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Revista PAM: 389

Número 389, Diciembre 2015

Coste directo de la diabetes tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (D2), en base a su alta prevalencia, es responsable de un coste elevado debido a sus complicaciones y las consecuencias de éstas, como discapacidad o muerte prematura.Asimismo, el aumento progresivo de su prevalencia acrecienta el problema de salud. En cualquier caso, el coste por paciente es mucho mayor en diabéticos que en la población general. Para analizar estas premisas, los autores1 llevan a cabo un estudio (Diabetes mellitus Cost Study, eCostesDM) con el objetivo de estudiar el consumo de recursos y los costes atribuibles a la D2, desde la perspectiva del sistema de salud de España.

El estudio se efectúa con datos a nivel de paciente, comparando el uso de recursos de una cohorte de pacientes con D2 respecto de una cohorte control de pacientes no diabéticos. Ambas cohortes se extraen de los centros de Atención Primaria de Cataluña durante 2011. Todos los pacientes que presentaban una edad de 31 a 90 años y que habían sido vistos en 2011 en los centros de salud con un diagnóstico de D2 fueron incluidos en el estudio, registrando una gran variedad de variables. Posteriormente se realizó un emparejamiento por edad, sexo y médico con otra cohorte de pacientes sin D2.

Los datos se extrajeron de una base de datos (SIDIAP), existente en Atención Primaria que contiene registros de todos los pacientes atendidos en el Instituto Catalán de la Salud (ICS), principal proveedor de servicios de Salud en Cataluña (aproximadamente 5,5 millones de pacientes). Para estimar el consumo de recursos se utilizó una submuestra compuesta por los pacientes que presentaban los registros más completos en sus historias (aproximadamente 2 millones). La información se completó con los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de altas hospitalarias (CMBD-AH), que registra todas las altas hospitalarias. No obstante, no se pudieron recoger los datos de visitas a urgencias, incluyendo episodios de hipoglucemia o visitas a servicios extrahospitalarios.

Los costes incluidos en el estudio comprendieron consultas en atención primaria (médicas y de enfermería y en centro o en domicilio) y en atención especializada, tratamientos farmacológicos (antidiabéticos y otros), test diagnósticos, tiras reactivas para automonitorización y procedimientos de diálisis. El coste unitario de los recursos se tomó de los precios públicos de Cataluña; todos los costes se expresaron en euros de 2011. El correspondiente a estancias hospitalarias se tomó de los GRD (Grupos relacionados por el Diagnóstico); el de los fármacos, de la base de medicamentos; el de las tiras reactivas, del coste medio de adquisición en los centros de salud; el de diálisis (asumiendo 3/semana y 20% peritoneal y 80% hemodiálisis), de los precios públicos mencionados. El coste total es el producto de la frecuencia de utilización por cada precio unitario. En un análisis de sensibilidad posterior se modificaron los precios de los servicios en atención primaria y hospitalizada. Finalmente, en un primer análisis, se comparó el coste medio total en pacientes diabéticos y no diabéticos mediante un modelo lineal generalizado con función link logarítmica y distribución Gamma. Mediante esta técnica se comparó el coste en ambas cohortes (D2 vs. no D2), para posteriormente, analizar la influencia de sexo, edad, patología cardiovascular, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica avanzada. En un segundo análisis se estimó el coste de los pacientes con D2 en función de diversas covariables (duración de la enfermedad, tratamiento antidiabético, complicaciones microvasculares, obesidad, HbA1c, además de las mencionadas anteriormente). Dada la potencial alta incidencia de pacientes que no utilizaran recursos sanitarios (coste 0), se utilizó un modelo en dos partes (regresión binomial negativa truncada).

Los resultados mostraron que los pacientes con D2 presentaban una mayor prevalencia de obesidad e hipertensión. El coste medio anual por paciente fue muy superior en los D2 que en los no D2 (3.111€ vs. 1.804€, respectivamente), especialmente debido a las hospitalizaciones y tratamientos farmacológicos; sin embargo, el coste de las tiras para el autocontrol de la glucemia ascendió a tan sólo 50 € anuales (Tabla 1).

TABLA 1

 

D2 (€)

No D2 (€)

Diferencia (€)

Coste por paciente y año

3.101

1.804

1.307

Consultas en Atención Primaria

577

369

208

Hospitalizaciones

1.303

802

501

Consultas a especialistas

115

77

37

Test diagnósticos

82

46

36

Tiras reactivas para autocontrol

50

0

50

Fármacos antidiabéticos/no antidiabéticos

222 / 703

489

436

Diálisis

58

20

38

Un resultado interesante fue la presencia de un 26,9% de os pacientes con D2 que no recibían ningún fármaco, sólo intervenciones en el estilo de vida. Por otra parte, el 35,4% se trataba con monoterapia oral y el 20,2% con terapia de combinación; mención especial merece el 16,5% de los pacientes D2 que precisaban insulina sola o en combinación. En conjunto, el coste anual por paciente del tratamiento farmacológico antidiabético fue de tan sólo 222 € (7,1% del coste total de D2), demostrando que la D2 no es una enfermedad costosa; lo que representa el mayor elevado son las complicaciones de la D2 derivadas de un control no óptimo. Este hecho muestra el gran camino que queda actualmente respecto de la educación del paciente para que él mismo, en combinación con su médico y su farmacéutico, se responsabilice de su patología y actúe en consecuencia para mejorar su control global (no sólo respecto de su glucemia)

