La terapia dual antiplaquetaria durante un año con aspirina (AAS) y un antagonista de receptores P2Y12 es el tratamiento recomendado actualmente en el síndrome coronario agudo (SCA). Los estudios CURE (con clopidogrel, CLO), TRITON-TIMI (con plasugrel, PRA) y PLATO (con ticagrelor, TIC) mostraron la eficacia de dicho tratamiento, si bien PRA y TIC aumentaban el riesgo de hemorragia, aunque presentaban una mayor eficacia. Dados los precios elevados de estos fármacos, resulta conveniente analizar la eficiencia comparada entre ellos, con el objetivo de asignar más eficientemente los recursos.
Para este análisis, los autores1 diseñaron un modelo de Markov que, a lo largo de la vida de los pacientes que han presentado un SCA, estimase el beneficio (en años de vida ajustados a calidad, AVAC) y el coste (en Can$, 2015) del tratamiento con AAS más CLO, PRA o TIC durante 12 meses; el resultado se estimó como ratio coste efectividad incremental (RCEI), expresado en Can$/AVAC adicional. La perspectiva fue la del Sistema de Salud de Ontario (Canadá)
El modelo presenta varios estados de salud por donde los pacientes transitan en ciclos mensuales: todos entran en el modelo tras sufrir un SCA y con terapia dual durante 12 meses, tras lo cual pasan a terapia simple si no presentan otro SCA; asimismo, los pacientes pueden presentar un nuevo SCA, una hemorragia mayor o padecer una insuficiencia cardíaca congestiva; finalmente pueden morir desde cualquier estado de salud.
Los valores de eficacia se tomaron de los correspondientes ensayos clínicos y valores publicados en la literatura. Los costes fueron extraídos de bases de datos locales. Las utilidades fueron tomadas de estudios publicados. Todos los valores se representaron como variables aleatorias sujetas a determinadas distribuciones probabilísticas (beta para utilidades, gamma para costes, LogNormal para HR y OR). El resultado del estudio se obtuvo a partir de 10.000 simulaciones realizadas con el modelo. Dicho resultado se estimó acorde con las recomendaciones sobre análisis farmacoeconómicos con más de dos alternativas terapéuticas mutuamente excluyentes. Este hecho se olvida en reiteradas ocasiones, comparando individualmente el fármaco evaluado con los demás. En este análisis se ordenaron las alternativas de menor a mayor coste, calculando el RCEI de las dos menos costosas; si la alternativa de menor coste de esas dos era más efectiva, se producía una dominancia simple eliminándose entonces la opción dominada; si el RCEI de una alternativa era inferior al de una alternativa menos costosa, la dominancia era de tipo extendida, eliminándose igualmente la opción dominada. Finalmente, se establecen los RCEI de las opciones no dominadas.
Los resultados mostraron que CLO presentaba la menor efectividad y el menor coste. PRA mostró una efectividad y coste mayores; finalmente, TIC mostró un coste y resultados superiores a PRA. Sin embargo, el RCEI de TIC vs. PRA fue inferior al establecido entre PRA y CLO, por lo que TIC presentaba una dominancia extendida para PARA, quedando ésta excluida del análisis final y estimándose el RCEI de TIC vs CLO (Tabla 1).
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Tabla 1 |
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Opción |
Coste (Can$) |
Coste incremental (Can$) |
Beneficio (AVAC) |
Beneficio incremental (AVAC) |
RCEI (Can$/AVAC) |
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CLO |
39.601 |
– |
7,41 |
– |
– |
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PRA |
40.422 |
821 |
7,43 |
0,02 |
57.630 (*) |
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TIC |
40.649 |
227 |
7,50 |
0,07 |
12.205 (**) |
(*) Dominancia extendida; (**) RCEI de TIC vs CLO.
Los autores concluyen que Ticagrelor es el antagonista del receptor P2Y12 más eficiente cuando se administra simultáneamente con aspirina, como terapia dual antiplaquetaria en el tratamiento del síndrome coronario agudo.
