En noviembre pasado, se reportaron una serie de efectos indeseables atribuibles a tratamiento con Levaquin®, una fluoroquinolona prescrita por sospecha de sinusitis.

La FDA convocó a un panel de expertos para estudiar si tenían que hacer cambios al etiquetado/ficha técnica de las fluoroquinolonas, para explicar más claramente sus riesgos y desalentar el uso excesivo.

Después de revisar las pruebas, el panel de la FDA de 21 miembros estuvo de acuerdo en que, en la mayoría de los casos, el beneficio de las fluoroquinolonas para el tratamiento de tres infecciones comunes – sinusitis bacterianas, infecciones del tracto urinario, y algunas formas de bronquitis – en personas con enfermedad pulmonar crónica fue superado por el riesgo de efectos secundarios graves pero raros, incluyendo arritmias, depresión, daño neuronal, rotura de tendones y convulsiones.

Actualmente, en EE UU esas tres enfermedades representan casi un tercio de todas las recetas de fluoroquinolonas prescritas fuera de los hospitales, según los datos presentados por Janssen Pharmaceuticals. Mientras las fluoroquinolonas son esenciales para el tratamiento de infecciones graves como el ántrax, los miembros del panel de la FDA señalaron que se recetan para infecciones comunes en las que otros tratamientos podrían funcionar igual de bien con menos riesgo.

Si bien organizaciones médicas como la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America) han actualizado sus directrices para limitar el uso de las fluoroquinolonas en infecciones no complicadas, incluyendo la mayoría de casos de bronquitis, sinusitis e infecciones del tracto urinario, muchos médicos no han recibido el mensaje. Esto se debe probablemente a que estos potentes antibióticos funcionan contra una amplia variedad de bacterias, lo que puede llevar a la sobreprescripción.

• Consumer Reports, 7 de marzo de 2016 http://www.consumerreports.org/drugs/fluoroquinolones-are-too-risky-for-common-infections/?EXTKEY=NB63S00H&utm_source=acxiom&utm_medium=email&utm_campaign=20160323_nsltr_bbdmar2016

Por la influencia de los grandes capitales, la aplicación de la ley que prohíbe la venta de medicamentos fuera de farmacia siempre tuvo en la Capital Federal uno de sus capítulos más duros. La batalla judicial librada por los farmacéuticos locales para demostrar la plena vigencia de la normativa lleva años, y un fallo de la Cámara de Apelaciones parece darles la razón. Por eso, ahora los profesionales decidieron denunciar a los comercios que violan la ley, al considerarla “en plena vigencia”. La denuncia se dio después de que la Cámara de Apelaciones porteña ratificó la vigencia de la norma nacional, tras varios amparos presentados por los comerciantes; así, algunas agrupaciones de kiosqueros como la UKRA (Unión de Kiosqueros de la República Argentina), en acuerdo con algunos laboratorios – apuntan al lobby de sectores como la Cámara Argentina de Productores de Especialidades Medicinales de Venta Libre (CAPEMVeL) – que se benefician con la venta ilegal, impulsaron una serie de recursos de amparo sin muchos argumentos que frenaron la aplicación de la ley, informó un comunicado el Colegio de Farmacéuticos de la Capital Federal (COFyBCF). La denuncia también será presentada ante el Ministerio Público Fiscal de la Ciudad de Buenos Aires, por infracción a la normativa que dispone que todos los medicamentos deben dispensarse exclusivamente en las farmacias, bajo supervisión de un farmacéutico.

El Colegio puntualizó que encontró “medicamentos conservados en pésimas condiciones, fraccionados por unidad y sin lote ni fecha de caducidad, y hasta antibióticos y medicamentos de prescripción que se ofrecen en kioscos y autoservicios.

Según el COFyBCF, la situación comenzó a desvirtuarse en el año 1991, por un decreto que permitió la venta en kioscos y supermercados (el decreto 2284/91 de desregulación económica). La intención era bajar el precio de los medicamentos, pero ocurrió lo contrario. Además, abrió camino a la ilegalidad, con medicamentos adulterados o vendidos por unidad, por lo cual es imposible saber su fecha de caducidad.

