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C. Aparato CardiovascularRiesgo cardiovascular: … pero el riesgo no disminuye solo con el tratamiento antihipertensivo

Riesgo cardiovascular

… pero el riesgo no disminuye solo con el tratamiento antihipertensivo

El tratamiento con candesartán (16 mg/día) más hidroclorotiazida (12,5 mg/día) no se asoció con una menor tasa de eventos cardiovasculares graves que el placebo entre las personas en situación de riesgo intermedio que no tenían enfermedad cardiovascular.

Está perfectamente documentado que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo y entre los que tienen una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o mayor, pero su papel en las personas con riesgo intermedio y con la presión arterial no está claro. En una comparación de un ensayo factorial 2 x 2, realizada por el mismo grupo de investigadores (HOPE-3) que el estudio anteriormente comentado, se asignó aleatoriamente a 12.705 participantes en situación de riesgo intermedio que no tenían enfermedad cardiovascular, para recibir candesartán a una dosis de 16 mg por día más hidroclorotiazida en una dosis de 12,5 mg por día o placebo. La primera variable coprimaria fue la combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal; la segunda variable coprimaria incluyó, además, los pacientes resucitados tras parada cardiaca, insuficiencia cardíaca y revascularización. La mediana de seguimiento fue de 5,6 años.

La presión arterial media de los participantes al inicio del estudio era de 138,1 / 81,9 mmHg; encontrándose al final del mismo una disminución de 6,0/3,0 mm Hg mayor en el grupo de tratamiento activo que en el grupo placebo. La primera variable coprimaria se produjo en 260 participantes (4,1%) en el grupo de tratamiento activo y en 279 (4,4%) en el grupo placebo (razón de riesgo, HR=0,93; IC95% 0,79 a 1,10; p=0,40), mientras que la segunda variable coprimaria se produjo en 312 participantes (4,9%) y 328 participantes (5,2%), respectivamente (HR=0,95; IC95% 0,81 a 1,11; p=0,51). Los participantes en el subgrupo con mayor presión arterial (tercio superior de la presión arterial sistólica: >143,5 mm Hg) que estaban en el grupo de tratamiento activo, tuvieron tasas significativamente inferiores de la primera y segunda variables coprimarias que las en el grupo de placebo; pero los efectos fueron neutros en el tercio medio e inferior.

M. Aparato LocomotorOsteoporosis: Teriparátida en pacientes hipotiroides sometidos a hemodiálisis, con baja densidad ósea

Osteoporosis

Teriparátida en pacientes hipotiroides sometidos a hemodiálisis, con baja densidad ósea

EL tratamiento semanal con teriparátida se asocia con el aumento de la densidad mineral ósea en la columna lumbar en los pacientes sometidos a hemodiálisis con hipoparatiroidismo y baja masa ósea; sin embargo, es frecuente la interrupción del tratamiento debido a eventos adversos.

El tratamiento semanal con dosis de 56,5 µg de teriparatida ha demostrado ser eficaz en pacientes con osteoporosis sin insuficiencia renal. Sin embargo, poco se sabe acerca de su eficacia y seguridad en pacientes que requieren hemodiálisis. Por ello, se realizó un estudio prospectivo observacional de cohortes de 48 semanas de duración, incluyendo 22 pacientes en hemodiálisis de 20 años o mayores, con hipoparatiroidismo y baja densidad ósea, que recibieron teriparatida al mismo tiempo que se llevaba a cabo la hemodiálisis.

Los resultados mostraron que la densidad mineral ósea aumentó en la columna lumbar en un 3,3% y 3.0% a las 24 y 48 semanas, pero no en el cuello femoral y en el tercio distal del radio. La osteocalcina sérica, la fosfatasa alcalina específica del hueso (BAP) y el propéptido N-terminal del procolágeno tipo 1 (P1NP) aumentaron significativamente a las 4 semanas, manteniendo elevadas concentraciones hasta la semana 48, aunque la fosfatasa ácida resistente al tartrato 5b (TRAP-5b) disminuyó gradualmente durante el tratamiento. El BAP basal se asoció significativamente con el porcentaje de cambio a la semana 48 en la densidad mineral ósea de la columna lumbar. La hipotensión transitoria fue el evento adverso más común y diez pacientes (42%) interrumpieron el tratamiento debido a los eventos adversos.

Coste utilidad de ranibizumab en edema macular diabético

La retinopatía diabética (RD) y el edema macular diabético (EMD) son formas de complicación microvascular que se observan con frecuencia en pacientes diabéticos. La RD ocurre por un daño en los vasos del tejido sensible a la luz en la retina; el EMD se produce en algunos pacientes con RD, debido a un espesamiento del tejido de la mácula, como resultado de una pérdida de fluido de los capilares. La presencia de diabetes de larga duración, así como la progresión de la RD o un control escaso de la glucemia o de los lípidos, son factores de riesgo que aumentan la incidencia de EMD. La prevalencia de EMD se sitúa entre 0,85% y 12,3%, en función del tipo de diabetes, la administración de insulina y el tiempo de duración. Por otra parte, la deficiencia visual producida en esta patología presenta un enorme impacto sobre la calidad de vida de quienes la padecen, en el caso de ceguera, el valor de utilidad (0,38) es tan reducido como el estimado en ictus (0,31). Todo ello genera la utilización de una gran cantidad de recursos, superior a la observada en diabéticos que no presentan esta complicación.

El tratamiento del EMD ha consistido en el control intensivo de los factores metabólicos, junto con fotocoagulación; no obstante, la pérdida de visión seguía progresando en muchos pacientes. En la actualidad, se administran corticoides y factores de crecimiento endotelial anti vascular (FCEV) vía intra vítrea. Éstos últimos son mediadores que aumentan la permeabilidad endotelial vascular. Ranibizumab (RAN) y aflibercept (AFL) son FCEV indicados en la deficiencia visual debida a EMD que, si bien presentan una buena efectividad, incrementan notablemente el coste del tratamiento. Por ello, los autores1 realizan un análisis coste utilidad para evaluar la eficiencia de RAN versus AFL en el tratamiento del EMD en Grecia.

El estudio comparó RAN 0,5 mg administrados PRN (cuando es necesario) o RAN 0,5 mg administrados T&E (‘treat and extend’ o retratamiento precoz antes de producirse una reactivación) versus AFL 2 mg c/8 semanas después de 5 dosis mensuales de inicio. Para el análisis se diseñó un modelo de Markov que simulaba la evolución de los pacientes, en el horizonte temporal de toda la vida, estimando costes y resultados asociados a ambas alternativas terapéuticas desde la perspectiva del sistema de salud.

La población teórica evaluada refleja la de los pacientes con deficiencia visual debido a EMD; se asume que sus características basales son similares a las de los participantes del RESTORE study (en donde se evaluó la eficacia y seguridad de RAN 0,5 mg, cuyo valor de agudeza visual (AV) estaba entre 79 y 38 letras. El modelo analizaba, en ciclos de 3 meses, las transiciones del paciente hacia estados de salud con mejor visión (AV: 66-100) o peor (AV: 58-65 a 36-45) e incluso ceguera (AV: 26-35 a ≤6).

El valor de la utilidad de cada estado de salud se basó en un estudio canadiense en base al resultado obtenido en el peor ojo. Los costes imputados se correspondieron con los de tipo sanitario directo (fármacos, tratamiento médico hospitalario y ambulatorio, y subsidio por ceguera).

Los resultados mostraron que el coste de RAN administrado PRN fue menor que el de AFL, mientras que el beneficio obtenido –medido en años de vida ajustados a calidad, AVAC- fue superior. El mismo sentido de resultados (menor coste y mayor beneficio) se observó en el análisis de RAN administrado T&E (Tabla 1).

Tabla 1

 

RAN PRN

RAN T&E

AFL

Coste (€)

12.180

14.982

15.004

Resultados (años sin deficiencia visual)

4,352

4,355

4,321

Resultados (AVAC)

8,59

8,59

8,54

RCEI (vs. AFI)

Dominante

Dominante

 

Los análisis de sensibilidad mostraron que el precio de los fármacos, así como la eficacia relativa entre ellos (OR), fueron los determinantes del resultado. Asimismo, el análisis probabilístico indicó que, para una disposición a pagar de 25.000 /AVAC, la probabilidad de que RAN, administrado como PRN o T&E, fuera la opción más coste efectiva era del 71% y 56% respectivamente.

