La fibrilación auricular (FA) es un factor de riesgo muy importante de enfermedad cerebrovascular, con una incidencia 5 veces superior sobre el paciente que no presenta FA. Esta patología se observa en un 11,1% en los mayores de 79 años, originando una gran carga económica al sistema de salud, especialmente cuando aparece un ictus. El tratamiento se realiza mediante la administración de anticoagulantes: clásicos, como acenocumarol, o nuevos, como apixaban.

Apixaban (API) inhibe de forma directa y selectiva el factor Xa, evitando el paso de protrombina a trombina. El estudio AVERROES mostró que API fue superior al ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de ictus y embolismo sistémico (RR: 0,45; IC95%: 0,32-0,62); no obstante, su coste es mayor por lo que se precisa una evaluación económica que analice su eficiencia (relación entre costes y beneficios entre ambos)

Para ello, los autores1 llevaron a cabo un análisis coste utilidad de API vs. AAS en prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con FA no ventricular con 1 o más factores de riesgo (ictus o ataque isquémico transitorio previo, tener 75 años o más, HTA, DM o insuficiencia cardíaca clase 2 o superior). Los datos se extrajeron de los resultados obtenidos en el estudio AVERRES, simulando su evolución a lo largo de toda la vida. Así, en ciclos de 6 semanas, los pacientes con FA pueden presentar embolismo o ictus sistémicos (mortales o no), hemorragias (mayores o menores), infarto de miocardio, muerte por otras causas o abandonar el tratamiento. Las utilidades de cada estado de salud se tomaron de un estudio británico de pacientes con FA.

La perspectiva del estudio fue doble: la del sistema nacional de salud (incorporando sólo costes sanitarios directos: medicamentos, tratamiento de complicaciones, dispepsia, monitorización renal, así como consultas médicas de seguimiento) y la de la sociedad (que añadía también los costes directos no sanitarios). Los precios de los recursos mencionados se extrajeron de bases públicas (CGCOF para fármacos y de los precios públicos de servicios sanitarios de las CC. AA.). A partir del año se aplicó una tasa de descuento del 3,5% anual.

Los resultados mostraron que la administración de API evitaría, adicionalmente a los resultados obtenidos con AAS, 48 ictus isquémicos, 10 embolismos isquémicos y 53 muertes relacionadas con dichos eventos; por otra parte, se observarían 33 hemorragias mayores no intracraneales más, así como otras 61 menores. El coste global sería mayor con API que con AAS. Finalmente, el ratio coste utilidad incremental (RCUI) fue relativamente muy bajo (Tabla 1).

Los análisis de sensibilidad determinísticos mostraron la robustez de los resultados obtenidos. El análisis probabilístico estimó que la probabilidad de que API fuera la alternativa más eficiente respecto de AAS era del 97% para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC.

Los autores concluyen que Apixaban es un tratamiento coste efectivo en comparación con aspirina en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no ventricular con contraindicación de antagonistas de la vitamina K en España, en pacientes adultos con uno o más factores de riesgo (ictus o AIT previos, edad ≥75 años, HTA, DM o insuficiencia cardíaca clase ≥2)

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que controlan de forma continua el ritmo cardíaco. Se implantan en personas con problemas importantes del ritmo cardíaco. Se emplean dos tipos: monocamerales (VR) y bicamerales (DR); asimismo, se pueden combinar con un dispositivo de terapia de resincronización cardíaca (TRC). La utilización de desfibriladores automáticos implantables (DAI) es grande en cualquier país desarrollado; en España se estima en aproximadamente 3500 primoimplantes anuales.

Los DAI se implantan, bajo anestesia local, por debajo de la clavícula, instalando unos cables que llegan al corazón, así como una batería que les alimenta durante su tiempo de vida útil, en cuyo momento es preciso que el cardiólogo proceda, también bajo anestesia, al recambio de la misma. Por ello, el coste de la utilización de estos dispositivos no es sólo el de su primera implantación sino que hay que añadir el correspondiente a los recambios posteriores de las baterías. Así, la duración de éstas se convierte en un determinante importante del coste total.

