Archive

Congresos y Jornadas de Interés Farmacéutico

EVENTO	inicio	fin	organizado por	lugar
Jornada Óptica, Ortopedia y Oficina de Farmacia	11/05/2017	12/05/2017	Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF)	Madrid
6th FIP Pharmaceutical Sciences World Congress 2017	21/05/2017	24/05/2017	Federación Farmacéutica Internacional	Estocolmo (Suecia)
X Congreso Farmacéutico Castilla y León	25/05/2017	26/05/2017	Consejo de Colegios Profesionales de Farmacéuticos de Castilla y León (CONCYL)	Salamanca
X Congreso Farmacéutico de Castilla y León	25/05/2017	26/05/2017	Consejo de Colegios Profesionales de Farmacéuticos de Castilla y León	Soria
57º Simposio AEFI	07/06/2017	09/06/2017	Asociación Española de Farmacéuticos de la Industria	Rímini (Italia)
Semana de las Enfermedades Digestivas (SED)	09/06/2017	11/06/2017	Sociedad Española de Patología Digestiva	Madrid
XI Congreso de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (AMFV) y VI Congreso Nacional de Uso Racional de Medicamentos (COMEFAH)	12/07/2017	14/07/2017	AMFC, COMEFAH	León, Guanajato, México
XXII Reunión Anual de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP)	24/08/2017	25/08/2017	OMNIPREX Scientific Medical Education	Barcelona
77º Congreso Federación Internacional Farmacéutica (FIP)	11/09/2017	14/09/2017	FIP	Seúl, Corea
21st International Symposium on Microencapsulation “Great achievements that inspire new challenges”	27/09/2017	29/09/2017	International Microencapsulation Society	Faro (Portugal)
Congreso Atención Farmacéutica (Fundación Pharmaceutical Care)	26/10/2017	28/10/2017	Fundación Pharmaceutical Care	Burgos

Congresos y Cursos en Portalfarma:

http://www.portalfarma.com/profesionales/jornadasycongresos/Paginas/jornadascongresosindice.aspx

Farmacología de los antivirales

Un virus es un agente infeccioso microscópico de naturaleza menos compleja que las células y que, de hecho, necesita a estas últimas para poder multiplicarse, dado que carece de maquinaria propia para ello.

Estructura de los virus. Los virus están constituidos por:

Material genético, portador de la información necesaria para asegurar su replicación (ADN o ARN, o ambos). Puede ser monocatenario o bicatenario, e incluso puede ser bicatenario con regiones monocatenarias; estar dispuesto en línea o en forma circular; o incluso estar segmentado. Las cadenas de ADN o ARN pueden ir en sentido positivo (+), negativo (–) o incluso con partes de cadena en un sentido y otras en otro sentido (+/–). La replicación del genoma de la mayoría de los virus ADN se produce en el núcleo de la célula. La replicación de los virus ARN se suele producir en el citoplasma.
Cubierta proteica o cápside, que protege al material genético.
Algunos virus poseen además una cubierta membranosa o bicapa lipídica que los rodea cuando se encuentran fuera de la célula. Esta membrana contiene proteínas codificadas tanto por el propio genoma vírico como por el de las células hospedadoras, además de glúcidos complejos cuyo origen es exclusivamente de la célula hospedadora.

Ciclo biológico de los virus:

Fijación y penetración del virus en la célula hospedadora. El virus se une a un receptor específico presente en la membrana del huésped.
Interiorización a través de un mecanismo de fagocitosis. Se produce la decapsidación o pérdida de la cápsula viral y liberación del ácido nucleico del virus en el citoplasma celular.
Interiorización del ácido nucleico viral en el núcleo celular (en el caso de los virus ARN se requiere una transformación previa del ARN en ADN).
Multiplicación (utilizando la maquinaria genética del huésped) para formar nuevo ADN viral.

Clasificación de los virus. La clasificación más utilizada, la de Baltimore, se basa en el mecanismo de producción del ARNm considerando el tipo de material genético (ADN, ARN o ambos), la existencia de cadenas dobles o sencillas y si pueden utilizar o no la transcriptasa inversa.

Principales virus patógenos humanos:

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es un retrovirus que posee una cinética de replicación muy agresiva. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan específicamente con linfocitos T CD4. Se han descrito numerosos subtipos, lo que supone un inconveniente a la hora de conseguir un tratamiento eficaz. VIH-1 y VIH-2 son capaces de provocar el SIDA. VIH-2 se asocia más frecuentemente con formas neurológicas del síndrome.
Virus de la hepatitis C. Posee como material genético una única cadena de ARN en sentido positivo (+ssRNA). La expresión del ARN del VHC, aprovechando la maquinaria genética de los hepatocitos humanos, induce la síntesis de una única proteína o poliproteína, por lo que varias proteasas celulares y virales deben actuar para liberar las formas activas de las proteínas que la constituyen (estructurales: E1 y E2 y no estructurales: NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B). El VHC posee una elevada variabilidad genética.
Virus de la hepatitis B. Contiene ADN; sin embargo precisa replicarse a través de un ARN intermediario, por lo que el virus contiene una retrotranscriptasa. Se replica en el interior de los núcleos de los hepatocitos infectados. Los tres principales sistemas antígeno-anticuerpo relacionados con el VHB son: antígeno de superficie (HBsAg), antígeno del core o núcleo (HBcAg) y antígeno e (HBeAg).
Virus de la gripe. Se conocen 3 tipos de virus de la gripe, denominados A, B y C. Los tipos A y B son los que causan la enfermedad humana epidémica. Están constituidos por 8 fragmentos de ARN monocatenario negativo. Los virus de la gripe A se clasifican en función de 2 proteínas antigénicas localizadas en la superficie del virión, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N), responsables de la respuesta inmunológica del huésped.
Virus herpéticos. Se incluyen aquí virus de gran relevancia patológica para los seres humanos: herpes virus simplex (VHS), varicela zóster (VVZ), Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV). Son virus de doble cadena de ADN.
Papilomavirus. Su material genético consiste en ADN bicatenario (dsDNA). Muestran una notable preferencia por las células epiteliales humanas. En función de su potencial oncogénico, se clasifican en tipos de bajo y de alto riesgo (los tipos 16 y 18 de VPH son responsables de aproximadamente el 70% de todos los cánceres cervicales).

Fármacos antivirales

Según su mecanismo de acción se clasifican en:

Inhibidores de la penetración viral. Se incluyen aquí todos los fármacos que impiden que el virus penetre en las células o que libere su material genético en el citoplasma.
Inhibidores de la neuraminidasa. Poseen analogía estructural con el ácido siálico. Oseltamivir y zanamivir inhiben la neuraminidasa presente en los virus de la gripe de tipo A y B.
Inhibidores de la penetración del VIH. Se unen a la proteína CD4 impidiendo la fusión de la membrana celular con la cápside del virus y la inyección del contenido de ésta dentro del citoplasma celular.
Inhibidores de los receptores de quimiocinas. En este grupo se incluye maraviroc, que inhibe el correceptor humano de quimiocinas CCR5.
Inhibidores de la fusión virus-célula. Se incluye aquí enfuvirtida, que bloquea la penetración del VIH-1 en los linfocitos T CD4+, inhibiendo la fusión de la cubierta viral con la membrana celular.
Aminas cíclicas. Son los derivados del adamantano y se incluyen amantadina, tromantadina y rimantadina. El mecanismo de la acción antiviral reside en la inhibición de la proteína M2 viral, cuya activación conduce a la acidificación del interior del virión, necesaria para la decapsidación del virus.
Inhibidores de la replicación del material genético viral. Actúan inhibiendo enzimas implicadas en la replicación genética del virus, por lo que impiden su multiplicación.
Inhibidores de la ADN polimerasa. Se utilizan en el tratamiento del herpesvirus (virus del herpes simple 1 y 2, varicela zóster, Epstein-Barr y citomegalovirus). La ADN polimerasa permite la replicación del material genético de los ADN virus, como los herpesvirus, incorporando los nucleótidos correspondientes. Los fármacos inhibidores de esta enzima no destruyen los virus, sino que impiden que proliferen.
Son, en general, análogos de las bases nucleicas:
Análogos de guanosina: Aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, valganciclovir, ribavirina.
Análogos de adenosina: penciclovir, famciclovir.
Análogos de timidina: brivudina, idoxuridina.
Con estructura no nucleosídica: foscarnet.
Inhibidores de la transcriptasa inversa. La transcriptasa inversa permite a los retrovirus transformar su ARN en ADN para que sea replicado junto con el de la célula hospedadora.
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos:
Análogos de timidina: zidovudina, estavudina, telbivudina
Análogos de citidina: lamivudina, emtricitabina
Análogos de guanosina: didanosina, entecavir
Análogos de adenosina: abacavir, adefovir-dipivoxil, tenofovir-disoproxil
Inhibidores no nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa inversa: En este grupo se incluyen fármacos cuya estructura química se aleja mucho de los nucleósidos antirretrovirales. Son: nevirapina, efavirenz, etravirina y rilpivirina.
Inhibidores de la integrasa
La integrasa del VIH facilita la integración o inserción del genoma del VIH en el genoma de la célula huésped, proceso indispensable para la replicación viral.
En este grupo se incluyen: raltegravir, elvitegravir y dolutegravir.
Inhibidores de la ARN polimerasa (NS5B) y de la proteína NS5A
La proteína NS5B es una ARN polimerasa viral indispensable para la replicación. Los fármacos inhibidores de esta enzima son sofosbuvir y dasabuvir. En pacientes con VHC de genotipo 1 las tasas globales de respuesta virológica sostenida con sofosbuvir son, en combinación con peginterferón alfa-2a y ribavirina, muy elevadas.
La proteína NS5A participa en la replicación del genoma viral a través de interacciones con la NS5B. Sus inhibidores son daclatasvir, ledipasvir y ombitasvir. Todos ellos se unen selectivamente a esta proteína inhibiendo, en última instancia, la síntesis de ARN viral.
Inhibidores del ensamblaje de nuevas partículas virales. Muchas proteínas vitales del VIH son precursores poliproteicos que tienen que ser fraccionados para obtener las proteínas específicas en su forma útil. El corte de estas cadenas está catalizado por una proteasa específica.
Inhibidores de la proteasa del VIH
Los inhibidores de la proteasa (IP) imitan la estructura química de los puntos de la cadena polipeptídica donde la enzima produce los cortes, bloqueando así la acción.
Los IP son muy susceptibles a la aparición de resistencias, lo que obliga a su uso conjunto con otras clases de antirretrovirales. Este hecho dio lugar a un paulatino cambio en el pronóstico de la enfermedad.
Los IP comercializados en España son: indinavir, lopinavir-ritonavir, saquinavir, atazanavir, darunavir, tipranavir y fosamprenavir.
Se considera que la combinación a dosis fijas de fármacos antirretrovirales simplifica el tratamiento y, por tanto, facilita la adhesión mantenida.
Las combinaciones de medicamentos antirretrovirales en una única forma farmacéutica incluyen 2 o más fármacos de las siguientes clases: inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI), inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INNTI), inhibidores de la integrasa, inhibidores de la proteasa e inhibidores enzimáticos del metabolismo de antirretrovirales. La incorporación de estos últimos, como ritonavir y cobicistat, permite potenciar el efecto de los antirretrovirales reduciendo sus efectos adversos.
Inhibidores de la proteasa del virus de la hepatitis C
La proteína NS3 del VHC es una enzima multifuncional, que revierte el enrollamiento de cadenas dobles de ARN formadas durante la replicación viral. Está implicada por tanto en el ensamblaje, pero también en la replicación.
Los inhibidores de la proteasa NS3 del VHC son boceprevir, simeprevir y paritaprevir.
Antivirales biológicos
Inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales
Las inmunoglobulinas son proteínas naturales del organismo con un gran papel inmunitario. Pueden ser de carácter específico, como los anticuerpos, o inespecíﬁcas.
Las inmunoglobulinas inespecíficas participan en fenómenos de neutralización de toxinas y opsonización de microorganismos, activando el sistema de complemento y la lisis celular mediada por anticuerpos, o favoreciendo la fagocitosis. En este grupo se incluye Beriglobina P® en prevención de la hepatitis A, sarampión y rubeola.
Los sueros específicos antivirales están formados por un conjunto de inmunoglobulinas específicas. Aquí se incluyen la inmunoglobulina humana antihepatitis B y la inmunoglobulina humana antirrábica.
Entre los anticuerpos monoclonales antivirales se encuentra palivizumab, frente al virus sincitial respiratorio (VSR). Es un inhibidor de la fusión que se emplea en el tratamiento de enfermedades graves del tracto respiratorio inferior.
Citocinas: interferones
Las citocinas son moléculas con una elevada actividad biológica, capaces de modificar la respuesta celular y que ejercen sus funciones reguladoras uniéndose a receptores específicos presentes en la superficie de la célula diana. Las citocinas de mayor interés terapéutico son los interferones (IFN) de tipo I y el TNF.
Los IFN se clasifican en 2 grupos. Los de tipo I, que incluyen el IFN-α y el β que tienen efectos antivirales y antiproliferativos, y el tipo II, constituido por el IFN-γ, con propiedades inmunomoduladoras.
Los IFN interaccionan con sus receptores en la membrana celular, pero el efecto se produce en el núcleo. Los efectos producidos por las proteínas inducidas por IFN pueden ser:
Producción de proteínas inhibidoras del proceso de replicación.
Inhibición de la expresión genética.
Depleción de metabolitos esenciales.
Modulación del sistema inmunitario mediado por células.
Acción citotóxica.

