulaciones al mismo tiempo (poliartralgia), hinchazón y engrosamiento persistente de la piel, y contracturas de los dedos. El fenómeno de Raynaud afecta los vasos sanguíneos, sobre todo los de los dedos de las manos y los pies, y que hace que los vasos sanguíneos se contraigan cuando la persona siente frío o estrés nervioso. Durante un episodio, los dedos de las manos y los pies cambian de color, pudiendo pasar del blanco al azul y después al rojo, en una secuencia característica; también se puede experimentar sensación de frío y entumecimiento, debido al déficit de circulación sanguínea a través de los pequeños vasos y capilares. Suele existir afectación bilateral de los dedos de la mano y también del pie. El episodio suele durar entre unos pocos segundos hasta varios minutos, raramente más de 15. Una vez acaba el episodio de vasoconstricción y la sangre vuelve a su flujo normal, el frecuente que el paciente pueda sentir un dolor pulsante u hormigueo en los dedos. Aparece en el 100% de las formas de esclerodermia limitada y hasta en el 90% de las formas difusas, por lo que cualquier persona que refiera alguno de los síntomas indicados de forma repetida debería ser remitida a la consulta médica para su evaluación.

La lesión cutánea típica de la esclerosis sistémica evoluciona en tres fases. En la primera, la piel de las extremidades, de la cara o del torso está tensa con presencia de un edema difuso e indoloro, y pueden aparecer cambios de coloración. En una fase posterior, el edema es sustituido por un engrosamiento endurecido de la dermis que hacer perder los pliegues cutáneos, dificultando la movilidad de los dedos, especialmente la extensión, y la apertura de la boca; la epidermis se adelgaza, por lo que la piel se torna fina y brillante. Desaparece el pelo y la sudoración en las extremidades y la piel pude adoptar un aspecto moteado. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en zonas distales (pulpejo de los dedos) o sobre prominencias óseas, lo que les vuelve más vulnerables a los traumatismos. En la fase más tardía, el engrosamiento dérmico desaparece y vuelven a aparecer los pliegues cutáneos, aunque la epidermis y los anejos cutáneos permanecen atróficos. Hay atrofia de las puntas de los dedos, en las uñas y acortamiento de las falanges distales.

La cara adquiere un aspecto muy característico (cara en máscara), con pérdida de los pliegues fisiológicos, lo que proporciona inicialmente un aspecto de falsa juventud, con la piel tensa, nariz afilada y ganchuda, boca estrecha con pliegues radiales en contorno, con incapacidad para abrir ampliamente la boca (microstomía) y para sacar la lengua.

En ocasiones, tras la consulta médica, se procede a realizar algunos análisis clínicos por prescripción facultativa. Uno de los más comunes es la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA; AntiNuclear Antibodies). Es importante recordarle a la persona que no olvide informar a su médico de cualquier tratamiento medicamentoso que estuviera utilizando o incluso ya no utilice actualmente, ya que algunos medicamentos (atenolol, hidralazina, infliximab, labetalol, lovastatina, piroxicam, procainamida) pueden desencadenar la aparición de ANA, no relacionada con la esclerosis sistémica.

Cuidados personales y estilo de vida

La Asociación Española de Esclerodermia ha elaborado un interesante documento (García, 2014) donde se recogen en forma divulgativa las cuidados personales más relevantes para el paciente en torno a la esclerosis sistémica. Entre ellas, cabe destacar las siguientes:

• Cuidados de la piel: hidratación diaria, vigilar y cuidar las heridas aunque sean muy pequeñas. Uso de cremas con protección solar para evitar la hiperpigmentación de las zonas afectadas.
• Evitar el frío, mantener la casa a una temperatura constante. Uso de guantes.
• Evitar el estrés. Es recomendable el aprendizaje de técnicas de relajación.
• Eliminar el tabaco.
• Higiene de la boca: son importantes las revisiones periódicas con el dentista, así como la extrema higiene bucal con cremas dentales especiales para la boca seca o alteraciones de la saliva.
• Estiramientos musculares, ejercicios suaves, masajes, fisioterapia y rehabilitación. Evitar la inmovilización de las articulaciones.
• Evitar las comidas abundantes. Son preferibles comidas de menor cuantía y más frecuentes. Evitar determinados alimentos que puedan favorecer el reflujo gastroesofágico, como las grasas, las comidas muy condimentadas, el chocolate, las bebidas gaseosas, el café, el té, etc.
• Masticar la comida detenida y adecuadamente y evitar acostarse hasta 2-3 horas después de las comidas; elevar la cabecera de la cama 15 cm.

