La diabetes tipo 2 (D2) es una patología cuyas complicaciones vasculares aumentan la morbimorbilidad de los pacientes, deteriorando todos los tipos de resultados de salud (clínicos, calidad de vida y económicos); además, su gran prevalencia aumenta la magnitud del problema. Aunque existe una gran variedad de tratamientos farmacológicos en D2, aún no está resuelto de forma definitiva el mismo por lo que se suele iniciar el tratamiento con metformina (MET), continuando con la adición de una variedad de fármacos para tratar de conseguir el control constante de la glucemia.

Dapagliflozina (DAP) es un nuevo antidiabético oral, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT-2) que aporta un control sostenido a los parámetros glucémicos. Dado que se ha evaluado su eficacia y seguridad en el seno de los ensayos clínicos, es preciso evaluar también su eficiencia. Por ello, los autores3 estudian el ratio coste efectividad de DAP+MET respecto de los inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), sulfonilureas (SU) y tiazolidindionas (TZD), desde la perspectiva del SNS y en el horizonte de toda la vida de los pacientes (limitado a 40 años de seguimiento)

El estudio se efectuó mediante un modelo de simulación de eventos discretos, el cual simula la historia natural de la enfermedad considerando la eficacia de los tratamientos administrados, la incidencia de complicaciones vasculares y los costes asociados. El desarrollo del modelo ofreció datos previstos para una cohorte de 30.000 pacientes con D2 y tratados con los distintos tratamientos antes referenciados. Los pacientes recibían cada tratamiento hasta que fracasaba el control glicémico y requerían la introducción de insulina junto con MET como tratamiento alternativo; una tercera línea de tratamiento consistió en una insulinización intensiva. El comparador principal fue la asociación de iDDP4+MET; adicionalmente, DAP+MET se comparó respecto de SU+MET y TZD+MET.

Los datos de eficacia de DAP+MET vs. TZD+MET o iDPP4+MET se obtuvieron mediante comparaciones indirectas; los correspondientes a DAP+MET vs. SU+MET, a partir de un ensayo clínico. La variable principal considerada en este modelo fue la reducción de A1C; también se consideraron peso, colesterol y presión arterial, así como incidencia de efectos adversos, tales como hipoglucemia, infecciones, y tasa de abandono. Las utilidades de los diferentes estados se extrajeron de los datos publicados sobre la población británica.

Se consideraron los costes asociados con las complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e ictus), microvasculares (amputación, ceguera y enfermedad renal terminal), así como con infecciones del tracto urinario y genital e hipoglucemias graves. Además se incluyeron los costes farmacológicos (utilizando la dosis diaria definida, DDD, para estimar el coste medio diario). Finalmente, se incluyó el coste asociado a la ganancia de peso, al haberse demostrado que el coste de la prescripción aumentaba según lo hacía el IMC del paciente. Los costes se expresaron en € de 2013, aplicando una tasa de descuento del 3%, tanto en costes como en beneficios.

Los resultados estimaron una efectividad incremental respecto de iPPD4 con un coste prácticamente equivalente. El análisis respecto de SU+MET o de TZD+MET mostró un incremento del beneficio y del coste, estimándose entonces el ratio coste efectividad incremental (RCEI) que resultó inferior a 30.000 €/AVAC

Los análisis de sensibilidad indicaron que el resultado era robusto. El análisis probabilístico –para la comparación de DAP+MET vs. iDDP4+MET- estimó una probabilidad del 76% de que DAP+MET fuera coste efectivo para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC

Los autores concluyen que el resultado del estudio sugiere que dapagliflozina en combinación con metformina representa una alternativa eficiente para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en España, en comparación con los inhibidores de dipeptidil peptidasa 4, sulfonilureas y tiazolidindionas. 

