Vallejo Hernández R, Rosa ME, Gómez González del Tánago P, Panadero del Olmo LE, Panadero Calavilla FJ.

Resumen

La hemoptisis es la expulsión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones). La hemoptisis puede ser la primera manifestación de un gran número de enfermedades, cuyo pronóstico y tratamiento son muy diversos. Es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis y una vez confirmado que el sangrado procede del tracto respiratorio subglótico, deben realizarse la historia clínica y la exploración física, para ayudar a la orientación etiológica inicial, valorar la gravedad de la hemoptisis y decidir qué medidas diagnósticas y terapéuticas se van a realizar. Es necesario evaluar la gravedad de la hemoptisis teniendo en cuenta el volumen total de sangrado en un determinado periodo de tiempo, la velocidad del sangrado y la reserva cardiopulmonar del paciente. En todo enfermo con hemoptisis debe ponerse en marcha una estrategia diagnóstica que permita identificar la causa y la localización de la hemorragia. En pacientes con un sangrado de escasa cuantía, el diagnóstico etiológico puede realizarse de forma ambulatoria, salvo que se sospeche una enfermedad que, por sí, requiera ingreso hospitalario. El tratamiento que se plantea va a depender del grado de hemoptisis: leve; moderada/severa y amenazante.

DEFINICIÓN

Se denomina hemoptisis a la expulsión de sangre desde la cavidad oral, procedente del aparato respiratorio, precedente del nivel subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones). Siempre hay que excluir que la sangre emitida proceda, en realidad, de una gingivorragia, de la nasofaringe posterior, de la orofaringe o del tracto gastrointestinal (hematemesis).

Supone un signo de alarma, tanto para el paciente, como para el médico, ya que puede tratarse de la primera manifestación de una enfermedad grave, (tuberculosis, l carcinoma broncogénico), o puede por sí misma poner en peligro la vida del paciente si se trata de una hemoptisis masiva.

La hemoptisis tiene su origen, en la mayoría de las ocasiones, en las arterias bronquiales, estas arterias nacen de la aorta torácica, salvo en las llamadas variantes anatómicas, en las que pueden proceder de las arterias intercostales, la mamaria interna, la subclavia derecha o la aorta abdominal, existiendo en las arterias bronquiales presiones similares a la sistémica.

ETIOLOGÍA

La hemoptisis puede ser la primera manifestación de un gran número de enfermedades, cuyo pronóstico y tratamiento son muy diversos. Por ello, en la práctica clínica es muy importante plantear un buen diagnóstico diferencial y realizar un correcto diagnóstico etiológico.

Hasta hace poco tiempo las dos principales causas de hemoptisis eran la tuberculosis y las bronquiectasias. Actualmente, las causas más frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son las neoplasias (28%), la bronquitis crónica (19,8%), las bronquiectasias (14,5%) y las neumonías o abscesos pulmonares (11,5%). El carcinoma es una causa muy a tener en cuenta en varones de más de 40 años de edad, sobre todo si existen antecedentes de tabaquismo.

En estos casos, el mecanismo patogénico del sangrado se relaciona con la inflamación y la necrosis de los vasos del tejido tumoral o con una neumonitis obstructiva asociada. También es causa frecuente de hemoptisis el tumor carcinoide, pudiendo ocasionar una hemorragia masiva, dado que es un tumor muy vascularizado.

En el caso de que exista una hemoptisis en el seno de una bronquitis crónica de origen tabáquico, el sangrado suele originarse debido a un aumento de la vascularización de la mucosa bronquial.

Las bronquiectasias siguen siendo, hoy en día, una causa importante de hemoptisis, en contraposición con lo que ocurre en otros países, posiblemente debido a la mayor incidencia de tuberculosis en el pasado en nuestro medio. Si os encontramos con este cuadro, el mecanismo de sangrado se debe a la hipervascularización de la mucosa por la existencia de hipertrofia de las arterias bronquiales. Cuando lo que existe es una enfermedad infecciosa, como abscesos y neumonías, el sangrado se produce por la invasión de los vasos y formación de trombos in situ y necrosis tisular.

En otros casos, no tan frecuentes, como la arpergilosis broncopulmonar alérgica se produce una destrucción del parénquima con formación de cavidades; en el micetoma se produce una hipertrofia de los vasos, éstos se rompen espontáneamente o son erosionados por efecto mecánico o por la capacidad angioinvasiva, del hongo. Otro tipo de infecciones, como los quistes hidatídicos, pueden ser también causa de hemoptisis.

Si hablamos de enfermedades extrapulmonares, las enfermedades cardiovasculares, como el tromboembolismo pulmonar, la estenosis mitral, la insuficiencia cardiaca, la endocarditis, la hipertensión pulmonar primaria o secundaria a cardiopatías congénitas, son otras causas posibles de hemoptisis; su mecanismo patogénico es diferente según la enfermedad subyacente. Otras muchas enfermedades pueden producir ocasionalmente este síntoma, como la existencia de fístulas arteriovenosas pulmonares, relativamente frecuentes en la enfermedad de Rendu-Osler, secuestro pulmonar, quistes bronquiales; en estos casos la hemorragia suele ser leve y originada por una infección respiratoria aguda concomitante.

Las fístulas aortobronquiales que aparecen en la broncolitiasis o como complicación de las intervenciones quirúrgicas correctoras de anomalías congénitas se asocian a hipertrofia de las arterias sistémicas y bronquiales, por lo que la hemorragia suele ser masiva.

También pueden ser causas de hemoptisis algunas enfermedades raras, como la linfangiomiomatosis, la amiloidosis, la litiasis alveolar, la hemosiderosis pulmonar idiopática, la granulomatosis de Wegener, la panarteritis nodosa, el síndrome de Goodpasture, incluso se ha descrito un caso de hemorragia alveolar asociada en enfermedad inflamatoria intestinal y tiroiditis de Hashimoto.

En otras ocasiones la presencia de hemoptisis tiene un origen iatrogénico debido a complicaciones tras la realización de determinadas técnicas, como la broncoscopia, la punción aspiración con aguja fina, el cateterismo cardiaco derecho, o por administración de fármacos (anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios), radioterapia externa o braquiterapia.

Sin embargo, hasta en un 5 -20% de los casos de hemoptisis no es posible llegar a obtener un diagnóstico etiológico después de un completo estudio, catalogándose entonces de idiopática o criptogénica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Confirmación de la hemoptisis

La primera actuación en el estudio de un paciente que refiere expectoración hemoptoica es asegurarse de que verdaderamente se trata de una hemoptisis. Debe confirmarse que la sangre procede del tracto respiratorio subglótico y no de regiones supraglóticas, como la cavidad oral, la faringe, la laringe o el tracto digestivo. También hay que tener en cuenta que una epistaxis o una gingivorragia ocurrida durante la noche puede manifestarse, a la mañana siguiente, como una expectoración sanguinolenta, sin constituir realmente una hemoptisis. Ante toda hemoptisis conviene realizar un examen de cavidad oral y de las fosas nasales y, además, si es posible, una exploración otorrinolaringológica, para descartar un origen supraglótico del sangrado. Para establecer el diagnóstico diferencial con la hematemesis, debemos valorar la existencia previa de enfermedades hepáticas, ulcus gastroduodenal o reflujo gartroesofágico, y si el sangrado se acompaña de náuseas, vómitos o dolor abdominal.

Por el contrario, la existencia de antecedentes cardiorrespiratorios, y que la emisión la sangre se acompañe de tos, disnea o dolor torácico, nos puede orientar hacia un sangrado broncopulmonar. También son útiles en el diagnóstico diferencial las características de la sangre, la que procede de la vía aérea suele tener un color rojo brillante de aspecto espumoso y de pH alcalino; la procedente del aparato digestivo suele ser negra (“posos de café”), no es espumosa, tiene un pH ácido y puede tener restos alimenticios.

Anamnesis y exploración física

Una vez confirmado que el sangrado procede del tracto respiratorio subglótico, deben realizarse la historia clínica y la exploración física, para ayudar a la orientación etiológica inicial, valorar la gravedad de la hemoptisis y decidir qué medidas diagnósticas y terapéuticas se van a realizar. Se debe establecer si el sangrado es agudo o crónico, pues algunas enfermedades, como bronquiectasias, tuberculosis o bronquitis crónica, pueden manifestarse con una hemoptisis recurrente. Considerar si existen factores de riesgo que nos orienten a la posible existencia de un carcinoma broncogénico (tabaquismo principalmente, pero también exposición al asbesto) y para tuberculosis pulmonar (contacto con pacientes bacilíferos, inmunodeprimidos, etc.), así como la existencia de enfermedades cardiacas, síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico. Investigar la administración pevia de fármacos como anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios es inexcusable. También debemos valorar si ha existido traumatismo torácico, aspiración de cuerpos extraños y manipulaciones diagnósticas o terapéuticas sobre la vía aérea o el pulmón. Los síntomas acompañantes pueden servir de ayuda para establecer el diagnóstico etiológico, así, si la hemoptisis aparece junto a un cuadro súbito de disnea, dolor torácico y signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, se debe descartar, en primer lugar, el tromboembolismo pulmonar como causa del sangrado; en el caso de que la disnea se acompañe de ortopnea, expectoración espumosa y tos paroxística, debemos pensar en la posible existencia de un edema agudo de pulmón. La exploración física del enfermo con hemoptisis, como ya se ha comentado, es de gran ayuda por dos motivos, ya que sirve para orientar el diagnóstico etiológico, y además, permite estimar la gravedad de la hemoptisis y el compromiso hemodinámico y respiratorio presente en cada paciente.

