Resumen

La obstrucción intestinal es un cuadro grave, debido a causas mecánicas (íleo obstructivo) o a trastornos de la motilidad intestinal (íleo paralítico secundario a trastornos neurológicos, metabólicos, humorales o a alteraciones de la musculatura lisa parietal). La seudoobstrucción intestinal, obstrucción incompleta al tránsito se debe a alteraciones en los plexos mientéricos, o bien a alteraciones de la musculatura lisa. El cuadro es de dolor abdominal leve/moderado con distensión abdominal. El tratamiento se basa en la instauración de sonda de aspiración nasogástrica y reposición hidroelectrolítica. La consecuencia inmediata de la obstrucción mecánica del intestino delgado es la deshidratación; tanto por la aparición de vómitos como por exudación a la luz tras edema de la pared intestinal, así como de exudación a cavidad peritoneal. Todo ello unido a sobrecrecimiento bacteriano. La obstrucción por estrangulación implica un incremento de la presión en la luz y en la pared intestinal, lo que aboca a una isquemia, necrosis, gangrena; la aparición de peritonitis, pérdida de plasma y shock. La obstrucción del colon produce menor alteración hidroelectrolítica, pero la distensión del mismo puede producir una perforación. Los síntomas clave que deben alertar sobre la existencia de este cuadro son: Dolor abdominal (peristaltismo de lucha), vómitos, distensión abdominal, incapacidad para la evacuación de gases. El tratamiento final, siempre es quirúrgico en los casos de íleo mecánico. En los casos de íleo paralítico, en ocasiones es suficiente, el tratamiento de la enfermedad de base, consiguiendo un buen balance hidroelectrolítico, y pudiendo restaurar el tránsito intestinal.

CONCEPTOS BÁSICOS Y DEFINICIÓN

Hablamos de la existencia de un íleo, cuando se interrumpe la progresión del contenido fecal intestinal. Esta situación puede obedecer a dos causas principales: que exista un obstáculo que impida dicho avance (íleo mecánico u obstructivo) o bien, que exista un problema en los mecanismos que hacen progresar el contenido intestinal (íleo paralítico o adinámico).

• La oclusión intestinal o íleo obstructivo es un cuadro clínico caracterizado por la alteración en la progresión caudal del contenido intestinal debido a una obstrucción de su luz originada por una causa mecánica.

La obstrucción puede ser completa, cuando la imposibilidad para el tránsito intestinal es total; o incompleta —suboclusión intestinal— cuando el tránsito intestinal está dificultado, pero persiste.

La estrangulación consiste en la existencia de un compromiso de la vascularización intestinal, ocasionada por la oclusión.

• La seudooclusión intestinal, íleo paralítico o adinámico consiste en un compromiso del tránsito sin una causa mecánica que lo justifique atribuyéndose, por tanto, a una alteración de la función motora del intestino. La causa más frecuente es la cirugía abdominal previa. Es habitual reservar el término de íleo paralítico para la seudooclusión intestinal aguda que afecta globalmente al intestino delgado y al colon. Existen dos formas clínicas de seudooclusión intestinal que merecen una consideración específica: el síndrome de Ogilvie y la seudoobstrucción intestinal crónica.
• La seudoobstrucción cólica aguda (síndrome de Ogilvie). Se caracteriza por una dilatación masiva del colon, de instauración aguda, en ausencia de obstrucción mecánica. Las causas que lo desencadenan son múltiples.

Las más frecuentes incluyen cirugía digestiva, ginecológica, cardiaca u ortopédica previa; traumatismos; fármacos y determinadas condiciones clínicas que por diferentes mecanismos contribuyen a paralizar la actividad motora del colon, entre ellas, la sepsis, el hipotiroidismo, enfermedades neurológicas, infecciones virales y alteraciones hidroelectrolíticas.

• La seudoobstrucción intestinal crónica. Es un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes de obstrucción o seudoobstrucción intestinal, sin una alteración anatómica mecánica que pueda explicarlos. Las causas implicadas en la aparición de este síndrome son diversas. Es posible, en ocasiones, detectar, a menudo, una causa, neurológica (enfermedad de Parkinson, tumores cerebrales) o muscular (miositis, esclerodermia, amiloidosis). No es infrecuente, asimismo, identificar una enfermedad endocrinológica (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitoma) o el consumo reciente o habitual de determinados fármacos (opiáceos y psicolépticos). Finalmente, en algunos casos no logra identificarse una causa aparente, considerándose estas formas como idiopáticas. Entre ellas deben distinguirse esencialmente dos cuadros: la miopatía visceral y la neuropatía visceral. En la miopatía visceral existe una alteración en la musculatura lisa del intestino, caracterizada por una degeneración de las células musculares lisas, que son sustituidas por tejido fibroso. Puede afectar a una o más capas del tejido muscular y se traduce en una contractilidad intestinal ordenada, aunque débil e inefectiva. La neuropatía visceral engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino: desde el plexo mientérico hasta el SNC. Se caracteriza por presentar contracciones de magnitud normal pero con un patrón desorganizado, no se producen contracciones ordenadas y consecutivas, por tanto, inefectivo en la propulsión.

ETIOLOGÍA

La causa de que se produzca una obstrucción mecánica puede residir en la propia pared intestinal, en la propia luz intestinal, o bien procesos que comprimen la parede desde el exterior de la misma.

ILEO MECáNICO

• Extraluminal
• Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%)
• Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.)
• Hernias internas
• Torsiones
• Vólvulos
• Invaginaciones
• Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó abceso)
• Parietal
• Neoplasias
• Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
• Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)
• Intraluminal
• Ileo biliar
• Bezoar
• Parasitosis
• Cuerpo extraño
• Impactación fecal
• Tumoraciones

ILEO PARALÍTICO

La detención en el progreso del contenido intestinal, debido a causas no relacionadas con factores obstructivos, puede deberse a alteraciones en los mecanismos propulsores, como son:

• Adinámico
• Postquirúrgico
• Peritonitis
• Reflejo (Síndrome retroperitoneal o reflejo entero-entérico a la distensión prolongada)
• Compromiso medular
• Hiperuricemia
• Hipokaliemia
• Coma diabético
• Mixedema
• Fármacos Bloqueantes ganglionares
• Isquemia
• Espástico
• Intoxicación por metales pesados
• Porfirias
• Vascular
• Embolia arterial
• Trombo venoso

DIAGNÓSTICO

En la valoración de los pacientes con síntomas y signos sugerentes de un síndrome obstructivo se debe, en primer lugar, confirmar el diagnóstico y, en segundo lugar, precisar si se trata de una oclusión mecánica o de una seudooclusión.

En el caso de la oclusión verdadera, algunos datos pueden ayudar a discernir si se trata de una oclusión alta o baja, completa o incompleta. Un objetivo básico, aunque no siempre posible, es identificar la causa, lo que, sin duda, constituye una valiosa ayuda para orientar el tratamiento específico.

Anamnesis

El dolor abdominal, la distensión y las náuseas y vómitos son los síntomas más habituales, prácticamente constantes, que definen la presencia de un síndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia existe estreñimiento e incluso ausencia en la emisión de heces y gases por el ano(cierre abdominal). No obstante, el cierre intestinal no es constante, e incluso puede existir diarrea en las primeras horas. Habitualmente, estos síntomas aparecen de forma aguda, estableciéndose el síndrome completo en pocas horas. El cambio de las características del dolor, de cólico a continuo, acompañado de fiebre y deterioro del estado general sugieren la posibilidad de estrangulación.

Algunos aspectos clínicos pueden diferenciar la oclusión de la seudooclusión, aunque esto no siempre es posible. En la oclusión mecánica, el dolor es típicamente cólico, muy intenso, reflejando el peristaltismo de lucha que, en la primera fase del cuadro, pretende vencer la obstrucción. La distensión y los vómitos son de intensidad variable, en función del nivel de la obstrucción y el cierre intestinal puede tardar en instaurarse, dado que con frecuencia tiene lugar primero la expulsión del contenido intestinal distal al punto de la oclusión.

En la pseudooclusión, el dolor suele ser menos intenso, más generalizado y de carácter constante y no cólico, ya que se produce por la distensión de las asas; la distensión abdominal y los vómitos suelen ser marcados, así como el cierre intestinal. Habitualmente, la pseudooclusión aguda aparece en un paciente ingresado, que ha sido intervenido recientemente o que padece una patología grave de instauración aguda —sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc., o que presenta un trastorno hidroelectrolítico (p. ej.: hipopotasemia).

Por el contrario, la instauración de un síndrome oclusivo en un paciente no hospitalizado, sin patología asociada de interés, debe sugerir una oclusión mecánica.

Algunos datos clínicos ayudan a establecer el nivel de la obstrucción, en el caso de una oclusión mecánica, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusión incompleta. Todo ello puede ser de valiosa ayuda para orientar el diagnóstico etiológico y tomar decisiones acerca del momento más apropiado para indicar la cirugía.

En las oclusiones más altas, por ejemplo, la distensión abdominal es menor y las náuseas y vómitos más intensos que en las más bajas (íleon o colon). La existencia de vómitos fecaloideos indica oclusión baja.

En los pacientes con oclusión incompleta, el cuadro clínico característico suele resolverse de forma espontánea una vez transcurridas unas horas desde el inicio. En tales casos, es habitual que el paciente presente un despeño diarreico que precede al alivio del dolor y la distensión abdominal.

Una intervención quirúrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u ortopédica apoya fuertemente que se trate de una seudooclusión.

Del mismo modo, la coexistencia de una sepsis, un trastorno hidroelectrolítico o una insuficiencia cardiorrespiratoria sugieren una seudoobstrucción aguda.

El encamamiento prolongado, sobre todo en ancianos, es una causa frecuente para la aparición de fecalomas, que pueden producir oclusión intestinal por impactación, habitualmente rectal. Una cirugía intestinal o ginecológica previa a menudo es la causa de adherencias fibróticas entre las asas intestinales que pueden manifestarse clínicamente como una oclusión o seudooclusión, desde unos días a muchos años después de la intervención.

Un diagnóstico previo de hernia o de enfermedad de Crohn obliga igualmente a considerar estas enfermedades como una posible causa; algo similar ocurre con el antecedente de radioterapia abdomino-pélvica, incluso cuando ésta ha sido realizada muchos años antes. La aparición de episodios oclusivos repetidos debería hacer pensar en una causa mecánica responsable de suboclusión intestinal, incluyendo las adherencias postquirúrgicas, la enfermedad de Crohn, la enfermedad diverticular del colon, las hernias y los vólvulos.

Si estas causas se excluyen, el clínico debe considerar también la posibilidad de una pseudoobstrucción intestinal crónica secundaria o idiopática. En estos pacientes, los períodos intercríticos pueden estar libres de síntomas o cursar con alteración del ritmo intestinal y dolor.

La anamnesis debe incluir la búsqueda intencionada de antecedentes familiares de cáncer colorrectal o de otras enfermedades en las que la herencia pueda desempeñar un papel etiológico, especialmente neuromusculares.

Exploración física

La exploración física proporciona información primordial, no solamente para establecer un diagnóstico sindrómico y etiológico, sino para estimar la gravedad. Este último aspecto puede ser importante para establecer las prioridades en el tratamiento, en cuanto a la rapidez de actuación. Así, la exploración general permite en ocasiones observar la existencia de deshidratación, desnutrición, anemia o ictericia, signos que ayudan a orientar el diagnóstico.