Un resultado muy interesante fue el mayor diferencial de coste entre D2 y no D2 si el control de la patología no era adecuado (HbA1c>7%). En el grupo de D2 con mejor control, la diferencia de coste por paciente ascendió hasta los 448 € anuales (Tabla 2).

TABLA 2

 

HbA1c>7% (€)

HbA1c ≤7% (€)

Diferencia (€)

Coste por paciente y año

3.296

2.848

448

Consultas en Atención Primaria

330

303

27

Hospitalizaciones

1.307

1.131

170

Consultas a especialistas

129

120

8

Test diagnósticos

92

88

4

Tiras reactivas para autocontrol

50

50

0

Fármacos antidiabéticos

1.064

831

233

Diálisis

24

42

-18

Finalmente, los resultados en función de las covariables analizadas fueron muy interesantes, mostrando el incremento del coste, principalmente con la edad (aumenta a medida que la edad es más avanzada), sexo (ligeramente superior en hombres), el tipo de tratamiento o la presencia de comorbilidades (muy especialmente, insuficiencia renal en estadio final). En la Tabla 3 se muestra la Odds Ratio (OR) del coste del paciente 2 respecto del que no presenta la enfermedad; con cada factor analizado, se expresa un valor base (con OR = 1), respecto del cual se analizan las diferencias: una OR mayor de 1 expresa que el coste de D2 es un porcentaje superior, equivalente a los decimales de la OR, p. ej. Una OR de 1,18 en edades de 60-80 años indica que el coste del paciente D2 con dicha edad es un 18% superior al estimado para un paciente con D2 de edad inferior a 45 años.

TABLA 3

Factor

OR

Edad:

<45

46-55

56-65

60-80

>80

 

1

1.22

1.21

1.18

1.25

Tratamiento farmacológico

Sin medicación

Antidiabéticos sin insulina

Insulina

 

1

1.11

1.64

Enfermedad cardiovascular

1.42

Insuficiencia cardíaca

1.69

Insuficiencia renal crónica

Estadio 1-3

Estadio 4

Estadio 5

 

1

1.56

10.35

Complicación microvascular

1.18

Obesidad

1.10

Control glucémico

HbA1c ≤7%

HbA1c 7%-8%

HbA1c 8%-9%

HbA1c 9%-10%

HbA1c>10%

 

1

1.00

1.05

1.01

1.08

Los autores concluyen que estos resultados tienen una repercusión muy importante para el Sistema Nacional de Salud, en cuanto la prevalencia de la D2 aumenta progresivamente, así como la población aumenta continuamente su tasa de envejecimiento. El coste global del manejo de la D2 aumentará, por tanto, de forma progresiva, lo cual repercutirá de forma muy importante en los presupuestos sanitarios. Simplemente teniendo en cuenta que con una prevalencia de D2 diagnosticada en España del 7,8% (según indica el estudio Di@bet.es, podemos estimar que existen unos 3 millones de pacientes que, a un coste medio anual de unos 3.100 €, representa un gasto anual para el SNS de 10.000 millones de euros al año, aproximadamente todo el gasto farmacéutico anual a través de farmacia comunitaria.

Con unas cifras tan espectaculares que muestra este, también espectacular estudio de la diabetes en España –probablemente el mejor estudio que se ha realizado hasta la fecha en este campo- no parece muy comprensible que se dediquen tantísimos esfuerzos para reducir el gasto farmacéutico o, lo que es más paradójico, para disminuir el de las tiras reactivas para la automonitorización de la glucemia por el propio paciente, mientras que no se adoptan medidas extraordinarias para abordar y controlar una enfermedad tan poco costosa como la diabetes – que muestra sólo un gasto farmacéutico de 222 € y 50 € adicionales de tiras reactivas – y evitar su progresión hasta unas complicaciones extraordinariamente onerosas, que aumentan el coste hasta los 3.110 €.

