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Coste efectividad de un implante (Barostim®) en hipertensión arterial refractaria en España

En España se estima una prevalencia de hipertensión arterial de aproximadamente un 30% entre los individuos de 30 años o más. De éstos, alrededor del 0,3% presentan una resistencia al tratamiento convencional o hipertensión arterial refractaria (HTAr) definido como una presión arterial diastólica igual o superior a 140 mmHg, a pesar de disponer de un tratamiento con al menos 3 fármacos antihipertensivos, uno de los cuales sería un diurético. Ello conlleva que unos 29.000 hipertensos en España se hallarían ante tal situación.

Barostim® es un producto sanitario implantable que reduce la presión arterial mediante la estimulación eléctrica de los barorreceptores carotídeos. Dicha estimulación parece ser una opción terapéutica en los pacientes con HTAr, cuando el tratamiento farmacológico ha fracasado, como así lo expresan las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología. Pero, como ya es habitual, el elevado precio de esta técnica hace imprescindible el análisis de su eficiencia.

Los autores2 analizan el ratio coste efectividad incremental (RCEI) de la utilización de Barostim en el tratamiento de segunda línea de la HTAr respecto del tratamiento farmacológico con un mínimo de 3 fármacos –uno de ellos un diurético. El estudio se realiza desde la perspectiva del sistema de salud de España y con un horizonte de toda la vida del paciente.

El estudio se llevó a cabo mediante un modelo de Markov que simulaba la evolución natural de los pacientes hipertensos. Éstos entran al modelo con HTAr y en ciclos de 1 mes pueden transitar hacia diversos estados de salud: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad renal terminal o muerte.

La efectividad clínica se midió mediante la incidencia de los eventos cardiovasculares mencionados, así como en años de vida (AV) y en años de vida ajustados a calidad (AVAC). Por su parte, los costes incluidos fueron de tipo directo (sanitarios, tales como el del manejo de los eventos ocurridos, así como el asociado a los tratamientos farmacológicos e implantación y recambio de batería del producto sanitario implantado) e indirecto (asociados a pérdida de productividad laboral).

Las probabilidades de transición entre los diferentes estados de salud se estimaron a partir de las ecuaciones de Framingham, adaptadas a la población española. Las utilidades de dichos estados se tomaron de la literatura.

Los resultados mostraron que Barostim más tratamiento farmacológico redujo la probabilidad de incidencia de todos los eventos evaluados respecto de la terapia farmacológica, desde un 13,5% de reducción de insuficiencia cardíaca hasta un 34,2% de disminución de incidencia de accidente cerebrovascular. Por otra parte, el coste directo de los pacientes con Barostim más tratamiento farmacológico fue superior al de los tratados únicamente con al menos tres fármacos, uno de ellos diurético. El RCEI resultante sobrepasó ampliamente el umbral habitualmente aceptado en España de 30.000 €/AVAC (Tabla 2). El análisis probabilístico mostró que para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC, la probabilidad de que el producto evaluado fuera eficiente era prácticamente del 0% y si aquella aumentaba hasta 100.000 €/AVAC, la probabilidad de eficiencia lo hacía hasta el 80%.

Tabla 2
	Tratamiento Farmacológico	Barostim + Tratamiento farmacológico	Diferencia
Años de vida	16,23	16,77	0,53
AVAC	14,92	15,70	0,78
Coste (directo) (€)	23.098	76.466	53.368
RCEI (€/AVAC)		68.726
Coste (dir + indirecto) (€)	46.321	96.767	50.446
RCEI (€/AVAC)		64.963

A la vista de los resultados obtenidos, los autores concluyen que, al precio actual y para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC, Barostim no es una opción coste efectiva para el tratamiento de la población hipertensa refractaria al tratamiento farmacológico en el sistema sanitario español.

Coste efectividad de simvastatina con ezetimiba en insuficiencia renal crónica

El estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection) mostró que mediante la administración de 20 mg de simvastatina más 10 mg de ezetimiba (S/E), una reducción de 0,95 mmol/L de LDL colesterol, disminuía el riesgo de incidencia de eventos ateroescleróticos mayores en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en grados moderado y grave. Por ello, las recomendaciones para el manejo de los lípidos en pacientes con IRC recomienda la administración de una estatina, sola o con ezetimiba, en todos los pacientes que no estén en diálisis ni trasplantados y que tengan 50 años o más, así como en pacientes más jóvenes pero con un riesgo cardiovascular elevado. No obstante, si bien esta recomendación es muy adecuada desde el punto de vista terapéutico, es preciso analizarla desde el punto de vista de la eficiencia, dado el coste del tratamiento.