Se debe evaluar la situación cardiorrespiratoria midiendo las frecuencias respiratoria y cardiaca, la presencia de cianosis, el empleo de musculatura accesoria de la respiración, el estado de perfusión periférica, la tensión arterial y la auscultación cardiopulmonar.

Si no existe gravedad extrema se realizará una exploración más detallada, inspeccionando la piel, para valorar la existencia de lesiones cutáneas, como telengiectasias, signos de vasculitis, chapetas malares, equimosis o contusiones; realizar un examen cardiovascular minucioso (auscultación cardiaca, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, edemas en miembros inferiores); palpación de cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares y axilares; exploración abdominal y de miembros inferiores.

Evaluación de la gravedad de la hemoptisis

Es imprescindible la cuantificación de la hemoptisis para determinar el manejo diagnóstico y el terapéutico del paciente pero, en ocasiones, el volumen de sangre expectorado no corresponde con el sangrado real, ya que parte de la sangre puede ser deglutida y parte puede desviarse hacia el sistema bronquial contralateral. Básicamente se diferencian dos tipos de hemoptisis: masiva y no masiva, aunque esta clasificación es arbitraria; se considera que una hemoptisis es masiva cuando el volumen de la hemorragia es superior a los 600 ml en 24-48 horas, o cuando la cuantía del sangrado supera los 150 ml/hora; y no masiva cuando no se cumplen estas condiciones. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha introducido el término de hemoptisis amenazante para definir una situación en la que existe riesgo inmediato para la vida del enfermo; este riesgo obliga a tomar una serie de medidas terapéuticas urgentes, que tratan de conseguir que cese la hemorragia activa y que no se produzcan recidivas. Los factores que determinan una hemoptisis amenazante son los siguientes:

1. Volumen total de sangrado en un determinado periodo de tiempo. La amenaza de muerte por hemoptisis es habitualmente secundaria a la posibilidad de asfixia por inundación hemática del árbol traqueobronquial, más que a las posibles complicaciones hemodinámicas y anémicas propias de toda hemorragia importante. Como ya se ha comentado anteriormente, se define hemoptisis masiva cuando el, sangrado es superior a 600 mL en 24-48 horas, aunque no todos los autores coinciden ni en el volumen ni en el periodo de tiempo en que se produce, con un rango que oscila desde 200 ml a 1.000 ml en 24-48 horas; estas discrepancias hacen que sea difícil comparar los diferentes trabajos realizados ya que la población no es homogénea. No obstante, parece claro que cuanto mayor es la cantidad de sangrado mayor es la mortalidad que de ella se deriva.
2. La velocidad del sangrado tiene relación directa con la mortalidad, dado que una velocidad de sangrado elevada facilita la asfixia por inundación inmediata del árbol traqueobronquial.
3. La reserva cardiopulmonar del paciente, en especial la situación previa de su capacidad funcional respiratoria. Aunque las hemoptisis masivas ocurren en menos del 5 % del total de las hemoptisis, la mortalidad secundaria a la misma es considerable, en torno al 10%, y que puede llegar al 25% cuando la velocidad del sangrado supera los 150 ml/hora.

DIAGNÓSTICO

En todo enfermo con hemoptisis debe ponerse en marcha una estrategia diagnóstica que permita identificar la causa y la localización de la hemorragia.

La urgencia con la que debe realizarse el estudio debe estar en relación con la gravedad de la hemorragia.

En pacientes con un sangrado de escasa cuantía, el diagnóstico etiológico puede realizarse de forma ambulatoria, salvo que se sospeche una enfermedad que, por sí, requiera ingreso hospitalario como, por ejemplo, el tromboembolismo pulmonar.

PRUEBAS INICIALES

Las pruebas iniciales deben efectuarse siempre ante toda hemoptisis las siguientes exploraciones complementarias:

Análisis de sangre

El hemograma puede orientar sobre la importancia de la hemorragia según las cifras de hemoglobina y hematocrito. Es raro que una hemoptisis produzca una anemia aguda; sin embargo, la existencia de una anemia crónica microcítica puede ser un dato útil en el diagnóstico de una hemorragia alveolar. El recuento de leucocitos ayuda al diagnóstico etiológico de una posible causa infecciosa o una enfermedad hematológica maligna. El estudio de coagulación sirve para descartar la presencia de una diátesis hemorrágica como causa primordial o coadyuvante del sangrado. Otras analíticas más específicas pueden realizarse, dependiendo de la sospecha etiológica, como marcadores tumorales en caso de sospecha de carcinoma broncogénico; autoanticuerpos, si se sospecha colagenosis o vasculitis, o estudio de función renal para descartar nefropatía.

Electrocardiograma

Ayuda a estimar la repercusión cardiorrespiratoria de la hemoptisis y a veces a sospechar o identificar una cardiopatía acompañante.

Gasometría arterial basal

Si se sospecha insuficiencia respiratoria.

Radiografía de tórax

A ser posible en dos proyecciones: posteroanterior y lateral, siendo más útil para localizar el sangrado que la historia clínica o la exploración física. No obstante, esta exploración es normal hasta en un 20 – 30% de los casos, no descartándose en modo alguno la posible presencia de una entidad patológica subyacente potencialmente grave. Además, la presencia de imágenes alveolares, especialmente en zonas declive, en enfermos con hemoptisis importante, puede corresponder a acumulación de sangre por efecto de la gravedad. También es útil considerar que la lesión radiográfica no siempre es el motivo de la hemoptisis.

Estudio del esputo

Análisis microbiológico con tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y cultivos en medios habituales y de Lowestein-Jensen; también se puede realizar estudio citológico del esputo en caso de sospecha de neoplasia. Si se realiza un diagnóstico etiológico con las exploraciones anteriormente expuestas y el sangrado es leve, no hay que realizar en principio más pruebas diagnósticas y se comenzará con el tratamiento. En caso de no llegar a un diagnóstico etiológico o de existir un sangrado no leve se realizarán otras exploraciones.

PRUEBAS DIRIGIDAS

Broncoscopia

La broncoscopia tiene una triple misión: ubicar el origen del sangrado, identificar la causa y controlar, aunque sea de forma transitoria, la hemorragia.

El rendimiento de la fibrobroncoscopia en la localización de la hemorragia depende de la precocidad con la que se realice la técnica. Se recomienda llevarla a cabo coincidiendo con el sangrado activo o en las 48 horas siguientes a la hemoptisis, siendo fundamental determinar el origen de la hemorragia si la pérdida hemática pasa a ser masiva y, en consecuencia, se requiere un tratamiento urgente.

La fibrobroncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no provoca un agravamiento de la misma pero, cuando se practica durante el sangrado activo de una hemoptisis masiva, es preferible la utilización de anestesia general. Esta técnica permite la visualización de ambos sistemas bronquiales y localiza el origen del sangrado, bien por identificación directa de una lesión endobronquial o por la existencia de coágulos o restos hemáticos en un bronquio determinado.

El estudio broncoscópico debe completarse con la toma de las muestras anatomopatológicas o microbiológicas que proceda. Está indicada cuando con las pruebas anteriores no se ha alcanzado un diagnóstico, sobre todo en enfermos mayores de 40 años con factores de riesgo para carcinoma broncogénico, incluso cuando la pérdida es escasa y la radiografía de tórax sea normal. En caso de existir lesiones localizadas, el diagnóstico específico se consigue en el 80% de las ocasiones con esta prueba.

Tomografía axial computarizada

Es una técnica complementaria de la fibrobroncoscopia, muy útil en el estudio de cualquier hemoptisis. La tomografía computarizada de alta resolución posibilita el diagnóstico de algunas enfermedades bronquiales, como las bronquiectasias, con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. También facilita el reconocimiento de lesiones parenquimatosas o de la vía aérea que no son visibles en la radiografía de tórax, y ayuda a decidir cuál es la técnica diagnóstica más adecuada en cada caso (por ejemplo, la broncoscopia o la punción aspirativa con aguja fina). El empleo de contraste intravenoso permite el estudio del mediastino y facilita el diagnóstico, en el caso d existencia de malformaciones arteriovenosas. Incluso en algunos casos con el modo helicoidal se pueden detectar las arterias causantes de la hemoptisis. Esta técnica está indicada cuando necesitamos descartar un carcinoma broncogénico o cuando existe la sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. También en los enfermos que tienen una hemoptisis recidivante, persistente o progresiva, y en todos aquellos en los que no se ha encontrado una causa que justifique la hemoptisis.

Otros procedimientos diagnósticos

En función de la sospecha clínica, gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión si se sospecha tromboembolismo; ecocardiograma en pacientes con cardiopatía, angiografía pulmonar en caso de anomalías vasculares congénitas, como agenesia de la arteria pulmonar o malformaciones arteriovenosas, son pruebas diagnósticas que deben efectuarse. El estudio funcional respiratorio se debe llevar a cabo siempre que sea posible, pero en fases agudas puede infravalorar la función pulmonar real, ya que en esos momentos suelen existir zonas no ventiladas por la presencia de sangre aspirada.

TRATAMIENTO

HEMOPTISIS LEVE

En el caso de sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de mínima expectoración hemoptoica, el paciente permanecerá en el área de urgencias en espera de pruebas complementarias y para cuantificar la hemoptisis durante 6 a 8 horas.

Si la hemoptisis no es cuantificable y no hay sospecha de carcinoma se remitirá el enfermo a la consulta externa de Neumología para su estudio ambulatorio, tratando la posible infección respiratoria de base con cefuroxima axetilo o claritromicina, en caso de sospecha de bronquitis agudizada, o de ciprofloxacino en caso de sospecha de bronqiectasias.