El farmacéutico tiene en esta patología un vasto campo de actuación, para que, colaborando muy estrechamente con el médico de Atención Primaria, se alcance el objetivo principal: mantener al paciente con D2 con glucemias por debajo de los umbrales del 7% de HbA1c, así como controlando otros factores que contribuyen al deterioro del paciente, principalmente colesterolemia (especialmente LDL-c), presión arterial (sistólica y diastólica). Existe un amplio campo de importantes intervenciones, mediante el desarrollo de programas continuos de educación diabetológica que permitan al paciente concienciarse de la gravedad de su enfermedad (aunque no presente sintomatología) y actuar debidamente en función de los resultados observados en su autocontrol, para modificar, si es preciso, su tratamiento global: farmacológico, dieta y ejercicio físico. El reto es importante, pero el éxito no es imposible.

1 Mata-Cases M, Casajuana M, Franch-Nadal J, Casellas A, Castell C, Vinagre I et al. Direct medical costs attributable to type 2 diabetes mellitus: a population-based study in Catalonia, Spain. Eur J Health Econ; 2015 Nov 5 [Epub ahead of print]

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomodularesArtritis reumatoide: Necesidad de profilaxis antituberculosa con los agentes anti-TNF

Artritis reumatoide

Necesidad de profilaxis antituberculosa con los agentes anti-TNF

Un reciente estudio ha demostrado un significativo aumento del riesgo de tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide tratados con antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral (TNF), aunque entre ellos, el etanercept fue asociado con un riesgo menor de padecer tuberculosis activa.

Desde hace tiempo se sabe que la utilización de agentes anti-TNF incrementa el riesgo de padecer tuberculosis, no en balde el Factor de Necrosis Tumoral es una citocina implicada en los mecanismos defensivos frente a los gérmenes patógenos. Todos los agentes anti-TNF utilizados (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab) están, en mayor o menor, grado relacionados con este incremento del riesgo, pero hasta ahora no se había estudiado el riesgo comparado entre ellos.

Por este motivo, se ha llevado a cabo una revisión y un metanálisis de estudios clínicos con agentes anti-TNF controlados y estudios de cohorte de un agente frente a otro. Se seleccionaron un total de 50 ensayos clínicos aleatorizados y otros 13 estudios no controlados. En los primeros, no se pudo apreciar ninguna diferencia entre los diversos agentes empleados, debido fundamentalmente a los cortos periodos de observación controlados. Por el contrario, en los otros estudios sí pudo valorarse el efecto de los agentes anti-TNF, encontrándose un fuerte incremento global del riesgo de tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide tratados con este (riesgo relativo, RR=4,04; IC95% 2,36 a 6,88), y en particular, el infliximab y el adalimumab presentaron respectivamente un riesgo 2,8 y 3,9 veces mayor que el etanercept. Igualmente, el tratamiento preventivo de la infección tuberculosa latente redujo el riesgo de reactivación en un 65% (RR=0,35; IC95% 0,15 a 0,82).

L. Terapia Antineoplásica y Agentes InmunomodularesArtritis reumatoide: Complementariedad del metotrexato con la inmunoterapia anti-TNF

Artritis reumatoide

Complementariedad del metotrexato con la inmunoterapia anti-TNF

La utilización concomitante de metotrexato reduce sustancialmente la necesidad de practicar una artroplastia completa de rodilla en pacientes tratados de forma crónica con agentes anti-TNF.

Durante muchos años, se consideró al metotrexato como piedra angular del tratamiento de la artritis reumatoide. Aunque todavía hoy sigue siendo muy valorado por los reumatólogos, su papel está empezando a ser cuestionado, a la vista de los buenos resultados cosechados por los agentes inmunomoduladores, particularmente los inhibidores o antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral (agentes anti-TNF).

Con el objetivo de establecer el papel del metotrexato como tratamiento complementario o adyuvante al de los anti-TNF y, en particular, su capacidad para reducir la necesidad de recurrir a la cirugía de reemplazo completo de la rodilla (artroplastia completa) para hacer frente a la destrucción de la articulación, se realizó un estudio retrospectivo de 111 rodillas con síntomas artríticos, procedentes de 68 pacientes, con un seguimiento de al menos cinco años (mediana de 8,1), entre los que un 71% de los pacientes recibió complementariamente metotrexato. La incidencia cumulada de artroplastia total de rodilla a los cinco años fue significativamente menor entre los pacientes que utilizaron metotrexato que entre los que no recibieron este tratamiento (24 vs. 45%; p= 0,035).

J. Terapia antiinfecciosa sistémica Infecciones bacterianas: Uso precoz de azitromicina en infecciones respiratorias pediátricas

Infecciones bacterianas

Uso precoz de azitromicina en infecciones respiratorias pediátricas

La utilización precoz de azitromicina durante los infecciones del tracto respiratorio inferior en niños es capaz de reducir el riesgo de que se produzcan episodios graves, aunque está por establecer las consecuencias que esta estrategia podría tener sobre la emergencia de cepas bacterianas resistentes.