La anemia debe hacer pensar en la presencia de un adenocarcinoma intestinal o en cualquier condición que curse con pérdida de sangre oculta en las heces o malabsorción (p. ej.: linfoma). La ictericia debe sugerir la posibilidad de una litiasis biliar responsable de un íleo biliar y la desnutrición en una enfermedad neoplásica, una enfermedad de Crohn o una seudoobstrucción intestinal crónica. Algunos signos, como la presencia de fiebre, taquicardia, sudoración o hipotensión, siempre reflejan una situación de gravedad debida probablemente a la existencia de una sepsis secundaria a estrangulación de un asa intestinal o al secuestro de líquidos en el tercer espacio (acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal por exudación a través de las paredes intestinales), característico del íleo paralítico. Algunas lesiones cutáneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) facilitan el diagnóstico de enfermedades sistémicas o de una enfermedad inflamatoria intestinal que puede ser causa de oclusión intestinal. La inspección del abdomen permite confirmar la distensión abdominal.

En ocasiones, el predominio de la distensión en alguna región abdominal ayuda a establecer el nivel de la oclusión. Es típica, por ejemplo, la distensión asimétrica del abdomen en el vólvulo de sigma. Igualmente importante es la búsqueda de cicatrices de laparotomía previa y de hernias.

La palpación permite detectar hernias inguinoescrotales, crurales o masas que pueden corresponder a una neoplasia, absceso o diverticulitis. También permite identificar la existencia de signos de irritación peritoneal (defensa muscular y dolor a la descompresión brusca -signo de Blumberg-), que anuncian la presencia de estrangulación o de perforación de una víscera hueca, ambas indicativas de la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente.

La percusión permite descubrir el acúmulo excesivo de aire en las asas intestinales, al escucharse un sonido timpánico. Su principal interés es el diagnóstico diferencial con la ascitis. La auscultación debe realizarse de forma minuciosa, en los cuatro cuadrantes abdominales. En la obstrucción mecánica, los ruidos hidroaéreos están aumentados y reflejan el peristaltismo de lucha. Es típica su tonalidad metálica, coincidiendo con los episodios de dolor. Si la obstrucción se ha prolongado varios días o existe estrangulación con isquemia, peritonitis y necrosis puede haber silencio abdominal. En el íleo paralítico existe silencio abdominal o disminución de los ruidos hidroaéreos, desde el principio.

Sin embargo, en el síndrome de Ogilvie se pueden detectar ruidos procedentes del intestino delgado, que mantiene su movilidad, en ocasiones incluso incrementada.

Pruebas complementarias

Su utilidad para el diagnóstico etiológico del íleo es limitada, pero son importantes para valorar la gravedad del cuadro clínico y necesarios para programar adecuadamente el tratamiento, sobre todo la reposición hidroelectrolítica.

En las fases iniciales de la enfermedad la analítica suele ser normal. Sin embargo, a medida que el proceso avanza se hace patente la deshidratación y la hipovolemia secundaria al secuestro de líquidos. Todo ello se traduce en hemoconcentración y elevación del nitrógeno ureico, siendo también frecuentes las alteraciones en los niveles de potasio y del equilibrio ácido-base secundarias a la presencia de vómitos y diarrea. La leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aún en ausencia de infección. Si se produce isquemia intestinal debido a la existencia de estrangulación, puede detectarse aumento de los niveles de amilasa y otras enzimas presentes en la pared intestinal (LDH y fosfatasa alcalina).

Radiografía simple

La radiografía simple del abdomen es esencial para el diagnóstico de la oclusión y seudooclusión intestinal; puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre causa mecánica y dinámica; y puede sugerir la etiología del cuadro.

Cuando la obstrucción intestinal es completa, la radiografía simple de abdomen puede ser suficiente para el diagnóstico. En estos casos, es típica la aparición de asas de intestino delgado dilatadas en la parte proximal a la obstrucción y la ausencia o disminución de aire en la zona distal a ésta. La radiografía realizada con el paciente en bipedestación, o con el paciente en decúbito lateral y rayo horizontal, muestra niveles hidroaéreos.

En fases más avanzadas de la oclusión, la luz del intestino delgado se dilata y las válvulas conniventes se hacen patentes. En fases tardías, si existe estrangulación, el edema de la mucosa y submucosa, asociados a la necrosis determinan la aparición de imágenes con aspecto de impresiones dactilares.

La presencia de aire subdiafragmático en bipedestación o aire libre en la cavidad peritoneal en decúbito lateral izquierdo es diagnóstico de perforación intestinal. En el íleo paralítico es característico que la dilatación de las asas afecte o pueda afectar a todo el intestino. Sin embargo, la presencia de niveles hidroaéreos hace difícil su diferenciación de la oclusión intestinal. En el síndrome de Ogilvie se aprecia una dilatación del colon ascendente y transverso.

Se considera diagnóstico cuando el calibre del colon ascendente es superior a 9 cm. Si supera los 12 cm, el riesgo de perforación es muy elevado. La Rx simple de abdomen realizada durante los episodios agudos de seudoobstrucción crónica idiopática muestra una dilatación de asas de delgado similar a los casos de obstrucción mecánica, o dilatación de intestino delgado y grueso indistinguible del íleo paralítico. En ocasiones, la radiografía simple del abdomen puede aclarar la causa de una oclusión intestinal. Así, en pacientes con íleo biliar se observa la presencia de aire en la vía biliar —neumobilia o aerobilia— e incluso puede objetivarse la imagen de un cálculo biliar radioopaco impactado en alguna zona del tracto intestinal. En pacientes con vólvulo intestinal, la imagen radiográfica, en “grano de café”, suele ser suficientemente expresiva para permitir el diagnóstico.

En los pacientes con oclusión intestinal debe indicarse además una Rx de tórax. Esta exploración permite identificar otras patologías como una neumonía que puede ser tanto la causa del íleo como una consecuencia del mismo (por aspiración). Además es útil para valorar el estado cardiopulmonar, previo a una intervención y facilita la detección de aire libre infradiafragmático.

Radiología con bario

La diferenciación entre oclusión y seudooclusión intestinal no siempre es posible con una radiografía simple del abdomen, por ello los estudios radiológicos con bario o con contraste hidrosoluble (Gastrografín) pueden utilizarse si la valoración de los datos clínicos no aclara el diagnóstico y el estado clínico del paciente lo permite.

Los estudios de tránsito intestinal deberían realizarse con contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de oclusión completa y no debe administrarse bario si se sospecha la existencia de estrangulación o perforación intestinal. El estudio del tránsito mediante contraste hidrosoluble es una prueba útil para el diagnóstico de suboclusión si aparece contraste en el colon. También puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble al colon mediante TC.

La radiografía baritada que con mayor frecuencia se realiza es el enema opaco, en pacientes con dilatación del colon o del intestino delgado más distal, en quienes se duda del carácter obstructivo o funcional del cuadro clínico. Esta exploración posee también utilidad terapéutica en pacientes, sobre todo niños, con vólvulo de sigma. El estudio baritado del intestino delgado durante la fase aguda es poco útil y no está exento de riesgos. En pacientes con obstrucción intestinal incompleta de causa desconocida, las pruebas radiológicas baritadas, como el enema opaco y, sobre todo, el tránsito baritado intestinal se realizan tras la resolución del episodio oclusivo.

Otras pruebas complementarias

La ecografía del abdomen suele ser poco útil dada la interferencia que supone el incremento de gas abdominal; sin embargo, en casos seleccionados, como en pacientes con una masa abdominal, puede resultar de alguna utilidad diagnóstica.

La tomografía axial computarizada (TC) puede aportar información relevante en pacientes con íleo. Permite valorar el retroperitoneo, el sistema urinario y la pelvis, posibilitando la detección de patología que pudiera tener relación con el cuadro oclusivo. Esta prueba permite valorar la existencia y las características de posibles masas abdominales, así como el grosor de la pared intestinal, los cambios de calibre entre asas proximales y distales, o si éstas presentan una dilatación difusa y uniforme. La angiografía mesentérica (o la propia TC con técnica de multicorte) pueden ser necesarias si se sospecha una isquemia intestinal. En estos casos, la presencia de un íleo establecido es una señal inequívoca de gangrena.

La colonoscopia es la prueba diagnóstica más eficaz para valorar la existencia de lesiones en el colon. En pacientes con sospecha o diagnóstico cierto de síndrome de Ogilvie se puede realizar durante el episodio agudo, con el fin de descartar la existencia de una lesión orgánica. Además permite realizar una descompresión terapéutica del colon, cuando la descompresión farmacológica (neostigmina) no ha dado buenos resultados.

En pacientes con sospecha de seudoobstrucción intestinal crónica idiopática, la manometría intestinal y la biopsia intestinal con estudios especiales del tejido muscular y nervioso pueden ser de valiosa ayuda para establecer un diagnóstico etiológico (neuropatía o miopatía visceral).

TRATAMIENTO

Oclusión intestinal

El tratamiento de la oclusión intestinal debe ser médico-quirúrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base que pudieran existir; evitar o tratar las complicaciones sépticas; sortear el obstáculo que obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad intestinal.

El tratamiento quirúrgico es obligado en la mayoría de pacientes con oclusión intestinal completa. Ante un diagnóstico de certeza, la cirugía debe realizarse lo antes posible, una vez controladas las alteraciones de volumen plasmático, electrolíticas y del equilibrio ácido-base. Los retrasos innecesarios en la cirugía incrementan el riesgo de estrangulación intestinal, que no siempre puede ser previsto tras la valoración inicial del paciente. En pacientes con oclusión intestinal incompleta, suele ser posible diferir el tratamiento quirúrgico hasta que las pruebas complementarias proporcionen información concluyente sobre la etiología y naturaleza del proceso.

Bridas y adherencias

Constituyen la causa más frecuente de obstrucción intestinal y aparecen tras una laparotomía previa, como respuesta a materiales extraños (talco, suturas, contenido intestinal). Aunque se han estudiado numerosos métodos experimentales para tratar de prevenirlas, la mayoría de ellos no han demostrado ningún beneficio.

El tratamiento quirúrgico se indica ante la sospecha de estrangulación intestinal y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 horas de tratamiento conservador. Se basa en liberar las asas intestinales e identificar los segmentos intestinales no viables, realizando resecciones y anastomosis primarias de los segmentos isquémicos no recuperables.

Los pacientes con episodios repetidos de oclusión intestinal secundaria a bridas pueden ser candidatos a intervenciones quirúrgicas más complejas, encaminadas a fijar las asas intestinales.

Vólvulos

El tratamiento general es la devolvulación quirúrgica y la resección del segmento intestinal afectado, si procede. No obstante, el tratamiento del vólvulo sigmoide es inicialmente la devolvulación mediante enema opaca o colonoscopia, aunque esta prueba está contraindicada si existe perforación o estrangulación. En todo momento debe considerarse que la tasa de recurrencia es del 50%; por lo que en enfermos con buen estado de salud se debe programar la cirugía resectiva, que presenta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.

Neoplasia de colon

El adenocarcinoma de colon es el responsable de más del 75% de las obstrucciones de colon malignas. La oclusión intestinal por cáncer de colon plantea tres problemas: conseguir la descompresión, eliminar el tumor, y restaurar el tránsito intestinal.