En base a ello, los autores1 llevan a cabo un análisis coste efectividad a partir de los resultados del SHARP. En dicho estudio, 9.270 pacientes de 40 o más años, con IRC pero sin eventos cardiovasculares y con una creatinina de al menos 1,7–1,5 mg/dL (hombres o mujeres respectivamente), son asignados aleatoriamente a recibir diariamente S/E o placebo durante un mínimo de 4 años. En el análisis, los pacientes se desagregaron en función del riesgo cardiovascular a 5 años: bajo (<10%), medio (10-20%) y alto (>20%), así como del estadio de IRC: 3, 4 y 5.

Dada la perspectiva del estudio –la del sistema de salud británico-, los costes incluidos en el análisis se correspondieron con los asociados a los eventos cardiovasculares ocurridos en el transcurso del mismo (ateroescleróticos, no ateroescleróticos vasculares, renales y otros); asimismo se incluyeron los costes asociados con la diálisis. Dichos costes se expresaron en libras (£ de 2011). Por su parte, los resultados se expresaron en función de la reducción observada del LDL colesterol. Tanto costes como resultados fueron descontados a razón del 3,5% anual. La eficiencia se expresó en libras por evento mayor evitado.

Los resultados de los pacientes tratados con S/E mostraron una reducción media de 0,85 mmol/L de LDL-c, con un descenso medio del 17% de eventos ateroescleróticos mayores (RR: 0,83; IC95: 0,72-0,95). Estos efectos se asociaron con una disminución del 15% del coste medio de los episodios vasculares en hospital (RR: 0,85; IC95: 0,75-0,97), sin observarse diferencias entre subgrupos por el riesgo cardiovascular o el estadio de IRC. Respecto de los episodios renales no se observaron diferencias significativas entre pacientes con S/E o placebo. Tampoco se observaron diferencias en los costes asociados a la diálisis o en la utilización de otros fármacos concomitantes.

El coste medio por paciente de S/E requerido para alcanzar la reducción de LDL-c observada en el estudio fue de 1.319±11 £, observándose una tendencia a costes menores entre los pacientes con riesgo cardiovascular mayor (debido a una duración menor del tratamiento).

En el grupo de los pacientes asignados a S/E se evitaron 37 eventos ateroescleróticos mayores durante los 5 años de tratamiento; el coste neto para alcanzar la reducción de LDL-c observada en el SHARP (coste del tratamiento farmacológico menos ahorro de costes por eventos evitados) fue de 1.142 £ (IC95: 1.001-1.282). Por tanto, el estimador de la eficiencia fue de 30.390 £ por evento mayor evitado.

Como se observa en la Tabla 1, la reducción de eventos por cada 1000 pacientes se sitúa entre los 10 en aquellos de bajo RCV y los 58 en los de alto; asimismo, ese resultado varía entre 28 en IRC grado 3 y 36 en los que están sometidos a diálisis. Ello implica un ratio de eficiencia que oscila desde cantidades muy elevadas a muy reducidas, en pacientes con bajo y alto riesgo cardiovascular, respectivamente; una situación similar se observa entre los diferentes estadios de la IRC.

Tabla 1
Grupo	Coste (£)	Eventos evitados	Costes por eventos evitados (£)	Coste neto por evento evitado (£)
Todos pacientes	1.319	37	177	30.390

RCV bajo	1.570	10	78	157.060
RCV medio	1.380	24	141	50.300
RCV alto	1.137	58	244	15.230

IRC grado 3	1.454	28	113	47.280
IRC grado 4	1.449	39	173	32.020
IRC grado 5	1.182v	35	154	29.210
Diálisis	1.214	36	193	28.180

Los análisis de sensibilidad mostraron una gran influencia del precio de la estatina. El análisis de la influencia de la adherencia mostró que si ésta aumentaba hasta el 100%, los beneficios de salud obtenidos (reducción de eventos) también lo hacían, pero obviamente, los costes farmacológicos aumentaban también, por lo que el estimador de la eficiencia se reducía sólo muy ligeramente.

Los autores concluyen que la administración de simvastatina y ezetimiba reduce la incidencia de eventos ateroescleróticos, como muestra el SHARP; sin embargo, la administración de otras estatinas menos costosas seriá muy probablemente más eficiente en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica.