Muchos niños en edad preescolar desarrollan episodios graves recurrentes de infecciones de las vías respiratorias inferiores. Aunque las infecciones virales suelen ser las causas más comunes, a menudo, las bacterias también pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad. Con el fin de evaluar la estrategia de administrar de forma precoz azitromicina antes de la aparición de síntomas graves en los niños en edad preescolar, se ha llevado a cabo un estudio clínico multicéntrico, aleatorio, doblemente ciego, de grupos paralelos y controlado con placebo. Se incluyó en el mismo a 607 niños con edades comprendidas entre los 12 y los 71 meses, y con historial de infecciones graves y recurrentes del tracto respiratorio inferior. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a un tratamiento con azitromicina (12 mg/kg/24 h, durante 5 días) o placebo, que comenzó a administrarse inmediatamente después de que apareciesen los primeros síntomas y signos de infección respiratoria.

Un total de 443 niños experimentaron 937 cuadros infecciosos, incluyendo 92 episodios graves. La azitromicina redujo en un 36% el riesgo de que se desarrollase un cuadro grave (tasa de riesgo, HR= 0,64; IC95% 0,41 a 0,98; p= 0,04), siendo el riesgo absoluto para los niños tratados con azitromicina del 0,05 y del 0,08 para el placebo. La inducción de cepas bacterianas resistentes a azitromicina y de efectos adversos fueron infrecuentes, aunque los autores puntualizan que debería ser evaluado el riesgo de emergencia de cepas resistentes si esta estrategia de generalizase.

G. Terapia genitourinariaHiperplasia benigna de próstata: Riesgo de caídas y fracturas con los antagonistas alfa-adrenérgicos

Hiperplasia benigna de próstata

Riesgo de caídas y fracturas con los antagonistas alfa-adrenérgicos

Los antagonistas alfa-adrenérgicos específicamente utilizados en el tratamiento de los síntomas asociados a la hiperplasia benigna de próstata, han sido asociados con un leve pero significativo incremento del riesgo de caídas, fracturas óseas y traumatismos craneales, probablemente como consecuencia de provocar episodios de hipotensión.

Es sobradamente conocido que los agentes antagonistas alfa-adrenérgicos – tamsulosina, alfuzosina, etc. – tienen un notable efecto antihipertensivo que, de hecho, es utilizado terapéuticamente. No es menos cierto que, en ocasiones, producen marcados episodios de hipotensión que limitan parcialmente su utilidad, especialmente durante el inicio del tratamiento, lo que obliga a realizar un ajuste personalizado durante las primeras semanas. De hecho, a estos episodios de hipotensión se les ha atribuido la responsabilidad de provocar o facilitar las caídas y, con ello, incrementar el riesgo de fracturas óseas y traumatismos de diversa gravedad.

Con el fin de confirmar y, en su aso, cuantificar este potencial riego se ha realizado un estudio de cohorte a partir de los datos procedentes del registro sanitario público de la provincia de Ontario, en Canadá, en el que se analizaron los datos de 147.084 varones mayores de 65 años a los que se prescribió por vez primera un antagonista alfa-adrenérgico específicamente utilizado para la hiperplasia prostática benigna (tamsolusina, alfuzosina o silodosina), entre 2003 y 2013, comprándolos con una cohorte del mismo tamaño de varones que no iniciaron un tratamiento con alfa-antagonistas.

El análisis estadístico mostró que los varones expuestos a este tipo de tratamientos experimentaron un significativo incremento del 14% para el riesgo de caída (Odds ratio, OR= 1,14; IC95% 1,07 a 1,21) y del 16% (OR= 1,16; IC95% 1,04 a 1,29) de padecer una fractura ósea, en relación a la cohorte de varones no tratados con estos fármacos por vez primera. Este incremento no se observó en periodo anterior al uso de estos medicamentos y, además, también se apreció un incremento del riesgo hipotensión (OR= 1,80; IC95% 1,59 a 2,03) y de traumatismos (OR= 1,15; IC95% 1,04 a 1,27).

C. Aparato CardiovascularHipertensión: La terapia intensiva ofrece una mayor protección vascular que los regímenes estándar

Hipertensión

La terapia intensiva ofrece una mayor protección vascular que los regímenes estándar

Una terapia intensiva de reducción de los valores de la presión anterior ha demostrado producir una notable mayor protección vascular, particularmente en los pacientes de alto riesgo e incluso aunque su presión arterial sistólica sea inferior a 140 mm Hg.

Algunas de las más recientes guías terapéuticas de la hipertensión han revertido las recomendaciones previas sobre los objetivos de presión arterial más baja en los pacientes de alto riesgo, tales como aquellos con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes. Este cambio de actitud cuestiona el potencial beneficio de las terapias intensivas para controlar la hipertensión.

