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Congresos y Jornadas de Interés Farmacéutico

EVENTO

inicio

fin

lugar

XI Congreso de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (AMFV) y VI Congreso Nacional de Uso Racional de Medicamentos (COMEFAH)

12/07/2017

14/07/2017

León, Guanajato (México)

19º EuroCongress on Cancer Science

17/07/2017

19/07/2017

Lisboa (Portugal)

35ª Reunión Anual de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE)

6/08/2017

8/09/2017

Barcelona

XXII Reunión Anual de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP)

24/08/2017

25/08/2017

Barcelona

77º Congreso Federación Internacional Farmacéutica (FIP)

11/09/2017

14/09/2017

Seúl (Corea)

21st International Symposium on Microencapsulation

“Great achievements that inspire new challenges”

27/09/2017

29/09/2017

Faro (Portugal)

62º Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

18/10/2017

21/10/2017

Madrid

Congreso Atención Farmacéutica (Fundación Pharmaceutical Care)

26/10/2017

28/10/2017

Burgos

XIX Congreso de la Federación Farmacéutica Sudamericana

28/10/2017

3/10/2017

Perú

PharmaVenue – NETworking and partnering events

23/11/2017

24/11/2017

Palma de Mallorca

Congresos y Cursos en Portalfarma:

http://www.portalfarma.com/profesionales/jornadasycongresos/Paginas/jornadascongresosindice.aspx

Inmunoterapia antiinfecciosa

La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora, es decir, la producción de anticuerpos mediada por células, y que es realizada por un individuo sano susceptible, como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico. La intención es producir una respuesta similar a la inmunidad natural, pero sin que se produzca ninguna manifestación ni síntoma de la enfermedad.

Las vacunas están formadas por antígenos inmunizantes capaces de generar la producción de anticuerpos, pero no la enfermedad. Su mecanismo de acción se basa en la respuesta del sistema inmune ante cualquier agente extraño o antígeno y en la memoria inmunológica.

Hay dos conceptos fundamentales que se deben conocer a la hora de hablar de vacunación.

  • Inmunogenicidad: propiedad que tienen las vacunas para inducir una respuesta inmunitaria detectable, es decir, alcanzar el nivel de anticuerpos suficientes para estar protegidos frente a la enfermedad para la cual nos hemos vacunado.
  • Reactogenicidad: medición de las reacciones adversas locales o sistémicas que la vacuna puede producir tras su administración y se refiere a la seguridad de la misma.

Las vacunas pueden clasificarse bajo un criterio microbiológico, en función del tipo de integrante antigénico que incorporan, según su método de fabricación, su composición o su uso sanitario.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud publica anualmente el calendario vacunal recomendado, atendiendo a la situación epidemiológica, a la introducción de nuevas vacunas y a la actualización del conocimiento sobre la eficacia vacunal. La vacunación sistemática en la infancia garantiza una mayor protección comunitaria. Desde algunos ámbitos se recomienda sistematizar igualmente la vacunación del adulto, especialmente frente a la gripe, el herpes zóster o el neumococo.

Se considera que una vacuna está contraindicada cuando los riesgos de complicaciones de la vacunación en determinadas situaciones superan los beneficios que se esperan obtener.

  • De forma general se considerarán contraindicadas en caso de:
  • Hipersensibilidad previa a algún componente del preparado, ya sea antigénico, excipiente, adyuvante o producido durante el proceso de fabricación.
  • Enfermedades febriles agudas.
  • Inmunodepresión.
  • Se consideran contraindicadas en las siguientes situaciones específicas:
  • Embarazo: no deben administrarse vacunas de virus vivos.
  • Menores de 18 años en tratamiento con salicilatos: deben evitarse las vacunas de virus vivos atenuados.
  • Encefalopatía: está contraindicada la vacunación frente a la tosferina.
  • Enfermedades intestinales: las vacunas orales deben retrasarse en caso de vómitos o diarrea.

La mayor parte de las reacciones adversas a las vacunas son leves y autolimitadas. Tras la administración de una vacuna inyectable puede producirse algún tipo de reacción local que puede acompañarse frecuentemente de síntomas sistémicos inespecíficos. Se han registrado algunas reacciones adversas graves tras la vacunación, si bien son muy raras. Existen dos reacciones que han motivado gran preocupación: la aparición de convulsiones y las posibles encefalopatías.

Respecto a las condiciones de conservación de las vacunas hay que mantener las recomendadas por el fabricante, contrastar su aspecto con el descrito en la ficha técnica y confirmar la vía de administración. En general, deben conservarse entre 2 y 8 ºC, evitando la congelación. En cuanto a las precauciones de administración:

  • Las vacunas que se presentan para ser reconstituidas se deben administrar lo antes posible, una vez preparadas.
  • Dejar evaporar el desinfectante aplicado sobre la piel antes de inyectar la vacuna, para evitar inactivar las de microorganismos atenuados.
  • La administración de vacunas inyectables debe hacerse siempre disponiendo de la supervisión y tratamiento médico adecuados por si se produjese una reacción anafiláctica/anafilactoide tras su administración.
  • En niños muy prematuros debe considerarse el riesgo potencial de apnea cuando se administra la inmunización primaria.
  • Especialmente en adolescentes, después de cualquier vacunación, o incluso antes, se puede producir síncope como una respuesta psicógena a la inyección de la aguja.
  • La administración intramuscular puede resultar problemática en pacientes con trombocitopenia o alteraciones de la coagulación, o en aquellos que reciben tratamiento anticoagulante.
  • La administración de gammmaglobulinas y hemoderivados puede alterar la respuesta inmunogénica de las vacunas de microorganismos atenuados.
  • En general, no hay contraindicación para la administración coincidente de dos vacunas. En el caso de dos vacunas atenuadas, se recomienda distanciar su administración al menos un mes.