Los autores concluyen que la administración de 0,5 mg de ranibizumab (RAN), administrado cuando es necesario (PRN) o en retratamiento previo a una reactivación (T&E), en pacientes afectados con edema macular diabético (EMD), se asocia con una mejora en el tiempo sin deficiencia visual, un aumento de la supervivencia ajustada a calidad y una reducción del coste total, constituyendo una opción terapéutica dominante sobre aflibercept (AFL).

Impacto presupuestario de enzalutamida en tratamiento de primera línea del cáncer de próstata metastásico resistente a castración

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en hombres, representando aproximadamente la cuarta parte de todos los tipos de cáncer en hombres. A pesar de su incidencia tan elevada, la inmensa mayoría de los pacientes no progresan hasta la enfermedad metastásica; no obstante, una vez progresado, la práctica totalidad muestra metástasis óseas y algo más de la mitad, metástasis viscerales. El tratamiento de los individuos que han progresado a metástasis pasa por la privación androgénica o castración química, para reducir al mínimo los niveles de testosterona. Finalmente, casi todos los pacientes con metástasis llegan a ser resistentes a la castración al cabo de 1-2 años de iniciar la terapia hormonal. Llegados a ese punto, el tratamiento consiste en la administración de enzalutamida o abiraterona y, en alguna ocasión, docetaxel. Adicionalmente, el cloruro de radio Ra 223 es un tratamiento de primera línea en pacientes sintomáticos con metástasis óseas; también puede utilizarse Sipuleucel-T®, limitándolo a pacientes asintomáticos, sin metástasis hepáticas y con buen estado de salud y una esperanza de vida superior a 6 meses.

Enzalutamida (ENZ) ha mostrado su eficacia tanto en el tratamiento de segunda línea tras fracaso a docetaxel (ensayo AFFIRM) como en primera línea previo a docetaxel (estudio PREVAIL). En este último ensayo mejoró la supervivencia global (35,3 vs. 31,3 meses respecto de placebo) y la libre de progresión (81% de reducción del riesgo de progresión). Dado que los nuevos tratamientos aparecidos presentan un coste elevado, los autores2 realizan un análisis de impacto presupuestario en EE. UU. para estimar la variación en el coste para el pagador que presenta la inclusión de ENZ en el arsenal terapéutico del cáncer de próstata metastásico resistente a castración (CPmRC). Para ello, diseñaron un modelo que simulase la evolución de los pacientes, calculando posteriormente el coste global que representa el tratamiento de los pacientes. El modelo asume que el 80% de los pacientes (con diagnóstico de CPmRC y sin tratamiento previo) tienen menos de 65 años y presentan una superficie corporal media de 2,1 m2 y un peso medio de 88 kg. Finalmente, se asume que la cuota de penetración de ENZ en el primer año es del 9%.

El análisis estima la diferencia entre el coste total en el escenario actual –previo a la utilización de ENZ en primera línea- y un nuevo escenario, en donde se utiliza ENZ en el 9% de los pacientes mientras que el 91% restante se trata de forma idéntica a la actual. El primer paso en este tipo de análisis consiste en definir el tamaño de la población a tratar. En este caso, a partir del total de varones (49,2% de la población total) se estima el número de nuevos casos mediante la tasa anual de incidencia de cáncer de próstata (0,057% y 0,713% en <65 y ≥65 años, respectivamente), el riesgo de ser resistente a castración (17,8%) y la probabilidad de presentar metástasis (70%). Otro parámetro fundamental es el coste por paciente del tratamiento, incluyendo el de adquisición de los fármacos, así como el de administración (en caso de utilización de vías no orales), monitorización (hemograma, test de función hepática, determinación de potasio), y el del manejo de los efectos adversos grados 3 y 4. El coste total fue estimado para un horizonte temporal de un año.

El resultado muestra que, para una cohorte de un millón de personas, se hallarían 115 pacientes con CPmRC; en este caso, la utilización de enzalutamida se asociaría con un aumento del coste global de aproximadamente medio millón de dólares (Tabla 2). Los análisis de sensibilidad realizados mostraron que el coste de ENZ, así como el número de pacientes tratados fueron las variables a las que el resultado es, obviamente, más sensible.

Tabla 2

 

Escenario actual

Nuevo escenario

Impacto

Fármacos oncológicos

5.654.290 $

6.186.461 $

532.171 $

Fármacos concomitantes

10.880 $

9.901 $

-979 $

Monitorización

23.928 $

21.775 $

-2.154 $

Efectos adversos

382.317 $

368.106 $

-14.211 $

Coste total

6.117.929 $

6.628.570 $

510.641 $

Los autores concluyen que el presente análisis sugiere que la utilización de enzalutamida (ENZ) en EE. UU. en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a castración (CPmRC) presenta un modesto impacto económico, de aproximadamente medio millón de dólares; ello se debe a que el aumento del coste debido al nuevo fármaco es contrarrestado en parte por un perfil más favorable de efectos adversos, así como una menor necesidad de medicación concomitante y de monitorización.

Coste efectividad de toxina botulínica en el tratamiento de blefaroespasmo y distonía cervical

El blefaroespasmo (BE) es una distonía cerebral caracterizada por un parpadeo excesivo, realizado de forma involuntaria, que puede conducir hasta una ceguera funcional por imposibilidad de abrir los ojos a voluntad. Habitualmente se presenta de forma bilateral, en ambos ojos, si bien suele afectar más a uno que al otro. La distonía cervical (DC) o tortícolis espasmódica es un síndrome caracterizado por la existencia de contracciones musculares involuntarias, prolongadas, e incluso dolorosas, que provocan movimientos espasmódicos repetitivos de torsión y posturas anormales. Tanto BE como DC se tratan mediante la administración de toxina botulínica tipo A (TBA).

La TBA actúa penetrando en las terminaciones nerviosas colinérgicas e inhibiendo la liberación de acetilcolina. Existen 2 presentaciones diferentes de TBA que no pueden ser intercambiables entre sí: Botox® (BTX) y Xeomin® (XMN), que difieren en el contenido de proteínas de clostridios (si bien ambas presentan la misma neurotoxina de 150 kDa). Dichas proteínas pueden tener un papel como promotores de reacciones inmunológicas que conducen a una pérdida del efecto y una menor duración de la actividad. Dado que BTX presenta un contenido proteico de 5 ng/100 U mientras que XMN, sólo 0,6 ng/100 U, es más probable que XMN presente un menor riesgo de fracaso terapéutico secundario (un estudio estimó que hasta un 44,5% de pacientes tratados con BTX presentaba anticuerpos neutralizantes). Otra diferencia entre ambas es que BTX se administra con intervalos de al menos 12 semanas y XMN se puede administrar de forma flexible, con intervalos entre 6 y 20 semanas. Adicionalmente, el coste unitario por envase de BTX es superior al de XMN. Por todo ello, los autores3 realizan un análisis coste utilidad de XMN vs BTX en el tratamiento de BE y de DC para estimar la eficiencia comparada de ambas alternativas.

Se diseñó un modelo de Markov que simulaba la evolución de los pacientes diagnosticados de BE o DC y que serían tratados con XMN –con intervalo posológico variable (6-20 sem)- o con BTX –con intervalo de 12 semanas. Los pacientes iniciaban el estudio tras la administración de uno u otro fármaco, pasando a continuación al estado de control de la sintomatología. Posteriormente, el paciente podía permanecer controlado o recaer (asumiendo una tasa igual con ambos fármacos, en base a los resultados de un ensayo clínico). Asimismo, no hay diferencia significativa entre los tiempos en que el efecto terapéutico desaparece (10-11 semanas). El modelo determinaba si el paciente requiere otro tratamiento –en cuyo caso regresa al estado de salud inicial- o no –permaneciendo entonces en el estado de control. La única diferencia entre ambas opciones era el intervalo posológico.

El análisis se efectuó en un horizonte temporal de 5 años, con una duración semanal de cada ciclo. Otros escenarios que se analizaron fueron la administración de XMN (intervalo flexible) vs BTX (intervalo de 12 o de 8 semanas), así como XMN con intervalo flexible vs. intervalo de 12 semanas.