Por este motivo, se ha llevado una amplia revisión y un metanálisis para tratar de confirmar, o no, la validez de las terapias intensivas. Para ello, se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un seguimiento de al menos seis meses, comparando tratamientos intensivos con otros menos intensivos de la hipertensión. Con los datos recogidos, se procedió a hacer un metanálisis, valorando el efecto del grado de reducción de la presión arterial sobre el riesgo relativo (RR) de experimentar graves eventos cardiovasculares infarto de micardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca o muerte por causa cardiovascular), así como sobre la mortalidad global y por causas no cardiovasculares. También se analizó el riesgo de albuminuria y la progresión de la retinopatía.

En total, se identificaron 19 ensayos clínicos que incluían a 44.989 pacientes y 2496 eventos cardiovasculares, registrados durante periodo medio de 3,8 años (1,0 a 8,4) de seguimiento. Los resultados mostraron que los pacientes sometidos a un tratamiento más intensamente hipotensor tuvieron unos niveles medios de presión arterial de 133/76 mm Hg, comparados con 140/81 para los sometidos a los tratamientos menos intensivos. El tratamiento intensivo produjo una reducción del 14% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares importantes (IC95% 4 a 22), del 13% (IC95% 0 a 24) en el de infarto de miocardio, del 22% (IC95% 10 a 32) en el de accidente cerebrovascular, del 10% (IC95% 3 a 16) en el de albuminuria y del 19% (IC95% 0 a 34) en el de progresión de la retinopatía.

No obstante, el tratamiento intensivo no mostró un mayor efecto estadísticamente significativo sobre la insuficiencia cardiaca (13%; IC95% -11 a 34), la muerte por causas vardiovasculares (9%; IC95% -11 a 26), la mortalidad total (9%; IC95% -3 a 19) y la insuficiencia renal terminal (10%; IC95% -6 a 23).

La reducción de los eventos cardiovasculares mayores fue consistente en todos los grupos de pacientes, y la reducción adicional de la presión arterial mostró un claro beneficio incluso en pacientes con presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg. Los beneficios absolutos fueron mayores en los ensayos en los que todos los pacientes incluidos tenían enfermedad vascular, enfermedad renal o diabetes. Los eventos adversos graves asociados con la reducción de la presión arterial solo se reportó en seis ensayos, con una tasa de eventos del 1,2% por año en los pacientes sometidos a terapia intensiva y del 0,9% en los tratados de forma convencional (RR=1,35; IC95% 0,93 a 1,97), siendo particularmente frecuente la hipotensión grave (RR=2,68; IC95% 1,21 a 5,89; p= 0,015), aunque el exceso en términos absolutos fue pequeño (0,3 vs. 0,1% por persona-año durante el seguimiento).

B. Sangre y órganos hematopoyéticosAnemia: El riesgo de reacción anafiláctica no es igual para todos los complejos IV de hierro

Anemia

El riesgo de reacción anafiláctica no es igual para todos los complejos IV de hierro

Los datos procedentes de un amplio estudio epidemiológico muestran que la administración intravenosa de complejos de hierro presenta tasas de riesgo de reacciones anafilácticas que varían según el complejo utilizado. En este sentido, el hierro dextrano presenta mayores riesgos que el hierro sacarosa (sucrosa).

En general, tal como informó hace algunos años la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la relación riesgo/beneficio de los medicamentos intravenosos que contienen hierro, en situaciones de déficit de hierro y cuando la administración de hierro oral no es suficiente o bien tolerada, continúa siendo positiva en condiciones de uso normales, sujeta a las restricciones, advertencias, cambios en la información sobre el producto, actividades de farmacovigilancia complementarias y adopción de medidas de minimización del riesgo.

Sin embargo, hasta ahora no había estudios que comparasen dicho riesgo para los diferentes complejos de hierro de administración intravenosa. Por ello, un grupo de investigadores ha llevado a cabo un amplio estudio retrospectivo sobre usuarios que recibieron por primera vez hierro en administración intravenosa (n=688.183) en el ámbito del servicio Medicare de Estados Unidos entre 2003 y 2013, incluyendo a los siguientes complejos de hierro IV: dextrano, gluconato, sacarosa (sucrosa) y ferumoxitol.

Se registraron un total de 274 casos de reacción anafiláctica asociados a una primera administración IV de hierro, así como 170 reacciones adicionales identificadas en administraciones subsiguientes. Globalmente, el riesgo de anafilaxis durante la primera administración IV de complejos de hierro se estimó en 68 por cada 100.000 personas para el hierro dextrano (IC95% 57,8 a 58,7) y 24 por cada 100.000 personas para el resto de complejos de hierro (IC95% 20,0 a 29,5), con un exceso de riesgo para el primero del 160% con respecto al resto (Odds ratio, OR= 2,6; IC95% 2,0 a 3,3). En su primera administración IV y en comparación con el hierro sacarosa, la tasa de riesgo ajusta para el hierro dextrano fue de 3,6; IC95% 2,4 a 5,4), de 2,0; IC95% 1,2 a 3,5) para el gluconato de hierro y de 2,2 (IC95% 1,1 a 4,3) para el ferumoxitol. El mayor riesgo acumulado de anafilaxis tras un tratamiento completo de repleción de hierro con 1000 mg administrados dentro de un periodo de 12 semanas fue con el hierro dextrano, con 82 por cada 100.000 personas (IC95% 70,5 a 93,1) y el menor con hierro sacarosa, con 21 personas (IC95% 15,3 a 26,4).