Principales vacunas sistemáticas

  • Vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina: actualmente se utiliza la vacuna combinada DTPa (difteria, tétanos, pertussis acelular). Las vacunas combinadas tienen los mismos componentes antigénicos de difteria, tétanos y tosferina que las vacunas monovalentes.
  • Al encontrarse en vacunas combinadas es difícil identificar a qué componente puede atribuirse un efecto adverso. Por lo general son medicamentos bien tolerados. Lo más frecuente son las reacciones locales. En ocasiones puede presentarse una reacción de tipo Arthus, por exceso de anticuerpos antidiftéricos o antitetánicos.
  • Vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b: actualmente se utilizan vacunas combinadas con la vacuna conjugada, pentavalente y hexavalente.
  • La vacuna frente a H. influenzae tipo b está indicada en: vacunación sistemática, embarazadas o mujeres en edad fértil, niños menores de 24 meses con enfermedad invasora por Hib y contactos menores de 5 años de un enfermo por enfermedad invasora con Haemophilus influenzae tipo b.
  • Se considera una vacuna segura. Las reacciones adversas son poco frecuentes, leves y transitorias y consisten, principalmente, en reacciones locales.
  • Vacuna frente a la poliomielitis: existen tres tipos de vacunas contra la polio: VPI (vacuna antipoliomielítica inactivada), VPIa (vacuna antipoliomielítica inactivada de inmunogenicidad aumentada que sustituye a la anterior) y VPO (vacuna antipoliomielítica oral). En España la vacuna de la polio se administra combinada en la vacunación sistemática.
  • La vacuna VPIa se emplea en la vacunación sistemática en población infantil. Está indicada además: en personas inmunodeprimidas que no han sido vacunadas, enfermos infectados con VIH, sintomáticos o asintomáticos, personas que conviven con inmunodeprimidos, incluidos los infectados por VIH, personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunadas y adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados, con riesgo futuro de exposición al virus. La VPIa se utiliza, de forma excepcional, en la vacunación en el adulto, sobre todo, en viajeros que van a zonas endémicas de polio.
  • Las reacciones adversas a la vacuna de la polio son generalmente poco frecuentes y leves. En raras ocasiones se ha descrito una asociación temporal entre VPO y síntomas y signos de polio paralítica. En caso de diarrea aguda debe aplazarse la vacunación con VPO y no debe administrarse durante el embarazo.
  • Vacunas frente a la hepatitis B: existen tres vacunas monovalentes frente a la hepatitis B disponibles en España indicadas en la inmunización activa frente a la infección por el VHB causada por todos los subtipos conocidos, en distintos grupos poblacionales. Puede esperarse que, mediante la inmunización frente a la hepatitis B, también se prevenga la hepatitis D, dado que ésta no se produce en ausencia de una infección de hepatitis B.
  • La vacuna de la hepatitis B puede aplicarse en el calendario vacunal infantil a todos los niños. Se administra por vía intramuscular.
  • Las reacciones locales son de escasa duración (dolor, eritema e induración) y afectan a un 25% de los vacunados. Con una incidencia muy baja se presentan reacciones de tipo general que remiten espontáneamente en la mayoría de los casos.
  • Vacunas frente a difteria, tétanos, tosferina, poliovirus, H. influenzae tipo b y hepatitis B: entre las vacunas disponibles actualmente se encuentra dos vacunas bivalentes frente a difteria y tétanos (Td), para mayores de 7 años y adultos no vacunados en estas situaciones y para la prevención del tétanos en caso de heridas tetanígenas, varias vacunas trivalentes frente a difteria, tétanos y tos ferina: una con carga antigénica normal frente a difteria y tos ferina (DTPa), indicada en primovacunación y recuerdo en menores de 7 años, y dos más de carga reducida (Tdpa) indicadas en inmunización de recuerdo a partir de los 4 años, tras la inmunización primaria. Además, existen vacunas tetravalentes (DTPa + VPI), pentavalentes (DTPa + Hib + VPI) y hexavalentes (DTPa + Hib + VPI + HB).
  • Vacuna contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis: se administra de forma combinada mediante la denominada triple vírica. La vacuna está integrada por un liofilizado de virus hiperatenuados de sarampión, rubeola y parotiditis. En todos los casos estas vacunas se consideran eficaces y seguras, e inducen inmunidad humoral y celular, siendo la incidencia de efectos adversos graves inferior a la observada en no vacunados. Se administra por vía subcutánea.
  • La vacuna triple vírica está indicada en cualquier persona de edad superior o igual a 12 meses en la que no exista una certeza sobre la inmunidad a los componentes de la vacuna. La vacunación en personas que han padecido alguna de las tres patologías no entrañaría ningún riesgo. Lo mismo ocurriría en los previamente vacunados.
  • Las contraindicaciones de la vacuna triple vírica son, además de las generales, las propias de las vacunas de microorganismos atenuados. Tanto el virus del sarampión como el de la rubeola pueden inducir trombocitopenia y pueden agravar las discrasias sanguíneas, leucemia, linfomas u otras neoplasias malignas que afecten a los sistemas hematopoyético y linfático. El virus del sarampión puede enmascarar la prueba de la tuberculina.
  • Vacunas antivaricela: el virus varicela zóster (VVZ) tiene la particularidad de que, tras una primoinfección, puede quedar latente en los ganglios de las raíces dorsales de la médula espinal y reactivarse en respuesta a determinadas situaciones. Así, el VVZ da lugar a la varicela en la infancia y posteriormente, ante situaciones de inmunodepresión, reactivarse, dando lugar al herpes zóster. El zóster produce una neuralgia intensa (neuralgia postherpética) que puede prolongarse durante varios meses después de la remisión.
  • El único reservorio del VVZ es el hombre. Los mecanismos de transmisión se limitan prácticamente al contacto estrecho persona-persona y a la transmisión vertical madre-hijo, que puede ser transplacentaria (varicela congénita) o durante el parto o posparto. La infección en el lactante puede ser extremadamente grave.
  • El VVZ es muy contagioso. La varicela es una infección fundamentalmente pediátrica que se manifiesta en brotes epidémicos estacionales. En ocasiones, pueden darse complicaciones que requieran hospitalización. Aproximadamente un 10-15% de la población seroprevalente al VVZ va a desarrollar herpes zóster.
  • Han demostrado ser eficaces medidas de profilaxis de exposición, inmunoprofilaxis pasiva e inmunoprofilaxis activa.
  • Profilaxis de exposición: todo paciente con manifestaciones clínicas de infección por VVZ debe ser aislado mientras persista la erupción vesicular. Un paciente sigue siendo contagioso hasta que todas sus lesiones hayan evolucionado a costras.
  • Inmunoprofilaxis pasiva: hay una inmunoglobulina antivaricela zóster indicada dentro de los 4 días siguientes a la exposición en pacientes en los que existe una situación de riesgo que les confiera especial susceptibilidad. En España se restringe a sujetos inmunodeprimidos, niños mayores de 15 años, adultos y embarazadas si existe seronegatividad para VVZ.
  • Inmunoprofilaxis activa: Se dispone de una vacuna de virus vivos atenuados. Actualmente es la única cepa recomendada para uso clínico y vacunación por la OMS.
  • Las vacunas frente a la varicela están contraindicadas en las situaciones generales y en situaciones que contraindican la vacunación con microorganismos atenuados. En raras ocasiones se produce la transmisión del virus vacunal. Cuando se administra con otras vacunas, se recomienda distanciar al menos las vacunas vivas y la de varicela un mes. Debe evitarse la administración de salicilatos durante las 6 semanas posteriores a la vacunación por el riesgo incrementado de síndrome de Reye.
  • Vacunas antimeningocócicas: en función de sus antígenos capsulares, podemos establecer hasta 13 serogrupos de Neisseria meningitidis, identificados por una letra, de los que A (endémico en África), B y C (estos dos en países desarrollados) son los responsables de más del 80% de los casos de meningitis.
  • En nuestro país, disponemos actualmente de vacunas frente al tipo C conjugada con toxoide diftérico o toxoide tetánico. La vacuna frente al serotipo B no se ha incluido, de momento, en el calendario de vacunación infantil español, aunque aparece en la vacunación sistemática en muchos países europeos. En España, hasta hace poco, estaba autorizada sólo para uso hospitalario en pacientes de riesgo.
  • Vacunas frente al neumococo: existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: las vacunas de polisacáridos y las vacunas conjugadas. Se dispone de dos vacunas polisacarídicas que incluyen la mayoría de los serotipos asociados con enfermedad invasiva neumocócica en el mundo. La necesidad de cubrir las deficiencias de las vacunas polisacarídicas ha impulsado el desarrollo de nuevas vacunas conjugadas. Disponemos actualmente de dos vacunas conjugadas: una tridecavalente y otra decavalente.
  • Vacuna frente al papilomavirus: en la actualidad existen dos vacunas profilácticas comercializadas en España, una divalente y otra tetravalente. La vacunación frente al papilomavirus está incluida en el calendario vacunal en España desde 2010.
  • La vacuna ejerce su efecto preventivo mediante la inducción de anticuerpos específicos que interfieren con el proceso de transmisión viral, uniéndose y neutralizando al VPH antes de que éste penetre en las células diana epiteliales.
  • Ambas vacunas están indicadas en la prevención del carcinoma cervical, las displasias cervicales y vulvares de alto grado; y la vacuna tetravalente lo está, además, en la prevención de verrugas genitales externas relacionadas con los tipos incluidos en la vacuna. Las dos producen seroconversión para todos los tipos de VPH que contienen en el 99,9% de las mujeres vacunadas un mes después de administrada la última de las tres dosis. La inmunogenicidad de estas vacunas está relacionada con la edad, alcanzándose títulos mayores a menor edad.
  • Ambas vacunas tienen un excelente perfil de seguridad y eficacia.

Vacunación no sistemática

  • Vacunas frente a la gripe: existen tres tipos diferentes de virus causantes de la gripe según los antígenos de la nucleocápside: A, B y C, si bien sólo los dos primeros son clínicamente relevantes al producir epidemias, en especial el virus A. Actualmente existen vacunas antigripales con una alta efectividad y seguridad, pero debido a la alta capacidad de mutación del virus gripal, la vacuna debe administrarse anualmente.
  • El tratamiento de la gripe suele ser sintomático. Actualmente están disponibles cuatro antivirales útiles frente a los virus gripales: amantadina, rimantadina (no comercializado en España), zanamivir y oseltamivir.
  • Para la prevención individual de la gripe existen dos estrategias: el empleo de antivirales como quimioprofilaxis y la vacunación. La vacuna de la gripe contiene elementos de tres cepas (dos de tipo A y una de tipo B) que representan los virus que más probablemente circulen en el invierno siguiente.
  • La eficacia y la efectividad de las vacunas contra la gripe son difíciles de evaluar. Depende de muchas variables que no pueden ser controladas por la propia vacuna, como la concordancia entre las cepas que se inoculan y las circulantes o la intensidad de la epidemia anual.
  • El efecto secundario más frecuente tras la administración de la vacuna es escozor en el lugar de la inyección. Tras la vacunación pueden aparecer reacciones sistémicas que son más frecuentes en niños de menos de 12 años y vacunados por primera vez.
  • Las vacunas de la gripe están especialmente contraindicadas en casos de anafilaxia a las proteínas del huevo, detergentes o antibióticos incluidos en la vacuna, en niños menores de 6 meses y en casos de enfermedad febril aguda donde se administra una vez resueltos los síntomas.
  • Vacuna contra el herpes zóster: el herpes zóster es consecuencia de la reactivación del VVZ.
  • La vacuna contra el herpes zóster es un preparado liofilizado de la misma cepa de virus vivo atenuado VVZ utilizada en la vacuna de varicela, pero con una potencia al menos 14 veces superior que la vacuna de varicela, que administra una única dosis subcutánea en la región deltoidea. Se recomienda a todas las personas mayores de 50 años que no tengan contraindicaciones, incluyendo a pacientes que ya han padecido un episodio de zóster o con patología crónica asociada.
  • Vacuna frente a la hepatitis A: La hepatitis A suele ser una enfermedad leve en niños y su gravedad aumenta con la edad. Esta enfermedad no cronifica y los sujetos que la padecen quedan inmunizados de por vida. Es la forma más frecuente de hepatitis viral aguda. Actualmente, se dispone de una vacuna inactivada altamente eficaz y segura frente a esta enfermedad.
  • La seguridad de la vacuna es alta. Los efectos secundarios son escasos, leves y de breve duración. Los más frecuentes son dolor, eritema y edema en el punto de la inyección. Los sistémicos incluyen dolor de cabeza, fatiga, fiebre y mialgia.
  • Vacunación frente a rotavirus: el rotavirus está constituido por dos capas proteicas concéntricas. La externa está formada por las proteínas estructurales VP7 y VP4, y la capa interna está mayoritariamente constituida por la proteína VP6. La proteína VP6 es la determinante de las reactividades de grupo y subgrupo, habiéndose constatado hasta ahora siete grupos (A, B, C, D, E, F, G) y los subgrupos I y II, I+II, no-I/no-II. El rotavirus del grupo A es el de mayor repercusión clínica, ya que es el agente infeccioso más prevalente en la gastroenteritis aguda infantil a escala mundial.
  • En España disponemos actualmente únicamente de una vacuna oral, activa frente a rotavirus en niños mayores de 6 semanas, que ha demostrado su eficacia para prevenir la aparición de diarrea, especialmente los casos más graves. Es una vacuna viva pentavalente. Se administra en tres dosis, separadas entre sí al menos 4 semanas, recomendándose que la primera se administre entre las 6 y las 12 semanas de edad, finalizando la serie antes de las 32 semanas de vida.
  • Es una vacuna bastante segura, siendo su efecto adverso más común la aparición de fiebre. Se ha descrito la aparición de cuadros de “intersuscepción” ocasionalmente.
  • En España, la vacunación sólo se justifica para reducir el número de hospitalizaciones por gastroenteritis grave.
  • Vacunación en viajeros: todo viajero debería conocer los riesgos potenciales para la salud en los países a los que viaja y aprender a minimizarlos mediante una buena información y planificación previa, adecuadas medidas preventivas y seguimiento de las medidas higiénicas oportunas.
  • Antes de realizar un viaje internacional a un destino en un país en vías de desarrollo, el viajero debe acudir a un centro de vacunación internacional como mínimo de 4-6 semanas antes del inicio del viaje, ya que muchas de las pautas de vacunación o quimioprofilaxis requieren de este tiempo para ser efectivas.
  • Se debe tener especial cuidado en la administración de vacunas durante el embarazo, especialmente aquellas vacunas de microorganismos vivos atenuados.
  • Las vacunaciones y la profilaxis antipalúdica son especiales en el caso de recién nacidos y niños pequeños.
  • El uso de aguas costeras, ríos y lagos de agua dulce con fines recreativos puede presentar riesgos para la salud.
  • Deben tomarse precauciones especiales con las mordeduras de animales en zonas endémicas de rabia.
  • Los insectos pueden producir la transmisión de un gran número de enfermedades infecciosas, entre ellas el paludismo.
  • Gran cantidad de enfermedades infecciosas se transmiten a través de agua y alimentos contaminados.
  • Enfermedades prevenibles con vacunas: La OMS proporciona la información regularmente actualizada de las recomendaciones sobre las vacunas disponibles y la investigación sobre nuevas vacunas.
  • Vacunas de uso selectivo: se deben administrar sólo a aquellos viajeros que se dirigen a destinos específicos.
  • Vacunas de uso obligatorio: el viajero debe ser consciente de que el hecho de que un país no exija la vacunación obligatoria frente a una enfermedad no significa que no exista riesgo de exposición en ese país. Se puede exigir el certificado de vacunación frente a determinadas enfermedades en algunos países.
  • Grupos de vacunación especiales: en estos grupos se encuentran los lactantes y niños pequeños, adolescentes y adultos jóvenes que son el grupo más numeroso y el más expuesto a las enfermedades de transmisión sexual, viajeros frecuentes, viajeros de última hora, embarazo, viajeros mayores a los que se debe ofrecer una serie primaria completa de vacunación frente a difteria, tétanos, poliomielitis, hepatitis B, hepatitis A a los sujetos no inmunes y recomendar la vacuna de gripe y neumococo, viajeros con problemas crónicos, viajeros VIH+ e inmunocomprometidos y viajeros que visitan a familiares y amigos y peregrinos a los que se recomienda vacunarse frente a la gripe, neumococo en mayores de 65 años y hepatitis A en no inmunes, además de las vacunas de rutina.

