ANTICOAGULACIÓN

El tratamiento prolongado con warfarina reduce la recurrencia en embolia pulmonar

La prolongación durante 18 meses adicionales del tratamiento con warfarina en pacientes con embolia pulmonar, tras una primera fase de seis meses, mejora los resultados terapéuticos. Sin embargo, este beneficio no se mantiene si se suspende el tratamiento.

Hasta el momento no se ha establecido cuál es la duración óptima de la anticoagulación después de un primer episodio de embolia pulmonar no provocada. Por ello, se ha llevado a cabo un estudio con el fin de determinar los beneficios y los daños de un tratamiento adicional de 18 meses con warfarina, frente a placebo, después de un periodo de tratamiento inicial de 6 meses. Este estudio aleatorizado y doble ciego (período de tratamiento, 18 meses; mediana de seguimiento, 24 meses) fue realizado en 371 pacientes adultos que habían experimentado un primer episodio de embolia pulmonar sintomática no provocada (es decir, sin ningún factor de riesgo para la trombosis). La variable primaria considerada en el estudio fue la combinación de tromboembolismo venoso recurrente o hemorragia mayor a los 18 meses. Como variable secundaria se determinó este mismo parámetro a los 42 meses (periodo de tratamiento, más de 24 meses de seguimiento), así como la tasa de mortalidad no relacionada con la embolia pulmonar o hemorragias graves, a los 18 y 42 meses.

Durante el período de tratamiento de 18 meses, el resultado primario ocurrió en 6 de 184 pacientes (3,3%) en el grupo de warfarina y en 25 de 187 (13,5%) en el grupo placebo, lo que implica una reducción del riesgo ded 78% (tasa de riesgo, HR=0,22; IC95% 0,09 a 0,55; p=0,001). Por su parte, se observó la recurrencia de tromboembolismo venoso en 3 pacientes en el grupo de warfarina y 25 pacientes en el grupo placebo, lo que implica una reducción del riesgo del 85% (HR=0,15; IC95% 0,05 a 0,43), mientras que se observaron cuadros de hemorragia grave en 4 pacientes en el grupo de warfarina y en 1 paciente en el grupo placebo (HR=3,96; IC95% 0,44 a 35,89). Durante todo el período de estudio de 42 meses (incluyendo el tratamiento del estudio y períodos de seguimiento), el resultado compuesto se produjo en 33 pacientes (20,8%) en el grupo de warfarina y en 42 (24,0%) en el grupo placebo, lo que implica una reducción del riesgo del 25% (HR=0,75; IC95% 0,47 a 1,18). Las tasas de tromboembolismo venoso recurrente, de hemorragia grave y la mortalidad no relacionada no difirieron entre los grupos.

Medidas para minimizar el riesgo de osteonecrosis mandibular con denosumab (▼Xgeva®)

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado de las medidas europeas acordadas para minimizar el riesgo de necrosis en el hueso mandibular u osteonecrosis mandibular durante los tratamientos con denosumab (▼Xgeva®).

La AEMPS en coordinación con la EMA y el resto de agencia europeas, han acordado1 el texto que los laboratorios titulares de la autorización de denosumab (▼Xgeva®) han enviado con la carta, con la que se pretende informar a los profesionales sanitarios, acerca de la reciente revisión europea, realizada en relación con la efectividad de las medidas de minimización del riesgo de osteonecrosis mandibular (ONM), asociada a la administración de denosumab.

Recomendaciones

Como consecuencia de dicha revisión se ha recomendado actualizar la información del producto (en ficha técnica y prospecto) para reflejar el conocimiento actual sobre dicha patología y para optimizar la minimización de este riesgo.

Entre las modificaciones que se han introducido se incluye la nueva contraindicación de uso de denosumab en pacientes que presenten lesiones debidas a cirugía dental u oral sin cicatrizar. Asimismo ha considerado necesario facilitar una “tarjeta de información” a los pacientes con el objeto de que estos conozcan tanto el riesgo de ONM, como las precauciones a tomar para minimizarlo.