Actualmente se dispone de DAIs que presentan unas baterías de Li-MnO2, con capacidad de carga de 1,7-2,0 amp-h, que aumentan su duración. En este caso es interesante estimar el impacto económico para el Sistema Nacional de Salud (SNS) que supoDRne la introducción de estos nuevos dispositivos. Por ello, los autores2 analizan el coste del primoimplante y subsecuentes recambios en el escenario base, a partir de los datos obtenidos en 4 hospitales de todos los pacientes a los que se realizó al menos un recambio por agotamiento de batería y que permanecían aún con ella hasta su fallecimiento o muerte. Posteriormente, los datos se extrapolaron al conjunto de la población española, utilizando los datos del Registro Nacional y de EUCOMED. La distribución estimada de primoimplantes fue: VR, 50,9%; DR, 19,5% y TRC, 29,6%. El escenario alternativo se construyó a partir de los datos del sistema LATITUDE, sistema de telemonitorización que registra datos de diversas variables del uso de los dispositivos; así, dado el nivel de carga de la batería y el patrón de consumo se puede estimar un modelo de cinética de descarga mediante análisis de supervivencia de los datos actuales, que calculan la duración futura del dispositivo.

El resultado se estimó como la diferencia entre el coste total de ambos escenarios. Para ello se diseñó un modelo de Markov que simulaba la evolución de cada cohorte de pacientes dotados de un tipo de DAI: VR, DR y TRC. En dicho modelo, los pacientes entran tras el primoimplante, permaneciendo en un estado posterior al mismo hasta que precisan un recambio por agotamiento de la batería o mueren. El coste total por paciente incluyó la implantación inicial y los recambios posteriores más la monitorización de los pacientes y el manejo de las complicaciones observadas (desplazamiento del electrodo, neumotórax, infección, hematoma, migración y taponamiento). Los precios unitarios se obtuvieron de las fuentes de los hospitales de procedencia y de los precios públicos existentes en la Comunidad de los centros.

A partir de la muestra analizada se estimó que se correspondería, a nivel nacional, con 1772 VR, 679 DR y 1030 TRC. En el escenario base, que presentó una supervivencia media de 6,2 años (IC95%: 5,88-6,45), se estimó para toda la vida de los pacientes, un total de 10.831 implantes, 67,9% de ellos se correspondieron con recambios. Por su parte, en el escenario alternativo se estimaron 6858 implantes, correspondiendo el 50,76% a los recambios. El impacto económico por la introducción de los nuevos DAI fue estimado en un ahorro de 71,56 millones de euros durante toda la vida de los pacientes (Tabla 2).

En definitiva, la introducción de DAIs dotados de baterías con mayor duración se asocia con una reducción de la frecuencia de implantes, evitándose 3973, así como una menor incidencia de complicaciones asociadas; el ahorro total estimado es de 71,56 millones de euros en el horizonte vital de los pacientes en España

A la vista de los resultados obtenidos, los autores concluyen que, la utilización de dispositivos con baterías de mayor duración reduce la necesidad de recambio, disminuyendo el coste, así como mejora los resultados clínicos al reducir el riesgo de incidencia de complicaciones.

La EPOC es una patología con una gran prevalencia en España (10,2% de la población de 40 a 80 años, según el EPISCAN study). Asimismo, se asocia con una tasa elevada de morbilidad y mortalidad, así como con un deterioro muy importante de la calidad de vida; finalmente, todo ello provoca un elevado coste al sistema sanitario, así como a la sociedad.

El objetivo del tratamiento de la EPOC es reducir la sintomatología, así como la incidencia de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. Para ello se recurre a broncodilatadores de larga acción; éstos pueden ser de dos tipos: agonistas de receptores beta 2 (AGB2) o antagonistas de receptores muscarínicos (ATM). En pacientes con gran sintomatología o si ésta es resistente al tratamiento, se recomienda la asociación de ambas clases de fármacos (AGB2+ATM).

