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M. Aparato LocomotorArtritis reumatoide

Los corticosteroides incrementan el riesgo de fractura ósea también en jóvenes

La utilización de corticosteroides en pacientes jóvenes con artritis reumatoide de reciente aparición incrementa significativamente el riesgo de fractura ósea, de forma forma proporcional a las dosis diarias y acumuladas. Este riesgo se normaliza al cabo de un año de haber suspendido la administración de los corticosteroides.

El riesgo de fractura ósea asociado al empleo sistémico continuado de corticosteroides es conocido desde hace tiempo. Sin embargo, los datos epidemiológicos proceden de estudios realizados con pacientes con edades relativamente elevadas y con cuadros crónicos diagnosticados hacía tiempo. Por ello, se ha llevado a cabo un estudio con el fin de determinar si tal riesgo de fractura ósea aumenta también en pacientes jóvenes con un diagnóstico reciente de artritis reumatoide. El estudio se hizo a partir de registros procedentes de bancos de datos administrativos, incluyendo a un total de 42.127 pacientes diagnosticados de artritis reumatoide con edades comprendidas entre los 18 y los 64 años.

Un 74% de los pacientes incluidos eran mujeres y la media global de edad era de 49 años; un 1% había padecido anteriormente una fractura ósea. El análisis de los registros estableció que la mayor parte de los pacientes (85%) habían recibido corticosteroides, comprobándose que la tasa de incidencia de fracturas fue de 5-9 por 1000 personas-año con dosis de corticosteroides (en dosis equivalentes de prednisona) inferiores a 15 mg/día, mientras que con dosis diarias iguales o mayores de 15 mg/día tal incidencia aumentaba hasta 16,0 por 1.000 personas-año (IC95% 11,0 a 22,6); igualmente, la incidencia de fracturas óseas fue de 13,4 por 1.000 personas-año (IC95% 10,7 a 16,7) con dosis totales acumuladas del tratamiento ≥5.400 mg. En términos comparativos, el riesgo de fractura fue doble entre los pacientes tratados con las dosis más altas de corticosteroides que entre aquellos no tratados con estos (o con dosis acumuladas inferiores a 675 mg).

El riesgo de fractura ósea fue paulatinamente descendiendo con el paso del tiempo tras finalizar el tratamiento con los corticosteroides; en este sentido, tal riesgo descendió un 29% durante los 60-182 días después y acabó por normalizarse al cabo de un año. Los datos de incidencia fueron similares entre todos los grupos de edad, incluyendo los menores de 50 años.

J. Terapia Antiinfecciosa SistémicaInfecciones virales

Terapia antiretroviral precoz para prevenir el contagio por VIH-1

Los datos procedentes de un amplio estudio parecen confirmar la utilidad de instaurar precozmente un tratamiento antirretroviral en las personas infectados por VIH-1, para evitar el contagio de sus parejas sexuales.

Un análisis intermedio de los datos procedentes del HIV Prevention Trials Network (HPTN) 052 de los ensayos de prevención del VIH red (HPTN) 052 mostró que la terapia antirretroviral (TAR) impidió que más del 96% de las infecciones vinculadas genéticamente causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en las parejas serodiscordantes. A continuación, la terapia antirretroviral se ofreció a todos los pacientes con infección por VIH-1 participantes en el estudio, que se llevó a cabo con un seguimiento de más de 5 años con el fin de evaluar la durabilidad de este tipo de tratamiento para la prevención de la transmisión del VIH-1. Se asignó al azar 1.763 participantes para recibir TAR, ya sea temprana o tardíamente.

En el grupo de TAR precoz, 886 participantes comenzaron la terapia en el mismo momento de su inclusión en el estudio (con un recuento de CD4 + de 350 a 550 células/mm3). En el grupo de TAR tardío, 877 participantes comenzaron la terapia después de que dos recuentos consecutivos de CD4+ mostrasen valores por debajo de 250 células/mm3 o si se hubiese desarrollado alguna enfermedad indicativa del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La variable primaria del estudio fue el diagnóstico de la infección por VIH-1 vinculado genéticamente en la pareja inicialmente seronegativa, según un análisis por intención de tratar. En total, se realizó un seguimiento de 10.031 personas-año entre los participantes y de 8.509 personas-año entre sus parejas sexuales, encontrándose entre estos últimos un total de 78 infecciones por VIH-1 durante el periodo estudiado (incidencia anual, 0,9%; IC95% 0,7 a 1,1).

H. Terapia HormonalCáncer de mama

La terapia hormonal reduce la mortalidad

En un estudio poblacional no selectivo realizado en Finlandia, la utilización de terapia hormonal sustitutiva por mujeres posmenopáusicas redujo a la mitad la mortalidad por cáncer de mama.

Existe una fuerte controversia acerca del impacto real de la terapia hormonal posmenopáusica sobre la mortalidad por cáncer de mama. Las deficiencias metodológicas encontradas en varios estudios epidemiológicos anteriores han impedido obtener conclusiones claras sobre el valor real de la terapia hormonal sustitutiva como método preventivo del cáncer de mama en el colectivo de las mujeres posmenopáusicas, y su efecto para reducir la mortalidad por esta causa. Uno de los fallos metodológicos en los que más habitualmente se cae en los estudios epidemiológicos relacionados con el cáncer de mama y la menopausia, es la selección de grupos especiales de población (profesionales sanitarios, estatus económico o educacional, etc.), lo que frecuentemente lleva asociados diversos sesgos implícitos (tiempo y recursos dedicados a la prevención, estilo de vida, utilización de diferentes tipos de fármacos, etc.) que neutralizan la significación estadística de cualquier diferencia observada.

Por estos motivos, resulta particularmente interesante el estudio epidemiológico realizado recientemente en Finlandia, donde se analizaron datos globales de toda la población, atendiendo a la utilización de terapia hormonal (con estradiol solo o con combinaciones de estrógeno y progestágeno) y la mortalidad por cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas usuarias de dicha terapia. En total, 489.105 mujeres que utilizaron terapia hormonal entre 1994 y 2009, fueron seguidos desde el inicio de la misma (3,3 millones de años de exposición acumulativa) hasta una eventual muerte por cáncer de mama (n = 1.578 mujeres), comparándose estas muertes con la mortalidad global según la edad.

Según el análisis estadístico, el riesgo de mortalidad por cáncer de mama se redujo en todas las usuarias de terapia hormonal de al menos cinco años de duración (tasa de mortalidad estandarizada 0,56; IC 0,52 a 0,60), variando entre 5 a 10 años (0,46; IC 0,41 a 0,51), o más de 10 años (0,62; IC 0,56 a 0,68). La reducción del riesgo fue significativamente mayor en el grupo de 50 a 59 años de edad (0,33; IC 0,29 a 0,37), en comparación con el 60 a 69 años (0,64; IC 0,59 a 0,70) y de 70 a 79 años (0,78; IC 0,69 a 0,87). En general, las reducciones en el riesgo de muerte en las usuarias de terapia hormonal basada en estradiol solo tendieron a ser mayores en todas las edades que las usuarias de combinaciones estrógeno + progestágeno, aunque las diferencias solo llegaron a ser significativas en el grupo de edad de 70 a 79 años (0,66; IC 0,57 a 0,76 vs. 0,88; IC 0,77 a 1,00). Por el contrario, la edad de inicio de la terapia hormonal sustitutiva no mostró ninguna asociación con la mortalidad por cáncer de mama.

A. Tracto Alimentario y MetabolismoNáuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

La olanzapina confirma su utilidad en esta indicación

La olanzapina ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo en la prevención de las náuseas y vómitos en pacientes tratados por primera vez con quimioterapia intensamente emetógena.

La olanzapina es un antipsicótico atípico indicado actualmente solo en el tratamiento de la esquizofrenia y de la manía. Su perfil farmacológico se caracteriza fundamentalmente por un efecto antagonista frente a los receptores serotonérgicos 5-HT2 y, en menor medida, sobre los dopaminérgicos D2. Ya en algún estudio clínico de fase III, la olanzapina había mostrado ser significativamente más eficaz que la metoclopramida para controlar las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia.

Con el fin de confirmar el potencial antiemético de la olanzapina en quimioterapia, se ha llevado a cabo un estudio de fase III, aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo, en combinación con dexametasona, aprepitant (o fosaprepitant), y un antagonista de los receptores 5-HT3 (ondansetron, etc.), en 380 pacientes sin quimioterapia previa que recibieron cisplatino (≥70 mg/m2) o ciclofosfamida + doxorrubicina. Las dosis (orales) de olanzapina utilizadas fueron de 10 mg los días 1 a 4 del ciclo de quimioterapia.