INFORMACIÓN DE INTERÉS

Información e inscripciones (Centro de atención telefónica)

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902 460 902 / 91 431 26 89

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(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos.

(2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

Direcciones DE INTERÉS

Cuestionarios / Sugerencias

CGCOF / PNFC: C/ Villanueva, 11, 7.º – 28001 Madrid

Sección de Formación en Portalfarma

http://www.portalfarma.com/inicio/formacioncontinuada

Plataforma de formación on line

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CURSOS

CALENDARIO PREVISTO DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA

CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS

Curso

Plazos de
Inscripción

Inicio

Cierre

Trastornos infecciosos y parasitarios (2ª ed.)

Cerrado

13/3/17

18/9/17

Trastornos oncológicos

Cerrado

12/6/17

13/12/17

Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (3ª ed.)

Cerrado

24/4/17

19/6/17

Farmacia Asistencial y Salud Ocular

Cerrado

24/4/17

26/6/17

Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (4ª ed.)

Hasta 9/10/17

16/10/17

18/12/17

Farmacia Asistencial y Salud Ocular (2ª ed.)

Hasta 9/10/17

16/10/17

18/12/17

ACREDITACIÓN DE LOS CURSOS DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA

Créditos asignados (*)

Trastornos infecciosos y parasitarios

12,5

Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (3ª Ed)

8

Farmacia Asistencial a Pacientes con Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico

Pendiente

Trastornos oncológicos

Pendiente

Farmacia Asistencial y Salud Ocular

Pendiente

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

Riesgo de incidencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología que afecta a una gran cantidad de personas, siendo responsable de una elevada mortalidad (tercera causa de muerte). Las exacerbaciones, ocurridas por un reducido control de la patología, aceleran la progresión de la EPOC e incrementan significativamente el coste de la misma. El estudio ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) identificó varios factores de riesgo de incidencia de exacerbación. No obstante, la incidencia y los factores de riesgo de episodios graves no han sido suficientemente estudiados. Por ello, los autores3 investigaron la incidencia, recurrencia, factores de riesgo y mortalidad de pacientes con EPOC que sufren exacerbaciones graves.

El estudio ECLIPSE incluyó pacientes de 40-75 años, con 10 años o más de tabaquismo y una FEV1 <80% del valor predicho y ratio FEV1/FVC post broncodilatación ≤0,7. Los pacientes fueron seguidos posteriormente hasta un máximo de 3 años para estimar su riesgo de incidencia de exacerbaciones.

La muestra analizada comprendió a 2138 pacientes, de los cuales, 555 (26%) no presentaron ninguna exacerbación; otros 913 (43%) mostraron 1 o más exacerbaciones moderadas, no requiriendo hospitalización, y los restantes 670 (31%) presentaron al menos un episodio grave, por lo que precisaron ingresar en el hospital (313 pacientes, el 47% de estos, tuvieron más de un episodio grave). En definitiva, se observaron 1452 episodios de exacerbaciones graves. Asimismo, de los 1965 pacientes que completaron todos los datos sobre exacerbaciones, estando vivos al concluir el estudio, 289 (14,7%) presentaron el episodio grave en el primer año, de los cuales, 180 (62,3%) volvieron a manifestar una exacerbación grave en el período de los años 2 y 3; sin embargo, de los 1676 pacientes restantes (85,3%), que no tuvieron una exacerbación grave en el primer años, sólo 346 (20,6%) la presentaron durante el 2º o 3º año. En definitiva, la tasa de riesgo de exacerbación grave fue de 0,26 por persona y año (IC95%: 0,23-0,28), siendo superior a medida que aumenta la gravedad de la EPOC: 0,12 (IC95: 0,10-0,15) con EPOC grado 2 y 0,54 (IC95: 0,44-0,63). Un hallazgo importante fue que el principal determinante del riesgo de incidencia de exacerbaciones futuras fue el hecho de haber sufrido una exacerbación previa en los 12 meses anteriores (HR: 2,71; IC95%: 2,24-3,39); otros factores de riesgo fueron el pobre estatus de salud, la gravedad de la limitación del flujo aéreo, la edad, etc. Sin embargo, el determinante de riesgo de incidencia de una primera exacerbación fue la historia previa de asma, la utilización de oxígeno en domicilio o unos niveles elevados de fibrinógeno. Finalmente, se observó una tasa elevada de mortalidad: 202 pacientes (9,4%) fallecieron durante el estudio; dicha tasa fue superior en aquellos que padecieron una o más exacerbaciones respecto quienes no presentaron ningún episodio.

Los autores concluyen que las exacerbaciones graves, que requieren la hospitalización del paciente, son frecuentes, recurriendo en muchas ocasiones y asociándose a una elevada mortalidad. Nuevamente se detecta una función importante para el farmacéutico: el control exhaustivo por el profesional del paciente con EPOC que haya sufrido una exacerbación previa, podría reducir el riesgo de recurrencia de episodios futuros, lo cual reduciría asimismo la mortalidad.

Coste del manejo de la EPOC en España

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria crónica que constituye un problema de salud muy importante en nuestros días. Su gran prevalencia, morbilidad y mortalidad, su carácter progresivo y el aumento en el tiempo de la población afectada hacen que la EPOC se sitúe en el punto de mira de los profesionales sanitarios. Además de la gravedad per se de esta patología, las exacerbaciones de la misma agravan aún más el panorama. No sólo empeoran la situación del enfermo sino que deterioran significativamente su calidad de vida; asimismo, el coste de su manejo es un componente importante en el coste total del manejo de esta enfermedad. Por todo ello, los autores2 realizaron un estudio observacional de pacientes con EPOC, presentando un cociente FEV1/FVC <70%, y que fueron atendidos en atención primaria y hospitalaria, siendo seguidos posteriormente durante 2 años para estimar la utilización de los recursos así como el coste de las exacerbaciones.

Se recogió el consumo de recursos sanitarios relacionados con el manejo de la EPOC (consultas médicas en atención primaria, AP, y especializada, AE, visitas a urgencias, hospitalizaciones y tratamientos farmacológicos. Asimismo, se estimaron los recursos no sanitarios, como la reducción de la productividad laboral asociada a la EPOC (días de incapacidad laboral). Finalmente se estimó el coste por paciente durante los dos años del estudio y el coste del manejo de un episodio de exacerbación. Las exacerbaciones se clasificaron como moderadas, cuando se atendieron en atención primaria y fueron tratadas con antibióticos y/o corticoides orales, y graves si requirieron la hospitalización del paciente.

En la población evaluada (39.122 pacientes atendidos en 2010-2011) se detectaron 2530 casos de EPOC, analizando a 1210 pacientes (edad media: 69,9 años) que cumplían los criterios de inclusión. Se observó que el 51,2% de la muestra sufrió al menos una exacerbación durante los dos años de seguimiento, siendo de tipo grave en el 24,4% de estos casos. Asimismo, se observó una media de 4,0 exacerbaciones por paciente: 6,1 de tipo moderado y 3,1 de tipo grave; el 68,4% de los pacientes que sufrió una exacerbación durante el primer año, lo padeció de nuevo durante el segundo año. Un análisis mediante regresión logística mostró que la edad, el tiempo desde el diagnóstico, la gravedad de la EPOC y la presencia de más comorbilidades se asociaban con una mayor probabilidad de presentar una exacerbación.

El coste sanitario medio por episodio de exacerbación fue de 481 , siendo éste superior a medida que aumentaba la gravedad de la exacerbación. La estimación del coste total del manejo de la patología mostró un importante incremento entre aquellos que sufrieron exacerbaciones respecto de quienes no las padecieron. Los determinantes del coste fueron el tratamiento farmacológico y las consultas médicas (con exacerbaciones moderadas) u hospitalizaciones (en exacerbaciones graves). Por su parte, el coste no sanitario no supuso un montante importante, estimándose en el 5,8-7,1% del coste total (Tabla 1).