En las últimas décadas el tratamiento resectivo primario frente a la colostomía de entrada y resección posterior se ha consolidado como tratamiento electivo siempre que las condiciones del paciente lo permitan. La restauración del tránsito en los tumores de colon derecho se realiza con una anastomosis ileotransversa; sin embargo, en los tumores de ángulo esplénico, colon descendente o sigma es algo más compleja.

La opción más aceptada hoy en día es la resección tumoral con exteriorización de los extremos proximal y distal del colon (colostomía y fístula mucosa, respectivamente), o bien el cierre del muñón rectal (operación de Hartmann) con reconstrucción en un segundo tiempo.

El tratamiento siempre debe individualizarse en función de las características del enfermo, la experiencia del cirujano y la dotación del centro hospitalario. Siempre ha de tenerse en cuenta la existencia de pacientes con elevado riesgo quirúgico que son malos candidatos a la cirugía por diferentes motivos: enfermedad metastásica avanzada en el momento del diagnóstico, edad avanzada, o patología grave avanzada.

La colostomía de descarga urgente tiene una mortalidad de más del 10% y una morbilidad de más del 40%. Por ello, en los últimos años se han desarrollado técnicas endoscópicas alternativas a la cirugía urgente: descompresión mediante tubos o prótesis metálicas autoexpandibles, y ablación tumoral.

La colocación de prótesis metálicas autoexpandibles es una alternativa a la descompresión quirúgica en la obstrucción cólica, obteniendo buenos resultados en centros con experiencia, fundamentalmente en neoplasias del colon derecho. Las prótesis pueden constituir un tratamiento puente hasta la cirugía definitiva, evitando así la morbimortalidad de la colostomía de urgencia; y aportando tiempo adicional para mejorar el estado del paciente. También pueden valorarse como tratamiento paliativo para pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Íleo paralítico

La evolución del íleo paralítico depende principalmente de la naturaleza de la enfermedad que lo produce y de su curso evolutivo. En este punto, es esencial la identificación y corrección precoz de cualquier factor implicado en su patogenia. Se precisan determinaciones de laboratorio repetidas para detectar y tratar las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, que pudieran ser causa o consecuencia del íleo. En ocasiones, especialmente en casos de insuficiencia prerrenal, la reposición hemodinámica hace aconsejable el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos con el objeto de garantizar una adecuada monitorización. Aunque es habitual realizar una descompresión intestinal mediante aspiración nasogástrica, hasta el momento actual no se ha demostrado que este recurso terapéutico sea útil para mejorar la evolución del cuadro clínico. Sin embargo, en pacientes con náuseas y vómitos significativos, el uso apropiado de la aspiración nasogástrica puede aliviar la sintomatología del paciente y evitar complicaciones como la aspiración pulmonar.

Seudooclusión aguda del colon (Síndrome de Ogilvie)

El tratamiento de la seudoobstrucción cólica aguda se basa en medidas conservadoras, fármacos y descompresión endoscópica o quirúrgica.

Medidas conservadoras

El enfermo debe permanecer en dieta absoluta, con sonda nasogástrica y rectal para favorecer la descompresión abdominal. Se deben suplir todos los déficits nutricionales y electrolíticos que presente el paciente, incluso con nutrición parenteral total si fuera necesario. Igualmente deben suspenderse los fármacos que pudieran inhibir la movilidad intestinal, como los narcóticos y anticolinérgicos, y tratar las posibles causas que han desencadenado el cuadro. La posición en decúbito prono con una almohada bajo las caderas puede favorecer la expulsión de gases y la defecación espontánea. Esta posición debe alternarse con el decúbito lateral izquierdo y derecho si es posible.

Estas medidas pueden mantenerse un intervalo de 24-48 horas, siempre que el enfermo permanezca estable y no presente síntomas de peritonitis u otros signos de alarma (fiebre, hipotensión, leucocitosis o acidosis metabólica) indicativos de isquemia o perforación. En todo caso, es prudente vigilar el diámetro cecal mediante estudios radiográficos cada 12–24 horas.

La probabilidad de perforación e isquemia aumentan cuando el diámetro del ciego es mayor de 10-12 cm, sobre todo si la evolución ha sido rápida, y cuando la duración de la distensión abdominal es mayor de 6 días.

Tratamiento farmacológico

La neostigmina es el único fármaco que ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del síndrome de Ogilvie. Se trata de un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza a la acetilcolina, con lo que se consigue incrementar el efecto colinérgico. Se administra por vía iv (bolo de 2-2,5 mg), obteniendo con ello un aumento la actividad contráctil gastrointestinal. Está contraindicada en casos de obstrucción urinaria e intestinal. Otras contraindicaciones relativas son la acidosis, el asma, el infarto de miocardio reciente y la terapia concomitante con b-bloqueantes. Los efectos adversos incluyen bradicardia, hipotensión, miosis, náuseas, vómitos, sudación y diarrea. En algunos casos se ha observado asistolia. En caso de aparición d efectos tóxicos o sobredosificación se puede usar atropina, para intentar revertirlos.

Tratamiento descompresivo

Los pacientes con contraindicaciones a la neostigmina o aquellos en los que falla el tratamiento médico, son candidatos a la descompresión intestinal por vía endoscópica o quirúrgica. La primera es el método de elección. De hecho, se han comunicado elevadas tasas de éxito en diferentes series, aunque también se ha descrito la recurrencia (sobre todo cuando no se deja una sonda de aspiración hasta el ciego tras el procedimiento). Su eficacia no se ha valorado en ensayos clínicos aleatorizados. La cecostomía o colectomía quirúrgica presenta mayor mortalidad que la descompresión colonoscópica y se reserva para aquellos pacientes en los que han fracasado las medidas anteriores o para los que han desarrollado complicaciones como perforación y peritonitis.

Seudoobstrucción intestinal crónica

Los objetivos del tratamiento son garantizar el estado de nutrición, mejorar la propulsión intestinal y evitar complicaciones, además de aliviar los síntomas. Para ello, se dispone de soporte dietético, agentes farmacológicos, y tratamiento quirúrgico.

Soporte nutricional

Como norma general, la alimentación oral debe mantenerse el mayor tiempo posible, corrigiendo los déficits de vitaminas y oligoelementos. La alimentación líquida o semilíquida es mejor tolerada en aquellos enfermos con alteración del vaciamiento gástrico. Las formas leves y moderadas pueden beneficiarse de la ingesta de alimentos pobres en lactosa y fibra, suplementos de Fe, folatos, calcio y vitaminas D, K, y B12. Cuando la alimentación oral es insuficiente, pueden beneficiarse de nutrición enteral, al presentar una capacidad absortiva intestinal normal. En fases más avanzadas de la enfermedad suele requerirse nutrición parenteral total.

Sobrecrecimiento bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano secundario a estasis crónico intestinal se trata con pautas cíclicas de 7-10 días al mes de diferentes antibióticos de amplio espectro, como las tetraciclinas, ciprofloxacino, metronidazol y cotrimoxazol. La rifaximina puede ser una alternativa eficaz. A pesar de que los beneficios no han sido documentados por la evidencia científica, en algunos pacientes se obtiene una clara mejoría.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se basa fundamentalmente en potenciar un efecto colinérgico, aunque este tipo de fármacos no son muy efectivos en la práctica clínica debido a la corta duración de su acción y sus potenciales efectos secundarios a largo plazo. La cisaprida, agonista de los receptores 5-HT4, se administra a una dosis de 5-20 mg antes de las comidas y al acostarse. Con ello, se consigue mejorar el vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito intestinal. Su efecto secundario principal es la toxicidad cardiaca en forma de arritmias ventriculares que se manifiestan como síncopes o presíncopes. La cardiotoxicidad es más frecuente en pacientes muy mayores, cardiópatas, o en tratamiento con fármacos que utilizan la misma vía metabólica (antiarrítmicos, eritromicina, ketoconazol). La eritromicina es un macrólido agonista de la motilina que induce fases III del complejo motor interdigestivo acortando el tiempo orocecal. Aunque ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la gastroparesia, sus efectos sobre la seudoobstrucción intestinal crónica no han sido claramente establecidos.

El octreótrido y otros análogos de la somatostatina, como el lanreótido, también tiene acción sobre la motilidad gastrointestinal. En enfermos con seudoobstrucción intestinal puede provocar la aparición de fases III —frentes de actividad motora—, que mejoran la propulsión intestinal y el aclaramiento de bacterias, contribuyendo a mejorar los síntomas del sobrecrecimiento bacteriano. Existen fórmulas de liberación retardada que permiten la administración de estos fármacos por vía im o subcutánea profunda con periodicidad mensual.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía diagnóstica está indicada en aquellos pacientes en quienes no es posible excluir, mediante la valoración clínica e instrumental, la existencia de una causa mecánica. Si durante la intervención no se objetivan lesiones que justifiquen el cuadro oclusivo, se deben tomar biopsias transmurales de diferentes tramos del intestino delgado para un análisis histológico. La cirugía terapéutica sólo está indicada en los pacientes con seudoobstrucción intestinal crónica con afectación segmentaria, debiendo realizarse una resección lo más limitada posible, en el contexto de un análisis individualizado.

bibliografía

Resumen

El síndrome de Piernas Inquietas (Restless Legs Syndrome, RLS) o enfermedad de Willis-Ekbom es un trastorno neurológico caracterizado por la percepción de sensaciones molestas en las extremidades y, especialmente, las piernas en estado de reposo (sentado o acostado). Estas molestas sensaciones inducen a la persona a levantarse, caminar y en general moverse – ya que con el movimiento se alivian o incluso desaparecen – provocando importantes alteraciones en el sueño y en el desempeño cotidiano de las actividades de los pacientes. El SPI afecta a cerca del 10% de la población adulta, manifestándose con una especial intensidad en un 2-3% de la población; menos del 10% de los casos clínicos están diagnosticados. La causa exacta de SPI no se conoce, aunque muchos estudios han demostrado que existe una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica, pero no una hipofunción dopaminérgica. El hierro juega un papel importante en la función óptima del sistema dopaminérgico, lo que se relaciona con la presencia de cuadros de ferropenia en muchos pacientes con SPI. Como es bien sabido, la dopamina es un neurotransmisor que juega un papel capital en la regulación neurológica de los movimientos voluntarios.

Dado el carácter incurable del SPI idiopático, el objetivo del tratamiento farmacológico es paliar los síntomas, pero no actúa sobre las causas de la enfermedad ni modifica su curso evolutivo. Habida cuenta de que la fisiopatología del SPI idiopático se relaciona con defectos del sistema dopaminérgico, del metabolismo del hierro y con los mecanismos de control del dolor, las estrategias terapéuticas están diseñadas para reponer los trastornos del sistema dopaminérgico (agonistas dopaminérgicos) y los del metabolismo del hierro (suplementos del hierro), o para aliviar el dolor (moduladores α2δ, opioides). Dado que el síndrome de piernas inquietas (SPI) está frecuentemente infradiagnosticado, la farmacia comunitaria es un especio sanitario de especial importancia para facilitar la detección un importante problema neurológico que llega a afectar hasta un 10% de la población adulta.