TABLA 3
	DAP+MET	iDDP4+MET	Diferencia
Eficacia (AVAC)	12,599	12,579	0,019
Coste (€)	22.458	22.500	-42
RCEI (€/AVAC)		Dominante
	DAP+MET	SU+MET	Diferencia
Eficacia (AVAC)	12,472	12,042	0,430
Coste (€)	22.396	20.865	4.531
RCEI (€/AVAC)		3.560
	DAP+MET	TZD+MET	Diferencia
Eficacia (AVAC)	12,599	12,188	0,411
Coste (€)	22.458	21.633	825
RCEI (€/AVAC)		2.007

La terapia antirretroviral revolucionó el tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA, cambiando la enfermedad desde una mortal hasta otra de tipo crónico. Para conseguir tal fin, la adherencia al tratamiento es indispensable. Sin embargo, los estudios relativos a la repercusión de la adherencia en el coste total del manejo del paciente son algo contradictorios. Unos han observado que la adherencia reduce costes sanitarios y que el aumento de aquella, reduce los ingresos hospitalarios. Otros, sin embargo, mostraron que la mayor adherencia se asociaba a un mayor coste sanitario. Sin embargo, estos estudios no examinan la relación entre adherencia y coste en pacientes con VIH pero sin diagnóstico de SIDA. Así, el objetivo de los autores2 fue examinar el coste sanitario de los pacientes incluidos en Medicaid que eran VIH (+) respecto de los que presentaban un diagnóstico de SIDA, para determinar la asociación entre adherencia y coste sanitario total, ajustando el resultado por varios factores, principalmente clínicos. El horizonte analizado fue de 24 meses.

El estudio se realizó entre pacientes de 18 a 64 años, diagnosticados de VIH o de SIDA y que presentaban prescripción de tratamiento antirretroviral (TAR) naive. El coste sanitario total por paciente se estimó a partir de las facturas pagadas por Medicaid por medicamentos y otros proveedores de servicios sanitarios (estancias hospitalarias, cuidados ambulatorios, tratamiento farmacológico, etc.). La adherencia al TAR se estimó a partir de las dispensaciones realizadas a cada paciente, utilizando el ratio de posesión de la medicación (RPM): número de días con tratamiento dispensado dividido por el número total de días del periodo analizado. Como la adherencia debe ser elevada para conseguir el control de la enfermedad, si el RPM era ≥90% se consideraba adherente y si era menor, no adherente.

La muestra analizada comprendía 502 pacientes: 232 HIV (+) y 270 con SIDA. El resultado mostró un 78,7% de no adherentes al TAR en general, con una mejor tasa en el caso de los pacientes con VIH (+) (75,9%) que en de los que tenían diagnóstico de SIDA (81,1%), si bien, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los resultados antes de ajustar ofrecieron un coste sanitario mensual total por paciente, durante el período de 24 meses, de 1.875 $, siendo ligeramente superior en los pacientes adherentes (1.976 $) que en los no adherentes (1.847 $). Asimismo, el coste medio fue inferior entre los pacientes con VIH (+) (1.439 $) que en los que presentaban SIDA (2.250 $). Finalmente, los que mostraron el mayor coste medio fueron los pacientes no adherentes con SIDA (2.304 $) y los que mostraron el menor coste, los pacientes no adherentes con VIH (+) (1.280 $) (Tabla 2)

El modelo de costes mostró que, una vez ajustado el resultado por diversos factores, el grupo de pacientes no adherentes presentaron un coste medio mensual por paciente 40% inferior que el grupo de adherentes (1.291 $ vs. 1.926 $). En el caso de pacientes con SIDA, la adherencia fue un predictor relevante del coste, mostrando una relación inversa entre adherencia y costes hospitalarios. En el caso de los pacientes con VIH (+), la adherencia no fue un factor similar. Asimismo, la presencia de 2 o más comorbilidades sí representa un factor determinante del coste.