HEMOPTISIS MODERADA/GRAVE

Si se trata de un sangrado moderado o grave, tendrá que ser valorado por el neumólogo para su posible hospitalización, debiendo tomar las siguientes medidas:

• Reposo en cama en posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Se intenta así evitar en cierta medida la aspiración pulmonar contralateral, es razonable guiarse por una localización clinicorradiológica de presunción a la espera de la confirmación endoscópica. El paciente no debe permanecer sentado, ya que esta postura facilita la aspiración y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de ocupación bronquial masiva y asfixia.
• Dieta absoluta: Esta medida es necesaria para la adopción de la mayoría de las modalidades diagnóstico – -terapéuticas que debemos emplear caso de complicación.
• Valoración de permeabilidad de la vía aérea: Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiración y medicación adecuada para intubación.
• Vía venosa: Se ha de instaurar una vía venosa adecuada para la administración de líquidos. En general, la aparición de inestabilidad hemodinámica o la existencia de patología de base que pudiera entrañar riesgo de sobrecarga (edad avanzada, hepatopatía, insuficiencia renal o cardíaca) obligan a la implantación de una vía venosa central con control de PVC.
• Reserva de sangre: Solicitar disponibilidad inmediata de reserva de sangre para posible transfusión.
• Administración de antitusígenos: Es aceptable siempre y cuando no exista contraindicación formal a los mismos, como ocurre en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica evolucionada. El mismo criterio es aplicable a la prescripción de ansiolíticos en caso de ansiedad acusada.
• Cuantificación del volumen de hemorragia:
• Control de constantes. Básicamente frecuencia cardiaca y Tensión arterial.
• Tratamiento de la causa desencadenante, antibióticos en caso de infección respiratoria, corticoides caso de E. de Wegener, vitamina K caso de déficit, etc.
• Oxigenoterapia continua, en caso de insuficiencia respiratoria.
• Broncoscopia: El papel de la broncoscopia en urgencias debe indicarse únicamente en pacientes con criterios de hemoptisis amenazante. En general se acepta que se debe realizar la broncoscopia reglada a todo paciente con hemoptisis salvo dos casos: paciente ya estudiado con patología susceptible de provocar hemoptisis y aquel con antecedentes de sangrado ya estudiado y localizado con hemoptisis leve en la actualidad.

HEMOPTISIS AMENAZANTE

Ante un paciente con hemoptisis amenazante, éste debe ser valorado y tratado en la Unidad de Monitorización Intensiva, donde llegado el caso, se pueda realizar una intubación selectiva. Los objetivos fundamentales deben orientarse a:

• Mantenimiento de una vía aérea permeable.
• Control y tratamiento de la hipovolemia
• Localización endoscópica del lugar de sangrado
• Valoración de la indicación quirúrgica y en caso contrario maniobras médicas para detener el sangrado.

1. La broncoscopia flexible: está indicada en la hemoptisis amenzante cuando, independientemente de que se haya conseguido o no un diagnóstico, la hemoptisis es de suficiente cantidad como para plantearse detener la hemorragia independientemente de su cuantía. En la hemoptisis amenazante es útil disponer de un amplio canal de aspiración (2.6mm), así como la posibilidad inmediata de colorar un tubo orotraqueal. La broncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no provoca un agravamiento de la misma y puede realizarse varias técnicas, en general con buenos resultados pero de utilidad transitoria: lavados con suero fisiológico frío y adrenalina al 1/10.000, bloqueo de la luz bronquial mediante catéter hinchable tipo Fogarty, fotocoagulación o colocación de un tubo tipo Carlens.
2. La angiografía. La arteriografía bronquial se realiza mediante cateterización arterial, generalmente transfemoral. Nos da la doble vertiente, diagnóstica y terapéutica, al permitir la embolización de los vasos sangrantes. Existen diversos tipos de material o soluciones para su embolización. Los tipos de material más comúnmente utilizados son la esponja de fibrina o el alcohol polivinílico en forma de partículas. Las complicaciones graves son raras
3. La resección quirúrgica del foco de sangrado: Es necesario valorarlo en el contexto del balance riesgo- beneficio, quedaría reservada para aquellos casos en que:

• el foco hemorrágico se halle perfectamente localizado, que sea técnicamente accesible su resección quirúrgica
• en los que las medidas transitorias se hayan revelado como ineficaces
• el paciente tiene una supervivencia estimada superior a 6 meses y tiene criterios de operabilidad en función de la cirugía a realizar.

referencias

 

Resumen

El autocuidado de la salud constituye un primer escalón esencial en el mantenimiento de la salud y, en general, de la calidad de la vida de cada persona. Pero, además, cada vez es mayor la evidencia de que un adecuado autocuidado reduce la incidencia de patologías graves que suponen un elevado coste en recursos a nuestro sistema sanitario y la promoción de medidas que lo favorezcan constituye un objetivo de todos los gobiernos de los países desarrollados. Un adecuado autocuidado exige una educación sanitaria básica de la población en la que están implicados todos los agentes sanitarios, tanto las autoridades como los profesionales; en este sentido, el farmacéutico tiene una particular responsabilidad, dada su situación privilegiada de accesibilidad a los pacientes y al conjunto de la población, así como por su condición de experto del medicamento. Un autocuidado racional y seguro se fundamenta en un ciudadano bien informado y debidamente asesorado para que pueda asumir con garantías la responsabilidad sobre su propia salud.

Definición

Aunque pudiera parecer lo contrario, no es fácil llegar a una definición de consenso sobre lo que es el autocuidado de la salud. Tentativamente, podríamos decir que consiste en la actitud y en la aptitud para realizar de forma voluntaria y sistemática actividades dirigidas a conservar la salud y prevenir enfermedades, y cuando se padece alguna de ellas – en especial, si tiene un carácter crónico o prolongado – adoptar el estilo de vida más adecuado para frenar la evolución patológica o – si ello no es posible – disfrutar de la mejor calidad de vida y optimizar los resultados de los cuidados sanitarios realizados por los profesionales de la salud. En definitiva, implica todo el conjunto de acciones que una persona realiza de forma voluntaria y por sí misma para controlar todos los factores – internos y externos – que puedan comprometer su desarrollo vital, particularmente en el ámbitos de la salud, pero no solo en éste.

Es importante establecer desde el principio que no puede hablarse de autocuidado de la salud al margen de la atención sanitaria general. Carecería de sentido adoptar decisiones y acciones que no encajen o incluso vayan en contra de las medidas sanitarias contrastadas empíricamente por los profesionales sanitarios; antes, al contrario, la atención sanitaria global debe contar necesariamente con el autocuidado de la salud como un elemento trascendental para su propio desarrollo y éxito. Más allá de esto, el autocuidado de la salud es actualmente contemplado como fundamental para facilitar la viabilidad – funcional y económica – de los sistemas públicos de salud (Mertig, 2012); por otro lado, son numerosos los especialistas en salud pública que contemplan al autocuidado como la forma primaria de atención sanitaria para pacientes con enfermedades crónicas, cuyas decisiones cotidianas son fundamentales para la evolución de su enfermedad (Bodenheimer, 2002).

Para que el autocuidado sea efectivo, debe estar soportado por el aprendizaje, motivado y mantenido de forma continua, como una forma de cuidado personal integral, no solo en el ámbito fisiopatológico, sino también en el cultural/espiritual. Desde una perspectiva básica, el autocuidado incluye hacer ejercicio para mantener una buena condición física y promover una buena salud mental, así como comer de forma equilibrada, practicar una buena higiene y evitar riesgos para la salud tales como fumar y beber en exceso.

En octubre de 2006, se reunió en Gran Bretaña un “Jurado de ciudadanos” para examinar estas cuestiones en el contexto de una vida saludable en general. El jurado estaba constituido por un grupo de 16 personas procedentes de la comunidad, consideradas como ampliamente representativo. Varios expertos en medicina clínica, farmacología y salud pública fueron interrogados por los miembros del jurado. Las “sentencias” del jurado incluyeron una clara demanda de más información sobre temas de salud en general y sobre los medicamentos, en particular, junto con el deseo de que el público sea involucrado de forma más estrecha y abierta en la toma de decisiones en todos los asuntos relacionados con la salud. Un aspecto relevante fue que los miembros del jurado argumentaron que las personas deben ser informadas acerca de la evidencia científica disponible sobre los medicamentos, incluso cuando exista un desacuerdo entre los expertos (Elwood, 2010).

Condiciones y necesidades

En cualquier sociedad desarrollada, la salud es un valor incuestionado y, por ello, se entiende como un derecho irrenunciable. Sin embargo, como todo derecho, requiere de unas condiciones básicas para su pleno disfrute; una de estas condiciones es, sin duda, el que cada individuo adulto tenga la formación y la información adecuadas. Además, los pacientes que están rigurosamente informados y adecuadamente educados poseen una mayor motivación para el autocuidado.

Son numerosas y muy diversas las maneras – todas ellas de forma complementaria – en que el autocuidado puede practicarse. Algunas de las más comunes son:

• Obtención de información rigurosa, comprensible y actualizada sobre la fisiología y la patología básica humana, la salud pública (incluyendo también información sobre las enfermedades zoonóticas; es decir, las enfermedades que puede transmitirse de animales a seres humanos), el estilo de vida y, en particular, la alimentación.
• Formación suficiente para poder captar, administrar, interpretar y reportar observaciones de la vida diaria, y para usar la información resultante en las acciones de autocuidado y la toma de las decisiones pertinentes.
• Suministro fiable de información personalizada e instrucciones para permitir que cada persona realice un adecuado cuidado personal y tome el control de su propia salud.
• Formación sobre manejo adecuado de dispositivos para la automonitorización y la tecnología de asistencia sanitaria.
• Realización de cursos para potenciar las habilidades personales relativas al autocuidado.
• El asesoramiento por parte de profesionales sanitarios, particularmente médicos, farmacéuticos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, etc.
• Participación en asociaciones de pacientes o redes de apoyo para el autocuidado, tanto a nivel presencial como a través de redes virtuales (internet, teléfono, etc.).
• Buscar y mantener el equilibrio mental y espiritual.