Los datos clínicos se obtuvieron de los estudios abiertos de XMN en el tratamiento de BE (intervalo posológico: 12,6 semanas; DE: 4,5) y DC (intervalo posológico: 14,0 semanas; DE: 7,4). Los valores de utilidad se obtuvieron, mediante el instrumento EQ-5D, en un estudio abierto prospectivo en donde se estimó el valor en la primera visita de seguimiento (BE: 0,66 [ES: 0,056]; DC: 0,76; [ES: 0,042]), que se asumió equivalente al del estado de control, y el inicial, asumido al de recaída (BE: 0,59 [ES: 0,052]; DC: 0,60; [ES: 0,048]). Los costes incorporados fueron los correspondientes a la adquisición de XMN (375 A$, vial 100 U) y BTX (415 A$ vial 100 U) (A$: dólar australiano) y la administración de ambos fármacos. La dosis manejada en el análisis se correspondió con la dosis media utilizada en los ensayos clínicos, que fue de 1 vial de 100 U por tratamiento en el caso de BE y de 2 viales en el de DC.

Los resultados mostraron un ratio coste efectividad incremental (RCEI) de XMN respecto de BTX, inferior al umbral de 30.000 A$/AVAC en ambas patologías (Tabla 3). Asimismo, el número de semanas con sintomatología fue menor con XMN que con BTX, tanto en BE (23,3 vs. 43,5 semanas, respectivamente) como en DC (22,3 vs. 41,0 semanas). El análisis probabilístico mostró que había una probabilidad del 85,4% y 98,5% de que XMN fuera la alternativa más coste efectiva en el tratamiento de BE y DC respectivamente. En otros escenarios alternativos analizados se observó que XMN a intervalos flexibles dominaba a las opciones comparadas.

Tabla 3

 

Blefaroespasmo

Distonía cervical

 

Xeomin®

Botox®

Xeomin®

Botox®

Coste (A$)

9.961

9.341

19.839

18.622

Diferencia (A$)

+620

 

+1.217

 

AVAC

2,9023

2,8781

3,3138

3,2637

Diferencia (AVAC)

+0,0242

 

+0,0511

 

RCEI (A$/AVAC)

25.888

 

23.794

 

Los autores concluyen que en el tratamiento del blefaroespasmo (BE) y de la distonía cervical (DC), el tratamiento con toxina botulínica tipo A Xeomin® (XMN), administrada con intervalos posológicos flexibles, es una opción coste efectiva en comparación con la administración de la toxina botulínica tipo A Botox® (BTX), administrada cada 12 semanas.

Casticismo y farmacia: divagaciones sobre Don Hilarión

La verbena de la Paloma o el boticario y las chulapas y celos mal reprimidos, es una popularísima zarzuela en un acto. Un sainete lírico sobre un libreto de Ricardo de la Vega (1839-1810) con música de Tomás Bretón (1850-1923).

Se estrenó en el teatro Apolo de Madrid, el antiguo Teatro Moratín, establecido en la calle Alcalá a la altura del actual número 45. Diez años después de su apertura, hacia 1883, se dedicó a la zarzuela hasta convertirse en “la catedral del género chico”. Entre las numerosas piezas estrenadas, el sábado 17 de febrero de 1894 inauguró las representaciones de la que nos ocupa. Desde entonces la pieza ha tenido una amplia repercusión nacional e internacional. Muchos de sus números musicales y letras perduran en el imaginario popular.

El teatro contaba con dos mil cuatrocientas localidades y ofrecía cuatro representaciones distintas a precios asequibles. Se empezaba a las 8,30 de la tarde y luego de su estreno pasó al horario estrella: las 11,30 de la noche, la célebre cuarta del Apolo. A la primera representación acudieron personajes como José Echegaray (1832-1916), Leopoldo Alas “Clarín” (1852-1901) o Emilia Pardo Bazán (1851-1921)2 y fue aclamado por los críticos3. En la primera representación a Don Hilarión lo interpretó Manuel Rodríguez y a Sebastián, Emilio Mesejo (1864-1931). En una entrevista aparecida en Crónica4, el actor –que curiosamente había trabajado como cajista antes de dedicarse a la escena- sostenía la existencia real de Julián el cual se habría casado con Susana y el mismo Ricardo de la Vega afirmaba haberse inspirado en un hecho real.

La auténtica verbena de la Paloma sigue celebrándose en Madrid, el 15 de agosto, en honor a la Virgen homónima. Constituye el acontecimiento fundamental de las fiestas del barrio de La Latina. Su lugar principal de celebración es la calle Toledo. La parte religiosa de la fiesta consiste en una procesión. Sale y llega -después de recorrer las calles del barrio- a la Parroquia de La Paloma, situada en el número 19 de la calle del mismo nombre, con otra entrada por el número 98 de la calle Toledo. La parte lúdica se celebra en la propia calle Toledo y en las aledañas, en donde se montan diversas verbenas. La Virgen es la patrona de los bomberos madrileños y las fiestas siguen siendo de las más tradicionales de la capital, aunque en esas fechas suele estar muy menguada en habitantes debido a la canícula veraniega.

Acerca de Don Hilarión

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Figura 1. Retrato de Santiago Ramón y Cajal. impreso sobre un baldosín (18×13 cms.), en cuyo reverso figura una breve reseña biográfica. Efectuado en 1935. Existe uno igual de José Rodríguez Carracido, no lo tenemos en nuestra colección, pero sí se puede localizar en el Gabinete de recuerdos de la Real Academia Nacional de Farmacia (Obsequio de Ceregumil).

Si la anécdota fuera real, sería relativamente sencillo identificar al boticario y lo habrían hecho otros autores antes que yo. Si no lo fue o, como casi siempre en literatura, tiene un trasfondo de realidad adecuado por la habilidad del autor hasta convertirse en una mentira creíble, la cuestión se presenta un poco más ardua. No parece verosímil que en un hecho confluyan tantos personajes típicos madrileños: el trabajador, las chulapas, el tendero, los guardias y el boticario; éste último en representación de una clase media, económicamente solvente y atractiva para emparentar con él, porque sólo la posición social podría hacer atractivo a Don Hilarión a Casta y Susana.

Si fue así, y Ricardo de la Vega eligió a un boticario como segundo protagonista de su sainete, deberíamos analizar las fuentes históricas y literarias en las que pudo inspirarse.

En primer lugar, con respecto al nombre no se me ocurre más que se refiriese a los personajes de un periódico satírico: El tío y el sobrino. Periódico de los pobres, de vida brevísima. Sólo publicó un número, en 1848, antes de ser prohibido por las autoridades gubernativas. En el mismo presentaba unos diálogos entre Don Hilarión y Crispín, pero no tuvo tiempo de hacerse popular. También puede que fuera una broma dirigida a Don Hilarión Eslava (1807-1878) quien no habría sido, de vivir, un gran admirador de la obra.

Los boticarios en el XIX (que ya no gustaban de llamarse así, sino farmacéuticos) tuvieron fama de varias cosas –sabios, científicos, químicos, botánicos, liberales (muchos) conservadores (bastantes), religiosos, solventes económicamente- pero no especialmente de rijosos. Pese a ello, hay que recordar la falta de formación universitaria del autor del libreto, su aprendizaje autodidacta como periodista en El Diario del Pueblo o El Liberal y su más que probable familiaridad con los ambientes populares y bohemios de la capital.

Alejado de ellos, pero protagonista de algunos de sus cotilleos, nos encontramos a una de las glorias de la profesión farmacéutica española: José Rodríguez Carracido (1856-1928).

Su vida es suficientemente conocida5. De manera muy resumida diremos que nació en Santiago de Compostela de familia muy humilde –hijo de un barbero y de un ama de casa; el padre de carácter débil y la madre fortísimo.- Tuvo dificultades con el habla que corrigió al modo de Demóstenes, hasta llegar a ser un celebradísimo orador. Entró en el ámbito de influencia de la Institución de Libre Enseñanza, aunque siempre se mantuvo en los márgenes de la misma. Fue farmacéutico militar, dejó la carrera cuando le destinaron a las posesiones africanas y, al final de su vida, le nombraron el equivalente a General honorario. Destacadísimo ateneísta y catedrático de Química Biológica e Historia de la Ciencia en la Facultad de Farmacia de la Universidad Central, se le considera uno de los introductores de ambas disciplinas en nuestro país. Miembro de la Junta para la Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas, junto a Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), se le tiene por el gran valedor de la investigación científica en los currículos académicos, si bien Cajal practicó intensamente la investigación y Carracido sólo alentó a ejercerla y se convirtió en un grandísimo divulgador, tanto en sus múltiples conferencias como en sus incontables colaboraciones periodísticas. Rector de la Universidad Central, es conocidísima su fotografía junto a Einstein (1879-1955) durante su visita a España. Fue miembro del Real Colegio de Boticarios de Madrid, de la Real Academia Nacional de Medicina, de la Real Academia de Ciencias y de la Real Academia Española.