Referencia

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Denosumab (▼Xgeva®): medidas establecidas para minimizar el riesgo de osteonecrosis mandibular. Cartas dirigidas a los profesionales sanitarios. Boletín Mensual de la AEMPS, Julio 2015. 11 de agosto de 2015. http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2015/julio/boletin-julio.htm (consultado 25 agosto 2015).

IMPORTANTE

El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RAM) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 577/2013 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013) entró en vigor el 28 de julio de 2013. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– principalmente las RAM ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RAM ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

– con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con un triángulo negro invertido (▼) a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el prospecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con criterio de búsqueda del “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

No olvide notificar cualquier sospecha de RAM a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente.

NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaRAM.es/, y el sistema electrónico hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

B. Sangre y órganos hematopoyéticosAnticoagulación: El idarucizumab revierte rápidamente los efectos anticoagulantes del dabigatrán

Anticoagulación

El idarucizumab revierte rápidamente los efectos anticoagulantes del dabigatrán

El idarucizumab revierte los efectos anticoagulantes del dabigatrán en pocos minutos y permite controlar los episodios hemorrágicos producidos por este fármaco anticoagulante

A diferencia de los anticoagulantes cumarínicos, cuyo efecto puede ser revertido rápidamente mediante la administración intravenosa de vitamina K, los anticoagulantes no cumarínicos carecen de fármacos susceptibles de limitar sus efectos hemorrágicos de forma suficientemente rápida y, por este motivo, se están desarrollando nuevos medicamentos con tal finalidad. Uno de ellos es el idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal que se une al dabigatrán con una elevada afinidad, en una proporción 1:1.

Recientemente, se ha realizado un estudio de cohorte prospectivo para determinar la seguridad de una dosis intravenosa de 5 g de idarucizumab y su capacidad para revertir los efectos anticoagulantes de dabigatrán en pacientes con hemorragia grave (grupo A) o que requiriesen un procedimiento de urgencia (grupo B). La variable primaria del estudio fue la reversión porcentual máxima del efecto anticoagulante de dabigatrán dentro de las primeras 4 horas después de la administración de idarucizumab; el objetivo secundario fue estudiar la restauración de la hemostasia.

El análisis intermedio del estudio incluyó 90 pacientes que recibieron idarucizumab (51 pacientes en el grupo A y 39 en el grupo B). Entre los 68 pacientes con un tiempo trombina diluido elevado y los 81 con un elevado tiempo de coagulación con ecarina al inicio del estudio, la mediana del porcentaje máximo de reversión fue del 100% (IC95% 100 a 100). El idarucizumab normalizó los resultados de la prueba en el 88 al 98% de los pacientes, un efecto que fue evidente en cuestión de minutos. Las concentraciones de dabigatran no unido se mantuvieron por debajo de 20 ng por mililitro a las 24 horas en el 79% de los pacientes. Entre los 35 pacientes del grupo A que fueron evaluadas en este análisis intermedio, la hemostasia fue restaurada en una mediana de 11,4 horas; por su parte, entre los 36 pacientes del grupo B que se sometieron a algún procedimiento, la hemostasia intraoperatoria fue normal 33 y ligeramente (2) o moderadamente (1) anormal en los tres restantes. Se produjo un evento trombótico dentro de las 72 horas después de la administración idarucizumab en un paciente en el que no se había reiniciado la administración de anticoagulantes. Idarucizumab revirtió completamente el efecto anticoagulante de dabigatrán en cuestión de minutos.

A. Tracto alimentario y metabolismoDiabetes mellitus: Las bombas de insulina reducen la mortalidad cardiovascular en diabetes de tipo 1

Diabetes mellitus

Las bombas de insulina reducen la mortalidad cardiovascular en diabetes de tipo 1

En pacientes con diabetes de tipo 1, la utilización de bombas de insulina se ha asociado con una menor mortalidad cardiovascular que el tratamiento convencional con inyecciones múltiples de insulina.