Se ha comenzado a administrar una dosis diaria de una combinación de un ATM, umeclidinio (UME) y un AGB2, vilanterol (VIL), en pacientes con EPOC. Por ello, los autores3 realizan un análisis coste utilidad de la combinación UME+VIL vs. la administración del ATM más utilizado en España, tiotropio (TIO). El estudio se efectuó desde la perspectiva del sistema de salud de España, en pacientes con EPOC, en un horizonte temporal de sólo 3 años. Se desarrolló un modelo de simulación que relacionaba los atributos de la patología (función pulmonar, sintomatología, exacerbaciones y tolerancia al ejercicio) y su impacto con resultados de salud (en AVACs) y costes (en €). Estas asociaciones se efectuaron mediante ecuaciones no lineales de riesgo para cada uno de los atributos examinados, en función de diversas covariables, como edad, comorbilidades cardiovasculares, tabaquismo, sexo, IMC, etc.

El modelo de progresión de la patología permite estimar diferencias entre las dos alternativas terapéuticas evaluadas (UME+VIL vs. TIO) en términos del FEV1, acorde a los resultados obtenidos en el ensayo clínico de fase III que comparó a ambos. Dicho estudio mostró una diferencia de 112 mL a favor de UME+VIL a las 24 semanas de seguimiento; acorde con un estudio clínico posterior, dicha diferencia se mantuvo a lo largo de 52 semanas. Al no haber evidencias posteriores, se asumió un escenario conservador, que indicaba que no había diferencia posterior entre ambas alternativas. Los valores de utilidad se estimaron a partir de las ecuaciones de riesgo que incluían los valores obtenidos del instrumento SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire); no obstante, para adaptarse mejor a la realidad española, dicha ecuación se ajustó a valores obtenidos de estudios observacionales en nuestro país a partir del instrumento EQ-5D-3L. Los costes incluidos comprendían los del manejo de exacerbaciones (leves y graves), los de seguimiento de los pacientes (en función del grado de disnea) y el de los fármacos administrados. Los resultados mostraron un mayor coste asociado con un mayor resultado; el ratio coste efectividad incremental (RCEI) fue inferior al umbral habitual (Tabla 3).

Los análisis de sensibilidad mostraron que el resultado podría superar el umbral habitual de 30.000 €/AVAC si se reducía el valor de las utilidades o la diferencia de la eficacia de UME+VIL y TIO o aumentaba el horizonte temporal. Este último resultado es esencial, dado que el horizonte temporal seleccionado en el presente estudio fue de sólo 3 años –en base a no disponer de datos a más largo plazo- para una patología crónica y que, dada la edad media de los pacientes en dicho estudio, de 67 años, les resta aún bastantes años de vida.

El análisis probabilístico del caso base analizado mostró una probabilidad de ser coste efectivo del 80% para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC.

Los autores concluyen que el análisis farmacoeconómico muestra que, en un horizonte de 3 años, el tratamiento con umeclinidio con vilanterol en pacientes sintomáticos con EPOC es una opción coste efectiva en comparación con tiotropio, desde una perspectiva del sistema nacional de salud de España, debido a que el ratio coste efectividad incremental se sitúa por debajo del umbral habitualmente considerado como de eficiencia en España.

Un nuevo informe sobre la situación del sector farmacéutico a nivel mundial asegura que el desarrollo de medicamentos biosimilares podría ahorrar hasta 98 millones de euros (110.000 millones de dólares) en 2020, teniendo en cuenta el mercado estadounidense y los cinco mercados europeos más importantes: Alemania, Francia, Italia, Reino Unido y España.

El informe, publicado por IMS señala que darse cuenta del ahorro dependerá de los proveedores de salud y del conocimiento del médico sobre estos fármacos, de modo que se adopten estrategias inteligentes de acceso a estos fármacos.

El potencial del desarrollo de biosimilares llama cada vez más la atención de los inversores, muchos preocupados por el impacto que puede tener en empresas como Roche y Abbvie. Por otra parte, considera que se presenta una oportunidad para que un grupo emergente de especialistas en biosimilares, como Celltrion de Corea del Sur y grandes fabricantes de medicamentos genéricos con la biotecnología “know-how”, como Sandoz (unidad de Novartis).

El ahorro se basaría en el desarrollo de biosimilares de los ocho principales medicamentos biotecnológicos, incluyendo Humira de Abbvie y Herceptim de Roche, que están a punto de perder la protección de patentes en los próximos cinco años. El ahorro proviene del descuento que supone en el precio, si éste fue del 40%; el ahorro se reduciría a 74 millones de euros con un descuento del 30% y 49 millones a 20%.