Agentes implicados

Las enfermedades crónicas son un evidente problema de salud, para el cual es cada vez más acuciante buscar soluciones eficaces y asumibles por los propios pacientes, las familias y los cuidadores, los profesionales sanitarios, los responsables de la gestión sanitaria y el resto de los agentes implicados (stakeholders) en este complejo proceso. De hecho, las enfermedades crónicas son responsables de la mayor parte de la morbilidad y de la mortalidad en los países desarrollados y, particularmente, en Europa, donde se estima que la proporción de muertes asociadas a enfermedades crónicas crecerá desde un 59% en el año 2002 hasta un 69% en el 2030 (Mathers, 2006).

El tema del autocuidado ha recibido una creciente atención como un método eficaz para la gestión de las enfermedades crónicas, debido a que representa una aproximación mucho más realista que la visión antigua de considerar a los pacientes simplemente como receptores pasivos del tratamiento por parte de los profesionales y de las instituciones sanitarias; por el contrario, el autocuidado de la salud es considerado actualmente como una forma eficaz de que los pacientes y, en general, todas las personas asumamos la responsabilidad principal sobre nuestra propia salud.

Son muy diversos los tipos autocuidados sanitarios y, en consecuencia, es importante determinar cuál es el peso específico de cada uno de ellos en los resultados finales (sanitarios, económicos, sociales, etc.), tanto para el propio paciente como para la gestión sanitaria. Sin embargo, poco se sabe sobre qué elementos (variables) de dicho autocuidado son realmente valorados por los pacientes, por sus familias y cuidadores, por los profesionales sanitarios y por las autoridades sanitarias. En concreto, se han identificado hasta 70 posibles variabes utilizadas para evaluar los programas de autocuidado sanitario (Nolte, 2013).

En este sentido, se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la evidencia empírica para determinar las variables del autocuidado que son valoradas por cada grupo de interés (stakeholder), utilizando para ello tres condiciones patológicas relativamente comunes: cáncer colorrectal, diabetes y accidente cerebrovascular (Boger, 2015). Los resultados de esta revisión sistemática mostraron que las opiniones de los pacientes, de sus familias, de los profesionales sanitarios y de las autoridades o gerentes sanitarios implicados en los resultados del autocuidado no han sido claramente establecidas. Por ejemplo, se sigue desconociendo la medida en que los indicadores de tipo biopsicosocial se relacionan con éxito de los autocuidados desde la perspectiva cada grupo implicado. Por ello, sigue siendo prioritario determinar qué objetivos y variables de todo tipo (no solo sanitarias) son las auténticamente relevantes en el autocuidado de la salud. Sin establecer esto, será lógicamente imposible establecer los procedimientos más adecuados y optimizar esta importante forma de actuación en salud pública.

Modalidades

Pese a la inexistencia de una medida ponderal de cada uno de las posibles variables relativas a los resultados en salud del autocuidado, al menos es posible relacionar una serie de aspectos concretos que ayudan a identificar su potencial. Quizás los más relevantes son:

• Ejercicio físico y entrenamiento general
• Adopción de una dieta sana de una pauta dietética adecuada
• Abandono del tabaquismo y moderación del consumo de bebidas alcohólicas
• Adherencia al tratamiento prescrito
• Mejora de los hábitos de higiene personal
• Aumento de la duración de la vida y, en especial supervivencia de calidad (expresada en AVAC: años de vida ajustados en calidad)
• Reducción y manejo del dolor crónico
• Reducción y manejo del estrés
• Desarrollo y educación personal (incluyendo la específicamente sanitaria)
• Disponibilidad de fuentes de información sanitaria rigurosa y asequible para cualquier nivel formativo, incluyendo la telesalud.

Existe un interés creciente, manifestado a través de la proliferación exponencial de la literatura científica sobre el tema, en relación con la eficacia y la ejecución de intervenciones de lo que se conoce popularmente como telesalud para la gestión personal de la propia salud. Son multitud los portales telemáticos (a través de Internet) que, con mayor o menor rigor, están disponibles para su consulta y ayuda para cumplimentar programas de autocuidado de la salud. Ciertamente, tal proliferación y la coexistencia de intereses comerciales – no siempre legítimos – con motivaciones profesionales e institucionales estrictamente sociales y sanitarias, determina un auténtico totus revolutum, que dificulta sobremanera la consecución del objetivo primordial de la telesalud: facilitar y racionalizar el autocuidado de la salud, incardinándolo adecuadamente en el conjunto de los cuidados sanitarios bien establecidos, con particular interés para los pacientes crónicos.

Sin embargo, por el momento, son muchas más las dudas y las lagunas que las certidumbres sobre qué tecnologías, motivaciones y medios son los más adecuados, y cuáles son los sistemas de control de la calidad de sus servicios. Una reciente publicación (Vassilev, 2015) ha analizado los mecanismos básicos que sustentan las intervenciones de telesalud, revisando específicamente los estudios centrados en la EPOC, la insuficiencia cardíaca y la diabetes, centrándose en los comportamientos y las complicaciones asociadas con estas condiciones.

Los resultados de esta revisión permitieron identificar tres conceptos sobre la forma en que la telesalud ayudó para involucrar y apoyar las actividades relacionadas con la salud. El primer concepto es que, más allá de establecer si una intervención telesalud permite o limita las relaciones con los profesionales sanitarios u otras fuentes sanitarias “oficiales”, los métodos de telesalud tienen potencial para remodelar y ampliar las relaciones existentes, actuando como sustituto parcial de la función de los profesionales sanitarios. El segundo concepto es relativo a la forma: las intervenciones de telesalud más exitosas son aquellas que pueden ser bien integradas en la vida y el cuidado de la salud rutinarias diarias; para lo que es necesario que sean fáciles de usar, compatibles con el entorno real de los pacientes, sus habilidades y capacidades, y que no perturben significativamente su vida y rutinas. El tercer concepto es la visibilidad: la visualización de los síntomas y su comprensión tiene la capacidad de mejorar el conocimiento, la motivación y un sentido de empoderamiento del propio paciente.

Las intervenciones digitales y telemáticas en autocuidado son prometedoras; de hecho, existen evidencias empíricas de sus efectos beneficiosos sobre algunos resultados de salud. Sin embargo, no todos los grupos de pacientes se benefician de estos procedimientos de información e interacción con los pacientes y con la población en general. Por ejemplo, en pacientes asmáticos no hay evidencia acerca de la utilidad en los mayores de 65 años, ni hay información fiable sobre la influencia que el estatus socioeconómico de personas ejerce sobre la utilidad de dichas intervenciones (Morrison, 2014).

Una cuestión de capital importancia: la adherencia terapéutica

El cumplimiento terapéutico o adherencia terapéutica puede definirse como el grado de coincidencia entre las orientaciones del personal sanitario, tanto sobre la farmacoterapia como sobre los hábitos o estilo de vida recomendados, y su cumplimiento por parte del paciente.

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, la tasa de adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas en los países desarrollados se cifra alrededor del 50%, pero es aún menor en países en desarrollo. El incumplimiento terapéutico constituye pues un problema mundial con importantes y graves consecuencias económicas y de salud (CGCOF, 2015). Sin embargo, para obtener un buen resultado terapéutico solo son aceptables grados superiores al 80% y, en determinados casos como los tratamientos antivirales para las infecciones de VIH y de hepatitis B o C, se requerirían tasas superiores al 95% para alcanzar resultados plenamente satisfactorios (Bonafont, 2004).

Esta diferencia ilustra suficientemente la relevancia de la adherencia terapéutica. Un reciente estudio realizado por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Baleares muestra que el 43% de los pacientes incumplidores de tratamientos acudieron a servicios de urgencia por la patología en la que, precisamente, no habían sido terapéuticamente adherentes e incluso un 5,7% fueron hospitalizados por esta causa (Santandreu, 2016).

Se han identificado más de 250 factores que pueden influir en la adherencia a medicamentos. Estos factores pueden ser modificables o no modificables; por ejemplo, no es factible actuar sobre las características demográficas y psicosociales del paciente o la naturaleza de la enfermedad a tratar. Así, los pacientes entre 65 y 75 años con buena capacidad cognitiva, son mejores cumplidores que otros adultos más jóvenes; asimismo, los pacientes con enfermedades crónicas silentes (hipertensión, hipercolesterolemia, osteoporosis, etc.) registran una tasa menor de adherencia que las enfermedades agudas, en las que el paciente puede constatar por sí mismo la mejoría de sus síntomas.

Afortunadamente, hay factores de la adherencia que sí son modificables, como los relacionados con el tratamiento farmacológico o la capacitación y motivación del equipo asistencial. Son ejemplos de actuación sobre factores modificables, disminuir la complejidad del tratamiento (número de medicamentos prescritos, frecuencia de la dosis diaria), mejorar la relación de confianza con los profesionales de la salud (médicos, farmacéuticos, enfermeros, psicólogos, etc.).

Existe abundante evidencia documental de que la adherencia está directamente relacionada con el número de medicamentos prescritos, el número de administraciones diarias de cada medicamento y la duración del tratamiento. En concreto, hay autores (Claxton, 2001) que encontraron que la administración una vez al día permite una adherencia significativamente más alta que la administración cada 6 o 8 h; sin embargo, las diferencias no son significativas entre las pautas cada 24 y 12 h ni entre las de cada 12 y 8 h. Otros autores (Iskedjian, 2002) sí encuentran diferencias para la adherencia del tratamiento antihipertensivo, observando que la administración cada 24 h presenta una adherencia superior a cada 12 h (92,7% vs 87,1%).