R. Aparato RespiratorioEPOC: Patrones de respuesta de la terapia broncodilatadora en inhalación

EPOC

Patrones de respuesta de la terapia broncodilatadora en inhalación

Cada tipo de tratamiento presenta una serie de factores de riesgo de exacerbaciones que puede permitir modular el tratamiento y ajustarlo a las características del paciente. En general, en comparación con la combinación de corticosteroides solos o asociados con agonista beta-adrenérgicos de larga duración, el tiotropio mostró una mayor tendencia hacia la reducción del riesgo de exacerbación, especialmente en sujetos sin asma.

Aunque la tasa de eficacia de los medicamentos broncodilatadores inhalados es relativamente elevada para reducir el riesgo de exacerbación, algunos pacientes con EPOC son resistentes y experimentan exacerbaciones frecuentes. Con el fin de determinar cuáles son los principales factores implicados en esta resistencia farmacológica, se ha llevado a cabo un estudio genético (COPDGene) en este tipo de pacientes. Para ello, un grupo de 2113 sujetos con EPOC se clasificaron en cuatro patrones de uso de medicamentos broncodilatores en inhalación: terapia triple con tiotropio (TIO) más corticoide ± agonista beta-adrenérgico de acción prolongada (ICS ± LABA), tiotropio solo, ICS ± LABA, y broncodilatadores de acción corta.

En los modelos de regresión logística por separado se identificaron la presencia de reflujo gastroesofágico, el sexo femenino y las puntuaciones más altas en el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) como los predictores más fiables del estatus exacerbador (reflujo: OR=1,62 a 2,75; género femenino: OR= 1,53 -1,90; SGRQ: OR=1,2-1,3). En comparación, los usuarios de tiotropio mostraron una tendencia hacia menores tasas de exacerbaciones (OR=0,69; IC95% 0,45 a 1,06; p=0,09) en comparación con los usuarios de ICS±LABA, especialmente en sujetos sin asma concomitante (OR=0,56; IC95% 0,31 a 1,00; p=0,05).

N. Sistema NerviosoDolor: El dronabinol podría mejorar el dolor torácico no cardiaco

Dolor

El dronabinol podría mejorar el dolor torácico no cardiaco

Un reciente estudio muestra que el dronabinol es capaz de aumentar el umbral del dolor y reducir la frecuencia y la intensidad de dolor en pacientes con dolor torácico funconal (no cardiaco), aunque se necesitan estudios a más amplia escala para corroborar estos hallazgos.

En general, el dolor torácico de origen no cardíaco se asocia con una mala calidad de vida y con un incremento de los gastos de atención sanitaria. La mayoría de los casos son debidos a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), relacionada con trastornos de la motilidad gastroesofágica, mientras que el resto se clasifica genéricamente como dolor torácico funcional, atribuido procesos de hipersensibilidad, tanto central como periférica. En este sentido, sea observado que los receptores cannabinoides 1 (CB1) y 2 (CB2) pueden tener una participación relevante en este proceso; de hecho, los CB1 se encuentran localizados en el epitelio de esófago y y su activación reduce la transmisión excitatoria entérica, por lo que potencialmente podría reducir la hipersensibilidad de esófago. A partir de estas consideraciones, se ha llevado a cabo un estudio prospectivo para evaluar sus efectos sobre el umbral del dolor, la frecuencia y la intensidad dolor torácico funcional (DTF). Para ello, pacientes diagnosticados de DTF recibieron dronabinol (5 mg, dos veces al día, n = 7; media de edad, 44 años, con una media de índice de masa corporal de 26,7) o placebo (n = 6; 42 años de media de edad, 25.9 de media de índice de masa corporal) durante 4 semanas. Los sujetos fueron sometidos a un estudio de distensión con balón esofágico antes del tratamiento y en el último día del estudio. Los resultados mostraron que el dronabinol aumentó significativamente el umbral del dolor (3,0 vs. 1,0; P = 0,03) y redujo la intensidad del dolor y la odinofagia en comparación con placebo (0,18 vs. 0,01 y 0,12 vs. 0,01, respectivamente, P = 0,04). Las puntuaciones de depresión y de ansiedad no difirieron entre los grupos al inicio del estudio o después del tratamiento. No se observaron efectos adversos significativos.

L. Terapia antineoplásica y agentes inmunomoduladoresDermatomiositis: Beneficios de combinar prednisona con metotrexato o ciclosporina

Dermatomiositis

Beneficios de combinar prednisona con metotrexato
o ciclosporina

El tratamiento combinado con prednisona con ciclosporina o con metotrexato incrementa la eficacia clínica de la prednisona. El perfil de seguridad y el efecto economizador de esteroides parecen favorecer a la combinación de prednisona y metotrexato.