Los resultados mostraron que la proporción de pacientes sin náuseas inducidas por la quimioterapia fue significativamente mayor con la olanzapina que con placebo en las primeras 24 horas después de la quimioterapia (74% vs. 45%; p=0,002), en el período de 25 a 120 horas posterior (42% vs. 25%; p=0,002) y durante el período total de 120 horas (37% vs. 22%; p=0,002). La tasa total de respuesta fue también significativamente mayor con olanzapina durante los tres periodos: 86 vs. 65% (p<0,001), 67 vs. 52% (p=0,007) y 64 vs. 41% (p<0,001), respectivamente. Algunos pacientes que recibieron olanzapina experimentaron sedación (grave en el 5%) en el día 2.

A. Tracto Alimentario y MetabolismoEnfermedad de Crohn

Eficacia de una terapia celular para tratar las fístulas perianales complejas

Cx601 (células madre mesenquimatosas alogénicas derivadas de tejido adiposo) parece ser un tratamiento eficaz y seguro para las fístulas perianales complejas en pacientes con enfermedad de Crohn que no responden a los tratamientos quirúrgicos o biológicos convencionales.

En los pacientes con enfermedad de Crohn pueden ocurrir una gran variedad de manifestaciones perianales, tales como lesiones cutáneas (placas anales, hemorroides), lesiones del canal anal (fisuras, úlceras y estenosis anorrectales), fístulas perianales y abscesos, fístulas recto-vaginales e incluso cáncer. En el caso concreto, de las fístulas perianales, la etiología puede ser secundaria a una inflamación de las glándulas anales o a la presencia de úlceras penetrantes en el canal anal o recto. Se consideran que las fístulas perianales son complejas cuando su origen es alto, puede tener múltiples orificios externos, se acompañan con dolor o fluctuación que sugiera absceso perianal, con o sin fístulas rectovaginales, estenosis rectal y enfermedad rectal activa.

La frecuencia acumulada de patología perianal en pacientes con enfermedad de Crohn aumenta con los años. Se ha descrito entre el 15% al 40% de los pacientes evaluados en centros de referencia, identificándose en el 12% de los pacientes con enfermedad ileal, el 15% con enfermedad ileocólica, el 41% con enfermedad del colon con preservación rectal y más del 90% de los pacientes con enfermedad del colon y rectal; incluso, una pequeña proporción de los pacientes con enfermedad de Crohn puede presentar solo patología perianal aislada.

El tratamiento quirúrgico (drenaje de los abscesos y la colocación de un sedal) siempre es necesario para la enfermedad perianal compleja. Sin embargo, la fistulectomía y fistulotomía deben realizarse de forma muy selectiva, debido al riesgo de incontinencia postquirúrgico si existe lesión del esfínter externo. Finalmente, la enfermedad muy severa y refractaria al tratamiento médico puede requerir una proctectomía y estoma de descarga. Algunos ensayos clínicos no controlados sugieren que la inyección local de infliximab puede ser beneficiosa e incluso la combinación de colocación de sedal y administración de infliximab puede ser una estrategia superior a cualquier otra individual.

A pesar de las técnicas quirúrgicas actuales, combinadas o no con terapia biológica adyuvante, todavía sigue habiendo un importante porcentaje de pacientes que no alcanzan un grado suficiente de mejoría en sus fístulas perianales. Por ello, se están estudiando nuevas opciones terapéuticas, entre las cuales las terapias celulares – a base de células pluripotenciales o “madre” – resultan particularmente atractivas para regenerar los tejidos. En este sentido, el Cx601 es una preparación obtenida a partir del cultivo de células pluripotenciales mesenquimatosas alogénicas derivadas de tejido adiposo, cuyas características le hacen potencialmente útil en el tratamiento de fístulas digestivas refractarias a otros tratamientos.

Con estos antecedentes, un grupo de investigadores ha llevado a cabo un estudio clínico doblemente ciego controlado con placebo en un conjunto de 212 pacientes adultos con fístulas perianales complejas refractarias a otros tratamientos, administrando en la zona lesionada una única dosis de CX601 (120 millones de células) o de placebo. La variable primaria de eficacia considerada fue el porcentaje de pacientes que alcanzaron la remisión completa a las 24 semanas de la intervención.

Los resultados mostraron que los pacientes tratados con Cx601 obtuvieron una tasa significativamente mayor de remisiones (51 vs. 36%; con una diferencia de 15,8%; IC97,5% 0,5 a 31,2; p=0,021). 18 (17%) de 103 pacientes en el grupo Cx601 frente a 30 (29%) de 103 en el grupo de placebo experimentaron eventos adversos relacionados con el tratamiento, siendo el más común el absceso anal (6 con Cx601 vs 9 con el placebo) y proctalgia (5 vs. 9).

A. Tracto Alimentario y Metabolismo Diabetes mellitus tipo 2

La metformina sigue siendo la reina…

Según un reciente y amplio metanálisis, no parece que haya diferencias significativas entre cualquiera de las 9 clases disponibles de medicamentos hipoglucemiantes (solos o en combinación) y el riesgo de mortalidad cardiovascular o por cualquier causa, en los adultos con diabetes mellitus de tipo 2.Todos los fármacos se fueron considerados eficaces asociados con la metformina, todo lo cual es coherente con las recomendaciones de la American Diabetes Association, tanto para el uso de metformina en monoterapia como tratamiento inicial para pacientes con diabetes tipo 2 y para la selección de terapias adicionales basados en consideraciones específicas para cada paciente.

Con el fin de fin de establecer la eficacia y la seguridad relativas de las diferentes opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, se ha llevado a cabo un amplio metanálisis realizado a partir de 301 estudios clínicos aleatorizados con 24 semanas o más de duración, lo que supone un total tal de 1.417.367 pacientes-mes, 177 ensayos clínicos (56.598 pacientes) analizaron monoterapias, en 109 (53.030 pacientes) se estudiaron combinaciones de diversos antidiabéticos con metformina (terapia dual) y en 29 (10.598 pacientes) la adición de un tercer fármaco a la combinación de metformina y sulfonilurea (terapia triple).

Los resultados mostraron que no había diferencias significativas en las asociaciones entre cualquier clase de fármaco en monoterapia, terapia doble o triple terapia, con la probabilidad de mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. Asimismo, en comparación con la metformina, las monoterapias con sulfonilureas (diferencia de medias estandarizada, DME=0,18; IC95% 0,01 a 0,34]), tiazolidindionas (DME=0,16; IC95% 0,00 a 0,31]), inhibidores de la DPP-4 (DME=0,33; IC95% 0,13 a 0,52) e inhibidores de α-glucosidasa (DME=0,35; IC95% 0,12 a 0,58]) fueron asociadas con mayores niveles de HbA1C. Asimismo, se asociaron con mayores probabilidades de hipoglucemia a las sulfonilureas (odds ratio, oportunidad relativa, OR=3,13; IC95% 2,39 a 4,12]; diferencia de riesgo, RD=10%, IC95% 7 a 13) y a la insulina (OR=17,9; IC95% 1,97 a 162]; RD=10%; IC95% 0,08 a 20).

Cuando se añaden a la metformina, los efectos de todos los grupos de antidiabéticos se asociaron con niveles de HbA1C similares, aunque los inhibidores de SGLT-2 (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2) ofrecen la probabilidad más baja de hipoglucemia (OR=0,12; IC95% 0,08 a 0,18; RD=-22%; IC95% -27 a -18). Cuando se añaden a metformina y sulfonilurea, los agonistas de los receptores GLP-1 se asociaron con la probabilidad más baja de hipoglucemia (OR=0,60; IC95% 0,39 a 0,94; RD=-10%; IC95% -18 a -2).

Formas farmacéuticas líquidas orales (II): excipientes

Resumen

En el anterior artículo de esta serie sobre preparaciones líquidas orales se abordaron las ventajas e inconvenientes que presentan estas fórmulas y se expusieron unas recomendaciones generales en cuanto a su preparación. En este artículo se profundiza en los excipientes tradicionales y en los más novedosos que el farmacéutico formulista puede seleccionar y utilizar con el objetivo de que el principio activo se formule de forma estable, segura y eficaz.

DISOLVENTES

Agua

Es el vehículo más utilizado en este tipo de formulación por ser insípida, carecer de capacidad irritante y tener un perfil fármaco-toxicológico ideal.

El agua purificada es la adecuada para estas fórmulas orales, que no requieren esterilidad ni ausencia total de pirógenos. Hay varios métodos de obtención igualmente válidos: destilación, intercambio iónico, ósmosis inversa…

Los envases en los que se suministra deben permitir su dispensación, a la vez que mantienen su calidad y evitan una posible contaminación microbiana. Algunos disponen de un filtro de ventilación que impide la entrada de partículas, vapores orgánicos y reduce los niveles de CO2. Hay otros, que se denominan “bag in box”, que están compuestos por una bolsa hermética, resistente y flexible que se contrae a medida que se vacía, impidiendo así que el contenido entre en contacto con el aire, además de protegerlo de la luz. La bolsa está dentro de una caja de cartón y dispone de una válvula de descarga que puede ser a presión o un grifo rotatorio.