Tabla 1

Coste EPOC

Sin exacerbaciones

Con exacerbaciones

Exacerbación grave

Exacerbación moderada

Sanitario:

AP

AE

1312

1198

113

2970

2157

813

5358

2889

2469

2200

1921

279

No sanitario:

81

205

410

139

 

 

 

 

 

Coste exacerbación

 

Valor medio

Exacerbación grave

Exacerbación moderada

Sanitario:

AP

AE

 

481

213

267

863

207

656

357

215

141

Los autores concluyen que la presencia de exacerbaciones se asocia con una carga económica importante para el sistema sanitario y para la sociedad; los pacientes que presentan exacerbaciones aumentan en 2,3 veces el consumo de recursos sanitarios y no sanitarios respecto de quienes no padecen ninguna exacerbación.

Se deduce asimismo que el farmacéutico, en unión permanente con este tipo de pacientes crónicos, tiene una función importante con ellos, elaborando estrategias de intervención que reduzcan el riesgo de estas complicaciones y aseguren el control de la enfermedad. Dado que la adherencia a los tratamientos de esta patología no es óptima, así como que existe una dificultad manifiesta para la correcta administración de los dispositivos inhalatorios utilizados, la posibilidad de actuación farmacéutica es muy amplia.

Coste de las exacerbaciones en EPOC en España

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología crónica, progresiva, de elevada prevalencia (10,2% entre los mayores de 40 años) y es responsable de una elevada prevalencia, así como es una causa importante de morbimortalidad. Las exacerbaciones de la EPOC se asocian a una disminución de la función pulmonar y provocan una disminución de la calidad de vida y un incremento de la mortalidad y del coste del manejo de la patología. Dichos episodios son responsables del 10%-12% de las consultas en atención primaria, del 1-2% de las visitas a urgencias y del 10% de las hospitalizaciones, por lo que se ha estimado que podrían representar hasta el 50% o más del coste total de la enfermedad. Por todo ello, los autores1 analizaron la información disponible en los estudios económicos de la EPOC en España.

Para ello se realizó una revisión sistemática de la literatura en los últimos 5 años en las principales bases bibliográficas (MedLine/Pubmed, Cochrane Library e ISI Web of Knowledge). El resultado identificó 4 estudios que analizaron el coste y el uso de recursos de la EPOC. El primero de ellos mostró que el 51,2% de los pacientes (tratados en atención primaria y un hospital) presentaron al menos un episodio de exacerbación (con una media de 4 episodios por paciente), con un coste medio de 483 ; asimismo, el coste medio en los pacientes que presentaron exacerbaciones fue de 3200 mientras que se redujo a 1403 si no había ninguna exacerbación. Un segundo estudio analizó a pacientes ambulatorios con exacerbaciones moderadas o graves, estimando un coste medio anual de 348 por episodio. El tercer estudio analizó durante 5 años el coste de pacientes hospitalizados por exacerbaciones graves, observando una tasa de 2,4 hospitalizaciones por 10.000 habitantes y una tasa de 4,5 muertes intrahospitalarias; el coste por paciente ingresado fue estimado en 3990 -4162 . Finalmente, el cuarto estudio evaluó el impacto del tabaquismo en el coste de la EPOC, mostrando que los fumadores tenían un mayor riesgo de exacerbaciones que los no fumadores (4,2 versus 1,7 episodios anuales); asimismo, el coste directo medio por paciente fumador era superior al del no fumador (3061 versus 2276 ).

Por otra parte, se identificaron 2 estudios que se correspondían con evaluaciones económicas de intervenciones preventivas. El primero estimaba el impacto presupuestario de las intervenciones terapéuticas dirigidas a reducir el tabaquismo, si fueran financiadas o no por el sistema de salud; el resultado a 5 años mostraba una mayor efectividad si la intervención fuera financiada (17.756 pacientes que abandonarían el tabaco versus 1303), obteniendo un ahorro de 4,2 millones . El segundo estudio evaluó la eficacia de una vacuna antigripal sobre la frecuencia de hospitalizaciones por exacerbaciones en pacientes con EPOC, estimando una menor tasa de hospitalización asociada a la vacunación (3% versus 8,9%).

Los autores concluyen que las exacerbaciones constituyen la mayor parte del coste del manejo de la EPOC. Ello apoya la idea de desarrollar estrategias preventivas encaminadas a reducir el consumo de tabaco o aumentar la tasa de vacunación antigripal en este tipo de pacientes.

Terapéutica en acuicultura

Resumen

En la memoria anual sobre la pesca y la acuicultura “El estado mundial de la pesca y acuicultura FAO 2016” se pone de manifiesto la mayor importancia que alcanza la acuicultura frente a la pesca tradicional, como proveedora de alimentos para la humanidad. La oferta mundial per cápita (2016) alcanzó un máximo histórico de 20 kg; en 2014 se alcanzaron 170 millones de toneladas, gracias al intenso crecimiento de la acuicultura en el mundo que en la actualidad proporciona la mitad del pescado destinado al consumo humano. Sólo será posible atender la demanda de una población humana de 9.600 millones, prevista para el año 2050, desde las premisas de seguridad alimentaria, nutrición adecuada, calidad del medio ambiente y presencia de mínimos residuos originados por los tratamientos necesarios para prevenir y curar las enfermedades de los organismos que se obtienen en la acuicultura.

Introducción

La Unión Europea (UE) produce 1,3 millones de Tm de pescados por acuicultura, de los cuales aproximadamente 224.000 Tm son de mejillón, 180.000 Tm de trucha arco iris y 163.000 Tm de salmón del atlántico. España es el primer productor de la UE con 224.000 Tm (Apromar 2015, 2016) debido principalmente al mejillón, que aporta 162.000 Tm, le siguen lubina con 17.000 Tm, dorada con 16.000 Tm, trucha arco iris con 15.000 Tm, rodaballo con 8.000 Tm y otras especies en menor cuantía, corvina, lenguado, anguila, esturión

Es importante saber que existe un marco legislativo que propone y controla mediante distintas directivas el desarrollo de la acuicultura sostenible, como son la Directiva Marco del Agua (DMA) y la Directiva sobre Estrategia Marina. Los objetivos principales de estas directivas son: la protección de los ecosistemas acuáticos y de la vida acuática, la salud de estos organismos y la prevención de sus enfermedades. Para ello, se establecen una serie de premisas, de cara al control de una patología como son (ADS y FEADSA. Apromar 2015):

  • El mantenimiento de la calidad del medio
  • La aplicación de una nutrición y alimentación optima
  • La prevención e higiene en las instalaciones y medio
  • La estimulación de la inmunidad y utilización de vacunas para ciertas enfermedades

Y, en general, la aplicación de códigos de buenas prácticas en la producción que hacen disminuir el estrés de los organismos y su predisposición a los brotes infecciosos.

Hay que tener en cuenta los aspectos nacionales e internacionales para el control de enfermedades, mediante acuerdos y coordinación por organismos como la Organización Mundial de Sanidad Animal (antes Oficina Internacional de Epizootias, OIE), Comisión Asesora Europea sobre Pesca Continental (CAEPC), FAO y otros organismos nacionales e internacionales, poniendo de relieve la gran importancia de las medidas preventivas, el control y de regulación de las enfermedades contagiosas y las normas de inspección y certificación sanitaria.

Es interesante saber los tipos de sistemas de acuicultura y en consecuencia de las instalaciones en las que se practican. Los sistemas que más nos interesan son los de acuicultura intensiva o semi-intensiva, referida preferentemente a la producción de peces en sus distintas fases vitales, es decir, reproducción, cría de larvas y alevines, crecimiento y engorde de peces.

Tanto en especies de agua dulce como marinas, estos procesos se realizan en instalaciones con distinto grado de control de los factores abióticos: temperatura, gases disueltos, oxígeno y otros condicionantes de la calidad del agua; lo que a su vez, implica instalaciones de mayor grado de complejidad, por lo que se practica en instalaciones cubiertas y dependiente de medios mecánicos y auxiliares específicos como bombeo de agua, filtración, desinfección, control de temperatura y fotoperiodo, cultivos auxiliares de fitoplancton y zooplancton. Aquí tienen lugar las fases de reproducción iniciales: incubación de huevos y criadero de larvas. Mientras que para las fases de crecimiento y engorde de los peces, se utilizan distintos sistemas, en recintos con un grado variable en la densidad de población de los mismos o intensidad de su carga por m3 de agua.

La elección de un sistema u otro de producción, va a condicionar la aplicación de una serie de acciones de higiene y prevención, así como la intervención terapéutica cuando sea necesaria, sobre las patologías que se produzcan en la acuicultura.

Tipos de establecimientos acuícolas en España

En el mar en viveros (jaulas)

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Estos establecimientos consisten en arcos de plástico rígido que dan soporte y flotación a bolsas de red en el interior de las cuales se estabulan peces como la dorada, la lubina o la corvina.

En tierra firme (agua salada)

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Se trata de establecimientos construidos en obra sobre tierra firme y que obtienen su agua mediante bombeo desde captaciones en el mar o pozos. Es la clase de granja en el que se realiza la producción de rodaballo, por ejemplo.

En el mar en bateas y long-lines

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Se trata de estructuras flotantes para cultivo de moluscos bivalvos, principalmente mejillón. Las bateas constan de una plata-forma de la que penden las cuerdas de cultivo, y los long-lines son estructuras no rígidas que constan de una línea madre de la que cuelgan a su vez las cuerdas de cultivo. Los long-lines suelen pr3esentar mejores resultados en aguas abiertas (cultivo de mejillón en Andalucía), y las bateas en el caso de las rías gallegas.

En tierra firme (agua dulce)

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Consisten en establecimientos construidos en obra sobre los márgenes de los ríos, o en sus fuentes, que aprovechan la circulación natural del agua. Es el tipo de instalación en el que se lleva a cabo. Por ejemplo, la producción de trucha.

En playa, zona intermareal y esteros

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Son establecimientos de acuicultura en los que el cultivo se realiza con una mínima intervención física sobre el medio. Es el caso de la producción de almejas u ostras en zona de playa o áreas intermareales en las que los animales son depositados directamente sobre el sustrato. Es también el tipo de granjas localizadas en estanques excavados en la tierra en antiguas zonas salineras o marismas, siendo un ejemplo de ello los esteros para la producción de peces marinos.