Con el fin de investigar los efectos a largo plazo de la infusión continua subcutánea de insulina, mediante la utilización de bombas de insulina, sobre las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1, El Registro Nacional Sueco de Diabetes ha llevado a cabo un estudio en el que incluyó a 18.168 personas con diabetes tipo 1, de las que 2.441 estaban utilizando bombas de insulina y las restantes 15.727 utilizaban múltiples inyecciones diarias de insulina. Se realizó un seguimiento clínico de 6,8 años, totalizando 114.135 personas-año. Con los pacientes que utilizaron múltiples inyecciones diarias como referencia, las tasas de riesgo ajustadas para el tratamiento con bomba de insulina fueron significativamente más bajas: 0,55 (IC95% 0,36 a 0,83) para la enfermedad coronaria mortal; 0,58 (IC95% 0,40 a 0,85) para la enfermedad cardiovascular mortal (incluyendo tanto enfermedad coronaria como accidente cerebrovascular) y 0,73 (IC95% 0,58 a 0,92) para todas las causas de mortalidad. Las diferencias absolutas fueron de 3,0 eventos de enfermedad coronaria fatal por 1000 años-persona, de 3,3 para la enfermedad cardiovascular mortal y de 5,7 para todas las causas de mortalidad.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y lupus eritematoso cutáneo subagudo

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado del resultado de la evaluación europea sobre la relación de los IBP con casos de lupus eritematoso cutáneo subagudo, una vez confirmada su relación causal.

La AEMPS1 ha informado de la finalización de la evaluación europea que se ha estado llevando a cabo sobre los medicamentos inhibidores de la bomba de protones (IBP) y su posible relación con casos notificados de lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA).

Teniendo en cuenta la asociación temporal entre la aparición de los casos de LECSA y la administración del IBP; la presentación y tipo de lesiones cutáneas; la mejoría del paciente tras la suspensión del medicamento y la reaparición del cuadro clínico tras su reintroducción; así como el número de publicaciones asociadas, sugieren la posible asociación entre la administración de IBP y la aparición de LECSA.

Recomendaciones

En consecuencia, se van a actualizar las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos con estos principios activos, como omeprazol, dexlansoprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol, para incluir esta reacción adversa grave dermatológica entre las posibles.

Asimismo se incluirá en la información del medicamento la recomendación de solicitar ayuda médica si el paciente presenta síntomas sugestivos de esta patología.

Referencia

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y lupus eritematoso cutáneo subagudo. Boletín Mensual de la AEMPS, Julio 2015. 11 de agosto de 2015. http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2015/julio/boletin-julio.htm (consultado 25 agosto 2015).

IMPORTANTE

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

Coste efectividad de diferentes programas de cribado de cáncer de cuello de útero

El cáncer del cuello del útero es uno de los tipos de cáncer que se observa con mayor frecuencia en la mujer, ocupando el segundo lugar en importancia. A pesar de ello, su importancia clínica puede ser reducida mediante la realización de pruebas de diagnóstico precoz que permitan abordar el problema lo más pronto posible, lo cual mejora el pronóstico de la enfermedad. Ello se efectúa mediante pruebas de cribado. Ahora bien, la adecuada utilización de los recursos disponibles conduce a que para la aplicación de cualquier tecnología sanitaria, se analicen tanto los costes como los beneficios de su puesta en marcha. Por ello, los investigadores3 realizan un análisis coste-beneficio de un programa poblacional de diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino para el ámbito de una Comunidad Autónoma (Cantabria).

La prueba de cribado se plantea en el estudio de forma acorde a las recomendaciones existentes: mujeres de 21 a 65 años. El estudio considera 3 escenarios de inicio de la prueba (21, 25 y 30 años) con final a los 65 años siempre, la realización cada 3 o 5 años y la cobertura alcanzada, del 60% y del 80%; en definitiva, se analizarán 6 escenarios diferentes.