Sin embargo, algunos principios activos no son hidrosolubles y requieren la utilización de cosolventes.

Cosolventes

Etanol 96º

La Academia Americana de Pediatría recomienda que a la hora de formular:

Los preparados para niños menores de 6 años no contengan alcohol.
Los preparados para niños entre 6 y 12 años no sobrepasen el 5% v/v.

No es recomendable su uso en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, ni en pacientes con enfermedades hepáticas o epilepsia.

Es un excipiente de declaración obligatoria.

Propilenglicol

Se utiliza con fármacos poco solubles en agua, como corticoesteroides, sulfamidas o ciertas vitaminas.

No debe incorporarse a formulaciones destinadas a niños menores de 4 años, debido a que en este rango de edad la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa está reducida y el propilenglicol se puede acumular en el organismo. En caso de que sea imprescindible hacerlo, no se debe superar la dosis máxima recomendada de 25 mg/kg de peso corporal.

Es un excipiente de declaración obligatoria (E-1520).

Polietilenglicol

Es soluble en agua y alcohol y posee efecto conservante.

Debido a su baja biodisponibilidad oral y a su eliminación por vía renal, se han descrito efectos adversos importantes como diarreas y nefrotoxicidad, por lo que la dosis máxima diaria recomendada es de 10 mg/kg de peso corporal.

Glicerol

Se utiliza por su poder edulcorante, viscosizante y conservante. Aunque, como en el caso anterior, también puede ser responsable de efectos secundarios graves si se utilizan dosis diarias mayores de 1,0 – 1,5 g/kg de peso corporal.

Es un excipiente de declaración obligatoria (E-422).

EDULCORANTES

Algunos, además de aportar un sabor dulce, contribuyen a proporcionar a la fórmula efectos viscosizantes y conservantes. Estos son sacarosa, sorbitol, fructosa y glucosa.

Sacarosa

Es el componente mayoritario de los jarabes.

Es inodora, de sabor dulce y muy soluble en agua.

No es recomendable su uso en formulaciones destinadas a pacientes diabéticos y debe evitarse en personas intolerantes a la fructosa, con malabsorción de glucosa-galactosa o con deficiencia de sacarasa-isomaltasa.

Es un excipiente de declaración obligatoria.

Sorbitol

Posee la mitad de poder edulcorante que la sacarosa y se utiliza como alternativa en formulaciones “sin azúcar”, ya que no provoca prácticamente aumento de la glucemia.

Se utiliza como humectante y además mejora la estabilidad de la fórmula.

Si se emplea en exceso puede provocar flatulencia y distensión abdominal, además de diarrea, por lo que no debe superarse la ingesta máxima de 20 g al día (en adultos).

Se debe administrar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y está contraindicado en caso de intolerancia hereditaria a la fructosa, debido a que se metaboliza en ésta.

Es un excipiente de declaración obligatoria (E-420).

Fructosa

Tiene mayor poder edulcorante que la sacarosa o el sorbitol.

La dosis máxima recomendada es de 25 g/día. Dosis superiores pueden ocasionar efectos no deseados como flatulencia, dolor abdominal y diarrea.

Su uso está contraindicado en fórmulas para pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa.

Es un excipiente de declaración obligatoria.

Glucosa

Sus principales efectos adversos son la caries dental y la ganancia de peso.

No se recomienda utilizar en pacientes diabéticos y debe evitarse en aquellos con malabsorción de glucosa y galactosa.

Es un excipiente de declaración obligatoria.

Otros edulcorantes, sin embargo, sólo aportan su sabor dulce, como aspartamo y sacarina.

Aspartamo

Tiene un elevado poder endulzante (180-200 veces más que sacarosa).

En algunos casos se han descrito dolores de cabeza, alteraciones neuropsiquiátricas o del comportamiento, síntomas gastrointestinales, hipersensibilidad o síntomas dermatológicos asociados a su utilización.

Se debe evitar en pacientes con fenilcetonuria y su dosis máxima se ha establecido en 40 mg/kg de peso corporal.

Es un excipiente de declaración obligatoria (E-951).

Sacarina

Es el de mayor poder edulcorante (300-600 veces más que la sacarosa).

Se utiliza como sustituto del azúcar en preparaciones destinadas a diabéticos.

En formulación suele utilizarse en forma de sal sódica, a concentraciones de 0,04-0,25% en jarabes y de 0,075-0,6% en soluciones orales.

Su dosis diaria no debe superar los 2,5 mg/kg de peso corporal.

AROMATIZANTES

Permiten mejorar sensiblemente la palatabilidad de este tipo de formulaciones, aunque su compleja y poco conocida composición, hacen que sean excipientes poco recomendados en pacientes alérgicos, intolerantes, diabéticos, etc.

Los más utilizados son los de fresa, cereza, naranja y plátano.

COLORANTES

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomienda no incorporarlos, sobre todo en fórmulas destinadas a la población pediátrica. Al ser productos de origen natural, tras su proceso de extracción pueden quedar trazas de proteínas, responsables de reacciones de hipersensibilidad y otros efectos adversos.

CONSERVANTES

Previenen el crecimiento microbiano y, consecuentemente, la degradación del principio activo, así como la posible alteración de las características organolépticas de la fórmula final.

La Academia Americana de Pediatría no recomienda su uso en preparados destinados a pacientes menores de 3 años, ya que su falta de madurez metabólica puede provocar su acumulación a nivel hepático, con riesgo de colapso cardiovascular, además de producir reacciones inespecíficas o incluso alergias.

Ácido benzoico (E-210)

Presenta propiedades antifúngicas y antibacterianas.

Su actividad depende del medio, siendo máxima a un pH bajo, entre 2,5-4,5.

En preparados orales se dosifica a concentraciones de 0,01-0,15%.

Se establece una ingesta máxima diaria del ácido benzoico (y otros benzoatos, calculados como ácido benzoico) de 5 mg/kg de peso corporal.

Puede ocasionar irritación gástrica por vía oral.

Benzoato sódico (E-211)

Posee propiedades antifúngicas y antibacterianas.

Su actividad máxima se presenta en soluciones débilmente ácidas de pH 4,5 y se inactiva a valores de pH superiores a 5.

Se utiliza en concentraciones muy bajas de 0,05-0,1% ya que puede provocar ictericia.

Está contraindicado en niños prematuros, ya que presenta riesgo de acidosis metabólica e ictericia.

Metilparaben (Nipagin®) y Propilparaben (Nipasol®)

Inhiben el crecimiento de bacterias, hongos y levaduras.

Son útiles en un amplio rango de pH: entre 4 y 8.

En formulaciones acuosas pueden utilizarse las formas sódicas, pero habrá que considerar su influencia sobre el pH.

La equivalencia para cada caso es:

1,14 g. de Nipagin® sódico (E-219) equivalen aproximadamente a 1 g. de Nipagin® (E-218)

1,12 g. de Nipasol® sódico (E-217) equivalen aproximadamente a 1 g. de Nipasol® (E-216)

Se utilizan a concentraciones de entre 0,1-0,2%, aunque lo más habitual es usar una mezcla en proporción 2:1 (0,2% Nipagin® + 0,1% Nipasol®) ó 3:1.

La dosis máxima diaria que se recomienda no superar es la de 10 mg/kg de peso corporal.

Algunos autores recomiendan concentraciones un poco más bajas en pediatría:

0,05% Nipagin®
0,022% Nipasol®

Ambos se inactivan por álcalis, sales de hierro, silicato alumínico-magnésico y talco.

Son de declaración obligatoria y pueden producir alergias cruzadas con otras sustancias pertenecientes al grupo “para”.

Ácido ascórbico

Pierde su capacidad como conservante a pH superior a 6.

No se deben superar los 25 mg/kg de peso corporal.

Sorbato potásico

Presenta propiedades antibacterianas y antifúngicas.

Habitualmente se utiliza a concentraciones entre 0,1-0,2% y su actividad disminuye a un a un pH > 6,5, siendo el óptimo de 4,5. Su eficacia aumenta al combinarlo con otros antimicrobianos o glicoles, como el propilenglicol.

Puede causar irritación y reacciones de hipersensibilidad.

AGENTES SUSPENSORES Y VISCOSIZANTES

Jarabe simple

Es una preparación acuosa de uso oral, caracterizada por su sabor dulce y su consistencia viscosa. Suele contener sacarosa a una concentración de al menos 45% m/m. Su sabor dulce se puede obtener también utilizando otros polioles o agentes edulcorantes e incluirse sustancias aromatizantes o saporíferas en la formulación.

Se utiliza para mejorar la palatabilidad y aumentar la viscosidad de las formulaciones orales líquidas.

El procedimiento de elaboración del jarabe simple (solución acuosa de sacarosa al 64%) se encuentra descrito en el Formulario Nacional (PN/LFF/004/00). Hoy en día puede adquirirse ya preparado, tanto con sacarosa como sin ella, y todos ellos con conservantes incorporados (excipiente Acofar jarabe y jarabe sin azúcar, de Acofarma; jarabe simple, de Fagron; jarabe de sacarosa, de Guinama).