INFORMACIÓN DE INTERÉS
Información e inscripciones (Centro de atención telefónica)
cac@redfarma.org	902 460 902 / 91 431 26 89	L-J: 9:00-14:00 / 16:00-17:30 h / V: 9:00-14:30 h
Línea Directa del PNFC(1):
pnfc@redfarma.org / tutoriafc@redfarma.org	91 432 81 02	L-V: 9:00-14:30 h
Secretaría Técnica Administrativa(2):
secretariatecnicacgcof@redfarma.org	91 432 41 00 / Fax 91 432 81 00	L-J: 9:00-14:00 / 16:00-17:30 h / V: 9:00-14:30 h

(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos.

(2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

Direcciones DE INTERÉS
Cuestionarios / Sugerencias	CGCOF / PNFC: C/ Villanueva, 11, 7.º – 28001 Madrid
Sección de Formación en Portalfarma	http://www.portalfarma.com/inicio/formacioncontinuada
Plataforma de formación on line	http://formacion.portalfarma.com

CURSOS
CALENDARIO PREVISTO DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS
Curso	Plazos de Inscripción	Inicio	Cierre
Trastornos infecciosos y parasitarios (2ª ed.)	Cerrado	13/3/17	18/9/17
Trastornos oncológicos	Hasta 17/5/17	19/6/17	20/12/17
Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (3ª ed.)	Hasta 17/4/17	24/4/17	19/6/17
Farmacia Asistencial a Pacientes con Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico (2ª ed.)	Cerrado	13/3/17	10/5/17
Farmacia Asistencial y Salud Ocular	Hasta 17/4/2017	24/4/17	26/6/17

ACREDITACIÓN DE LOS CURSOS DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA	Créditos asignados (*)
Trastornos infecciosos y parasitarios	12,5
Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (3ª Ed)	8
Farmacia Asistencial a Pacientes con Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico	Pendiente
Trastornos oncológicos	Pendiente
Farmacia Asistencial y Salud Ocular	Pendiente

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

Avances en medición de glucosa: del glucómetro tradicional al sistema flash

INTRODUCCIÓN

La diabetes es un importante problema de salud pública y una de las cuatro enfermedades no transmisibles seleccionadas por los dirigentes mundiales para intervenir con carácter prioritario. Según las estimaciones 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014 frente a los 108 millones en 1980. En España, esta enfermedad afecta al 9,4% de la población. La medición de la glucosa constituye una herramienta clave en el tratamiento actual de la diabetes. La aparición de los primeros glucómetros en 1970 fue revolucionaria al incorporar el concepto de automonitorización de la glucemia capilar, realizar una valoración de glucosa en sangre capilar sin recurrir al laboratorio analítico. Con el transcurso de los años se han ido realizando mejoras en los aparatos de medición de glucosa, adaptándose a la evolución de la tecnología y a las características de los propios usuarios. Hace unos años aparecieron los primeros sistemas de medición continua de la glucosa tisular intersticial, enfocados a no sólo medir un dato de glucemia puntual, sino a almacenar y gestionar todos los registros de glucemia diarios. En la actualidad, la aparición del sistema de medición de la glucosa flash ha dado un giro inesperado a la situación actual. Su menor coste respecto a sus comparadores ha permitido el acceso a mayor número de pacientes y se encuentra abierto el debate sobre sus ventajas e inconvenientes y limitar sus indicaciones para hacer posible la financiación por el sistema sanitario público. El objetivo de este trabajo es repasar la evolución de los glucómetros tradicionales hasta llegar al nuevo dispositivo de medición de glucosa flash y describirlo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se seleccionaron solo artículos en español y documentos de consenso españoles dado que los dispositivos de medición de glucosa varían de unos países a otros. Se escogieron artículos desde 2010 hasta la fecha actual y los documentos de consenso más actualizados. Se analiza la evolución de estos dispositivos, desde el glucómetro tradicional hasta los de monitorización flash de glucosa. También se realiza un estudio comparativo de los glucómetros de la marca Abbott®, a modo de ejemplo entre las diferentes marcas comerciales disponibles en el mercado. El único motivo de dicha elección es que se trata del mismo proveedor que el dispositivo objetivo de este trabajo: FreeStyle libre®. Para finalizar se realiza una descripción detallada de dicho dispositivo.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los glucómetros son dispositivos para medir la concentración de glucosa en sangre, utilizados por los propios pacientes para obtener valores de glucosa y llevar un autocontrol de su diabetes. Son instrumentos de pequeño tamaño y requieren un dispositivo de punción con lanceta incorporada para conseguir una pequeña muestra de sangre capilar a través de la piel que se pondrá en contacto con la tira reactiva insertada en el glucómetro. Lo usual es que la toma de la muestra de sangre se realice en la zona lateral del pulpejo del dedo, pero también puede realizarse en palma de la mano, oreja o en el antebrazo.1 En la mayoría de glucómetros el resultado se obtiene en varios segundos (5-6 segundos). En España la unidad de medida más utilizada es mg/dL. Cada modelo usa un modelo de tira reactiva, no son intercambiables entre ellos. El número de mediciones en el paciente diabético va a variar en función de su tratamiento y del grado de control de la enfermedad, siguiendo las recomendaciones de 2012 de la Sociedad Española de Diabetes2.

En el año 2010, Vidal, M. et al. 1 revisaron y agruparon la gran variedad de glucómetros de las diferentes casas comerciales que existían en España y enumeraron las características de cada uno. Para ser comercializados en España deben cumplir la norma ISO 15197 de 2003, actualizada en 2013. En 2015, Tablado, M. et al.3 exponen los glucómetros con marcado CE disponibles en España. La compra de los mismos debe realizarse en establecimientos autorizados según el Real Decreto 1662/2000 y 1591/2009 y comprobar que cumplan siempre con el marcado CE. Dada la similitud actual entre los diferentes dispositivos, la característica que condiciona el uso adecuado y los resultados obtenidos es su practicabilidad, o grado de adecuación del dispositivo a las necesidades particulares de cada paciente. Para la selección se valoran una serie de aspectos4, que incluyen la morfología del dispositivo, la facilidad de uso y sistemas informáticos y de conectividad. La elección se centra en el paciente y entorno. A modo de ejemplo, entre las diferentes marcas comerciales disponibles actualmente en el mercado español3, en este trabajo se revisan las características de los cuatro modelos de glucómetros tradicionales de Abbott (Cuadro 1 y Figura 1). Como podemos observar, las mejoras incluidas en ellos pueden ir enfocadas en diferentes aspectos como el diseño, que es especialmente importante para las personas ancianas o con déficit visuales (Ej. Freedom Lite®), en si incorporan o no la medición de cuerpos cetónicos, que permite adelantarse a una situación de cetoacidosis cuando la glucemia se eleva y es un dato muy requerido en centros de salud y hospitales (Ej.: Optium® y Optium neo®), en características de almacenamiento, alarmas programables y la función calculadora de bolo, que permite traducir los datos de glucosa en resultados de dosis de insulina. (Ej.: Insulinx®). Otra característica a destacar es el formato de las tiras reactivas, donde el individualizado permite una mejor conservación de las mismas. (Ej. tiras del glucómetro Optium® )

Cuadro 1: comparativa características glucómetros tradicionales de la marca comercial Abbott®
Modelo	Pantalla	Tiempo resultado (s)	Cantidad de muestra (microL)	Codificación requerida	Medición de cuerpos cetónicos	Características diferenciadoras
Optium neo®	Tactil	5	0,6	No	Si	Indicador visual de hiper e hipoglucemia
Insulinx®	Tactil	3	0,3	No	–	Calculadora de bolo, marcadores de comidas
Lite®	Amplia	5	0,3	No	–	Memoria y alarma programables. Promedios de glucosa: 7,14 y 30 días
Optium®	Grande y retroiluminada	5	0,6	No	Si	Tiras reactivas individuales. Promedios de glucosa: 7,14 y 30 días

FIGURA_1_fmt — **Figura 1.** Glucómetros Abbott®

Hace unos años aparecieron los primeros sistemas de medición continua de la glucosa tisular intersticial, enfocados no sólo a medir un dato de glucemia puntual, sino a almacenar y gestionar todos los registros de glucemia diarios. Surgieron con la idea de mejorar el grado de control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 1 ya que, a pesar de las mejoras y avances de los glucómetros en los últimos años, la medición intermitente de glucosa no informa sobre la magnitud de las fluctuaciones ni sobre la velocidad o dirección de los cambios que suceden en el tiempo. Los primeros que surgieron a partir de 1999, permitían analizar los datos de forma retrospectiva y ser usados por los profesionales para tomar decisiones respecto al tratamiento. Más adelante se desarrollan otros que, basándose en la misma idea, permiten mostrar valores de glucosa de manera continua, informar sobre tendencias y programar alarmas de diferentes tipos. A estos dispositivos se les llama sistemas de monitorización continua en tiempo real5. Pero el verdadero giro, y el ser un tema de actualidad en diferentes foros, lo ha propiciado la aparición del sistema de monitorización de la glucosa flash. A pesar de no ser un sistema de medición continuo propiamente dicho, el abaratamiento de los costes del mismo, lo ha hecho accesible a una mayor parte de la población. A diferencia de los tradicionales que miden la glucosa en sangre, los continuos miden la glucosa en los tejidos, en líquido intersticial. El valor de glucemia capilar no tiene que coincidir con el valor de glucemia intersticial. Generalmente, si el nivel en sangre se mantiene estable ambos coinciden. Sin embargo, ante variaciones de glucosa en sangre, las diferencias se acentúan y tienen a diferir en mayor grado. Se habla de una demora entre glucosa capilar e instersticial entre 7 y 10 minutos.