En cuanto a su pensamiento, de católico pasó a agnóstico, aunque no anticlerical; prefirió el positivismo spenceriano al krausismo, entonces más en boga en España, aunque se tratan de dos ramas del mismo árbol positivista. Contribuyó a la introducción del darwinismo en nuestro país y con sus polémicas, incluso con altos dignatarios eclesiásticos, facilitó la aceptación de esta teoría científica por la jerarquía católica. Consolidó los estudios de Bioquímica en nuestro suelo, empezó a redactar trabajos aceptables de Historia de la Ciencia, impuso la necesidad de formarse en investigación para los profesores universitarios y fue un personaje muy popular y conocido.

Fracasó en sus intentos de participar en política, debido al sistema de alternancia de partidos tan ligado al caciquismo, pero fue nombrado Senador vitalicio.

Rodríguez Carracido también fue escritor. En su currículo aparece una novela: La muceta roja (Madrid, 1890) obra casi autobiográfica de un cierto interés; una pieza de teatro: Jovellanos. Ensayo dramático-histórico (Madrid, 1893) que no tuvo ningún éxito; varios libros sobre historia de la ciencia, Estudios histórico-críticos de la ciencia española (Madrid,1897; 2ª ed, Madrid, 1917) en donde recoge diversos artículos publicados sobre el tema; El P. José Acosta y su importancia en la literatura científica española, (Madrid, 1899);muchos libros sobre su especialidad, la Química Orgánica y la Química Biológica; algunos textos sobre temas políticos, sobre la universidad, acerca de las relaciones hispano americanas o hispano portuguesas, algún artículo de investigación y cientos de divulgación científica o histórico científica.

Fue crítico musical en La Correspondencia de España y periodista o divulgador, en Novedades Científicas. Durante tres años publicó en Los lunes del Imparcial una sección titulada, “impresiones científicas”. Publicó también en La Farmacia Española, La Farmacia Moderna, El Restaurador de la Farmacia, El Monitor de la Farmacia, Anales de la Sociedad Española de Física y Química, Revista de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, entre otras.

Su gusto por la divulgación y las humanidades, le llevó a aconsejar una formación cultural extensa para los científicos, no puramente técnica, pese a su constante defensa del ejercicio de la investigación científica en nuestro país, en lo cual coincidiría, entre otros, con Gregorio Marañón que escribió: el médico que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe. Aforismo aplicable, en el caso de Carracido, a los farmacéuticos y el resto de los científicos.

Relacionado con la literatura tiene que ver un incidente familiar.

En la Facultad de Farmacia, en donde siempre ha persistido una cierta resonancia de su peripecia vital, se oía decir a los catedráticos más mayores que Carracido fue infeliz en su matrimonio, pero nunca se concretaban sus palabras en hechos. Llama la atención, desde luego, el que no haya la mínima referencia a la intimidad familiar en sus escritos autobiográficos. A lo más alguna alusión monetaria y, al final de sus días, fotografías con sus nietos y alusiones a una vida simple y alegre gracias a los niños.

Rafael Cansinos Assens (1882-1964) fue un literato, un historiador de la bohemia, un magnífico escritor y crítico literario, que dejó su vida en la ilusión de la literatura. El reverso vital del catedrático, pues nunca llegó a nada, ni tuvo cargo alguno, ni sobrevivió de otra cosa que sus colaboraciones periodísticas, sus traducciones del ruso y algún libro publicado a salto de mata, aunque su prestigio creció desde que Borges le considerara uno de sus maestros y a medida que se van conociendo sus escritos inéditos. Él fue quien en La novela de un literato6, cuando relata su entrada en la tertulia de Concha Espina (1869-1955), le describe como uno de los asiduos de la misma.

El doctor Carracido, el investigador de los coloides, tipo de caballero antiguo, con grandes bigotes canosos, y que en su conversación con las damas derrocha caudales de una galantería ya anticuada. Miembro de varias academias, la de la Lengua entre ellas, es un admirador ferviente de Concha Espina, de su talento y también de su otoñal belleza.

Este Carracido es el de la conocida anécdota de Valle-Inclán, al que como gallego brindó hospitalidad en su casa, cuando llegó desconocido a Madrid, recibiendo como pago del bohemio unos cuernos publicados por todo Madrid.

Al parecer el acontecimiento no produjo mayores traumas domésticos, al menos no constan, pero sí debió resultar una impresionante humillación para el hombre público, dada la personalidad del ofensor y la bulla que debió producir el acontecimiento en la sociedad madrileña.

Puede suponerse, también, un reducido conocimiento de la anécdota dada la procedencia impresa de la misma. No debió de ser así. Rodríguez Carracido tuvo dos discípulos principales: Obdulio Fernández (1884-1982), catedrático de Análisis de los Medicamentos y José Giral Pereira (1879-1962), su continuador al frente de la cátedra de Química Biológica en la Facultad de Farmacia de Madrid. Éste último fue ayudado en su carrera profesional y en su vida cotidiana por el mencionado Rodríguez Carracido y por otro químico destacado de la época: Eugenio Piñerúa (1854-1937). Giral fue, en lo político, el hombre de confianza de Manuel Azaña (1880-1940), ministro de Marina en dos ocasiones durante la II República, Presidente del Gobierno cuando se produjo la sublevación franquista, Ministro de Estado durante el Gobierno de Juan Negrín (1892-1956) y Presidente del Gobierno republicano en el exilio tras la conclusión de la guerra civil. En diversos documentos que dejó, tras finalizar su compromiso político, menciona su carrera profesional.

Con respecto a las diferencias entre Carracido y Piñerúa, las considera debidas a la mala relación entre sus esposas. Los dos catedráticos eran de origen humilde y ambos se casaron con damas “aristocráticas” (mejor diríamos acomodadas o de la alta sociedad) gallega la de Carracido y asturiana la de Piñerúa, que empezaron a rivalizar entre ellas. Las disensiones se trasladaron a los maridos. Piñerúa fue reconocido en el extranjero muy pronto y eso molestaba a Carracido. Éste era mucho más brillante y culto y eso incomodaba a don Eugenio7.

Giral, también, se hizo eco de la vida particular de don José, en la mencionada anécdota que, a su parecer -y ya al nuestro- corrió como la pólvora por la sociedad madrileña. Escribe:

Carracido era hijo de una lavandera y un barbero de Santiago de Compostela; era un talento y se impuso en su tierra casándose con una de las señoritas más bellas y aristocráticas de su tierra; claro que le puso los cuernos enseguida y con una contumacia digna de mejor causa8.

Es decir, Giral, menos compasivo que Cansinos o más conocedor del paño, no circunscribe la circunstancia a un desliz puntual con el insigne autor teatral sino la convierte en costumbre dolorosa para el sabio Rector, quien, al parecer, la padeció con paciencia y con gran jolgorio y festejo por parte de la sociedad madrileña.

¿Era, pues, don Hilarión el trasunto de Rodríguez Carracido? ¡En absoluto! Ambos no parecen hombres demasiado agraciados, pero Rodríguez Carracido ni era cantor, ni bailarín, ni menos un personaje populista, aunque sí popular. Tampoco Carracido regentó jamás botica alguna. No creo que la fama de cornudo consentido llevase aparejada la de libertino, aunque algo insinúa Cansinos sobre el tema. Seguramente su caso fue uno de los que le pudieron inspirar sobre el personaje.

Fuera de la vida real, tal vez con más fuerza, hubo de sentirse movido a escribir el sainete, luego convertido en zarzuela, por la novela de José Castro y Serrano (1829-1896) La serpiente enroscada. El autor no era un cualquiera. Periodista, cronista de sociedad, novelista y escritor gastrónomo. Utilizó el pseudónimo del Cocinero de su majestad. De prosa fácil y agradable, con gusto por la crítica costumbrista, benévola y humorística, llegó a ser miembro numerario de las Reales Academia de la Lengua y de Bellas Artes de San Fernando.

La serpiente enroscada se publicó, por primera vez, en la revista La Ilustración Española, en junio de 18909. De acuerdo con el carácter de la publicación, fue editada acompañada de unos deliciosos dibujos de Ángel Pons, dibujante del Madrid Cómico e ilustrador de varios textos literarios, entro otros de Leopoldo Alas “Clarín”10.

Al año siguiente se editó en volumen unitario, junto a otra novela corta, con el título de Dos historias vulgares: la serpiente enroscada y el reloj de arena.