Derivados de la celulosa

Al entrar en contacto con el agua se hinchan y forman soluciones coloidales de consistencia viscosa.

Se utilizan cuando los principios activos a formular son insolubles en agua, inestables en disolución o de sabor desagradable.

Metilcelulosa: es la más utilizada y se emplea generalmente al 1%. Sus dispersiones resultan fáciles de preparar, muy estables y compatibles con muchos excipientes en formas líquidas. Concentraciones elevadas de electrolitos pueden provocar su precipitación y, por consiguiente, la inestabilidad física de los sistemas.

Carboximetilcelulosa: suele emplearse su sal sódica a concentraciones de 1-2%. Se utiliza tanto en la vía oral, como tópica e incluso parenteral.

En función del pH de máxima estabilidad del principio activo se puede elegir entre diferentes tipos de derivados de celulosa. En la tabla 1 se indica el pH de una solución al 1%, por ser la más empleada, y el rango de pH a los que son estables las soluciones coloidales obtenidas.

tabla 1
DERIVADOS DE CELULOSA	pH solución al 1%	Rango de pH que soporta la solución
METILCELULOSA	5,5-8	2-12
CARBOXIMETILCELULOSA	6-8	4-10
HIDROXIPROPILMETILCELULOSA	5,5-8	3-11

Goma xantan

Es estable a valores de pH entre 3-12 y temperaturas entre 10 y 60 ºC.

Se considera no tóxica y no irritante. Su dosis máxima recomendada, según la OMS, es de 10 mg/kg de peso corporal.

Vehículos “listos para usar”

La constante optimización y la continua investigación e innovación en el campo de la Formulación Magistral ha hecho surgir nuevos vehículos elaborados bajo un estricto control de calidad que para ser utilizados solo requieren la dispersión de los principios activos. (Ver tabla 2)

tabla 2
	ORA SWEET®	ORA SWEET® SF	ORA PLUS®	SYRSPEND® SF ALKA (Dry)	SYRSPEND® SF pH4 (Liquid cherry)	SYRSPEND ®SF pH4 (Dry)
Osmolaridad (mOsm/kg)	3240	Aprox. 2000	>150	<50	<50	<50
pH	4,2	4-4,4	4-4,5	>7 (reconstituido)	4-5	4-5 (reconstituido)
Sabor	Cereza	Cereza	Neutro	Neutro	Cereza	Neutro
Agentes cosolventes*	Glicerina (6%)	Glicerina (9%)
Agentes suspensores		Goma xantan	Carboximetilcelulosa sódica, Goma xantan	Fórmula patentada
Conservantes	Parabenos <1% (Metilparaben) Sorbato potásico	Parabenos <1% (Metilparaben, Propilparaben) Sorbato potásico	Parabenos <0,1% (Metilparaben) Sorbato potásico	No	Sodio benzoato <0,1%	No
Edulcorantes	Sacarosa (70%), Sorbitol (5%)	Sacarina sódica, Sorbitol 10%	No	Sucralosa	Sucralosa	Sucralosa
Colorantes	Sí	Sí	No	No	No	No

* Ninguno contiene etanol en su composición.

Están compuestos por diferentes excipientes suspensores y edulcorantes, así como por conservantes.

Muchos de ellos están diseñados para aportar un pH en el rango ácido, lo que permite garantizar la estabilidad de la mayoría de los principios activos. Otros, sin embargo, aportan pH básico, que en necesario en algunas fórmulas, como las de omeprazol o furosemida.

Son de gran utilidad en formulaciones pediátricas, geriátricas u oncológicas por su dosificación y forma de administración, y, en general, para pacientes que presentan dificultades para tragar cápsulas o comprimidos. Estos vehículos permiten incorporar principios activos en polvo, hidrosolubles o no, en una suspensión líquida estable aromatizada.

Existen tablas publicadas sobre la compatibilidad de distintos principios activos en estas formulaciones.

Gama “Ora”

Son adecuados para formulaciones pediátricas y geriátricas.
Están tamponados a un pH ácido para reducir los riesgos de degradación de los principios activos por oxidación.
Poseen una osmolaridad adecuada que proporciona un efecto conservador de forma natural.
Mantienen sus propiedades de suspensión y aromatización diluidos hasta un 50% con agua, jarabe o alcohol.

Ora-Sweet®

Contiene sacarosa y una pequeña cantidad de glicerol y sorbitol para evitar su cristalización.

Ora-Sweet SF®

Se recomienda en pacientes diabéticos o intolerantes a fructosa, puesto que no contiene azúcar.

Ora-Plus®

Se utiliza a partes iguales con Ora-Sweet® u Ora-Sweet® SF para estabilizar la suspensión y prevenir la sedimentación de los principios activos.
Ora Plus® además es apto para preparaciones nasogástricas.
Lleva incorporado un agente anti-espumante que permite una agitación vigorosa de la preparación homogénea del principio activo en la suspensión.

Gama SyrSpend®

Su baja osmolaridad permite minimizar problemas gastrointestinales.
No contienen azúcar y son adecuados para pacientes que siguen una dieta cetónica, diabéticos e intolerantes a la lactosa o al gluten.
Se pueden administrar por sondas enterales.

SyrSpend® SF Alka

Se presenta en forma de polvos previamente medidos para reconstituir en un envase dispensador graduado homologado.
Es una formulación alcalina (pH>7,0) para principios activos sensibles en medio ácido como el omeprazol, pantoprazol, esomeprazol y furosemida.

SyrSpend® SF pH 4 Liquid cherry

Se utiliza para elaborar suspensiones con principios activos estables en medio ácido.

SyrSpend® SF pH4 Dry

Posee las mismas propiedades y características que el SyrSpend®SF Liquid cherry, pero su sabor es neutro.
Se presenta en forma de polvo y no contiene conservantes.

La tabla 3 resume las características más destacables de los excipientes que se han citado a lo largo del artículo.

tabla 3
		DOSIS MÁXIMA	EFECTOS SECUNDARIOS	CONTRAINDICACIONES	OBSERVACIONES
DISOLVENTES		Agua purificada siempre que se pueda, sobre todo en pacientes pediátricos
COSOLVENTES	ETANOL 96º	25 mg/100 ml ({} en plasma)	Depresión medular y respiratoria, letargia, amnesia, hipotermia, hipoglucemia y colapso cardiovascular	< 6 años
	PROPILENGLICOL	25 mg/kg	Depresión SNC, ototoxicidad, fallo renal y cardiaco, hiperosmolaridad	< 4 años
	POLIETILENGLICOL	10 mg/kg	Efecto laxante. Nefrotoxicidad
	GLICEROL	1,0-1,5 g/kg	Dolor de cabeza, naúseas, vómitos, sed e hipoglucemia.
EDULCORANTES	SACAROSA		Caries	Intolerancia a fructosa y otros azúcares	pH óptimo: 8-8,5
	SORBITOL	20 g/día	Flatulencia, distensión abdominal y diarrea	Insuficiencia hepática y/o renal. Intolerancia a fructosa	pH óptimo: 4-7
	FRUCTOSA	25 g/día	Flatulencia, dolor abdominal y diarrea	Intolerancia a fructosa	pH óptimo: 5,3
	GLUCOSA		Caries	Malabsorcion glucosa o galactosa	pH óptimo: 3,5-5,5
	ASPARTAMO	40 mg/kg	Cefalea. Amnesia	Fenilcetonuria	pH óptimo: 4,5-7
	SACARINA	2,5 mg/kg	Urticaria. Prurito		pH óptimo: 2
AROMATIZANTES				Pacientes alérgicos, intolerantes, diabéticos…
COLORANTES				Pacientes pediátricos
CONSERVANTES	ÁCIDO BENZOICO BENZOATO SÓDICO	5 mg/kg	Ictericia. Irritante	< 3 años	pH óptimo: ≤ 4,5
	NIPAGIN®, NIPASOL®	10 mg/kg	Reacciones de hipersensibilidad		pH óptimo: 4-8
	ÁCIDO ASCÓRBICO	25 mg/kg	Diarrea		pH óptimo: ≤ 6
	SORBATO POTÁSICO	25 mg/kg	Irritación y reacciones de hipersensibilidad		pH óptimo: 4,5
AGENTES SUSPENSORES Y VISCOSIZANTES	JARABE SIMPLE		Caries	Intolerancia a fructosa y otros azúcares
	METILCELULOSA		Diarrea	Obstrucción intestinal o situaciones que lo provoquen	pH óptimo: 3-11
	CARBOXIMETILCELULOSA	4-10 g/día	Efecto laxante		pH óptimo: 7-9
	HIDROXIPROPILMETILCELULOSA	1,5 g/kg	Efecto laxante a altas concentraciones		pH óptimo: 8
	GOMA XANTAN	10 mg/kg			pH óptimo: 3-12