 

INTRODUCCIÓN

El día 23 de septiembre se celebra el Día Mundial del Síndrome de Piernas Inquietas (Restless Legs Syndrome, RLS) o enfermedad de Willis-Ekbom, un trastorno neurológico caracterizado por la percepción de sensaciones molestas en las extremidades y, especialmente, las piernas en estado de reposo (sentado o acostado). Estas molestas sensaciones inducen a la persona a levantarse, caminar y, en general, moverse; ya que, con el movimiento, se alivian o incluso desaparecen, provocando importantes alteraciones en el sueño y en el desempeño cotidiano de las actividades de los pacientes. El síndrome de piernas inquietas (SPI) afecta a cerca del 10% de la población adulta, manifestándose con una especial intensidad en un 2-3% de la población; menos del 10% de los casos clínicos están diagnosticados.

La primera descripción clínica data de la segunda mitad del siglo XVII y procede de Thomas Willis (médico de Carlos II de Inglaterra), quien en 1672 refiere el caso de un granjero londinense con síntomas como los descritos anteriormente. Posteriormente, en el año 1861 cuando el médico alemán Theodor Wittmaack la incluyó por primera vez en su lista de enfermedades describiéndola como inquietud de miembros inferiores (anxietas tibiarum). Sin embargo, la denominación de Restless Legs se hizo oficial internacionalmente en 1945, debido fundamentalmente al neurólogo sueco Karl Ekbom, quien describió sistemáticamente el síndrome a partir de los datos recogidos de ocho pacientes; precisamente, en el día de nacimiento de este neurólogo (23 de septiembre de 1907) se celebra internacionalmente el Restless Legs Awareness Day.

En general, las personas suelen describir las sensaciones del síndrome de piernas inquietas (SPI) como quemantes, como si algo se les tirara de ellas o se les deslizaran, o como si insectos treparan por el interior de sus piernas en lo que casi todos describen como hormigueo. Estas sensaciones anormales – parestesias o disestesias – varían ampliamente en intensidad, pudiendo ir desde molestas a irritantes o, en caso extremos, dolorosas. En cualquier caso, el aspecto más específico del SPI consiste en que los síntomas son activados por el hecho de sentarse o acostarse. Esto supone que la mayor parte de los pacientes con SPI tienen dificultades para conciliar y mantener el sueño, lo que acaba por desencadenar un estado permanente de fatiga y desconcentración durante el día, afectando a su actividad laboral, a sus relaciones personales y al desarrollo de las actividades cotidianas.

Más del 80 por ciento de las personas con RLS también sufren una condición más común conocida como trastorno de movimiento periódico de una extremidad (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD), caracterizado por movimientos involuntarios bruscos de las piernas, como tirones, que ocurren durante el sueño – típicamente cada 10 a 60 segundos, a veces durante toda la noche – y que provocan que el paciente se despierte repetidamente e interrumpen el sueño. A diferencia del síndrome de piernas inquietas (SPI), los movimientos causados por el PLMD son involuntarios.

EPIDEMIOLOGÍA

Los datos de varios estudios europeos muestran que la incidencia del SPI, con diferentes grados de frecuencia o gravedad, varía entre el 5% y el 11% según los países, manifestándose con una especial intensidad en un 2-3% de la población, aunque existen muchas dudas sobre la incidencia real, ya que parece estar notablemente infradiagnosticado. Algunos estudios apuntan que tasa de diagnósticos recogería a menos del 10% de los pacientes reales.

En un estudio descriptivo transversal desarrollado en un centro de atención primaria en España (Pérez, 2007), los mayores de 50 años que consultaron por cualquier motivo fueron encuestados sobre cumplimiento de los criterios diagnósticos. La prevalencia hallada fue del 11,6% (IC95% 7,9 a 15,3). Un 73,5% fueron mujeres y un 26,5%, hombres (2,8:1), aunque solo un 15% de estos refirieron una repercusión importante en su calidad de vida, por lo que la estimación de SPI clínicamente relevante es de un 1,9%. Otro estudio reciente realizado en España mediante un autocuestionario, sitúa la prevalencia en un 19,4% de las personas que acuden a un médico de asistencia primaria, de las que el 9% presentaría síntomas de intensidad moderada a grave al menos dos veces por semana.

En definitiva, el SPI ocurre en ambos sexos, pero la incidencia es mayor en las mujeres. Aunque el síndrome puede comenzar a cualquier edad, incluso en la infancia, la mayoría de los pacientes gravemente afectados son de edad media o mayores, especialmente a partir de la cuarta década de la vida. En ocasiones, la presentación infantil del SPI es diagnosticada erróneamente como un trastorno con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o, genéricamente, como dolores propios del crecimiento

Varios estudios epidemiológicos han encontrado que la prevalencia de SPI entre las mujeres embarazadas oscila entre un 10% y un 34%, aunque en general hay remisión completa de los síntomas poco después del parto; sin embargo, en algunas pacientes, pueden continuar después del mismo (Gupta, 2016). En cualquier caso, el SPI durante el embarazo se asocia con un incremento del riesgo de padecer algunas complicaciones, incluyendo preeclampsia y necesidad de cesáreas. La asociación de SPI con el embarazo parece tener un marcado componente familiar, relacionándose también con bajos niveles séricos de hierro y de ferritina, y altos niveles de estrógenos durante el embarazo. Posiblemente, la deficiencia de vitamina D y sus efectos sobre el metabolismo del calcio también puede desempeñar un cierto papel

Asimismo, el SPI se ha detectado en un 15-40% de los pacientes con insuficiencia renal grave y es especialmente importante en pacientes en hemodiálisis.

ASPECTOS CLÍNICOS

Los principales signos y síntomas que definen el síndrome de piernas inquietas (SPI) sirven de criterio diagnóstico, tal como se define por el International RLS (ILRS) Study Group:

• Sensaciones muy desagradables en las piernas y, en ocasiones, en los brazos y en otras partes del cuerpo, que se describen de múltiples maneras: desasosiego, hormigueo, calambres, pinchazos, nerviosismo, dolor, sensaciones extrañas profundas, quemazón o, incluso, piernas locas. Todo ello, siempre y cuando tales síntomas no sean debidos a otra condición patológica o de comportamiento (mialgia, artritis, calambres en las piernas, malestar posicional, hábitos de movimiento, etc.).
• Necesidad irresistible de mover las piernas (o los brazos), acompañada o no de sensaciones molestas
• Las molestias se alivian o desaparecen cuando el paciente se mueve, camina o frota sus piernas, y el alivio se mantiene siempre que se mantenga el movimiento. Es justamente, esta necesidad imperiosa de moverse la que da el nombre al síndrome.
• Inicio o empeoramiento de los síntomas durante períodos de inactividad, tales como permanecer acostado en la cama, o estar sentado de forma prolongada (espectáculos, viajes, etc.).
• Empeoramiento de los síntomas a últimas horas de la tarde o por la noche. En muchos casos, las molestias desaparecen o disminuyen notablemente durante el día.

Existen dos formas clínicas de SPI, la primaria o idiopática, cuya etiología es genética (30%) o desconocida (70% restante), y la secundaria, relacionada con la existencia de condiciones inductoras o desencadenantes, como la deficiencia de hierro, la insuficiencia renal avanzada o la neuropatía. Asimismo, hasta un 30% de los donantes de sangre padece SPI.

Las sensaciones molestas a las que se refieren los pacientes generalmente son experimentadas en el interior de la pierna, entre la rodilla y el tobillo; ocurren con menos frecuencia en los pies, los muslos, los brazos y las manos; aunque las sensaciones pueden ocurrir solamente en un lado del cuerpo, suceden más a menudo en ambos lados.

Los síntomas pueden variar de una persona a otra en su intensidad y duración. En los casos más leves de SPI, los síntomas ocurren de forma episódica y la interrupción del sueño solo es temporal y generalmente al comienzo del sueño, produciendo una escasa incomodidad al paciente. En los casos moderadamente graves, los síntomas ocurren solamente una o dos veces a la semana, pero afectan de forma relevante a la conciliación del sueño, con alguna interrupción en el funcionamiento durante las horas del día. En los casos más graves, los síntomas ocurren más de dos veces a la semana y resultan en una interrupción sustancial del sueño y en un deterioro del funcionamiento en las horas diurnas. Además de afectar a la calidad del sueño, el SPI puede ocasionar somnolencia durante el día y facilitar el desarrollo de cuadros de ansiedad y depresión.

Aunque el SPI suele ser continuo, ocasionalmente algunas personas pueden experimentar una mejoría espontánea que puede durar semanas, meses o incluso algunos años. Estos altibajos suceden generalmente en las etapas tempranas del SPI; no obstante, los síntomas tienden a empeorar con el tiempo. Algo así sucede con aquellos pacientes que tiene, además del SPI, otra enfermedad concomitante. Por el contrario, aquellos cuyo SPI no está relacionado con ninguna otra afección y que desarrollaron la enfermedad a una edad temprana muestran una progresión muy lenta del trastorno y pueden pasar muchos años antes de que los síntomas ocurran regularmente.

Actualmente, se utiliza una escala específica para valorar y cuantificar los síntomas subjetivos del SPI, la escala IRLS (International Restless Legs Syndrom). Mide los síntomas del SPI tanto en aquellos sujetos con el diagnóstico clínico ya establecido como en los que acuden por primera vez a consulta del neurólogo. Consta de diez apartados puntuables, cada uno de ellos en una escala de 0 a 4, que reflejan los siguientes aspectos:

• Intensidad de las molestias en miembros inferiores y superiores.
• Necesidad de movimiento.
• Mejoría con el movimiento.
• Trastornos del sueño por SPI.
• Fatiga y somnolencia diurna debido al SPI.
• Valoración global del SPI.
• Frecuencia de síntomas.
• Duración de los síntomas a lo largo de un día habitual.
• Impacto de los síntomas sobre las actividades diurnas (familia, tareas domésticas, trabajo, etc.).
• Impacto de los síntomas sobre el estado de ánimo.

Mediante la suma de estos apartados se obtiene una puntuación total con un valor que oscila entre 0 y 40. Los sujetos cuya puntuación total es 0 no presentan SPI, entre 1 a 10 sufren un SPI leve, de 11 a 20 presentan un SPI moderado, entre 21 y 30 padecen un SPI intenso y de 31 a 40 un SPI muy intenso. Habitualmente, en los ensayos clínicos realizados para establecer la eficacia de medicamento en esta indicación, se incluyen pacientes con una puntuación IRLS superior a 15.

La principal limitación de la fiabilidad clínica de esta escala es que la puntuación obtenida parece depender excesivamente del recuerdo que tenga el paciente de la última semana (no del curso completo de la enfermedad) y además no incluye ninguna evaluación de los síntomas motores y no se ajusta en relación con la actividad física realizada; por otro lado, en los estudios clínicos se ha mostrado muy sensible al efecto placebo. Con todo, la escala IRLS es la más ampliamente utilizada en clínica, habiéndose establecido por consenso que existe una mejoría clínicamente significativa cuando la puntuación en la escala IRLS disminuye en un paciente seis o más puntos con respecto a la basal (Poza, 2013).

Por su parte, la escala RLS-6 (SPI-6 en castellano) consta de seis subescalas, cada una de las cuales se puntúan entre 0 (“nada”) y 10 (“máximo”). Estas subescalas son muy sensibles para detectar cambios en la intensidad sintomática es estudios diseñados para cuantificar la respuesta a un fármaco y para diferenciar el tratamiento activo del placebo. La gravedad del SPI es valorada atendiendo a cuatro parámetros, relativos a la intensidad del SPI al inicio del sueño, a lo largo de la noche, durante el día en reposo y durante el día mientras se realizan actividades diurnas.