La novela costumbrista narra el final de la vida profesional de Don Cenón Barrientos, boticario madrileño, quien había heredado la botica de un pariente suyo del mismo nombre y sin hijos. Se trata del canto del cisne de la antigua profesión de boticario sustituida por la moderna de farmacéutico. En la vieja, los profesionales confeccionaban los remedios en la botica, para lo que debían ser auténticos conocedores de la química, la botánica, la historia natural, la zoología… y las prácticas oficinales. Los modernos también practicaban esas artes, pero en mucha menor cantidad y sustituían los viejos fármacos por los modernos específicos fabricados en instalaciones industriales ajenas a las boticas. Los viejos boticarios se resistían al cambio que iba a hacer mucho menos imprescindible su profesión pero, paradójicamente, los nuevos remedios específicos, debidos a la revolución científica y farmacológica producida a principios del siglo XIX, eran mucho más seguros, eficaces y baratos. Los boticarios, por tanto, se veían obligados a aceptarlos y, aceptándolos, sellaban el acta de defunción de su profesión, al menos de la profesión tal y como se había venido ejerciendo hasta ese momento.

Esa circunstancia profesional dramática, fue recogida con mucha sensibilidad y humor, en España por el mencionado José Castro y en Brasil, bastante después, por Jorge Amado (1912-2001) en su novela, Doña Flor y sus dos maridos (1966).

La botica de Barrientos, de José Castro, puede ser un homenaje a la botica homónima que aparece en la Fortunata y Jacinta (1886-1887) de Benito Pérez Galdós (1843-1920) en donde ejerció el lunático marido de Fortunata, Máximiliano Rubín, sobre quien se han escrito varios ensayos para intentar clasificar las enfermedades mentales descritas sobre su personaje, pero que también es el primer hombre moderno de la literatura española, capaz de “enloquecer de amor” característica hasta ese momento sólo reservada a las féminas11.

En resumidas cuentas, Ricardo de la Vega tuvo suficientes fuentes literarias y sociales en las que inspirarse y su obra, además de aprovecharse de un posible chascarrillo social muy divulgado, se colocaba en la estela de éxito de obras literarias de autores muy conocidos y celebrados.

Hoy las ciencias adelantan/

Que es una barbaridad/

¡Es una brutalidad!:

Los remedios de Don Hilarión.

Del boticario al farmacéutico

En Francia, cuando Gustave Flaubert (1821-1880) desea representar a un personaje progresista en su Madame Bovary, acude al boticario Homais. Es un farmacéutico radical, liberal, anticlerical, amante del progreso, convencido de que la ciencia mejorará la sociedad, partidario de la transformación de las relaciones sociales mediante la industrialización… eso le sirve al autor para demostrar que, en una sociedad burguesa caduca, si estúpidos son los conservadores, necios son los progresistas pero, necio o no, el boticario literario de Flaubert es el paladín del progreso.

En España las cosas no son tan evidentes en la novela de Galdós, en donde el boticario es un comerciante, con formación universitaria específica, y el marido de Fortunata una mezcla de demente y hombre moderno. En la de José Castro y Serrano concluye con la victoria personal y sentimental del viejo boticario aferrado a los antiguos usos profesionales.

La imagen del boticario decimonónico española la fijó José Gutiérrez Solana (1886-1945) en su cuadro La rebotica. En él se ven a dos boticarios, uno en el centro de la composición otro, el segundo por la izquierda, leyendo un periódico, junto a los que parecen ser las fuerzas vivas de la localidad, adornados con los atributos característicos de su posición social: sombreros de hongo en dos de ellos, de boticarios en los que lo son, de ala ancha en quien parece ser el cacique o potentado y de ferroviario en quien acaso lo fuera, además de los paraguas, las pipas, los chalecos, los anteojos e incluso el perrillo flaco. Una tela que parece pintada para adornar el poema de Antonio Machado (1875-1939) Del pasado efímero, con aquellos versos finales:

Este hombre no es de ayer ni es de mañana,/ sino de nunca; de la cepa hispana/ no es el fruto maduro ni podrido,/ es una fruta vana/ de aquella España que pasó y no ha sido,/ esa que hoy tiene la cabeza cana.

Figura_2_fmt

Figura 2. Reproducción del cuadro de J. Gutiérrez Solana (22,5X16 cms.), La reunión en la botica, conservado en el Museo de Arte de Barcelona. Ofrecido para publicitar la Lauraciclina, una tetraciclina de los laboratorios Hosbon. Fue dado de baja en 1982. Los laboratorios se constituyeron en 1948 y la publicidad es de los años 60 del siglo pasado. Fue absorbido por Roussel Ibérica S. A. y, a su vez, por Sanofi Aventis S. A.

Y es que cuando los españoles nos ponemos a ser críticos, que deje paso Flaubert y Monsieur Homais.

Don Hilarión se presenta como un boticario populista e ignorante. Ese tipo de profesionales –que tanto juego dan en el sainete zarzuelero- habría sido posible, al menos en lo referente a la ignorancia científica, antes de la Ilustración, menos probable durante ella y absolutamente imposible en el siglo XIX. El farmacéutico de esa época se asemeja más al Rodríguez Carracido mencionado (sin sus peculiaridades matrimoniales) que al Don Hilarión de la zarzuela.

A partir de 1780 se promulgó en España una Real Cédula que dividía el Real Tribunal del Protomedicato, -una institución de raigambre renacentista, pero utilizada por los Borbones para modernizar la sanidad y su enseñanza en España-, en tres Audiencias: una para la cirugía, otra para la medicina y la tercera para la farmacia. Algo así como si, en la actualidad, se crearan tres ministerios para cada una de las ramas de la sanidad. En el Real Jardín Botánico, que en ese momento se había trasladado desde el Soto de Migas Calientes, a orillas del río Manzanares, hasta el Paseo del Prado, a la vera del edificio levantado por Juan de Villanueva (1739-1811) para albergar a la Real Academia de Ciencias, que poco más tarde Fernando VII (1784-1833) cambiaría de uso y lo destinaría a la pinacoteca, convertida hoy en día en Museo del Prado, y bajo el observatorio astronómico madrileño, porque Carlos III (1716-1788) quería hacer del Paseo del Prado un homenaje a la razón y a la ciencia. En ese Jardín se organizó la cátedra de Botánica a la que, entre otros, podían asistir los mancebos de botica para preparar su examen de admisión ante el Protomedicato. Al tiempo se les animó a seguir enseñanzas de Química en el Real Laboratorio de Química de la Corte, dirigido por Pedro Gutiérrez Bueno (1745-1826) y en el futuro laboratorio de farmacia práctica, que nunca llegó a erigirse. Sin embargo, a partir de 1804 se inició la inauguración de Colegios de Farmacia, primero en Madrid, luego en Barcelona, Sevilla y Santiago de Compostela y en 1845, con el plan de Pedro José Pidal (1799-1865), entró en la Universidad, junto a las ciencias experimentales en la Facultad de Filosofía.

El núcleo duro de la enseñanza de las ciencias, aunque teóricamente aplicadas, se produjo en Farmacia, por su tradición en ese sentido, tanto en el ámbito de la química, como de la botánica, la historia natural y la zoología, como en la farmacia práctica, mientras que las secciones de ciencias en filosofía tardaron en desarrollarse y, en muchas ocasiones, a partir de profesores farmacéuticos de origen.

Por otra parte, el siglo XIX es el del gran avance en la farmacología y las ciencias de curar. A principios de siglo se descubren los alcaloides, principios activos que hacen efectivas terapéuticamente a las plantas. De esa manera lo que hasta el momento, en la terapéutica galenista, era siempre incierto y antes cualitativo que cuantitativo, se convierte en preciso y matemático. Poco a poco se van descubriendo los alcaloides de las diversas plantas activas en terapéutica, sus maneras de actuación y las cantidades necesarias para su efectividad. También se descubren los glucósidos en la digital, con lo cual, en ese aspecto la terapéutica se vuelve cada día más eficaz y segura.

Por otra parte, los avances en microbiología permiten conocer el origen de enfermedades hasta el momento absolutamente desconocidas como el cólera, la rabia, la peste, la sífilis… todas las que habían causado grandes mortandades a través de la historia. Se sabe ya quien las origina, cómo se transmiten y cuáles vectores materiales intervienen en el contagio, con lo que se puede establecer una lucha curativa y preventiva contra ellas. Se puede intentar matar al microorganismo causante del contagio una vez haya invadido el cuerpo humano, pero también se pueden clorar las aguas, matar las ratas (transmisoras de la peste) o protegerse de los mosquitos en el caso de que estos sean los vectores del contagio (la malaria o paludismo).