Servicio de Indicación Farmacéutica en una mujer con picor en la zona genital

FORO.tif

5º finalista de la 3ª Edición Premios FORO de
Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria

Perfil del Paciente

Se trata de una consulta realizada por la propia paciente, una mujer de 25 años, aproximadamente.

Razón de la Consulta

La paciente refiere picor que relaciona con una candidiasis vaginal para la que está siguiendo un tratamiento tópico (crema vaginal) desde hace 2 días y que fue dispensado en otra farmacia. La paciente solicita otro medicamento más efectivo para sus molestias porque, a pesar del tratamiento utilizado, se ha producido un aumento de las mismas.

Evaluación

Se solicita a la paciente que describa las molestias que presenta. La paciente refiere picor, desde hace cuatro días, cada vez de mayor intensidad. El síntoma ha empeorado desde que está utilizando Gine-Canesten® (una aplicación al día). El picor aumenta al ir al baño, presentándose en la zona anal. La paciente no refiere haber tenido, ni tener, ningún tipo de alteración en el flujo vaginal y no presenta estreñimiento ni sangrado.

La paciente no recibe ningún tratamiento crónico ni está utilizando otros medicamentos, a excepción de Gine-Canesten®, y no presenta alergias conocidas ni está embarazada o en periodo de lactancia. La paciente trabaja cuidando a una anciana dependiente.

Con los datos recogidos, se considera que no existe ningún criterio de derivación al médico, ya que presenta síntomas con un duración de menos de 7 días y el tratamiento seguido por el paciente no se considera adecuado para el síntoma menor que padece y, por tanto, puede no ser efectivo. El empeoramiento del cuadro no se relaciona con una reacción adversa al medicamento (RAM), sino con la propia evolución del Problema de Salud (PS) que presenta.

Intervención

A la paciente se le indica que retire el tratamiento con Gine-Canesten®, ya que los síntomas y signos que presenta (picor en la zona anal, sin alteración del flujo vaginal y aumento del picor) hacen pensar que no se trata de una candidiasis vaginal, sino de un problema hemorroidal.

Además, se dispensa Hemoal® pomada y toallitas Hemofarm®, y se le indica que no use papel higiénico y, si puede, que haga baños de agua tibia durante unos minutos. Se le informa de que debe acudir al médico si los síntomas no se solucionan en una semana.

En conclusión, durante el Servicio de Indicación Farmacéutica se ha detectado un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM): el paciente utiliza un medicamento que no necesita (Gine-Canesten®) lo que puede provocar un riesgo de RNM de inseguridad (rRNM). Además se ha identificado un RNM de necesidad porque el paciente no utiliza el medicamento que necesita (para tratar las hemorroides).

Resultados

A la semana de la Intervención, la paciente nos comunica que, tras retirar el Gine-Canesten® y tratarse con Hemoal® pomada y toallitas Hemofarm®, los síntomas disminuyeron rápidamente y habían remitido.

Comentarios

Para realizar un correcto procedimiento del Servicio de Indicación Farmacéutica es imprescindible realizar las preguntas pertinentes de acuerdo al procedimiento de FORO AF 2008 para obtener la información necesaria y no considerar como válida, sin comprobación previa, la opinión emitida por otros profesionales o por el propio paciente.

En este caso se ha conseguido resolver el PS de la paciente y, seguramente, evitar una visita al médico y reducir el gasto sanitario asociado a la misma.

Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC) es un grupo de trabajo y debate constructivo creado en 2009 y formado por farmacéuticos de las siguientes instituciones:

  • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF).
  • Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC).
  • Fundación Pharmaceutical Care España.
  • Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada.
  • Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia de la Universidad de Barcelona.

La principal función de Foro AF-FC es contribuir a la implantación de los Servicios de AF en la farmacia comunitaria, para lo cual:

  • Mantiene el consenso adoptado y la homogeneidad de los procedimientos de Foro AF 2008 en los proyectos, conjunta o individualmente; de esta manera, se consigue un objetivo común transmitiendo el mismo mensaje con una terminología consensuada.
  • Apoya la máxima difusión de los Servicios de AF para alcanzar su implantación en la Farmacia Comunitaria.
  • Incrementa la colaboración entre las organizaciones del Grupo.
  • Constituye un agente de referencia en AF coordinado por el Consejo General.