Los costes incluidos en el estudio son de tipo directo (intervención y consumidos por la paciente y su entorno) e indirecto (pérdida de productividad laboral asociados con la enfermedad). En cuanto a los beneficios incluidos, se incluyen los directos (en relación a la carga de la enfermedad) e indirectos (por pérdidas de productividad por muerte prematura e incapacidad. La estimación de los beneficios de salud se realizó utilizando el modelo Microsimulation Screening Analysis, el cual simula la historia natural del cáncer del cuello de útero, sus transiciones durante la enfermedad, la probabilidad de detección con citologías y la reducción de la mortalidad tras su detección. Así, el modelo asume que tras la detección de una lesión en etapa preinvasiva, la tasa de curación es del 100% y si es en una etapa invasiva, la probabilidad citada se reduce en un 20-80%.

Se asume que el primer cribado se realizará en el momento de cumplir los 21 o 64 años, así como a las mujeres de 34 y 49 años. La segunda citología se realizaría al año de la primera y después, cada 3 o 5 años. Por tanto, en la C. A. analizada, el primer año se efectúan 15.575 pruebas, aumentando en años posteriores al incorporarse nuevas generaciones de mujeres que alcanzan los 21 años (edad de inclusión).

El estudio analiza la diferencia de costes y beneficios habidos con el programa actual oportunístico y uno propuesto de tipo poblacional. Los resultados muestran un beneficio superior si se inicia el programa a los 21 años (un inicio a los 30 años reduce significativamente el beneficio) y se expresa como reducción de la incidencia del cáncer, así como de la mortalidad y su repercusión en años de vida laboral perdidos. Los costes incurridos dependen obviamente de la frecuencia de citologías. Si la cobertura es del 80% y el programa se repite cada 3 años, el coste incremental del programa poblacional respecto del oportunístico es de 893.000 €.

En la Tabla 3 se muestra el coste del programa (CP), que es la diferencia entre el coste del escenario de intervención poblacional y el de la intervención oportunista. Cuando se indica un resultado negativo de un programa, significa que el coste poblacional propuesto es inferior al oportunista. Los beneficios directos (BD) expresan la diferencia entre los costes de la carga de la enfermedad actualmente y la observada tras el programa poblacional; los beneficios directos menos los costes del programa expresan los beneficios del programa, sin considerar beneficios indirectos. Los beneficios indirectos (BI) muestran el beneficio del programa por reducción de la mortalidad prematura e incapacidad. A continuación, el beneficio total (BT) es la suma de beneficios directos más indirectos. Finalmente, los beneficios netos (BN) muestran la diferencia entre el beneficio total obtenido y el coste del programa.

tabla 3
Escenario	Coste del programa (CP)	Beneficio directo (BD)	Beneficio indirecto (BI)	Beneficio total (BT)	Beneficio neto (BN)
1	322	102	240	342	20
2	1.412	241	559	800	-612
3	-828	91	218	309	1.137
4	-120	226	528	753	874
5	-315	219	465	684	998
6	-542	184	267	451	993

Escenarios: (1): edad de inicio 21, intervalo cada 3 años y cobertura del 60%. (2): edad de inicio 21, intervalo cada 3 años y cobertura del80%. (3): edad de inicio 21, intervalo cada 5 años y cobertura del 60%. (4): edad de inicio 21, intervalo cada 5 años y cobertura del 80%. (5): edad de inicio 25, intervalo cada 5 años y cobertura del 80%. (6): edad de inicio 30, intervalo cada 5 años y cobertura del 80%.

Con una cobertura del 80% y realizando las pruebas cada 3 años se generan unos costes anuales de 893.000€ respecto de la intervención oportunista actual. Sin embargo, si se repite la prueba cada 5 años, se producen unos beneficios anuales superiores a los 600.000 €.

Los autores concluyen que los escenarios con una cobertura inferior al 60% o si la entrada al programa de intervención se produce a partir de una edad igual o superior a los 30 años se observará un beneficio reducido.

3 Ramos-Barrón M, Vázquez-Rodríguez J, García-Garrido A. Análisis coste-beneficio de un programa poblacional de diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino diseñado para Cantabria. Semergen. 2014; 40(6): 296-304.