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Piscifactoría de salmónidos.

 

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Piscifactoría de reproducción con control de fotoperiodo.

 

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Alevinaje.

 

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Piscifactoría marina con bombeo de agua.

 

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Anguila. Sistema invernadero con regulación de temperatura.

 

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Sistema superintensivo de producción de peces. Gran tonelaje.

 

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Instalación suministro de oxígeno para incremento de producción.

 

SITUACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Y DESINFECTANTES DISPONIBLES PARA LA ACUICULTURA

Hasta la década final del pasado siglo (90s), la situación de la acuicultura fue la del uso generalizado de farmacológicos para la prevención y tratamiento de las patologías habituales en estas explotaciones, sin un control muy riguroso y bajo la responsabilidad exclusiva de los técnicos que tenían a su cargo dichas instalaciones o, en otros casos, de los veterinarios que trabajan para los propios fabricantes de estos medicamentos. La integración de las actividades acuícolas en la UE, significó unas mayores exigencias en todo lo relativo a las autorizaciones y registro de los medicamentos, lo que a su vez conlleva el establecimiento de los límites máximos de residuos admisibles (LMR) en los organismos acuáticos. Estos límites establecidos por las autoridades reguladoras (REGLAMENTO (UE) N o 37/2010, anexo I) donde se establecen para los tejidos corporales (LMR en el músculo de peces se refiere a «músculo y piel en proporciones naturales») de las diferentes especies e implica que sólo se puede permitir su uso como alimentos seguros cuando no son superados y, basado en estos LMR, se establecen los tiempos de espera (TE) que se expresan en grados (se calcula considerando la temperatura del agua en grados centígrado y los días que se debe esperar desde la última administración del medicamento hasta el momento de su sacrificio ej. TE 300 ºC, implica que a una temperatura de agua de 20 ºC se requieren 15 días de tiempo de espera).

De tal manera que son la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y su equivalente española AEMPS (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios), las que ordenan la actividad de registro y control de estos medicamentos. En el momento actual no son muchos los medicamentos registrados que cuenten con las autorizaciones pertinentes para su comercialización y uso en los países de la UE (Tabla 1), por lo que se sigue utilizando determinadas formas de prescripción, como son: Prescripción de facultativos veterinarios como fórmula magistral, preparados oficinales y Prescripción excepcional por vacío terapéutico (prescripción en cascada) según el Real decreto 1132/2010.

Tabla 1. Medicamentos registrados que cuenten con las autorizaciones pertinentes para su comercialización y uso en los países de la UE

Situación Europea

Flumequina (ES, BU, CY, CZ, FR, EL, HU, IT, LT, PL, RO, SK…)

Oxitetraciclina (ES, UK, FR, EL, IE, IT…)

Florfenicol (ES, BU, CY, CZ, FR, EL, HU, IT, LT, PL, RO, SK, PT…)

Formaldehído (ES, EL, PT…)

Emamectina Benzoato (ES, IE, UK…)

Triscaina metilato (ES)

Benzocaina (ES)

Bronopol (ES)

Sulfamidas + trimetroprima (FR, EL, IT…)

Ácido oxolínico (FR, EL, DK…)

Clortetraciclina (IT…)

Enrofloxacino (RU…)

Amoxicilina (UK…)

Teflubenzuron (IE, UK…)

Peróxido de hidrógeno (IE, UK…)

Existe la necesidad de tener que controlar distintas patologías de carácter infecto contagioso que son habituales durante el desarrollo y cría de las especies acuáticas, como son parasitosis externas e internas y bacteriosis y virosis que afectan de forma recurrente e insidiosa a las poblaciones confinadas en agua dulce o salada. Para ello es necesario intervenir en el nivel preventivo como en el curativo, mediante programas de desinfección y tratamiento contra los patógenos en el medio acuático, en las instalaciones, utillaje y principalmente en los organismos acuáticos criados.

Otra consideración muy importante sobre el uso de medicamentos en el control de enfermedades de estos organismos, es la interacción con el medio ambiente. Los residuos de los productos utilizados, ya sean por tratamientos externos en los estanques u otros recintos de producción o por la administración oral a través del alimento, puede determinar la presencia de estas moléculas y sus metabolitos en el medio. Estos residuos pueden afectar a otros organismos del medio ambiente, a la calidad del agua y a los sedimentos en el entorno de la actividad de acuicultura.

Para evitar o mitigar en lo posible esta circunstancia es necesario, previo a la autorización y registro para la comercialización de medicamentos, que se presente un informe sobre el impacto medioambiental de los mismos y, en su caso, las medidas que se deben tomar para controlar su posible toxicidad.

Higiene y sanidad de los peces

Higiene de los estanques

Las condiciones sanitarias del estanque influyen en la salud del pez y por ende sobre la salud pública. Entre los factores que favorecen las enfermedades en los peces y mariscos cultivados destacaremos el apiñamiento, malnutrición y calidad del agua desfavorable, por tanto estos serán los factores que primero deberemos tener en cuenta para prevenir la aparición de patologías, tal y como veremos a continuación. Las enfermedades se pueden clasificar de acuerdo a diversos factores como son los grupos o especies de peces y mariscos cultivados, los órganos afectados, la edad del pez, las estaciones, el/los agentes causantes y la amplitud de la incidencia (aislada o epizootia).

Causas de las enfermedades

Existen diferentes causas que pueden afectar a los peces y hacerles vulnerables a sufrir una enfermedad. Básicamente, cualquier factor que cause estrés o genere dificultades para su normal desarrollo, va disminuir su capacidad de resistencia frente a las enfermedades y por tanto, aumenta la probabilidad de que se presenten problemas sanitarios. Las tres causas principales de enfermedades son:

  • Alimentación inadecuada de los peces: las enfermedades causadas por deficiencias nutritivas son más frecuentes a medida que el sistema de cultivo de peces se hace más intensivo y los peces solo tiene esa fuente de alimentación, sin posibilidad de conseguir nutrientes de organismos naturales. Se van a producir una serie de deficiencias metabólicas e inmunológicas con una clara repercusión en la salud de los mismos.
  • Estrés por exposición a factores ambientales extremos o a sustancias tóxicas:
  • manipulación brusca y/o excesiva; por ejemplo durante la cosecha o clasificación
  • estrés debido a sobrepoblación y/o relacionado con el comportamiento; por ejemplo durante el almacenamiento o transporte
  • temperatura del agua inadecuada, al ser animales ectotérmicos, su tasa metabólica depende en gran medida de la TOC (temperatura óptima corporal)
  • falta de oxígeno disuelto,
  • evolución del pH hacia valores extremos
  • presencia de gases tóxicos; por ejemplo amoníaco o sulfuro de hidrógeno
  • sustancias tóxicas presentes en los piensos para alimento; por ejemplo algunos productos químicos presentes en ciertos alimentos vegetales (saponina, gosipol, etc.), micotoxinas en alimentos mal conservados o preparados, residuos de pesticidas …
  • contaminación del agua debida a productos químicos agrícolas o industriales, afluentes de aguas residuales o fuertes aportes de sedimento.
  • Ataque de organismos patógenos, ya sea externamente en la piel, agallas o aletas de los peces o internamente en la sangre, el tubo digestivo, el sistema nervioso, etc. Los peces se van a ver expuestos a organismos patógenos como bacterias, virus, hongos, protozoos, lombrices, crustáceos y larvas de mejillones.

Tipos de enfermedad según su Etiología

Enfermedades bacterianas

Entre los principales agentes etiológicos bacterianos (obligados y facultativos) responsables de producir enfermedades podemos destacar las siguientes especies: Aeromonas, Pseudomonas, Corynebacteria, Enterobacteria, Hemophilus, Mycobacteria, Nocardia, Myxobacteria, Streptomyces y Vibrio.

Las enfermedades comunes que suelen sufrir los peces cultivados son: hidropesía abdominal infecciosa de carpas producida principalmente por aeromonas y mycobacterium; forunculosis por aeromonas; enfermedad bacteriana del riñón por Renibacterium salmoninarum; enfermedad de la “bocarroja” por aeromonas y yersina; úlceras; tuberculosis por mycobacterium; enfermedad columnaris por Flavobacterium columnaris; podredumbre de la cola y las aletas por Aeromonas, Pseudomonas y Mixobacterias; enfermedad del pedúnculo por Flavobacterium psychrophilum; enfermedad de la peste roja por Vibrio, etc.

Enfermedades virales

Entre las enfermedades producidas por virus tenemos: Necrosis hematopoiética infecciosa por Rhabdovirus, necrosis pancreática infecciosa por un birnavirus, septicemia hemorrágica viral por un virus de la familia Rhabdoviridae, necrosis dumal ulcerativa, viremia de primavera de carpa por un Rhabdovirus, viremia del bagre de canal por un herpesvirus denominado Herpesvirus ictalúrido, viruela, kryo-ichthyozoosis, linfocistis (Lymphocystivirus), enfermedad de la coliflor, inflamación de la vejiga natatoria, etc. Dada la imposibilidad de tratar este tipo de infecciones, se intenta controlar mediante el empleo de vacunas.

Tabla 2. Vacunas más frecuentes usadas en peces

ICTHIOVAC-VR® Suspensión para baño o suspensión inyectable para lubina y rodaballo

Inmunización activa de lubina y rodaballo para prevenir la Vibriosis producida por Listonella anguillarum

ICTHIOVAC-STR® ESTREPTOCOCOSIS RODABALLO

Inmunización activa del rodaballo para la reducción de la mortalidad asociada a la infección por Streptococcus parauberis

ICTHIOVAC-TM® TENACIBACULOSIS RODABALLO

Prevención de la Tenacibaculosis producida por Tenacibaculum maritimum en rodaballo

ICTHIOVAC-PD® PASTEURELOSIS DORADA

Inmunización activa de doradas para la reducción de la mortalidad causada por la infección por Photobacterium damselae, subsp. piscicida (Pasteurelosis)

AQUAVAC FNM®

Emulsión inyectable para peces

Para reducir la mortalidad debida a la furunculosis causada por Aeromonas salmonicida en salmón atlántico de al menos 25 g

Enfermedades causadas por hongos

Dentro de las enfermedades producidas por hongos destacaremos: Dermatomicosis o infección saprolegnia producida por Saprolegnia y Achlya, podredumbre de las branquias o branquiomicosis producida por Branchiomyces sanguinis. Branchiomyces demigrans, enfermedad de piel algodonosa e ichtiofoniasis por Ichthyosporidium hoferi.

