El asma es una patología respiratoria crónica que presenta una carga muy elevada, especialmente en los pacientes mayores de 65 años. Las recomendaciones existentes para el tratamiento en estos pacientes indican corticoides inhalados (CI) inicialmente, a dosis bajas o medias, en pacientes con asma moderada a grave. Si ello no fuera suficiente para controlar el asma, se incrementa la dosis del CI o se añade preferentemente un beta adrenérgicos de acción larga (LABA) o como segunda opción, un antagonista del receptor de leucotrienos (ARL: montelukast, zafirlukast). Sin embargo no se ha evaluado directamente la eficacia y seguridad de las asociaciones de CI con LABA o con ARL en mayores de 65 años con asma persistente, por lo que los autores1 estiman el coste (en US$) y el beneficio (en años de vida ajustados a calidad, AVAC) asociados con las complicaciones cardiovasculares y exacerbaciones asmáticas graves en pacientes asmáticos mayores de 65 años a los que se administra CI + LABA o CI + ARL; finalmente realizan un análisis coste utilidad desde la perspectiva del sistema de salud de EE. UU
Para el análisis se diseñó un modelo de Markov, en donde una cohorte teórica de pacientes de 65 años era tratada con CI solo, CI + LABA o CI + ARL. En ciclos mensuales, los pacientes podrían presentar una hospitalización (por exacerbación asmática o por complicación cardiovascular) o no, transitando después por los 5 estados de salud del modelo: control sin exacerbación, exacerbación asmática, complicación cardiovascular, exacerbación asmática tras complicación cardiovascular y muerte.
Los datos clínicos de complicaciones cardiovasculares y respiratorias se extrajeron de los registros de Medicare entre enero 2009 a diciembre 2010. Las utilidades de los estados de salud se tomaron de la literatura. Los costes incluidos se correspondieron con el de los fármacos administrados, complicaciones cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus y arritmias) y exacerbaciones asmáticas.
Los resultados mostraron que la opción terapéutica de los CI solos se asociaba con el mayor coste y el menor beneficio (Tabla 1). El ratio coste utilidad incremental de CI + LABA versus CI solo superó los 200.000 $/AVAC. Los resultados fueron sensibles a la probabilidad de complicación cardiovascular de los CI + ARL, la utilidad de la exacerbación asmática y la de la posterior a la complicación cardiovascular. El análisis probabilístico mostró una probabilidad del 77% para que la combinación CI + ARL fuera más eficiente si la disposición a pagar fuera de 50.000 $/AVAC.
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Tabla 1 |
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Coste ($) |
Beneficio (AVAC) |
RCUI |
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CI solo |
81.876 |
5,76 |
Dominado |
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CI + ARL |
60.760 |
6,586 |
Dominante |
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CI + LABA |
66.583 |
6,614 |
209.090 |
Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular adicional asociado a los LABA en los pacientes asmáticos mayores de 65 años puede neutralizar su mayor eficacia respecto de los ARL en el control del asma; así el tratamiento en esta subpoblación con ARL mejora la supervivencia y reduce el coste total.
