Permiten medir la glucosa de forma continuada, cada 5 minutos con un resultado de 288 mediciones diarias. Se componen de un sensor que posee un filamento flexible que se inserta bajo la piel y que dura de 6 a 14 días en función de la marca comercial, y un transmisor que envía la señal a un dispositivo receptor que informa de la lectura.

Estos medidores miden la tendencia de la glucemia y pueden ayudar al paciente a controlar factores externos, como alimentación, ejercicio o medicación, que afectan a los niveles de glucosa, para intentar un mejor control de la diabetes. Incluyen alarmas de detección de hiperglucemias e hipoglucemias. Normalmente son aparatos que necesitan ser calibrados respecto a las glucemias capilares, con mayor frecuencia al inicio de su uso y 1-2 veces al día posteriormente. La principal desventaja que presentan es su alto coste. En 2014, se comercializa en España el dispositivo Freestyle libre® de Abbott de medición de glucosa intersticial. No se considera un sistema continuo de forma estricta, ya que la recogida de datos es a demanda pues necesita del lector para realizar la medición y por tanto no presenta alarmas programables de hipoglucemias o hiperglucemias. Presenta ventajas considerables pues no necesita calibración y aumenta la duración del sensor hasta 14 días. Además, su menor coste abre el acceso a esta tecnología a un mayor número de pacientes. Consta de un sensor que se aplica en la piel y un lector. El sensor es desechable, debe ser recambiado a los 14 días y viene envasado de forma estéril. Es resistente al agua y ejercicio Su función es medir, capturar y almacenar de forma automática los datos y no requiere ser calibrado (Figura 2)

FIGURA_2_fmt — **Figura 2.** Visión general del transmisor y sensor Freestyle Libre®

La aplicación del sensor, que se realiza en la parte posterior del brazo mediante un aplicador, inserta un filamento esterilizado, fino y flexible justo por debajo de la piel. Se mantiene en su posición con una pequeña almohadilla adhesiva. El lector es un dispositivo con una pantalla y un puerto USB que permite descargar los datos a un ordenador mediante el uso de un software. La lectura en tiempo real se hace acercando el lector al sensor a una distancia de menos de 4cm y tarda 1 segundo. Puede realizarse a través de la ropa. La medición se realiza cada minuto y se almacena cada 15 minutos (la media de las mediciones de ese tiempo). Cuando el paciente realiza un escaneo del sensor, la pantalla del lector muestra la lectura de glucosa actual y una flecha de tendencia de la glucosa indicando si esta está subiendo, bajando o cambiando lentamente, y la velocidad del cambio (Figura 3). Además proporciona un gráfico de evolución de la glucosa en las últimas 8h y otros mensajes opcionales y notas. La descarga de los resultados se presenta gráficamente en la Figura 4.

FIGURA_4_fmt — **Figura 4.** Visualización del patrón de glucosa tras descarga de datos del dispositivo Freestyle Libre®

FIGURA_3_fmt — **Figura 3.** Indicaciones en pantalla del dispositivo Freestyle Libre®

Se introduce el concepto del perfil ambulatorio de glucosa (AGP) que se define como una herramienta de análisis simple donde los datos de glucemia recogidos durante días o semanas son mostrados como si fueran los de un solo periodo de 24 horas mediante una serie de bandas alrededor de un punto horario central o mediana. Las principales indicaciones del AGP son en periodos que requieren un estrecho control como el periodo preconcepcional, pacientes con alto riesgo de hipoglucemias y pacientes con diabetes mal controlada o datos discordantes. No podemos prescindir de la medición de la glucosa capilar ya que será necesario contrastar el resultado de la medición de glucosa tisular intersticial con un sistema de control de glucosa en sangre cuando los niveles de glucosa cambien rápidamente, si los niveles de glucosa en líquido intersticial no reflejan con exactitud los niveles de glucosa en sangre, si el sistema informa de hiperglucemia o hipoglucemia inminente y si los síntomas no se corresponden con las lecturas del sistema.

Aunque el objeto de este trabajo era describir las características y funcionamiento del Freestyle libre®, debido a su reciente aumento de la popularidad entre los pacientes y personal sanitario, no podemos olvidar el dispositivo que podríamos considerar “comparador” o “competidor” del mismo, el también conocido dispositivo Dexcom® de Novalab®. Este, a diferencia del FreeStyle Libre® de Abbott®, si es un medidor de glucosa continuo. Esto le confiere la ventaja diferencial respecto al Freestyle libre® de poder programar alarmas de hiperglucemias e hipoglucemias. Cuando los valores de glucosa están por encima o por debajo de lo estipulado el sistema emite una señal de aviso. Si los pacientes buscan esta característica como requisito les hará decantarse por el Dexcom®, ya que el Freestyle libre® no permite programar alarmas porque los datos hay que descargarlos. Sin embargo, la ventaja que ofrece el FreeStyle libre® en cuanto a coste (siendo el pack de inicio del Dexcom G4 5,5 veces más caro que su alternativa) y la facilidad de acceso a su web comercial e información detallada, podrían ser los principales motivos del creciente interés por este nuevo dispositivo. Una diferencia a destacar entre los glucómetros tradicionales y estos nuevos dispositivos, es que los primeros están clasificados como productos sanitarios de diagnóstico in vitro de autodiagnóstico, y son de venta exclusiva en Oficinas de Farmacias según el RD 1662/2000. Sin embargo, en la actualidad el canal habitual de venta de los dispositivos de monitorización continua o flash, como ya hemos comentado, es a través de la web comercial propia de Abbott® o el contacto con Novalab®, ya que no están clasificados de la misma forma, sino como productos sanitarios de la clase IIB. Parece interesante para el paciente, el poder acceder a la compra de los sensores y del dispositivo en un establecimiento sanitario, al igual que ocurre con los glucómetros tradicionales y el acceso a la formación de los farmacéuticos en este campo, dada la cercanía y accesibilidad de los mismos a los pacientes. A pesar de las ventajas que podemos ver asociadas a la medición de glucosa continua o flash, evitando parte de los pinchazos actuales diarios y obteniendo datos de tendencia e históricos que pueden ayudar a los pacientes y a los clínicos a conocer mejor su diabetes, quedan muchos estudios por realizar para ver si estas mejoras se trasladan en resultados medibles que validen la necesidad de su incorporación al sistema público de financiación. Los inconvenientes5 asociados a la monitorización de la glucosa continua son los siguientes: síntomas locales en la zona de inyección del sensor (irritación, edema o eritema), precisión y fiabilidad insuficiente para la toma de decisiones por lo que siguen viéndose como un complemento al glucómetro tradicional, su alto coste y las barreras psicológicas por parte del paciente que hacen necesaria una inversión en tiempo y recursos formativos para pacientes y profesionales. Las diferentes sociedades coinciden en que es indispensable un alto grado de motivación por parte de los pacientes y una adecuada adherencia para que estos dispositivos cumplan sus objetivos.

CONCLUSIONES

A pesar de que los dispositivos de medición de glucosa intersticial no pueden desplazar la medición de glucosa capilar, el abaratamiento de su coste y la facilidad de acceso a los mismos ha supuesto que llegue esta nueva tecnología a muchos más pacientes. Hacen falta estudios bien realizados para establecer si las mejoras que pueden aportar en cuanto a disminución del número de pinchazos respecto a los glucómetros tradicionales y la mejora en el autocontrol de la diabetes por parte de los pacientes y como herramienta para los clínicos se ven reflejadas como resultados cuantificables que permitan valorar su inclusión en el sistema de financiación público en ciertas indicaciones.

AGRADECIMIENTOS

A la información e infografía6 contenida en la web de Abbott respecto a los glucómetros tradicionales y el dispositivo flash.

BIBLIOGRAFÍA

Vidal M, Jansà M. Self-monitoring of blood glucose and therapeutic education in diabetes. Av Diabetol. 2010; 26(Suppl 1):15-28.
Menéndez E, Tartón T, Ortega C, Fornos JA, García R, López ML. Recomendaciones 2012 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la utilización de tiras reactivas para la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. 2012 28: 3-9.
Tablado MA, Montejo Martínez C, Sagredo Pérez J. Nuevos dispositivos para determinar la glucemia. FMC. 2015; 22(8): 440-5.
Bedini Chesa JL, Hortas Nieto ML, Lirón Hernández FJ, Oliver Sáez P, González de la Presa B. Grupo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Recomendaciones sobre la evaluación de las prestaciones técnicas de un glucómetro de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica con la colaboración Grupo de Consensos de la SED. Disponible en: http://www.sediabetes.org/modulgex/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/391/270716_113729_1352296268.pdf
Giménez M, Díaz-Soto G, Andía V, Ruíz de Adana MS, García-Cuartero B, Rigla M, Martínez Brocca MA. Documento de consenso SED-SEEP sobre el uso de la MCG en España 2016. Disponible en: http://www.sediabetes.org/modulgex/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/388/050716_090615_8864835858.pdf
Imágenes extraídas de la web comercial del dispositivo http://www.freestylelibre.es/

Impacto del copago en la adherencia en síndrome coronario agudo en España

Es conocido que la administración de beta bloqueantes (BB), estatinas (ET), IECAS o ARA2 y antiagregantes (AA) reduce la morbimortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). No obstante, la adherencia del paciente al tratamiento se sitúa, en bastantes ocasiones, lejos de las recomendaciones, lo que aumenta el riesgo de muerte. Uno de los factores habituales en la reducción de la adherencia es el copago de los fármacos; pero asimismo, existen evidencias en pacientes con SCA en donde la adherencia no es óptima, incluso en situaciones exentas de copago. La reforma habida en España (2012) de la estructura del copago, aumentando la cuantía del mismo, sirve como experimento natural para que los autores 3 evalúen el impacto de dicha reforma sobre la adherencia en pacientes con SCA en la Comunidad Valenciana.

El estudio incluyó a todos los pacientes ≥35 años que tuvieron un alta hospitalaria por motivo de SCA (ene/09 a dic/11) y que fueron seguidos en su evolución hasta dic/13. En esta población se analizaron las prescripciones realizadas, fármacos dispensados, procedimientos diagnósticos realizados, visitas a urgencias, ingresos hospitalarios y muertes. La población se dividió en 3 cohortes: una de control, con pacientes no afectados por la reforma (activos con ingresos <18.000 € y copago del 40%) y dos de intervención: pensionistas que pasaron del 0% al 10% (con techo de 8-18 €) y activos que pasaron del 40% al 50-60%. Se calculó el número de días que el paciente disponía de tratamiento (estimado mediante correlación entre prescripciones y dispensaciones); en consecuencia se estableció como variable principal a la adherencia, estimada para cada paciente en cada semana de estudio, calculando posteriormente la adherencia media de la población.

El estudio tuvo un seguimiento de 36 meses, 18 antes de la reforma y otros 18 meses después. Se realizaron modelos de diferencias en diferencias, los cuales compararon los grupos de intervención con el control, detectando la incidencia de algún efecto atribuible al cambio de la cuantía del copago. En esencia, el método estimó la diferencia –el impacto de la reforma- entre lo que se observa en la nueva situación y lo que se observaría si nada hubiera cambiado.

Entre 2009 y 2011 hubo 10.563 altas por SCA (1839 fueron controles, al no variar su copago, y 8715 y 639 formaron los grupos de intervención con incrementos del copago). Se observó que la adherencia era subóptima antes de la reforma, especialmente en los activos. Asimismo, el estudio mostró que, para todo el período de estudio, los pensionistas mostraron una mayor tasa de adherencia que los activos; entre estos últimos, los que presentaban mayores ingresos, mostraron una mayor adherencia (incluso antes del cambio del copago).