EJEMPLOS DE FÓRMULAS
DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA – Ranitidina clorhidrato………1 g – Agua purificada…………….10 ml – Jarabe simple……………….c.s.p. 50 ml, según FN (sacarosa 64%, agua purificada 36%) MODUS OPERANDI 1. Elaboración del jarabe simple (también se puede partir del vehículo listo para usar). 1.1 En un vaso de precipitados añadir la sacarosa y el agua purificada. 1.2 Mezclar con un agitador magnético regulado a velocidad media y a temperatura ambiente hasta la completa disolución. Se requiere cerca de una hora de agitación para lograr un jarabe límpido, transparente y sin indicios de sacarosa no disuelta. 2. Poner la ranitidina clorhidrato en un mortero y pulverizarla con el fin de reducir el tamaño de partícula. 3. Humectarla con 10 ml de agua purificada. 4. Añadir aproximadamente un 75% del jarabe simple y mezclar. 5. Situar esa solución en una probeta graduada y enrasar con jarabe simple hasta los 50 ml. 6. Verter la solución en un vaso de precipitados, agitar hasta homogeneidad y envasar. PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR DURANTE LA ELABORACIÓN La elaboración del jarabe simple se debe hacer a temperatura ambiente, ya que si se realiza a altas temperaturas para lograr una rápida disolución de la sacarosa puede producirse su inversión (ruptura de la sacarosa formando fructosa y glucosa) y caramelización, produciéndose fenómenos de precipitación indeseables. La ranitidina se disolverá en agua para su incorporación y no debe añadirse al agua destinada para elaborar el jarabe simple, ya que parte de la sacarosa podría no disolverse. CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL Se obtiene una solución de color ámbar muy débil, límpida, transparente y con ligero sabor amargo. Rango de pH aproximado: 5,5-6. ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA Envasar en frasco topacio. Caducidad de 1 mes. ETIQUETADO Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar” y “Contiene sacarosa”. CONSERVACIÓN En nevera (2-8 ºC).	DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA – Ranitidina clorhidrato…….1,5 g – Agua purificada…………10 ml – Ora-Plus®……………….50 ml Ora-Sweet®………c.s.p. 100 ml MODUS OPERANDI 1. Colocar la ranitidina clorhidrato en un mortero y pulverizarla con el fin de reducir el tamaño de partícula. 2. Humectarla con 10 ml de agua purificada. 3. Añadir el Ora-Plus® en porciones mezclando bien. 4. Situar la solución anterior en una probeta graduada y enrasar con Ora-Sweet®. 5. Verter la solución en un vaso de precipitados, agitar hasta homogeneidad y envasar. PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR DURANTE LA ELABORACIÓN La ranitidina no debe añadirse directamente al excipiente, sino humectarla previamente en un mortero para facilitar su disolución. CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL Se obtiene una solución de débil color claro, de sabor a cereza. ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA Envasar en frasco topacio. Caducidad de 42 días. ETIQUETADO Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar” y “Contiene sacarosa”. CONSERVACIÓN Temperatura ambiente. Protegido de la luz. OTRA ALTERNATIVA – Ranitidina 14 mg/ml en SyrSpend® SF pH 4 liquid cherry. Caducidad: 58 días en nevera/36 días a temperatura ambiente. – Ranitidina 14 mg/ml en SyrSpend® SF pH 4 dry. Caducidad: 58 días en nevera.

EJEMPLOS DE FÓRMULAS

Ranitidina clorhidrato 20 mg/ml
jarabe c.s.p. 50ml

Ranitidina clorhidrato 15 mg/ml
solución oral c.s.p. 100 ml

DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA

– Ranitidina clorhidrato………1 g

– Agua purificada…………….10 ml

– Jarabe simple……………….c.s.p. 50 ml, según FN (sacarosa 64%, agua purificada 36%)

MODUS OPERANDI

1. Elaboración del jarabe simple (también se puede partir del vehículo listo para usar).

1.1 En un vaso de precipitados añadir la sacarosa y el agua purificada.

1.2 Mezclar con un agitador magnético regulado a velocidad media y a temperatura ambiente hasta la completa disolución. Se requiere cerca de una hora de agitación para lograr un jarabe límpido, transparente y sin indicios de sacarosa no disuelta.

2. Poner la ranitidina clorhidrato en un mortero y pulverizarla con el fin de reducir el tamaño de partícula.

3. Humectarla con 10 ml de agua purificada.

4. Añadir aproximadamente un 75% del jarabe simple y mezclar.

5. Situar esa solución en una probeta graduada y enrasar con jarabe simple hasta los 50 ml.

6. Verter la solución en un vaso de precipitados, agitar hasta homogeneidad y envasar.

PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR DURANTE LA ELABORACIÓN

La elaboración del jarabe simple se debe hacer a temperatura ambiente, ya que si se realiza a altas temperaturas para lograr una rápida disolución de la sacarosa puede producirse su inversión (ruptura de la sacarosa formando fructosa y glucosa) y caramelización, produciéndose fenómenos de precipitación indeseables.

La ranitidina se disolverá en agua para su incorporación y no debe añadirse al agua destinada para elaborar el jarabe simple, ya que parte de la sacarosa podría no disolverse.

CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL

Se obtiene una solución de color ámbar muy débil, límpida, transparente y con ligero sabor amargo. Rango de pH aproximado: 5,5-6.

ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA

Envasar en frasco topacio. Caducidad de 1 mes.

ETIQUETADO

Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar” y “Contiene sacarosa”.

CONSERVACIÓN

En nevera (2-8 ºC).

DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA

– Ranitidina clorhidrato…….1,5 g

– Agua purificada…………10 ml

– Ora-Plus®……………….50 ml
Ora-Sweet®………c.s.p. 100 ml

MODUS OPERANDI

1. Colocar la ranitidina clorhidrato en un mortero y pulverizarla con el fin de reducir el tamaño de partícula.

2. Humectarla con 10 ml de agua purificada.

3. Añadir el Ora-Plus® en porciones mezclando bien.

4. Situar la solución anterior en una probeta graduada y enrasar con Ora-Sweet®.

5. Verter la solución en un vaso de precipitados, agitar hasta homogeneidad y envasar.

PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR DURANTE LA ELABORACIÓN

La ranitidina no debe añadirse directamente al excipiente, sino humectarla previamente en un mortero para facilitar su disolución.

CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL

Se obtiene una solución de débil color claro, de sabor a cereza.

ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA

Envasar en frasco topacio. Caducidad de 42 días.

ETIQUETADO

Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar” y “Contiene sacarosa”.

CONSERVACIÓN

Temperatura ambiente. Protegido de la luz.

OTRA ALTERNATIVA

– Ranitidina 14 mg/ml en SyrSpend® SF pH 4 liquid cherry.
Caducidad: 58 días en nevera/36 días a temperatura ambiente.

– Ranitidina 14 mg/ml en SyrSpend® SF pH 4 dry.
Caducidad: 58 días en nevera.

Omeprazol 2 mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml
DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA – Omeprazol base.………………….0,2 g – Sodio bicarbonato……………..…8,4 g – Goma xantan sol. acuosa 1%………50 ml – Esencia vainilla………………….. 0,4 g – Sacarina sódica……………………0,1-0,2 % – Agua purificada……………………c.s.p. 100 ml MODUS OPERANDI 1. Dispersar lentamente 0,5 g de goma xantan en 50 ml de agua purificada. Agitar bien y calentar a unos 50 ºC para facilitar la dispersión. Una vez elaborada esa solución, añadir la esencia de vainilla (fase 1). 2. Dispersar 8,4 g de bicarbonato sódico en 45 ml de agua el agua de la fórmula y añadir la sacarina sódica. Esta dispersión no queda del todo disuelta puesto que supera la concentración de saturación (fase 2). 3. Incorporar la fase 1 sobre la fase 2. 4. Añadir el omeprazol base y homogeneizar con un agitador a alta velocidad. 5. Trasladar a una probeta y enrasar con agua. 6. Envasar. CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL Se obtiene una suspensión de color blanco, homogénea y de sabor ligeramente amargo. pH 9. ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA Envasar en frasco topacio. Caducidad de 56 días. ETIQUETADO Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar”. CONSERVACIÓN En nevera (2-8 ºC).	DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA – Omeprazol base………………….0,2 g – SyrSpend® SF Alka (dry)……..…6,3 g – Agua purificada…………………..c.s.p. 100 ml MODUS OPERANDI 1. Pesar el omeprazol e incorporarlo directamente al envase de SyrSpend® SF Alka (que contiene 6,3 g del excipiente en polvo). 2. Añadir el agua purificada al mismo envase de SyrSpend® SF Alka, que ya viene graduado, hasta alcanzar los 100 ml. 3. Agitar enérgicamente hasta completar homogenización. 4. La fórmula elaborada se puede dejar en el recipiente de SyrSpend® SF Alka o envasar en otro frasco. CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL Se obtiene una suspensión de color beige muy claro, homogénea y de sabor agradable. ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA Envasar en frasco topacio o en el propio envase en el que se ha elaborado. Caducidad de 60 días. ETIQUETADO Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar”. CONSERVACIÓN En nevera (2-8 ºC). OTRA ALTERNATIVA – Omeprazol base…………………..0,2 g – Sodio bicarbonato ………………..8,4 g – Ora-Sweet® SF………………….. c.s.p. 100 ml Caducidad: 42 días en nevera.