Análisis de minimización de costes de dos formulaciones de mesalazina en colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal que afecta principalmente al colon, cursando de forma intermitente con periodos de remisión y de recaída. Su incidencia aumenta progresivamente en el tiempo, observándose actualmente una tasa anual de 6-10 casos por 100.000 habitantes; como la mortalidad atribuible es muy reducida, la prevalencia aumenta considerablemente. El tratamiento de las formas leve a moderada se efectúa preferentemente con derivados del 5 aminosalicílico (5-ASA), como mesalazina (MES).

Este fármaco (MES) se presenta en España bajo varias presentaciones, dos de las cuales son gastrorresistentes y de liberación prolongada y se administran en dosis única diaria: comprimidos (MESc) y granulado (MESg); las dos han mostrado una equivalencia en la eficacia y seguridad, por lo que los autores2 estudian ambas en un análisis de minimización de costes en el tratamiento de brotes de CU leve a moderada y el mantenimiento de la remisión.

Los datos de eficacia se extrajeron de dos metaanálisis, que constataron que no había diferencias entre las formulaciones. En ese caso, el análisis económico tomaba el diseño de minimización de costes, a partir de dos modelos propuestos por NICE, uno para el tratamiento de los brotes y el otro para el mantenimiento de la remisión. Los pacientes evaluados se corresponden con adultos, con diagnóstico de CU leve a moderada, tratados en España con MESc o MESg, manteniendo una perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

El modelo de inducción de la remisión tras un brote –mediante un árbol de decisión con un horizonte temporal de 24 semanas-, analiza la evolución en períodos cortos de tiempo hasta la consecución o no de la remisión, en cuyo caso se pasa a otras líneas de tratamiento. El modelo de mantenimiento de dicha remisión utiliza un modelo de Markov durante 2 años, para seguir la evolución de dicho estado.

Las alternativas analizadas en el tratamiento del brote son MESg 3 g/d y MESc 2,4 g/d; 3,6 g/d y 4,8 g/d. Tras fracaso primario, las líneas de tratamiento analizadas son: a) MES – prednisona – hospitalización; b) MES – 5-ASA+5-ASA tópico – prednisona – hospitalización; c) 5-ASA – 5-ASA+beclometasona – prednisona – hospitalización. El mantenimiento de la remisión considera los abandonos del tratamiento, lo que aumenta el riesgo de un nuevo brote, que se trataría con la secuencia (c) del modelo anterior hasta lograr la remisión y comenzando de nuevo con una nueva línea de tratamiento de mantenimiento. Si la remisión se logra tras la hospitalización, se administra azatioprina con mercaptopurina, si no hay cirugía; en caso de requerir cirugía, se considera curado y no se aplica más tratamiento. En el tratamiento de mantenimiento, las alternativas evaluadas son MESc 2,4 g/d y MESg 3 g/d. En este caso, las secuencias son: a) no tratamiento – tras recidiva: 5-ASA; b) 5-ASA a baja dosis – tras recidiva: 5-ASA a alta dosis; c) 5-ASA a alta dosis – tras recidiva: 5-ASA a alta dosis.

Los costes incluidos fueron de tipo sanitario directo, en función de la perspectiva del estudio: medicamentos (5-ASA y otros; PVP: MESc 60 compr 1,2 g: 103,03 €; MESg 60 sobres 3 g: 153,98 €) y manejo de la patología (consultas médicas, pruebas de laboratorio y hospitalizaciones).

Los dos modelos fueron de tipo probabilístico por lo que, tras realizar mil iteraciones en ellos, se estimó para cada uno el beneficio neto monetario (beneficio x disposición a pagar – coste). No obstante, dado que el análisis es de minimización de costes, la diferencia de beneficio es 0, por lo que el beneficio neto incremental entre las dos opciones (diferencia beneficio x disposición a pagar – diferencia de coste) queda reducido a una diferencia de costes entre ambas opciones.