El cambio en el copago tuvo un efecto inmediato en el grupo de pensionistas en la adherencia a los IECA, ARA2 y ET, en comparación con el grupo control. Sin embargo, se observó un cambio significativo en la tendencia tras la reforma del copago, mostrando una recuperación de la adherencia (a los 15-20 meses en el grupo de pensionistas y 11-13 meses, en los activos con ingresos medios y altos). Con los medicamentos de bajo coste (AA y BB) no se observó un impacto significativo entre los grupos de intervención y el control.

Los autores concluyen que tras el incremento del copago, los pensionistas que comenzaron a pagar redujeron la adherencia a los fármacos más costosos pero no a los de precio bajo; se observó lo mismo entre los activos que vieron aumentado su copago. Sin embargo, el impacto fue temporal en todos los grupos y con todos los fármacos. No obstante, la reducción de barreras financieras, especialmente en pacientes de riesgo elevado, podría conducir – como se ha mostrado en otros estudios – a una mejora en los resultados de salud, repercutiendo en una reducción de costes al sistema de salud por disminución de complicaciones futuras.

Eficiencia de bendamustina con rituximab en linfoma folicular

El linfoma folicular (LF) es el segundo cáncer linfoide más común en Europa Occidental, representando el 22-40% del linfoma no Hodgkin. El LF responde bien al tratamiento de primera línea pero se observa habitualmente un relapso que obliga a una intervención terapéutica recurrente. En estadios avanzados, los pacientes reciben una primera fase de inducción, con rituximab (RIT) más quimioterapia (esquema CHPO, compuesto por ciclofosfamida, CF, doxorrubicina, DX, vincristina, VC y prednisona, PR), seguido de mantenimiento con RIT en aquellos que han alcanzado, al menos, una respuesta parcial para aumentar la supervivencia libre de progresión. Bendamustina (BEN) es un agente alquilante que, administrado con RIT, ha mostrado una eficacia superior que la combinación RIT+CHOP en la fase de inducción. Por ello, los autores2 realizan un análisis coste-efectividad para valorar la eficiencia de RIT+BEN versus RIT+ CHOP en el tratamiento del LF, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud de España.

Se diseñó un modelo de Markov para simular la evolución a largo plazo (25 años) de una cohorte de pacientes con LF. Dicho modelo presenta 3 estados de salud (libre de progresión, con fase de inducción y mantenimiento; progresión, con primer y segundo relapso; y muerte), en donde los pacientes transitan en ciclos de 4 semanas. Éstos son tratados en primera línea con inducción de RIT (375 mg/m2 el día 1) más BEN (90 mg/m2 los día 1 y 2 de cada ciclo de 4 semanas) o bien RIT (375 mg/m2 el día 1 de cada ciclo de 3 semanas) más CHOP (CF: 750 mg/m2; DX: 50 mg/m2; VC: 1,4 mg/m2, el día 1 de cada ciclo, junto con PR: 100 mg/día durante 5 días). En ambas alternativas, la fase de inducción dura un máximo de 6 ciclos. A continuación se administraba una fase de mantenimiento con RIT (375 mg/m2 cada 60 días) hasta progresión o muerte, con una duración máxima de 2 años. Cuando los pacientes progresan, el tratamiento se cambia por otros esquemas de quimioterapia.

Los datos de eficacia se tomaron del ensayo de fase III de RIT+BEN vs. RIT+CHOP, en fase de inducción solo, y el PRIMA study, que analizó la adición de la fase de mantenimiento con RIT. Los valores de las utilidades de los estados de salud se tomaron de la literatura (obtenidos mediante EQ-5D). Los datos de costes se estimaron a partir del precio de adquisición y administración de los fármacos (oncológicos, premedicación profiláctica y manejo de los efectos adversos.

La combinación de RIT+BEN fue más efectiva que la formada por RIT+CHOP (12,86 vs. 12,62 años de vida ganados, respectivamente; 9,63 vs. 9,23 años de vida ajustados a calidad (AVAC), respectivamente), con un coste ligeramente inferior (68.357 vs. 69.528 €, respectivamente). En definitiva, la combinación de RIT+BEN resultó ser una estrategia dominante respecto de RIT+CHOP (Tabla 2). Los análisis de sensibilidad determinísticos mostraron la robustez de los resultados obtenidos, permaneciendo como opción dominante en la mayoría de los escenarios analizados; el análisis probabilístico estimó que RIT+BEN era una estrategia dominante en el 97,7% y 99,6% de los casos, para una disposición a pagar de 20.000 o 30.000 €/AVAC, respectivamente.

Tabla 2
	RIT+BEN	RIT+CHOP	Diferencia
Coste total (€) Estado libre de progresión Estado de progresión	68.357 40.986 27.371	69.528 34.554 34.974	-1.171 +6.433 -7.603
Beneficio Años de vida ganados AVAC	12,86 9,63	12,62 9,23	+0,24 +0,39
RCEI	Dominante

Los autores concluyen el tratamiento de primera línea del linfoma folicular en España con rituximab más bendamustina es una alternativa dominante respecto de la combinación de rituximab con el esquema CHOP. El tratamiento indicado se asocia con un ahorro de costes para el Sistema Nacional de Salud, a pesar del incremento inicial del coste originado por la nueva combinación farmacológica.

Eficiencia de los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular

La fibrilación auricular (FA) es en una arritmia crónica que se observa en el 4,4% de los mayores de 40 años (estimándose más de 90.000 pacientes con FA en España). La gravedad de este trastorno se debe a un aumento del riesgo de muerte y de eventos tromboembólicos, como ictus – que se multiplica por 5 en caso de no instaurar un tratamiento –. Por todo ello, la FA constituye un grave problema de salud. El tratamiento habitual ha consistido en la administración de las antivitaminas K (acenocumarol, ACE), a pesar de los problemas asociados (variabilidad de respuesta, interacciones, necesidad de control continuo, etc.). Desde hace unos años han aparecido los denominados nuevos anticoagulantes orales (NACO) – inhibiendo la trombina (dabigatran, DAB) o el factor Xa (rivaroxaban (RIV, o apixaban, API) –, que mejoran la eficacia de ACE respecto de ictus y embolia sistémica. Sin embargo, y probablemente en base a su coste, dichos fármacos se han recomendado como tratamiento de segunda línea en España. Por ello, los autores1 analizan la eficiencia en España de los NACO respecto de ACE en la prevención de ictus en pacientes con FA no valvular.

Para su análisis se diseñó un modelo de Markov para simular la historia natural de una cohorte de pacientes con FA que inician tratamiento con cualquiera de los NACO o con ACE, y que son seguidos a lo largo de toda la vida. El modelo estimó los resultados obtenidos y los costes incurridos desde la perspectiva del sistema de salud español. Los pacientes entran al modelo con su diagnóstico de FA, pudiendo presentar posteriormente alguno de los eventos analizados: ictus isquémico (primario o recurrente), embolia sistémica, infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio, hemorragia intracraneal (incluyendo ictus hemorrágico) y extracraneal. El evento principal, el ictus isquémico, se estratificó en función del valor del CHADS2. En todos ellos, la existencia de un evento previo aumenta el riesgo de otro evento posterior.

Los resultados clínicos y económicos de la cohorte de pacientes evaluada se obtuvieron para cada alternativa: NACO (DAB, RIV y API) y ACE. Los datos de efectividad se estimaron mediante comparación indirecta de los ensayos pivotales de cada NACO, estimándose entonces los valores del riesgo relativo de eventos respecto de ACE. El valor de las utilidades de cada estado de salud se obtuvo deduciendo la disutilidad asociada a cada evento del valor basal (0,81), así como el asociado a las discapacidades a consecuencia de los eventos. Ante ciertos eventos (hemorragia intra o extracraneal) no se continuaba con el tratamiento. El modelo consideró también la discapacidad asociada a la incidencia de ciertos eventos (hemorragia intracraneal, ictus). Los costes incluyeron a los fármacos, la monitorización (en el caso de ACE), el manejo de los eventos ocurridos y el de la discapacidad.

Los resultados mostraron una mayor supervivencia en la opción de DAB, seguida de API, RIV y ACE. El menor coste fue observado con ACE. En definitiva, el ratio coste-utilidad incremental (RCUI) se estimó para cada NACO respecto de ACE (Tabla 1). Los análisis de sensibilidad univariantes mostraron la robustez del resultado en casi todos los escenarios. El análisis probabilístico mostró que ACE presenta la mayor eficiencia hasta una disposición máxima a pagar de 6.000 €/AVAC (€/año de vida ajustado a calidad), por encima de la cual, DAB es la alternativa más coste efectiva (86% para 30.000 €/AVAC).

Tabla 1
Variables	Eventos/100 años-paciente	DAB	RIV	API	ACE
Complicaciones	Ictus isquémico	2,29	2,68	2,44	2,80
	Embolia sistémica	0,22	0,19	0,26	0,30
	Hemorragia intracraneal	0,49	0,89	0,62	1,13
	AIT	1,12	1,12	1,12	1,27
	Hemorragia extracraneal	3,97	4,28	3,27	3,76
	Infarto de miocardio	1,16	0,93	0,89	0,97
Beneficio	AVAC	8,40	8,15	8,30	8,03
Costes	€	24.564	25.900	24.665	22.230
RCUI (vs. ACE)	(€/AVAC)	6.397	29.957	8.039	—

Los autores concluyen que todos los nuevos anticoagulantes orales (Dabigatran, Apixaban o Rivaroxaban) son coste-efectivos respecto de Acenocumarol en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular en España en base a una mayor supervivencia ajustada a calidad, debida a la reducción de la incidencia de eventos adversos asociados.

Enfermedades más frecuentes en aves domésticas. Abordaje terapéutico

Resumen

Las aves se han considerado desde muy antiguo animales de compañía. Hoy en día se mantienen como mascotas a muchas paseriformes y casi todas las psitácidas. Paralelamente, la medicina veterinaria especializada en aves domésticas, ha ido creciendo exponencialmente y son muchos los clínicos que la incorporan en su práctica diaria. Con respecto a los abordajes terapéuticos en aves (entendiendo como tales los tratamientos previos a poder establecer un diagnóstico preciso) debe decirse que estos son de gran interés por varios motivos: a) las aves tienen un metabolismo basal muy alto y, por tanto, pierden hidratación y condición corporal rápidamente. b) los dueños difícilmente identifican la gravedad de las patologías, ocurriendo con frecuencia que los animales llegan en un estado mucho más grave de lo que ellos imaginan. c) en general las aves no suelen mostrar signos de enfermedad hasta encontrarse muy graves, como respuesta innata a la predación. Todo esto obliga al clínico a actuar con rapidez estableciendo un protocolo de soporte que cubra las necesidades de calor, hidratación y nutrición y, por otro lado, avanzando en el tratamiento empírico antes de tener un diagnóstico certero. Abordamos en este artículo una pequeña introducción de las patologías más frecuentes que presentan estos animales con la intención de despertar el interés por esta especialidad veterinaria.

1. enfermedades dermatológicas

Los trastornos de la piel y del plumaje son muy frecuentes y, desde luego, los más evidentes en las aves. Además, aunque las lesiones o alteraciones del plumaje pueden estar motivadas por distintas patologías propias del tegumento, muchas son causadas por procesos sistémicos que surgen en el momento de la muda.

Una característica propia de las aves es que este tipo de lesiones se pueden iniciar o acabar como trastornos del comportamiento que provocan arrancamiento de plumas e, incluso, lesiones de automutilación en la propia piel que se terminan complicando. Es el denominado picaje que, por sí solo, supone un desafío veterinario.