Además, Claude Bernard (1813-1878) establece las bases de la farmacología experimental, con lo cual se puede intentar buscar lo que se llamó la “bala mágica”, es decir un fármaco capaz de matar al ser vivo (generalmente microscópico) parasitario del organismo humano, sin matar a todo el organismo.

Todo esto propició el que ya no fuera necesario preparar un medicamento para cada paciente, sino que se podían preparar fármacos de forma industrial, cada día más eficaces y seguros, con lo cual además su precio se abarató e hizo posible el establecimiento posterior de los sistemas de asistencia sanitaria a la totalidad de la población que, de otra manera, habrían sido si no improbables sí muchísimo más caros.

Los farmacéuticos, junto a los métodos clásicos de formular sus recetas magistrales, aprendieron muy pronto a preparar los fármacos industrialmente y los españoles lo hicieron en su totalidad pues, para ejercer su profesión, era obligatorio cursar estudios: primero en los Colegios de Farmacia y, a partir de 1845, en las Facultades de Farmacia, en dónde por primera vez se aceptaron alumnas con lo cual se acabó con la secular prohibición de que las mujeres ejercieran la profesión12.

Estos boticarios, en definitiva, y entre ellos el literario Don Hilarión, podían haber olvidado algo de lo aprendido, pero era imposible que fueran unos practicones ignorantes.

Su consideración social había sido alta desde que en 1650, Felipe IV (1605-1665) declarase a la Farmacia Arte científica por su dependencia de la Medicina. En 1780 alcanzó su mayor grado de consideración administrativa, como vimos, al dividirse en Protomedicato y aparecer la Audiencia de Farmacia, pero su mayor grado de proyección social –siempre por debajo de la de los médicos- la alcanzó con la Ley de Sanidad de 1855. Esta disposición, dictada en buena parte ante la necesidad de combatir las epidemias coléricas que asolaron nuestra patria durante el siglo XIX, fue redactada con la colaboración del médico Mateo Seoane (1791-1870) y del boticario Pedro Calvo Asensio (1821-1863) ambos liberales progresistas. Con su promulgación se crearon las Juntas de Sanidad en las que entraban sanitarios para determinar aspectos importantes de la convivencia social, necesarios para luchar contra las epidemias. De esa manera se desarrolló en nuestro suelo el proceso de “medicalización” que consiste en la intromisión de los profesionales sanitarios en aspectos, en principio, alejados de sus competencias pero necesarios para mantener la salud de las masas13.

Por eso entre las llamadas fuerzas vivas de las poblaciones estaban el alcalde, representante de la autoridad política; el cura, de la religiosa, y el médico y el boticario de la sanitaria a través de las Juntas de Sanidad. De los dos últimos el farmacéutico era el más popular, más cercano y conocido; entre las fuerzas vivas, casi siempre, había comportamientos de apoyo mutuo, aunque el caciquismo hizo que muchos sanitarios se rebelaran contra él y se afiliaran a los partidos liberales y republicanos o incluso socialistas, aunque éste último caso se dio más entre los médicos de los cuales el más destacado, en ese ámbito, sería el socialista Jaime Vera (1859-1918).

Don Hilarión, en definitiva, sería otra cosa, un boticario de vodevil o de sainete, muy alejado de la realidad, aunque muy simpático.

Bibliografía adicional sobre José Rodríguez Carracido

Agustín Aragón, In memoriam. José Rodríguez Carracido, México, antigua imprenta de Murguia, 1928. Obdulio Fernández, José Rodríguez Carracido. Recuerdos de su vida y comentarios de su obra, Madrid, librería médica de Nicolás Moya, s.f. José María López Piñero et alts. Diccionario histórico de la ciencia moderna en España, Barcelona, Península, 1983. Joaquín Mas y Guindal, Biografía del Excmo., e Ilmo., sr. D. José Rodríguez Carracido, en Cuestiones bioquímica y farmacéuticas por José Rodríguez Carracido, publicadas por la clase farmacéutica como homenaje al sabio maestro, Madrid, imprenta clásica española, 1925.Antonio Moreno González, José Rodríguez Carracido, en Biblioteca de la Ciencia española, dir. Por José Manuel Sánchez Ron. Madrid, Banco Exterior, 1991 y José Rodríguez Carracido. Científico, Rector y ateneísta, EIDON 2002, nº 9, pág. 26-31. Antonio Moreno González y Jaume Josa, José Rodríguez Carracido: nostálgico de la Ilustración, evolucionista precoz y patriota perseverante. En José Rodríguez Carracido, Estudios histórico críticos de la ciencia española, Barcelona, Alta Fulla, Mundo Científico, 1988. V. M. Ovalles, Biografía sintética del gran farmacéutico español D. José Rodríguez Carracido, libro de oro de la Academia Nacional de Farmacia. Primer centenario de la Facultad (1830-1930), Madrid, 1930. Daniel Pacheco, Rodríguez Carracido y la ciencia farmacéutica en el Ateneo, en Daniel Pacheco, Alejandro R. Díez Torres y Alejandro Sanz (ed.) Ateneístas ilustres, Madrid, Ateneo de Madrid, 2004, pág. 601-629. Rafael Roldán Guerrero, Diccionario biográfico y bibliográfico de autores farmacéuticos españoles, Madrid, gráficas Varela, 1958-1976. José Manuel Sánchez Ron, Cincel, martillo y piedra. Historia de la ciencia en España (siglos XIX y XX), Madrid, Taurus, 1999, (fundamentalmente, pág. 121). José Rodríguez Carracido, Confesiones. Lo que hice. Lo que debí hacer y por qué no lo hice, Madrid, 1928 (páginas mecanografiadas. Biblioteca de la Universidad Complutense y del Ateneo http://www.ateneodemadrid.com; Angustias Sánchez Moscoso, José Rodríguez Carracido, Tesis Doctoral inédita, Madrid, 1971 (accesible en Internet) publicada, en parte, en el Boletín de la Sociedad Española de Historia de la Farmacia 1970, año XXI, nº 81, p. 111 y 131 y números siguientes. Velada necrológica organizada por el Real Colegio de Farmacéuticos en honor del Excmo. Sr. D. José Rodríguez Carracido y celebrada el día 10 de febrero de 1928 en la Real Academia Nacional de Medicina, bajo la presidencia del Excmo. Sr. D. Eduardo Callejo, ministro de Instrucción Pública y Bellas Artes, en representación de S. M. el Rey, Madrid, Imprenta de Antonio Marzo, 1928. Contiene un prólogo de José Casares Gil y discursos de Toribio Zúñiga del Real Colegio de Farmacéuticos, Ricardo Merino Gálvez de la Asociación Oficial de Estudiantes de Farmacia, Julio Palacios de la Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas, Alonso Senra del Ateneo de Madrid, Wenceslado Carredano, Subinspector farmacéutico 1º de Sanidad Militar, José Giral, catedrático de Química Biológica, Luis Marichalar, Presidente de la Asociación para el Progreso de las ciencias, Martín Bayod, de la Real Academia Nacional de Medicina, Obdulio Fernández de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Amalio Gimeno de la Real Academia Española, Luis Bermejo, Rector de la Universidad Central. Para su bibliografía puede consultarse el texto de Rafael Roldán y, sobre todo, el de Antonio Moreno y de Jaume Josa.

 

Internacional: Cefaleas, una patología subestimada que no suele tratarse adecuadamente

Las cefaleas son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Se calcula que casi la mitad de los adultos han sufrido por lo menos una cefalea en el último año. Las cefaleas, que se caracterizan por un dolor de cabeza recurrente, se acompañan de problemas personales y sociales como el dolor, la discapacidad, el deterioro de la calidad de vida y las pérdidas económicas. En todo el mundo, solo una minoría de las personas que sufren cefaleas recibe un diagnóstico apropiado formulado por un profesional sanitario.

Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de aproximadamente 50%. Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y el 30% o más de este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la población adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas.

La cefalea no solo es dolorosa sino también incapacitante. En el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad, actualizado en 2013, la migraña por sí sola representó la sexta causa mundial de los años perdidos por discapacidad. Colectivamente, las cefaleas fueron la tercera causa. Las cefaleas imponen además una carga personal bajo la forma de intenso sufrimiento, menoscabo de la calidad de vida y costos económicos. Las cefaleas frecuentes, así como el temor constante con respecto al siguiente episodio, dañan la vida familiar, las relaciones sociales y el trabajo. Los esfuerzos prolongados que supone habérselas con una cefalea crónica pueden asimismo predisponer a la aparición de otras enfermedades; por ejemplo, la depresión y la ansiedad son significativamente más frecuentes en las personas aquejadas de migraña que en las sanas.