ETIOLOGÍA

La causa exacta de SPI no se conoce. Muchos estudios han demostrado que existe una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica, pero no una hipofunción dopaminérgica. El hierro juega un papel importante en la función óptima del sistema dopaminérgico, lo que se relaciona con la presencia de cuadros de ferropenia en muchos pacientes con SPI. Como es bien sabido, la dopamina es un neurotransmisor que juega un papel capital en la regulación neurológica de los movimientos voluntarios.

Existe un historial familiar de la enfermedad en aproximadamente un 65 por ciento de los casos, lo que sugiere una forma genética del trastorno; de hecho, la concordancia entre gemelos homocigóticos es mayor del 80% (Poza, 2013). En general, las personas con la forma hereditaria de SPI tienden tener una menor edad de presentación de los primeros síntomas pero, en cambio, tienen una progresión más lenta de la enfermedad.

Hasta el momento, no se ha identificado ningún gen cuya mutación pueda provocar el SPI, pero sí variantes (polimorfismos) en cuatro genes que, aunque no son necesariamente patológicas, pueden inducir cambios en la expresión o la actividad de algún gen (MEIS1, BTBD9, MAP2K5-LBXCOR1 y PTPRD). Estos cuatro genes tienen en común ser genes reguladores que modifican la actividad de otros genes, algunos de ellos relacionados con el metabolismo y el transporte de hierro.

Por otro lado, parece probada la relación entre ferropenia y SPI; de hecho, la prevalencia de la enfermedad alcanza un 30 % entre los individuos con ferropenia y la intensidad de los síntomas se correlaciona con el grado de déficit férrico, por lo que en individuos genéticamente predispuestos, circunstancias ambientales que supongan un déficit de hierro, como una pérdida de sangre por cirugía, hemorragias crónicas, donaciones frecuentes de sangre o menstruaciones abundantes, o un consumo excesivo, como el embarazo, pueden desenmascarar o agravar un SPI hasta entonces latente o asintomático.

Hierro y dopamina están relacionados, dado que el hierro actúa como cofactor del enzima tirosina-hidroxilasa, que tiene un efecto limitante sobre la síntesis de dopamina. Además, este enzima es menos activo durante las últimas horas del día y el déficit de hierro altera aún más su funcionamiento en las horas de oscuridad. Por otro lado, algunos datos experimentales sugieren que el déficit de hierro se asocia a una disminución en la expresión de receptores dopaminérgicos D2 y del transportador estriatal presináptico de dopamina.

En resumen, todos estos datos parecen sugerir habría en el SPI una disfunción en el transporte de hierro al sistema nervioso central provocada por la coexistencia de múltiples factores genéticos que disminuyen la eficacia de dicho transporte. En el que caso de que exista un déficit de hierro en sangre, el transporte hacia el sistema nervioso central – ya de por sí poco eficiente en condiciones normales – resultaría aún menos eficaz. Pero incluso con niveles normales de hierro en sangre, los individuos con determinada carga genética no conseguirían alcanzar unos niveles neuronales óptimos de hierro. Este déficit de hierro neuronal sería el responsable de una disfunción dopaminérgica en el área A11 que tendría como resultado una disfunción de las vías sensitivas medulares y una hiperexcitabilidad de la vía motora que lleva a la génesis de la actividad motora periódica típica del SPI.

Precisamente, quizás el rasgo más llamativo del SPI es la distribución horaria de sus síntomas, en la que la aparición o agravamiento de los mismos suceden al final del día. De hecho, hay datos que confirmarían esta oscilación responde a un auténtico ritmo circadiano de la enfermedad, pues la intensidad de los síntomas se correlaciona negativamente con la curva de temperatura corporal, y en los pacientes con trabajo a turnos o que hacen viajes transoceánicos, el patrón sintomático sigue el ritmo circadiano, de manera que se desplaza a la hora a la que al individuo le tocaría dormir aunque no duerma y se va ajustando paulatinamente a medida que el individuo se adapta al nuevo ritmo (Poza, 2013).

En otros casos, el SPI parece estar relacionado a los diversos factores o condiciones, fundamentalmente enfermedades crónicas como la insuficiencia renal, la diabetes, la enfermedad de Parkinson y la neuropatía periférica; de hecho, en estos casos cuando se trata la enfermedad principal a menudo se obtiene un alivio de los síntomas del SPI.

Por otro lado, determinados medicamentos con propiedades antidopaminérgicas de acción central pueden estar relacionados o incluso inducir una sintomatología similar al SPI; entre ellos, cabe citar a ciertos antieméticos (proclorperazina, metoclopramida), antiepilépticos (fenitoína, droperidol), antipsicóticas de tipo fenotiazínico (clorpromazina, etc.) y butirofenonas (haloperidol, etc.), así como algunos antihistamínicos y antidepresivos. Asimismo, la cafeína, el alcohol y el tabaco pueden agravar o provocar los síntomas en los pacientes con predisposición a desarrollar el SPI, hasta tal punto que existen datos que corroboran que una reducción o la eliminación total de tales sustancias pueden aliviar los síntomas, aunque no está claro si su eliminación puede evitar completamente los síntomas.

TRATAMIENTO

El síndrome de piernas inquietas (SPI) es una enfermedad que, por el momento, no tiene curación y dura toda la vida. No obstante, algunos tratamientos pueden facilitar el control del trastorno, disminuyendo los síntomas y aumentando los períodos de sueño reparador. Además, como ya se ha indicado, algunos pacientes tienen remisiones de días, semanas o meses, aunque los síntomas generalmente acaban reapareciendo. El control sintomático se consigue habitualmente combinando fármacos con acciones sobre el estilo de vida de los pacientes.

Tratamiento no farmacológico

Para aquellos con síntomas leves a moderados, la prevención es la clave. Las medidas sobre el estilo de vida son muy importantes y se basan esencialmente en normalizar en lo posible el sueño nocturno y las actividades diurnas, así como reducir o eliminar los factores de riesgo o potenciadores del SPI. En este sentido, es importante mantener un horario regular de sueño, realizar ejercicio físico moderado – principalmente a última hora de la tarde y de tipo aeróbico – y reducir el consumo de café, tabaco y alcohol. También es importante evitar ciertos fármacos que pueden empeorar los síntomas, por sus efectos antidopaminérgicos.

Algunos pacientes perciben que los síntomas del SPI son menores durante las primeras horas de la mañana, por lo que cambian su rutina de dormir. También tomar un baño caliente, darse masajes en las piernas o aplicarse una bolsa de agua caliente – o, por el contrario, con hielo – puede ayudar a aliviar los síntomas en algunos pacientes.

El procedimiento extrafarmacológico mejor estudiado es el ejercicio físico moderado, con el que se han llevado a cabo varios ensayos clínicos controlados. En uno de ellos (Mortazavi, 2013), 26 pacientes con insuficiencia renal y sometidos a hemodiálisis periódica fueron divididos en dos grupos, uno de control y otro de ejercicio aeróbico (durante su hemodiálisis) durante 16 semanas, evaluándose la calidad de vida y la gravedad del síndrome de piernas inquietas se evaluaron en la primera semana de estudio y la última semana. La diferencia de la escala ILRS entre la primera semana de estudio y la final fue -5,5 en el grupo de ejercicio y de -0,53 en de control en los signos síntomas del SPI, pero sin que se apreciase ninguna diferencia estadística entre el grupo control y el de ejercicio en la calidad de vida.

En otro estudio (Giannaki, 2015) se estudió la combinación de ejercicio físico con agonistas dopaminérgicos en pacientes con insuficiencia renal avanzada (urémicos) sometidos a diálisis, mediante un ensayo aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo, en el que investigaron los efectos de un entrenamiento de ejercicio intradiálisis en combinación con una dosis baja de agentes dopaminérgicos durante 6 meses, en pacientes con síntomas de SPI urémico. Catorce pacientes estables con SPI en hemodiálisis fueron sometidos a entrenamiento físico asociado aleatoriamente al tratamiento farmacológico o a un placebo, encontrándose que ambas combinaciones reducían igualmente los síntomas del SPI urémico en aproximadamente un 60%.

Hay datos que apuntan que hasta un 65% de los pacientes con SPI usan regularmente tratamientos alternativos a los estándares farmacológicos. Entre ellos cabe citar al ejercicio físico, yoga, acupuntura, sistemas de compresión neumática (PDC), fototerapia, psicoterapia conductiva-conductual, complementos vitamínicos y minerales, plantas medicinales (como la valeriana) e incluso medicina china.

En base a la evidencia contrastada disponible, una reciente revisión sistemática (Bega, 2016), la actividad física regular sí debe ser recomendada para el tratamiento de los síntomas del SPI. También la suplementación con hierro por vía oral es útil en pacientes con niveles bajos de ferritina, aunque no están estandarizados los criterios para identificar los mejores respondedores y, por otro lado, se necesitan seleccionar las formulaciones y la duración del tratamiento óptimos.

La suplementación vitamínica, cuando de los bajos niveles de vitaminas E, C y D, se podría considerar, aunque la evidencia específicamente en el SPI es limitada. Por el contrario, la evidencia científica es insuficiente para determinar el valor del yoga, de la la acupuntura, los PCD, la fototerapia con infrarrojo cercano, y el resto de terapias alternativas comentadas anteriormente.

Tratamiento farmacológico

Dado el carácter incurable – por el momento – del SPI idiopático, el objetivo del tratamiento farmacológico es paliar los síntomas, pero no actúa sobre las causas de la enfermedad ni modifica su curso evolutivo. En cualquier caso, si se abandona el tratamiento farmacológico, los síntomas generalmente reaparecen inmediatamente.

Habida cuenta de que la fisiopatología del SPI idiopático se relaciona con defectos del sistema dopaminérgico, del metabolismo del hierro y con los mecanismos de control del dolor, las estrategias terapéuticas están diseñadas para reponer los trastornos del sistema dopaminérgico (agonistas dopaminérgicos) y los del metabolismo del hierro (suplementos del hierro), o para aliviar el dolor (moduladores α2δ, opioides).

Por otro lado, es preciso considerar que existen formas secundarias del SPI, generalmente asociadas a déficit de hierro y a la insuficiencia renal avanzada. Obviamente, en estas formas secundarias el objetivo terapéutico primario consiste en tratar la enfermedad de base, aunque en ocasiones se recurre a la combinación de un tratamiento sintomático similar al de las formas idiopáticas, con el tratamiento etiológico.

Las opciones farmacológicas actualmente utilizadas en el tratamiento del síndrome de piernas inquietas (SPI) idiopático son los agentes dopaminérgicos de acción central, ciertos anticonvulsivantes y ciertos opioides. Los pacientes con síntomas leves o intermitentes suelen recibir benzodiazepinas (clonazepam, diazepam, etc.) con el fin de facilitar un sueño más reparador, pero no alivian los síntomas del SPI y pueden causar somnolencia durante el día.

Para el resto de los pacientes, los fármacos dopaminérgicos son considerados como el tratamiento inicial de preferencia. Para síntomas más graves, se pueden utilizar opioides como la codeína o la oxicodona, por su capacidad para estimular el relajamiento y disminuir el dolor. Los antiepilépticos gabapentina, pregabalina y carbamazepina también son útiles para algunos pacientes, disminuyendo fundamentalmente las parestesias.