Los resultados obtenidos mostraron una ligera diferencia de costes a favor de MESg en el modelo de tratamiento del brote y en el del tratamiento de mantenimiento (Tabla 2).

tabla 2
Secuencia de tratamiento	MESg 3 g/d	MESc 2,4 g/d	MESc 3,6 g/d
Tratamiento del brote
(a) Coste (€)	1.921	1.973	2.076
Diferencia (€)		-52	-155
(b) Coste (€)	1.382	1.417	1.556
Diferencia (€)		-34	-173
(c) Coste (€)	1.058	1.099	1.225
Diferencia (€)		-41	-167
Tratamiento de mantenimiento
(a) Coste (€)	1.820	2.087
Diferencia (€)		-267
(b) Coste (€)	2.084	2.287
Diferencia (€)		-203
(c) Coste (€)	2.239	2.709
Diferencia (€)		-470

Los autores concluyen que el menor precio por gramo de mesalazina gránulos, MESg, (0,85 €) respecto del de mesalazina comprimidos, MESc, (1,43 €) hace que la utilización del primero pueda resultar más económica.

2 Gisbert J, Gomollón F, Méndez I. Evaluación de coste-efectividad mediante análisis teórico de minimización de costes del uso de dos mesalazinas gastrorresistentes de liberación prolongada en el manejo de la colitis ulcerosa en España. Gastroenterol Hepatol. 2015. Jun 10. pii: S0210-5705(15)00117-X. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.04.014

Coste efectividad de celecoxib en el tratamiento de la artrosis en España

La artrosis es un proceso degenerativo articular progresivo que se produce como consecuencia de trastornos mecánicos y biológicos, traduciéndose en un deterioro importante del hueso y cartílago (rodilla, cadera, mano, columna). Así, el objetivo de su tratamiento consiste en aliviar el dolor, mejorar la funcionalidad y frenar la progresión de la enfermedad. El tratamiento se lleva a cabo principalmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Éstos pueden ser no selectivos –los antiinflamatorios clásicos – o selectivos –donde están los inhibidores de la cox-2 o coxib, como celecoxib (CEL). Se observan frecuentemente eventos adversos gastrointestinales asociados a los AINE clásicos, mientras que en pacientes con riesgo gastrointestinal medio-alto se recomiendan coxibes, si no existe riesgo cardiovascular alto.

Por lo expuesto, los autores1 llevan a cabo un análisis coste efectividad de CEL frente a AINE clásicos en el tratamiento de la artrosis en España en condiciones de práctica clínica. La perspectiva del estudio fue la del Sistema Nacional de Salud con un horizonte temporal de 1 año (en función del tiempo de seguimiento del estudio observacional). Para su estudio se diseñó un árbol de decisión en donde se evaluaba la presencia de algún evento adverso (gastrointestinal, GI, y cardiovascular, CV, aunque se asumió que no habría los dos eventos al mismo tiempo) en ambas alternativas, que era el objetivo primario del estudio observacional.

Los datos de efectividad se tomaron de un estudio observacional (prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego), en el que no se restringía las prescripciones de AINE ni de inhibidores de la bomba de protones; la duración media del tratamiento fue de 157 días. Se analizaron dos alternativas: CEL (200 mg) vs. un conjunto de diversos AINE: diclofenaco, DIC (124 mg), ibuprofeno, IBU (1.453 mg), meloxicam, MEL (13 mg), nabumetona, NAB (820 mg) y naproxeno, NAP (820 mg). La efectividad se expresó como eventos evitados y como años de vida ajustados a calidad (AVAC); la utilidad global se estimó restando la disutilidad asociada a los eventos adversos.

Los costes fueron de tipo sanitario directo, dada la perspectiva, como el coste de los fármacos (costes diarios: CEL: 0,743 €; DIC: 0,100 €, IBU: 0,060 €; MEL: 0,110 €; NAB: 0,590 €; NAP: 0,180 €) y el del manejo de los efectos adversos (todos en €, 2014). El resultado de la eficiencia se estimó como el ratio coste efectividad incremental (RCEI).