• Mirada Profesional, 26 de julio de 2016 http://miradaprofesional.com/ampliarpagina.php?npag=0&id=7928

En noviembre pasado, se reportaron una serie de efectos indeseables atribuibles a tratamiento con Levaquin®, una fluoroquinolona prescrita por sospecha de sinusitis.

La FDA convocó a un panel de expertos para estudiar si tenían que hacer cambios al etiquetado/ficha técnica de las fluoroquinolonas, para explicar más claramente sus riesgos y desalentar el uso excesivo.

Después de revisar las pruebas, el panel de la FDA de 21 miembros estuvo de acuerdo en que, en la mayoría de los casos, el beneficio de las fluoroquinolonas para el tratamiento de tres infecciones comunes – sinusitis bacterianas, infecciones del tracto urinario, y algunas formas de bronquitis – en personas con enfermedad pulmonar crónica fue superado por el riesgo de efectos secundarios graves pero raros, incluyendo arritmias, depresión, daño neuronal, rotura de tendones y convulsiones.

Actualmente, en EE UU esas tres enfermedades representan casi un tercio de todas las recetas de fluoroquinolonas prescritas fuera de los hospitales, según los datos presentados por Janssen Pharmaceuticals. Mientras las fluoroquinolonas son esenciales para el tratamiento de infecciones graves como el ántrax, los miembros del panel de la FDA señalaron que se recetan para infecciones comunes en las que otros tratamientos podrían funcionar igual de bien con menos riesgo.

Si bien organizaciones médicas como la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America) han actualizado sus directrices para limitar el uso de las fluoroquinolonas en infecciones no complicadas, incluyendo la mayoría de casos de bronquitis, sinusitis e infecciones del tracto urinario, muchos médicos no han recibido el mensaje. Esto se debe probablemente a que estos potentes antibióticos funcionan contra una amplia variedad de bacterias, lo que puede llevar a la sobreprescripción.

• Consumer Reports, 7 de marzo de 2016 http://www.consumerreports.org/drugs/fluoroquinolones-are-too-risky-for-common-infections/?EXTKEY=NB63S00H&utm_source=acxiom&utm_medium=email&utm_campaign=20160323_nsltr_bbdmar2016

Más de un millón de personas que viven en países de ingresos medianos y bajos ya han accedido a un nuevo y revolucionario tratamiento contra la hepatitis C desde su introducción hace dos años.

Cuando, en 2013, se autorizó por primera vez el uso de los antivíricos de acción directa (AAD) para tratar la hepatitis C, se despertó una preocupación generalizada ante la posibilidad de su alto precio impidiera que los más de 80 millones de enfermos crónicos de todo el mundo pudieran acceder a ellos.

Los nuevos fármacos tienen una tasa de curación de más del 95% y menos efectos secundarios que los tratamientos disponibles hasta el momento; además, pueden curar por completo la enfermedad en un plazo de tres meses. No obstante, su precio inicial no era asequible para los pacientes, ni siquiera para los de países de ingresos altos.

Gracias a una serie de medidas para facilitar el acceso que han recibido el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de otros asociados, varios países de ingresos medianos y bajos (Argentina, Brasil, Egipto, Filipinas, Georgia, Indonesia, Marruecos, Nigeria, Pakistán, Rumania, Rwanda, Tailandia y Ucrania) están empezando a conseguir que las personas que necesitan estos fármacos puedan acceder a ellos. Estas medidas son: la competencia entre medicamentos genéricos a través de acuerdos de concesión de licencias, la producción local y la negociación de precios. En un nuevo informe publicado por la OMS, titulado: Informe mundial sobre el acceso a los tratamientos de la hepatitis C: la prioridad es vencer los obstáculos, se explica cómo la voluntad política, las actividades de promoción de la sociedad civil y la negociación sobre precios están ayudando a luchar contra una enfermedad que mata cada año a cerca de 700.000 personas y representa una carga importante para los recursos y la capacidad de los sistemas de salud. Gracias a los acuerdos de concesión de licencias y a la producción local en algunos países se ha dado un gran paso para conseguir que estos medicamentos sean más asequibles. Por ejemplo, el precio de un tratamiento de tres meses en Egipto ha pasado de 900 dólares en 2014 a menos de 200 en 2016.