Enfermedades causadas por protozoos

Los protozoos son responsables de: Costiasis (Chilodonella cyprini, Tricodina domerguei y Costia necatrix); chilodoneliasis, ciclochaetiasis, enfermedad del vértigo, ictiotiriasis, enfermedad pilularis, enfermedad lenot o enfermedad del grano, enfermedad de la carne lechosa, etc.

Enfermedades causadas por gusanos

Entre las causadas por gusanos tenemos: Ligulosis (Ligula intestinalis), girodactiliasis, enfermedad de la perla gris, catarata por nematodo, enfermedades debidas a Dactylogyrus, Cichlidogyrus, Bucephalus, nematodos, alantocefalans, etc.

Enfermedades causadas por crustáceos

Algunos crustáceos actúan como parásitos de peces y exigen tratamientos frecuentes como: Argulus spp., Lernaea spp., Ergasilus spp., Caligus lacustris, etc.

Enfermedades de origen medioambiental o calidad del agua

Tal y como hemos comentado previamente, los principales factores causantes o prediponentes de padecer enfermedad son la falta o exceso de gases disueltos en el agua, oxígeno, dióxido de carbono y nitrógeno, la alta acidez o alcalinidad, las variaciones de temperatura, la presencia de sustancias tóxicas y/o nitrogenadas por descargas industriales y de albañal, etc. Algunas de sus principales manifestaciones son el edema de gas, edema del agua, quemadura del sol, enfermedad del saco azul, embolismo en la sangre o exoftalmia, etc.

Enfermedades nutricionales

A medida que los sistemas de explotación son más intensivos, existe una mayor probabilidad de producir una mala alimentación. Sus consecuencias son: degeneración grasa hepática, enteritis, hepatoma, botulismo, aertaminosis, enfermedades causadas por deficiencias o exceso de minerales y microelementos y enfermedades asociadas a aguas blandas (granuloma visceral, nefrocalcinosis y enfermedad proliferativa del riñón).

Tumores de los peces

Los peces son propensos a sufrir tumores, especialmente si son sometidos a una serie de estímulos, que pueden ser de tipo químico, físico, presencia de parásitos y perturbaciones hormonales. Estos tumores pueden ser de tipo benigno o maligno y se clasifican en hiperplasia, neoplasia, anaplasia y metaplasia

Consecuencias de las enfermedades

Cuando los peces u organismos acuáticos padecen enfermedades, se va a producir una merma en su capacidad productiva y reproductiva, que se va a traducir en pérdidas económicas, ya sea debida a la mortandad, a su repercusión sobre la tasa de crecimiento, fecundidad reducida, vulnerabilidad a la depredación, alteraciones en la condición corporal, fatiga.

PREVENCIóN Y CONTROL DE ENFERMEDADES EN PISCICULTURA 

En acuicultura, como en la mayoría de las explotaciones ganadera, por no decir en todas, es importantísimo disponer de unas medidas de higiene y control que eviten la aparición de enfermedades, especialmente las de carácter transmisible. Para ello es necesario generar un buen nivel de inmunización, que les permita aumentar la resistencia frente a agentes patógenos. Esto se puede conseguir mediante vacunas, mejoras genéticas, incremento natural de la inmunidad, manipulación del ambiente con medidas higiénicas, profilácticas y de desinfección, establecimiento de la terapia adecuada lo antes posible cuando se detecta la enfermedad, etc. También son fundamentales las inspecciones sanitarias regulares, certificación de huevos, jaramugos y adultos.

En el cultivo de peces, se da mayor énfasis a la prevención que a la curación de enfermedades. A la larga, la prevención resulta más barata e impide el problema de toxicidad del medio ambiente y el problema de residuos en los peces

Medidas de prevención

  1. Abastecer los tanques con agua de un pozo y evitar el uso de agua de río o lago, debido a que éstas podrían llevar larvas de parásitos. Si no fuera posible obtener agua de pozo, debería filtrarse el agua con arena gruesa.
  2. Impedir el ingreso a cualquier pez descartado o salvaje que pueda ser portador de enfermedades, así como de invertebrados que pueden ser huéspedes intermedios de helmintos.
  3. Secar y tratar los estanques regularmente con cal viva a fin de eliminar los parásitos u otros agentes de enfermedades tales como bacterias, hongos, virus, etc.
  4. Separar en grupos por edad de modo de prevenir el contagio de enfermedades entre una generación y otra.

Estas medidas de prevención son de vital importancia para mantener la salud y permitir el crecimiento de cualquier especie en cultivo y deberán ser aplicadas siempre. 

Sólo a fin de evitar pérdidas masivas en el caso de una epizootia, los peces deberán ser tratados con productos químicos/farmacológicos no tóxicos o biodegradables. Debido a problemas metodológicos y económicos, el piscicultor dará casi siempre mayor prioridad a métodos simples y baratos como es el tratamiento externo. No obstante se pueden aplicar diferentes métodos de tratamiento:

  • Tratamiento a través del agua, bien por inmersión, baño o aspersión.
  • Tratamiento a través del alimento.
  • Tratamiento directo.

Poupard (1978) mencionó las condiciones específicas del medio acuático que deberán ser consideradas cuando se planifique utilizar un tratamiento externo, por lo cual recomendó:

  1. Retirar el alimento por un período de 12 a 48 horas (dependiendo de la temperatura) antes del tratamiento, lo que reduce el consumo de oxígeno y la producción de amoníaco. En períodos de tiempo cálido, el tratamiento deberá realizarse a la hora del día en la cual la temperatura del agua es la menor.
  2. Se deberá verificar el estado de las branquias. Si hubiera evidencia de parasitismo en las branquias, debería ser tratado en primer lugar.
  3. Se debería llevar a cabo una prueba de tratamiento de un pequeño grupo representativo de peces antes de realizar el tratamiento central bajo las mismas condiciones. Es esencial un período de espera de 12 a 24 horas antes de realizar el tratamiento del total del stock a fin de detectar la posible aparición de stress en los peces. Es vital que alguien se encargue de verificar los cálculos de la dosis del tratamiento químico.
  4. Se deberá evaluar las concentraciones de oxígeno disuelto y los peces deberán ser observados a lo largo del tratamiento. Si hubiera alguna evidencia de stress entre los peces, se debería concluir el tratamiento de forma inmediata.
  5. Al igual que con los otros procedimientos de piscicultura, se deberá registrar los detalles y resultados del tratamiento. 

A la hora de seleccionar el tratamiento más adecuado, se seguirán una serie de criterios como son: la relación entre la dosis necesaria para controlar la enfermedad y la que origina toxicidad en los peces, el grado de seguridad en la manipulación de ese producto, el efecto sobre la productividad del estanque, la posibilidad de residuos en peces, medioambiente cercano y consumidores, el tiempo de permanencia en los peces y medioambiente (semividas del producto), la relación costo beneficio

Tratamientos frecuentes

Uno de los tratamientos tradicionales para las enfermedades de los peces es el uso del formol. Paperna (1980) recomienda el empleo de 15–25 ppm de formol durante una hora para tratar enfermedades de la piel producidas por: Trichodina, Costia, Epistilis, Glossatella, Scyphidia y Trichophyra. El control de Chilodonella requiere una mayor concentración de formol, 40–50 ppm por un mínimo de 20 horas.

Bailosoff (1965) comprobó la eficacia del uso de organofosforados (Neguvon al 2–2,5%, Triclorfon al 97%), contra Dactylogyrus, Gyrodactylus, Chilodonella, Trichodina, y Argulus. Los peces (carpas y truchas) fueron sumergidos durante 3 minutos, a una temperatura de 15°C aproximadamente.

Brandal y Egidius (1979) sumergieron salmónidos por un período de 15–60 minutos en una solución de Neguvon a 300 ppm a fin de eliminar el piojo de salmón Lepeophtheirus salmonis.

Plate (1970) realizó una revisión de la información sobre la eficacia del uso del organofosforado triclorfon al 80% contra varios parásitos. En la Tabla 3 se indican los tiempos de inmersión y concentraciones efectivas.

Tabla 3. Tratamiento con Triclorfon (Plate 1970)

Parásito

Concentración

Tiempo de inmersión

Argulus lernea

0,2–0,4 ppm

24 horas más en el estanque

Dactylogyrus, Gyrodactylus, Sanguijuelas Parasitas

0,25–0,5 ppm

24 horas más en el estanque

Trichodina

2 ppm

24 horas más en el estanque

Argulus, Dactylogyrus, Gyrodactylus

2–2,5%

baño de 3 minutos

Los huevos de Argulus no son afectados por concentraciones de 0,5 a 10 ppm, por lo que el tratamiento deberá ser repetido al cabo de los 20–25 días. Obermeier (1974) recomendó también el uso de Triclorfon 0,2-0,4 ppm en los estanques y al 2–2,5% en baño durante 5–10 minutos, para Argulus, Dactylogyrus y Gyrodactylus. Asimismo, el Argulus puede ser controlado por medio de la instalación de una madera en los estanques. Las trampas de madera de 1 × 0,5 m se colocan sumergidas bajo el agua, a manera de un tablero de ajedrez, delante de la salida del agua, como un sustrato para la oviposición de Argulus. Cada 15–20 días se deberá extraer las maderas, secarlas por un día y luego se las vuelve a colocar (Bauer et al 1973).

La aplicación de hidrocarburos clorados o es muy problemática debido a que son contaminantes muy persistentes en el medio ambiente y no son biodegradables. Asimismo, se informó de la resistencia producida al lindano (halogenuro de alquilo), por el Argulus tras repetidos tratamientos (Paperna 1980).