Aunque existe una casuística relativamente abundante sobre el tratamiento de la dermatomiositis y la dermatomiositis juvenil, sin emabrgo los datos proceden de series de casos anecdóticos, sin aleatorización. Por este motivo, se ha llevado a cabo un estudio aleatorizado con el objetivo de comparar la eficacia y la seguridad de la prednisona – considerado el tratamiento de referencia – sola con la de prednisona asociados a metotrexato o a ciclosporina, en niños con dermatomiositis juvenil de reciente aparición. El estudio fue desarrollado en 54 centros en 22 países, incluyendo a pacientes no mayores de 18 años que no habían recibido tratamiento previo y que no tenían ulceración cutánea o gastrointestinal. Se asignaron aleatoriamente a 139 pacientes a través de un sistema basado en ordenador para recibir prednisona sola o en combinación con ciclosporina o metotrexato, que se hizo de forma no enmascarada ni para los pacientes ni para los investigadores. Las variables primarias de eficacia fueron la proporción de pacientes que alcanzaron un nivel PRINTO 20 de mejora de la dermatomiositis (mejora del 20% en tres de las seis variables incluidas en la escala a los 6 meses), el tiempo hasta la remisión clínica y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. El análisis fue por intención de tratar.

En total, 47 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir prednisona sola, 46 se asignaron prednisona más ciclosporina y otros 46 fueron asignados al azar prednisona más metotrexato, siendo la duración media del seguimiento fue de 35,5 meses. En el mes 6, el 51% de los pacientes tratados solo con prednisona lograron una puntuación PRINTO 20, frente al 70% con prednisona más ciclosporina y el 72% con prednisona más metotrexato (p=0,0228 ). El tiempo medio para la remisión clínica fue de 41,9 meses en pacientes prednisona más metotrexato, pero no pudo ser determinado en los otros dos grupos de tratamiento (2,45 veces: IC95% 1,2 a 5,0; p = 0,012). La mediana del tiempo hasta el fracaso terapéutico fue de 16,7 meses en los pacientes asignados a prednisona sola, 53,3 meses en los pacientes con prednisona más ciclosporina y no se pudo observar en los pacientes tratados con prednisona más metotrexato (1,95 veces; IC95% 1,20 a 3,15; p = 0,009). El tiempo medio para la interrupción de la administración de prednisona fue de 35,8 meses con prednisona sola, en comparación con 29,4-29,7 meses en los grupos de tratamiento combinado (p = 0,002). Una proporción significativamente mayor de pacientes asignados prednisona más ciclosporina presentaron eventos adversos, que afectaron fundamentalemente a la piel y a los tejidos subcutáneos y al sistema gastrointestinal. Las infecciones e infestaciones fueron significativamente más comunes en pacientes con prednisona más ciclosporina y más metotrexato. Ninguno de los pacientes murió durante el estudio.

J. Terapia antiinfecciosa sistémicaInfecciones bacterianas: Terapia antibiótica precoz en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad

Infecciones bacterianas

Terapia antibiótica precoz en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad

En pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, la terapia antibiótica consistente en la combinación de betalactámicos y macrólidos o la monoterapia con fluoroquinolonas iniciada no más tarde de 8 horas tras la hospitalización, se asoció con una reducción de la mortalidad.

Aunque es evidente la importancia de la terapia antibiótica para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que acaban siendo hospitalizados por este motivo, no está tan clara la situación de algunos aspectos clave, tales como el tiempo óptimo para la iniciación de antibióticos, la selección inicial de los antibióticos y los criterios para la transición de la vía intravenosa a la terapia oral.