Los autores concluyen que el estudio realizado no aporta datos para un consenso sobre si la adherencia ahorra o no costes. En el caso de pacientes con VIH (+), el aumento de la adherencia se asoció a un mayor coste. Sin embargo, entre los pacientes con SIDA, un aumento de la tasa de adherencia no varía significativamente el coste total, previsiblemente por una sustitución de costes farmacológicos por costes hospitalarios.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria autoinmune que afecta muy principalmente a mujeres y que presenta una amplia prevalencia en España, con unos 40.000 casos. Los tratamientos disponibles han permitido incrementar muy notablemente la supervivencia. No obstante, aún no se dispone de ningún tratamiento curativo, tratándose de una patología crónica en donde se simultanean fases de remisión con fases de exacerbaciones. Dichos tratamientos tienen como objetivo controlar la enfermedad y evitar la aparición de brotes y el daño irreversible que provocan.

Belimumab (BEL) es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la proteína estimuladora de linfocitos B –la cual es un factor de supervivencia de las células B– bloqueando su unión al receptor en las células B, e inhibiendo la supervivencia de estas células. BEL, en dosis de 10 mg/kg, ha mostrado en dos ensayos clínicos un índice de respuesta superior a placebo a las 52 semanas de tratamiento, especialmente en pacientes activos serológicamente y con alto nivel de actividad. Asimismo, mostró una reducción de la actividad de la enfermedad medida con la versión modificada SELENA (Safety of Strogen in Lupus Erythematosus National Assessment) de la SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index).

Con el objetivo de estimar la eficiencia del nuevo fármaco, los autores1 han realizado un análisis coste efectividad de BEL, en adición al tratamiento estándar respecto de únicamente dicho tratamiento estándar. Para ello diseñaron un modelo de microsimulación con 50.000 simulaciones, evaluando en cada una de ellas, la respuesta que se observaría en cada paciente (con alto grado de actividad) en función de sus características, nivel de actividad, uso de corticoides, riesgo de mortalidad, etc. Se asumió que el tratamiento se administraba durante 2 años.

Los datos de la eficacia a corto plazo se extrajeron de los ensayos clínicos (de hasta 76 semanas de duración). La variable principal fue el índice de respuesta –que se define en base a la reducción en la escala SELENA-SLEDAI. Los datos a largo plazo se tomaron a partir de la historia natural de la enfermedad, con datos de una cohorte de pacientes analizada profusamente en Maryland (EE. UU.). Los datos de utilidad se tomaron de los valores obtenidos mediante el instrumento EQ-5D durante los ensayos clínicos, ajustándolos a España; mediante un modelo de regresión se estimó la utilidad de cada uno de los pacientes incluidos en el modelo, en donde se dedujo el valor de la utilidad en base a la incidencia de daños orgánicos relacionados con la patología.

Los costes incluidos fueron de tipo directo (farmacológicos, administración, seguimiento y asociados al daño orgánico) e indirectos (pérdidas de productividad laboral). BEL se administraba a razón de 10 mg/kg (peso medio: 65,3 kg) los días 0, 14 y 28 y posteriormente, cada 4 semanas hasta los 2 años de tratamiento.

Los resultados mostraron que BEL, en adición al tratamiento estándar, lograba un beneficio incremental respecto de sólo el tratamiento estándar, de 0,5 años de vida (AVG), correspondiente a 0,4 años de vida ajustados a calidad (AVAC) y un coste incremental de 8.485 €. En definitiva, el ratio coste efectividad incremental resultó inferior al valor umbral normalmente utilizado de 30.000 €/AVAC (Tabla 1).

Los análisis de sensibilidad indicaron que el resultado era robusto, excepto cuando se modificaba la tasa de descuento. El análisis probabilístico estimó una probabilidad del 68% de que BEL fuera coste efectivo para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC. Los autores concluyen que belimumab puede considerarse una alternativa terapéutica coste efectiva en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico desde la perspectiva social española

Uno de cada ocho residentes en hogares de ancianos experimentó un evento adverso relacionado con la prescripción de antibióticos, independientemente de que personalmente tomaron los antibióticos, informaron los investigadores.