Como consecuencia de todo lo anterior, para poder realizar un diagnóstico se ha de seguir un protocolo minucioso, que permita ir descartando patologías, siendo fundamental realizar una correcta anamnesis que oriente al clínico.

1.1. Plumas císticas

Es una patología muy frecuente en canarios (Serinus canaria) aunque puede afectar a todo tipo de aves. Se la ha relacionado con etiología vírica, congénita y tumoral. En general, cualquier causa que impida el crecimiento correcto de la pluma hace que esta no pueda nacer, provocando la aparición de una protuberancia que produce dolor y, en muchas ocasiones, se infecta, es decir, surge una pluma cística.

Abordaje terapéutico: si hay infección se valora el uso de antibióticos de forma empírica y se tomarán muestras para el cultivo y antibiograma cuando la lesión sea muy extensa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que una vez controlada la infección el tratamiento es quirúrgico, siendo una cirugía delicada porque hay que evitar afectar a los folículos cercanos y causar lesión también en estos. Como precaución no se deben utilizar estos pájaros para la cría.

1.2. Infecciones fúngicas

Las dermatitis fúngicas en aves no son tan frecuentes como en los mamíferos. Cuando se producen causan una inflamación en los folículos además de una hiperqueratosis (Figura 1 y 2). Se han descrito casos provocados por Aspergillus spp., Candida albicans, Cryptococcus spp., Mallassezia spp. Rhodotorula spp. y dermatofitos. El diagnóstico debe realizarse con la toma de una muestra de la zona afectada para su histopatología y/o cultivo, teniendo en cuenta que los cultivos pueden dar falsos negativos si no se realizan adecuadamente, ya que el hongo podría encontrarse en el folículo de la pluma.

Abordaje terapéutico: es importante tener en cuenta que los hongos, a diferencia de las bacterias, son eucariotas como los animales y, por lo tanto, los efectos secundarios de un tratamiento son mayores. Por esta razón se ha de tener cuidado con los tratamientos empíricos. Para la elección del tratamiento se recomienda realizar cultivo y fungigrama.

1.3. Infecciones bacterianas

Las afecciones bacterianas primarias en la piel de las aves son muy poco frecuentes ya que presentan en la piel unos lípidos bacteriostáticos que les protegen. Cuando aparecen las infecciones suelen ser colonizaciones de heridas (infecciones secundarias).

Abordaje terapéutico: se recomienda realizar una citología con tinción gram. Así, para gram-positivos se emplean trimetoprima-sulfamida, primera generación de cefalosporinas y penicilinas, y frente a gram-negativos se utilizan aminoglucósidos, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación, estas últimas únicamente en casos necesarios cuando han fallado otros tratamientos. Sin embargo, si la lesión es muy extensa o agresiva se debe realizar un cultivo y antibiograma. Por otro lado hay que tener en cuenta que en la piel de las aves la bacteria que se aísla con más frecuencia es el Staphylococcus spp.. Por esa razón, aunque el diagnóstico es por cultivo en estos casos sospechosos o muy agresivos, se recomienda la biopsia de piel para el definitivo diagnóstico de una lesión por Staphylococcus spp.

Muy importante es evitar el uso de cremas y pomadas, ya que impregnan el plumaje y pueden intoxicar al ave.

2. INFECCIONES VÍRICAS

2.1. Enfermedad de pico y plumas

Está causada por un Circovirus. Existen varios circovirus que afectan a distintas especies pero el de mayor trascendencia clínica es el que afecta a las psitácidas.

Tiene dos manifestaciones clínicas: 1) forma aguda, que suele afectar a pollos y jóvenes y se caracteriza por una leucopenia grave y necrosis hepática, con o sin afectación evidente en el plumaje; 2) forma crónica, que se caracteriza por una muda (Figura 3) en la que las plumas nuevas son distróficas y, aunque el síntoma más evidente son las lesiones que causa en el plumaje, también afecta gravemente al sistema inmune.

Los animales afectados suelen ser jóvenes pero causa infección en todas las edades. Las aves más susceptibles son los yacos, agapornis y cacatúas, mientras que las psitácidas americanas lo son menos. Aun así, no se puede olvidar que puede afectar a todas las psitácidas. Es una enfermedad que se disemina fundamentalmente por heces, secreciones del buche, plumas y polvillo del plumaje. También se ha demostrado la transmisión vertical del virus a los huevos.

Hay varias cepas del virus y, según la zona geográfica, algunos genotipos son más prevalentes que otros. El comercio de estos animales hace que la enfermedad se disemine fácilmente. Otro motivo de su diseminación tan rápida es que el periodo de incubación es muy variable, dependiendo de la edad y/o especie afectada y puede ir desde los 21 días a varios años y, además, es frecuente que haya animales que actúen como portadores asintomáticos.

El diagnóstico de elección frente a circovirus es la PCR, que es muy sensible y específica. Ante un positivo se ha de actuar con cuidado, aislando al animal y repitiendo la prueba a los 90 días. Con los pollos o juveniles se ha de repetir la prueba a los 3 meses porque pueden negativizarse, superar la infección y no quedar como portadores.

Abordaje terapéutico: existe una vacuna experimental en Australia que no se comercializa todavía. No existe tratamiento efectivo descrito hasta este momento. El tratamiento es sintomático y se va evaluando al animal con recuentos de glóbulos blancos como indicadores de su estado inmune. Evidentemente los animales han de aislarse y se ha de evitar todo contagio a través de la ropa u otros fómites.

2.2. Poliomavirus

En ausencia de la enfermedad de pico y plumas el poliomavirus es la infección vírica más frecuente en pollos de psitácidas pero también puede afectar a las paseriformes. Se desconoce si se puede producir la transmisión entre psitácidas y paseriformes. El contagio se produce por transmisión horizontal y vertical a través de las heces, secreciones respiratorias y piel. Los adultos se pueden infectar pero suelen seroconvertir, es decir, desaparecen sus anticuerpos demostrando que superan la infección.

La presentación clínica del poliomavirus depende de la especie de ave afectada, de que haya una infección concomitante (muy frecuente que vaya asociada a la enfermedad de pico y plumas), de la edad del animal afectado y del tiempo de exposición. Las lesiones en las plumas solo se producen en los periquitos y, según la edad de infección, muestran un patrón de lesiones distinto en las plumas. En el resto de las especies se presentan signos de anorexia, depresión, éstasis de buche, hemorragias subcutáneas y muerte súbita.

El diagnóstico es por PCR de sangre entera más hisopo de coana y cloaca. Como muchos pájaros seroconvierten, se repiten los resultados a los tres meses. Sin embargo se producen muchos casos de falsos negativos por la corta viremia y la eliminación irregular, por lo que se aconseja realizar un protocolo de necropsia para acompañar el diagnóstico de histopatología.

Abordaje terapéutico: no existe tratamiento efectivo descrito hasta este momento. El tratamiento es sintomático y se va evaluando al animal. En Estados Unidos existe una vacuna comercial para psitácidas que se emplea en aviarios donde la enfermedad es endémica.

2.3. Poxvirus

La viruela aviar o poxvirus es una enfermedad de distribución mundial que afecta a aves de granja, mascotas y salvajes. Los poxvirus son todos muy similares pero, en general, son específicos de especie. Es un virus muy resistente en el medioambiente pero no puede entrar en un epitelio intacto, accediendo a través de heridas o mediante la transmisión por insectos chupadores de sangre.

Se considera que existen cuatro presentaciones clínicas, en función del tipo de cepa, el modo de transmisión y la edad del animal afectado: 1) viruela seca, que causa lesiones costrosas en las partes ápteras del ave; 2) viruela húmeda, que produce lesiones diftéricas en el aparato digestivo; 3) presentación septicémica en canarios y 4) presentación neoplásica, que causa tumores en piel y pulmones.

Abordaje terapéutico: salvo las formas septicémicas que causan muerte súbita, se considera una enfermedad autolimitante que cura en 3-4 semanas, si bien las lesiones diftéricas tardan mucho más en curar. Si se producen infecciones bacterianas secundarias se van tratando con antibióticos si fuera necesario.

La infección causa inmunidad únicamente durante 6-12 meses. Como en todas las enfermedades víricas la prevención es fundamental. Hay que evitar la entrada de pájaros de origen desconocido, desinsectar y, si fueran a estar expuestos, vacunar. Hay vacuna pero es específica de especie y no se deben usar nada más que en aquellas especies para las que la vacuna ha sido destinada ya que, aunque puede haber protección cruzada, no es muy fuerte y por el contrario, es muy grande el riesgo de crear mutaciones o recombinaciones con la cepa de campo de los canarios.

3. INFECCIONES PARASITARIAS

3.1. Ácaros

3.1.1. Knemidocoptes

En la piel las parasitosis más frecuentes son las dermatitis causadas por un ácaro del género Knemidokoptes (Figura 4). Hay varias especies pero, desde el punto de vista clínico, las más importantes son: Knemidocoptes pilae y Knemidocoptes mutans, que afectan a la cabeza y patas y son más frecuentes en psitácidas (Figura 5); y Knemidocoptes intermedius y Knemidocoptes jamaicensis que sólo afectan a patas y parasitan fundamentalmente a paseriformes.

FIGURA_5_fmt — **Figura 5.** Periquito (Melopsittacus undulatus) con sarna por Knemidocoptes spp.

La transmisión se produce por un contacto directo de pájaro a pájaro de forma prolongada y a través de perchas y jaulas sucias. La transmisión interespecífica no parece que se produzca. Hay varias causas que predisponen a los animales a padecer esta parasitosis, como las deficiencias nutricionales, las condiciones ambientales y la inmunosupresión concurrente. Las lesiones aparecen fundamentalmente en las zonas ápteras y se caracterizan por hiperqueratosis en respuesta a la presencia del parásito. El diagnóstico de elección es por raspado y citología ya que rara vez se dan falsos negativos. Aun así, en pájaros muy pequeños se pauta el tratamiento y se observa la respuesta al mismo, ya que esta respuesta suele ser también diagnóstica.

Abordaje terapéutico: al tratarse de una enfermedad muy debilitante, si ya está avanzada, las aves afectadas suelen requerir un tratamiento de soporte. Se recomienda que el tratamiento frente al ácaro sea sistémico para evitar que queden parásitos con resistencia. Los tratamientos de elección son mediante el uso de avermectinas (ivermectina, selamectina o moxidectina) que tienen una amplia distribución y penetración en los tejidos como la piel, pulmones y aparato gastrointestinal siendo, por tanto, buenos endectocidas ya que son efectivos frente a insectos, ácaros y nematodos. En la literatura se han descrito casos de reacciones adversas a la ivermectina en pinzones, periquitos y aratingas; posiblemente relacionadas con un problema de sobredosificación. Si se han producido deformaciones en el pico estas se van corrigiendo poco a poco para evitar que el animal deje de comer con normalidad.

3.1.2. Ácaro rojo

Este es un ácaro frecuente en aviarios (Dermanisus gallinae) porque se localiza fuera de los hospedadores, es capaz de sobrevivir sin alimentarse durante varios meses y puede afectar a todas las especies de aves. Se alimenta de sangre y causa debilitamiento en las aves afectadas llegando a causar la muerte, especialmente si son pollos. Tampoco se debe olvidar que es vector de varias enfermedades.

Abordaje terapéutico: es importante el uso simultáneo de las avermectinas (ivermectina, selamectina o moxidectina) en las aves y acaricidas tópicos como las permetrinas y piretrinas para desinfectar el medio, teniendo en cuenta no son ovicidas y, por tanto, habrá que repetir el tratamiento al cabo de una semana.