Agentes dopaminérgicos

Han sido oficialmente autorizados para esta indicación en España pramipexol (EFG, Mirapexin®), rotigotina (Neupro®) y ropinirol (EFG, Adartrel®, Requip®). Su fundamento científico es potenciar la actividad de los circuitos neuronales interconectados con dopamina, supuestamente deficientes en el SPI, como ocurre en la enfermedad de Parkinson; de hecho, su utilización deriva de su empleo terapéutico en esta última. Se han reportado también buenos resultados con tratamientos cortos con levodopa asociada a carbidopa (EFG, Sinemet®), aunque muchos de los pacientes eventualmente desarrollarán lo que se conoce como aumento o acrecentamiento, un término que alude a que los síntomas del SPI se reducen por la noche pero comienzan cada vez más temprano durante el día, suele ser más graves e incluso pueden aparecer en extremidades antes no afectadas, como los brazos.

Los agonistas dopaminérgicos han demostrado (Scholz, 2011b) dar lugar a la mejoría más importante de todos los fármacos, determinada mediante la reducción de la puntuación de la International RLS Severity Rating Scale (IRLS), en comparación con el placebo. También hay una reducción marcada en los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño y, además, se observa una mejoría leve en la eficiencia de éste.

Las comparaciones descriptivas indirectas entre agonistas dopaminérgicos revelan una eficacia más alta para la cabergolina y la pergolida, derivados ergóticos, pero a ello deben contraponerse los efectos secundarios potencialmente graves a los que se asocian, como el riesgo de fibrosis valvular cardiaca. La lisurida, el pramipexol, la rotigotina y el ropinirol, de estructura no ergótica, muestran una eficacia algo menor que los anteriores, pero resultan más adecuados desde el punto de vista toxicológico.

Son varios los estudios controlados realizados con pramipexol. Entre los más relevantes, cabe destacar uno realizado sobre 204 pacientes chinos con SPI (Zhang, 2015), que fueron aleatoriamente asignados a recibir un tratamiento con pramipexol (0,25 a 0,75 mg/24 h, con titulación individualizada) o placebo, 2-3 h antes de acostarse durante 12 semanas. Al final de este periodo, la reducción media de la puntuación IRSL fue de 13,2 vs. 9,3 puntos; un mes después los respectivos valores fueron de 12,1 vs. 8,3. Por lo que se refiere a la mejoría de la impresión clínica global (CGI-I, Clinical Global Impressions-Improvement), la calificación de “mejorado muchísimo” o “mucho “ se aplicó en el 61,8% vs. 34,3% (p <0,01) y 51,0% vs 26,5% (p <0,01) después de la semana 12, y tras un mes de seguimiento del tratamiento, respectivamente. La proporción de eventos adversos fue 60,8% en el grupo de pramipexol y 45,1% en el grupo placebo.

También se ha evaluado la respuesta al pramipexol en pacientes con bajos niveles de ferritina (15-50 ng/ml), en un estudio realizado sobre 30 pacientes (Lee, 2014) que recibieron aleatoriamente una suplementación oral de hierro o pramipexol. Tras 12 semanas, las puntuaciones IRLS fueron inferiores a los al inicio del estudio) y similares entre los dos grupos: 9.1 con hierro (p<0,001) y -8.7 con pramipexol (p=0,001. Las tasas de respuesta (porcentaje de pacientes que experimentaron una reducción de al menos un 50% en la puntuación IRLS) de los grupos fueron idénticos: 46,7%. En definitiva, el pramipexol no fue diferente de hierro por vía oral en términos de eficacia y velocidad mejora en pacientes con SPI con una ferritina sérica inferior a la normal, aunque la tasa de respuesta en ambos casos solo puede ser considerada como moderada.

Aunque algunos estudios iniciales con pramipexol sugerían que la incidencia de aumento era muy infrecuente; sin embargo, estudios posteriores más prolongados han sugerido niveles de aumento y tolerancia farmacológica del 32% y el 46%, respectivamente. En cualquier caso, los porcentajes de estos fenómenos son inferiores a los que se observan en pacientes tratados con levodopa (≥80%) y, de hecho, parecen más proclives a ocurrir en pacientes que los habían presentado anteriormente con la levodopa.

En general, puede afirmarse que el pramipexol, con dosis de 0,25 a 0,75 mg/d, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento a corto y largo plazo del SPI. Se asocia a un riesgo moderado de inducir fenómeno de aumento y su tolerabilidad es buena, siendo los efectos adversos observados son los propios de los agentes dopaminérgicos (náuseas, vértigo, hipotensión y somnolencia diurna, a veces repentina).

En el caso del ropinirol también hay estudios clínicos controlados que muestran su eficacia en el SPI. En este sentido, en un ensayo doblemente ciego, aleatorizado y controlado con placebo, realizado en un conjunto de 404 pacientes con SPI grave o muy grave (puntuación IRLS ≥24), estos recibieron ropinirol (0,25-4 mg, con titulación personal de la dosis) o placebo a lo largo de 26 semanas, seguido por una fase abierta de seguimiento de 40 semanas durante las que todos los pacientes incluidos (269) recibieron ropinirol (Giorgi, 2013). Los resultados mostraron que el ropinirol fue significativamente mejor que el placebo en lo que respecta al cambio desde el inicio en la puntuación total IRLS, tanto durante el tratamiento a corto como a largo plazo, con diferencias de tratamiento promedio de -2.1 (P = 0,039) y -2,5 (p = 0,023) para las semanas 12 y 26, respectivamente. La incidencia de aumento y rebote temprano por la mañana fueron ≤ 4% con ropinirol.

En resumen, el ropinirol, a dosis de entre 0,5 y 4 mg/d, ha demostrado ser eficaz a corto y largo plazo y se asocia a un moderado riesgo de inducir fenómeno de aumento. Los efectos secundarios, especialmente las náuseas, parecen ser más frecuentes que con otros agonistas dopaminérgicos, aunque generalmente de intensidad leve y transitorios

La rotigotina tiene la peculiaridad de ser administrada en forma transdérmica, en forma de parches, lo que facilita la adherencia al tratamiento y limita la incidencia de algunos de los efectos adversos atribuibles al fármaco. Un amplio ensayo clínico (Stiasny, 2013) evaluó la efectividad y la tolerabilidad de este medicamento durante tres meses en la práctica clínica cotidiana en Alemania, sobre un conjunto de 684 pacientes con SPI, de los cuales 418 (61%) finalizaron el estudio. La dosificación media de rotigotina fue de 2,4 mg/24 h. Los resultados mostraron que la rotigotina mejoró todos los epígrafes de la escala IRLS-6, siendo la mejora más pronunciada en los síntomas diurnos mientras está en reposo (- 2.9). La mayoría de los pacientes que habían sido tratados previamente con levodopa (57%), pramipexol (84%) o ropinirol (78%) interrumpieron la monoterapia con estos medicamentos cuando se inició el tratamiento con rotigotina.

Otro estudio doblemente ciego y controlado con placebo evaluó específicamente los efectos de la rotigotina transdérmica (1-3 mg/24 h) sobre los síntomas diurnos en 150 pacientes con SPI idiopático, a lo largo de 12 semanas (García, 2016). Los resultados mostraron una variación media de -14,9 puntos en la escala ILRS vs. -12,7 con placebo, una diferencia estadísticamente no significativa.

Puede afirmarse que la rotigotina en parche transdérmico (1 a 3 mg/día) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento a corto y largo plazo del SPI. En este sentido, cabe agregar que algunos de los estudios clínicos con este medicamento en el tratamiento del SPI han tenido una duración de hasta cinco años, una circunstancia que no es común. Por lo que se refiere a la frecuencia del aumento es posiblemente algo menor que la de los agonistas dopaminérgicos orales, aunque esta consideración se basa en comparaciones indirectas. Dada su forma de administración, wl efecto secundario más frecuente es la irritación cutánea local, mientras que la frecuencia de efectos secundarios típicamente dopaminérgicos, como las náuseas, parece ser inferior a la observada con otros agonistas.

Por lo que respecta a la levodopa (asociada a un inhibidor de la dopa descarboxilasa, como la carbidopa), se trata del primer medicamento utilizado en esta indicación que demostró una eficacia objetiva, reduciendo la gravedad y la frecuencia de los síntomas del SPI en mayor medida que el placebo, particularmente los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, monitorizados durante polisomnografía, aunque no parece influir en el tiempo total de sueño. En cualquier caso, los primeros estudios observaron una notable mejoría en la calidad de vida y la calidad del sueño evaluada por el paciente; solo un número muy bajo de pacientes interrumpió el tratamiento debido a los eventos adversos. Sin embargo, tras la progresiva incorporación de los agonistas dopaminérgicos en clínica, varios ensayos clínicos controlados que compararon la levodopa con la cabergolina, la pergolida y el pramipexol mostraron un mejor perfil de estos últimos con respecto a la reducción de la gravedad del SPI, la mejoría de los síntomas y la calidad de vida, pero no en otras variables clínica (Scholz, 2011a).

Desafortunadamente, el uso prolongado de la levodopa presenta dos problemas que limitan la utilidad: un fenómeno de rechazo y otro de aumento. El fenómeno de rechazo es consecuencia de la breve semivida de eliminación de la levodopa, ya que en mitad de la noche los pacientes experimentan una recurrencia de su sintomatología, debido a la reducción de los niveles de dopamina circulante proveniente de la levodopa. La adición de un preparado de liberación sostenida puede retrasar la aparición del rebote hasta la mañana, aunque la eficacia a largo plazo de esta estrategia no está bien establecida. Sin embargo, el fenómeno de aumento es un problema grave de la levodopa, ya que los síntomas se presentan más temprano durante el día; pueden ser más graves y tardar menos en aparecer tras el reposo y pueden aparecer en partes del cuerpo no involucradas anteriormente, como por ejemplo los brazos. Hasta más de un 80% de los pacientes tratados con levodopa pueden experimentar síntomas de aumento tras algunos meses de tratamiento con levodopa.

En definitiva, aunque la levodopa (100-200 mg, antes de acostarse) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento a corto y medio plazo (12-30 semanas) del SPI, pero es inferior al pramipexol. Por otro lado, el aumento, es un factor limitante y que se manifiesta en la mayoría de los pacientes tratados de forma prolongada, aconseja la elección de los antidopaminérgicos en contraposición a la levodopa para los tratamientos prolongados del SPI, si bien continúa siendo útil para los pacientes que tienen síntomas intermitentes graves y en cortos periodos de tiempo sin superar una dosis de 100-200 mg como máximo 2 días por semana, aunque tal indicación no ha sido oficialmente reconocida en España.

Antiepilépticos

Los antiepilépticos son una opción de segunda línea y se recomiendan en caso de ineficacia de los fármacos dopaminérgicos. Es importante tener en cuenta que ninguna de ellos tiene reconocida oficialmente en España la indicación del tratamiento del SPI.

La carbamazepina (EFG, Tegretol®), en dosis de 100-400 mg al atardecer, ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados que es eficaz para el alivio de las parestesias y la disminución del número de crisis de SPI, pero sin mejorar las alteraciones de sueño asociadas. Además, la frecuencia de los efectos indeseables con este fármaco es alta, por lo cual parece que actualmente se prefiere la gabapentina (EFG, Neurontin®), que también es eficaz y se tolera mejor.