Nick Daneman de la Universidad de Toronto, y sus colegas en un artículo publicado en JAMA Internal Medicine presentaron los resultados de un estudio de 2 años sobre uso de antibióticos en residencias de ancianos en Ontario. Cuando compararon los que viven en hogares que están en el tercio más alto de uso de antibióticos con los que viven en los hogares que están en los dos tercios de menor uso de antibióticos de los 607 hogares que albergan a más de 110.000 residentes, los primeros tenían un riesgo 24% superior de tener un evento adverso relacionado con los antibióticos.

Los antibióticos son uno de los medicamentos más frecuentemente prescritos en los hogares de ancianos, donde en cualquier momento entre el 6% y 10% de los residentes están tomando antibióticos, y más de la mitad reciben al menos una prescripción de antibióticos al año, siendo gran parte de su uso inadecuado.

Se sospecha que la infección en el tracto urinario es responsable de entre el 30% y el 56% de los antibióticos que se prescriben de manera inapropiada, y hasta un tercio de esas recetas son para los residentes de hogares de ancianos con bacteriuria asintomática.

Para eliminar el potencial de error por transferencias de residentes al servicio de urgencias o al hospital, los investigadores crearon un modelo de cohorte abierta con los 110.656 adultos que residían en 607 hogares de ancianos ubicados en Ontario, y calcularon su exposición a antibióticos en base a días de uso y días residiendo en la instalación.

Los establecimientos se clasificaron según el uso de antibióticos en el tercio de más baja utilización (20,4 a 45,7 días), tercio medio (45,8 a 62,2 días), y tercio alto (62,3 a 192,9).

Los investigadores descubrieron de un total de 50.953.000 posibles días-residente, se administraron 2.783.000 días-residente de antibiótico. Es decir una tasa de 55 días de antibióticos por cada 1.000 días-residente.

Las clases de antibióticos utilizados en los diferentes hogares de ancianos fueron similares, la penicilina y la segunda generación de fluoroquinolonas fueron los más comúnmente prescritos.

A continuación, los investigadores dieron seguimiento a los resultados negativos asociados con el uso de antibióticos a través de los códigos CIE-10 y las facturas. Estos incluían infecciones por Clostridium difficile, diarrea o gastroenteritis, organismos resistentes a los antibióticos, y reacciones alérgicas.

Los eventos adversos fueron más probables en los hogares de ancianos en el tercio superior de uso de antibióticos con el 13,3%, pero los establecimientos en el tercio medio de consumo seguían con tasas altas de 12,4%. El tercio inferior tenía una tasa de 11,4% de eventos adversos.

Para los residentes que directamente recibieron los antibióticos, el riesgo de eventos adversos fue de aproximadamente entre 1,0% y 1,5% superior en cada tercio. Para los residentes que no recibieron antibióticos, el riesgo de un evento adverso fue del 9,9% entre los residentes en el tercio de establecimientos con la más alta utilización y el 8,7% en el tercio de más baja utilización, La diferencia de riesgo de eventos adversos entre los residentes en los establecimientos del tercio alto y bajo se tradujo en un número necesario para dañar de 53. Pero el número absoluto necesario para dañar fue de 71 para los receptores directos de los antibióticos y el 83 para quienes no los reciben.

En un análisis de sensibilidad, los investigadores calcularon que por cada día adicional de uso de antibióticos en la residencia de ancianos, el riesgo de los residentes de experimentar daños relacionados con antibióticos aumentó en un 0,4%.

• http://www.medpagetoday.com/Geriatrics/GeneralGeriatrics/52355

La inversión de la industria farmacéutica en España ha crecido en el último año después de varios ejercicios en los que la crisis ha hecho mella en el sector. En el caso concreto del ámbito de los genéricos, desde la patronal de este tipo de medicamentos, Aeseg, se asegura que el 3,5% de su facturación total, alrededor de 2.000 millones de euros, se destina a innovación y desarrollo (i+D). La industria farmacéutica de medicamentos genéricos dedica el 66% de sus gastos y costes a la inversión en producción. De hecho, en cuota de mercado representa en unidades un 40% del total del mercado farmacéutico en España. Sin embargo en valores sólo el 20%. De cada diez genéricos que se consumen en España, siete se fabrican en nuestro país.