3.2. Malófagos

Los malófagos son parásitos de las plumas. Hay cientos de especies y son específicos de especie. La presencia de malófagos en pequeña cantidad no se considera patogénico porque ingieren restos de plumas y escamas pero una gran población puede provocar lesiones en las plumas y prurito intenso, pudiendo alterar el comportamiento del animal.

Abordaje terapéutico: no se han de utilizar insecticidas sistémicos ya que el parásito solo afecta a las plumas, debiendo aplicarse en estos casos insecticidas tópicos como la permetrina, las piretrinas y el fipronil.

4. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

Las enfermedades del aparato gastrointestinal son muy frecuentes en aves, muchas veces asociadas a la inadecuada limpieza de las jaulas. Los signos clínicos son inespecíficos y comunes causando anorexia, vómito, regurgitación, disfagia, constipación y diarrea. Los signos son fácilmente distinguibles y pueden ser observados por los dueños, permitiendo que acudan con los pájaros enfermos antes de que el estado de la enfermedad sea avanzado. Dentro de estas patologías se exponen a continuación las más relevantes.

4.1. Estasis de buche

El estasis de buche se produce cuando hay una dificultad en su vaciamiento. Puede originarse por múltiples causas, que van desde afecciones en el propio buche (infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias) a afecciones sistémicas del animal (enfermedades infecciosas sistémicas, víricas o bacterianas, intoxicación por metales, etc.) e, incluso, obstrucción intestinal. Es fundamental diagnosticar la causa llevando a cabo un examen exhaustivo que ha de comenzar por la radiografía del animal y citología de buche. Debido a las múltiples causas que lo pueden originar, se irá realizando un diagnóstico diferencial hasta identificar la causa subyacente.

Abordaje terapéutico: lo más importante es estabilizar al animal con el vaciamiento del buche de forma muy cuidadosa, hidratando el contenido para evitar lesiones. Además, es fundamental realizar una citología de buche que oriente sobre la presencia de crecimiento fúngico (normalmente cándidas), bacteriano o parasitario para poder aplicar un tratamiento adecuado. Una vez estabilizado el animal se inicia la alimentación con pequeñas cantidades de papilla muy diluida, comprobando que el alimento no queda de nuevo acumulado en el buche. Poco a poco se va incrementando la cantidad y densidad de la papilla hasta su curación.

4.2. Candidiasis

Es una afección causada frecuentemente por Candida albicans. Las cándidas forman parte de la microbiota pero pueden causar enfermedad primaria en animales inmunosuprimidos, como pollos o adultos con enfermedades crónicas. Los animales afectados muestran signos de letargia, depresión, vómitos, regurgitación, estasis de buche, etc. La citología es la prueba de elección para el diagnóstico rápido.

Abordaje terapéutico: hay que corregir las causas que han predispuesto al animal a enfermar, extremando la higiene. El tratamiento de elección es la nistatina que actúa por contacto y no se absorbe si la mucosa digestiva está íntegra. Si hay infección invadiendo los tejidos, habrá que seleccionar medicaciones sistémicas como son el ketoconazol, fluconazol o itraconazol.

4.3. Capilariasis

La capilariasis es la enfermedad causada por el nemátodo Capillaria spp. Este parásito es específico de especie y la mayoría de las especies de capilaria son de ciclo de vida directo haciendo, por tanto, muy difícil su control. Las lesiones dependen de la especie de capilaria pero son frecuentes las ingluvitis y las enteritis, por lo que los signos clínicos son anorexia, diarrea mucosa, pérdida de peso y deshidratación. El diagnóstico es por análisis coprológico.

Abordaje terapéutico: la mayoría de los antihelmínticos de amplio espectro, como los imidazoles o benzimidazoles, son eficaces pero también se puede utilizar la ivermectina con mucha eficacia.

4.4. Tricomoniasis

La tricomoniasis está causada por un protozoo de ciclo directo, la Trichomona gallinae. De distribución mundial, afecta a muchas especies de aves pero es muy frecuente en palomas, periquitos y rapaces. El contagio se produce por el contacto entre pájaros, siendo muy frecuente la transmisión a los pollos, a través del agua contaminada, etc. Las lesiones pueden confundirse con poxvirus, candidiasis, capilariasis y cualquier patología que cause una lesión granulomatosa. El diagnóstico de elección es la citología en fresco para ver las tricomonas en actividad. Sin embargo, en las psitaciformes es más difícil porque en los primeros estadios de la infección hay una densidad de parásitos muy baja y además se pueden localizar intracelularmente.

Abordaje terapéutico: los nitroimidazoles como el metronidazol, ronidazol, dimetridazol y carnidazol son efectivos, si bien hay muchas resistencias causadas por el uso indiscriminado de estos medicamentos sin control veterinario.

4.5. Megabacterias

Las megabacterias (Macrorhabdus ornithogaster) deben su nombre común a que fueron consideradas bacterias grandes que, de forma sorprendente, respondían a tratamientos antifúngicos, sin embargo, con las nuevas tecnologías Tomaszewski et al. en 2003 demostraron que son hongos ascomicetos, levaduras. Estos hongos afectan a muchas especies, tanto de producción como de compañía, habiéndose descrito en paseriformes, psitácidas y rátidas. El contagio a los pollos se produce a través de la alimentación parental y a otras aves por contaminación oral-fecal. Todavía no ha quedado muy claro el papel patógeno de las megabacterias o Macrorhabdus, pues su presencia en animales sanos deja claro que no siempre provoca enfermedad en las aves afectadas. Las megabacterias se alojan en el aparato digestivo. Cuando estos hongos proliferan hacen que aparezca gran cantidad de moco en el foco de crecimiento aumentando el pH y dificultando la digestión de la comida. En los casos más graves invaden las paredes y dilatan el proventrículo llegando a provocar úlceras.

Los síntomas son digestivos y pueden ser de presentación aguda, con vómitos, diarrea, hemorragia y dificultad respiratoria (asociada al dolor) o síntomas crónicos relacionados con la mala absorción de los alimentos, siendo el síntoma más frecuente la delgadez extrema unida a una gran ansia por comer. El diagnóstico es por necropsia pero también pueden ser diagnosticados realizando citologías de las heces, que han de ser seriadas para minimizar los falsos negativos.

Abordaje terapéutico: aunque se han descrito como tratamientos efectivos la nistatina y el ketoconazol, entre otros, solo la anfotericina B es realmente eficaz. Sin embargo su uso en España es únicamente hospitalario, empleándose los otros medicamentos descritos, que no son tan específicos y que no actúan con tanto éxito, por lo que para incrementar su eficacia es de gran importancia que el tratamiento sea precoz. Además de los tratamientos específicos, como opción terapéutica se acidifica el agua de bebida con vinagre de manzana sin bajar el pH 2,5 ya que estos hongos tienen un crecimiento adecuado en pH elevado y se corrige el estrés o las situaciones de manejo inadecuado que predispongan a los animales a enfermar.

4.6. Enfermedad de Dilatación del Proventrículo (PDD)

Se considera una enfermedad vírica emergente. Actualmente, todas las evidencias científicas indican que el causante de la Enfermedad de Dilatación del Proventrículo es un bornavirus, un virus ARN del que actualmente se conocen 9 genotipos y que puede afectar a más de 70 especies de psitácidas, paseriformes, anseriformes e incluso a rapaces. Por otro lado se ha demostrado la presencia del bornavirus en animales aparentemente sanos. La PDD está causada por una inflamación no purulenta (ganglioneuritis neuropática) del sistema nervioso autónomo del aparato gastrointestinal, tejidos nervioso y cardiaco, aunque hay que tener en cuenta que no todos los síntomas concurren a la vez.

El PDD causa una neuropatía que, según donde afecte, causa unos síntomas u otros. Los síntomas clínicos más frecuentes son los relacionados con el aparato gastrointestinal, apareciendo comida sin digerir en heces, regurgitación, vómitos, pérdida de peso, anorexia, letargia y depresión. Los síntomas neurológicos pueden aparecer en ocasiones y se caracterizan por ataxia, movimientos anormales de cabeza, paresia progresiva que puede acabar en parálisis, convulsiones, pérdida de propiocepción y automutilación. Puede cursar con muerte súbita por alteraciones neurológicas en el corazón.

En los casos sospechosos el diagnóstico antemortem se inicia realizando un estudio radiológico, con o sin contraste, para ver el tamaño del proventrículo ya que se ha establecido en todos los casos positivos a PDD, una ratio proventrículo-quilla, superior a 0,52. La biopsia de buche se consideraba la prueba de elección pero produce un 30% de falsos negativos. Actualmente se realiza la PCR (heces, sangre y plumas), acompañada de serología que, aunque también dan falsos negativos, es mucho menos invasiva. Todavía no ha quedado identificada la forma de transmisión aunque parece que la vía oral-fecal es la más probable. Se sabe que en los aviarios con poca ventilación es más frecuente su aparición.

Abordaje terapéutico: actualmente no se conoce ningún tratamiento para curar el PDD. Sin embargo se utilizan antiinflamatorios para reducir la inflamación en el sistema nervioso central y periférico, siendo los más efectivos y de menores efectos secundarios los específicos Cox 2, como el Celecoxib. Por otro lado habrá que realizar tratamiento sintomático en función de los signos clínicos que el animal presente.

5. ENFERMEDAD HEPÁTICA

Las enfermedades hepáticas dan signos clínicos poco evidentes, dificultando la posibilidad de que los dueños puedan valorar la presencia de enfermedad. Esto provoca que acudan en muchas ocasiones con los animales muy gravemente enfermos. Anatómicamente, el hígado de las aves es grande con respecto al tamaño total del animal, aunque varía en forma y tamaño, proporcionalmente según la especie. Además no todas las especies tienen vesícula biliar, careciendo de ellas las psitácidas, palomas y avestruces.

FIGURA_6_fmt — **Figura 6.** Plumaje con coloración característica de hepatopatía.

La sintomatología clínica por una enfermedad hepática no es específica aunque suele verse coloración verdosa en heces y/o crecimiento anómalo del pico y/o disnea cuando se produce una hepatomegalia o ascitis ya avanzada Si el animal está en muda es muy característico el cambio de color de las plumas (Figura 6). Para el diagnóstico de las patologías hepáticas es de gran importancia la bioquímica que, en ocasiones, es imprescindible acompañar de pruebas complementarias como el diagnóstico por imagen y biopsia.

5.1. Hemocromatosis

Esta patología se produce normalmente cuando hay más hierro circulante que el necesario para la eritrogénesis, causando por tanto una acumulación en el hígado. Dentro de las aves las familias más susceptibles son Sturnidae, Paradisaeidae, Ptyonorhynchidae, Bucerotidae y Ramphastidae, aunque también se han descrito casos en psitácidas, especialmente en loris. El hierro se acumula en los hepatocitos y células de Kupffer causando un proceso inflamatorio que cursa con hepatomegalia. La insuficiencia hepática acaba causando ascitis y, consecuentemente, disnea, que suele ser el primer signo que el dueño es capaz de valorar.

Abordaje terapéutico: el tratamiento preventivo consiste en aportar dietas bajas en hierro (<100ppm) y evitar la administración de cítricos porque favorecen la absorción del hierro. El tratamiento curativo consiste en flebotomía semanal (1% del peso) o bien el uso de quelantes del hierro como la deferoxamina.

5.2. Herpesvirus. Enfermedad de Pacheco

Los herpesvirus se han aislado de casi todas las especies de aves. Son virus bien adaptados a los hospedadores causando muy pocos síntomas aunque las infecciones son muy prolongadas en el tiempo. La enfermedad aparece cuando se ven infectadas especies no adaptadas al virus. Algunos serotipos afectan gravemente al hígado siendo el más conocido el causante de la Enfermedad de Pacheco, que afecta a psitácidas.