Principales actividades:

  • Elaboración de documentos consensuados; definición y procedimientación de Servicios Profesionales Farmacéuticos.
  • Definición de un nuevo servicio, la conciliación de la medicación en la Farmacia Comunitaria, y la creación de una Comisión de trabajo con SEFH y SEFAP para su desarrollo.
  • Organización de las Jornadas “La Atención Farmacéutica en la Universidad” con Profesión y Universidades y la creación de una Comisión específica.
  • Edición anual de Premios a los mejores casos de farmacéuticos implicados en Servicios de Atención Farmacéutica.

Foro AF-FC cuenta con la colaboración de Laboratorios Cinfa.

Más información en:

Más información en: http://www.portalfarma.com/Inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Paginas/default.aspx

Servicio de Dispensación: Mialgia por influencia de ticagrelor en las concentraciones plasmáticas de simvastatina

FORO.tif

4º finalista de la 3ª Edición Premios FORO
de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria

Perfil del Paciente

Se presenta el caso de un varón de 58 años, exfumador, que, al acudir a retirar su medicación, nos informa de que sufre un dolor muscular intenso en la pierna derecha con dificultad progresiva para realizar sus actividades físicas.

Ante esta situación, se deriva al paciente a la Zona de Atención Personalizada (ZAP) para revisar su tratamiento farmacológico y analizar si alguno de sus medicamentos puede estar relacionado con el Problema de Salud (PS) descrito.

Descripción del caso y Evaluación

Tabla_1_fmt

Los medicamentos a dispensar han sido ramipril 2,5 mg, omeprazol 20 mg y ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg. Su tratamiento consiste en (Tabla 1).

Tras consultar bibliografía sobre miopatía por estatinas y sus medicamentos utilizados, llegamos a las siguientes conclusiones:

  1. Según la ficha técnica de ticagrelor: la administración concomitante de ticagrelor y simvastatina aumenta la Cmáx de la simvastatina en un 81 % y el AUC en un 56 %, y también aumenta la Cmáx del ácido de simvastatina en un 64 % y el AUC en un 52 %, con algunos casos individuales en los que se incrementa en 2 o 3 veces. La administración concomitante de ticagrelor con dosis de simvastatina superiores a 40 mg diarios podría provocar Reacciones Adversas al Medicamento (RAM) con simvastatina y debe valorarse frente a los beneficios potenciales. La simvastatina no afecta a las concentraciones plasmáticas del ticagrelor. Ticagrelor puede tener un efecto similar sobre la lovastatina. No se recomienda el uso concomitante de ticagrelor con dosis de simvastatina o lovastatina superiores 40 mg. Sobre otras estatinas, la ficha técnica informa de que la administración concomitante de atorvastatina y ticagrelor aumentó la Cmáx del ácido de atorvastatina en un 23 % y el AUC en un 36 %. Se observaron incrementos similares en el AUC y la Cmáx de todos los metabolitos del ácido de atorvastatina. Esos incrementos no se consideran clínicamente significativos. No se puede excluir un efecto similar sobre otras estatinas metabolizadas por CYP3A4. Por tanto, se puede sospechar que en este paciente la mialgia esté asociada a la interacción entre el antiagregante plaquetario y la simvastatina aunque la dosis es de 20 mg.
  2. La otra conclusión estaría centrada en que la mialgia descrita por el paciente esté causada por el tratamiento con simvastatina, sin influencia de la interacción teórica entre ticagrelor y simvastatina. Los efectos musculares son comunes con todas las estatinas, y de tipo dosis dependiente, por lo que aparecen más frecuentemente con dosis altas. Además, el riesgo de miopatía se incrementa con la edad, el hipotiroidismo y la existencia de insuficiencia renal o hepática. La Academia Americana de Cardiología (American Academy of Cardiology) propuso en el año 2006 la siguiente clasificación de las RAM musculares asocias al uso de estatinas:

Figura_1_fmt

  • Mialgia: presencia de dolor muscular o debilidad sin elevación significativa de las enzimas.
  • Miopatía: presencia de niveles de creatincinasa (CK) superiores en 10 veces al valor normal sin ninguna otra causa asociada a mialgia.
  • Rabdomiólisis: se define como tal la presencia de miopatía, junto con daño renal, mioglobulinemia, mioglobulinuria, hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metabólica, insuficiencia renal y, en ocasiones, la muerte.

Intervención

Tabla_2_fmt

En función de las dos conclusiones se pueden seguir dos estrategias diferentes que se describen en la Figura 1.