Los resultados mostraron que CEL presentaba un coste total mayor que la alternativa de los AINE, a la vez que una menor tasa de incidencia de eventos adversos (Tabla 1); el estimador de la eficiencia se situó por debajo del umbral habitual de 30.000 €/AVAC adicional. En el supuesto de que los efectos adversos se prolongaran sólo durante 6 meses (del tercero al noveno mes), el ratio coste efectividad incremental se situaba entonces muy próximo a dicho umbral.

TABLA 1
	Celecoxib	AINE	Diferencia
Coste total por paciente – Fármacos – Eventos GI – Eventos CV	200,58 119,09 57,45 24,04	156,83 33,55 104,22 19,06	43,75 85.54 -46,77 4,98
Eventos adversos	1,8%	2,8%	1,0%
AVAC	0,9938	0,9905	0,0033
RCEI	13.286 €/AVAC

Los análisis de sensibilidad determinísticos mostraron la robustez del resultado; la modificación de la utilidad de la anemia leve fue la variable que mayor sensibilidad mostró en el resultado. El análisis probabilístico, tras 10.000 iteraciones, mostraba que CEL era la alternativa más efectiva en el 78% de los casos, aunque con mayor coste y sólo en el 15% mostraba una mayor efectividad junto con un menor coste; en definitiva, la probabilidad de que CEL fuera coste efectivo respecto de la combinación de AINEs fue del 81% para una disposición a pagar de 30.000 €/AVAC.

Un problema importante para poder extrapolar adecuadamente los resultados obtenidos al ámbito de la práctica clínica española es que el valor de las utilidades de los eventos adversos ha sido extraído de diversas fuentes primarias, pero ninguna con pacientes españoles, lo que puede alterar en uno u otro sentido el resultado. Asimismo, los datos de efectividad y seguridad han sido tomados de un estudio que tampoco contemplaba pacientes de nuestro país sino en EE. UU. Ambas limitaciones reducen la validez externa del resultado.

Los autores concluyen que este análisis sugiere que celecoxib sería una alternativa eficiente respecto de una combinación de antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artrosis en España.

Riesgo de disfunción hepática e ictericia con memantina

La Agencia Japonesa de Medicamentos y Dispositivos Médicos (PMDA) ha informado del riesgo de ictericia y alteraciones hepáticas en pacientes tratados con memantina (Memaryl®, en Japón) para el tratamiento de demencia del tipo de Alzheimer.

En Japón, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar (MHLW), junto con la Agencia de Medicamentos y Dispositivos Médicos (PMDA) anunciaron1 la necesidad de revisar el prospecto de memantina (Memaryl®). Informaron que se han notificados casos de disfunción hepática e ictericia en pacientes tratados con memantina.

La memantina* se utiliza para la prevención de la progresión de síntomas de demencia en pacientes con demencia tipo de Alzheimer, de intensidad moderada a severa. Basada en la opinión de expertos y con la evidencia disponible, el MHLW / PMDA han recomendado que deben añadirse los siguientes textos en la subsección de “Reacciones adversas clínicamente significativas” de la Sección “Reacciones adversas”:

Disfunción hepática e ictericia: pueden ocurrir disfunción hepática y / o ictericia con elevaciones de aspartato-aminotransferasa (glutamato-oxaloacetato-transaminasa, GOT), alanina-aminotransferasa (glutamato-piruvato-transaminasa, GPT), fosfatasa alcalina, bilirrubina, etc. Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente. Si se observa cualquier anormalidad, se debe interrumpir la administración de este fármaco y se deberían tomar medidas apropiadas.

Referencias

Ministry of Health, Labour and Welfare (MHLW) / Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA). Memantine hydrochloride. Risk of hepatic dysfunction and jaundice. Revision of Precautions, 17 February 2015. Disponible en la página web de la PMDA: http://www.pmda.go.jp/english/ (consultado 25 agosto 2015).

* Medicamentos en España con memantina: Axura®, Ebixa®, Mantinex®, Marixino®, Memabix®, Nemdatine®, Protalon® y genéricos EFG.

IMPORTANTE

¿Qué notificar?

Se deben notificar las sospechas de RAM:

– con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

– las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,

– las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar?

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas?

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos?

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

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