El interés en los biosimilares ha crecido significativamente en los últimos dos años gracias a la llegada de copias de fármacos de anticuerpos sofisticados que se encuentran entre los medicamentos de venta con receta de mayor venta en el mundo. Europa tiene una larga experiencia con los biosimilares, después de haber aprobado el primero de estos productos hace 10 años, pero todavía su incorporación varía mucho de un país a otro, dependiendo de las condiciones del mercado local.

• http://www.imshealth.com

Estos productos prometen mejorar la salud o hacer que se pierda peso de forma natural, dar energía o acelerar el metabolismo, pero también envían al hospital a miles de personas cada año. No son gotas o cápsulas inofensivas, ya que los suplementos, tan populares hoy, pueden acarrear problemas, según un informe publicado en el New England Journal of Medicine. Solo en EE UU el número de pacientes que llega a urgencias por culpa de estos productos se acerca a 23.000 casos anuales.

Los de más riesgo son los usados para perder peso y aumentar la energía, pues pueden alterar gravemente el organismo. Estos productos causaron el 72% de los malestares tratados, desde dolores de pecho hasta arritmias. Por su parte, los utilizados para fisicoculturismo y para mejorar el rendimiento sexual generaron síntomas cardíacos. Y es que, lo que se vende como inocuo y se consigue en cualquier macrobiótica o supermercado, puede ser incluso letal si no se tiene la recomendación y vigilancia de un especialista.

Antes de consumir suplementos, es mejor consultarle a un profesional sanitario, ya que algunos pueden interferir con medicación que se esté ingiriendo. Además, muchas vitaminas, en dosis elevadas, son dañinas. Por más que parezcan muy naturales y se les haga ver como inofensivos, para todo hay una dosis. Un suplemento de vitaminas, que es útil si se usa bien, puede poner en riesgo la salud de alguien que tome más de lo necesario.

La investigación estadounidense asegura que el mercado de suplementos alimenticios se multiplicó exponencialmente en la última década. Así, mientras en 1993, la oferta era de unos 4.000 tipos, ya para el 2012 en ese país se ofrecían más de 55.000 productos. Lo malo, advierten los expertos, es que los suplementos no requieren para su venta la aprobación de la FDA americana. Tampoco son sometidos a exámenes que sí se aplican a los fármacos. Luego, si algo sucede, se reacciona, pero puede ser que “el daño ya esté hecho” y, en algunos casos, podría ser irreversible.

Los nutricionistas recalcan que una persona sana obtiene los nutrientes necesarios de l0s alimentos y no requiere suplementos, a no ser que se lo indique un especialista.

Expertos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de E UU (CDC) analizaron los registros de ingresos en urgencias de 63 hospitales entre el 2004 y el 2013. Tras estudiar 3.667 casos detectados por el consumo de estos productos, estimaron que se dan unas 23.000 visitas anuales a las urgencias por problemas de salud relacionados con el consumo de suplementos. De esos pacientes, 2.154 debieron ser hospitalizados para su atención. No obstante, los efectos indeseables de estos productos no deben sobredimensionarse, si se tiene en cuenta los millones de personas que los usan estos.

• Geller AI, Shehab N, Weidle NJ, et al. Emergency department visits for adverse events related to dietary supplements. New Eng J Med 2015; 373(16): 1531-40.

Raramente las grandes revistas científicas abordan el tema de los medicamentos caducados: no hay pruebas de que puedan ser tóxicos, y sí hay pruebas de que en general no pierden su efectividad. La fecha de caducidad de los medicamentos es una forma más de obsolescencia programada.

A menudo se pregunta al profesional de salud si se pueden usar medicamentos caducados. Dadas las limitaciones legales y el temor a las demandas judiciales, los fabricantes no confirman que puedan ser usados y generalmente ni siquiera comentan sobre la eficacia y seguridad de sus medicamentos caducados.

Sobre efectos adversos no existen descripciones publicadas de toxicidad en el ser humano debida a la ingesta, inyección o aplicación tópica de una formulación de un fármaco después que haya caducado. En 1963 se describió un caso de toxicidad tubular renal atribuido a una tetraciclina degradada, en una formulación que ya no está disponible.