A pesar de su aparente relación estructural con el aminoácido neuroinhibitorio GABA (ácido gamma aminobutírico), la gabapentina no tiene ninguna relación biológica con él, sino que actúa fundamentalmente modulando una subunidad auxiliar del canal de calcio activado por voltaje presináptico, la subunidad α2δ, muy abundante en neuronas del neocórtex, del hipocampo y del asta posterior medular; al unirse a esta subunidad, disminuye la entrada de Ca++ al interior neuronal. La activación por gabapentina de esta subunidad en la terminal presináptica, impide la fusión de las vesículas sinápticas con la membrana de la terminal e inhibe la liberación de neurotransmisores. La gabapentina y otros fármacos relacionados con ella muestran una notable predilección por las sinapsis más activas, frenando así preferentemente la actividad de las redes neuronales hiperexcitables implicadas en el origen de las crisis epilépticas o del dolor neuropático.

Algunos ensayos clínicos controlados realizados en pacientes con SPI secundario a insuficiencia renal, a los que se administró gabapentina en dosis de 100-400 mg (mucho menores de los 900-3.600 mg/día empleados en epilepsia y en dolor neuropático), han mostrado efectos significativamente superiores respeto al placebo. En cualquier caso, ninguno de estos medicamentos tiene reconocida oficialmente la indicación en el SPI.

La eficacia de la gabapentina (200 mg/24 h) ha sido estudiada frente a la combinación de levodopa-cabidopa (110 mg/24 h) en pacientes hemodializados para comprobar sus efectos sobre los síntomas del SPI y los problemas del sueño, a lo largo de cuatro semanas (Razazian, 2015). Los resultados mostraron que la gabapentina mejoró significativamente (p=0,016) la puntuación total IRLS (reducción media -17) en comparación con levodopa-carbidopa (-13). En cuanto a los parámetros del sueño, esta última mejoró la calidad del sueño, la latencia del sueño y la duración del sueño (P <0,0001); la gabapentina también fue eficaz en relación con los parámetros del sueño (P <0,0001).

En definitiva, la gabapentina ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de SPI a corto plazo, aunque hay datos que indican que es capaz de mantener la eficacia entre 6 y 18 meses. No hay datos sobre la incidencia del fenómeno de aumento y, como efectos adversos, se han descrito con frecuencia mareos, vértigo, fatiga, confusión, somnolencia y edema periférico, aunque la incidencia e intensidad de estos efectos secundarios puede reducirse significativamente con un escalado lento y paulatino de la dosis.

Otros fármacos relacionados con la gabapentina, como la pregabalina (EFG, Lyrica®), han sido objeto de investigación clínica en el tratamiento del SPI. Sin embargo, por el momento, como ocurre con el resto de agentes anticonvulsivantes mencionados, ninguno de ellos tiene reconocida esta indicación. Sea como fuere, la pregabalina ha sido comparada con el pramipexol (que sí tiene reconocida oficialmente esta indicación) en un amplio estudio doblemente ciego y aleatorizado, realizado sobre 719 pacientes con SPI a lo largo de un año (Allen, 2014). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir un año (52 semanas) de tratamiento con 300 mg/día de pregabalina, o pramipexol (0,25 o 0,5 mg/día), o 12 semanas de placebo seguidas de otras 40 con uno de los tratamientos activos.

Durante el período inicial de 12 semanas, la mejora (reducción) en las puntuaciones medias de la escala IRLS fue mayor, en 4,5 puntos, entre los participantes que recibieron pregabalina que entre aquellos que recibieron placebo (P <0,001), y la proporción de pacientes con síntomas que mejoraron mucho o muchísimo también fue mayor con pregabalina que con placebo (71,4% vs. 46,8%; p <0,001). La tasa de aumento en un período de 40 o 52 semanas fue significativamente menor con pregabalina que con la dosis de pramipexol de 0,5 mg (2,1 vs 7,7%; p=0,001), pero no con la de 0,25 mg (2,1 vs 5,3%; p=0,08).

Esta misma comparación entre tratamiento se ha realizado en relación a los efectos sobre las alteraciones del sueño en pacientes con SPI. En este sentido, en otro estudio aleatorizado, doblemente ciego y cruzado, realizado sobre 85 pacientes con SPI y asociado con alteraciones del sueño (García, 2014), los pacientes fueron sometidos a series de tratamientos de consistente s en tres periodos de cuatros semanas de duración, durante las que recibieron pregabalina (300 mg/día), pramipexol (0,5 mg/día) o placebo. La pregabalina mejoró el mantenimiento del sueño, retrasando en 27,1 minutos el despertar tras el inicio del sueño en comparación con placebo (p<0,001) y 26,9 vs. pramipexol, así como el número de despertares después del inicio del sueño (-2,7 vs. placebo; -7.9 vs pramipexol; P<0,0001) y aumentó el tiempo total de sueño subjetivo (30,8 min vs placebo, P<0,0001; 26,8 vs pramipexol). La pregabalina también aumentó la duración del sueño de ondas lentas (20,9 min vs placebo; 32,1 vs pramipexol; P<0,0001). La reducción en el índice de excitación de movimientos periódicos de las extremidades (PLMAI, periodic limb movement arousal index) con pregabalina fue similar al pramipexol y mayor que el placebo (-3,7 PLMA/h; p<0,0001]), a pesar de la reducción en el total de movimientos periódicos de las extremidades en el sueño fue menor que la de pramipexol. En resumen, este estudio demostró mejoras significativas en las medidas objetivas y subjetivas de mantenimiento del sueño y de la arquitectura del sueño con pregabalina, en comparación con el placebo y pramipexol.

Puede afirmarse que la pregabalina (150-450 mg/noche) es eficaz para tratar el SPI a corto (12 semanas) y largo plazo (1 año), con una eficacia similar al pramipexol y una menor incidencia de aumento que éste. Sus efectos adversos son similares a los de la gabapentina, especialmente somnolencia y mareo, sobre todo al inicio del tratamiento.

Opioides

El origen de la potencial utilidad de los opioides en el tratamiento del SPI se debe a su implicación en la modulación de la transmisión dopaminérgica, así como a la activación del propio sistema opioide endógeno, que presentan disfunciones en los pacientes con SPI, con reducción de la concentración de endorfinas a nivel talámico.

Como los antiepilépticos, se consideran fármacos útiles en pacientes con SPI que presentan neuropatía o disestesias dolorosas. El más estudiado en el tratamiento del SPI es la combinación de oxicodona y naloxona de liberación retardada (Targin®), que ha mostrado ser útil para la mejora sintomática y la reducción del trastorno de movimiento periódico de una extremidad durante el sueño. De hecho, el medicamento ha sido autorizado oficialmente para el tratamiento sintomático de segunda línea de los pacientes con síndrome idiopático de piernas inquietas grave a muy grave tras fracaso con terapia dopaminérgica.

Oxicodona y naloxona tienen afinidad por los receptores opioides kappa (κ), mu (µ) y delta (δ) del encéfalo, la médula espinal y órganos periféricos (incluyendo intestino). En estos receptores, la oxicodona actúa como agonista del receptor opioide y se une a los receptores opioides endógenos del SNC; por el contrario, naloxona es un antagonista puro que actúa sobre todos los tipos de receptores opioides. Debido al pronunciado metabolismo de primer paso, la biodisponibilidad de naloxona tras su administración oral es inferior al 3%, por lo que resulta improbable que tenga un efecto sistémico clínicamente relevante; debido al efecto del antagonismo competitivo local por el receptor opioide que ejerce naloxona frente a la oxicodona en el intestino, la naloxona reduce los trastornos de la función intestinal habituales (fundamentalmente, estreñimiento) del tratamiento con opioides

Los opioides como monoterapia o como tratamiento complementario deben ser considerados cuando otros regímenes alternativos no están disponibles o hayan demostrado su ineficacia, y la severidad de los síntomas circunstancias así lo exijan. En un ensayo clínico aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo, de fase III (Trenkwalder, 2013), multicéntrico y multinacional (Austria, Alemania, España y Suecia), de 12 semanas de duración y con una extensión abierta de 40 semanas adicionales (solo con tratamiento activo), se ha estudiado la combinación de liberación prolongada de oxicodona –naloxona en 276 pacientes con SPI en lo que previamente habían fracasado otros tratamientos. El tratamiento consistió en la administración de la combinación (5 mg de oxicodona y 2,5 de naloxona) dos veces al día, ajustando la posología hasta un máximo de 40 mg de oxicodona y 20 de naloxona, dos veces al día. La reducción media de la puntuación IRLS a las 12 semanas fue de 16,5 con la combinación opioide vs. 9,4 con placebo, con una diferencia media de 8,15 puntos, estadísticamente significativa. Tras las 40 semanas de extensión en abierto, la puntuación IRLS media fue de 9,7 (frente a 31,6 al principio del estudio). El perfil de efectos adversos es consistente con el perfil de seguridad de los opioides, siendo los más frecuentes fatiga, estreñimiento, náuseas, dolor de cabeza, hiperhidrosis, somnolencia, sequedad de boca y prurito, generalmente leves o moderadas; y no se han reportado casos de aumento.

No obstante, se necesitan más estudios para evaluar si la combinación oxicodona-naloxona es igualmente eficaz como tratamiento de primera línea. Por otra parte, se necesitan estudios comparativos a largo plazo entre los opiáceos, los fármacos dopaminérgicos y los ligandos α2δ, como la gabapentina y la pregabalina (de Biase, 2016).

Fenómeno del aumento

Como ya se ha indicado, el fenómeno de aumento es una complicación del tratamiento del SPI que se caracteriza por un anticipo en la hora de aparición de los síntomas, haciéndolo a horas cada vez más tempranas de la tarde, así como por aumento en la intensidad de los síntomas, una expansión de los síntomas a partes del cuerpo previamente no afectadas y un acortamiento de la latencia hasta la aparición de síntomas en cuanto se inicia el reposo.

Fue descubierto inicialmente durante el tratamiento con levodopa, pero posteriormente se ha descrito con todos los fármacos dopaminérgicos usados en SPI, si bien con una frecuencia notablemente menor que con levodopa.

Con frecuencia, el fenómeno de aumento se inicia bajo la forma de tolerancia farmacológica, esto es, una disminución progresiva de la respuesta terapéutica al fármaco a medida que avanza el tratamiento. Sin embargo, con el aumento, posteriormente se aprecia una respuesta paradójica manifestada como, pues cualquier incremento en su dosis ocasiona un empeoramiento de los síntomas, en tanto que la reducción de dosis conduce a su mejoría. El aumento puede llegar a constituir una complicación importante y obligar a cambiar de tratamiento y, de hecho, constituye la principal causa de fracaso terapéutico en el SPI.

Entre las medidas preventivas del fenómeno de aumento se encuentran el evitar los valores bajos de hierro y evitar en lo posible la coadministración de antidepresivos, antidopaminérgicos y antihistamínicos. No obstante, una vez instaurado el fenómeno de aumento, es aconsejable reducir progresivamente la dosis del fármaco causal, ya que la interrupción brusca podría ser contraproducente. Si el fenómeno de aumento es aún leve se puede cambiar el agonista dopaminérgico inductor por otro de efecto más sostenido y, en casos más graves, será preferible introducir lentamente un medicamento con un mecanismo de acción diferente.