Recientemente, se ha llevado a cabo una amplia revisión bibliográfica y un metanálisis de los resultados a partir de una veintena de estudios (17 observacionales y 3 ensayos aleatorizados). Entre los estudios observacionales, los cuatro que incluyeron las mayores poblaciones de estudio (de 2.878 a 1.170.022) encontraron que la iniciación del tratamiento antibiótico dentro de las primeras 4 a 8 horas tras la llegada al hospital se asoció con reducciones relativas del 5% al 43% en la mortalidad; los estudios más pequeños (con poblaciones de estudio de 451 a la 2076) encontraron además una asociación entre el momento del inicio de los antibióticos y la mortalidad. Un ensayo aleatorizado (n = 1737) demostró la no inferioridad de la monoterapia con antibióticos betalactámicos solos (n = 506) vs. la combinación de betalactámicos y macrólidos (n = 566), con una diferencia absoluta ajustada de 2,5% (IC90% -0.6 a 5,2) no estadísticamente significativa en la mortalidad de 90 días a favor de la monoterapia con betalactámicos. Un segundo ensayo aleatorizado (n = 580) no pudo demostrar la no inferioridad de la monoterapia con betalactámicos vs la combinación betalactámicos-mcrólidos, con una diferencia absoluta de 7,6% en el logro de estabilidad clínica en el hospital el dia 7 a favor de la combinación. Seis de los ocho estudios observacionales (poblaciones de estudio de 1.188 a 24.780) encontraron que la terapia combinada se asoció con reducciones relativas del 26% al 68% en la mortalidad a corto plazo y 3 estudios observacionales (poblaciones de estudio de 2.068 a 24.780) informaron de que la monoterapia con fluoroquinolonas se asoció con reducciones relativas de 30% a 43% en la mortalidad en comparación con la monoterapia de betalactamas. Un ensayo aleatorizado (n = 302) encontró una reducción estadísticamente significativa de la duración de la estancia hospitalaria (diferencia absoluta, 1,9 días; IC95% 0,6 a 3,2 días), pero no hubo diferencias en las tasas de fracaso del tratamiento cuando se utilizaron criterios clínicos objetivos para decidir cuándo hacer la transición pacientes de la vía intravenosa a la terapia oral.

D. Terapia DermatológicaAntisepsia: Clorhexidina vs. iodo en prevención de infecciones de la herida quirúrgica en cesáreas

Antisepsia

Clorhexidina vs. iodo en prevención de infecciones
de la herida quirúrgica en cesáreas

La solución alcohólica de clorhexidina parece ser algo más eficaz que la solución alcohólica de iodo en la prevención de las infecciones quirúrgicas en cesáreas.

La importancia de la antisepsia preoperatoria de la piel tiene una gran trascendencia clínica, en la medida que es capaz de disminuir el riesgo de infección en la herida quirúrgica. Sigue abierto el debate sobre cuál es el mejor protocolo y los mejores antisépticos para ello. En cualquier caso, hay pocos datos contrastados que permitan guiar la elección del agente antiséptico en el parto por cesárea, que es el procedimiento de cirugía mayor más común entre las mujeres en los países desarrollados. Para intentar aclarar esta cuestión, se ha llevado a cabo un estudio aleatorizado y controlado, en el que se evaluó si el uso de la solución alcohólica de clorhexidina era superior a la solución alcohólica de iodo para la prevención de la infección del sitio quirúrgico después de una cesárea, incluyendo a un total de 1147 pacientes; 572 pacientes fueron asignados a la clorhexidina-alcohol y 575 al yodo-alcohol. En un análisis por intención de tratar (ITT), se diagnosticó infección del sitio quirúrgico en el 4,0% de las pacientes del grupo de clorhexidina y en el 7,3% en el del iodo (riesgo relativo, RR=0,55; IC95% 0,34 a 0,90; p=0,02). La tasa de infección superficial de la herida quirúrgica fue del 3,0% en el grupo de clorhexidina y el 4,9% en el grupo de iodo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,10), como tampoco lo fue la diferencia de las tasas de infección profunda (1,0 vs. 2,4%; p=0,07). La frecuencia de reacciones adversas de la piel fue similar en los dos grupos.

Fusafungina (FUSALOYOS®): Recomendación de suspensión de comercialización

Con motivo de las reacciones alérgicas observadas con el uso de fusafungina (Fusaloyos®) y su limitada eficacia clínica, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la suspensión de comercialización en la Unión Europea. Se recomienda a los profesionales sanitarios no prescribir ni dispensar Fusaloyos® y recomendar a los pacientes que soliciten su dispensación que acudan a su médico en caso de que necesiten tratamiento para el cuadro clínico que presentan. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informará de la decisión final europea y, en su caso, de la fecha efectiva de la suspensión de comercialización.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de la recomendación del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) de suspender la autorización de comercialización de fusafungina (Fusaloyos®) en la Unión Europea.

Fusafungina es un péptido antibacteriano con propiedades antiinflamatorias y bacteriostáticas, disponible en diversos países europeos para el tratamiento local (pulverizador nasal y bucal) de infecciones del tracto respiratorio superior. En España Fusaloyos® es un medicamento de dispensación sin receta médica cuya indicación autorizada es el “tratamiento sintomático local en adultos de procesos infecciosos e inflamatorios no complicados de las vías respiratorias altas (sinusitis, rinitis, rinofaringitis, amigdalitis, laringitis y traqueítis)”.