Omeprazol 2 mg/ml suspensión oral c.s.p. 100 ml

FÓRMULA 1

FÓRMULA 2

DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA

– Omeprazol base.………………….0,2 g

– Sodio bicarbonato……………..…8,4 g

– Goma xantan sol. acuosa 1%………50 ml

– Esencia vainilla………………….. 0,4 g

– Sacarina sódica……………………0,1-0,2 %

– Agua purificada……………………c.s.p. 100 ml

MODUS OPERANDI

1. Dispersar lentamente 0,5 g de goma xantan en 50 ml de agua purificada. Agitar bien y calentar a unos 50 ºC para facilitar la dispersión. Una vez elaborada esa solución, añadir la esencia de vainilla (fase 1).

2. Dispersar 8,4 g de bicarbonato sódico en 45 ml de agua el agua de la fórmula y añadir la sacarina sódica. Esta dispersión no queda del todo disuelta puesto que supera la concentración de saturación (fase 2).

3. Incorporar la fase 1 sobre la fase 2.

4. Añadir el omeprazol base y homogeneizar con un agitador a alta velocidad.

5. Trasladar a una probeta y enrasar con agua.

6. Envasar.

CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL

Se obtiene una suspensión de color blanco, homogénea y de sabor ligeramente amargo. pH 9.

ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA

Envasar en frasco topacio. Caducidad de 56 días.

ETIQUETADO

Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar”.

CONSERVACIÓN

En nevera (2-8 ºC).

DESCRIPCIÓN DE LA FÓRMULA

– Omeprazol base………………….0,2 g

– SyrSpend® SF Alka (dry)……..…6,3 g

– Agua purificada…………………..c.s.p. 100 ml

MODUS OPERANDI

1. Pesar el omeprazol e incorporarlo directamente al envase de SyrSpend® SF Alka (que contiene 6,3 g del excipiente en polvo).

2. Añadir el agua purificada al mismo envase de SyrSpend® SF Alka, que ya viene graduado, hasta alcanzar los 100 ml.

3. Agitar enérgicamente hasta completar homogenización.

4. La fórmula elaborada se puede dejar en el recipiente de SyrSpend® SF Alka o envasar en otro frasco.

CARACTERES FÍSICOS Y ORGANOLÉPTICOS DEL PRODUCTO FINAL

Se obtiene una suspensión de color beige muy claro, homogénea y de sabor agradable.

ENVASADO Y CADUCIDAD ESTIMADA

Envasar en frasco topacio o en el propio envase en el que se ha elaborado. Caducidad de 60 días.

ETIQUETADO

Deberá figurar, además de los datos obligatorios, “Agítese antes de usar”.

CONSERVACIÓN

En nevera (2-8 ºC).

OTRA ALTERNATIVA

– Omeprazol base…………………..0,2 g

– Sodio bicarbonato ………………..8,4 g

– Ora-Sweet® SF………………….. c.s.p. 100 ml
Caducidad: 42 días en nevera.

bibliografía

Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a un paciente pluripatológico: mejora de la adherencia, efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico

1er FINALISTA 4ª Edición Premios FORO de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria

Presentación inicial del caso

Durante una visita para retirar su medicación, un paciente habitual de nuestra farmacia, varón de 77 años, nos comenta que desde hace dos meses no utiliza los parches de nitroglicerina que tiene prescritos (Diafusor® 10 mg/24 h parches transdérmicos) porque asocia su uso con la aparición de una erupción cutánea en la zona de aplicación. Se le oferta la inclusión en el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) que desarrollamos dentro del programa conSIGUE Implantación, promovido por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, diseñado para pacientes polimedicados (más de cuatro medicamentos) y mayores de 65 años con el propósito de implantar de manera sostenible el SFT en nuestra farmacia comunitaria como modelo de servicio profesional farmacéutico.

Estado de situación inicial

Mientras el paciente firma el consentimiento informado, apreciamos un marcado temblor en su mano derecha, hasta el extremo de que le dificulta la escritura. Al preguntarle, nos comenta que lo sufre desde hace mucho tiempo, calcula que tres o cuatro años. Dice que la intensidad varía según el día y que, cuando es más intenso, le molesta bastante. Durante la fase de repaso dice que, en alguna ocasión, se siente algo ansioso y le cuesta conciliar el sueño. Entonces toma “las pastillas de dormir de su mujer” para poder descansar (lorazepam 1 mg comp.).

De la entrevista inicial se desprende que conoce toda la medicación que tiene prescrita y su posología, la asocia correctamente con los Problemas de Salud (PS) que trata y que se enumeran a continuación:

Angina de pecho en tratamiento con nitroglicerina 10 mg/24 horas parches transdérmicos y Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100 mg comp. desde 2012. Le preocupa bastante, especialmente cuando aparece disnea de esfuerzo y opresión torácica.
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde hace más de 20 años, actualmente en tratamiento con vildagliptina 50 mg comp. + metformina 850 mg comp.
Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada hace más de 20 años. En tratamiento con enalapril 10 mg comp., carvedilol 6,25 mg comp. y furosemida 40 mg comp.
Dislipemia en tratamiento con atorvastatina 80 mg comp. recubiertos.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con bromuro de ipratropio 20 μg. Controles semestrales con neumología. Le preocupan mucho las exacerbaciones fruto de procesos catarrales.
Hiperuricemia tratada con alopurinol 100 mg comp.
Hipertrofia benigna de próstata (HBP) en tratamiento con dutasterida 0,5 mg + tamsulosina 0,4 mg caps. duras y alfuzosina 5 mg comp. liberación prolongada. Controles anuales con urología.
Toma omeprazol 20 mg/día comp., como tratamiento preventivo de gastrolesión por AINE.
Toma paracetamol 1 g polvo efervescente para tratar molestias musculares y dolores articulares propios de la edad cuando lo precisa. No lo hace de forma continuada.

Otros datos y parámetros relevantes:

Se detecta anemia en la analítica tras la primera visita. Tratada con hierro durante tres meses camina habitualmente y trabaja en su huerto (2-3 días/semana).
Exfumador (1 cajetilla/día hasta 1994).
Antecedentes familiares de EPOC (padre).
No sigue dieta específica, dice restringir sal y pan.
Alergia a β-lactámicos. El último episodio, en enero de 2014, motivó ingreso hospitalario en unidad de reanimación. Alergología lo atribuyó a ácido clavulánico, pero recomienda evitar todos los β-lactámicos.
Mide su Presión Arterial (PA), Frecuencia Cardiaca (FC) y Glucemia Basal Capilar (GB) en su domicilio y en el consultorio médico (bimensual). Aporta registros de medidas.

En la Tabla 1 se resume el estado de situación inicial del paciente: PS, tratamiento y posologías.

Estudio del caso

Tras la entrevista inicial estudiamos los PS y la medicación prescrita. Completamos el análisis con una revisión bibliográfica de los aspectos más relevantes del caso. Como herramienta complementaria, registramos los datos disponibles en Bot PLUS 2.01 y cruzamos toda la información obtenida.