No obstante, estos precios continúan siendo muy dispares en función del país. Algunos países de ingresos medios, que soportan la mayor carga de esta enfermedad, siguen pagando precios muy elevados. La OMS está trabajando para aplicar nuevos modelos al cálculo de los precios de estos y otros medicamentos caros con el fin de aumentar el acceso a los medicamentos esenciales en todos los países, y el 80% de las personas que necesitan estos medicamentos encuentran dificultades para acceder a ellos.

En los países de ingresos medios, un tratamiento de tres meses con sofosbuvir y daclatasvir tiene un precio muy distinto en función del país: mientras que en el Brasil cuesta 9.400 dólares, en Rumania alcanza los 79.900. Los altos costos han llevado a racionar estos fármacos en determinados países, entre ellos algunos de la Unión Europea, donde los acuerdos sobre precios no han permitido cubrir el costo de tratar a toda la población afectada.

En mayo de 2016, 194 países aprobaron en la Asamblea Mundial de la Salud la primera Estrategia mundial del sector sanitario contra las hepatitis víricas, en la que se comprometieron a que luchar por que estas infecciones dejen de ser un problema importante para la salud pública de aquí a 2030. Uno de los objetivos de esta estrategia es tratar al 80% de las personas infectadas antes de esa fecha.

En 2014 y 2016, la OMS publicó unas orientaciones en las que recomendó el uso de AAD. Además, ha incluido estos fármacos en la lista de medicamentos esenciales, que publica para hacer frente a las necesidades de salud prioritarias de las poblaciones y conseguir que los medicamentos esenciales estén disponibles en todo momento, en cantidades suficientes y a precios asequibles para los sistemas de salud y para los pacientes.

De acuerdo con los resultados presentados en la Conferencia sobre la Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual, los servicios de salud pública de Hawái habrían identificado el primer clúster de casos de gonorrea con baja sensibilidad a los dos regímenes de tratamiento actualmente recomendados.

En la pasada edición de la misma conferencia, celebrada en 2014, los resultados sobre la resistencia a los tratamientos de la bacteria causante de la gonorrea eran más esperanzadores que los nuevos hallazgos, ya que en aquel momento los casos resistentes a fármacos habían disminuido desde 2011, registrándose un brusco descenso entre 2012 y 2013.

La gonorrea es una de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) más comunes, además, se calcula que más de la mitad de las personas infectadas lo desconoce. Afecta a una persona de cada 500-1000 (según el país), aunque las tasas son más elevadas en el caso de la población de hombres homosexuales.

El pasado agosto, la OMS publicó nuevas pautas para el tratamiento de la gonorrea, la clamidia y la sífilis dirigidas a reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos. La OMS ya no recomienda los regímenes con quinolona debido a que se han detectado casos de gonorrea resistente a dicho tratamiento en numerosos países. Los tratamientos de elección, según las directrices de la OMS, son aquellos basados en cefalosporinas tales como cefixima o ceftriaxona. Desde Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC) actualmente se recomienda un régimen dual que consiste en una inyección de ceftriaxona con una única dosis oral de azitromicina.

Los investigadores de la CDC reportaron en el informe de vigilancia de la morbilidad y mortalidad más de 5.000 casos de gonorrea registrados durante el 2014, de los que el 2,5% mostró una reducida sensibilidad a azitromicina (siendo dicho porcentaje del 0,6% en 2013).

En cuanto a la ceftriaxona y la cefixima – según datos del mismo informe – la disminución de la sensibilidad pasó del 0,4% en 2013 al 0,8 en 2014 (en 2010 y 2011 fue del 1,4%). De forma preocupante, en el 25,3% de los casos se observó resistencia a tetraciclina, en el 19,2% a ciprofloxacino y en el 16,2% a penicilinas. Hasta el informe presentado en la citada conferencia no se había registrado ningún grupo de casos con infecciones por gonorrea con sensibilidad reducida a azitromicina y a ceftriaxona o a cefixima.