Recientemente, se ha publicado un metanálisis (Liu, 2016) en el que se concluye que la incidencia del aumento con los diversos tratamientos del SPI podría no ser tan alto como en principio parece. En concreto, se revisaron sistemáticamente un total de 60 estudios que incluyeron 11.543 participantes, encontrándose una tasa global de aumento del 5,6% (IC95% 4,0 a 7,7) que para los tratamientos a largo plazo fue del 6,1% (IC95% 4,1 a 9,1) y del 3,3% (IC95% 1,4 a 7,3) para los de corto plazo. Considerando el tipo de tratamiento, los diferentes valores de incidencia fueron del 27,1% (IC95% 12,3 a 49,5) con levodopa, 6,0% (IC95% 4,1 a 8,8) con agonistas de la dopamina y 0,9% (IC95% 0,2 a 3,3) con pregabalina o gabapentina. También se observó que el aumento ocurrió en el 7,2% (IC95% 5,0 a 10,3) de los pacientes tratados con fármacos de liberación inmediata y en el 1,7% (IC95% 0,6 a 5,0) con admistración transdérmica.

Hierro

Con frecuencia se observan niveles bajos de hierro en sangre en los pacientes con SPI y la falta de hierro puede formar parte de la causa del SPI, como ya se ha indicado. Sin embargo, no hay datos bien contrastados que permitan valorar con profundidad la eficacia de la administración de suplementos de hierro en pacientes con SPI idiopático y es posible que la respuesta esté en gran parte condicionada por el tipo de preparado empleado, la vía de administración (oral o intravenosa), los niveles basales de hierro y ferritina en sangre y las características clínicas del enfermo. En general, en pacientes con ferritina inferior a 20 ng/ml hay consenso entre los expertos en que se deben administrar suplementos de hierro. Cuando los niveles de ferritina se encuentran entre 20 y 50 ng/ml se recomienda valorar esta posibilidad dependiendo de las características individuales del paciente Poza, 2013).

Un estudio realizado sobre 38 pacientes con SPI idiopático (Zhang, 2015) mostró que los tratamientos con hierro sacarosa tanto con dosis bajas como altas aumentaron los niveles séricos de ferritina y mejoraron los síntomas clínicos; sin embargo, curiosamente se encontró que el tratamiento con las dosis bajas era más eficaz y tenía menos efectos secundarios.

El SPI asociado a anemia ferropénica responde bien al tratamiento con formas IV de hierro (Mehmood, 2014), en la mayoría de los casos, pero se ha observado que un 24% no responde, encontrándose que aquellos pacientes que no responden muestran niveles de hemoglobina inferiores a lo normal (<12,5 g/dl), lo que parece sugerir que estos casos de SPI refractarios podrían deberse, en realidad, a un fracaso del tratamiento de la deficiencia de hierro. Por ello, el tratamiento con hierro requiere asegurar más de las reservas de hierro corporal mínimamente adecuadas para reforzar los efectos del hierro a nivel neurológico. Para algunos pacientes, esto puede suponer la utilización de dosis de hierro IV por encima de las habituales.

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO

Dado que el síndrome de piernas inquietas (SPI) está frecuentemente infradiagnosticado (se estima que solo está diagnosticada menos del 10% de la población afectada), la farmacia comunitaria es un especio sanitario de especial importancia para facilitar la detección un importante problema neurológico que llega a afectar hasta un 10% de la población adulta.

Muchos pacientes lo relacionan con determinadas actividades o no le dan la importancia debida, asumiéndolo como una consecuencia inevitable del envejecimiento. El insomnio, por otro lado, no suele ser relacionado por el paciente con este tipo de síntomas, a pesar de que el SPI es una de las causas más frecuentes de insomnio en personas de más de 45 años. La difícil relación entre este síntoma en las piernas y el insomnio, determina que el paciente no mencione habitualmente estos aspectos en la consulta médica.

Por ello, es importante atender a cualquier persona que solicite información o asesoramiento sobre la aparición y persistencia de sensaciones desagradables en las piernas (y, en ocasiones, en los brazos y en otras partes del cuerpo) durante la noche, que le obligan a moverlas, que cada persona describe de forma peculiar: desasosiego, hormigueo, calambres, pinchazos, nerviosismo, dolor, sensaciones extrañas profundas, quemazón o, incluso, piernas locas. Una de las características del SPI es que esas molestias se alivian o desaparecen cuando el paciente se mueve, camina o frota sus piernas, persistiendo este alivio siempre que se mantenga el movimiento. Es justamente, esta necesidad imperiosa de moverse la que da el nombre al síndrome.

También es típico del SPI el inicio o empeoramiento de los síntomas durante períodos de inactividad, tales como permanecer acostado en la cama, o estar sentado de forma prolongada (espectáculos, viajes, etc.). La sintomatología suele recrudecerse a última hora de la tarde o por la noche. Incluso, en muchos casos, las molestias desaparecen completamente o disminuyen notablemente durante el día. En ocasiones, los síntomas se manifiestan con un cierto retraso, llegando incluso a hacerlo de madrugada, por lo que los pacientes se despiertan y generan graves problemas de insomnio y todas las molestias asociadas a éste: cansancio diurno, falta de concentración mental, tendencia a estados depresivos, irritabilidad, etc.

Por lo tanto, cualquier descripción que se asemeje a los síntomas descritos debe sugerir al farmacéutico la remisión del posible paciente a la consulta médica para una evaluación clínica detallada y, en su caso, remisión al neurólogo, especialista médico en la esta patología.

Una vez establecido el diagnóstico y, en su caso, prescrito el tratamiento específico, la adherencia al mismo es determinante para su eficacia, especialmente si se tiene en cuenta que muchos pacientes pueden renunciar a continuar ante la supuesta falta de eficacia. Es muy importante insistir en este aspecto, sobre si se tiene en cuenta que los agonistas dopaminérgicos – que suelen ser la primera opción farmacológica prescrita por el neurólogo en estos pacientes – suelen requerir un periodo de ajuste de la dosis en función de la respuesta terapéutica y del perfil de efectos adversos. Tan importante como esto es la hora de administración: la mayoría de los tratamientos orales requieren que se administren no más de un hora antes de acostarse y, en el caso de dos dosis diarias, la secuencia de éstas debe ser lo más regular posible, dado el carácter circadiano (ciclo cotidiano) del SPI.

En este punto, cabe indicar asimismo que es probable la prescripción de algún agente antiemético para paliar las frecuentes náuseas que inducen los agentes dopaminérgicos, pudiendo ser necesario en algunos casos utilizar domperidona1 durante las primeras semanas para prevenir la aparición de náuseas. Por otro lado, debe tenerse en cuenta el potencial adverso de este tipo de fármacos en pacientes con esquizofrenia y otros tipos de psicosis; especialmente, si, además, están siendo tratados con antipsicóticos antidopaminérgicos, con lo que las interacciones farmacodinámicas hacen poco predecibles los resultados clínicos. Asimismo, debe tenerse en cuenta la utilización de otros fármacos con propiedades antidopaminérgicas, tales como los que se describen en la tabla 1.

No menos importante que todo lo anterior y, además del resto de las medidas asistenciales propias de la atención farmacéutica, es la orientación al paciente sobre los fenómenos de tolerancia y de aumento (el primero suele anteceder al segundo, aunque no necesariamente). Es importante insistir al paciente sobre la necesidad de que siga las instrucciones dadas por su neurólogo y, en todo caso, informe a éste cuando comience a notar que los síntomas nocturnos vuelven a reaparecer, se vuelven más intensos y, sobre todo, cuando dichos síntomas vayan manifestándose de forma cada vez más temprana. En muchos casos, el neurólogo modificará (generalmente al alza) la dosis o impondrá una dosis supletoria durante la mañana; en otros casos, procederá a sustituir el actual tratamiento por otro y ello, posiblemente, determine la aparición de efectos adversos – generalmente leves – diferentes, lo que debe ser explicado al paciente para evitar una interpretación inadecuada de los mismos.

La sustitución de un medicamento para el SPI por otro debe hacerse de forma programada. En general, si el fármaco anterior no se ha utilizado con dosis elevadas, generalmente no suele hacer falta retirarlo progresivamente, pudiendo sustituirse directamente por el nuevo tratamiento. Sin embargo, esta no es la situación habitual, ya que frecuentemente el neurólogo suele explorar la respuesta con dosis progresivamente mayores. Por este motivo, cuando se sustituye un fármaco por otro, debe ir abandonándose el anterior de forma paulatina, ya que de otra forma los síntomas del SPI podrían agravarse, en especial cuando se trata de fármacos dopaminérgicos, además de incrementar el insomnio. Tras la retirada del fármaco, los síntomas regresan gradualmente a la situación basal anterior al tratamiento, aproximadamente entre cuatro y siete días tras la retirada.

Más allá de las medidas asistenciales para optimizar el tratamiento farmacológico, deben recomendarse desde la farmacia comunitaria la adopción por el paciente de una serie de medidas que afectan su estilo de vida, para facilitar su desempeño cotidiano y mejorar su calidad de vida. Algunas de estas medidas son:

• Dar a conocer y explicar la situación a las personas con las que se convive, además de informar de forma completa al médico.
• Evitar utilizar ningún medicamento sin el conocimiento de su médico e informe de ello también al farmacéutico cuando solicite algún medicamento que no requiere receta, aunque aparentemente no esté relacionado con el SPI.
• Si puede, el pacientes debería considerar la posibilidad de dormir hasta tarde en las primeras horas de la mañana, cuando sus piernas estén menos activas, o dormir durante las primeras horas de la tarde,.
• Deben realizarse ejercicios de estiramientos de las piernas, tanto después de levantarse como antes de acostarse
• Un baño o una ducha con agua ligeramente caliente facilita el control dfe los movimientos de las piernas, cuando se padezcan crisis importantes.
• Es recomendable colocar los objetos de uso cotidiano en lugares elevados en el hogar y en el espacio de trabajo, con el fin de tener la necesidad de ponerse de pie y estirar las piernas. Esto incluye la posición del ordenador y del asiento, que deben estar ligeramente sobreelevados.
• En las salas de espectáculos, deben seleccionarse los asientos de pasillo para facilitar la salida del local. Igualmente, si tiene que estar de pie, debe colocarse cerca de la salida.
• Es conveniente planificar las horas de viaje de acuerdo con los períodos de síntomas menos graves.
• Es particularmente útil realizar diariamente un paseo de 30-60 minutos.
• En el caso de viajar vehículos, debe limitarse el tiempo de inactividad, efectuando paradas con frecuencia (cada 1-2 horas), especialmente si es el paciente quien conduce.
• En el caso de viajes aéreos, deben evitarse en lo posible los de larga duración (>5 h). Si ello no fuera posible, pueden planificarse viajes con una o más escalas. En cualquier caso, si es factible, es conveniente levantarse y hacer pequeños paseos por el pasillo del avión, así como estiramientos y flexiones para desentumecer las piernas (y los brazos)
• Es importante también recordar al paciente que no está solo. Al levantarse por la noche, debe ser consciente de que puede molestar a las personas con las que convive o a los vecinos; por ello, debe realizar los movimientos de la forma más silenciosa posible.
• Los pacientes con SPI se benefician notablemente al participar en asociaciones de pacientes, donde suelen encontrar mucha más comprensión a sus problemas que en otros ámbitos de la sociedad o, incluso, de su propia familia.

WEBS ESPECIALIZADAS

• Asociación Española de Síndrome de Piernas Inquietas. http://www.aespi.net/
• Restless Legs Syndrome Foundation. http://www.rls.org/
• European Alliance for Restless Legs Syndrome. http://www.earls.eu/
• International RLS Study Group. www.irlssg.org
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Síndrome de las piernas inquietas (en español). https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/piernas_inquietas.htm

• Bibliografía