El paciente incumple su tratamiento antianginoso con Diafusor® 10 mg/24 h parches transdérmicos. A pesar de que los nitratos orgánicos pueden emplearse de manera continua o intermitente en el tratamiento de la angina estable, la decisión de modificar la pauta posológica corresponde al médico. Las reacciones de hipersensibilidad figuran entre las reacciones adversas descritas para Diafusor® 10 mg/24 h parches transdérmicos. Su frecuencia no puede ser estimada con los datos disponibles aunque se trata de una reacción muy poco frecuente. En los estudios de irritación dérmica se observó que ninguno de los materiales de Diafusor® 10 mg/24 h parches transdérmicos eran irritantes cutáneos primarios. Se encontró que el propio Diafusor® 10 mg/24 h parches transdérmicos no era irritante, mientras que los polímeros de su formulación no eran irritantes o lo eran ligeramente. Estos datos permiten sugerir que Diafusor® posee un bajo potencial de irritación cutánea en su utilización clínica1. Las probabilidades de irritación se minimizan observando las instrucciones para su correcta aplicación: cualquier zona de la piel puede ser adecuada para la aplicación siempre que esté intacta, excepto la parte distal de las extremidades. La zona recomendada es el tórax o la cara externa del brazo. Las zonas de aplicación deben rotarse diariamente y rasurarse, si fuese necesario.
Los datos aportados por el paciente (medidas en consultorio médico y en su domicilio) revelan niveles de glucosa basal (GB) por encima del límite superior del objetivo terapéutico de control glucémico. Existen discrepancias sobre los puntos de corte de control propuestos por distintas sociedades científicas (ADA, SED)2,3, aunque se otorga tanta importancia al control glucémico como al de las cifras de presión arterial, perfil lipídico y al abandono del hábito tabáquico y coinciden en que los objetivos terapéuticos deben individualizarse en función del caso. Nuestro paciente presenta varios factores de riesgo cardiovascular asociados: dislipemia, HTA, cardiopatía isquémica y obesidad. A excepción del exceso de peso, todos están correctamente controlados con su tratamiento actual. La edad, superior a 70 años, es el principal factor que afecta de manera desfavorable al cociente riesgo/beneficio del control estricto de la DM2 en nuestro caso. El objetivo principal en el anciano debe ser evitar la sintomatología hiperglucémica y las descompensaciones metabólicas agudas, evitando el sobretratamiento por el riesgo de hipoglucemias graves que puede comportar. En general, se recomiendan cambios dietéticos y técnicas de autocontrol encaminados a evitar descompensaciones graves, incidiendo en aspectos como la actuación ante la hipoglucemia o el cuidado de los pies.
El temblor es un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica. Puede tener orígenes muy diversos. Su clasificación es compleja y se realiza en función del tipo, frecuencia, amplitud y síntomas asociados. Como primera aproximación en nuestro análisis podemos reducir la casuística a que el trastorno del movimiento tenga su origen en un PS no tratado o sea un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM). Nuestro paciente presenta un temblor de acción, aparece con la actividad muscular voluntaria, e intencional específico de una tarea, sujetar un objeto. Ambas características son compatibles con el temblor inducido por xenobióticos4. No se han realizado ensayos clínicos terapéuticos con Eucreas®, pero se ha demostrado su bioequivalencia con la administración concomitante de vildagliptina y metformina.

Entre las reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron diariamente 100 mg de vildagliptina en terapia add-on con metformina comparadas con placebo más metformina en ensayos doble ciego, figura la aparición de temblor como reacción adversa frecuente (≥ 1/100 a < 1/10, entre 1 y 10 % de tratamientos)1. La revisión de nuestros archivos de notas del Servicio de SFT de los últimos años (datos propios) revela que el paciente comenzó a ser tratado con Eucreas® en octubre de 2011, lo que constituye una evidencia de que el inicio del tratamiento con vildagliptina y la aparición de los síntomas pueden coincidir en el tiempo y que podríamos estar ante un RNM de inseguridad.

Alfuzosina es un α-bloqueante empleado en el tratamiento de la HBP cuyo mecanismo de acción consiste en el bloqueo de adrenoreceptores α1. Duodart® es un tratamiento de combinación de principios activos con mecanismos de acción complementarios, dutasterida y tamsulosina, que se ha mostrado más efectivo en el control de los síntomas que cada componente por separado. Dutasterida pertenece al grupo de los inhibidores de la 5 α-reductasa. Tiene actividad sobre sus isoenzimas I y II inhibiendo así la producción de dihidrotestosterona, principal andrógeno responsable del crecimiento prostático. Tamsulosina es un antagonista de adrenoreceptores α1A, subtipo mayoritario a nivel prostático5. El paciente, por tanto, está siendo tratado con un inhibidor de la 5 α-reductasa y con dos α-bloqueantes. Aunque en los ensayos clínicos no se han detectado interacciones entre alfuzosina y tamsulosina, la asociación de Duodart® con otros α-bloqueantes está expresamente desaconsejada.
El paciente no tiene prescrito lorazepam ni diagnosticados ninguno de los PS para los que está indicado. Aun así, se automedica cuando siente ansiedad o para conciliar el sueño.
Una analítica efectuada al paciente algunos días después de la entrevista inicial reveló la existencia de anemia ferropénica. Se trató, con éxito, con hierro durante tres meses. Aunque en principio fue tenido en consideración, el Médico de Atención Primaria (MAP) nos informó a lo largo del seguimiento de que nuevos valores analíticos descartan la relación entre estos síntomas y un eventual RNM de inseguridad de AAS y/o carvedilol1.

Evaluación y Estado de Situación final

En la Tabla 2 se relaciona la evaluación realizada y cuyos principales aspectos destacamos a continuación:

El paciente fue seleccionado para su inclusión en el Servicio de SFT al detectar un RNM de inefectividad en el tratamiento de la angina de pecho con nitroglicerina. El Problema Relacionado con el Medicamento (PRM) era el incumplimiento.
Los niveles elevados de GB se atribuyen a un RNM de inefectividad en el tratamiento antidiabético. En principio, el PRM se identifica como PS insuficientemente tratado.
Consideramos el temblor como un riesgo de RNM de inseguridad asociado a vildagliptina, PRM: posibilidad de efectos adversos.
Detectamos un RNM de no necesidad en el tratamiento de la HBP. PRM: duplicidad por empleo de dos α-bloqueantes: alfuzosina y tamsulosina.
La automedicación con lorazepam es un RNM de no necesidad. PRM: medicamento no necesario.

Intervención

Aunque algunas de las intervenciones relacionadas (números 1 y 5) ya se habían llevado a cabo previamente con el paciente, la estrategia íntegra (Tabla 3) se comenta y se discute personalmente con su MAP durante reuniones concertadas a tal efecto. Las intervenciones que aparecen tabuladas son las que, a nuestro juicio, tienen una prioridad alta. La tabla no incluye las entradas relativas a intervenciones de prioridad media/baja, ni las orientadas a la prevención y detección de otros PRM que pudieran aparecer durante el seguimiento.

Resultados

El resultado de las intervenciones realizadas se resume en la Tabla 4. Todas fueron aceptadas y cuatro de los cinco PRM identificados, han sido resueltos. La intervención número 3 sigue actualmente su curso.

COMENTARIOS

La implantación del Servicio de SFT en nuestra farmacia se ha revelado como una potente herramienta para mejorar la efectividad y seguridad de los tratamientos y para alcanzar y mantener los objetivos terapéuticos fijados.

El Servicio de SFT es una práctica muy distinta a la entendida como labor habitual del farmacéutico comunitario: se trata de una oportunidad única de desarrollo profesional que nos ofrece la responsabilidad y la posibilidad de intervenir directamente en el proceso asistencial. Dicha intervención farmacéutica, apoyada en una eficiente y fluida interrelación y comunicación profesional médico-farmacéutico, es un valor añadido de nuestro Sistema Sanitario que redunda en el beneficio del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Bot PLUS 2.0. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos 2015. Fichas técnicas de los medicamentos citados. Acceso al SFT desde el Módulo de Servicios de Atención Farmacéutica.
Standards of Medical Care in Diabetes 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38 (Suppl 1): S1-S93.1. Disponible en http://care.diabetesjournals.org. Último acceso: noviembre de 2015.
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo II. Sociedad Española de Diabetes. Av Diabetol.2010;26:331-8. Disponible en http://www.sediabetes.org. Último acceso: noviembre de 2015.
Ferreiro Gómez M. Guía clínica del Temblor. Fisterra.com: Atención primaria en la red. Último acceso: noviembre de 2015. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/temblor/.
Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. Guía clínica sobre el tratamiento conservador de los síntomas de las vías urinarias inferiores, SVUI, masculinos no neurógenos. European Association of Urology 2010. Disponible en http://www.uroweb.org. Último acceso: noviembre de 2015.

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009 y formado por farmacéuticos de las siguientes instituciones:

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).
Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).
Fundación Pharmaceutical Care España.
Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia de la Universidad de Barcelona.

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios de AF en la farmacia comunitaria, para lo cual:

Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
Apoya la máxima difusión de los Servicios de AF para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
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Constituye un agente de referencia en AF coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos.
Definición de un nuevo servicio, la conciliación de la medicación en la Farmacia Comunitaria, y la creación de una Comisión de trabajo con SEFH y SEFAP para su desarrollo.
Organización de las Jornadas “La Atención Farmacéutica en la Universidad” con Profesión y Universidades y la creación de una Comisión específica.
Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en Servicios de Atención Farmacéutica.

Foro AF-FC cuenta con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

Más información en:

http://www.portalfarma.com/Inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/indice.aspx

Idelasilib (▼Zydelig®): se ha revaluado su balance beneficio-riesgo a nivel europeo

Recientemente, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado las recomendaciones europeas decididas tras la revaluación del balance beneficio-riesgo. Las indicaciones hasta ahora autorizadas se mantienen, pero el uso como tratamiento de primera línea en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) portadores de deleción en 17p o mutación de TP53, se limita a aquellos en los que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica disponible. Debe llevarse a cabo una vigilancia y monitorización estrecha de la posible aparición de infecciones y establecer las medidas preventivas correspondientes.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 recientemente a los profesionales sanitarios que el Zydelig® (idelalisib) es un medicamento antineoplásico autorizado, en combinación con rituximab, para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) en pacientes que hayan recibido un tratamiento previo. Además, está indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma folicular (LF) refractario a dos líneas de tratamiento anteriores (ver ficha técnica de Zydelig para una información detallada).