Durante la conferencia también se presentaron resultados prometedores de un estudio de fase 2 conocido como ETX0914, donde se probó un inhibidor de la topoisomerasa, un fármaco que actúa con un mecanismo diferente al de los antibióticos utilizados actualmente en el tratamiento de la gonorrea. El estudio, de tipo abierto, incluyó a 179 participantes, de los cuales 167 eran hombres y 12 mujeres. Todos ellos tenían gonorrea y fueron aleatoriamente asignados a recibir el nuevo tratamiento (en dosis de 2 ó 3 gramos) o ceftriaxona. Todos los participantes del grupo de 3 gramos (47 personas) y todos menos uno de los del grupo de 2 gramos (48 de 49) se curaron. El 12% del total refirieron efectos secundarios en su mayoría leves, como problemas gastrointestinales. Por el momento, el nuevo tratamiento se muestra seguro y efectivo en la cura de gonorreas simples, sin embargo, será necesario esperar a los resultados de futuros estudios de fase 3 para tener resultados concluyentes.

• http://www.gtt-vih.org/

La osteoporosis es una alteración de la estructura ósea en donde se observa una desmineralización del hueso, lo cual incrementa el riesgo de fractura (cadera, columna y muñeca). En Australia, el manejo de este trastorno se realiza mediante la administración de denosumab (DEN), alendronato (ALE), risedronato, estroncio y ácido zoledrónico. En dicho país, una vez que concluye la patente, se lleva a cabo un programa de reducción de precios (Expanded and Acelerated Price Disclosure, EAPD) que, en el caso de ALE, llega hasta un 65% aproximadamente sobre el precio original. En el caso de DEN y ácido zoledrónico, que aún no han entrado en dicho proceso, se mantiene estable su precio. Los estudios hasta la fecha han mostrado que el riesgo de fractura puede ser mejorado en el largo plazo con la administración de DEN –que se administra cada 6 meses- respecto de ALE –administrado semanalmente- debido a una mayor persistencia del paciente con dicho fármaco. Por ello, los autores3 han realizado un análisis coste efectividad que incorpora las diferencias en la persistencia entre ambos fármacos en un horizonte de 10 años. Dicho estudio se llevó a cabo desde la perspectiva del Sistema de Salud australiano.

En este caso, se diseñó un modelo de Markov que simulase los cambios producidos en el tiempo asociados a la osteoporosis. La probabilidad de fractura se estimó en función de la edad, densidad mineral ósea e historia previa de fractura. El modelo diferenciaba las fracturas de cadera y otros tipos de fractura. Así, el paciente comienza sin fracturas pudiendo permanecer así o sufrir alguna (de cadera u otra); pasado el tiempo existe la posibilidad de presentar una nueva fractura, en cuyo caso se ha aumentado el riesgo. El tratamiento se mantuvo durante 5 años, si bien las reducciones de persistencia en el mismo con ambos fármacos, ALE y DEN, se incorporaron en el modelo: las probabilidades anuales de no persistencia fueron de 9,8% para DEN y 20,2% para ALE. Se asumió que tras el cese de la administración del tratamiento, el efecto continuaba durante un tiempo.

El coste se correspondió con el de adquisición anual de los fármacos (ALE: 199 AUD$; DEN: 541 AUD$), así como el del tratamiento de las fracturas producidas. No se incluyó el del manejo de los efectos adversos, al no haber diferencias significativas entre los observados con ambos fármacos. Los resultados del beneficio se midieron en años de vida ajustados a calidad (AVAC), modulando la supervivencia de las pacientes por la utilidad de los estados de salud.

Los resultados del análisis estimaron que el 24,7% de los pacientes tratados con DEN y el 28,5% de los tratados con ALE presentarían nuevas fracturas; ello derivaba en una mejora de la calidad de vida en las pacientes tratadas con DEN (diferencia: 0,006 AVAC); sin embargo, el coste total fue superior (diferencia: 1.446 AUD$). Finalmente, el estimador de la eficiencia, el ratio coste efectividad incremental (RCEI), resultó muy por encima de los valores habitualmente manejados en Australia (100.000 AUD$; 70.327 €) por lo que la probabilidad de que DEN fuera coste efectivo para dicha disposición a pagar fue nula (Tabla 3).