En función de las dos conclusiones, se podría seguir dos diferentes estrategias (A o B):

La Intervención elegida se ha basado en la estrategia A, en la que se sospecha la influencia de ticagrelor en el incremento de la concentración plasmática de simvastatina 20 mg. Si ante el cambio de estatina por parte del médico, el paciente sigue sufriendo dolor muscular intenso se podría optar por emprender la estrategia B. En esta segunda opción se incorpora la posibilidad de ofrecer al paciente un test genético que evalúa una serie de variaciones genéticas, que incluyen polimorfismos en los genes codificantes de enzimas responsables de la metabolización de estatinas, identificando de esta manera a aquellos pacientes predispuestos a la aparición de determinadas RAM o, por el contrario, a quienes podrían responder mejor a un fármaco determinado. Se le explica al paciente la situación y se acuerda redactar un informe con la “hoja de derivación al médico” de la farmacia (Figura 2) para comunicar a su médico especialista (cardiólogo) la sospecha de la interacción entre simvastatina y ticagrelor.

Resultados

El cardiólogo del paciente sustituye el tratamiento con simvastatina 20 mg por pitavastatina 2 mg. Después de más de dos meses de seguimiento del dolor muscular, el paciente, en sus visitas a la farmacia, informa de que el dolor muscular prácticamente ha desaparecido permitiendo la práctica regular de ejercicio físico. Pitavastatina era una de las posibles estatinas que parece que no presentan interacción con ticagrelor. Ahora, el objetivo se centra en evaluar la efectividad de un nuevo tratamiento hipolipemiante respecto al perfil lipídico.

Comentarios

Figura_2_fmt

Este caso pretende destacar la posibilidad de identificar RAM en los pacientes en tratamiento con estatinas. Su inicio suele ser leve y de difícil reconocimiento por el paciente, e incluso por el médico, como una RAM. De ahí la importancia que tiene que que durante el Servicio de Dispensación se utilice adecuadamente el procedimiento establecido.

El Servicio de Dispensación debe ser abordado de una forma activa y prestando atención a lo que manifiestan los pacientes con el objetivo de colaborar en la resolución de los posibles PRM/RNM. Es necesario disponer de herramientas para facilitar la colaboración con el equipo multidisciplinar, como una “hoja de derivación al médico”.

El trabajo en equipo ha sido fundamental en este caso. Un farmacéutico ha sido el responsable de detectar la sospecha de una RAM y derivar al paciente Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), llevado a cabo por otro farmacéutico.

Anakinra (Kineret®): riesgo de trombocitopenia

El Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha concluido la revisión de los datos disponibles de casos de trombocitopenias asociados al uso de anakinra (Kineret®). Esta información se incluirá en la ficha técnica del medicamento Kineret®.

Recientemente la AEMPS ha publicado1 los resultados de la evaluación de los datos disponibles asociados al riesgo de trombocitopenias durante el tratamiento con anakinra (Kineret®).

Anakinra (Kineret®) es un medicamento indicado:

  • En adultos para el tratamiento de los signos y síntomas de la artritis reumatoide (AR) en combinación con metotrexato, en aquellos pacientes que no hayan respondido bien a la administración de metotrexato en monoterapia.
  • En adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de los 8 meses de edad, con un peso corporal de 10 kg o superior, para el tratamiento de los síndromes periódicos asociados a criopirina (SPAC) a saber:
  • Enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal /síndrome articular, cutáneo y neurológico infantil crónico.
  • Síndrome de Muckle-Wells.
  • Síndrome autoinflamatorio familiar por frío.

Inicialmente se identificó la posible asociación de anakinra con trombocitopenia mediante los casos recibidos por notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas (RAM). En base a los casos notificados, la plausibilidad biológica por el mecanismo de acción de anakinra y el hecho de que otros medicamentos con el mismo mecanismo de acción se asocian con el riesgo potencial de trombocitopenia, se llevó a cabo una revisión detallada de los datos procedentes de ensayos clínicos para ambas indicaciones, notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas y de literatura científica. La conclusión de la revisión de todos los datos disponibles ha sido que anakinra (Kineret®) se puede asociar con la aparición de trombocitopenia.

Se notificaron casos de trombocitopenia en los ensayos clínicos realizados para AR y SPAC en un 1,9% de los pacientes tratados con anakinra (Kineret®) frente al 0,3% de los pacientes tratados con placebo. Se trataban de casos de trombocitopenia leve (recuentos plaquetarios>75 x109/l). Durante la experiencia posautorización del medicamento también han sido notificados casos (ocasionalmente de trombocitopenia severa con recuentos plaquetarios <75 x109/l).

El posible mecanismo causal de la trombocitopenia asociada a la administración de anakinra (Kineret®) parece estar asociado con la inhibición de la interleucina-1ß, de la que es conocido su efecto positivo sobre la producción de plaquetas.

Tanto la ficha técnica como el prospecto de anakinra (Kineret®) se van a actualizar para incluir esta información de seguridad.

Referencias

  1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Otra información de seguridad. Anakinra (Kineret): Riesgo de trombocitopenia. Boletín mensual de la AEMPS del mes de octubre de 2015, 20 noviembre 2015, página 8. Disponible en la web: www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2015/octubre/docs/boletin-mensual_octubre-2015.pdf (consultado 9 diciembre 2015).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.