Otro aspecto a considerar es adaptar la pauta de tratamiento a los hábitos de la vida cotidiana del paciente, con el fin de que la administración de los medicamentos se incorpore como una rutina diaria más, como, por ejemplo, tomar las dosis con las comidas (siempre que ello sea aconsejable), antes de lavarse los dientes, etc.

Las estrategias educativas, como una buena comunicación verbal y una información escrita complementaria en un lenguaje sencillo y comprensible, también pueden disminuir el número y la importancia de los errores de medicación, potenciando la adherencia al tratamiento. No obstante, es importante insistir en que la información verbal y escrita se tienen que utilizar de forma combinada (ninguna de debe sustituir a la otra), siendo especialmente más útiles cuando se acompañan de otras medidas (vídeos, aplicaciones para teléfonos móviles, etc.).

La utilización del servicio personalizado de dispensación (SPD) es también una forma de contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico. En el este sentido, la legislación sanitaria española1 establece que “una vez dispensado el medicamento podrán facilitar sistemas personalizados de dosificación a los pacientes que lo soliciten, en orden a mejorar el cumplimiento terapéutico, en los tratamientos y con las condiciones y requisitos que establezcan las administraciones sanitarias competentes”.

En definitiva, el papel de los diferentes profesionales sanitarios en la optimización de la adherencia conlleva varias actividades: verificar la adherencia, identificar factores que predispongan a una buena o mala adherencia, proveer el consejo oportuno a los pacientes y recomendar estrategias específicas que lo favorezcan. Sin embargo, debe tenerse presente que aquellos pacientes que presentan patologías crónicas, dificultades físicas o cognitivas, o tradiciones culturales alejadas de la población habitual, pueden requerir soluciones especiales. En cualquier caso, cualquier estrategia para mejorar la adherencia tiene que contemplar de forma individualizada la edad del paciente, su escenario vital y su nivel cultural.

Más allá de recordarle al paciente la importancia de mantener no solo el tratamiento prescrito sino también su pauta (la regularidad y las condiciones específicas de su administración), parece muy pertinente ofrecerle una serie de consejos prácticos que faciliten la adherencia terapéutica.

El primero de todos, si el paciente no es propicio a las rutinas o un comportamiento metódico, es recurrir, como ya se ha indicado, a un sistema personalizado de dosificación (SPD), que tiene la ventaja adicional de, además de recordarte visualmente la necesidad de tomar la medicación, evita duplicar las dosis por los pacientes que han olvidado que ya la habían tomado. Es útil también echar mano de los dispositivos electrónicos que incorporan alarmas horarias y que, por tanto, recuerdan el momento preciso en que un medicamento debe ser administrado.

Otro recurso habitual es asociar el momento de la administración de medicamentos con alguna actividad cotidiana. Lo más habitual es recurrir al horario de las comidas, aunque también puede ligarse a otras actividades (despertarse, después del aseo diario, etc.); en este sentido, es conveniente crear un ritual específico para los tratamientos crónicos. No es conveniente, en cambio, administrar por vía oral los medicamentos inmediatamente antes de acostarse, dado que podrían quedar retenidos en el esófago y, en el mejor de los casos, reducir o retrasar su efecto.

Mantener los medicamentos a la vista del paciente puede ser recomendable en algunos casos, pero no es una práctica que deba generalizarse. El motivo es que la visión continuada de los envases puede acabar por hacerlos invisibles, precisamente por acostumbrarse a su visión y, además, el aspecto del envase de un medicamento puede variar. Por otro lado, esta práctica es manifiestamente desaconsejable en lugares donde convivan o sea visitados por niños. Además, es conveniente, en general, mantener los medicamentos en lugares sin luz, secos y con temperatura moderada (más allá de las exigencias específicas de conservación de determinados medicamentos, como las insulinas, etc.).

Autocuidado de los enfermos crónicos

Durante las últimas décadas el crecimiento demográfico mundial ha progresado de forma muy intensa. Esto es debido a numerosos factores, tanto sanitarios como no sanitarios. En cualquier caso, hay menor mortalidad infantil y, en general, la esperanza de vida ha aumentado de forma notable en todas las regiones del mundo. Esto supone, entre otras cosas, que la población envejece; es decir, cada vez la proporción de personas mayores de 65 años (considerado como referencia) es cada vez mayor en todas las sociedades. En la Unión Europea, se estima que el porcentaje de personas mayores de 65 años pasará de un 16% en 2000 a un 27% en 2050. En concreto, España está entre los países con poblaciones más envejecidas del mundo, estimándose que para esas fechas cerca del 35% de nuestra población superará esa edad, si no se produce un cambio sustancial de la tendencia actual.

La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. En este sentido, se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia 2030 se doblará la incidencia actual. Una de las consecuencias inmediatas de estos cambios es el rápido incremento de pacientes que comparten múltiples enfermedades crónicas. Según la última Encuesta Nacional de Salud Española, existe una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas por persona entre los 65 y 74 años, alcanzando un promedio de 3,2 en mayores de 75 años. En definitiva, las personas con múltiples enfermedades crónicas representan el 50% o más de toda la población, lo que implica que los costes relacionados con su atención sanitaria llegue a multiplicarse por seis respecto a los que no tienen ninguna enfermedad o solo tienen una, y en la actualidad los pacientes con cinco o más enfermedades crónicas representan dos tercios del gasto sanitario de algunas organizaciones sanitarias, multiplicando por diecisiete el gasto sanitario y por veinticinco el hospitalario. Obviamente, si este problema no se aborda adecuadamente, no sólo consumirá la mayor parte de los recursos de los sistemas sanitarios, sino que puede llegar a cuestionar la sostenibilidad de nuestro actual Sistema de Salud (Ollero, 2011).

Uno de los elementos considerados clave para enfrentarse a este grave problema consiste en la concepción, desarrollo e implantación de sistemas de información como medio para aumentar la autonomía del paciente, haciendo de éste una persona experta, informada, activa y comprometida; es decir, el objetivo es pasar de un modelo en el que el paciente y el sistema sanitario se relacionan de forma pasiva a otro de relación proactiva. Los sistemas de información deben ser capaces de dar soporte a esa proactividad y favorecer la coordinación entre niveles y sectores asistenciales. Esto tiene mucho que ver con el empoderamiento (empowerment, en inglés)”; es decir, la capacitación del paciente para tomar las decisiones pertinentes sobre su propia salud, dotándole de proactividad, compromiso, autonomía y conocimiento riguroso de su estado de salud y, en particular, de su enfermedad o enfermedades.

Parece obvio que el desarrollo de las denominadas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) puede mejorar el nivel de control de la salud de los pacientes, sin aumentar o incluso reduciendo el número de consultas médicas presenciales. Para ello, se están desarrollando numerosas experiencias como la consulta electrónica a través de Internet, la consulta telefónica o el seguimiento permanente a través de dispositivos (gadgets) que remiten conocer determinados parámetros de interés clínico (tensión arterial, glucemia capilar, grado de anticoagulación, electrocardiograma etc.) en oficinas de farmacias y en páginas web especializadas (y adecuadamente soportadas). Igualmente debe estimularse el desarrollo de las TIC para favorecer la implantación de actividades comunitarias y la potenciación de comunidades virtuales de pacientes donde puedan intercambiar información, opiniones, creencias y apoyos.

Con el fin de evaluar la efectividad de las intervenciones de apoyo a la autogestión en los pacientes con condiciones a largo plazo, en función de su sexo, se llevó a cabo una revisión sistemática cuantitativa con metanálisis de un conjunto de 40 estudios clínicos controlados sobre autocuidado en pacientes con enfermedades crónicas (Galdas, 2015), en la que se utilizaron datos sobre resultados, poblaciones de pacientes y tipo de intervención. Los resultados sugieren que la actividad física, la educación y las intervenciones basadas en apoyo de grupos tienen un impacto positivo en la calidad de vida en los pacientes varones; sin embargo, la evidencia actual es insuficiente para hacer afirmaciones acerca de si las intervenciones de apoyo a la autogestión muestran efectos más grandes, similares o menores en los varones en comparación con las mujeres.

Uno de los objetivos evidentes de promocionar el autocuidado de la salud es favorecer la viabilidad de los sistemas públicos de salud, al racionalizar la utilización de sus recursos sanitarios y económicos, además de proporcionar beneficios sobre la salud y la calidad de la atención al paciente. Por ello, hay muchos estudios que pretenden determinar cuáles son los modelos óptimos de apoyo al autocuidado de la salud que se asocien con reducciones significativas en la utilización de los servicios sanitarios, tanto públicos como privados sin comprometer los resultados sobre la salud entre los pacientes con enfermedades crónicas.

Uno de estos estudios (Panagioti, 2014) ha revisado de forma amplia las principales bases de datos de bibliografía sanitaria y económica, buscando informes relativos a los autocuidados en pacientes crónicos, contabilizando la utilización de servicios (incluyendo la hospitalización) y la calidad de vida de los pacientes. En concreto, se seleccionaron 184 estudios realizados sobre pacientes crónicos con patología cardiovascular, respiratoria o psiquiátrica, valorando el tipo de intervención (con o sin soporte profesional clínico o multidisciplinar). Los resultados mostraron que solo en una minoría de los estudios de apoyo a los autocuidados se indicaron reducciones en la utilización de servicios sanitarios en asociación con una merma de la salud, mientras que se asociaron con pequeñas pero significativas mejoras en la calidad de vida de los pacientes. La evidencia de una reducción significativa de la utilización de recursos sanitarios fue especialmente consistente en pacientes con patología cardiovascular y respiratoria.