Los autores concluyen que, ácido zoledrónico y denosumab son financiados por el sistema de salud australiano para el manejo de osteoporosis al mismo precio que alendronato; el precio de este último se redujo en un 65%, manteniéndose estable el de los otros. En este caso, alendronato es mucho más eficiente que los otros, necesitándose que aquellos redujeran su precio al menos un 50% para mantenerse financiados.

Este es un buen ejemplo de análisis dinámico de una tecnología sanitaria –en este caso, un fármaco- cuyas características pueden variar a lo largo del tiempo: efectividad vs. eficacia, persistencia parcial vs. total, precio de lanzamiento vs. variaciones de precio. La sostenibilidad de un sistema de salud pasa por la asignación eficiente de sus recursos; sin embargo, una asignación inicial no conlleva que dicha decisión haya que mantenerse permanentemente si las características externas a la tecnología varían. Australia da un buen ejemplo de ello.

La vejiga hiperactiva (VHA) se caracteriza por una sintomatología de urgencia urinaria con o sin incontinencia, frecuentemente acompañada de un aumento de la frecuencia miccional. Está causada por una mayor actividad del músculo detrusor, si bien en muchos casos no se observa una causa aparente. El tratamiento de elección son los antimuscarínicos; sin embargo, la respuesta y la tolerabilidad varían entre los pacientes.

Fesoterodina (FES) es un antimuscarínico indicado para el tratamiento sintomático de la VHA, que permite una posología mediante dosis flexibles, esto es, se puede administrar variando la dosis dentro de un rango, manteniendo la eficacia y seguridad. Un ensayo clínico mostró que las dosis mayores eran más efectivas en pacientes con sintomatología más grave. Dado que un escalado de dosis se asocia con un mayor uso de recursos (consultas, pañales, fármacos, etc.) debido a un retraso en alcanzar el control de la sintomatología, se pueden prescribir dosis altas del fármaco desde el primer momento para abordar rápidamente la sintomatología. Por ello, los autores2 llevaron a cabo un análisis coste efectividad, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud de España, de la utilización de un escalado tradicional de FES (entre 4 y 8 mg) versus el escalado rápido, directamente a 8 mg. Así, en función de la respuesta individual, la dosis se aumenta directamente a 8 mg diarios o se va subiendo paulatinamente. La eficacia se evaluó a las 8 semanas.

Para el análisis, se diseñó ad hoc un árbol de decisión que reflejaba el escalado de dosis desde el inicio del tratamiento. Los datos se extrajeron de un estudio observacional, multicéntrico realizado en España. En las visitas del paciente se tomaron datos específicos de cada paciente, así como de uso de recursos, especialmente dosis del fármaco administrado. Los costes incluidos en el análisis económico (€, 2015) fueron los derivados de la utilización de FES, consultas médicas, hospitalizaciones y visitas a urgencias, así como la utilización de compresas y otros fármacos relacionados con la patología. Los beneficios se expresaron en años de vida ajustados a calidad (AVAC); para ello se utilizaron los valores de las utilidades estimadas al inicio y al final del estudio mediante la aplicación individual de un cuestionario específico en pacientes con VHA (OAB-q SF), los cuales fueron transformados posteriormente en utilidades mediante un proceso de mapeado.

En el estudio se evaluaron 390 pacientes a los que se administró FES, 141 mediante escalado rápido y los restantes 249 con el escalado de dosis tradicional. Al final, hubo un mayor porcentaje de pacientes con dosis alta (8 mg) en el grupo de escalado rápido; asimismo, en este grupo se observó un menor tiempo de tratamiento que en el de escalado tradicional (157 días vs 181 días). La diferencia del coste del fármaco entre ambas alternativas no fue estadísticamente significativa (dif.: -64 €; IC95%:-153; 25); sí se observó, sin embargo, en el número de consultas médicas o la utilización de compresas o de medicación concomitante. El beneficio (en AVAC) fue superior en el grupo de escalado rápido, si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2). El análisis probabilístico mostró una probabilidad del 67,6% de ser coste efectivo para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC.

Los autores concluyen que el tratamiento con fesoterodina en pacientes con vejiga hiperactiva mediante escalado rápido hasta 8 mg diarios, constituye una alternativa terapéutica eficiente para el Sistema Nacional de Salud español, en comparación con un escalado tradicional entre 4 y 8 mg diarios.