El motivo de esta recomendación son las posibles reacciones alérgicas y de hipersensibilidad asociadas al uso de fusafungina.

En este sentido, se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad, algunos de ellos graves. Las reacciones adversas descritas en estos casos notificados abarcan disnea, tos, prurito, erupción, urticaria, broncoespasmo y angioedema. En la mayoría de los casos notificados, la aparición de la reacción de hipersensibilidad se produjo con una relación temporal muy estrecha a la administración del medicamento (aproximadamente a las 24h).

No se puede establecer un grupo de edad o factores de riesgo específicos que permita definir grupos de pacientes con mayor riesgo, por lo tanto se considera un riesgo imprevisible, difícil de prevenir en la práctica clínica.

En base a estos datos y teniendo en cuenta que las patologías en las que está indicado fusafungina son en su mayoría de naturaleza vírica y autolimitadas, que la eficacia observada en los ensayos clínicos es limitada, y que las reacciones alérgicas observadas son imprevisibles y pueden ser graves e incluso amenazar la vida del paciente, el PRAC ha concluido que el balance beneficio-riesgo de fusafungina es desfavorable y en consecuencia ha recomendado la suspensión de la comercialización de los medicamentos que lo contienen.

En base a las conclusiones antes mencionadas, y en espera de la decisión final europea, la AEMPS establece las siguientes recomendaciones para profesionales sanitarios:

No prescribir ni dispensar Fusaloyos®.
Ante la solicitud de un paciente, indicarle que acuda al médico en caso de que necesite tratamiento para el cuadro clínico que presenta.
Informar a los pacientes que estén usando el medicamento y que soliciten información, que pueden suspender el tratamiento y que en caso necesario acudan a su médico para recibir el tratamiento más adecuado.

La AEMPS informará de la decisión final y, en su caso, de la fecha de la suspensión de comercialización en España.

Referencias

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fusafungina (Fusaloyos®): recomendación de suspensión de comercialización. Nota informativa MUH (FV), nº 3/2016, 12 de febrero de 2016. Disponible en la web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_03-fusafungina.htm (consultado 01 marzo 2016)

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿QUÉ NOTIFICAR?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿CÓMO NOTIFICAR?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿DÓNDE CONSEGUIR TARJETAS AMARILLAS?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿DÓNDE CONSULTAR LAS FICHAS TÉCNICAS Y PROSPECTOS DE LOS MEDICAMENTOS?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina

La Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) ha informado de las recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) tras la revisión europea de la información disponible sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al tratamiento con los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, se recomienda a los profesionales sanitarios considerar el diagnóstico de cetoacidosis diabética ante síntomas sugestivos aun sin hiperglucemias elevadas, particularmente en situaciones de riesgo, e informar a los pacientes para que acudan al médico si estos aparecen; asimismo, interrumpir el tratamiento ante la sospecha de cetoacidosis y en caso de hospitalización por cirugía mayor o enfermedad médica grave y tener en cuenta que estos medicamentos están indicados exclusivamente para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

La AEMPS ha informado1 de las recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) tras la revisión europea de la información disponible sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al tratamiento con los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), canagliflozina (▼Invokana®), dapagliflozina (▼Forxiga®, ▼Xigduo® –combinado con metformina-) y empagliflozina (▼Jardiance®).

Tal como se informaba en la nota informativa2 MUH (FV), 7/2015, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha revisado los datos disponibles sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al tratamiento con los antidiabéticos orales inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

La cetoacidosis diabética es una complicación grave asociada comúnmente con la diabetes mellitus tipo 1, siendo infrecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Las principales conclusiones han sido las siguientes:

Aunque el mecanismo por el que los inhibidores de SGLT2 producirían cetoacidosis diabética no está establecido, los datos disponibles sugieren que podrían favorecer la aparición de cetosis en situaciones en las que existe una baja reserva insulínica.
El riesgo de cetoacidosis existiría tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (indicación no autorizada para la que no hay datos que avalen su eficacia) como tipo 2. Un grupo de pacientes particularmente susceptible serían aquellos con diabetes autoinmune latente del adulto (LADA), que suelen ser diagnosticados como diabéticos tipo 2.
La cetoacidosis diabética en pacientes tratados con inhibidores de SLGT2 se puede presentar de forma atípica, por lo que el diagnóstico debe considerarse también en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ante síntomas inespecíficos y glucemia por debajo de los 250 mg/dL.
Muchos de los casos han ocurrido en los primeros meses de tratamiento, y coincidiendo con otros factores de riesgo conocidos de cetoacidosis.