Otro de los datos positivos en este sentido es el que está registrando la exportación; así, en los últimos tres años se ha incrementado nuestro índice de exportación en un 40%. A pesar del optimismo que se respira en el sector, desde la patronal son conscientes que aún queda trabajo por hacer. Por ejemplo, la penetración de genéricos en España, del 40%, está todavía por debajo de la media europea, que se sitúa en un 55% de unidades. El objetivo de la industria farmacéutica de genéricos es acercarse cada vez más a la media europea y para ello pide a las Administración sanitaria que ponga en marcha normativas orientadas al desarrollo de este tipo de medicamentos. De este modo, desde Aeseg se pide que cuando se forme el conjunto de precios de referencia, a diferencia de lo que dice la normativa actual, que no se obligue a la marca a ponerse el precio del genérico, sino que le permita marcar un precio más alto y acudir de manera más ventajosa al mercado libre.

• http://www.aeseg.es

Siete de cada diez españoles asegura utilizar preparados de plantas medicinales para prevenir o tratar afecciones, según un estudio del Centro de Investigación sobre Fitoterapia (INFITO) en el que se han encuestado a 2.400 personas. La mayoría (60%) dice preferir la farmacia para adquirir las plantas medicinales, aunque sólo una cuarta parte lo hace en realidad.

El consumo de plantas medicinales en la farmacia experimentó un crecimiento de un 10% en el último año, según un estudio de INFITO basado en datos de IMS. El insomnio y la ansiedad es tradicionalmente el principal grupo terapéutico para el que más plantas medicinales se consumen y uno de los que más crece: un 27%. La valeriana, la pasiflora o la amapola de California ayudan a combatir de forma natural los trastornos del sueño. Según datos de INFITO, el 91% de los españoles preferiría tomar preparados de plantas medicinales antes que medicamentos de síntesis para combatir el insomnio.

Otro de los grupos terapéuticos con más demanda de plantas medicinales en la farmacia son los destinados a combatir los resfriados, con un crecimiento del 23% anual. Entre las plantas más dispensadas en este grupo destacan la echinácea y el própolis.

El programa de televisión canadiense Market Place se centró en la regulación de productos homeopáticos y por ende en la de los productos naturales para la salud. El programa mostró cómo los productores de Market Place lograron que Health Canada otorgara el permiso de comercialización para un producto pediátrico. La única evidencia de seguridad y eficacia que tuvieron que presentar fueron fotocopias de las monografías de los dos productos homeopáticos que habían sacado de un viejo libre de texto.

Por otra parte, la agencia australiana, National Health and Medical Research Council (NHMRC), ha publicado sus recomendaciones sobre la homeopatía. Básicamente la NHMRC llegó a la conclusión de que no hay evidencia que demuestre que la homeopatía es efectiva para tratar problemas de salud. Llegaron a esta conclusión después de hacer una revisión rigurosa de la literatura existente. De los 1800 documentos que se identificaron, 225 cumplieron con los criterios de inclusión.

La revisión no logró identificar estudios de buena calidad, bien diseñados y con un número suficiente de participantes, que permitieran afirmar que la homeopatía funciona mejor que el placebo, o que ocasiona mejoras a la salud semejantes a otros tratamientos. Los resultados de este estudio están disponibles en http://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/cam02 El director ejecutivo de la agencia australiana enfatizó que no se debe utilizar la homeopatía para tratar problemas de salud crónicos, graves o que pueden convertirse en graves. Los que escogen la homeopatía pueden poner en riesgo su salud si rechazan o atrasan los tratamientos que han probado ser efectivos o seguros. Los que estén considerando si quieren utilizar homeopatía deberían solicitar consejo a un profesional de la salud y mientras tanto seguir consumiendo el tratamiento prescrito.