Desde el punto de vista emocional y social, es fundamental considerar los siguientes aspectos:

• Compartir los sentimientos experimentados tras el diagnóstico con la familia, amigos, o con otros que hayan pasado por la misma experiencia.
• Unirse a grupos de apoyo y asociaciones de pacientes, para encontrar e intercambiar información con otros que tienen problemas similares, así como aprender algo más sobre la enfermedad.
• Intentar superar la incomprensión social a base de información detallada, especialmente en lo relativo a la necesidad de un tiempo extra por la mañana para ponerse en marcha y la práctica imposibilidad de cumplir una jornada laboral completa. Intentar explicar que cualquier actividad extra supone un desgaste mucho mayor que para cualquier otra persona y que el tiempo de recuperación también es mayor.
• La esclerosis sistémica puede provocar cambios del estatus social y laboral, o dificultad para conseguir en el ámbito laboral una adaptación del puesto de trabajo a la discapacidad que se padece.
• En ocasiones se pasa a la situación de pensionista por incapacidad total; a veces es muy difícil obtener una incapacidad absoluta por la falta de información sobre el alcance de la enfermedad.
• Cambios en la utilización del tiempo libre e incremento de los gastos por las necesidades propias de la enfermedad.

Dispensación y Seguimiento farmacoterapéutico

La terapia inmunosupresora (ciclofosfamida, azatioprina, rituximab, metotrexato, et.) se ha utilizado comúnmente para controlar la fase inflamatoria en los pacientes en estadio temprano o con enfermedad progresiva, especialmente aquellos con afectación pulmonar. Este tipo de tratamientos requieren una continuidad estricta para conseguir un efecto satisfactorio, por lo que es fundamental estimular la adherencia al tratamiento en estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que estos medicamentos suelen tener un perfil toxicológico importante y, por tanto, es frecuente la aparición de efectos adversos relativamente importantes. Debe explicarse al paciente la naturaleza de dichos efectos y la importancia de referirlos al médico cuando acuda a la consulta para su control clínico.

Los corticosteroides se indican en dosis bajas para las primeras etapas de las esclerodermias sistémicas, como adyuvante, asociado a otras medicaciones. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que pueden precipitar una crisis renal en los pacientes con esclerosis sistémica, especialmente cuando se utilizan dosis superiores a 15 mg/día de prednisona o dosis equivalentes de otros corticosteroides. Por ello, el paciente debe ser informado de cualquier síntoma o signo que sugiera el inicio de una crisis renal, para acudir lo más rápidamente posible a un centro de urgencias médicas.

Asimismo, conviene informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos asociados más comúnmente a los fármacos utilizados en el tratamiento de los trastornos cutáneos. En el caso del nifedipino u otras antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina (amlodipino, felodipino), los efectos adversos más comunes son cefaleas, sofocos, edemas de pies y tobillos, pesadez de las piernas, dificultad respiratoria e hipotensión ortostática; la mayoría de ellos suelen remitir una o dos semanas después del inicio del tratamiento, aunque si persisten deben ser puestos en conocimiento del médico prescriptor. Además, deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones para los pacientes:

• Los comprimidos de liberación controlada (retardada y oros) deben ser ingeridos enteros, sin masticar ni triturar.
• No tomar zumo de pomelo durante el tratamiento (riesgo de interacciones con el nifedipino).
• Es importante tener una buena higiene bucal, para reducir el riesgo de gingivitis.
• Informe si está embarazada o dando de mamar a su hijo.

En el caso del losartán (u otros ARA II, como candesartán, valsartán, etc.), los efectos secundarios más frecuentes consisten en mareos, vértigo, hipotensión ortostática, astenia, fatiga e hiperpotasemia. El medicamento no debe ser utilizado por pacientes embarazadas, ni emplear sustitutivos de la sal (en especial, si el sustitutivo contiene potasio) sin conocimiento del médico. Los mareos pueden ser intensos, en especial al inicio del tratamiento; si persisten, deben ser comunicados al médico.

Los efectos adversos observados más frecuentemente con pentoxifilina son zumbidos, mareos, cefaleas, náuseas, epigastralgia e hipotensión leve.

Por último, es muy importante tener en cuenta el riesgo de interacciones farmacológicas. Dado que la descripción detallada resultaría excesivamente prolija en este espacio, es aconsejable utilizar aplicaciones informáticas que chequeen automáticamente dicho riesgo, como es el caso de Bot PLUS. A título meramente ilustrativo, el número de fármacos (principios activos) comercializados en España con los que Bot PLUS detecta interacciones farmacológicas con los fármacos citados son:

• Azatioprina: 22
• Ciclofosfamida: 37
• Losartán: 67
• Metotrexato: 79
• Nifedipino: 42
• Pentoxifilina: 43
• Prednisona: 113.

Bibliografía