Las cefaleas son un motivo de inquietud para la salud pública habida cuenta de la discapacidad que las acompaña y de los costos económicos para la sociedad. Como ocasionan más problemas en los años productivos (desde finales de la adolescencia hasta los cincuenta), se calcula que los costos económicos para la sociedad —relacionados principalmente con las horas de trabajo que se pierden y la mengua de la productividad— son enormes. En el Reino Unido, por ejemplo, cada año se pierden unos 25 millones de días de trabajo o de escuela por causa de la migraña; este coste económico puede ser igual al que causan la cefalea tensional y la cefalea diaria crónica combinadas. La cefalea es una de las causas principales de consulta médica; en un estudio, una tercera parte de las consultas neurológicas fueron motivadas por este síntoma.

A pesar de todo, muchas personas que padecen cefaleas no reciben una atención eficaz. Por ejemplo, en Estados Unidos y el Reino Unido tan solo la mitad de las personas a quienes se les ha diagnosticado migraña han consultado con un médico por motivos relacionados con el dolor de cabeza en los 12 meses precedentes, y solo dos terceras partes han recibido el tratamiento correcto. La mayoría dependía exclusivamente de medicamentos de venta sin receta.

Para tratar las cefaleas como es debido se necesita que los profesionales sanitarios estén bien capacitados, que la detección y el diagnóstico del trastorno sean exactos, que se proporcione tratamiento con medicamentos eficaces, y la prescripción de modificaciones sencillas del modo de vida y la educación del paciente. Estas son las clases principales de medicamentos específicos para tratar las cefaleas: analgésicos, antieméticos, antimigrañosos y productos profilácticos.

En el ámbito clínico, la barrera principal es el desconocimiento del personal sanitario. Por término medio, en todo el mundo se dedican únicamente cuatro horas a la instrucción sobre las cefaleas en los planes de estudio de licenciatura. El diagnóstico y tratamiento profesional se establece en una minoría de estos pacientes: un 40% de los aquejados de migraña y cefalea tensional, pero apenas un 10% de los que sufren la cefalea por uso excesivo de analgésicos.

La gente tampoco sabe mucho de las cefaleas. La población general no considera que las cefaleas sean una enfermedad grave porque se presentan generalmente por episodios, no son mortales ni se contagian. Las tasas bajas de consulta en los países desarrollados pueden indicar que muchos enfermos desconocen la existencia de tratamiento eficaz; se calcula que la mitad de las personas que padecen cefalea se tratan ellas mismas.

Como muchos gobiernos pretenden limitar los costos de la asistencia sanitaria, no reconocen que las cefaleas imponen una carga considerable a la sociedad. Es probable que no se den cuenta de que los costos directos del tratamiento de las cefaleas son ínfimos si se comparan con los enormes ahorros que podrían lograrse en el apartado de los costos indirectos (por ejemplo, al reducir los días de trabajo perdidos) si se asignaran recursos suficientes a su tratamiento.

La carga evidente de las cefaleas representa un llamado a la acción. La OMS lo reconoce y, en asociación con la organización no gubernamental Lifting The Burden, participa en la Campaña Mundial contra las Cefaleas. Esta iniciativa, emprendida en 2004, pretende crear conciencia en torno al problema y también mejorar la calidad de la asistencia brindada a las personas que sufren cefaleas y el acceso a ella en todo el mundo. La OMS publicó el Atlas of headache disorders and resources in the World 2011, donde se describen la carga que imponen las cefaleas y los recursos con que se cuenta para disminuirla.

Internacional: Necesidad de invertir en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

La depresión y la ansiedad cuestan a la economía mundial 1 billón de dólares al año; los países y los asociados para el desarrollo discutieron el camino a seguir durante los eventos que celebraron el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud los pasados 13 y el 14 de abril.

Cada dólar invertido en la ampliación del tratamiento de la depresión y la ansiedad rinde 4 dólares en la mejora de la salud y la capacidad de trabajo, según un nuevo estudio dirigido por la OMS en el que se estiman por primera vez los beneficios tanto sanitarios como económicos de la inversión en el tratamiento de las enfermedades mentales más frecuentes en el mundo. El estudio, publicado en The Lancet Psychiatry, aporta argumentos sólidos para aumentar las inversiones en servicios de salud mental en todos los países, independientemente de su nivel de ingresos. Sabemos que el tratamiento de la depresión y la ansiedad tiene sentido desde el punto de vista de la salud y el bienestar, pero este nuevo estudio confirma que también lo tiene desde una perspectiva económica. Hay que encontrar formas de asegurarnos de que el acceso a los servicios de salud mental se convierte en una realidad para todas las personas, vivan donde vivan.

Los trastornos mentales comunes están en aumento en todo el mundo. Entre 1990 y 2013, el número de personas con depresión o ansiedad aumentaron en cerca de un 50%, de 416 millones a 615 millones. Cerca de un 10% de la población mundial está afectado, y los trastornos mentales representan un 30% de la carga mundial de enfermedad no mortal. Las emergencias humanitarias y los conflictos aumentan la necesidad de ampliar las opciones terapéuticas. La OMS estima que durante las emergencias 1 de cada 5 personas se ve afectada por la depresión y la ansiedad. El rendimiento de las inversiones en tratamientos supera ampliamente los costos

El nuevo estudio calcula los costos y los resultados sanitarios en 36 países de ingresos bajos, medios y altos en los 15 años que van de 2016 a 2030. Los costos estimados de la ampliación del tratamiento, principalmente el asesoramiento psicosocial y los medicamentos antidepresivos, se elevan a 147.000 millones de dólares. Sin embargo, los beneficios superan ampliamente los costos. Se calcula que la mejora de la participación y la productividad laboral en un 5% supone un beneficio de 399.000 millones de dólares, y la mejora de la salud otros 310.000 millones.

Pese a ello, las inversiones actuales en servicios de salud mental son muy inferiores a lo necesario. Según la encuesta para el Atlas de Salud Mental de la OMS 2014, los gobiernos gastan por término medio un 3% de sus presupuestos sanitarios en salud mental, cifra que oscila entre menos de un 1% en los países de ingresos bajos y un 5% en los de ingresos altos.

El objetivo del evento consistió en cómo poner la salud mental en el centro de las agendas sanitaria y de desarrollo en los ámbitos mundial y nacional hacer arrancar las inversiones en salud mental, tanto por parte de los gobiernos como de los organismos de desarrollo y de la sociedad civil. Durante los eventos, los países que han ampliado con éxito la atención a la salud mental documentaron los obstáculos que encontraron y explicaron cómo los superaron. Entre ellos se encuentran el Brasil, que ha creado una red de atención psicosocial; Etiopía, que está ampliando rápidamente la capacitación y la prestación de servicios de salud mental en todo el país; y Sudáfrica, donde la atención a la salud mental y el tratamiento forman un componente integral del reformado sistema de atención primaria del país.

La expansión de los servicios de salud mental contribuirá a lograr una de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2015: De aquí a 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante su prevención y tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar.

Reino Unido: Mejorar el diagnóstico precoz del VIH, VHB y VHC en los servicios de urgencia británicos

Un estudio realizado en Reino Unido muestra que realizar la prueba del VIH, VHB y VHC en urgencias permitiría identificar un número importante de nuevas infecciones.

El estudio, cuyos resultados han sido publicados en la revista HIV Medicine, consiste en realizar la prueba del VIH, VHB y VHC de manera rutinaria y siguiendo el enfoque opt-out en los servicios de urgencia hospitalarios y puede ayudar a identificar un número significativo de infecciones no diagnosticadas. A los pacientes atendidos en urgencias, que tuvieron que someterse a una extracción de sangre como parte de la atención recibida, se les ofreció la posibilidad de realizarse también la prueba de detección del VIH, el VHB y el VHC. Más de una cuarta parte de las personas atendidas consintieron hacerse la prueba y en un 3% de estos pacientes se detectó la presencia de alguno de los tres virus sanguíneos. Un 45% de estas infecciones fueron nuevos diagnósticos.