En cualquier caso, es muy difícil establecer cuál de los componentes de los programas de autocuidados sanitarios son más importantes en los pacientes crónicos. El concepto de autocuidado es muy complejo e incluye numerosos elementos, sin que ninguno de estos destaque en importancia sobre los demás; es decir, la eficacia descansa en el conjunto, no en uno u otro aspecto diferencial. No obstante, pueden diferenciarse como más relevantes los siguientes (Taylor, 2014):

• Provisión de educación sobre la enfermedad, reconociendo la importancia de la comprensión de los conocimientos y creencias preexistentes en los pacientes.
• Estrategias psicológicas para apoyar la adaptación a la vida cotidiana
• Estrategias específicas para apoyar la adherencia a los tratamientos.
• Apoyo práctico adaptado específicamente a cada enfermedad crónica, incluyendo apoyo en torno a las actividades de la vida diaria de las condiciones de discapacidad, planes de acción, actuación durante las exacerbaciones, formación específica de la enfermedad que permita la autogestión de algunas tareas clínicas específicas.
• Apoyo social, según cada caso. La implementación requiere un enfoque integral.

Probablemente, la diabetes mellitus, especialmente la de tipo 2, es la patología más ampliamente estudiada en el ámbito de los autocuidados de la salud. Ello es debido en buena parte a su elevada prevalencia, al amplio conocimiento que se tiene de ella y a la disponibilidad de medicamentos eficaces que permiten si no curar la enfermedad, sí al menos mantenerla controlada, evitando o retrasando sustancialmente la aparición de los problemas agudos y crónicos asociados, especialmente nefropatía, retinopatía y vasculopatía.

Entre los diversos métodos de autocuidado de los pacientes diabéticos, uno de los más conocidos es la remisión telemática de breves mensajes relativos al estilo de vida. En este sentido, una reciente revisión sistemática (Arambepola, 2016) ha analizado los estudios relativos a las intervenciones más comunes en este ámbito, fundamentalmente como servicio de mensajería telemática, con recomendaciones breves sobre dieta y otros aspectos del estilo de vida más adecuado, incluyendo también servicios bidireccionales (con respuesta por el paciente). Los resultados mostraron que este servicio de mensajería breve produjo una diferencia estadísticamente significativa de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) de -0,53% (IC95% -0,59 a -0,47) entre el grupo de intervención y el de control; asimismo, se observó una diferencia – aunque en este caso no significativa – en el índice de masa corporal (IMC) de -0,25 kg/m2 (IC95% -1,02 a 0,52). En general, las intervenciones basadas en mensajes unidireccionales produjeron similares resultados que los bidireccionales. Curiosamente, las intervenciones realizadas en los países de ingresos medios o bajos produjeron mejores resultados que en los países más ricos.

Las personas con enfermedades mentales graves tienen el doble de probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que las personas sin enfermedad mental severa. En este sentido, las guías de tratamiento para la diabetes tipo 2 recomiendan que la educación estructurada debe integrarse en la atención rutinaria de estos pacientes. Sin embargo, para las personas con enfermedades mentales graves, la salud física puede ser una prioridad baja y la motivación para cambiar esta actitud suele ser muy limitada. Estos problemas adicionales implican que los resultados reportados en anteriores revisiones sistemáticas de intervenciones de manejo personal de la diabetes no pueden ser generalizados a las personas con enfermedad mental grave, y que es necesario un enfoque específicamente adaptado para la educación eficaz de la diabetes en esta población.

Recientemente (McBain, 2016), se ha evaluado un ensayo controlado aleatorizado que incluyó a 64 diabéticos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, cuya edad promedio era de 54 años; los participantes llevaban con diabetes mellitus tipo 2 una media de nueve años y con su diagnóstico psiquiátrico desde una edad promedio de 28 años. Los investigadores evaluaron el programa de formación en conciencia y rehabilitación de la diabetes (Diabetes Awareness and Rehabilitation Training; DART) durante 24 semanas en comparación con la atención habitual más información (AHI), con un seguimiento después de la conclusión del ensayo de seis meses. Los resultados mostraron que el gasto energético medio diario era de 2148 kcal con DART y 1496 kcal con AHÍ, con una ligera mejoría del índice de masa corporal (IMC), pero sin diferencias estadísticamente significativas en los niveles de hemoglobina glucosilada; tampoco se observaron mejorías significativas en la presión arterial. En definitiva, no parece clara la utilidad de este tipo de intervenciones directas en pacientes psiquiátricos, aunque probablemente existan algunas subpoblaciones de estos que podrían beneficiarse más que otras.

Entre las opciones de tratamiento no quirúrgico para la osteoartritis (artrosis) de cadera y de rodilla, las directrices más recientes se centran en el tratamiento no farmacológico. La autogestión para la realización de actividad física y el ejercicio tiene un papel fundamental en este sentido; sin embargo, los programas deben ser personalizados y ajustados a las características específicas de cada paciente. Hay un buen número de estudios que evidencian que la educación, el ejercicio y la pérdida de peso son los pilares de los tratamientos no farmacológicos en este tipo de pacientes (Gay, 2016). Estos tratamientos han demostrado ser eficaces, pero requieren cambios en el comportamiento del paciente que son difíciles de obtener. Por ello, el asesoramiento y la educación por parte de los profesionales sanitarios son considerados fundamentales para potenciar la regularidad y la adecuación de la actividad física, así como el mantenimiento de los programas de reducción de peso.

Asimismo, hay estudios rigurosos que apoyan la autogestión del paciente en el contexto de la rehabilitación de pacientes que han experimentado recientemente un accidente cerebrovascular (Parke, 2015). Existe alguna evidencia de que las intervenciones de rehabilitación y resolución de problemas también facilitan la reintegración social del paciente.

El papel del farmacéutico y de la farmacia comunitaria en el autocuidado de la salud

A lo largo de este informe, se ha insistido en que el fundamento del autocuidado de la salud de las personas está en que éstas tengan un adecuado soporte formativo e informativo, que les permita adoptar las decisiones personales sobre su propia salud con un criterio riguroso y actual. Obviamente, para alcanzar este estatus, es imprescindible – amén de la propia actitud favorable de la persona implicada – la participación de las autoridades y de los profesionales sanitarios, tanto desde el ámbito directamente asistencial como en la gestión administrativa de la salud pública.

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España ha elaborado numerosos informes técnicos justificando científica, profesional y sanitariamente la posición oficial la Organización Profesional Farmacéutica sobre el imprescindible papel de la farmacia y del farmacéutico en el uso seguro y responsable de los medicamentos y, en particular, de aquellos que no requieren receta médica para su dispensación, en tanto que no reciben ningún asesoramiento complementario por otros profesionales sanitarios.

El medicamento, un bien sanitario

Lo primero que es fundamental trasladar a cualquier ciudadano es que los medicamentos no son simples bienes de consumo convencionales que puedan ser sometidos únicamente a las leyes del mercado. Si así fuesen, los riesgos sanitarios serían inaceptables para la población y los costes sanitarios que ello generaría serían inasumibles tanto a nivel de asistencia privada como pública. El medicamento, ya sea con o sin receta, requiere las mismas exigencias de calidad, seguridad y eficacia, y de un seguimiento adecuado de sus efectos sobre la salud de paciente. Como reconoce la Organización Mundial de la Salud (OMS), no hay medicamentos exentos de riesgo.

En esta línea, los medicamentos que no requieren receta son efectivos para el mantenimiento de la salud, siempre que se utilicen correctamente, con el asesoramiento adecuado, en la prevención y curación de las enfermedades; pero también pueden ocasionar, como medicamentos que son, efectos secundarios no deseados, interacciones con otros medicamentos, interferencias con pruebas analíticas, etc. Tampoco existen diferencias con los medicamentos sujetos a prescripción médica en cuanto a la actuación del farmacéutico en lo referente a optimizar su respuesta terapéutica, en especial efectos adversos, contraindicaciones, precauciones, interacciones con otros medicamentos o con alimentos, interferencias con pruebas analíticas, etc.

El farmacéutico, como experto del medicamento

Como indica la Federación Internacional Farmacéutica (FIP), allá donde esté el medicamento ha de estar el farmacéutico. En el ámbito comunitario, el farmacéutico está en una posición óptima de proximidad con los ciudadanos y, en tanto que experto en el medicamento, tiene como una de sus funciones primordiales contribuir a la mejora de la salud y ayudar a que los pacientes hagan un uso responsable de los medicamentos.

La Organización Mundial de la Salud reconoce el rol importante de los farmacéuticos en la salud pública y la utilización de los medicamentos, asignándole un papel esencial en relación con la automedicación. En el documento “El rol de los farmacéuticos en el autocuidado de la salud y automedicación” (WHO, 1998), la OMS identifica las responsabilidades y funciones de los farmacéuticos en relación con el autocuidado y la automedicación. Asimismo, en la declaración de la FIP, aprobada en Basilea en 2008, se recoge que “suministrar información imparcial y eficaz sobre los medicamentos a los pacientes y personas a cargo de éstos debe ser una prioridad para el farmacéutico. En su calidad de experto en medicamentos el farmacéutico es una fuente de información clave para el paciente y otros profesionales de la salud” (FIP, 2008).