Fecha de caducidad. La fecha de caducidad del fabricante depende de la estabilidad del fármaco en su envase original no abierto. La fecha no significa necesariamente que se observó que el fármaco es inestable tras un largo período; sólo significa que los resultados de estudios en tiempo real o de estudios de degradación acelerada indican que el fármaco en el envase no abierto será estable en esta fecha. La mayoría de los productos farmacéuticos tienen una caducidad de 1 a 5 años, pero una vez abierto el envase original la fecha de caducidad ya no es aplicable.

Estabilidad. Los resultados del Programa del Departamento de Defensa de EEUU y la FDA sobre ampliación de la fecha de caducidad, en cuyo marco se analiza la estabilidad de los medicamentos después de su fecha de caducidad, han demostrado que 2.650 de 3.005 lotes (alrededor de 88%) de 122 fármacos diferentes almacenados en su envase sin abrir se mantuvieron estables durante una media de 66 meses contados a partir de la fecha de caducidad. De éstos, 312 lotes (alrededor de 12%) se mantuvieron estables durante más de 4 años contados a partir de la fecha de caducidad. Un 18% de los lotes mostraron modificaciones de la potencia, el pH, el contenido en agua, la disolución, el aspecto físico o la presencia de impurezas, pero en ningún caso en el primer año después de la fecha de caducidad. El yoduro potásico, que ha sido objeto de grandes almacenamientos por si se produce una emergencia radioactiva, no mostró ningún signo de degradación en muchos años.

El calor, humedad y almacenamiento prolongado. El almacenamiento a altas temperaturas o elevada humedad puede acelerar la degradación de algunas formulaciones. No obstante, en un estudio se observó que comprimidos de captoprilo, comprimidos de teofilina y polvo de cefoxitina sódica para inyección, almacenados a 40 ºC y una humedad relativa de 75%, se mantuvieron estables durante 1,5 a 9 años más allá de su fecha de caducidad.

En un estudio sobre ocho productos que habían sido almacenados en sus envases originales no abiertos durante 28 a 40 años después de su fecha de caducidad se observó que 12 de 14 ingredientes activos habían retenido un 90% o más de su potencia original; el ácido acetilsalicílico retuvo menos de 5% de su potencia, y la anfetamina menos de 60%.

Las formas líquidas. En general las soluciones y suspensiones son menos estables que las formas sólidas. No obstante, una publicación describe el análisis de cuatro muestras caducadas de solución de atropina (tres con hasta 12 años después de la fecha de caducidad y una con más de 50 años después) en el que se halló que todas las muestras contenían cantidades considerables del fármaco. Las soluciones en las que se han formado turbulencias, que han cambiado de color o que muestran signos de precipitación, sobre todo si son inyectables, no deben usarse. Las suspensiones son especialmente sensibles al congelado. Algunos factores que pueden afectar las soluciones oftálmicas son la evaporación del disolvente y el mantenimiento de la capacidad del conservante para inhibir la proliferación microbiana. Las soluciones de epinefrina de las plumas autoinyectables Epi-Pen® pueden perder potencia tras la fecha de caducidad. En un estudio sobre 34 inyectables que habían caducado entre uno y 90 meses antes, la disminución de la cantidad de epinefrina fue proporcional al número de meses transcurridos desde la fecha de caducidad. En un estudio se observó que las plumas con entre 3 y 36 meses después de su fecha de caducidad guardadas en ambulancias que habían caducado entre uno y 11 años antes, sólo permanecía entre un 12,6% y un 31,3% de la dosis anunciada en el etiquetaje.

Como conclusión, cuando no existe alternativa adecuada, los medicamentos caducados pueden ser eficaces. La proporción de la potencia del fármaco preservada depende del fármaco, lote, conservantes (si los hay) y condiciones de almacenamiento, sobre todo el calor y la humedad. Muchas formas sólidas almacenadas en condiciones razonables en sus envases originales y sin abrir conservan más de un 90% de su potencia por lo menos durante 5 años después de la fecha de caducidad, y en ocasiones durante mucho tiempo más. Las soluciones y suspensiones son en general menos estables. No se han descrito casos de toxicidad por productos de degradación de fármacos actualmente comercializados.

• Anónimo. Drugs past their expiration date. Med Lett Drugs Ther. 2015; 57(1483): 164-5.