En base a estas conclusiones, el PRAC ha recomendado la introducción de nuevas advertencias y precauciones de uso de estos medicamentos, para su incorporación a las correspondientes fichas técnicas y prospectos.

Recomendaciones a los profesionales sanitarios

Teniendo en cuenta todo lo anterior, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:

El riesgo de cetoacidosis diabética en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 debe considerarse ante la presencia de sintomatología inespecífica, como náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, sed excesiva, disnea, confusión, o cansancio o somnolencia inusual incluso con niveles de glucemia menores de 250 mg/dl. Se deberá informar a los pacientes en tratamiento de los síntomas sugestivos, y recomendarles que busquen atención médica si éstos aparecen.
Si se sospecha el diagnóstico de cetoacidosis se debe suspender el tratamiento y realizar la determinación de cuerpos cetónicos.
Las situaciones que pueden predisponer son las ya conocidas para la cetoacidosis diabética, como deshidratación, restricción de ingesta calórica, reducción de peso, infecciones, cirugía, vómitos, reducción de la dosis de insulina, mal control de la diabetes, o ingesta de alcohol. Estos factores deben tenerse en cuenta al inicio y durante el tratamiento con un inhibidor de SGLT2.
A los pacientes que hayan tenido una cetoacidosis durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2 no se les debería reintroducir el tratamiento, a no ser que haya otros factores que hayan sido claramente los precipitantes y éstos se hayan resuelto.
En caso de pacientes hospitalizados por cirugía mayor o enfermedad médica grave, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse hasta que se resuelva la situación.
Estos medicamentos se encuentran exclusivamente indicados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Recomendaciones para los pacientes

También se hacen recomendaciones a los pacientes en tratamiento con éstos medicamentos:

Los pacientes que estén en tratamiento con alguno de estos medicamentos no deberán dejar de tomarlo sin consultar previamente con su médico ya que ello puede conducir a una descompensación de su diabetes.
En el caso de aparición de síntomas que pudieran hacerles pensar que están sufriendo un cuadro de cetoacidosis diabética (por ejemplo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, marcado cansancio, somnolencia) deberán ponerse en contacto inmediatamente con un médico.
Consultar con su médico cualquier duda sobre su tratamiento.

Referencias

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Nota informativa MUH (FV), nº 2/2016, 12 de febrero de 2016. Disponible en la web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_02-glifozinas.htm (consultado 1 marzo 2016).
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Nota informativa MUH (FV), nº 7/2015, 19 de junio de 2015. Disponible en la web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2015/NI-MUH_FV_07-cetoacidosis-diabetica.htm (consultado 01 marzo 2016)

Natalizumb (TYSABRI®▼): Nuevas recomendaciones para minimizar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado, junto con la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), de las nuevas recomendaciones para minimizar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada a natalizumab (▼Tysabri®)1, tras la evaluación de los datos disponibles sobre el riesgo de LMP, asociado al tratamiento con natalizumab: el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha recomendado nuevas medidas orientadas a la detección precoz de LMP con el objetivo de mejorar su pronóstico.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), junto con la Agencia Europea de Medicamentos, ha informado1 de los resultados de la reciente revisión europea en relación con el riesgo de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) asociado al tratamiento con natalizumab (▼Tysabri®).

Tysabri® es un medicamento que contiene natalizumab, un anticuerpo humanizado recombinante anti-α4-integrina indicado, como tratamiento modificador de la enfermedad en monoterapia, en la esclerosis múltiple remitente recidivante (EMRR) muy activa en grupos seleccionados de pacientes (consultar la ficha técnica de Tysabri® para una información detallada).

La LMP es una enfermedad desmielinizante de curso subagudo o crónico que afecta a la sustancia blanca subcortical del sistema nervioso central y que está causada por un papovavirus oportunista, el virus John Cunningham (conocido como “virus JC”), que suele estar presente en la población general, pero que sólo origina LMP si el sistema inmunitario se encuentra debilitado. Se trata de una enfermedad rara, pero grave, que puede llegar a provocar la muerte, o la severa discapacidad del paciente.

Es un hecho conocido que el uso de natalizumab se encuentra asociado a un incremento del riesgo de desarrollar LMP, siendo factores de riesgo la presencia de anticuerpos frente al virus JC, una duración de tratamiento superior a dos años y el uso previo de inmunosupresores.