Algunas especies, como los conuros, amazonas y guacamayos, son más resistentes y superan sin problema la enfermedad pero permanecen como portadores, eliminando el virus de por vida en heces y secreciones respiratorias cuando sufren algún estrés. El periodo de incubación varía desde cinco días a varias semanas. Los síntomas clínicos más frecuentes son los relacionados con la hepatopatía apareciendo letargia, regurgitación, diarrea y biliverdinuria. Sin embargo, muchas veces el único síntoma es la aparición de varios animales muertos sin sintomatología previa. El diagnóstico es por PCR.

Abordaje terapéutico: se ha de establecer un tratamiento de soporte para conseguir que se produzca la regeneración del tejido hepático, minimizando la fibrosis con medicaciones como el ácido ursodeoxicolico, que se utiliza en tratamiento de las lesiones inflamatorias y necróticas con colestasis. Además se utiliza el acyclovir para controlar el virus. Como protector hepático en aves se utiliza la silimarina de forma empírica, ya que en mamíferos actúa como un potente antioxidante que neutraliza los radicales libres que pueden dañar las células hepáticas expuestas a toxinas y que, por otro lado, favorece la síntesis proteica y regeneración hepatocelular. Lo más útil es la prevención realizando PCR de los nuevos individuos y cuarentenas adecuadas. Existe vacuna que se emplea en aviarios endémicos.

5.3. Clamidia

La clamidiosis, también llamada ornitosis, es una enfermedad causada por varias especies del género Chlamydia. Es una enfermedad de gran importancia por ser causante de zoonosis. Son bacterias gram negativas intracelular obligadas, que tienen un ciclo de vida bifásico consistente en una fase metabólicamente inactiva, que son los cuerpos reticulados, y otra fase infecciosa llamada cuerpos elementales. Es una enfermedad muy contagiosa que se transmite directamente o por inhalación o ingestión de polvillo de heces. La transmisión vertical también se puede producir.

Los animales infectados diseminan la bacteria a las 72 horas y, esta diseminación, comienza unos diez días antes de mostrar signos clínicos. Además, el periodo de incubación puede ir de los dos a los cuatro años, permaneciendo latente hasta que una situación de estrés hace que, de nuevo, se desencadene el brote. Muchos de los animales afectados quedan como portadores asintomáticos. La inmunidad que produce es muy corta pudiendo reinfectarse de nuevo.

La clamidiosis es una causa muy frecuente de enfermedad hepática en todas las especies de aves. Además de causar hepatopatías puede afectar al aparato respiratorio, gastrointestinal y neurológico. La virulencia de la cepa de clamidia afecta al curso clínico, pudiendo ir de síntomas poco evidentes a muerte súbita. Los síntomas hepáticos cursan con diarrea, biliverdinuria, letargia, anorexia y pérdida de peso. Si además se ven afectados los aparatos respiratorios y/o neurológicos también mostrará síntomas relacionados.

El diagnóstico es muy difícil porque no hay ninguna prueba, ni conjunto de pruebas, que permita un diagnóstico correcto in vivo. Los diagnósticos se basan en la presencia de síntomas junto con la detección de antígenos o anticuerpos y en ambos casos se producen muchos falsos negativos. El diagnóstico serológico se acompaña de la hematología y bioquímica de las aves sintomáticas. Las aves enfermas de clamidia presentan anemia, leucocitosis muy marcada acompañada de monocitosis. La bioquímica indica claramente elevaciones de la CPK, AST y LDH, proteínas totales, ácidos biliares y ácido úrico si se ha visto afectado el riñón.

Abordaje terapéutico: aunque se ha podido comprobar que la administración de la enrofloxacina suprime la eliminación fecal de la bacteria y se han dado casos en los que el uso de la azitromicina ha tenido éxito en la curación de algunos ejemplares, todavía no hay ningún ensayo clínico que corrobore que la administración de estas medicaciones produzca la curación. Actualmente se sigue considerando que las tetraciclinas son el tratamiento de elección a pesar de ser bacteriostáticas e inmunosupresoras y necesitar tratamientos muy largos que acaban afectando a la microbiota. Las tetraciclinas son capaces de inhibir la síntesis de proteínas de la clamidia impidiendo su crecimiento y proliferación y, dentro de las tetraciclinas, la más apropiada es la doxiciclina por sus propiedades farmacocinéticas, ya que presenta una biodisponibilidad más elevada, al ser lipofílica penetra bien dentro de las células, permitiendo su acción frente a microorganismos intracelulares y logra una mayor permanencia en el organismo, lo que permite pautas con un mayor intervalo de dosificación pudiendo administrarse en dosis diaria única. Además, se ha observado que causa menos efectos secundarios. Como protector hepático también se emplea la silimarina.

6. ENFERMEDAD RESPIRATORIA

El aparato respiratorio de las aves presenta importantes adaptaciones para el vuelo haciendo de él, desde un punto de vista anatómico y fisiológico, un sistema totalmente distinto al de un mamífero. Es fundamental tener en cuenta estas características para entender las patologías respiratorias en las aves y poder así realizar un tratamiento adecuado. Los signos clínicos de disnea son muy evidentes para el veterinario permitiendo al clínico abordar un diagnóstico diferencial rápidamente. Sin embargo, para los dueños los mismos signos pasan inadvertidos y retrasan la visita veterinaria complicando el diagnóstico y tratamiento, ya que en muchas afecciones respiratorias primarias surgen infecciones secundarias de muy rápido progreso.

6.1. Enfermedad del aparato respiratorio alto

Se considera aparato respiratorio alto a las narinas, senos y coanas. En estas estructuras anatómicas son frecuentes las infecciones, que pueden ser causadas por bacterias, micobacterias, micoplasmas, virus y hongos. También los parásitos pueden acabar provocando sinusitis y rinitis como en el caso de las tricomonas y capilarias. Por otro lado, es muy importante descartar la presencia de cuerpos extraños que, aparte de la disnea por obstrucción mecánica, suelen acabar causando infecciones. La carencia de vitamina A puede ser frecuente en las aves si no tienen una dieta equilibrada y, aunque la carencia de esta vitamina afecta a todo el organismo, uno de los signos más evidentes es la aparición de sinusitis y rinitis que rápidamente se infectan.

Los síntomas clínicos más evidentes son la presencia de exudados en las narinas y la inflamación de los senos afectados, todo ello pudiendo ir acompañado de epifora, rinorrea y disnea. El diagnóstico se realiza por citología, siendo en ocasiones necesario realizar también cultivos y/o PCR (estudio vírico o sospecha de clamidia) para el diagnóstico diferencial, además de realizar un correcto estudio radiográfico. Dado lo debilitantes que pueden ser estas afecciones (si no respiran bien no comen) se aconseja una bioquímica y hematología.

Abordaje terapéutico: siendo importante el tratamiento etiológico, inicialmente ha de comenzarse con en el lavado adecuado de las narinas y senos afectados para eliminar mucosidades y exudados y, así, facilitar la respiración del animal afectado. Si hay cuerpo extraño se ha de extraer de forma urgente. La citología inicial permitirá orientar el tratamiento etiológico sin olvidar que muchos procesos son multiconcurrentes. Así, una afección vírica puede causar una infección bacteriana secundaria.

6.2. Enfermedad del sistema respiratorio bajo

Pueden estar causadas por cuerpos extraños, inhalaciones de tóxicos, bacterias, virus y hongos. También aquí los parásitos pueden acabar provocando afecciones graves como en el caso del Sternastoma tracheacolum o Syngamus trachea. Por otro lado, al carecer de diafragma, cualquier organomegalia o acúmulo de líquido libre en el celoma va a causar una disnea por presión y esto habrá que tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial.

El síntoma clínico evidente es la disnea más o menos acusada, pudiendo ir acompañada de cambios de voz, especialmente en los procesos obstructivos de tráquea o siringe. El diagnóstico ha de ser muy rápido por motivos evidentes. Ante la sospecha de obstrucción en tráquea se realiza una intubación de sacos aéreos que permita al animal seguir respirando mientras se procede a la realización de una endoscopia para confirmar la presencia de cuerpo extraño o granuloma y poder así valorar el acceso quirúrgico. Una vez que el animal está estable, se ha de realizar un estudio radiográfico que permita orientar el diagnóstico y descartar la presión en los sacos aéreos por causas extraneumónicas (ascitis, organomegalia, retención de huevo, etc.). Cuando el curso es infeccioso, ya sea en sacos aéreos o pulmones, se tiene que valorar el cultivo y antibiograma o fungigrama, si fuera el caso. Para la búsqueda de parásitos es muy útil el uso de la transiluminación de la traquea y/o la endoscopia también de cavidad celómica para poder observar los sacos aéreos.

Abordaje terapéutico: la dificultad del tratamiento estriba en la propia anatomía del aparato respiratorio, que impide que las medicaciones lleguen en dosis terapéuticas, especialmente a los sacos aéreos. Es por esto que, además de los tratamientos sistémicos, se aplican nebulizaciones (utilizando aparatos nebulizadores de partículas inferiores a 0,5 µm), para tratar de alcanzar los sacos aéreos, aunque hay autores que sugieren que esto no se consigue en su totalidad. En el caso de presencia de granulomas en los sacos aéreos el tratamiento es quirúrgico y lo mismo ocurre con la presencia de parásitos, ya que si se mueren causarán una saculitis de pronóstico grave.

7. ENFERMEDADES RENALES

Existen una serie de características anatómicas y fisiológicas que hacen de los riñones de las aves estructuras muy diferentes a los riñones de los mamíferos. A grandes rasgos cabe señalar que las aves tienen los riñones localizados y protegidos en una depresión de la pelvis, son proporcionalmente más grandes que los de los mamíferos, carecen de vejiga de la orina y tienen dos tipos de nefronas (las nefronas reptilianas y las nefronas tipo mamífero). Otro aspecto diferencial importante es que presentan, al igual que los reptiles, el denominado sistema porto-renal, que facilita o cierra el paso de un porcentaje de la sangre a través de los riñones. El funcionamiento de este sistema aún no es suficientemente conocido y se está estudiando en la actualidad. Los signos clínicos de enfermedad renal, en general, son muy inespecíficos en las aves afectadas, pudiendo mostrar síntomas como el abatimiento, pérdida de peso, poliuria/polidipsia, deshidratación y anorexia. También se pueden producir casos de picaje en la zona del sinsacro como consecuencia del dolor.

El diagnóstico ha de basarse en la anamnesis, examen físico, estudio radiográfico y datos de laboratorio pero, aun así, es necesario en ocasiones realizar una endoscopia y tomar muestras para un estudio histopatológico. Hay que tener en cuenta que los riñones pueden ser afectados por virus, bacterias, hongos, parásitos, alteraciones nutricionales, alteraciones autoinmunes, intoxicaciones y trastornos de la presión arterial. Las enfermedades más comunes se exponen a continuación.

7.1. Gota visceral

Se produce cuando el ácido úrico no se excreta por los riñones y se acumula en las serosas de los órganos. Normalmente el primer síntoma es la muerte súbita. Un desgraciado ejemplo se ha producido con los buitres en Asia. Ingerían el diclofenaco presente en los cadáveres de bovinos domésticos, lo que provocaba un daño renal e incrementaba el ácido úrico, depositándose en todas las serosas y causando la muerte súbita de las aves intoxicadas.