Por otra parte, un documento sobre la homeopatía producido por la House of Commons del Reino Unido concluye que cuando el servicio de salud prescribe o entrega servicios de homeopatía y la agencia reguladora otorga permisos de comercialización a productos homeopáticos, el gobierno podría estar aparentando que apoya los tratamientos homeopáticos como eficaces; para mantener la confianza y seguridad del paciente, así como su posibilidad de elegir, el Gobierno no debería avalar el uso de tratamientos placebo, incluyendo la homeopatía. La homeopatía no debería financiarse a través del Sistema Nacional de Salud (NHS) y la agencia reguladora (MHRA) debería dejar de autorizar la comercialización de productos homeopáticos.

• e-drug, 16 y 18 de marzo de 2015
• Video del programa: http://www.cbc.ca/marketplace/episodes/2014-2015/drugstore-remedies-licence-to-deceive

La lucha contra la tuberculosis (TB) está dando buenos resultados. La tasa de mortalidad de este año se ha reducido a cerca de la mitad de la de 1990. No obstante, en 2014 murieron de TB 1,5 millones de personas. Según el Informe mundial sobre la tuberculosis 2015 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayoría de estas muertes podrían haberse evitado.

Según el informe, para reducir la carga mundial de TB es necesario corregir las deficiencias en materia de detección y tratamiento, cubrir los déficits de financiación y desarrollar nuevos productos diagnósticos, fármacos y vacunas.

La mayoría de los avances son posteriores al año 2000, en el que se establecieron los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Los diagnósticos y tratamientos eficaces han salvado 43 millones de vidas entre 2000 y 2015.

Entre los logros se encuentra reducir la incidencia de la TB para 2015. Este objetivo se ha alcanzado a nivel mundial, así como en 16 de los 22 países con gran carga de TB, que en su conjunto sufren el 80% de los casos. La incidencia mundial de la TB ha disminuido un 1,5% al año desde 2000, y un 18% en total; no obstante, todavía mueren 4400 personas al día, cifra inaceptable en una era en la que se pueden diagnosticar y curar prácticamente todas las personas con TB.

En 2014 la TB mató a 890.000 hombres, 480.000 mujeres y 140.000 niños. La TB constituye, junto con el VIH, una de las principales causas mundiales de muerte. De los 1,5 millones de personas muertas por TB en 2014, 400.000 eran VIH-positivas. Las muertes por VIH en 2014 se estiman en 1,2 millones, cifra que incluye las 400.000 muertes por TB en personas VIH-positivas.

Más de la mitad de los casos mundiales de TB (54%) correspondieron a China, India, Indonesia, Nigeria y Pakistán. Entre los nuevos casos, se estima que el 3,3% presentaron TB multirresistente, porcentaje que se ha mantenido sin cambios en los últimos años.

El informe destaca la necesidad de corregir las deficiencias en materia de detección y tratamiento, cubrir los déficits de financiación y desarrollar nuevos productos diagnósticos, fármacos y vacunas.

Las deficiencias con respecto a la detección son importantes. De los 9,6 millones de casos que enfermaron de TB en 2014, 6 millones (62,5%) fueron notificados a las autoridades nacionales. Eso significa que más de un tercio (37,5%) de los casos mundiales no se diagnosticaron o no se notificaron a las autoridades nacionales.

La administración de tratamiento a los casos diagnosticados de TB multirresistente ha aumentado considerablemente, y en 2014 se ha iniciado un tratamiento en casi todos los casos detectados. Cuarenta y tres países notificaron tasas de curación superiores al 75% en pacientes con TB multirresistente. No obstante, a nivel mundial, los datos muestran una tasa de curación de tan solo un 50% en los casos de TB multirresistente tratados.