Los farmacéuticos tienen un papel vital en la enseñanza y la asistencia a los pacientes en la selección de la opción de tratamiento más adecuado. Dado que la tendencia del autocuidado sigue creciendo, es imperativo que las facultades de farmacia afronten los desafíos de la educación de los futuros farmacéuticos para ayudar eficazmente a los pacientes en esta área. Aunque se han realizado cambios en los programas de cuidado personal, es necesario determinar en qué medida se está cumpliendo este desafío.

Dos componentes clave para la racionalización del autocuidado de la salud en el ámbito de la farmacia comunitaria son la comunicación efectiva y la evaluación de las condiciones del paciente. Por ello, el farmacéutico debe ser capaz de hacer las preguntas pertinentes al paciente para determinar sus problemas, los síntomas más relevantes, así como otras condiciones fisiopatológicas y los medicamentos que se utilizan. Este proceso es mucho más complejo de lo que parece y, por ello, es preciso que la formación universitaria y posuniversitaria incorpore elementos curriculares actualizados y contrastados sobre estas cuestiones.

En este sentido, en algunas facultades de Farmacia de Estados Unidos y de Europa se están incorporando innovaciones docentes, como son el aprendizaje basado en equipos, la realización de juegos de rol, la realización de viñetas y de vídeos, y, en general, el manejo de los medios de comunicación social. Pero no todos los medios de comunicación son igualmente útiles en el asesoramiento profesional del autocuidado de la salud; además, se desconoce cuál es el impacto real sobre los ciudadanos de la mayoría de los procedimientos de comunicación y asesoramiento. En este sentido, la elaboración de vídeo para facilitar su distribución a través de plataformas de Internet de libre acceso, como YouTube, para la educación de los pacientes, es un área en la que se necesita más investigación para determinar el impacto real que tienen en la comprensión de los pacientes sobre sus medicamentos, para mejorar la adherencia y reducir los errores y los eventos adversos (Ambizas, 2014).

Como ya ha sido comentado, el proceso de dispensación de un medicamento trasciende ampliamente el de una mera transacción comercial. Esto resulta especialmente relevante en el caso de los medicamentos que no requieren receta para su dispensación ya que, en este caso, el farmacéutico se convierte en el único profesional sanitario que se relaciona con el paciente antes de que éste utilice el medicamento.

Entre los primeros cometidos que debe hacer el farmacéutico comunitario es ayudar al paciente a identificar sus síntomas, además de confirmar (o no) los signos. Para ello, es preciso utilizar un lenguaje de comunicación sencillo pero preciso, que conduzca a aclarar el posible carácter limitado o autolimitado2 del trastorno que sufre el paciente que acude a la oficina de farmacia en busca de un medicamento publicitario. Este concepto de autolimitación va asociado al de reconocimiento inequívoco de los síntomas y de los signos presentes, y su asociación con cuadros patológicos sin potencial relevante de agravamiento. En este sentido, para alcanzar la máxima eficacia en la utilización de estos medicamentos que no requieren receta médica, es preciso manejar con soltura el significado y condiciones de los trastornos autolimitados, evaluando la aparición, duración y curso de los mismos. Obviamente, cualquier duda razonable debe ser traducida automáticamente por el farmacéutico recomendando al paciente su asistencia a la consulta médica.

De igual manera, es conveniente conocer la existencia de preocupaciones o estados de ansiedad en el paciente, y su rendimiento psicofísico diurno. No pocos síntomas y signos orgánicos resultan de la somatización de trastornos psicológicos, pasajeros o no. Obviamente, el origen de estos trastornos requiere un tratamiento médico adecuado.

Uno de los aspectos que el farmacéutico debe conocer del paciente es aquella información relativa al consumo de café, té, bebidas alcohólicas o tabaco, ya que todos estos productos y hábitos, son susceptibles de provocar modificaciones notables en la respuesta a determinados medicamentos o pueden ellos mismos ser la causa de los trastornos que el paciente pretende paliar mediante los medicamentos no sujetos a prescripción médica. No menos importante son los hábitos dietéticos del paciente, tanto en lo referente a los horarios como al tipo y cantidad de su alimentación, en función de sus necesidades fisiológicas aparentes. Cenar ligeramente y no acostarse inmediatamente después de la cena evita en muchos casos dispepsias e insomnios, por ejemplo.

Una vez establecida inequívocamente el carácter limitado del proceso, el paciente considera las diferentes opciones terapéuticas, dentro de las específicamente incluidas en el campo de los medicamentos sin prescripción y, entre ellas, la que mejor se adapte a las condiciones específicas del paciente en cuestión, si es que la hay. Sin embargo, aunque el prospecto del medicamento contiene una información básica, el farmacéutico debe actuar recalcando aquellos aspectos más importantes, y en especial aquellos referidos a la posología, tales como la pauta de utilización y la duración (tanto la recomendada, como la máxima) del tratamiento, junto con aspectos prácticos de cómo debe llevarse a cabo la administración del medicamento.

Un aspecto esencial es el establecimiento de criterios en el paciente para que éste sepa determinar si la respuesta es la adecuada, qué hacer cuando ésta no se produce o incluso cuando aparecen determinadas manifestaciones en el paciente que éste no espera. Para ello, es muy importante explicar al paciente en qué consiste el trastorno de carácter autolimitado que padece. En algunos casos, como en el insomnio puntual, es preciso indicarle que pequeñas variaciones transitorias del sueño, especialmente en ciertas circunstancias, son completamente normales. Esto debe ser explicado con especial énfasis y un lenguaje adecuado a los ancianos.

Con carácter general, el farmacéutico debe mantener unas especiales precauciones cuando el destinatario final del medicamento presenta determinadas condiciones. En su caso, tales precauciones pueden traducirse en la remisión del paciente hacia la consulta médica:

• Edad: Niños pequeños o personas mayores con evidentes signos de deterioro orgánico o psicológico que no hayan acudido previamente a la consulta médica.
• Condiciones fisiológicas especiales: El caso más obvio es el del embarazo, que contraindica globalmente el uso de los medicamentos sin un control del ginecólogo. También se considera la lactancia materna como un elemento de riesgo en cuanto al uso de medicamentos en general y de aquellos que no requiere receta en particular, dada la creencia injustificada por parte de algunas personas de que estos medicamentos son inocuos.
• Enfermos crónicos con asma, úlcera péptica, diabetes, adenoma prostático, enfermedades cardiovasculares, etc., que no hayan sido evaluados previamente por el médico.
• Pacientes sometidos a otros tratamientos con medicamentos, especialmente si tales tratamientos tienen un carácter crónico. Esto resulta de especial relevancia, tanto para evitar la aparición de interacciones farmacológicas potencialmente graves, como para descartar que los trastornos no estén asociados al uso de determinados medicamentos.
• Pacientes que están siendo o vayan a ser evaluados próximamente mediante técnicas de diagnóstico mediante visualización (radiografía, resonancia magnética, etc.) o analítica (bioquímica, citológica, etc.), en los que el empleo de un medicamento podría interferir eventualmente con dichas pruebas.
• Pacientes con signos o síntomas adicionales, tales como sangre en las heces, deshidratación, pérdida marcada de peso, tensión abdominal, fiebre elevada, etc.
• Frecuencia con que reaparece del trastorno. La persistencia de los problemas durante períodos superiores a una o dos de semanas (o incluso menos, según el tipo de trastorno) es motivo suficiente como para recomendar la consulta médica, incluso aunque no existan complicaciones adicionales.
• La generalización de cuadros patológicos inicialmente bien localizados, así como la intensificación de los signos o síntomas son aspectos relevantes que también son especialmente considerados por el farmacéutico y que indican claramente la conveniencia de consulta médica. En muchas ocasiones, el uso de determinados medicamentos que no requieren receta médica tiene sólo un carácter meramente sintomático o complementario, con el fin de reducir temporalmente la intensidad de determinados síntomas, asumiendo que tal tratamiento no modificará sustancialmente el curso de la enfermedad de base del paciente. En estos casos, el farmacéutico pone un especial énfasis en evitar que el paciente adquiera falsas expectativas de éxito terapéutico.
• Es importante también recordar al paciente la existencia de una serie de medidas útiles de tipo extrafarmacológico, como la práctica de ejercicio físico moderado (andar, pedalear, nadar), acentuación de las medidas higiénicas personales, vestuario o calzado, uso de medias compresivas, etc.
• Los medicamentos que no requieren receta también producen efectos adversos, lo cual no debe ser minusvalorado por el paciente. La adecuada consideración de tales manifestaciones es uno de los aspectos más importantes de la labor sanitaria del farmacéutico. Asimismo, el farmacéutico debe explicar a los pacientes que tomen cierto tipo de medicamentos que no deben conducir vehículos o manejar maquinaria potencialmente peligrosa, debido a la previsible reducción de la capacidad de respuesta psicomotriz producida por estos fármacos.

El valor de la farmacia y del farmacéutico comunitario

Aspectos asistenciales

La consideración del medicamento (requiriendo o no receta médica o veterinaria, en su caso) como un simple bien de consumo es, como ya ha quedado dicho, fuente de numerosos problemas sanitarios; por ello, como indicaba ya la FIP hace dos décadas, la distribución de los medicamentos debería estar reservada a las farmacias (FIP, 1996). Afortunadamente, esta es la situación oficial de la farmacia comunitaria en España que, como especifica la legislación sanitaria, es un establecimiento sanitario al servicio de los Sistemas Nacionales de Salud, regulada en beneficio de la población para la adquisición, conservación, custodia y dispensación de los medicamentos en condiciones de seguridad, calidad y eficacia.