El análisis de datos recientes de estudios clínicos indica además lo siguiente:

Resulta determinante poder diagnosticar la LMP en fase asintomática. Su diagnóstico precoz y tratamiento temprano limitan el grado de daño cerebral y mejoran la tasa de supervivencia.
En aquellos pacientes con anticuerpos anti virus JC positivos a los que antes de recibir natalizumab no se les haya administrado ningún tipo de tratamiento inmunosupresor, el índice de anticuerpos y la duración del tratamiento determinan el nivel de riesgo de desarrollo de LMP. Se considera que el riesgo de LMP es bajo si el índice de anticuerpos anti virus JC es menor o igual a 0,9 y aumenta progresivamente, estando sustancialmente elevado cuando dicho índice alcanza valores superiores a 1,5 en pacientes que han estado en tratamiento con natalizumab durante más de dos años.

Recomendaciones a los profesionales sanitarios

En base a la evaluación realizada por el PRAC y con el objeto de intentar diagnosticar precozmente la LMP en pacientes que reciben natalizumab, mejorando así su pronóstico, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

En los pacientes con alto riesgo de desarrollar LMP, realizar una evaluación pormenorizada caso por caso, y sólo instaurar natalizumab si se considera que el beneficio esperado supera los riesgos potenciales.
En cualquier caso, se recomienda:
Antes de iniciar el tratamiento con natalizumab:
Informar a los pacientes y/o sus cuidadores sobre el riesgo de LMP y sobre los síntomas sugestivos de la enfermedad, indicándoles que consulten inmediatamente con un médico en caso de que estos aparezcan.
Realizar una determinación del título de anticuerpos anti-virus JC y disponer de una resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral (realizada en los tres últimos meses) con el objeto de utilizar ambas pruebas como referencia.
Una vez iniciado el tratamiento con natalizumab:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de disfunción neurológica, realizando RNM al menos anualmente. En pacientes con riesgo mayor de LMP se recomienda realizar resonancias magnéticas abreviadas (p. ej. FLAIR) cada 3-6 meses.
Realizar determinaciones de anticuerpos cada 6 meses a los pacientes con anticuerpos anti virus JC negativos y a aquellos con un índice bajo de anticuerpos y sin tratamiento inmunosupresor previo, una vez hayan alcanzado los dos años de tratamiento.
Se considerará la LMP en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente que reciba natalizumab y presente síntomas neurológicos y / o aparición de nuevas lesiones cerebrales en la resonancia magnética.
Siempre que se sospeche LMP, deberá suspenderse inmediatamente el tratamiento y no iniciarse de nuevo hasta que no se haya excluido este diagnóstico.
Después de 2 años de tratamiento se informará de nuevo al paciente sobre el riesgo de LMP.
Una vez finalizado el tratamiento con natalizumab:
Deberá mantenerse el protocolo de monitorización durante 6 meses, ya que han sido notificados casos de LMP durante ese periodo de tiempo, informando a los pacientes de que deberán mantener una actitud vigilante durante este periodo.

Estas recomendaciones, deberán ser valoradas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y posteriormente hacerse efectivas mediante la correspondiente Decisión de la Comisión Europea. La AEMPS emitirá una nueva nota informativa, en caso de que dicha Decisión difiera sustancialmente de las recomendaciones que acaban de exponerse.

Asimismo, se comunica que las recomendaciones serán incorporadas a la ficha técnica y prospecto de Tysabri® y que se actualizarán los materiales informativos sobre seguridad, en los que se encontrará información detallada sobre el riesgo de LMP y los datos que sustentan las recomendaciones realizadas. Los materiales informativos estarán disponibles en la sección CIMA2 de la web de la AEMPS, junto con la información del producto, y en la sección correspondiente3 de esta web para materiales sobre seguridad de medicamentos.

Referencias

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Natalizumab (▼Tysabri®): nuevas recomendaciones para minimizar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Nota informativa MUH (FV), nº 1/2016, 12 de febrero, modificada el 16 de febrero 2016. Disponible en la web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_01-natalizumab-tysabri.htm (consultado 1 marzo 2016).
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA. Disponible como buscador por principio activo o medicamento: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar (1-03-16)
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Farmacovigilancia: Información sobre prevención de riesgos, materiales informativos sobre seguridad de medicamentos http://www.aemps.gob.es/cima/materiales.do (consultado 01 marzo 2016)