Abordaje terapéutico: si se detecta, se intenta bajar la hiperuricemia con una fluidoterapia agresiva y se instaura tratamiento de soporte. La hiperuricemia se controla con el alopurinol, que reduce la producción del ácido úrico, y con la colchicina, que reduce la inflamación y fibrosis asociada a los depósitos de ácido úrico, disminuyendo así el flujo leucocitario e inhibiendo la fagocitosis de los microcristales, con lo que se evita la precipitación de los cristales. El pronóstico es muy grave.

7.2. Gota articular

FIGURA_7_fmt — **Figura 7.** Depósito de ácido úrico en las articulaciones del ala de un Periquito (Melopsittacus undulatus).

Se denomina gota articular al acúmulo de ácido úrico en las articulaciones (Figura 7). Las aves excretan el ácido úrico en forma de uratos con la orina. Si esto no se produce elpuede acumularse en las articulaciones causando cojeras, que es el síntoma más fácilmente observable para los dueños.

Abordaje terapéutico: lo más importante es controlar la causa de la lesión renal, en tanto se aplica una fluidoterapia agresiva que ayude a bajar las concentraciones de ácido úrico, además de utilizar conjuntamente la colchicina y el alopurinol hasta que los signos de gota articular y la hiperuricemia se hayan resuelto, momento en el que puede retirarse la colchicina y valorar el uso del alopurinol. Serán las analíticas posteriores las que marquen la pauta del tratamiento, que resulta totalmente empírico.

7.3. Tumor renal

El tumor más frecuente en las aves es el adenocarcinoma renal, aunque también se presentan otro tipo de tumores como son los adenomas, nefroblastomas, cistoadenomas, fibrosarcomas y linfosarcomas. Muchas veces el primer síntoma que aprecia el dueño es una cojera debido a la presión que el riñón causa en el plexo nervioso. Los pájaros afectados no apoyan correctamente la pata, mostrando la garra cerrada. El diagnóstico será más o menos preciso dependiendo del tamaño del ave. Un ave grande permite realizar todo tipo de procedimientos diagnósticos mientras que un ave pequeña no los tolera. En cualquier caso, las radiografías y analíticas están muy indicadas y, unido a la forma característica de colocar la garra, suele ser diagnóstico.

Abordaje terapéutico: el tratamiento depende totalmente de si se ha realizado un diagnóstico por histopatología o si se va a realizar un diagnóstico empírico por respuesta al tratamiento, en cuyo caso se iniciaría con el uso de antibióticos y antiinflamatorios, utilizando corticoides si se confirma el tumor renal. En el caso de que se diagnostique la presencia de un tumor por histopatología se ajustará el tratamiento para ese tipo de tumor, si estuviera descrito.

bibliografía

L. Terapia antineoplásica y agentes inmunomoduladoresLeucemia mieloide crónica: Eficacia a largo plazo del imatinib

Leucemia mieloide crónica

Eficacia a largo plazo del imatinib

Tras cerca de 11 años de seguimiento, la eficacia de imatinib persistió y no se asoció con efectos tóxicos acumulativos o tardíos inaceptables.

La leucemia mieloide (también denominada mielocítica o granulocítica) crónica, generalmente abreviada como LMC, es un trastorno mieloproliferativo clonal causado por la transformación maligna de una célula madre pluripotencial. Su principal característica es una producción anormalmente elevada de granulocitos, generalmente en la médula ósea, aunque no son raras las localizaciones extramedulares, como el bazo o el hígado. A pesar del predominio de la sobreproducción de granulocitos, el clon neoplásico también incorpora eritrocitos, megacariocitos, monocitos y linfocitos B y T. En la mayoría de los pacientes, el clon de la LMC progresa hacia una fase acelerada y una crisis blástica final, en la que pueden aparecer tumores mieloblásticos en otras localizaciones extramedulares, como huesos, sistema nervioso central, ganglios linfáticos y piel.

Se trata de una enfermedad adquirida, aunque por el momento no se han identificado factores predisponentes hacia ella. No obstante, en más del 95% de los casos existe una alteración citogenética denominada cromosoma Filadelfia (Ph1-positivo o Ph+), consistente en un cromosoma 22, al que le falta aproximadamente el 50% del material genético de su brazo largo, como consecuencia de una translocación recíproca con el cromosoma 9.

Aproximadamente el 90 % de los pacientes presentan en el momento del diagnóstico el Ph+ en gran parte de las metafases medulares. En otro 5 % de los pacientes existen diferentes tipos de traslocaciones, simples o complejas, con el 22 y otros cromosomas. Y en el 5 % restante no se detecta el cromosoma Ph+ (son los casos conocidos como Ph- o Ph1-negativos), mostrando un cariotipo normal o con otros tipos de alteraciones citogenéticas que no afectan a los cromosomas 9 o 22.

La principal consecuencia de la alteración citogenética de la LMC es la formación del gen denominado BCR/ABL, resultado de la fusión de los genes BCR del cromosoma 22 y el ABL del cromosoma 9. El ABL (Abelson) es un protooncogén que está localizado en el brazo largo del cromosoma 9 de todas las células normales, y es responsable de codificación de una proteína de 140 kD (p140) que se expresa en todas las células y tiene una actividad tirosin fosfocinasa débil, cuya función fisiológica se desconoce todavía. Por su parte, el producto del gen BCR (breakpoint cluster region) es una proteína tirosina cinasa anormal que desempeña un papel fundamental en la patogenia de la LMC y concretamente para el desarrollo de la alteración funcional de las células hemopoyéticas normales, al inhibir la apoptosis y, por lo tanto, facilitar la expansión del clon leucémico en la LMC.

El objetivo final del tratamiento en la leucemia mieloide crónica es, obviamente, eliminar las células leucémicas que tiene la mutación BCR-ABL; aunque que como objetivo más inmediato se pretende reducir el recuento elevado de leucocitos, controlando los síntomas de los pacientes.

El imatinib fue el primer inhibidor de tirosina cinasas – concretamente un inhibidor selectivo de la cinasa BCR-ABL – comercializado (en España estuvo disponible a partir de 2004). Entre las diversas indicaciones terapéuticas autorizadas, consiguió mejorar el pronóstico para los pacientes con leucemia mieloide crónica, aunque hasta ahora no se disponía de datos de seguimiento a muy largo plazo (más de 10 años), lo que, sin duda, constituye la variable clínica más robusta que puede haber.

En un ensayo abierto y multicéntrico con diseño cruzado, se asignó aleatoriamente a un grupo de pacientes con leucemia mieloide crónica recién diagnosticada para recibir imatinib o interferón alfa más citarabina, procediéndose a un análisis a muy largo plazo, en el que se incluyeron parámetros tales como supervivencia general, la respuesta al tratamiento y la incidencia de eventos adversos graves.

La mediana de seguimiento fue de 10,9 años. Dado el alto índice de cambio del tratamiento entre los pacientes que habían sido asignados aleatoriamente para recibir inicialmente interferón alfa más citarabina (65,6%) y la corta duración de esta terapia antes del cruce en (mediana, 0,8 años), el análisis final del seguimiento se centró en aquellos pacientes que habían sido asignados aleatoriamente para recibir imatinib. Entre estos pacientes la tasa de supervivencia general estimada a los 10 años fue del 83,3%; aproximadamente la mitad de los pacientes (48,3%) que habían sido asignados aleatoriamente al imatinib completaron el estudio y el 82,8% tuvieron una respuesta citogenética completa. Los eventos adversos graves que los investigadores consideraron relacionados con el imatinib fueron poco frecuentes y ocurrieron con mayor frecuencia durante el primer año de tratamiento.

H. Terapia HormonalCorticosteroides: Riesgo de infección en pacientes tratados con anti-TNF

Corticosteroides

Riesgo de infección en pacientes tratados con anti-TNF

Los corticosteroides orales, independientemente de la dosis, aumentan significativamente el riesgo de eventos infecciosos hospitalizados entre los pacientes con artritis reumatoide que han iniciado recientemente un tratamiento con agentes anti-TNF. Es fundamental considerar la posología de los corticosteroides con el fin de valorar el riesgo de infección en los pacientes con artritis reumatoide activa, particularmente cuando se inicia un tratamiento anti-TNF.

Con el objetivo de evaluar el impacto de la dosis oral de glucocorticoides en incidencia de eventos infecciosos (HIE) entre los pacientes hospitalizados con artritis reumatoide que acaban de iniciar un tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral, se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de cohortes, en el que se identificaron los pacientes con artritis reumatoide a los que se agrupó en tres cohortes: sin uso de glucocorticoide oral, usuario de dosis bajas (≤ 7,5 mg de prednisona o equivalente) y dosis altas (> 7,5 mg).

Como variable primaria se calculó la incidencia estimada de eventos infecciosos hospitalizados por 100 pacientes-años de exposición a corticosteroides, indetificándose un total de 40.933 pacientes elegibles (edad media 53,0 años; 77,4% mujeres). El riesgo de infecciones hospitalarias aumentó con el aumento de la dosis oral de glucocorticoides: 3,9 para pacientes no tratados con corticosteroides; 6,4 para los receptores de dosis bajas y 13,3 para los tratados con dosis altas. Asimismo, el riesgo de eventos infecciosos hospitalizados aumentó con la edad de los pacientes, pero no con un tratamiento más prolongado con los corticosteroides.

C. Aparato CardiovascularRiesgo cardiovascular: El valor de los policomprimidos (polypills)

Riesgo cardiovascular

El valor de los policomprimidos (polypills)

La terapia de policomprimidos (varios principios activos incluidos en una única forma farmacéutica oral) podría ser una de las estrategias más útiles y manejables para reducir en un 25% la mortalidad prematura por aterosclerosis en el objetivo del 2025, mejorando la adherencia y el acceso de la medicación.

Hay policomprimidos (polypills) autorizados en más de 30 países, pero la experiencia y la disponibilidad de este tipo de medicamentos para la prevención del riesgo cardiovascular en todo el mundo siguen siendo limitadas, a diferencia de lo que ocurre con las combinaciones de fármacos a dosis fijas para otras enfermedades como el VIH, la tuberculosis y la malaria.

La patología cardiovascular constituye un problema de salud de importancia extraordinaria en nuestro país, así como en cualquier otro país desarrollado. Una vez acontecido un primer evento, el riesgo de incidencia de un segundo aumenta, por lo que se hace imprescindible administrar de forma continuada un tratamiento profiláctico (prevención cardiovascular secundaria). Dicho tratamiento consta principalmente de un antiagregante, una estatina y un IECA o una ARA II. Sin embargo, la combinación de varias formas farmacéuticas junto con la cronicidad de la administración se traduce en una reducción de la adherencia al tratamiento, lo que conlleva inexorablemente a una pérdida de efectividad y, por tanto, a aumentar el riesgo cardiovascular del paciente, observándose entonces una mayor tasa posterior de eventos.

Hace poco tiempo, En Panorama Actual del Medicamento (nº 400) recogíamos un estudio farmacoeconómico realizado en España estimando el coste-efectividad incremental (RCEI) de la prevención secundaria mediante un policomprimido compuesto por 100 mg d eácido acetilsalicílico ácido, 20 mg de atorvastatina y 10 mg de ramiprilo, en comparación con los fármacos administrados de forma individual, encontrando un beneficio superior asociado al policomprimido – en base a una mayor adherencia – al reducir el número de eventos fatales y no fatales.

En esta ocasión, un reciente estudio ha analizado los resultados de eficacia y seguridad de 13 ensayos con policompridos (9.059 participantes) realizados en 32 países, observándose que este tipo de medicamentos mejora la adherencia, son generalmente bien toleradas y reducen los niveles de factores de riesgo, aunque la heterogeneidad de los estudios analizados limita la certeza del efecto sobre los factores de riesgo.