La dispensación de medicamentos en las farmacias aporta accesibilidad y seguridad al paciente. La farmacia debe responder como un establecimiento sanitario a las demandas de salud de un paciente, y no a la demanda de un producto determinado por parte de un consumidor. El medicamento es un bien sanitario estratégico para la salud, y no es un bien de consumo, por lo que nunca debe ligarse a la promoción de su venta (ofertas, cupones descuentos, etc.), como ocurre habitualmente en países donde se permite la venta de medicamento sin receta en establecimientos comerciales generalistas. A diferencia de lo que ocurre en las grandes superficies comerciales, la farmacia garantiza la calidad de los productos que se dispensan en ella, mientras que la responsabilidad en una gran superficie queda por completo diluida, al ser el propio cliente responsable de coger directamente el medicamento. Además, la cadena del medicamento – Industria, Distribución Farmacéutica, Farmacia – asegura que el medicamento que llega al paciente cuenta con las condiciones adecuadas y garantiza también su autenticidad.

En España, la red asistencial de 21.937 farmacias3 permite tener a tiempo el medicamento preciso con las mejores garantías, a través de una distribución que cubre todo el país durante las 24 horas del día y permitiendo la retirada casi inmediata en el caso de problemas de calidad, falsificaciones, alertas sanitarias o cualquier tipo de incidencia. Se garantiza así el acceso universal a los medicamentos, ya que existe al menos una farmacia en todos los municipios españoles, cubriendo así más del 99% de la población. Aproximadamente 1 de cada 4 oficinas de farmacia están ubicados en el medio rural y, concretamente, 3 de cada 4 farmacias rurales, en municipios de menos de 5.000 habitantes.

El número de habitantes por farmacia en España es de 2.125, alcanzando en promedio el valor de 1.883 habitantes por farmacia en capitales de provincia y de 2.261 habitantes por farmacia en el resto de municipios. Se trata de uno de los países europeos con menor número de habitantes por farmacia, frente a países como Suecia con más de 10.000 habitantes por oficina de farmacia. Por autonomías, exceptuando a Ceuta y Melilla, Canarias (2.979), País Vasco (2.647) y Región de Murcia (2.583) son las autonomías con mayor concentración de población por farmacia, mientras que la Comunidad Foral de Navarra (1.060), Castilla y León (1.518) y Castilla – La Mancha (1.621) son las comunidades con menor ratio de habitantes por farmacia (CGCOF, 2016).

La importancia de que todos los medicamentos (con o sin receta) sean distribuidos, en el ámbito comunitario, en las oficinas de farmacia viene reforzada por numerosos servicios estratégicos para el Sistema Nacional de Salud. Entre otros, la receta electrónica integral (medicamentos financiados y no financiados, con y sin receta); así como el seguimiento de la medicación en pacientes mayores, crónicos y polimedicados. Por otro lado, el estricto control a que se ve sometida la cadena del medicamento de la que forma parte la farmacia comunitaria impide la entrada de medicamentos falsificados, un emergente peligro para la Salud Pública en un gran número de países y una realidad a través de internet.

Aspectos sanitarios

De acuerdo con lo dicho anteriormente, el binomio farmacia comunitaria–farmacéutico constituye una garantía de Salud Pública en el ámbito extrahospitalario (como lo es, en el hospitalario, la participación de los Servicios de Farmacia). En el informe “Valoración del Consejo Sanitario de las Farmacias” (CGCOF, 2003), se demuestra que en España una de cada tres personas que entran en una farmacia comunitaria sale sin adquirir nada. Obviamente, esta circunstancia no se produciría si el medicamento estuviese en manos de otros establecimientos no sanitarios, en los que se podría producir una inducción al consumo de los mismos. Esta circunstancia, considerando que más de dos millones de españoles visitan diariamente las oficinas de farmacia, adquiere un valor sanitario muy importante.

Por otro lado, no se puede desligar el medicamento del binomio farmacéutico-farmacia comunitaria, porque ello implicaría romper con el circuito necesario de la farmacovigilancia. En este sentido, la FIP señala que “el farmacéutico, como parte del equipo de atención sanitaria, es a la vez fuente de informador y un evaluador crítico de la información relativa a los medicamentos. Los conocimientos del farmacéutico son de vital importancia para la aplicación del perfil de seguridad de un medicamento a las necesidades particulares de un paciente” (FIP, 2006).

Asimismo, la evolución profesional del farmacéutico comunitario pasa por la provisión de servicios asistenciales. Esto no sería posible si se diversifican los canales de suministro de medicamentos. Además, el carácter sanitario de la farmacia se ve potenciado por la utilización de herramientas de información científica rigurosas e independientes, compartidas con otras farmacias escala nacional, facilitando con ello un enfoque homogéneo.

Uno de los aspectos sanitarios donde se puede manifestar más típicamente el papel de las farmacias comunitarias es el de potenciar la adherencia terapéutica, tanto a los medicamentos (con o sin recetas) como a otros tipos de medidas prescritas. Obviamente, conocer el grado de adherencia terapéutica que se asocia a determinado régimen, los motivos a los que se asocia con el incumplimiento y establecer medidas que lo reduzcan contribuirá a mejorar los resultados del tratamiento. Por ello, el farmacéutico puede actuar en el ámbito comunitario de diversas formas sobre los factores que condicionan el cumplimiento y así optimizar los resultados del tratamiento (Figura 2).

En este sentido, son particularmente relevantes dos estudios realizados por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España, cuyos resultados demuestran de forma rigurosa el valor sanitario de la intervención de los farmacéuticos comunitarios. El primero de ellos fue realizado en el ámbito del programa ADHIÉRETE, mientras que el segundo estudió específicamente la adherencia y conocimiento del tratamiento con IBP).

El Programa ADHIERETE fue diseñado con la finalidad de mejorar la adherencia a los tratamientos en pacientes mayores, crónicos, polimedicados e incumplidores (CGCOF, 2015). Fue desarrollado en cuatro provincias españolas (Badajoz, Barcelona, Bizkaia y Cáceres) con el fin de poner en valor los servicios asistenciales de la Farmacia Comunitaria, facilitando una mayor adherencia, seguridad y efectividad de la medicación, y aumentando la calidad de vida de los pacientes. Para ello, se realizó un estudio de tipo observacional, sin grupo control, prospectivo y multicéntrico, incluyendo a 51 farmacias de estas cuatro provincias, totalizando 114 pacientes mayores, crónicos, polimedicados y con mala adherencia documentada a los tratamientos.

Las farmacias participantes en el programa desarrollaron un conjunto de servicios asistenciales y emplearon herramientas de refuerzo a la adherencia, como los sistemas personalizados de dosificación y aplicativos móviles. Los resultados del Programa ADHIÉRETE mostraron un incremento del 35% al 76% en la adherencia a los tratamientos tras la intervención del farmacéutico, una mejora de 5,5 puntos de media en la calidad de vida y una reducción del 33% en los problemas relacionados con los medicamentos.

La prevalencia de los trastornos gastrointestinales, como la dispepsia o la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en la población adulta es muy elevada, aunque varía entre diversos grupos poblacionales: 7-34 % si se refiere a dolor en el abdomen superior, llegando al 23-45 % si se utiliza una definición más amplia que incluya síntomas gastrointestinales en el abdomen superior, con una incidencia del 1-9 %, lo que conlleva un notable impacto económico y sanitario. En España, se estima que el 24 % de las personas han presentado síntomas considerados como dispepsia funcional en los últimos 6 meses. Además, la dispepsia es un frecuente motivo de consulta tanto en Atención Primaria como en especializada y supone hasta el 26-70 % del total de consultas.

La falta de adherencia es un factor determinante en el fracaso de la terapia con los fármacos más utilizados en estas condiciones, como son los inhibidores de la bomba de protones (IBP: omeprzol, lansoprazol, pantoprazol, etc.), lo que se asocia con el abandono del tratamiento y con la reducción de la calidad de vida de los pacientes. Para confirmar la efectividad de la prestación farmacéutica en este aspecto, se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y multicéntrico (CGCOF, 2014), en el que se evaluó la adherencia de los pacientes en tratamiento con IBP, en el que participaron 143 farmacias comunitarias de toda España, incluyendo a 610 pacientes.

Los resultados mostraron que al inicio del estudio, solo un 45 % de los pacientes tenía un conocimiento suficiente de su tratamiento; al finalizar el estudio este porcentaje aumentó de forma estadísticamente significativa hasta el 75%. Por su parte, la tasa de adherencia – según el test Morisky-Green – en el inicio del estudio era de aproximadamente el 50 % de los pacientes, en línea con el rango observado en otros estudios. Tras las tres visitas incluidas en este estudio, se observó un aumento significativo en el porcentaje de los pacientes que cumplen con el tratamiento con IBP, alcanzando una tasa de cumplimiento del 62 %. Cabe indicar, en este sentido, que la adherencia al tratamiento con los IBP en la ERGE se ha relacionado con un menor número de días de ingreso hospitalario por año y una reducción de costes médicos globales.

Asimismo, en el estudio se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, en la visita inicial y en la visita final, con la Escala Visual Analógica (EVA) del test EuroQoL 5D 3P. Al inicio del estudio la puntuación media en la EVA fue de 63,94; tras los tres meses de estudio la puntuación media en la EVA fue de 68,6, lo que supone un aumento respecto a la visita inicial de 4,7 puntos (IC95 % 2,5 a 6,8; p<0,001). Específicamente, se registró al final del estudio un número significativamente superior de pacientes sin dolor o malestar, en comparación con la visita inicial, con un aumento relativo del 28 % (diferencia absoluta: 11,0 %; p<0,001). Esta dimensión es de especial importancia en estos pacientes en tratamiento con IBP, ya que es uno de los principales síntomas asociados a las patologías tratadas con estos medicamentos y motivo principal de utilización de los recursos sanitarios de urgencia.

Bibliografía