Para controlar los Cestodos y Nematodos intestinales, se administra niclosamida en una relación de 5g/1kg de comida seca, teniendo en cuenta una ingesta del 1,5% del peso de los peces. Para los Cestodos se deberá repetir tres veces el tratamiento cada dos semanas (Reichenbach-Klinke 1975). También, se pueden mediante la aplicación de niclosamida, a dosis de 0,2–0,5mg/kg de peso del pescado (Reichenbach-Klinke 1975). Este mismo autor recomienda la administración de di-n-butil-óxido de estaño, a una concentración de 25kg/100kg de comida seca, durante más de dos días, contra Trematodos intestinales y durante más de cuatro días frente a Acanthocefalos, repitiendo el tratamiento una semana después.

Para el tratamiento de Hexamita, un protozoario intestinal, Reichenbach-Klinke (1975) recomienda:

Aminosidina (antibiótico aminoglucósido)

15 g/1kg comida seca por 4–7 días

Acinitrazol (2-acetamido-5-nitrotiazol))

1g/25kg comida seca por 4 días

Enheptina (2-amino-5-nitrotiazol)

2g/1kg comida seca por 3 días

Las infecciones provocadas por Mixosporidios y Microsporidios no pueden ser tratadas, por lo que estos Protozoas, deberán ser eliminados mediante el sacrifico de todo el stock de peces y desinfectando el estanque con cal viva a razón de 2,5Tm/ha (Bauer et al 1973). Por su parte Reichenbach-Klinke (1975) recomienda el uso de Cianamida de calcio al 0,5–0,75kg/m2 sobre tierra seca, dos veces al año contra Myxosoma (Protozoa patógeno verdaderamente difícil de controlar). También se puede utilizar la exposición del agua a rayos ultravioletas y el mantener la cría en tanques de plástico, cemento o vidrio hasta que alcancen los 6 cm de longitud y el cubrir el fondo del tanque con hojas de plástico, como prevención, contribuyen también al control de esta enfermedad.

Reacciones inmunológicas

Las reacciones inmunológicas en los peces dependen principalmente de la temperatura. Por ejemplo, a una temperatura de 12°C las carpas demoran mucho tiempo en la formación de anticuerpos y no se inician importantes mecanismos de protección. Las temperaturas óptimas para permitir la formación de anticuerpos son 18–27°C para los carpas y de 17°C para las truchas. Por tanto mantener estas temperaturas, son especialmente necesarias para la iniciación de la respuesta inmunológica a un antígeno. Por ello, una vez finalizada la invernación, el piscicultor deberá considerar el cultivo de juveniles en las temperaturas adecuadas durante 14 días y posteriormente, transferirlos a los estanques de aguas más frías. Por tanto es posible impedir o minimizar las epizootias mediante el manejo de las temperaturas del agua.

Si bien los peces son capaces de generar reacciones inmunológicas frente a la mayoría de las enfermedades económicamente importantes (ya sean causadas por parásitos, bacterias, hongos y virus), una correcta alimentación y una baja o media densidad de población en el estanque, ayudara a mantener los peces saludables y evitar pérdidas masivas.

Por último, existen distintas vacunas desarrolladas específicamente frente a ciertas bacteriosis limitantes para el desarrollo de algunas especies acuáticas. Igualmente se dispone de algunos principios inmunoestimulantes y coadyuvantes que son administrados para estimular las defensas de las especies acuáticas.

Principales fármacos/productos y forma de aplicación, utilizados en acuicultura

Antibióticos y antiparasitarios con LMR establecido para peces

Antibióticos con LMR establecido para peces

Neomicina

Amoxicilina

Ampicilina

Bencilpenicilina

Clortetraciclina

Cloxacilina

Colistina

Danofloxacino

Dicloxacilina

Difloxacino

Enrofloxacino

Eritromicina

Espectinomicina

Florfenicol

Flumequina

Lincomicina

Oxacilina

Oxitetraciclina

Ácido oxolínico

Paromomicina

Sarafloxacino

Sulfonamidas

Tetraciclina

Tianfenicol

Tilmicosina

Tilosina

Trimetoprima

Antiparasitarios / Antisépticos con LMR establecido para peces

Formaldehído

Benzoato de bencilo

Cloramina-T

Glutaraldehído

Sulfato de cobre

Yodo

Ácido peracético

Teflubenzuron

Diflubenzuron

Cipermetrina

Deltametrina

Azametifos

Emamectina

Bromopol

Peróxido de hidrógeno

ANTIMICROBIANOS

Agente causal

Fármaco

Aplicación

Dosis

Amplio espectro

Gram + y –

AMOXICILINA

Vía oral incorporado al alimento

10-20mg/kg p.v./día

6-10 días

Septicemias

Gram –

FLORFENICOL

Vía oral incorporado al alimento

30 mg/kg p.v./día

8-10 días

Aeromonas, Vibrio y Yersina

FLUMEQUINA

Vía oral incorporado al alimento y baños largos

8 mg/kg p.v. 7-10 días

50 mg/l, 60’

Ác. OXOLINICO

Vía oral incorporado al alimento

10-20 mg/kg p.v. 7-10 días

Bacteriosis

 

OXITETRACICLINA

Vía oral incorporado al alimento

50-80 mg/kg p.v. 10 días

Baño en agua dulce

150 mg/l, 1 h, 1 vez al día durante 4-7 días

Baño en agua salada

300 mg/l, 1 h, 1 vez al día durante 4-7 días

NITROFURANOS

Vía oral incorporado al alimento

50-80 mg/kg p.v. 7-15 días

FURAZOLIDONA

Pleistophorosis

FURAZOLIDONA

ANTISéPTICOS

Agente causal

Producto

Aplicación

Dosis

Parasitosis por protozoos digenea y monogenea en alevines

FORMALINA (formaldehído al 37-40%)

Baño corto

1%/15 minutos

1-3 veces /semana

Baño largo

0,25 ml/l/1 h

1-3 veces/semana

Agua salada

0,5-1 ml/l/1 h

Bacteriosis externas en piel y aletas

CLORURO DE BENZALCONIO
(20% o 40%)

Baño para alevines

0,2-0,5 mg/l

40-60 minutos

Enfermedad branquial por

Myxobacterias

Pseudomonas, aeromonas y myxobacterias

CLORAMINA-T

Baño para alevines

10 mg/l/1 h

1-5 veces semana

Viriasis y bacteriosis en huevos y alevines

IODOFOROS

GLUTARALDEHIDO

Baños

50 mg/l/1 h

Hongos y protozoos en huevos y alevines

PERÓXIDO DE HIDROGENO (3%)

Baños

17,5 ml/l

10 minutos

ANTIPARASITARIOS Y FUNGICIDAS

Agente causal

Producto

Aplicación

Dosis

Protozoos externos

Trematodos

Hongos

FORMALDEHÍDO

(37-40%)

Baños

167 ppm/1 h en agua ácida

250 ppm/1 h en agua alcalina

Hongos

Protozoos

SULFATO DE COBRE

Baños

500 mg/l 1 minuto

0,0001mg/l sin limite

VIOLETA DE GENCIANA

Baños indefinido

0,3 mg/l

Parasitosis piel
y aletas

Ác. ACÉTICO

Baños

1-2 g/l 1-2 min

días alternos 4 tratamientos

Hongos
(huevos y peces)

PERÓXIDO DE HIDROGENO

En el agua

250-500 mg/l

BROMOPOL

Baños

2-5 ppm 10-30 min

Hongos y parásitos externos

ACRIFLAVINA

Baño para huevos

Baño indefinido

500 mg/l 20 min

5-10 mg/l

Trematodos
y crustáceos

SULFATO DE MAGNESIO

Baños

30g/l 5-10 min

30g/l + 7 g de sal

5-10 min en agua dulce

Hongos, Helmintos

Hirudinios, Crustáceos

Parásitos externos

CLORURO SÓDICO

Baños

10-30 g/l

30-60 min

Nematodos

LEVAMISOL

Baños

1 mg/l 24 h

50 mg/l 2 h

PIPERACINA

En el alimento

100 mg/kg p.v.

Una toma

Hexamitiasis

DIMETRIDAZOL

Mezclado con el alimento

0,15%

Baño

5 mg/l 3-5 días

Ectoparasitos

PERMANGANATO POTÁSICO

Baño

1g/l, 30-40 min

10-20 mg/l 30-60 min

2-5 mg/l indefinido

 

bibliografía

 

AGRADECIMIENTOS

C. J. Fallola. Consejería Medio Ambiente, Pesca y Acuicultura. Junta de Extremadura.

N. Sistema NerviosoDepresión: ¿Es el tramadol un antidepresivo?

Depresión

¿Es el tramadol un antidepresivo?

Una reciente revisión y el análisis de dos casos clínicos apuntan a que el tramadol podría ser una opción útil para el tratamiento de las crisis psiquiátricas agudas debido a pérdidas repentinas afectivamente dolorosas o alteración de la cohesión social (ruptura de relaciones, muerte de seres queridos, pérdida del lugar de trabajo, etc.).

Los modelos más recientes de depresión parecen insistir en que la experiencia subjetiva de un estado de ánimo depresivo forma parte de un estado de dolor psíquico. Fisiológicamente, hay datos experimentales que indican que el estrés psicológico debido a la separación/pérdida social, la interrupción o la traición de los vínculos interpersonales significativos preexistentes, propios de la depresión mayor, están mediadoa por la activación del sistema PANIC (separación-distrés) en los mamíferos y, de hecho, algunos estudios experimentales previos sugieren que este estrés puede ser calmado eficazmente mediante el empleo de pequeñas dosis de agentes opioides.

Durante mucho tiempo, las manifestaciones más típicas de la depresión como, la falta de motivación o la pérdida de energía vital, así como la experiencia de sentimientos como la desesperanza y la baja autoestima, han sido el foco fundamental de interés clínico a la hora de desarrollar clasificaciones y estrategias de tratamiento para la depresión. Mucho más reciente es la consideración de que la depresión pudiera reflejar un estado psicológicamente doloroso desde la perspectiva subjetiva del paciente. En este sentido, parece probado que existe una estrecha relación entre la experiencia de dolor psíquico y las manifestaciones clínicas de la depresión y, lo que es plenamente coherente con lo anterior, hay algunas pruebas de que el dolor y la depresión podrían compartir vías neurológicas comunes. En general, los sentimientos angustiosos de sufrimiento son descritos por los pacientes deprimidos como un dolor físico (es típica la expresión de “tener el corazón roto”). Existe, por otro lado, la hipótesis de que en los mamíferos la estructura y el funcionamiento del sistema de percepción del dolor físico se adaptó en la mente-cerebro evolutivamente para promover la vinculación social. Es más, pruebas recientes han confirmado que los opioides endógenos regulan estos procesos afectivos sociales en los seres humanos y se supone que mediante estos mecanismos se reducen las posibles consecuencias perjudiciales del rechazo o la exclusión social. Además, se ha confirmado que la percepción del dolor de la pérdida social es promovida por las mismas regiones cerebrales que median la percepción del dolor físico.