En marzo de 2016, mediante la Nota informativa MUH(FV) nº 5/2016, la AEMPS informó sobre el establecimiento de restricciones temporales de uso para idelalisib como medida de precaución y el inicio de la revaluación europea del balance beneficio-riesgo en sus indicaciones autorizadas. El motivo de estas medidas fue la mayor incidencia de acontecimientos adversos graves y mortalidad observados en tres ensayos clínicos, fundamentalmente relacionados con infecciones.

Esta evaluación se ha finalizado, valorándose si los resultados de los mencionados estudios pueden afectar al uso en las indicaciones autorizadas, teniendo en cuenta que las características de los pacientes incluidos en los mismos eran diferentes a las contempladas en las indicaciones autorizadas. Las recomendaciones del PRAC han sido las siguientes:

El uso de idelalisib en sus indicaciones autorizadas mantiene un balance beneficio-riesgo favorable siempre que se adopten las medidas de prevención y vigilancia para la aparición de infecciones graves.
En cuanto al uso de idelalisib en combinación con rituximab, como tratamiento de primera línea en pacientes con LLC portadores de deleción en 17p o mutación de TP53, debe restringirse a los pacientes en los que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica, aplicándose igualmente las medidas necesarias para prevenir infecciones.
La mayoría de los acontecimientos adversos graves observados en los ensayos clínicos están relacionados con infecciones. Considerando la gravedad de las infecciones por Pneumocistys jirovecii y citomegalovirus (CMV), se deben reforzar las recomendaciones para la prevención y vigilancia de las mismas.

Recomendaciones

Teniendo en cuenta las conclusiones del PRAC, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

Utilizar idelalisib exclusivamente en las indicaciones autorizadas, contempladas en la ficha técnica de Zydelig, aplicando las medidas de prevención de riesgos indicadas a continuación.
No iniciar tratamiento con idelalisib en presencia de infecciones fúngicas, bacterianas o virales sistémicas.
Como medida de prevención del riesgo de infección por Pneumocistys jirovecii y CMV se recomienda:
Instaurar profilaxis frente a Pneumocistys jirovecii en todos los pacientes que reciban tratamiento con idelalisib. La profilaxis debe mantenerse, de 2 a 6 meses después de finalizar el tratamiento teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada paciente.
Realizar regularmente una valoración clínica y analítica de infección por CMV en pacientes con serología positiva al inicio del tratamiento o antecedentes de infección por CMV. Los pacientes con viremia deben ser estrechamente monitorizados, debiéndose valorar la suspensión del tratamiento en el caso de que aparezca sintomatología clínica y mientras no se resuelva la infección. Si se reinicia el tratamiento después de la suspensión del mismo se debe considerar la administración de profilaxis frente a CMV.
Realizar recuentos leucocitarios cada dos semanas durante los seis primeros meses de tratamiento, y al menos semanalmente si las cifras de neutrófilos son inferiores a 1.000/mm3. Suspender el tratamiento si las cifras son inferiores a 500/mm3.
Vigilar la aparición de signos y síntomas sugestivos de alteraciones respiratorias, instruyendo al paciente para que alerte a su médico en caso de que estos aparezcan.

Referencias

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Idelalisib (▼Zydelig®): conclusiones de la revaluación europea de su balance beneficio-riesgo. Nota MUH (FV), nº 14/2016, 12 de julio de 2016, corrección del 14 de julio de 2016. Disponible en la web: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_14-idelalisib.htm (consultado 05 septiembre 2016).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿QUÉ NOTIFICAR?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿CÓMO NOTIFICAR?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿DÓNDE CONSEGUIR TARJETAS AMARILLAS?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿DÓNDE CONSULTAR LAS FICHAS TÉCNICAS Y PROSPECTOS DE LOS MEDICAMENTOS?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia que decide el comité europeo para la evaluación de riesgos en farmacovigilancia (PRAC)

Una de las responsabilidades del Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) es acordar cambios en la información autorizada de las fichas técnicas y de los prospectos de los medicamentos europeos por motivos de seguridad. Una vez que se revisan y evalúan los datos de los informes periódicos de seguridad (IPS, en inglés PSUR), de forma colaboradora entre todas las agencias nacionales, se presentan los cambios y se acuerdan en las reuniones mensuales del PRAC. A continuación se muestran los últimos cambios acordados en el PRAC.

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha acordado e informado1 sobre los cambios en las fichas técnicas y los prospectos de los siguientes medicamentos que se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Cambios en la información de seguridad de ciertos medicamentos
Fármaco (medicamento)	Problema de seguridad (RAM)	Comentarios y recomendaciones
Acitretina (Neotigason® y EFG)	Disfonía	Se ha identificado disfonía como nueva reacción adversa
Bromuro de aclidinio y formoterol fumarato dihidrato en asociación (Brimica® Genuair, Duaklir® Genuair)	Reacción anafiláctica y estomatitis	Se han identificado reacción anafiláctica y estomatitis como nuevas reacciones adversas.
Eribulina mesilato (Halaven®)	Síndrome de Steven Johnson /necrolisis epidérmica tóxica (NET)	Se han identificado síndrome de Steven Johnson y NET como nuevas reacciones adversas.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, pantoprazol, etc)	Aumento de los niveles de cromatogranina A	Cromatogranina A es una proteína que se emplea como biomarcador para el diagnóstico y evaluación de la progresión de algunos tumores neuroendocrinos. La evidencia científica disponible sugiere que la administración de un IBP (dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) puede aumentar los niveles de cromatogranina A y alterar estas determinaciones. Para evitar esta interferencia, se recomienda que el tratamiento con el IBP se suspenda entre 5 días y 2 semanas antes de la medida de cromatogranina A, con el objeto de regresar a niveles basales.
Nintedanib (Ofev®, Vargatef®)	Gamma-glutamiltransferasa elevada	Se ha identificado elevación de gamma-glutamiltransferasa como nueva reacción adversa.
Metoclopramida (Primperan® y EFG)	Aumento de la presión arterial	Se ha identificado aumento transitorio de la presión arterial como nueva reacción adversa.
Perindopril (Coversoral®, Coversyl®, Domanion® y EFG)	Nuevas interacciones	El uso concomitante de perindopril con racecadotrilo (Hidrasec®, Tiorfan®) e inhibidores de mTOR (p. ej. everolimus, sirolimus, temsirolimus) puede aumentar el riesgo de angioedema. También se ha identificado un empeoramiento de la psoriasis como nueva reacción adversa.
Sevelámero (Renagel®, Renvela® y EFG)	Alteraciones gastrointestinales inflamatorias	Se han notificado casos de alteraciones inflamatorias graves en diferentes partes del tracto gastrointestinal (incluyendo complicaciones graves como hemorragia, perforación, ulceración, necrosis, colitis,…) en la literatura, asociadas a la presencia de cristales de sevelámero. Sin embargo, no se ha demostrado la causalidad de los cristales de sevelámero como agente productor de estos trastornos. En pacientes que desarrollen síntomas gastrointestinales graves se debe reconsiderar el tratamiento con hidrocloruro de sevelámero (Renagel®).
Sulfato ferroso (Fero-Gradumet®, Tardyferon®)	Ulceración de la boca	Tras la revisión de todos los casos procedentes de notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas, de la literatura publicada y la conocida relación entre sulfato ferroso e irritación de la mucosa, se ha concluido que existe suficiente evidencia que apoya la relación causal entre la administración de sulfato ferroso y úlceras bucales. Se establecen como advertencias de uso que los comprimidos de sulfato ferroso no deben masticarse, chuparse ni mantenerse en la boca. Deben tragarse enteros con agua.
Trametinib dimetil sulfóxido (Mekinist®)	Miocarditis	Ocasionalmente se han notificado casos de disfunción aguda, grave del ventrículo izquierdo debida a miocarditis en pacientes que han recibido trametinib en combinación con dabrafenib (Tafinlar®). Se observó una recuperación total cuando se interrumpió el tratamiento. Los médicos deben estar alerta sobre la posibilidad de que se produzca miocarditis en pacientes que han desarrollado nuevos signos o síntomas cardiacos o si éstos han empeorado.

Las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos pueden consultarse en la web de la AEMPS, dentro de la sección CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos.

Referencias

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nueva información de seguridad procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia. Boletín Mensual de la AEMPS, julio 2016. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2016/julio/boletin-julio.htm#nuevaInfo (consultado 6 septiembre 2016).

IMPORTANTE

¿QUÉ NOTIFICAR?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿CÓMO NOTIFICAR?

¿DÓNDE CONSEGUIR TARJETAS AMARILLAS?

¿DÓNDE CONSULTAR LAS FICHAS TÉCNICAS Y PROSPECTOS DE LOS MEDICAMENTOS?

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.