En Reino Unido y otros países europeos, las infecciones por virus transmitidos por la sangre, sobre todo el VIH y el VHC, con frecuencia se diagnostican tarde. Las guías clínicas de Reino Unido recomiendan realizar el test del VIH, basado en el enfoque opt-out, a todos los pacientes que acuden por primera vez a la atención primaria en entornos donde la prevalencia local del VIH supera el 0,2%. La modalidad opt-out consiste en informar al paciente de que el test del VIH está incluido en el conjunto de pruebas estándar y se realiza el test a no ser que el paciente decline específicamente la oferta. Investigaciones llevadas a cabo en otros países han mostrado que los servicios de urgencia hospitalarios son entornos idóneos para realizar el cribado de los virus sanguíneos.

El estudio se desarrolló durante una semana de octubre de 2014 y participaron los servicios de urgencia de nueve centros hospitalarios en áreas con una prevalencia elevada del VIH: cinco centros de Londres, dos de Essex, uno de Leed y uno de Glasgow. En general, un 52% de las personas que se hicieron la prueba fueron mujeres; la mediana de edad fue de 47 años y un 42% se identificó como blanco. Se identificaron un total de 71 resultados positivos (3,4%) en las pruebas de detección de los cuales 32 fueron nuevos diagnósticos (45,1%). Se registraron 39 infecciones por el VHC (de las cuales 15 fueron nuevos diagnósticos); 15 infecciones por el VHB (con 11 nuevos diagnósticos) y 17 infecciones por el VIH (con 6 nuevos diagnósticos). En un caso, se diagnosticó coinfección por VIH y VHC.

Los resultados mostraron tasas de prevalencia diferentes para las tres infecciones: 1,84% para el VHC (0,71% entre los nuevos diagnósticos); 0,8% para el VIH (0,52% entre los nuevos diagnósticos); y 0,71% para el VHB (0,51% entre los nuevos diagnósticos). Además, se halló que las personas de edades comprendidas entre los 25 y 54 años tenían las tasas de prevalencia más elevadas: 2,46% para el VHC (1,18% en los nuevos diagnósticos); 1,36% para el VIH (0,5% en los nuevos diagnósticos); y 1,09% para el VHB (0,5% en los nuevos diagnósticos). Un aspecto a destacar es que la mayoría de las nuevas infecciones no hubiesen sido diagnosticadas si solo se hubiese realizado la prueba de detección a los pacientes con síntomas o enfermedades indicadoras de infección por el VIH.

Además, el estudio permitió identificar a 10 pacientes que habían sido diagnosticados previamente, pero que habían abandonado el seguimiento médico. Los investigadores pudieron contactar con 6 de estos pacientes (60%), de los cuales 5 (50%) acudieron a la cita de seguimiento, pero solo 2 (20%) continuaron en la atención médica seis meses después de finalizar el estudio. En sus conclusiones los investigadores señalan que los datos de este estudio piloto sobre detección de virus de transmisión sanguínea necesitan ser confirmados con datos a largo plazo y análisis más detallados sobre la viabilidad, sostenibilidad y aceptabilidad de esta intervención por parte de médicos y pacientes en un estudio de mayor duración. Con todo, consideran que quizá una campaña de cribado de virus sanguíneos realizada durante un año en ciertos grupos de edad y en determinados entornos permitiría diagnosticar muchas más infecciones por hepatitis víricas e infecciones por el VIH de las que se diagnostican habitualmente en los servicios de urgencia hospitalarios.

  • Orkin C, Flanagan S, Wallis E, et al. Incorporating HIV/hepatitis B virus/hepatitis C virus combined testing into routine blood tests in nine UK emergency departments: the “Going Viral” campaign. HIV Medicine. 2016; 17: 222-30.

Nuevas indicaciones terapéuticas

Principio Activo

Nombre

Laboratorio

Indicación

AFATINIB

Giotrif

Boehringer Ingelheim

Ttº, en monoterapia, del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico de histología escamosa con progresión durante o tras el tratamiento con quimioterapia basada en platino.

ADALIMUMAB

Humira

Abbvie

Psoriasis en placas crónica de moderada a grave en pacientes adultos candidatos a terapia sistémica.

Enfermedad de Crohn pediátrica, activa de moderada a grave en niños (a partir de los 6 años de edad) que han presentado una respuesta insuficiente a la terapia convencional incluyendo tratamiento nutricional primario y un corticoesteroide, y/o un inmunomodulador, o que son intolerantes o tienen contraindicadas estas terapias.

CERTOLIZUMAB PEGOL

Cimzia

UCB Pharma

Artritis reumatoide (RA) activa, grave y progresiva en pacientes adultos que no hayan sido previamente tratados con metotrexato (MTX) u otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs).

COLAGENASA DE Clostridium histolyticum

Xiapex

SWEDISH ORPHAN BIOVITRUM

Ttº de la enfermedad de Peyronie, con una placa palpable y deformidad en la curvatura de al menos 30 grados al inicio del tratamiento

ELTROMBOPAG

Revolade

GSK

Adultos con púrpura trombocitopénica inmune (idiopática) (PTI) crónica que son refractarios a otros tratamientos (por ejemplo, corticosteroides, inmunoglobulinas)

ERIBULINA

Halaven

Eisai

Tto de adultos con liposarcoma irresecable que han recibido tratamiento previo con antraciclinas (a menos que no esté indicado) para el tratamiento de la enfermedad avanzada o metastásica.

ERLOTINIB

Tarceva

Roche Farma

Tratamiento de mantenimiento de cambio en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico CPNM localmente avanzado o metastásico, con mutaciones que activan el EGFR y enfermedad estable, tras quimioterapia de primera línea.

FIBRINÓGENO HUMANO/ TROMBINA HUMANA

Tachosil

Tadeka

Ttº de apoyo en cirugía para mejorar la hemostasia, para favorecer el sellado tisular, y como refuerzo de sutura en cirugía vascular cuando las técnicas estándar demuestran ser insuficientes y para tratamiento de apoyo del sellado de la dura madre y prevenir el filtrado de fluido cerebroespinal en adultos tras cirugía neurológica.

GOLIMUMAB

Simponi

MSD

Espondiloartritis axial no radiológica (EsA axial no-radiológica), activa y grave en adultos con signos objetivos de inflamación, determinados por una proteína C-reactiva (PCR) elevada y/o por su presencia en imágenes por resonancia magnética (IRM), que han tenido una respuesta inadecuada o que son intolerantes a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

IDELALISIB

Zydelig

Gilead

En combinación con un anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab u ofatumumab) para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC):

– que han recibido al menos un tratamiento anterior, o bien

– como tratamiento de primera línea en presencia de deleción 17p o mutación TP53 en pacientes no candidatos para quimioinmunoterapia

INMUNOGLOBULINA ANTIHEPATITIS B

Zutectra

Biotest Medical

Prevención de la reinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) en adultos negativos para el ADN y para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) del VHB al menos 1 semana después del trasplante de hígado por insuficiencia hepática inducida por la hepatitis B.

LANREOTIDA

Somatulina Autogel

IPSEN

Ttº tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNEs-GEP) de grado 1 y un subgrupo de grado 2 (índice Ki67 hasta 10%) de intestino medio, páncreas o de origen desconocido donde se han excluido los de origen de intestino posterior, y que presentan enfermedad localmente avanzada irresecable o metastásica.

LENALIDOMIDA

Revlimid

Celgene

Linfoma de las células del manto en recaída o refractario.

NIVOLUMAB

Opdivo

Bristol Myers Squibb

Carcinoma de células renales avanzado (en monoterapia) en pacientes previamente tratados.

Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)

localmente avanzado o metastásico después de quimioterapia previa.

Tto del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos, como monoterapia o en combinación con ipilimumab.

RAMUCIRUMAB

Cyramza

Lilly

En combinación con docetaxel para el tratamiento de adultos con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico con progresión de la enfermedad tras quimioterapia con platino.

En combinación con FOLFIRI (irinotecan, ácido folínico y 5-fluorouracilo), para el tratamiento de adultos con cáncer colorectal metastásico que progresan pese a estar en tratamiento con bevacizumab, oxaliplatino y una fluoropirimidina o haberlo recibido previamente.

ROMIPLOSTIM

Nplate

Amgen

Adultos con púrpura trombocitopénica inmune (idiopática) (PTI) crónica que son refractarios a otros tratamientos (por ejemplo, corticosteroides, inmunoglobulinas)

TICAGRELOR

Brilique

AstraZeneca

Administrado con AAS para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con:

– Síndrome coronario agudo ó

– Historia de infarto de miocardio (IM) y alto riesgo de desarrollar un evento tromboembólico