Una implicación psiquiátrica de esta visión de las emociones básicas es que el sufrimiento sostenido, psicológicamente doloroso, es una causa primaria de la depresión clínica, lo que se ha afirmado en modelos animales. Esto ha llevado a la idea de utilizar dosis bajas de agonistas opioides para el tratamiento de formas de depresión que se caracterizan por una alta intensidad de dolor psicológico.

El tramadol es un débil agonista del receptor mu (µ) opioide, aunque esta acción se complementa por un aumento de las concentraciones de serotonina y noradrenalina dentro del sistema límbico del cerebro. Se trata, sin duda, de uno de los opioides más ampliamente utilizados para el tratamiento de las formas agudas y crónicas del dolor, debido fundamentalmente a que su rango terapéutico es relativamente amplio y, en comparación con otros agonistas opioides más potentes, presenta un menor riesgo de desarrollar tolerancia y abuso.

Todo ello ha llevado a sugerir la posibilidad de que el tramadol podría ser una opción de tratamiento eficaz y segura para algunas formas de ansiedad y depresión en las que están involucrados elementos de pérdida social o traición. En realidad, la idea de usar tramadol como un antidepresivo no es nueva, ya que hay una abundante casuística en experimentación en modelos animales de depresión. Sin embargo, actualmente no hay publicados ensayos controlados aleatorios que comparen la eficacia de tramadol con antidepresivos estándar para el tratamiento de la depresión.

Estas consideraciones han sido expuestas en una amplia revisión y, en apoyo de esta posibilidad, presenta dos casos clínicos, que muestran que el tramadol permitió interrumpir la utilización de medicamentos sedantes utilizados anteriormente y el abuso de alcohol. En resumen, el tramadol parece ser una opción útil para el tratamiento de las crisis psiquiátricas agudas debido a pérdidas repentinas afectivamente dolorosas o alteración de la cohesión social (por ejemplo, ruptura de relaciones, muerte de seres queridos, pérdida del lugar de trabajo, etc.). El uso a corto plazo de tramadol durante estas crisis sociales también disminuiría el riesgo de que este medicamento pudiera convertirse en una sustancia de abuso. Si el tramadol resultara ser una opción igual o incluso mejor que los antidepresivos más comúnmente utilizados para el manejo de la depresión crónica y refractaria al tratamiento, el tratamiento a largo plazo con tramadol podría ser una estrategia viable de prescripción a largo plazo, tal como sugieren los autores, dado que hay pocos casos reportados de tolerancia rápida y necesidad de escalamiento de dosis; por lo tanto, la mayoría de los pacientes deprimidos podrían beneficiarse de los efectos del tramadol, sin necesidad de ajustar la dosificación más allá del rango conocido de control del dolor.

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomodularesArtritis reumatoide: Un poco de prednisona, por favor…

Artritis reumatoide

Un poco de prednisona, por favor…

La adición de 10 mg de prednisona al día a un tratamiento basado en metotrexato en la artritis reumatoide da lugar a una menor tasa de iniciación de un primer fármaco antirreumático biológico modificador de la enfermedad, proporcionando resultados radiográficos significativamente mejores, sin sin que dé lugar a las típicas complicaciones asociadas a los corticosteroides.

En el segundo estudio sobre tratamiento asistido por ordenador en la artritis reumatoide temprana (Computer-Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis trial), los pacientes habían comenzado con metotrexato y 10 mg de prednisona (MTX + pred) o placebo (MTX + plac). Después del ensayo, la dosis de prednisona se redujo y, si era posible, se eliminó. El objetivo era comparar, durante el seguimiento tras el ensayo entre los dos grupos, la iniciación del primer fármaco biológico antirreumático modificador de la enfermedad, el resultado radiográfico y el inicio de manifestaciones adversas relacionadas con el corticosteroide.

De acuerdo con los resultados, de los 218 pacientes sometidos a seguimiento tras el ensayo (tiempo máximo de seguimiento de 11,8 años), menos pacientes iniciaron un primer fármaco biológico modificador de la enfermedad entre los tratados con MTX + pred comparado con MTX + plac (31 vs. 50%; p = 0,003). A los dos años, la puntuación media de la erosión articular fue significativamente menor en el grupo MTX + pred vs. MTX + plac MTX + plac. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el inicio de comorbilidades relacionadas con corticosteroides durante el seguimiento posterior al ensayo.

J. Terapia Antiinfecciosa SistémicaInfecciones bacterianas: Dudas sobre la utilización de clindamicina en la profilaxis perioperatoria de artroplastia de rodilla

Infecciones bacterianas

Dudas sobre la utilización de clindamicina en la profilaxis perioperatoria de artroplastia de rodilla

En ausencia de un historial claro de reacción alérgica de tipo I (urticaria, anafilaxia o broncoespasmo), los autores de este estudio sugieren el uso de una cefalosporina de tercera generación en lugar de clindamicina como profilaxis perioperatoria cuando se somete a una artroplastia total de rodilla.

La clindamicina no se ha comparado con otros antibióticos para la profilaxis en la artroplastia. Desde 2009, el Registro Sueco de Artroplastia de Rodilla (Swedish Knee Arthroplasty Register; SKAR) ha estado recopilando información sobre el régimen profiláctico de antibióticos utilizado en cada operación individual. En Suecia, cuando hay alergia a la penicilina, la clindamicina ha sido la alternativa recomendada. Sin embargo, se ha realizado un estudio retrospectivo para ver si existían diferencias en la tasa de revisión debido a la infección, dependiendo de qué antibiótico se utilizara como profilaxis sistémica.

Se incluyeron en este este estudio a los pacientes que fueron sometidos a una artroplastia total de rodilla debido a osteoartritis durante los años 2009-2015. La información sobre qué antibiótico se utilizó estuvo disponible para 80.018 operaciones (55.530 pacientes), utilizándose las estadísticas de supervivencia para calcular la tasa de revisión por infección hasta finales de 2015, comparando el grupo de pacientes que recibieron cloxacilina con los que recibieron clindamicina como profilaxis sistémica.

Los resultados del estudio mostraron que se utilizó cloxacilina en el 90% de los casos, clindamicina en el 7% y cefalosporinas en el 2%. El riesgo de revisión por infección fue un 50% mayor cuando se utilizó clindamicina que cuando se utilizó cloxacilina (riesgo relativo; RR = 1,5; IC95% 1,2 a 2,0; p = 0,001). No hubo diferencias significativas en la tasa de revisión de otras causas (p = 0,2).

A. Tracto alimentario y metabolismoHígado graso: El ejercicio es importante, pero no basta

Hígado graso

El ejercicio es importante, pero no basta

En un reciente estudio realizado sobre individuos obesos que consumen alcohol, la realización de ejercicio mejoró significativamente la composición corporal y redujo la apoptosis de hepatocitos, pero no el contenido hepático de triglicéridos. Este hallazgo podría indicar que el consumo de alcohol reduce los efectos del ejercicio sobre los pacientes con hígado graso en pacientes no alcohólicos observado en estudios previos. Los autores recomiendan que los equipos sanitarios deberían utilizar el ejercicio como parte de la estrategia de manejo para las personas que consumen alcohol, pero el beneficio óptimo solo puede conseguirse a través de la combinación con estrategias de reducción del consumo de alcohol y de control de peso.

El ejercicio es un componente importante de las estrategias para afrontar de los trastornos asociados con la obesidad y se ha demostrado que reduce los marcadores patológicos de la enfermedad hepática grasa no alcohólica; sin embargo, poco se sabe acerca de cómo estos efectos están influenciados por el consumo de alcohol. Por ello, se ha llevado a cabo un ensayo controlado aleatorio para investigar los efectos del ejercicio sobre el contenido hepático de triglicéridos y el metabolismo en pacientes obesos o con sobrepeso que consumen alcohol.

Se realizó un estudio prospectivo en el Reino Unido sobre 27 pacientes (edad media 54 años, IMC 31 kg/m2) con >5% de contenido de triglicéridos en el hígado, que consumían alcohol (media 221 g/semana). La antropometría, la composición corporal, el contenido hepático de triglicéridos y la grasa abdominal se midieron mediante pletismografía e imágenes por resonancia magnética. Los sujetos fueron asignados a grupos que realizaron ejercicio físico (3 veces por semana en días no consecutivos) durante 12 semanas (n = 14) o cuidados estándar continuados (controles, n = 13), manteniendo el peso basal y el consumo de alcohol. El programa de ejercicios consistió en aeróbicos (ciclismo estático) y un circuito de ejercicios de resistencia (pesas libres y máquinas).

Los resultados mostraron que tras 12 semanas, no hubo diferencias significativas entre los grupos de ejercicio y control en la concentración hepática de triglicéridos (–0,1% en los ejercicios vs. +0,5% en los controles; p > 0,05). Sin embargo, en la semana 12 el grupo de sujetos que realizaron ejercicio físico tuvo reducciones significativas en la grasa subcutánea (–23 cm2 con ejercicio vs. +12 cm2 en los controles, p < 0,01) y grasa corporal total (–2,1 kg con ejercicio vs. +0,2 kg, p < 0,01). El grupo de ejercicio también tuvo un aumento significativamente mayor en la masa corporal magra (+1,9 kg para los ejercicios vs. +0,7 para los controles; p < 0,01) y una reducción significativamente mayor en el nivel de citoqueratina-18 (–49 U/L ejercicios vs. +17 U/L en los controles, p < 0,05). No hubo diferencias entre los grupos en los cambios en los factores metabólicos o marcadores de la inflamación.